3.5.2.6 kuliah tulang dan tumor tulang_2

8/16/2019 3.5.2.6 Kuliah Tulang Dan Tumor Tulang_2

http://slidepdf.com/reader/full/3526-kuliah-tulang-dan-tumor-tulang2 1/101

TULANG

OLEH :

Sylvia achman



SISTEMA

NEURO

MUSKULOSKELETAL

1. Neuro2. Muskulus

3. Tulang

atau

skeletal

meliputi

:

tulang

pendek

/vertebra,

jaritangan

dan

kaki,

tulang

pipih

/cranium,

tulangpanjang

/

extremitas

atas

dan

bawah

4. Sendi

merupakan

susunan

dari

muskulus

dan

tulang



• Neural: sistema syaraf

• Muskulus: sekumpulan jaringan otot (muskulus), terdiri dari:

a. Muskulus fusiformis

b. Muskulus biceps

c. Muskulus biventerd. Muskulus planus

e. Muskulus intersectus

f. Muskulus semipennatus

g. Muskulus pennatus

• Skeletal: kerangka tempat muskulus melekat (insertio, origo)

Komponen Muskuloskeletal



Komposisi tulang:

20% air, 30% bahan organik, 45% in organik

Organik terutama protein

In organik: 85% Ca phospat dan 10,5%

Ca carbonat radio opaq pada tulang

TULANG



Osteoclast Osteoblast

(Bone Resorption) (Production)

Normal :



Struktur Tulang



• Sel-sel pembentuk tulang

• Osteoblast sel-sel tulang yang imatur

• Osteocyte pembentukan tulang, pemeliharaan matriks dan homeostasis kalsium

•

Osteoklas bertanggung jawab untuk resorpsi tulang



Osteopenia:

Osteoclast >/N Osteoblast N/<

Osteoclast </N Osteoblast N/<

Osteoclast terjadi penurunan Mineralisasi

Tumor tulang:

Pemeriksaan radiologi penting

D/ pasti PA (tergantung biopsi)

Beberapa Radiologi ex: osteochondroma

Kerjasama klinisi/ PA / Radiologi



Vertebral bodyNormal Osteoporosis



ANATOMI RADIOLOGI

1. Articular cartilage

2. Subarticular of epiphyse

3. Epiphysis

4. Epiphyseal line

5. Metaphysis

6. Diaphysis



3.

2.1.

4.

5.

6.



Pada anak:

Tulang panjang: epifise, metafise, diafise

Pada bayi:

Epifise ossifikasi (-) tidak terlihat



Tulang terdiri dari 3 komponen, yaitu:

KortexSpongiosa

Periost

Yang terlihat pada roentgen: korteks dan

spongiosa

Radang/neoplasma periost (iritasi) danterangkat reaksi periosteeal



Gambaran reaksi periosteal:

Lamelar

Sun ray appearance

Renda (irregular)

solid



Pada pemeriksaan tulang, harus diperhatikan:

Besar tulang

Bentuk tulang

Kontur tulang

Densitas tulang

Korteks

Spongiosa

Reaksi periosteal

Jaringan lunak di sekitar tulang

Pembengkakan

Perkapuran

Penulangan



DIAGNOSTIK MUSKULOSKELETAL

1. Foto polos konvensional

2. Radiography digital

3. Tomography konvensional

4. Skintigrafi tulang (Bone Scintigraphy)5. Computerized tomography (CT-Scan)

6. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

7. Ultrasonography (USG)



• TUMOR TULANG :

• Primer

• Sekunder

• Primer

• Sekunder---malignant tranformation of benign process.

•

Metastase



Tumor Tulang Primer



Tumor ganas: primer (±1%) dan sekunder (metastasis)

Primer

Usia: 15-20 tahun

Usia: > 40 tahun

Yang dinilai:

Umur penderita

Soliter/multipel terutama: soliter

Bagian tulang yang dikenai

Kelainan yang tampak:

-Destruksi, reaksi periosteal, ossifikasi

-Batas .

- Jaringan lunak sekitar



Batas lesiJinak Ganas

Batas tegasZona transisi sempit

Batasl tak tegas

Zona transisi luas

Kortex menipiis.expansif

Destruksi

Rx. Periosteal (-)/+ Rx. Periosteal (+)



Jenis-jenis Reaksi Periosteal



Membedakan tumor ganas & jinak

• Destruksi korteks

• Reaksi periosteal• Orientasi / aksis lesi

• Zona transisi



Zona transisi

Zona transisi sempit

batas yang tajam dan well-defined dan merupakan sebuah tanda pertumbuhan yang

lambat.

Zona transisi lebar

batas yang ill-defined dengan zona transisi yang luas merupakan sebuah tanda

pertumbuhan yang agresif.



Pola destruksi tulang

Geografik

Batas yang tegas dan tajam. Proses yang kurang agresif, pertumbuhan yang lebih

lambat, dan jinak. Zona transisi sempit.

Moth-eaten

Batas compang-camping. Pertumbuhan yang cepat. Probabilitas tinggi malignansi.

Permeatif

Lesi Ill-defined dengan gambaran ‘worm-holes’. Menyebar melewati sumsum tulang.

Zona transisi lebar. Lesi agresif keganasan round cell .



Metastasis pada tulang

Yang paling sering:

Pelvis Columna vertebrae

Iga Femur

Humerus Proksimal

Tengkorak

Distribusi sesuai sumsum tulang merah

Metastasis jarang:

Tulang distal

Sendi siku

Sendi lutut

Gambaran radiologi

•Osteolitik

•Oeteoblastik

•Campuran



Lokasi / lesi tumor pada tulang



Tumor tulang :

Benigna

Malignant

Metastase



Primary soft tissue VS primary bone tumor



Tumor ganas yang sering metastasis

a. Ca mamae:

2/3 ke tulang

Osteolitik

10% osteoblast

10% mixed

b.Ca prostat: osteoblastik

c. Ca paru: osteolitik

d.Ca ginjal: soliter dan osteolitik



Pemeriksaan radiologik pemeriksaan yang penting dalam usaha

menegakkan diagnosis tumor tulang.

Pemeriksaan radiologi diawali foto konvensional

Menentukan luasnya tumor atau keterlibatan jaringan sekitar pemeriksaan

CT scan atau MRI.

Pemeriksaan skening nuklir /skintigrafii adanya metastasis .

Diagnosis pasti didasarkan pada hasil pemeriksaan patologi anatomik.

Penentuan diagnosis tumor tulang kerjasama yang baik antara ahli klinis,

ahli patologi anatomis dan ahli radiologi.



Foto polos

Foto polos tulang memberikan gambaran tentang:

Lokasi lesi

Soliter atau multiple

Jenis tulang yang terkena

Sifat-sifat tumor

Batas

Uniform atau bervariasi, menyebabkan destruksi,memberikan reaksi pada periosteum, jaringan lunak di

sekitarnya terinfiltrasi.

Sifat lesi



Tulang

• Tumor ganas primer: 30%

• Tumor ganas tulang sekunder: 70 %

L k i T T l P t L it di l



Lokasi Tumor Tulang Potongan Longitudinal

TUMOR JINAK



TUMOR JINAK

Macam-macam tumor jinak/benigna:

Chondroma

Osteochondroma

Kondroblastoma

Kondromiksoid fibroma

Osteoma dan osteoid osteoma

Simple bone cyst

Aneurisma bone cyst

Giant cell tumor



• Asal tumor : - bone forming ( osteogenic ).

• - cartilage

• - fibrous

•- vaskuler

• -bone marrow dan lymphatic

• - neural/neurogenic

• - fat

•

-un known•



Narrow zone of transition: NOF, SBC and ABC



CHONDROMA

Tumor jinak –

relatif sering12-24% seluruh tumor jinak

Berasal dari cartilage /chnondrosite

Pada anak dan dewasa muda ----10-30 tahun

50% tubular bone tu : phalang (40% tangan dan

10% kaki)Lesi radiolusen ” bubble bone “ dengan bintik

Kalsifikasi (perkapuran ).

Bila cepat besar dan sakit degenerasi ganas

E H ND



OSTEOCHONDROMA

•Tulang panjang lutut

•Tumbuh dari metastase•Soliter/ multipel diaphyseal aclasia-

multiple osteochondromatosis .

•Bisa malignant: 1% soliter dan 10% multipel

Gambaran radiologi:

•Tumbuh menjauhi sumbu axis tulang•Bertangkai/ penonjolan tulang

•Kortex dan spongiosa tulang normal



PEMERIKSAAN RADIOLOGI 41

KONDROBLASTOMA



KONDROBLASTOMA

Sakit pada sendi pada epifise berhubungan dengan

lempeng epifise

Gambaran radiologi:

Bayangan radiolusen

Bentuk bundar

Batas tegas

Kadang-kadang tepi sklerotik

Kalsifikasi (±50%)Giant cell tumor

Abses brodie

Tuberkulosis tulang

KONDROMIKSOID FIBROMA



KONDROMIKSOID FIBROMA

Anak-anak dan dewasa muda

Tulang panjang: metafise dan eksentrik

Paling sering: lutut

Gambaran radiologi:

Radiolusen, metafise

Eksentrik, batas tegas, kadang-kadang tepi sklerotik

Kortex tipis (ok: ekspansi)

Reaksi periosteal (-)Kadang-kadang soap bubble

Dd/ - GCT

- Aneurisma Bone Cyst



OSTEOMA

JarangTerdiri dari: tulang yang berdiferensiasi baik

Lokasi: kalvarium

SPN

Gambaran radiologi:Bayangan opaq, bundar, batas tegas

Kecil, berasal dari kortex



OSTEOID OSTEOMA

Radiolusent dan nidus yang dens

Didahului dengan rasa nyeri yang intermitten (bulan –

minggu

SIMPLE BONE CYST/ UNICAMERAL BONE



M LE NE / N ME L NE

CYST/UBC

Kista tulang (bukan neoplasma)Soliter

Lokasi: metafise proksimal humerus, tibia, femur

Etiologi: tidak diketahui

Gambaran radiologi:

Radiolusen pada tulangBatas tegas

Tepi sklerotik

Kortex ti is men embun keluar



ANEURISMA BONE CYST



ANEURISMA BONE CYST

Bukan neoplasma

Etiologi pasti tidak diketahui diduga oleh karena:gangguan sirkulasi darah

Usia: 5-20 tahun (±70%)

Gambaran radiologi

Daerah radiolusen

Kortex sangat tipis menggembung keluar

Batas lesi tegas sklerotik

Mirip dengan: Giant cell tumor

GIANT CELL TUMOR



Usia dewasa (30-45 tahun)

Setelah fusi tulang

osteoclastoma

Gambaran radiogi

Radiolusen (ujung tulang panjang)

Batas tak tegas/ tegas

Metafise

Meluas epifise, ke periartikuler (sendi - ).

Lesi ekspansif,tidak ada kalsifikasi /sklerotikReaksi periosteal (-)

Kortex tipis

Bersepta-septa soap bubble



Giant Cell Tumor

• 80% jinak, 20% ganas

• Sinonim: osteoclastoma

• Insiden: 5 – 8% tumor tulang ganas, 15% tumor tulang

jinak• Jinak predominant untuk wanita, ganas biasanya laki – laki

• Usia: 20 – 40 th

•

Rasa nyeri dan gangguan gerak sendi• Femur distal, tibia proksimal, radius distal, humerus

proksimal (os sacrum 8%)



Lokasi yang sering:

Distal femur, radius

Proximal tibia

Dapat juga: ganas

(ekspansif, cepat dan zona transisi luas)



TUMOR GANAS

OSTEOSARKOMATumor ganas primer yang paling seringPrognosa burukUsia: 10-25 tahunLokasi yang paling sering:

- Distal femur- Proximal tibia

- Proximal humerus- PelvisMetafise cepat (homogen) paruPria > wanita



Epidemiologi

Insiden dari osteosarkoma konvensional paling tinggi padausia 10-20 tahun.

75% dari kasus osteosarkoma adalah osteosarkomakonvensional,

25 % adalah osteosarkoma jenis varian. Osteosarkoma konvensional lebih sering muncul pada

Afrika Amerika daripada kaukasian.

Osteosarkoma konvensional lebih sering terjadi pada pria



Klasifikasi

Osteosarkomaklasik

Osteoblastik

Kondroblastik

Fibroblastik

Osteosarkomavarian

klinik ; osteosarkoma postradiasi & Paget

Morfologi ; osteosarcomatelangiectatic, small-cell

Lokasi ; osteosarkomaparosteal & periosteal



Manifestasi klinik

Keluhan Utama : Nyeri dan bengkak

Pemeriksaan :

- pembengkakan lokal dan nyeri tekan

disamping sendi.

- Ukuran tumor dan derajat bengkak bervariasi

menurut lingkup invasi tumor dan kedalaman

lokasinya, berbatas tidak tegas.



Gambaran radiologi:

Destruksi tulang (dari medulla)Radiolusen (litik) / MixedBatas tak tegasReaksi periosteal

- Lamelar- Sun ray appearance

Segitiga Codman

Meluas ke soft tissueStadium awalDD/: Osteomyelitis

Reaksi periosteal perpendicular (a) Diagram menunjukkan reaksi periosteal terspikulasi atau



Reaksi periosteal perpendicular. (a) Diagram menunjukkan reaksi periosteal terspikulasi atauhair-on-end (panah). (b). Diagram menunjukkan reaksi periosteal radial atau sunburst

(panah). (c) Radiograf anteroposterior pada pasien dengan osteosarcoma yang menunjukkanreaksi periosteal perpendicular pada bagian proksimal femur

1 X R t l



1. X-Ray tulang

Segitiga Codman (a) Diagram menunjukkan peninggian periosteum (panah) membentuk



Segitiga Codman. (a) Diagram menunjukkan peninggian periosteum (panah) membentuksudut dengan korteks. (b) Radiograf lateral pada pasien dengan osteosarcoma yangmenunjukkan peniggian periosteum yang membentuk segitiga Codman (panah panjang).Perhatikan pembentukan tulang baru yang diinduksi tumor



X-Ray tulang :dibuat untuk mengetahui, apakah tumor sudahbermetastasis ke paru-paru atau belum bermetastasissama sekali



Mineralisasi dari

matrix tumor di dalammedulla ekstrakortikal

pada tibia proksimal

menyebar



Coronal short-tau inversion

recovery (STIR) magneticresonance imaging (MRI) pada

pasien telangiektasis osteosarkoma

E E



SARKOMA EWING = MALIGNANT ROUND-CELLTUMOR

Usia: 5-15 tahun ( 5-30 tahun)Wanita > priaDiafise

Lokasi yang sering: femur dan tulang-tulang yangpipih (iga dan pelvis)MetastasisCepat dan hematogen paru-paru dan tulang-tulang

lainnyaMirip tumor primerRadiosensitif tidak kurabel



Ewing Sarkoma

•Sinonim :• Endothelioma tulang

• Endothelial myeloma

• Insiden:• 7 % dari seluruh tumor tulang primer.

• Nomor 4 tersering (setelah myeloma, osteosarcoma, chondro sarcoma)

•Usia: 10 - 25 th, jarang dibawah 5 th dan diatas 30 th



Perbandingan pria dan wanita 2 : 1

Rasa nyeri dan bengkak daerah lesi

Mirip proses peradangan (anemia, leukositosis, LEDmeningkat)

Tulang panjang dari ekstremitas bawah (femur, tibia, tibula)

Gambaran radiologi:

Lesi permeatif di diafise

Reaksi periost onion skin

Fraktur patologis 5 %Tumor tulang yang sering metastase ke tulang

dibandingkan tumor tulang lain



Gambaran radiologis:

Lesi destruktif, infiltratif

awal medula

radiolusen

Reaksi periosteal garis berlapis-lapis

(Onion peel appearance)

Cepat membesar, kaya vaskular

Soft tissue swelling >> (beberapa minggu)



Ewing Sarcoma

Ewing’s sarcoma melibatkan

femur proksimal. Tampak

gambaran lesi lisis tulang dan

reaksi periosteal.



FIBROSARCOMA

Wanita > pria

Usia: 20-80 tahun

Distal tulang panjangBerasal dari sel spindle

Sulit dibedakan: osteosarkoma



Radiologik• Lesi destruksi medular (litik) eksentris

• Pembengkakan jaringan lunak lebih hebat dari tulang

• Segitiga Codman bisa terjadi tapi jarang

• Menjalar ke sistem limfatik



Multiple Myeloma

• Paling sering diantara tumor tulang ganas

• 75%, usia antara 50 – 70 th, laki – laki lebih tinggi 2 : 1

• Rasa nyeri, dapat dihilangkan dengan istirahat

• Lokasi: vertebra, calvarium, iga, scapula

• Fraktur patologi sering terjadi



Radiologik• Bone scan lesi “cold area”

• Osteoporosis

• Punched out lesion

•

Vertebra plana• Rain drop skull



Metastase Tulang

• Sering metastase tulang dari keganasan organ lain

• Tumor otak, karsinoma sel basal jarang metastase ke tulang, selain itumempunyai potensi metastase ke tulang



Insiden

• 70% metastase tulang

• 30% tumor ganas tulang

• 80% metastase tulang berasal dari payudara, prostat, paru dan ginjal

• Wanita: 70% berasal payudara, lelaki: 60% prostat, 25% paru

• Usia diatas 40 th

• Nyeri tulang, sering terjaga dari tidur



• Aspek Radioterapi pada tumor tulang primer malignant

Yang sering :

- Osteosarcoma

- Ewing Sarcoma

- Chondrosarkoma



• Metastase tulang dapat melalui:

a.Langsung ekstensi dari tumor b.Sistem limfatik

c. Hematogen (tersering)• Lesi litik akibat erosi tekanan dari medula, tidak ada hubungan dengan

aktifitas osteoclast• Lesi blastik akibat reaksi reparasi dari lokal osteoid terhadap tumor.

• Lesi campuran



Gambaran radiologi :

• 80% metastase berlokasi sentral (tulang aksial, terutama tulang belakang

dan pelvis) selain itu di iga, kepala, femur, humerus• Jarang distal genu dan cubiti

• Dasar kelainan adalah perubahan densitas dan struktur trabekula

• 75% bersifat litik berupa moutheaten atau permeatif 15% osteoblastik, difus10% lesi berupa soliter



• Lesi keluar dari tulang berupa ekspansif hebat, biasanya berasal keganasanginjal dan tiroid

• Corpus vertebra dan pedicle sering sebagai tempat metastase

• Metastase tangan berasal dari karsinoma bronchogenik berupa ekstensif

osteolisis



• Secara klasik, untuk terapi tumor, termasuk tumor tulang yaitu :

- Operasi

- Radiasi dan kemoterapi

- Bisa sendiri-sendiri atau kombinasi



Tumor tulang sebenarnya tergolong radioresisten, perlu dosis radiasiyang besar dibandingkan dengan tumor yang radiosensitif

Terapi radiasi tumor tulang mendahului amputasi, mempunyai 5 YSR

lebih tinggi daripada amputasi saja



•Pada osteosarcoma :

- Penderita membutuhkan terapi operatif berupaamputasi.

- Selain terapi operatif pada penderita diperukanterapi adjuvant berupa pemberian kemoterapi danradioterapi

•Pada Ewing sarcoma :

- Sensitif terhadap radioterapi tetapi tidak curable

- Kemoterapi lebih efektif daripada radioterapi



• Terbaik :

- Kombinasi kemoterapi pre operasi + eksisi luas (amputasi)

- Radioterapi dan eksisi lokal

- Kemoterapi selama satu tahun



• Amputasi sebaiknya dihindari bila ditemukan metastasis di paru

• Dosis radiasi untuk tumor primer sekitar 70 – 80 Gray.

• Untuk tumor sekunder dapat diberikan dosis 30 – 45 Gray

3.5.2.6 kuliah tulang dan tumor tulang_2

Documents