3.1 Anatomía coronaria, cervical , radicular y pulpar

Incisivo central superior

El incisivo central superior hace trabajo de oclusión, o mejor dicho de incisión, con su borde incisal y con gran parte de su cara palatina contra el borde cortante y el tercio incisal de la superficie de los incisivos central y lateral inferiores. Por esta fricción el borde cortante sufre una abrasión hacia el lingual, el que toma forma de cincel. Se marca de esta manera el lugar de trabajo de oclusión, que puede ser de borde incisal solamente, o de la totalidad de la cara palatina, incluyendo el cíngulo; en ocasiones más allá de la línea gingival. Esto depende de muchas circunstancias especiales. La superficie que se produce al desgastarse por la fricción es el área de trabajo.

Radicular: La raíz del incisivo central maxilar es gruesa en el tercio cervical y se adelgaza en el tercio medio hasta formar una punta roma. La superficie lingual de la raíz es más angosta que la labial.

Incisivo central inferior

Hace trabajo de oclusión únicamente con el incisivo central superior. El área de trabajo está, además del borde, sobre la cara labial del incisivo central inferior, que actúa a su vez sobre la cara palatina del oponente (incisivo central superior).

Raíz. La raíz se adelgaza de manera uniforme en ambos lados desde la línea cervical hacia el ápice, y con frecuencia el extremo apical es curvo en dirección distal.

Incisivo Lateral superior

Es muy parecido al incisivo central inferior, ligeramente mayor que el anterior, y su porción distal del borde incisal es más redondeada, quitándole así la simetría del central. Tiene una única raíz aplanada en sentido mesiodistal que puede no tener surco en la cara mesial, pero que siempre existe en la cara distal. El tercio apical de la raíz se suele poseer una ligera desvicion haciadistal. Tiene la raíz ligeramente girada hacia lingual y distal.

Raíz: La raíz se adelgaza hacia el ápice y con frecuencia el extremo apical es ligeramente curvo en dirección distal. La raíz es más angosta que la de un incisivo central.

Incisivo lateral inferior

El incisivo lateral inferior efectúa trabajo de oclusión con dos quintas partes de su borde incisal, en su porción mesial y parte del tercio oclusal de la cara labial, contra el borde incisal y parte de la cara palatina del incisivo central superior en su tercio distal, y con las tres quintas partes restantes del incisivo inferior, contra el borde incisal y la cara lingual del incisivo lateral superior.

En una oclusión normal, el mamelón central del borde cortante incisivo lateral inferior coincide con el surco interdentario formado entre el incisivo central y el lateral superiores, por la cara lingual de éstos. Este mamelón central o pequeña cúspide sirve en muchos casos para identificar al incisivo lateral inferior.

Raíz: Tiene la raíz ligeramente girada hacia lingual y distal.

Canino superior

La oclusión del canino superior se hace con dos dientes inferiores; al canino inferior le toca con el brazo mesial de su borde cortante y al primer premolar con su brazo distal. Se volverá a hacer referencia de esto al describir los dientes inferiores.

Raíz: Curvatura radicular:

o Recto: 39%o Curva distal: 32%

o Curva mesial: 0%

o Curva labial: 13%

o Curva lingual: 7%

o Bayoneta y curva gradual: 7% 

Cámara pulpar: Amplia, con mayor diámetro en el sentido vestíbulolingual, principalmente en el límite de unión con el conducto radicular, donde se observa una constricción en sentido mesiodistal. Por ese motívo, clínicamente el límite entre las dos porciones de la cavidad pulpar es relativamente, nítido. El techo presenta una concavidad bastante acentuada, que corresponde a la cúspide perforante de este diente

Conducto radicular: Amplio y casi siempre recto, es considerado el más largo de los dientes humanos. Un corte transversal a la altura del tercio cervical nos

muestra que el conducto se presenta con forma ovalada, siendo el diámetro vestibulolingual mayor que el mesiodistal. Del tercio medio hacia apical, el conducto se vuelve redondeado.

Canino inferior

El área de trabajo se localiza en el borde cortante y tercio incisal de la cara labial. Algunas veces en la totalidad de ella, lo que depende de su colocación. Hace oclusión en el incisivo lateral superior en el tercio distal de la cara palatina y con el tercio mesial de la cara palatina del canino superior. En ambos casos acciona el borde incisal.

Raíz:

urvatura radicular:Recto: 68%Curva distal: 20%Curva mesial: 1%Curva labial: 7%Curva lingual 0%Curva en bayoneta 2%

Cámara pulpar: Presenta características similares a las del

Conducto radicular: con frecuencia tiene un único conducto radicular, aunque a veces presenta dos raíces y dos conductos. Después del central superior, éste es el diente que presenta mayor porcentaje de raíces rectas.

Primer premolar superior

La corona del primer premolar superior hace trabajo de masticación no sólo con la cara oclusal o triturante, también alcanza alguna pequeña porción de la cara palatina en su tercio oclusal. Estas dos porciones forman el área de trabajo. Considerando esto desde un punto de vista clásico, la cima de la cúspide palatina del diente superior queda atrapada dentro del área de trabajo de los premolares inferiores. La cresta intercuspídea del premolar superior hace contacto con la ranura interdentaria oclusal, colocada entre vertientes de las crestas marginales del primero y segundo premolar inferior.

La cima de la cúspide vestibular corresponde a la región del surco interproximal entre los dos premolares inferiores. Un plano virtual que venga orientado desde apical, partiendo en dos la cúspide vestibular del primer premolar, pasará por el área de contacto entre los dos premolares inferiores; esto dará una orientación de la correcta posición de este diente.

Raíz: Curvatura radicular:

                                                                        Raíces dobles

Dirección                    Raíz sencilla          Bucal     Palatina   

Recta:                        38%                      28%                45% Curva distal:              37%                      14%                14%

Curva mesial:            0                            0                     0

Curva bucal:              15%                       14%                28%

Curva lingual:            3%                         36%                9%

Curva en bayoneta:  0                              8%                  0

Cámara pulpar: presenta forma ovalada, irregular y achatada en sentido mesiodistal. El techo presenta dos concavidades (vestibular y lingual) siendo la vestibular más pronunciada, sobre todo en los jóvenes. La existencia del piso sugiere la presencia de más de un conducto que puede estar ubicado más arriba que el cuello del diente, en los casos en que ellos tienen origen a esa altura.

Conducto radicular: el primer premolar superior, teniendo o no dos raíces, presenta en la gran mayoría de los casos, dos conductos (vestibular y palatino), siendo el vestibular el más accesible. Cuando hay una raíz única, se puede observar la presencia de un septo dentinario, tal vez resultante del acentuado achatamiento de la raíz en sentido mesiodistal, lo que determina el surgimiento de dos conductos redondeados.Cuando el conducto radicular es único, un corte transversal de la raíz nos muestra que se presenta bastante achatado en sentido mesiodistal, diferente de cuando existen dos conductos, pues en este caso se presentan en forma circular 

Segundo premolar superior

La cima de la cúspide palatina del segundo premolar superior ocluye con el surco interdentario formado entre el primer molar y el segundo premolar inferiores. La cima de la cúspide vestibular toma la orientación del área de contacto de estos dos dientes inferiores.

Raíz: Un solo conducto con un agujero apical: 75%

Dos conductos con dos agujeros apicales: 24%

Tres conductos: 1%

Curvatura radicular:

Recta:                        9.5% Curva distal:              27%

Curva mesial:            1.6%

Curva bucal:              12.7%

Curva lingual:            4%

Curva en bayoneta:  20.6%

Cámara pulpar: presenta forma similar a la del primer premolar superior, aunque de mayores dimensiones, tiene dos prolongaciones que albergan los cuernos pulpares que tienen dimensiones casi iguales. 

Conducto radicular: en algunos dientes puede existir un septo de dentina que divide el conducto en dos, que pueden estar completamente separados o pueden convergir formando en el ápice un único foramen.Después del incisivo central inferior, éste es el diente que presenta más alto porcentaje de curvatura hacia vestibular. 

Primer premolar inferior

La oclusión del primer premolar inferior puede ser considerada como la transición entre los dientes anteriores y los posteriores, porque no tiene gran superficie de trabajo; sólo hace contacto oclusal con la vertiente distal de su cúspide vestibular, contra el primer premolar superior, en su vertiente mesial de la cúspide palatina. Toda la vertiente mesial de la cara oclusal del premolar inferior no hace contacto de oclusión. La parte mesial del tercio oclusal de su cara vestibular, hace contacto con la porción distal en la cara palatina del canino superior. Su brazo distal hace contacto con la vertiente mesial de la porción oclusal de la cúspide vestibular del primer premolar superior. El contacto que se realiza entre el tercio oclusal de la cara vestibular y los antagonistas superiores, puede considerarse como trabajo de incisión.

Raíz:

urvatura radicular:Recto: 68%Curva distal: 20%Curva mesial: 1%Curva labial: 7%

Curva lingual 0%Curva en bayoneta 2%

Cámara pulpar: Presenta características similares a las del superior

Conducto radicular: con frecuencia tiene un único conducto radicular, aunque a veces presenta dos raíces y dos conductos. Después del central superior, éste es el diente que presenta mayor porcentaje de raíces rectas.

Segundo premolar inferior

La zona de trabajo del segundo premolar inferior es muy grande en proporción al tamaño de su corona. Se recordará que el tercio oclusal de la cara vestibular está dentro del área de trabajo. Hace contacto en su vertiente mesial, con el primer premolar superior en la porción oclusodistal de la cúspide vestibular. La porción distal del inferior hace contacto con la vertiente mesial de la parte oclusal de la cúspide vestibular del segundo premolar superior.

La cima de la cúspide vestibular en la oclusión llega hasta el surco interdentario que forman los dos premolares superiores. Los brazos que bajan la cima de la cúspide coinciden con las fosetas triangulares de los dos premolares superiores. El brazo mesial del inferior coincide con la foseta triangular mesial del segundo premolar superior.

El surco fundamental del premolar inferior hace contacto en su porción mesial, con la cúspide palatina y la porción distal de la foseta triangular del primer premolar superior. La porción distal del surco fundamental del segundo premolar inferior hace contacto con la vertiente mesial de la cúspide palatina del segundo premolar superior. La cara lingual del segundo premolar inferior no tiene contacto de oclusión.

Curvatura radicular:Recto: 48%Curva distal: 35%Curva mesial: 0%Curva bucal: 2%Curva lingual 7%Curva en bayoneta 7%

Cámara pulpar: Las cámaras pulpares de los primeros y segundos premolares son similares. El techo presenta dos concavidades que corresponden a las cúspides (vestibular y lingual), siendo la vestibular mucho más pronunciada, principalmente en los jóvenes. Esta proyección de la cúspide vestibular hace que la cara oclusal de los premolares inferiores esté posicionada como "dada vuelta hacia la lengua". Esta disposición influye mucho durante el acceso coronal, en la que se debe incluir el declive lingual de la cúspide vestibular

Conducto radicular: El primer premolar inferior presenta un único conducto, achatado en el sentido mesiodistal. Este conducto puede tener una bifurcación en el tercio apical que dificultará mucho las técnicas endodónticas

Primer molar superior

La corona del primer molar superior realiza el trabajo de oclusión con una superficie mayor que todos los dientes descritos. Interviene el área intercuspídea, o sea la cara oclusal y, además, el tercio oclusal de la cara palatina correspondiente a las eminencias mesiopalatina y distopalatina. Los tubérculos palatinos quedan atrapados entre las eminencias vestibulares y linguales del primer molar inferior, de manera que la cima de la cúspide mesiopalatina del diente superior coincide con el centro de la fosa central del diente inferior.

Raíz. Curvatura de las raíces:

Conductos en la raíz mesiovestibular

Un conducto con un agujero apical  41.1% Dos conductos con un agujero apical 40%

Dos conductos con dos agujeros apicales 18.9%

Dirección Palatina Mesial DistalRecta 40% 21% 54%Curva distal 1% 78% 17%Curva mesial 4% 0% 19%Curva bucal* 55% 0% 0%Curva lingual* 0% 0% 0%Curva en bayoneta

0% 1% 10%

* No evidente en radiografía

Cámara pulpar: la cámara pulpar de este diente se presenta con forma irregularmente cúbica, achatada en sentido mesiodistal con tendencia a la corformación triangular a medida que nos aproximamos a su pisoLa pared oclusal o techo, muestra tantas convexidades cuantas son las cúspides que en orden decreciente son: mesiovestibular (MV), distovestibular (DV), mesiolingual (ML) y distolingual (DL). La existencia del tubérculo de Carabelli puede determinar la presencia de una quinta concavidad en esa pared del lado lingual. Las paredes laterales son generalmente convexas, siendo que la pared mesial presenta una acentuada convexidad, dificultando muchas veces la localización y la instrumentación del conducto mesiovestibular.Un corte transversal a la altura del cuello de este diente, nos muestra que el piso tiene forma triangular, con la base del triángulo orientada hacia vestibular. Su parte media se presenta lisa, pulida y convexa, mostrando en el área de sus ángulos mesiovestibular, distovestibular y lingual, concavidades que corresponden a los orificios de entrada de los conductos radiculares homólogos. En algunos casos se intercomunican por un surco, en forma de Y, debido a su propia disposición.De acuerdo con Pagano, la zona convexa del piso de la cámara pulpar en la que se inician las líneas demarcatorias que intercomunican las entradas de los conductos radiculares, se denomina "Rostrum Canalium"

Conducto radicular mesiovestibular: El orificio de entrada del conducto mesiovestibular se sitúa por encima de la cúspide correspondiente, en general tiene forma de hendidura, en dirección vestíbulolingual. También puede haber un orificio en cada extremidad de esa hendidura que corresponde a dos conductos con trayectos independientes. Radiográficamente es difícil reconocer su presencia pues un conducto se sitúa hacia vestibular y el otro hacia lingual y por lo tanto se produce la superposición de las imágenes. 

Conducto radicular lingual: se presenta único y con longitud y diámetro mayores que los vestibulares, lo que permite frecuentemente un mayor ensanchamiento. Con leve achatamiento en sentido vestíbulolingual. Cuando el conducto lingual termna en forma de delta, hay más dificultad para su completa instrumentación.

Conducto radicular distovestibular: se presenta único, siendo el más atrésico de los conductos del primer molar superior. A pesar de ser el más atrésico, la mayoría de las veces es de fácil acceso, en razón de su forma redondeada y recta

Segundo molar superior

La cima de la cúspide mesiovestibular coincide con el surco oclusovestibular del 2° molar inferior. La cima de la cúspide mesiopalatina hace contacto con la fosa central del 2° molar inferior.

Curvatura de las

raícesDirección  Palatina Mesial  DistalRecta 63% 22% 54%Curva distal 0 54% ¿?Curva mesial 0 0 17%Curva bucal 37% 0 0Curva lingual 0 0 0Conductos en la raíz mesiovestibularUn conducto con un agujero apical 63%Dos conductos con un agujero apical

13%

Dos conductos con dos agujeros apicales

24%

Cámara pulpar: morfológicamente es similar al primer molar superior, su única diferencia es que es más achatada en sentido mesiodistal. El orificio de entrada del conducto MV corresponde a la cúspide del mismo nombre, sin embargo, como consecuencia del mayor achatamiento mesiodistal de la cámara pulpar, el inicio del orificio de entrada del condcuto distovestibular, generalmente se encuentra en la misma depresión del piso que da origen al conducto mesiovestibular. No es raro que ella esté ubicada en el centro de la cámara pulpar

Conducto radicular: el segundo molar superior en más del 50% de los casos presenta sus raíces separadas, en el otro 50% ellas se fusionan de diversas formas. La duplicidad del conducto mesiovestibular es rara.

Primer molar inferior

El contacto lo hace con el primer molar superior, y una sexta parte con el segundo premolar superior. Para fijar la correcta posición de contacto de estos dientes, se tomará como referencia la cima de la cúspide mesiovestibular del molar superior, que coincide con el surco oclusovestibular del molar inferior. De este modo, la cima de la cúspide vestibulodistal del superior corresponde con el surco oclusovestibulodistal del inferior. La cima de la cúspide vestibulocentral del molar inferior ocluye haciendo contacto con la fosa central del molar superior, y la fosa central del inferior es ocupada por la cúspide mesiopalatina del superior.

Raíz:

Raíces:Dos raíces   97.8%Tres raíces 2.2.% 

Conductos:Dos conductos  6.7%Tres conductos 64.4%Cuatro conductos 28.9

Conductos:

Mesial  DistalDos conductos y un agujero apical           40.5%  

Un conducto        71.1%

Dos conductos y dos agujeros apicales   59.5%      

Dos conductos    28.9%con Un agujero            61.5% con Dos agujeros        38.5%

Curvatura de las raíces:

   

Dirección Mesial    

Distal

Recta   18%    74%Curva distal 84%     21%Curva mesial 0 5%Curva vestibular    0 0Curva lingual     0 0

 

Cámara pulpar: Tiene una forma más o menos cúbica, aunque con tendencia a ser triangular a medida que nos aproximamos al piso. El techo presenta tantas convexidades cuantas son las cúspides, por lo tanto, tres vestibulares y dos linguales. La pared mesial, acentuadamente convexa, dificulta muchas veces la localización de los conductos mesiales. Durante el acceso coronal es preciso remover esta convexidad, por medio de lo que se llama "forma de conveniencia"(ver aquí). que se realiza con instrumentos y fresas especiales. Al corte transversal de la porción del cuello de este diente nos muestra que el piso tiene forma triangular con el vértice hacia distal donde se encuentra el orificio de entrada del conducto distal. Su base mayor, orientada hacia mesial presenta en sus ángulos concavidades que corresponden a los orificios de entrada de los conductos radiculares, o sea, el mesiovestibular debajo de la cúspide correspondiente y el mesiolingual que corresponde aproximadamente al surco central. (Leonardo 392)

Conducto radicular: presenta dos raíces perfectamente diferenciadas y separadas en la gran mayoría de los casos. Excepcionalmente puede haber una tercera raíz separada a la altura distolingual. (Leonardo 393)

Conducto distal: presenta abertura en forma de infundíbulo, frecuentemente achatada en sentido mesiodistal, amplio diámetro, largo y recto en el 73.54% de los casos y con una desviación hacia distal en el 10.5% de los casos. Esta desviación no ofrece dificultades técnicas de tratamiento porque la tendencia del instrumento es la de dirigirse hacia esa dirección. El instrumento en su interior quedará con el mango inclinado hacia mesial.(Leonardo 393)

Conductos mesiales: los conductos mesiovestibular y mesiolingual son únicos, atrésicos, largos y redondos. La curvatura hacia distal en el 79% de los casos, así como la acentuada convexidad de la pared mesial de la cámara pulpar, dificultan mucho la instrumentación. En el tercio cervical la trayectoria de esos conductos es de distal hacia mesial y en el tercio medio o apical, la curvatura es de mesial hacia distal. Esta trayectoria, denominada "doble curvatura" requiere la realización del limado o desgaste anticurvatura que se describe en otro capítulo

Segundo molar inferior

Las dos cimas de las cúspides mesiales del segundo molar inferior ocluyen con el espacio interdentario situado entre el primero y el segundo molares superiores.

Raíz : Generalmente poseen 2 raices una mesial y otra distal, por lo tanto la apertura de la bifurcación se ubica en sentido vestíbulo-lingual. La raíz mesial es usualmente de forma arriñonada (reloj de arena), con una concavidad en la cara distal, lo cual favorece el acúmulo de placa, dificulta los procedimientos de raspado y alisado radicular y proporciona un mal pronóstico para conservarla una vez que la enfermedad periodontal la ha invadido; además es un sitio de fácil recidiva, así mismo es una raíz mas grande que la distal con una dirección casi vertical y mas ancha en sentido vestíbulo-lingual. La raíz distal es ovoide ó circular, se proyecta distalmente, es mas recta y tiene un conducto único, todo ello facilita el tratamiento periodontal, endodóntico y restaurador y por ende el pronóstico.

En la anatomía y posición de los molares inferiores son frecuentes las variaciones, el primer molar es mas grande que el segundo y éste a su vez mas grande que el tercero. El tronco radicular del primer molar es mas corto que el del segundo, así mismo en el primero las entradas de la furcación están ubicadas a diferentes distancias del LCE, la lingual está mas apical (mayor de 4 mm) que la vestibular (mayor de 3 mm); por tal motivo el fornix está inclinado en sentido vestíbulo-lingual. En cuanto a la anchura de la entrada, la furca vestibular es menor a 0.75 mm y la lingual mayor a 0.75 mm. El ancho Inter.-radicular entre las raices va disminuyendo del primero al tercer molar.

Curvatura de las  

raíces:Raíz sencilla

Raíz doble

Dirección Mesial    

Distal

Recta   53% 27%    58%Curva distal 26% 61%     18%Curva mesial 0 0 10%Curva vestibular    0 4% 4%Curva lingual     2% 0 0Curva en bayoneta 19% 7% 6%

 

Cámara pulpar: similar a la cámara pulpar del primer molar inferior (ver aquí), con variaciones apenas en el número de concavidades que correponden a las cúspides, que en consecuencia modifican el aspecto anatómico del techo. (Leonardo 392)

Conducto radicular: en el 71% de los casos con dos raíces separadas. En el resto las raíces están generalmente fusionadas, por ese motivo los conductos son mas estrechos y más difíciles de tratar

3.2 Tallado dentario

Principios:

1.-Preparaciones conservadoras → no desgastar excesivamente, para así conservar la resistencia.

-Poco → preparación sin suficiente espacio para entregar estética y función.

-Mucho → pérdida de vitalidad.

2.-Retención y anclaje → dado por el paralelismo de las superficies, así como estructuras fuera del arco de rotación de la corona. El tallado debe ser el adecuado para su retención.

3.-Deben tener perfección de márgenes → ya que con estos límites precisos el laboratorio tiene punto de inicio y término preciso.  

4.-Solidez estructural → “resistencia a la deformación o a la fractura del remanente biológico”, se deben respetar los grosores de los elementos para asegurar estabilidad dimensional, cada material tiene un grosor mínimo. (1mm.).

• Características del diente pilar:

El diente pilar es la pieza que sirve de apoyo para sujetar la prótesis.

*Puede ser:

-Vital → no hay que perderla con nuestro procedimiento.

-Con tratamiento endodóntico.

*Características de un Diente Pilar:

1.-Vitalidad pulpar.

2.-Periodonto sano y favorable.

3.-Remanente coronario.

4.-Lonitud cérvico-coronario.

5.-Configuración radicular favorable → Perfección de márgenes.

6.-Relación corona-radicular → Terminaciones cervicales.

7.-Axialidad de las fuerzas → Perfil de emergencia.

8.-Ausencia de movilidad patológica.

1.Vitalidad pulpar:

Al tallar dientes vitales, se exponen los túbulos dentinarios lo que deja susceptible a agresiones al tejido pulpar, es por eso que debemos tener consideraciones especiales.

*Consideraciones en la vitalidad pulpar:

-Tallar con fresas de grano grueso(negras) al principio y al final con grano más fino → para así tener que hacer el mínimo de desgaste con el mínimo de presión y evitar lo más que se pueda el roce y gracias a esto aumentar lo menos posible la temperatura y evitar dañar la pulpa.

-Antes de cementar con fosfato usar lechada de cal.

-Técnica adhesiva para disminuir sensibilidad post-operatoria.

-Hacer provisorios fuera de boca y tomando en consideración el monómero libre y la exotermia de la polimerización del acrílico.

Los provisorios deben tener semejanza de forma, color y función del diente. Además deben ser individuales para cada diente y para cada ocasión.

El provisorio es de acrílico (única diferencia con coronas), ya que es más fácil de trabajar.

-Ubicación de terminación cervical yuxta o sub.

3.Remanente coronario:

-Hace relación con dientes tratados endodónticamente.

-La resistencia de la pieza remanente es directamente proporcional a la cantidad de remanente coronario, especialmente en las piezas endodónticamente tratadas que van a recibir una espiga con el fin de reconstituir el muñón dentario.

-Hay que desgastar lo menos posible, hasta que el resto del diente sea de 1mm., no menos. Si presentara menos de 1mm no va a ser bien reproducido o si logra ser reproducido, puede fracturarse por la carga excesiva en la corona.

-El sistema espiga-muñón, devuelve la altura mínima para la retención coronaria, en caso de que haya pérdida de tejido dentario.

4.Altura Coronaria Cérvico-Oclusal:

El mínimo de altura cérvico-oclusal → es 3mm, si está altura no se tiene, se recomienda poner un sistema espiga-muñón, para obtener la altura mínima para que la carilla se retenga (roce) en la corona.

-Convergencia → ideal 6º por pared. Pero en la práctica es de 12º.

-Ambos elementos son importantes→ altura y paralelismo.

-Las coronas se anclan gracias al paralelismo de las paredes.

Paralelismo → paredes que se oponen, ya sea distal con mesial y vestibular con palatina. Deben tener cierto grado de paralelismo para que así cuando uno introduzca la cofia (corona) haya máximo roce entre sus paredes y sea pegado por el cemento.

El paralelismo lo podemos lograr con fresas troncocónicas, las cuales vienen con un paralelismo determinado ( 10-15º aceptables clínicamente).

-Comprobar retención, debe permanece por si solo en posición.

-La retención aumenta con la fricción (área) y ésta puede aumentar con surcos, pines, cajones. Éstos deben estar reproducidos en metal.

5.Perfección de márgenes:

Según la ADA debe ser entre 40-90 micrones, de esta forma disminuye la placa bacteriana y así la caries y la enfermedad periodontal. Depende de la terminación cervical y del material de cementación, además de la adaptación del metal.

Las prótesis son cementadas con un cemento que se diluye en el diente; por esto, los límites cervicales deben ser lo más exactos posibles, para que no se hagan surcos ni colonicen bacteriana.

Revisión de terminaciones cervicales

A. Según su ubicación:

-Margen supragingival → límite más a oclusal de la encía.

-Fácil higiene y control.

-Fácil reproducción.

-Fácil preparación.

-Antiestético.

*Indicaciones:

-Sector posterior.

-Caras linguales y palatinas.

-Pacientes lábil Periodontal.

-Margen yuxta-gingival→ queda al mismo nivel que la encía.

-Bastante estético.

-Menos daño periodontal.

-Margen subgingival → terminación dentro del surco gingivo- dentario (1-2mm.).Se mete 0.5mm dentro del surco gingival, si metiéramos más:

→ alteraría la flora del surco, produciéndose una mayor acumulación de P.B. lo que llevaría a un daño periodontal mayor.

→ se potencia inflamación gingival.

-Muy estético → ya que es típico en personas que al reírse muestran las encías.

-Aumenta anclaje en coronas cortas.

-Menor susceptibilidad a las caries.

-Potencial lesión periodontal.

-Difícil reproducción.

B. Según forma:

Cualquiera de las siguientes puede ser supra, sub (solo posteriores) o yuxtagingival.

-Recto o 90º (hombro recto) →

-Jacket de porcelana (frágiles).

-Terminación Cerámica (aluminosa).

-Terminación supra estética.

-Bisel de 135º o 50º de revés (hombro en bisel) →

-Dado por la fresa de torpedo.

-Usado en coronas de metal-porcelana.

-Difícil coincidencia de metal con porcelana.

-Frecuentes sobrecontornos (laboratorio se extiende más → acumulación de P.B.).

-Hombro recto biselado →

-Usado en sectores posteroinferiores por las cargas.

-En coronas cortas otorga mayor superficie de contacto.

-Terminación metálica → ya que si fuera cerámica podría quedar sobrecontorneado.

-Buen espesor de sellado.

-Preferencia en premolares.

Ángulo definido pero no agudo. ----Bisel de 0.5mm.

-Congé, chaflán o chamfer simple o profundo →

-Es simple o profunda según el grado de desgaste en cuanto a la profundidad. El simple es solamente para metales (desgaste de 0,5 mm. de profundidad).

-La línea de terminación es más nítida.

-Mejor asentamiento.

-Menor espesor de cemento en oclusal.

-Mejor manejo clínico.

-De elección supra o yuxta.

-Profundo en sectores anteriores por fuerzas flexocompresoras.

-Para coronas de metal y cerám

-difícil realización.

-Difícil reproducción.

-Frecuente sobreextensión.

-Difícil asentamiento.

-Gran espesor de cemento en oclusal.

-Notoria línea de terminación.

-Sólo coronas metálicas porque el límite se va adelgazando → no permite poner cerámica.

-Límite muy imperceptible.

-Congé biselado →

-Dos tiempos operatorios.

-Mínimo de desgaste cervical → 1.5mm.

-Mejor sellado marginal.

-Disminuye el espacio dento protésico.

-Coronas periféricas Metal-Porcelana.

-Elección en sectores posteriores.

Perfil de emergencia:

La guía para reproducir los diferentes desgastes es la línea radicular, siempre los dos primeros milímetros coronarios tienen igual dirección que los milímetros radiculares.

-El perfil de emergencia debe ser recto.

-La línea radicular es la referencia del laboratorio.

-La impresión es crítica para reproducir el perfil de emergencia. Para tomar la impresión precisa, se ocupan hilos retractores de la encía. Así se evitará la caries coronarias, por acumulación de P.B. o mal sepsis

• Desgastes Dentarios:

En dientes vitales se debe cuidar el alza de temperatura, mediante la técnica de los desgastes, así como la refrigeración del instrumento de corte.

Se estimula la formación de dentina reparativa hasta la mitad del espesor dentinario, más profundo se forma una dentina de características más amorfa similar a la predentina.

Dientes con recesión gingival, se reducen las distancias y a veces es mejor hacer endodoncias a hacer las preparaciones vitales.

• Forma de hacer desgaste dentario:

*Preparación del diente.

-Surco vestíbulo cervical de 1.3 mm. de profundidad.

-Surco vestibular incisal de 1.3 mm. de profundidad.

-Surco en el borde incisal aproximadamente de 1,75 mm. de profundidad.

-Reducción homogénea del borde incisal.

-Reducción de cara vestibular en dos planos.

-Romper el punto de contacto y extender la preparación a proximal.

-Se desgasta cara palatina 0.3 mm. en el 1/3 cervical.

-Desgaste palatino 1.3 mm. en el 1/3 medio e incisal.

-Fallar terminaciones cervicales.

-Pulir con fresa de acabado.

*Fresas:

-Torpedo → terminación cervical y caras libres.

-Tronco-cónicas → caras libres y borde incisal.

-Ovalada → cara palatina 1/3 medio e incisal.

-Rueda → cara palatina 1/3 medio e incisal.

-Aguja → eliminación de puntos de contacto.

-LLama → cara palatina 1/3 medio e incisal y bisel.

-Punta Redondeada → terminaciones cervicales y caras libres.

-Otras.

• Tallado para corona completa:

1.-Silicona para realizar guía de desgaste.

2.-Asegurar el ajuste sobre los dientes.

3.-Recorte de la silicona.

4.-Comprobación de ajuste.

5.-Visualización de cantidades de desgaste.

6.-Tallado →

-Tercio cervical → 0.5mm. sobre borde libre de la encía.

-Tercio incisal → sigue forma convexa de caras vestibulares.

-Profundización incisal → de 1-2 mm.

-El tallado debe tener un desgaste homogéneo del borde incisal perpendicular a fuerzas de oclusión.

-La profundidad es de 1 a 2 mm. dependiendo de la retauración.

-Tallado de la Cara Palatina →

-Desgaste palatino con una profundidad de 1 - 1.3 mm.

-Desgaste cérvico-palatino.

Por palatino las coronas se terminan en metal (0.5 mm. de espesor, para así hacer el mínimo de desgaste y conservar el máximo de tejido dentario).

Tallado de la Cara Vestibular →

-Alisado de superficie vestibular en dos ejes (cervical y medio).

-Traspaso de punto de contacto con fresa fisura.

7.-Repaso de tallado de todas las superficies.

8.-Ajuste final de terminación cervical.

-Paralelismo óptimo de caras proximales → 3º por superficie, 6º en total.

-Hay que ponerle un provisorio al paciente, el cual debe tener las mismas características que el diente que vamos a hacer o al que tuvo (si es que estaba íntegro).

-Si el diente estaba dañado (pérdida de corona por caries por ejemplo), se usa un muñón.

• Tallado para corona completa posterior:

-Desgaste oclusal de 2 ejes de 2mm. de profundidad.

-Bisel amplio en cúspide de soporte → diferente al tallado para carillas ant.

-Surco guía vestibulares en 2 ejes.

-Surco guía palatinos y terminaciones cara palatina.

• Tallado para carilla:

-Surcos guía cervicales.

-Surcos guía incisales.

Hay que mantener los ejes cervicales e incisales.

-Desgaste de cara vestibular 0.5 mm.

-Desgaste incisal.

-Perpendicular a fuerzas de oclusión.

-Terminación cervical.

-Terminación palatina.

*Requisitos:

-Profundidad 0.5mm.

-En incisal 1mm.

-Mantener perfil convexo → tanto cérvico-incisal como mesio-distal

-Consideraciones Generales:

• Paralelismo en Prótesis Fija:

-Óptimo → 6º.

-Aceptable → 10-15º.

-Inadecuado → 20º o más, ya que queda muy cónico, por lo que no habría suficiente roce y por ende poca retención.

-Visión de toda la periferia de la o las preparaciones, al cerrar un ojo y estar a 30 cm. de distancia.

-Se debe ver nítida la terminación cervical.

-En boca se comprueba mirando con un solo ojo toda la terminación cervical a través del espejo.

-Si se ven todas las paredes, significa que no están paralelas, sino que más convergentes.

-Si se esconden las terminaciones cervicales, significa que falta tallado.

• Desgaste en Prótesis Fija:

Tallar con espesores mínimos.

-Incisal → alrededor de 2 mm. con las inclinaciones correctas.

-Vestibular → 1.5-1.8 mm. Espesor metal (0.3mm.) y cerámica (0.8mm.)

Hay que hacer bisel en las cúspides de soporte:

Maxilar → palatinas.

Mandíbula → vestibulares.

• Terminaciones Cervicales en Prótesis fija:

-Hombro recto.

-Hombro recto biselado.

-Chaflán.

-Chaflán profundo.

-Filo de Cuchillo.

Las terminaciones deben ser nítidas y precisas.

• Contorno en Prótesis Fija:

Contorno adecuado protege encía del impacto alimenticio y la acumulación de placa bacteriana.

Mantiene salud permitiendo remoción de la placa.

3.3 Revisión de terminaciones cervicales

La separación gingival consiste en la retracción del tejido gingival con la finalidad de exponer temporalmente los márgenes gingivales de la preparación tallada. Igualmente se describe con el nombre de Retracción Gingival. Ambos nombres son empleados dentro de la literatura. Los objetivos que se persiguen con la técnica son: proporcionar un espacio tanto en sentido lateral como vertical entre el margen gingival y la terminación gingival de manera tal que el material de impresión penetre en suficiente cantidad para obtener el copiado exacto de la preparación; así mismo controlar los fluidos gingivales sin ocasionar perjuicio de los tejidos periodontales. Para la realización de este procedimiento han sido descritos diferentes métodos.

MÉTODOS MECÁNICOS

Consisten en la separación del tejido gingival empleando acción estrictamente mecánica, se pueden utilizar bandas de cobre ó aluminio, las cuales se recortan, se alisan y se adaptan al margen gingival sin presionar los tejidos blandos y controlando la altura oclusal o incisal se rellena con modelina de baja fusión reblandecida ó con elastómeros, la cual desplaza los tejidos blandos, separa la encía e impresiona la preparación. Con los avances de la tecnología han aparecido en el mercado diversos materiales como sustitutos de la modelina (mercaptanos, siliconas, poliéteres); coronas provisionales de resina acrílica sobre-extendidas gingivalmente y cementadas por 24 horas; hilos retractores que empaquetados en el margen gingival logran la separación de la encía; diversos autores han modificado la técnica mecánica sustituyendo las bandas de cobre por cofias de acrílico (técnica de Ripol), con resultados satisfactorios en cuanto a precisión de la impresión y con no pocos seguidores, sin embargo, el principio de separación gingival sigue siendo mecánico,

método que puede resultar traumático por la dificultad de control en la presión digital que se ejerce en la impresión y en el tiempo de acción, pudiendo como consecuencia, ocasionar separación irreversible por exceso de presión, desgarramiento de los tejidos gingivales y del epitelio de unión entre otros. Para el desarrollo de esta técnica se requiere habilidad, conocimiento depurado y experiencia práctica.

METODO MECÁNICO-QUÍMICO

Este método combina la acción mecánica mediante el uso de hilos separadores con la química, a través de sustancias que permiten controlar los fluidos bucales; de tipo glandular como la saliva y tisular, representado por el fluido gingival y la sangre, con la finalidad de lograr un campo adecuado en la separación gingival para la toma de impresión definitiva.

Se utilizan hilos separadores impregnados con sustancias químicas como el sulfato de aluminio [Al2(SO4)3] y cloruro de aluminio [AlCl3], los cuales tienen una acción astringente que permite disminuir los fluidos gingivales, sin embargo, la adición de azufre en la composición de los hilos con sulfato de aluminio, constituye una desventaja en la polimerización de los materiales de silicona por adicción, no así aquellos que contiene cloruro de aluminio.

Otras sustancias químicas contenidas en los hilos son los hemostáticos como la epinefrina ó adrenalina, hormona producida por la médula de la glándula adrenal y un poderoso estimulante simpático-mimético. Este ocasiona estimulación cardiaca con constricción de los vasos sanguíneos, relajación de los bronquios, aumento de ritmo cardíaco y vasoconstricción local y superficial; con estas sustancias es importante controlar la concentración y conocerse la condición sistémica del paciente a través de la historia clínica para evitar riesgos médicos.

Se incorporan también sustancias químicas como alumbre, ácido tánico, cloruro y sulfato de hierro, cloruro de zing (ZnCl2), sulfato de cobre, los cuales tiene una acción hemostática y astringente; (3,8) la tendencia actual reportada en la literatura por Hanses en 1999 es impregnar los hilos con cloruro de aluminio y sulfato férrico.

Los hilos vienen en diámetros diversos desde 000 hasta 3 y debe seleccionarse el adecuado al tejido gingival, comenzando siempre por el de menor diámetro.

Estos hilos se empacan suavemente dentro del surco gingival comenzando por la cara distal, luego palatina, mesial y vestibular donde el surco gingival generalmente tiene menor profundidad, con un instrumento romo, de pequeño

diámetro en la punta y superficie plana de extremo doble, previo aislamiento del campo operatorio.

El hilo se condensa dentro del surco con una profundidad de 1mm aproximadamente y presión manual controlada y se mantiene en posición de 10 a 15 minutos para lograr la separación de los tejidos.

Las sustancias químicas tienen como finalidad controlar y reprimir la salida de los fluidos gingivales y sangre por constricción de los capilares, arteriolas y reducción de la elasticidad de los tejidos por precipitación de las proteínas. La acción mecánica está dada por el empaquetamiento del hilo, el cual empuja o separa lateral y verticalmente el tejido gingival en forma temporal, entre 0,35 y 0,5mms, exponiendo la superficie dentaria del margen gingival del tallado. Weir en 1984 señala este método como seguro, sin embargo tiene como desventaja que la presión ejercida en el momento del empaquetamiento del hilo puede comprometer la integridad de la unión epitelial y el uso indiscriminado de las sustancias, provocar retracción permanente de la encía a nivel del margen; sin embargo, la lesión de los tejidos será insignificante siempre y cuando se tengan los cuidados de protección, de humedecer el hilo antes de retirarlo evitando así laceración y desgarramiento del epitelio del surco.

Bowles en 199 reporta la utilización de sustancias vasoactivas como la fenilefrina HCl (clorhidrato de fenilefrina) al 0,25% (mg/ml); la oximetazolina HCl (clorhidrato de oximetazolina) al 0,05% (mg/ml) para el control de los fluidos gingivales, las cuales se encuentran en los descongestionantes nasales y en las gotas oftálmicas, recomendando dosis de 2 gotas para la toma de impresión. Estos medicamentos se contraindican en pacientes con afecciones cardíacas, hipertensos, hiperplasia prostática, por lo que la opinión del facultativo es necesaria.

La colocación del hilo separador requiere un campo operatorio seco, para facilitar la visión y mantener el hilo en posición, para ello se debe aislar con rollos de algodón y alta succión, en algunos casos estas medidas no son suficientes debido al exceso de salivación del paciente, en tal sentido se recomienda el empleo de fármacos para el control del flujo salival, como el bromuro de metantelina (Banthine) en dosis de 50 mgs una hora antes de la consulta, ó bromuro de propantelina (Pro-Banthine) en dosis de 15mgs una hora antes de la consulta, ambos medicamentos son anticolinérgicos gastrointestinales que actúan sobre la musculatura lisa del tracto gastrointestinal, urinario y biliar y producen como efecto colateral una disminución del flujo salival. Los efectos adversos son visión borrosa, somnolencia y sabor amargo.

MÉTODO QUIRÚRGICO

ELECTRO CIRUGÍA.

Es un procedimiento quirúrgico que consiste en una incisión ó coagulación del margen gingival para descubrir la línea de terminación con la eliminación del epitelio interno del surco.(11) Se realiza con una unidad de electro cirugía que contiene un convertidor de corriente que transforma la corriente alterna en corriente continua de alta frecuencia, entre 1.500.000 a 2.500.000 ciclos por segundo, la cual es trasmitida por un oscilador a la pieza de mano que contiene un electrodo activo y permite realizar diferentes operaciones en la cavidad bucal, en el caso particular la energía se concentra en la punta de un electrodo que al hacer contacto con el tejido, lo calienta y al traspasar el tejido bucal llega a un polo externo completando así el circuito.

El éxito de este procedimiento amerita una alta capacidad técnica y experiencia del profesional en el conocimiento de la misma, se logra una mayor visibilidad del margen gingival tallado, pocas molestias al paciente y ahorro de tiempo; sin embargo, los riesgos de necrosis ósea, aumento del tiempo de cicatrización histológica, retracción gingival permanente, laceración del cemento dentario, son significativamente importantes, además del riesgo impredecible del contorno gingival postquirúrgico. Entre las contraindicaciones se señala pacientes con marcapasos, alteraciones de cicatrización, disturbios de colágeno, con tratamiento de radiaciones y en aquellos dientes vecinos ó muñones que tienen reconstrucciones metálicas.

CURETAJE GINGIVAL ROTATORIO.

Periodontalmente el curetaje gingival rotatorio es un procedimiento quirúrgico que intenta eliminar el tejido enfermo de la pared interna del surco, hasta dejarlo sano, sucediéndose una cicatrización por regeneración del tejido conectivo . La herida producida por el curetaje periodontal y la técnica del curetaje rotatorio es la misma, el instrumental utilizado son piedras de diamante cuyo diseño lleva una terminación piramidal de 3 grados y un radio de 45 grados en la base , vienen en 3 longitudes diferentes: 6mm, 8mm y 10mm, deben operarse a velocidad media o baja y hacerse sin refrigeración. Con este método no hay necesidad de presionar el surco gingival para retraerlo, se produce una cicatrización efectiva y rápida, la indicación específica es cuando el periodonto está completamente sano, con ausencia de sangramiento al sondaje, surco gingival menor de 3mm y una adecuada banda de encía insertada

Este método puede combinarse con la colocación de un hilo retractor colocado dentro del surco e impregnado con alguna sustancia química como cloruro de aluminio ó alumbre, que controle la

hemorragia provocada por el curetaje, el cual se retira a los 4 u 8 minutos y se irriga con abundante agua.

3.4 Elaboración de provisionales y cofias

• Provisional

Prótesis fija confeccionada de material temporal (acrílico), que simula un diente y que permanece en boca un tiempo determinado (sólo el tiempo que dura el tratamiento).

*Etapas:

-Impresión del paciente con alginato o de encerado diagnóstico.

-Modelo de trabajo.

-Tallado en modelo de preparaciones.

-Comprobación de encaje modelo-impresión.

-Aislación del modelo.

-Confección de acrílico.

-Vaciado de la impresión.

-Posicionamiento del modelo en impresión.

-Asentamiento y remoción de excesos de acrílico.

-Retiro del acrílico del modelo.

-Remoción de excesos del provisorio.

-Desgastes cervicales.

-Chequeo de oclusión (con papel articular entre las arcadas).

-Ajustes finales y tallado de cara oclusal.

-Pulido de provisorio para luego cementar con cemento temporal. Otra forma de hacer el provisorio:

-Selección de diente policarbonato → sólo para diente anteriores.

-Adaptación cervical del provisorio.

-Comprobación de ajuste.

-Rebasado → aplicar acrílico para acondicionar la forma nueva.

-Eliminación de los excesos.

-Chequeo de la oclusión.

-Cementación temporal y retiro de excesos.

-Situaciones especiales → en piezas con tratamiento endodóntico. Para este tipo de casos se coloca una espiga por dentro del conducto para que se pueda sostener el provisorio

Materiales Utilizados:  Alginato, Yeso tipo III (piedra), Cera para modelos de estudio, Acetato para copings o provisionales, Acrílico de autocurado.

Una vez que se ha terminado el encerado de diagnóstico, se le toma una impresión con alginato al modelo, para lo cual se debe dejar el modelo un rato en una taza con agua para evitar que el alginato se le pegue al yeso.  Posteriormente se recorta el modelo dejando una superficie plana y si se trata de un modelo superior, elimiando el paladar o haciendo una perforación a nivel del mismo.   Durante el recorte de los modelos, se debe tener muy en cuenta eliminar por completo el zócalo y no tocar las partes correspondientes a los tejidos blandos.

En una unidad de vacío, se confecciona el acetato sobre el modelo que se obtuvo del encerado diagnóstico y que previamente se recortó, como se explicó anteriormente.

Se recorta el acetato con una hoja de bisturí aproximadamente a 0.5 centímetros de los cuellos de los dientes.  No hay necesidad de respetar la forma festoneada de la arquitectura gingival.

Colocamos torundas de algodón con vaselina en los dientes vecinos a la zona donde vamos a hacer nuestros provisorios y llenamos el espacio correspondiente a los mismos, bien con una mezcla de acrílico de autocurado que hayamos preparado en un vaso dappen, o vertemos directamente sobre el acetato, líquido y polvo, en ese orden, hasta sobrepasar un poco la altura de los cuellos de los dientes.  Una vez que la mezcla pierde su brillo, se retiran las torundas de algodón y se posiciona en la boca el acetato y se le pide al paciente que cierre sus arcadas.

Mientras el acrílico polimeriza, debemos tener la precaución de retirar el acetato ligeramente y volverlo a colocar en su lugar, primero porque la reacción exotérmica del acrílico puede afectar los tejidos blandos y pulpar y segundo, porque la contracción que sufre el acrílico al polimerizar, puede  hacer que el provisorio se quede atorado en su lugar.  Una vez que el acrílico ha polimerizado por completo, marcamos con un lápiz los márgenes y las áreas

de contacto interproximales, para no tocarlas durante la eliminación de los excesos.

Provisionales terminados y cementados.   Es muy importante, independiente del color, textura y detalles finos, que los provisorios tengan un buen sellado, devuelvan las relaciones inter e intra arco y le permitan al paciente realizar una buena higiene, para lo cual se debe instruir al paciente en el uso de hilos especiales, enhebradores y cepillos interdentales.

Otra de las ventajas de este sistema, es que si al paciente se le salen los provisionales y accidentalmente los llegara a perder, tenemos el acetato a mano para repetirlo cuantas veces sea necesario, cosa que no podríamos hacer si lo hubiésemos hecho mediante otro método.  Si bien es cierto las coronas definitivas van a ser individuales, los provisionales pueden hacerse ferulizados para minimizar las posibilidades de que éstos se salgan accidentalmente.  Para esto debemos tener muy en cuenta dejar las troneras abiertas para que el paciente puede realizar una correcta higiene.

Cofias –

La técnica de impresión con cofias de transferencia, es un procedimiento en el cual, el manejo de los tejidos blando es del tipo mecánico estrictamente.Muchos consideran que es un procedimiento alternativo muy valioso , pero este tiene una concepción de origen empírico aunque en su acción mecánica cumpla relativamente .En esta técnica generalmente se utilizan dos o tres tipos de materiales de impresión, que generalmente son incompatibles entre si:1.- Tenemos el acrílico auto curable convencional PMMA o el de combustión completa(Duralay).Con el que elaboramos las cofias.2.- Silicona de Condensación o Adición.Material con el que reimpresionamos la impresión ya anteriormente obtenida con el Duralay y en el caso de reducir el numero de materiales usados el material de arrastre (silicona de alta viscosiddad / Putty)3.- Alginato.Material muy inestable dimensionalmente con el que usualmente podriamos realizar el arrastre de las cofias.

La función de la cofia dental es la de obtener una impresión exacta de las piezas preparadas. Se realiza con resina autopolimerizable. En este caso se utilizó la resina Dura Lay porque permite un copiado más fiel que otra resina.

Podremos observar que en este trabajo se utilizan dos tipos de resina dura lay de color diferente, en el modelo de yeso se inició con resina de color rojo y luego en la boca del paciente se realizó el rebasado de la cofia con la resina de

color azul. Esto es con la finalidad de obtener una mejor visión en el límite de la preparación al momento de recortar y ahuecar la cofia.

PASOS PARA SU REALIZACIÓN

 l- Tallados los dientes del paciente (13 y 23), se toma una impresión de alginato para obtener un modelo de estudio; en este modelo se alivian los pilares con cera para permitir la fácil entrada en boca de la cofia preparada. Se coloca un poco de vaselina que servirá de aislante para impedir que la resina se adhiera al yeso.

Se mezcla un poco de resina, se coloca en cada pilar y cuando termine de polimerizar se recortan los excesos de la resina. Las dos cofias son unidas con un puente de resina con dos finalidades, que sirva de guía para controlar el paralelismo de los pilares y que sirva de retención para ser removida de la boca una vez tomada la impresión de arrastre.

3.5 Revisión de rebasado de provisionales y cofias

Prueba y rebasado de la cofia.- Terminada la cofia en el modelo de yeso, esta es llevada a la boca del paciente para comprobar su adaptación. Comprobada ésta, se mezcla un poco de resina dura lay y se coloca en el interior de la cofia y ésta es llevada a la boca del paciente, donde los pilares se encuentran aislados con vaselina para evitar el calentamiento. La cofia con el rebasado debe retirarse de la boca del paciente ante de su endurecimiento, se humedece en agua y se coloca de nuevo en los pilares hasta terminar su polimerización.

En este trabajo, utilizamos dos colores de resina diferentes: en el yeso se utilizó la resina de color rojo y en el rebasado la resina dura lay de color azul, esto con la finalidad de obtener una mejor imagen de la parte cervical y para obtener una guía para no desgastar el hombro copiado en la resina.

 3- Recorte de los excesos - ahuecamiento - y perforación de la cofia.- Endurecida la resina, se recortan todos los sobrantes de resina, utilizando para esto piedra para rebajar acrílico. Luego con una fresa redonda grande, se realiza el ahuecamiento del interior de la cofia con la finalidad de crear espacio para el material de impresión. Debemos comprobar que la cofia salga y entre con facilidad en los pilares, para lograr esto se regulariza con una fresa cilíndrica para micromotor la parte interior del tercio cervical de la cofia. La

perforación de la cofia se realiza con una fresa muy pequeña con la finalidad de que salga el exceso del material de impresión.

3.6 Revisión de cementación provisional

AGENTES PARA LA CEMENTACION PROVISIONAL

a.Óxido de Zinc- eugenol

b. Hidróxido de calcio

Hidróxido de Calcio:

Los iones hidroxólicos del Ca (OH) tienen la capacidad de neutralizar la liberación de iones de hidrógeno de los cementos que contienen ácido, funcionando como unabarrera física insoluble a la difusión ácida en cavidades profundas. Por su pH elhidróxido de calcio es también bactericida. Sin embargo es soluble a los fluídosbucales y presenta baja resistencia a la tracción, por lo queno es indicado para usoprolongado.

Cuando entra en contacto con la pulpa induce la formación de dentina reparadora.Por esa razón su uso en forma de una finapelícula se justifica en las áreas más profundas de las cavidades. Tiene la ventaja de no inhibir la polimerización de lasresinas.

Oxido de Zinc y Eugenol:

El eugenol es uno de los irritantes químicos más blandos, con unpH alrededor de 7,induciendo una respuesta pulpar moderada, lo que en cierta manera prepara a la pulpa para agresiones subsecuentes. Aún en un medio húmedo es de fácil aplicación

Por su baja solubilidad a corto plazo, que confiere un verdadero sellado marginal y por susexcelentes propiedades biológicas es un excelente cemento temporal. Es indicado también para la cementación temporal de prótesis definitivas en dientes que presentan una sensibilidad elevada, para reducir la irritación pulpar.

Sus propiedades biológicas son muy buenas para una cementación definitiva sinembargo su baja resistencia a la compresión, aún cuando está reforzada con polímeros, es equivalente a la mitad cuando se compara con cemento de fosfato de zinc y la elevada solubilidad frente a los fluídos bucales, a largo plazo, limitan su indicación para la cementación definitiva, además tiende a reblandecer las coronas acrílicas.

Las propiedades mecánicas de éstos cementos reforzados con polímeros son superiores a los cementos sin polímero.

Oxido de Zinc sin Eugenol:

Este cemento tiene la ventaja de tener una mejor resistencia a la tracción, no altera el color, y tiene mayor tiempo de fraguado.

En un estudio donde se investigó la retención, filtración marginal y solubilidad del cemento de coronas cementadas provisionalmente con cemento temporal que contiene Fluoruro estañoso, se halló que el cemento libre de eugenol fue mas retentivo que los otros, la incorporación de fluoruro estañoso incrementó significativamente la capacidad de retención del cemento libre de eugenol, pero no tuvo el mismo efecto en el cemento con eugenol.

La filtración marginal de las coronas cementadas con los cementos temporales evaluados con y sin incorporación de Fluoruro estañoso fue similar. Frecuentemente la adición de SnF2 aumenta la solubilidad de los cementos

SELECCIÓN DEL AGENTE CEMENTANTE DE LA RESTAURACION

PROVISIONAL

La selección del agente cementante depende de:

a.- La necesidad de la acción medicamentosa sobre la pulpa (formación de dentina secundaria). Son indicados los cementos a base de hidróxido de calcio.

b.- Del grado de retención de los dientes pilares. Los cementosa base de oxido de zinc y eugenol son usualmente los mas empleados.

c.- Deltiempo de permanencia en boca

d.- Del grado de movilidad de los dientes pilares

e.- De la existencia de diferencia acentuada de movilidad en los pilares.

f.- De la extensión de la prótesis y el consecuente esfuerzo oclusal desarrollado.

g.- De la técnica de confección de la prótesis provisional.(3)

CEMENTACION PROVISIONAL

Es la fijación de la prótesis fija parcial finalizada con agentes cementantes clasificados como provisionales como cementos de óxido de zinc cono sin eugenol, cementos de hidróxido de calcio.

Para la cementación provisional se emplean cementos cinquenólicos, no solo porque son relativamente blandos sino por sus efectos antibacterianos y sedantes.

Es necesario encontrar un equilibrio entre la retención de la restauración provisional durante el tiempo deseado y la facilidad para su extracción (sin alterar la forma de la cavidad) en el momento de la cementación definitiva. Como norma general, la mejor combinación es una preparación retentiva, una corona provisional que ajuste correctamente y un cemento relativamente blando para su retención.

Los materiales cinquenólicos no deben usarse nunca si se pretende una impresión con silicona de adición o si se va a usar un cemento resinoso. El Eugenol (incluso en cantidades mínimas) inhibe la reacción de fraguado de estos grupos de materiales.(1)

Indicaciones de la Cementación Provisional

1- Evaluación de los tejidos periodontales, principalmente en lo que se refiere a la presión en el epitelio del surco debido al sobrecontorno o falta de respeto al perfil de emergencia de las coronas.

2- Análisis del estado de higienización de la prótesis ( abertura de las troneras y forma de los pónticos evaluación de las áreas de contacto o presión de los pónticos contra los rebordes,cuando la estética es primordial, posibilitando desgastes/correcciones si excesiva.

4- Evaluación de la función masticatoria, oclusión y desoclusión.

5- Hace posible correcciones de color y valor, cuando el paciente se siente insatisfecho con el resultado estético final.

6- Permite al complejo dentino pulpar recuperación más efectiva de las agresiones sufridas durante todo el proceso de preparación dentaria.

7- Propicia el asentamiento definitivo de la pieza, por la acomodación permitida a través de la resilencia del ligamento periodontal y de la fibromucosa de revestimiento del reborde residual.

8- Posibilita la evaluación efectiva de la calidad del contacto proximal, que debe sercapaz de desviar alimentos fibrosos para las porciones vestibular y lingual, durante lamasticación.

9.- Cuando se remueve la prótesis finalizada, cementada provisionalmente, un análisis interno de las coronas, posibilita la visualización de las áreas de contacto con la superficie dentaria preparada, donde no hay espacio suficiente

para la película del agente cementante definitivo. Un pequeño desgaste con fresa de diamante en es el lugar crea alivio suficiente para mejorar la adaptación de la pieza o reducir presiones laterales indebidas en los dientes pilares.

10.- Si hubiera necesidad de realizar cualquier tipo de corrección (desgaste de pónticos por presión excesiva, incremento de porcelana en el contacto proximal uoclusal, etc) se debe repetir esa etapa de cementación provisional antes de proceder ala cementación definitiva.

PROCEDIMIENTO PARA LA CEMENTACION PROVISIONAL

1.- Analizar la prótesis parcial fija en relación con la calidad de acabado y pulido y,si es posible conferir las adaptaciones marginales en los respectivos troqueles y en la boca nuevamente.

2.- Remover la prótesis parcial provisional y limpiar los dientes pilares de residuos del agente cementante utilizado para su fijación; si fueran despulpados, se puede

3.- Controlar la presencia de transudado en el surco gingival, consecuente al proceso inflamatorio, a través de la aplicación del agente hemostático en el surco gingival.

4.- Secar los dientes con leves chorros de aire o con algodón, dependiendo del grado de sensibilidad dentinaria que presenten. Si es acentuada aplicar agua de cal previamente.

5.- Aplicar una capa fina de vaselina sólida en los márgenes externos de las coronas de la prótesis parcial fija, para facilitar la eliminación de cemento.

6.- Seleccionar y manipular el cemento provisoriode acuerdo a las siguientes características:

a.- Si la pieza presenta retención excesiva, pequeñas discrepancias del paralelismo, dientes excesivamente largos o gran número de retenedores utilizar pastas zinquenólicas

b.- Si la prótesis parcial fija presenta 2 o 3 coronas, utilizar cemento de óxido de zinc, con o sin eugenol, pudiéndose incorporar a la mezcla una pequeña porción de vaselina o aplicarla en la superficie del diente pilar o en una parte interna de la corona previo a la aplicación del cemento.

c.- Si los dientes pilares presentan sensibilidad dentinaria excesiva puede ser interesante prolongar esta etapa de cementación provisional; y en este caso utilizar cementos a base de hidróxido de calcio; siendo aún recomendable el uso de la vaselina dada la mayor capacidad retentiva de estos cementos.

d.- Prótesis parciales fijas amplias, que abarcan los dos lados del arco, deben ser asentados con vaselina sólida.

7.- Aplicar el cemento en las superficies axiales internas de las coronas y asentar la prótesis con presión firme, verificando si ocurrió el escurrimiento del cemento por todos los márgenes.

8.- Solicitar al paciente que ocluya los dientes, para observar la exactitud del asentamiento de la prótesis.

9.- Después del endurecimiento del cemento (3-4 min) eliminar los excesos con la sonda y complementar con el hilo dental

3.7 Cementos dentales .

CEMENTOS DENTALES

Aplicaciones

-Agente cementante de incrustaciones.

-Agente cementante de aparatos de ortodoncia

-Recubrimiento o base cavitaria para proteger la pulpa de estímulos mecánicos, térmico y eléctricos.

-Sellado de conductos

-Protectores pulpares en cavidades profundas.

-Obturaciones provisorias.

Clasificación

Cemento de fosfato de zinc: incluye polvo, líquido, cuchara dosificadora. Usos:

-Fijar incrustaciones y bandas de ortodoncia

-Base aislante térmico

-Restauración temporal

-Sellado de conductos radiculares

-Cemento para coronas y puentes.

Óxido de zinc eugenol, comúnmente llamado eugenato. Se usa en una relación 3 polvo: 1 líquido; endurece a las 24 horas en medio ambiente, pero este tiempo es menor en la cavidad bucal; el IRM trae incorporado un polímero que lo hace más resistente. Usos:

-Obturación temporal

-Buen aislante térmico y protector pulpar.

-Sedante.

-Obturación de conductos radiculares, principalmente en niños.

Hidróxido de calcio. La marca más común es Dycal. Viene en 2 tubos, se mezcla igual cantidad de cada uno y se mezcla por 10 seg; fragua a los 3-3,5 minutos. Su pH de 11 hace que la pulpa genere dentina. Se usa como protector pulpar (antes del cemento fosfato de zinc).

Cemento de silicofosfato. Usos:

-Fijación de restauraciones estéticas.

-Restauraciones en dientes temporales.

-Confección de moñones.

-Cementación de bandas de ortodoncia.

-Cemento de silicato. Usado en obturaciones permanentes.

-Cemento de carboxilato. Usos:

-Fijación de restauraciones, coronas y puentes.

-Obturaciones provisorias.

-Cementado de brackets de ortodoncia y bandas de acero y ortodoncia.

(Estos 3 últimos ya casi no se utilizan, pero han dado origen al vidrio ionómero).

Cemento de vidrio ionómero. Existen diferentes tipos, con diferentes viscosidades, de acuerdo al uso. El Ionofil se usa en restauraciones. El polvo y el líquido se mezclan por un minuto; la mezcla se adhiere a esmalte y dentina. Usos:

-Obturaciones permanentes.

-Obturaciones provisorias.

-Base de cavidades.

-Agente cementante.

-Moñones.

CEMENTO FOSFATO DE ZINC.

a) Aplicaciones:

Base cavitaria para proteger la pulpa de estímulos mecánicos, térmicos y eléctricos. Pero es irritante, por lo que no se debe aplicar en cavidades muy profundas.

Cementación de incrustaciones y aparatos de ortodoncia.

Sellado de conductos radiculares.

Cementación de coronas y puentes.

b) Composición

Polvo: óxido de zinc, óxido de magnesio, sílice, trióxido de zinc, trióxido de magnesio.

Líquido: ácido fosfórico (55-65%), agua.

c) Reacción de fraguado

Es un fraguado por cristalización, porque el fosfato precipita cuando se sobresatura la solución, quedando:

Núcleos: remanentes de cada partícula de polvo.

Matriz: fase cristalina de cristales de fosfato de zinc y otros productos de la reacción.

Esta reacción química es exotérmica.

Tiempo mínimo 4 minutos, máximo, 8.

Si el endurecimiento es demasiado rápido, se perturba la formación de cristales durante el espatulado o al insertarlo en boca. Si es demasiado largo, la operación se demora innecesariamente.

d) Factores que determinan el tiempo de fraguado.

Dependientes del fabricante:

Composición y temperatura de sintetizado del polvo. El tiempo de fraguado disminuye cuando se sintetiza a una temperatura cercana a los 100-1400ºC.

Composición del líquido: a mayor cantidad de agua, disminuye el fraguado; a mayor cantidad de sales amortiguadoras el fraguado se hace más lento.

Tamaño de la partícula: a mayor tamaño, menor superficie expuesta al ataque ácido y el tiempo de fraguado es mayor; y al revés.

Dependientes del operador

Temperatura del vidrio: a menor temperatura, más lento el fraguado; pero no debe ser inferior a la temperatura de rocío, porque el agua acelera el tiempo de fraguado.

Régimen de incorporación del polvo al líquido: mientras más lento sea, mayor es el tiempo de fraguado.

Cantidad de líquido: a mayor líquido mayor tiempo de fraguado.

Tiempo de espatulado: a mayor tiempo de espatulado mayor tiempo de fraguado. El tiempo ideal de espatulado es 1 minuto.

e) Consistencia

Está determinada por la relación polvo-líquido y depende del uso a que esté destinado el cemento. Se emplean 2 consistencias:

Masilla: es más espesa y se emplea una proporción 1:1. Es un aislante térmico y químico, además tienen mejores propiedades mecánicas (mayor resistencia). Se usa en base y obturación provisoria.

Cremosa: se usa para fijar incrustaciones; la relación es 1 cucharada de polvo por 2 gotas de líquido.

Debe fluir el cemento entre las paredes de la cavidad y la obturación que se está insertando.

Al final del espatulado, al separar la masa con una espátula se debe formar un hilo con una altura de 2-3 cm.

Si resulta muy espesa hay un ajuste incompleto de la incrustación.

Si resulta muy fluida, queda con poca resistencia y mucha acidez.

f) Espesor de la película

Es importante para la adaptación de la incrustación. Debe ser una película fina, de máximo 40 micrones (cremosa). Este espesor no se detecta con la vista.

g) propiedades.

Estabilidad dimensional: todos los cementos tienen una contracción de fraguado, pero en este caso es despreciable porque el espesor es mínimo.

Resistencia a la compresión de 840 Kg/cm2 después de 7 días en boca; a la hora tiene los 2/3 de la resistencia final. En esto influye:

Cantidad de polvo: a mayor cantidad de polvo más resistencia; mientras la masa es más seca, menor resistencia.

Tiempo de espatulado: a mayor tiempo, menor resistencia.

La humedad disminuye la resistencia

Solubilidad y desintegración:

El contacto prematuro del material no fraguado con agua da como resultado la disolución de la parte superficial.

El contacto prolongado con la humedad, aun en el material fraguado, produce solubilidad y desintegración. (Por eso no se ocupa como material de obturación).

Conductividad térmica y eléctrica: mala, por eso se usan como aislantes.

Acidez: mezcla recién preparada: 1,6; a 1 hora: 5,9; a las 24 horas: 6,6; a los 7 días: 6,9. Debido a la acidez se debe proteger el fondo de la cavidad con protectores pulpares como hidróxido de calcio.

Adhesividad:

No existe atracción molecular entre cemento y paredes dentarias.

La acción cementante se debe a la trabazón mecánica entre la masa plástica del cemento y las rugosidades de la dentina y de la obturación.

h) Manipulación del cemento.

Secar el vidrio antes de usarlo (temperatura ambiente)

La cantidad de polvo depende de la consistencia deseada. Se divide la porción de polvo en 16 partes y se agrega al líquido en pequeñas porciones.

Espatular en una superficie amplia para que el vidrio absorba el calor de la reacción.

Cementación para bases

-Llevar al fondo de la cavidad con la punta de la sonda.

-Presionar con condensador cilíndrico para aplanar.

-Eliminar los excesos con sonda o fresa cilíndrica.

-Cemento para incrustaciones

-Secar la cavidad.

-Preparar la consistencia cremosa.

-Colocar el cemento a la incrustación y luego la cavidad.

-Colocar la incrustación en la cavidad y mantenerla presionada.

-Retirar los excesos.

Precauciones

-El cemento no debe ser alterado hasta el final del fraguado.

-El líquido debe permanecer tapado para impedir cambios por contacto con el agua.

-Si el líquido pierde translucidez se debe descartar porque precipitan los amortiguadores y aumenta el tiempo de fraguado.

-Para que un material sirva como protector pulpar debe cumplir los siguientes requisitos:

-Protección química, contra los productos de la placa bacteriana y el pH bucal.

-Protección eléctrica: cuando se forman las corrientes galvánicas.

-Protección térmica: los metales son buenos conductores.

-Medicación pulpar: que el cemento sea capaz de mejorar la pulpa, porque se lesiona al hacer una cavidad. La pulpa es un tejido conectivo en una cavidad inextensible, por lo que no se puede inflamar y muere.

-Protección mecánica: para que no se fracture con las fuerzas de masticación; debe tener una resistencia compresiva, traccional y flexural.

-Suficiente adhesión mecánica o química a la dentina.

Tipos de cementos

I Base intermedia: para cavidades no muy profundas. Debe ser aislante térmico, químico, y eléctrico, además agente terapéutico. Ej: fosfato de zinc.

II, llamados liners, se aplican en el fondo de la cavidad en capas delgadas y constituyen una barrera al paso de irritantes particularmente ácidos.

Barniz cavitario: solución impermeabilizante, es líquido, se comporta como una barrera semipermeable; es recomendable aplicar una capa delgada, secar y luego aplicar una segunda capa. Es una resina monocomponente polimerizable. Es aislante, pero por el espesor ínfimo en que se aplica, no actúa como tal (en espesor menor a 0,5 mm no actúa como aislante).

Protector pulpar: preparado a partir de hidróxido de calcio químicamente puro, para ser mezclado con agua destilada; también pueden ser 2 tubos colapsables que al ser mezclado sendurecen en corto tiempo. Se coloca en contacto con la pared del fondo, sólo donde pueda haber contacto con la pulpa.

HIDRÓXIDO DE CALCIO

Se considera el mejor protector pulpar, razón por la cual se utiliza en recubrimientos pulpares directos (perforación de la cámara pulpar, este hidróxido de calcio es puro y se mezcla con agua destilada) e indirectos (no hay comunicación directa con la pulpa).

Su principal acción es producir un estímulo pulpar que induce la calcificación y la producción de dentina reparativa; su pH de 11 efectúa esta irritación estimulante. Pronóstico excelente hasta los 25 años.

Al ser alcalino neutraliza rápidamente los ácidos de los fosfatos de zinc o el efecto irritante de los composites. Los actuales hidróxido de calcio poseen alta resistencia al ataque de los ácidos y al lavado profuso con agua.

Recientemente se han creado hidróxidos de calcio de fotocurado y preparados de hidroxiapatita de Ca en pro de la resistencia.

Ante la más leve sospecha de exposición pulpar siempre se debe aplicar hidróxido de calcio, sin importar el tipo de material restaurador.

Es aislante térmico, lo que depende del grosor.

Es muy soluble en los líquidos bucales y en ocasiones se disuelve, por lo que no debe cubrir las paredes de la cavidad y menos el borde cabo superficial. Intercambia iones de Ca.

Los hidróxido de calcio mezclados con resinas tienen un régimen de liberación de iones de Ca más lento, pero también induce la formación de dentina de reparación.

Una función de los hidróxidos de calcio es servir como apósito en el caso de exposición pulpar.

Para resistir la condensación de la amalgama, el material debe tener una resistencia compresiva mayor a 1,2 MP.

Baja resistencia traccional, compresiva y módulo elástico bajo, por lo que no se usa en zonas críticas de tensión.

Material 7 min. 30 min. 24 hrs.

Hidróxido de calcio 7,6 6,2 8,3 MP

Fosfato de zinc 6,9 86,9 119,3 MP

3.7.3 Cementación provisional y parodonto sano

Instrumental para el cementado

1- Papel de articular

2- Pinzas Miller

3- Pieza de mano recta

4- Turbina

5- Fresa de carburo n2 171L FG

6- Rueda de trapo de percal

7- Piedra pómez

8- Espátula de cemento

9- Papel

10- Cemento de óxido de zinc y eugenol

11- Vaselina

12- Explorador

13- Espejo intraoral

Coloque la restauración provisional sobre el diente en la boca. Compruebe la oclusión con papel de articular fino. Retire la restauración del diente y ajuste las prematuridades oclusales con una fresa de carburo no dentada. Una vez que haya ajustado la oclusión para hacerla cómoda al paciente, pula la restauración primero con piedra pómez y después con un compuesto de pulir sobre una rueda de trapo de percal. Además de facilitar la limpieza de la restauración provisional y de hacerla más cómoda para el paciente, existirá una menor probabili¬dad de que los materiales pulidos se tiñan.

Para ajustar la corona provisional bajo una prótesis parcial removible ya existente, subcontornee la corona, de tal forma que ésta no toque ningún tope ni gancho en ese diente. Añada resina a la parte externa de la corona y mientras esté todavía blanda, coloque la corona sobre el diente. Para for¬mar la zona para el tope y guiar los planos sobre la corona, lubrique la prótesis parcial con vaselina y póngala sobre la corona provisional. Mueva la prótesis parcial arriba y abajo varías veces para asegurarse de que no queda bloqueada en ninguna zona retentiva. Quite la corona del diente, alise las zonas irregulares y púlala.

La restauración debe cementarse con un cemento provisional de dureza moderada. Después de mezclar el cemento de óxido de zinc y eugenol con una consistencia gruesa y cremosa, incorpore una cantidad de vaselina igual al 5-10 % del volumen del cemento para reducir ligeramente la fuerza del cemento. Ello facilitará la operación de quitar la restauración provisional en visitas posteriores. Si la preparación es corta o carece de retención, no se le añadirá vaselina.

No es necesario mantener el cemento de óxido de zinc y eugenol mientras fragua. De hecho, la humedad acelerará el endurecimiento. Recubrir la superficie de la restauración con una fina película de vaselina antes del cementado ayudará a eliminar el exceso de cemento. Una vez endurecido, se elimina su exceso del surco gingival. Utilice un explorador en las zonas accesibles y seda dental por interproximal.

3.7.3.1 Influencia del periodonto sano sobre la impresión definitiva y ajuste de la prótesis definitiva

El Odontólogo se ve enfrentado a problemas especiales en pacientes con historia de Periodontitis y que requieren rehabilitación

Estos problemas incluyen:

1. Pobres proporciones corono-raíz

2. Compromiso estético

3. Invasión a zonas de furcación

4. Movilidad y migración dentaria

5. Concavidades radiculares prominentes, que son un desafío cuando hay que tratar de dar un paralelismo o estética.

6. Raíces con desviaciones por migración, lo que es un desafío para el paralelismo

¿Porque debemos tratar la enfermedad periodontal previo a los procedimientos de restauración?

1) La movilidad y el dolor interfieren en la masticación y función de los dientes restaurados. Es impensable empezar una rehabilitación cuando tenemos pacientes con un disconfort en su boca.

2) La inflamación de periodonto daña la capacidad de los dientes pilares para cumplir las demandas exigidas. Una pieza que va a ser pilar tiene demandas funcionales distintas a una que no lo va a ser, ahora si además tiene el soporte periodontal disminuido hay que considerarla en forma especial.

- Las restauraciones realizadas proporcionan una estimulación funcional benéfica al periodonto sano, una rehabilitación en base a prótesis fija con una encía sana, estético y funcional para el paciente.

- Las restauraciones realizadas sobre piezas dentarias con enfermedad periodontal se convierten en una influencia destructiva, pues se acorta la vida de los dientes y de la restauración y del hueso lo cual después nos va a traer unas atrofias más grandes las cuales son más complicadas de tratar.

3. La posición de los dientes se altera con enfermedad periodontal

Tenemos migraciones, recesiones.

- La resolución de la inflamación y regeneración de las fibras del L.P. después del tratamiento, permite evaluar la posibilidad de realizar movimientos ortodóncicos. Tanto para las recesiones o migraciones.

- Las restauraciones diseñadas antes de tratar el periodonto, producen tensiones dañinas y presionan el periodonto dañado.

4. Las prótesis parciales construidas en modelos hechos de impresiones con encía enferma no ajustan de manera adecuada cuando se restablece la salud periodontal. Cuando se elimina la inflamación, el contorno de la encía y mucosa adyacente se altera.

- La retracción crea espacios por debajo de los pónticos de la Prótesis Fija y las áreas muertas de la Prótesis Removible.

En las prótesis removibles cuando tomamos impresiones funcionales con inflamación a nivel marginal y posteriormente tratamos esta inflamación se producen cambios y nos pueden quedar áreas muertas en la prótesis.

En las P.F podemos ver espacios muertos, troneras negras que son poco estéticos además de que son dañinos para la encía y el hueso.

5. Para localizar el margen gingival de las restauraciones de manera adecuada es necesario establecer un surco gingival sano, antes de preparar el diente.

Si no, colocamos nuestras prótesis fijas muy bonitas, pero están invadiendo la encía o por otro lado fueron hechas con un surco gingival enfermo produciendo éstas alteraciones.

- Los márgenes de las restauraciones esconderán encía enferma por debajo, que se expone cuando la encía inflamada se retrae después del tratamiento periodontal. Se traducirá en un problema estético y funcional para el paciente

3.7.4 cementación final

AGENTES PARA LA CEMENTACION FINAL

1.- Fosfato de Zinc

2.- Policarboxilato de Zinc

3.- Ionómero vítreo

4.- Ionómero vítreo modificado por resina (híbrido)

5.- Cemento resinoso

6.- Cemento de resina modificado por poliácido (compómero)(6)

Fosfato de Zinc

Es el cemento más usado para cementación definitiva. Además de su fácil manipulación, la razón de su selección reside en su alta resistencia a la compresión (80-110 MPa) y a la tracción (5-7 MPa). Por tener un alto módulo de elasticidad (13GPa), es más capaz de resistir a las fuerzas masticatorias que otros cementos y por esta característica es que la cementación debe ser realizada bajo presión constante.

El bajo pH inicial de 3.5, lo cual explica las alteraciones pulpares y sensibilidad postoperatoria, razón por la cual se contraindica su uso en cavidades profundas, principalmente si no existe una base protectora. Sin embargo su pH se aproxima al neutro en apenas 24 hrs después de la inserción en una cavidad o cementación.

Los problemas clínicos que puede presentar el Fosfato de Zinc a largo plazo son la desintegración, la solubilidad siendo ésta la que predispone a la filtración marginal, como una probable causa de irritación pulpar por la penetración de bacterias de la cavidad oral en la solución de continuidad formada entre el margen de prótesis y el margen de la restauración protética, por lo tanto puede provocar sensibilidad tras la inserción.

Para controlar esta sensibilidad se puede aplicar sobre la dentina expuesta dos capasde barniz de copal o una solución mineralizadora antes de cementar la restauración. Para mitigar los efectos nocivos de del fosfato de zinc, la manipulación debe ser realizada de manera vigorosa, sin embargo demorada para que exista una perfecta incorporación del polvo al líquido. Un espesor mínimo de película en la interfase de prótesis/preparación es necesario para facilitar una excelente adaptación de la restauración obtenida por la aplicación de pequeñas cantidades de cemento apenas en el tercio cervical de las superficies internas del redentor (3). La cementación debe ser realizada bajo presión constante, por poseerun módulo de elasticidad de 13 GPa, permitiendo su utilización en áreas de gran esfuerzo masticatorio y en prótesis parciales fijas extensas

Los cementos de fosfato de zinc no se adhieren químicamente a la estructura dental y su retención depende únicamente de la unión mecánica. Por lo tanto, la altura, forma y área del diente preparado son factores críticos para el éxito(1,6). Por lo mismo, no es aconsejable pulir la superficie dental preparada.

Policarboxilato de Zinc

Además de no ser un irritante pulpar, posee una gran adhesión al esmalte y una buena adhesión a la dentina, permitiendo la retención de las

restauraciones de una manera semejante a la del Fosfato de Zinc, a pesar de tener una resistencia a la compresión mucho menor que el cemento antescitado.

A pesar de su bajo pH, semejante al del fosfato de zinc, sus propiedades biológicas se comparan a las de cementos de óxido de zinc y eugenol. La explicación para este comportamiento se debe, probablemente al gran tamaño de sus moléculas, cuyo diámetro es mayor que la luz de los túbulos dentinarios que impiden su penetración en los canalículos.

La resistencia a la compresión (55-80 MPa) se sitúa en una franja intermediaa la del fosfato de zinc y del óxido de zinc y eugenol; razón por la cual no es indicadapara la cementación de prótesis parciales fijas en regiones con grandes esfuerzos masticatorios.(3,6). La resistencia a la tracción (4-7 MPa) es comparable al fosfato de zinc.(3).

La manipulación tiene que ser rápida (30-40seg). Es fundamental que el cemento sea usado aún cuando su superficie es brillante, ya que la pérdida de brillo indica que la reacción de endurecimiento progresó al punto de impedir un espesor de película satisfactorio y perfecto asentamiento.

Se recomienda usar este tipo de cemento para cementar coronas completas cuando se sospecha de una pulpitis subyacente, ya que otros cementos pueden provocar sensibilidad post inserción.

Ionómero de Vidrio:

Posee una gran adhesión al esmalte y a la dentina, mientras que contribuye a la liberación lenta de flúor. La liberación de flúor promueve junto al esmalte una configuración molecular que lo hace más resistente a la agresión de ácidos bacterianos, además de favorecer la remineralización de estructuras desmineralizadas. Junto a la dentina, promueve una la formación de dentina esclerosada, sellando los canalículos dentinarios. Además este cemento promueve un buen sellado marginal (3)

Además lo importante es que el ionómero no solo tiene la capacidad de liberar Flúor, sino también de absorver el flúor de fuentes de flúor exógeno, como las pastas dentales y colutorios con flúor. La adhesión con un ionómero de vidrio depende por completo del un intercambio de iones entre la estructura dental y el cemento.

CEMENTACION DEFINITIVA

Preparación de la Prótesis para la Cementación definitiva:

1.- Lavary cepillar la prótesis en agua corriente y proceder a la remoción del cemento provisional .

2.- En casos de dientes cortos o calidad retentiva deficiente, puede ser interesante aumentar el grado de rugosidades de las superficies internas de las coronas a través de la creación de irregularidades, perpendiculares al eje largo, que aumentan la retención mecánica, el área de superficie y como consecuencia la retención.

3.- Aplicar vaselina en las porciones externas de las coronas para facilitar la remoción de los excesos de cemento, notoriamente los intrasurculares.

4.- Colocar pedazos de hilo dental en las áreas de pónticos o coronas soldadas; para complementar la remoción de residuos del agente cementante.

Preparación de los dientes para la Cementación definitiva

1.- Remover los excesos del cemento provisional

2.- Aislamiento del campo operatorio y protección del complejo dentina-pulpa.

a.- Aplicación por 2-3minutos de solución de hidróxido de calcio (agua de cal).

b.- Aplicación de dos capas de barniz, con el objeto de impedir fisicamente la penetración de agentes irritantes de los cementos (como el ác. Fosfórico) en los túbulos eventualmente no sellados. Este procedimiento es aconsejable solo cuando se usa el cemento de fosfato de zinc como agente cementante definitivo.

c.- Cuando su utiliza cemento de ionómero de vidrio, la limpieza del diente debe ser realizada con pìedra pómez y copa de goma, previa a la cementación. Independientemente del cemento utilizado, no se debe provocar el resecado de la dentina.

3.- Colocar hilo de algodón enrollado y sumergido en solución hemostática en la terminación cervical, para el control de la humedad originaria en el surco gingival; en el momento de la cementación se remueve el hilo y se seca el contorno de la terminación cervical con algodón o leves chorros de aire

3.8Toma de impresión y obtención del modelo de trabajo.-

 Realizada la cofia, a esta se le pinta con adhesivo su parte interior y exterior con la finalidad de permitir la unión del material de impresión con la cofia, para que de esta manera no se produzcan variaciones en el copiado de los pilares.

El adhesivo puede colocarse con una torunda pequeña de algodón o con un isopo, y se espera a que éste seque para proceder a la colocación del material de impresión. Este material de impresión una vez mezclado se coloca en el interior de la cofia y ésta es llevada a los pilares de impresión, aquí observamos que el exceso de material sale por las perforaciones y por la parte cervical.

Para retirar la cofia de los pilares, se realiza una impresión de arrastre. Se puede utilizar una cubeta normal con alginato como ha sido realizado en este caso, o se puede utilizar una cubeta de resina, utilizando otro tipo de material de impresión.

Esta impresión es llenada con yeso y de esta manera obtendremos el modelo de trabajo

3.8.3. Impresión con hule de consistencia pesada

La base es suministrada en formas de pasta de viscosidad variada y contienen un activador o catalizador.

Componentes típicos de una silicona para impresión

Pasta o masilla base

Reactor Líquido

Polímero de silicona

Relleno

Silicato tetra-alquílico

Compuesto orgánico de estaño

Aceites

Reacción de fraguado.

La polimerización es obtenida mezclándola con una cantidad apropiada de reactor, con las presentaciones en forma de pasta esto significa generalmente utilizar longitudes iguales del material de ambos tubos, según directivas del fabricante.

Propiedades.

Las siliconas son los más elásticos de los elastómeros para impresión. Después de sufrir una deformación del 12 por ciento la deformación permanente al retirar la carga es del 1-2 por ciento en comparación del 4 por ciento para los polisulfuros

Fraguado.

El tiempo de fraguado clínico es de alrededor de 4 minutos.

Siliconas que reaccionan por adición

Algunas siliconas para impresión polimerizan por una reacción de adición en lugar de hacerlo por condensación. El compuesto orgánico de estaño ha sido reemplazado por un catalizador que contiene Platino.

Como no se forma ningún subproducto casi no se produce contracción durante el fraguado y en éste aspecto la estabilidad dimensional es muy buena.

Técnica de la Doble Mezcla:

Una vez se han efectuado las preparaciones definitivas correspondientes y se ha obtenido el despeje adecuada de las zonas gingivales, mediante un adecuado manejo de tejidos blandos (solución o material hemostático e hilos de separación gingival), se procede a eliminar la humedad, para posteriormente llevar el material de baja viscosidad en una jeringa con dentodifusor adecuado y colocándolo en la preparaciones sin permitir la formación de burbujas, con la jeringa podemos ubicar el material bajo presión, asegurando la intima adaptación a la superficie a reproducir.

Posteriormente llevamos la cubeta a boca, que contiene el material de alta viscosidad, para que ambos materiales polimericen al unísono.

Técnica de la Dos Etapas:

Se efectúa con materiales para impresión que viene en presentación comercial de material pesado en masilla. Previamente con este se toma una impresión antes de efectuar las preparaciones, o con los provisionales en posición, o utilizando una lamina de acetato o plástico con el cual logramos el campo suficiente para el material liviano, recomendando efectuar esta impresión previa, con los hilos de separación gingival en posición.

3.8.4 Hule de consistencia ligera

Básicamente la composición es similar a las siliconas por condensación, pero en estas se incluye un radical vinílico para dar lugar a una polivinil siloxano. Tiene como catalizador un ácido cloroplatínico, e hidrógenos terminales. Por lo que cuando se mezclan las dos pastas se produce un entrecruzamiento de las cadenas que no da lugar a productos secundarios

Poseen una gran capacidad de reproducción de detalles, gran elasticidad y excelente estabilidad dimensional, en algunos casos prácticamente quince días, permitiendo efectuar vaciados consecutivos para conseguir varios modelos de trabajo de la misma exactitud, tan importante en técnicas de restauraciones cerámicas . Se suministra en diferentes tipos de consistencia:

liviano, regula, pesado y tipo masilla. Supera por lo tanto ventajosamente en propiedades a todos los anteriores.

3.8.5 Impresión con cucharillas

-El material de impresión, porta impresión deben insidir de manera directa en el resultado del análisis y el post operatorio. Una buena impresión es fundamental en el éxito de nuestra prótesis.

*Tipos de cucharillas:

1.- Desdentados Parciales (dentados) cubeta de aluminio de fondo plano, flancos altos que generan una sobreextención de la impresión, con un rodete marginal de retención al interior del flanco. Al ser cerrada genera una impresión compresiva.

*Existen:

-Plásticas perforadas No sirven para alginato debido a que el material se desprende , no dando exactitud.

-Metálicas o de aluminio perforadas con multiples perforaciones, retienen mejor el material (alginato).

2.- Desdentados Totales fondo redondeado con flancos redondeados. La retención del material se hace por la parte externa de la cubeta, de lo contrario se deformaría la impresión.

*Tiempos Operatorios:

Tiempo Preoperatorio:

-Preparar y seleccionar el material de impresión.

-Seleccionar las cubetas.

-Instrucción al paciente del procedimiento que se va a realizar.

-Posición del paciente y dejar a mano los elementos auxiliares necesarios.

b) Tiempo Bucal:

-Introducción de la cubeta en boca.

-Centrado (parcialmente desdenado hacer guias en la inserción de cubetas).

-Profundización

-Retiro.

Las zonas que se quieren reproducir deben siempre tener un soporte (cera, cubeta etc). Para evitar excesos de material en la zona posterior, impresionar de atrás hacia adelante.

*Consideraciones:

- Impresionar primero el maxilar inferior, que genera una menor reacción nauseosa y después el maxilar superior.

-Controlar fluidos orales del paciente:

reflejos nauseosos.

exceso de saliva.

ingesta del material.

-Instrucción:

paciente en posición sentada asistiéndolo permanentemente.

acompañar al paciente en la ritmicidad de la respiración.

-Manipulación del material:

proporción adecuada polvo/líquido (muy fluido es más desagradable para el paciente).

paciente no cierre la boca ya que genera tensiones en la cubeta, deformando la impresión.

c) Tiempo Postbucal:

-Análisis de la impresión está determinada por:

zonas de compresión.

si el pacte. sangra (mucosa se lascera)., hubo una mala elección de la cubeta por ello debe haber un espaciamiento de por lo mnos unos 3-5 mm por los flancos.

3.9 Vaciado dental

Es uno de los materiales más usados en odontología, gracias a que el fabricante, mediante técnicas, puede variar fácilmente sus propiedades y utilizados en distintas áreas de odontología:

Materiales de impresión en casos desdentados Para realizar vaciados Aglutinante para la sílice (le da cuerpo a otros materiales) de otros

materiales Etapas de laboratorio (colocar modelos en un articulador, para colocar

en mufla).

El yeso existe en sí como mineral; normalmente es de color blanco, porque se pigmenta. Es sulfato de Calcio dihidratado CaSO4 * 2H2O (2 moles de sulfato se relacionan con 2 moles de agua).

ELABORACIÓN: para el uso dental debe ser elaborado y presentado es estado hemidrato. De la misma fórmula química, pero utilizando diferentes métodos para eliminar el agua, se obtienen los 4 tipos de yesos utilizados en odontología. Mediante calor se elimina 1 mol y medio de agua. Por cada mol de sulfato de calcio dihidratado se liberan 3.900 calorías.

FORMAS DE ELIMINAR EL AGUA:

Dejar el material en un recipiente abierto y someterlo a temperaturas entre 110 y 120 ºC. Se obtiene polvo de cristales muy irregulares llamado hemidrato beta. A este yeso se le llama yeso taller o yeso tipo II.

El material se somete a presión a 120 a 130 ºC y vapor de agua. Se obtienen cristales más uniformes, menos poroso (naturaleza más compacta) llamado hemidrato alfa o yeso piedra o tipo III.

Mineral sometido a ebullición en solución de cloruro de calcio al 30%; los cloruros eliminan el agua y por la temperatura se evaporan. El hemidrato se seca y pulveriza; este se conoce como hemidrato alfa o yeso piedra mejorado, yeso Velmix, densita o yeso tipo IV.

Los hemidratos reciben el nombre de escayolas

La diferencia entre los hemidratos alfa y beta no es mineralógica (química), solo está en el tamaño (físico) de los cristales, la cantidad de poros y forma irregular, lo que determinará la perfección de la red.

RELACIÓN AGUA POLVO: 1 Mol/gr. de hemidrato reacciona con 1½ mol de agua para obtener 1 Mol/gr. dihidratado más calor. Expresado esto en peso molecular: 145.15 gr. de hemidrato necesitan 27.02 grs. de agua para formar 172.17 grs dihidratado. Así se puede calcular que para 100 grs de yeso se necesitan 18.61 grs de agua. Esa cantidad de agua es la que reacciona; si se agrega más agua queda incorporada pero no reacciona. Con esta cantidad de agua (relación ideal) no se podría espatular porque quedaría muy espesa; por eso se agrega más agua. Una mezcla con más agua es más fluida pero más débil por lo tanto hay que controlar cuidadosamente la cantidad de agua para mantener sus cualidades. Por conveniencia el agua se mide volumétricamente; no se pesa. Una relación agua polvo de 0.5 indica que por cada 100 gr de polvo se usan 50 ml de agua. Para una relación 0.5 y 80 gr. de yeso se necesitan 40 ml agua.

MANIPULACIÓN

INSTRUMENTAL: taza de goma flexible, sin grietas en su interior, limpia y seca (muy importante); espátula para yeso.

TECNICA DE MEZCLADO: precauciones para lograr una mezcla uniforme: No variar la relación agua yeso una vez comenzada la mezcla, porque se

produce un desorden en los cristales. Si se agrega agua posteriormente se afectan los núcleos de cristalización, ya que se producen diferentes etapas de endurecimiento y como no toda la masa cristaliza al mismo tiempo, se generan tensiones.

No incorporar burbujas de aire para obtener una masa más compacta. Para ello se debe: Espolvorear el polvo lentamente. Espatular la mezcla manualmente o en forma mecánica por 1 minuto,

sin batir, con menos fuerza que el alginato y no tan rápido, no presionado contra las paredes y sin sacar la espátula de la tasa de goma.

Vibrar la mezcla después de espatulada para eliminar, por afloramiento, el aire incorporado en el espatulado. Con el filo de la espátula se cortan las burbujas; otra forma es desplazar la espátua horizontalmente; en ambos casos la espátula no se debe levantar. Si se presiona mucho la tasa de goma se incorporan más burbujas.

FRAGUADO: transformación del hemidrato en dihidrato.

Mecanismo: El mecanismo se explica mediante 2 teorías:

Teoría Gelica de Michaelis (no lo explica bien): trata al yeso como un sistema coloidal. El dihidrato existiría inicialmente como fase dispersa de un gel coloidal, a partir del cual crecen los cristales de dihidratos. Lo único que explica esto es la expansión de fraguado del yeso.

Teoría cristalina de Le Chatelier: al ponerse en contacto el hemidrato con el agua, se transforma en una sustancia muy poco soluble (lo que le permite endurecer), empieza a haber una solución sobresaturada que es inestable y precipitada, convirtiéndose en una solución saturada que es estable. Esto sigue sucediendo, los núcleos se entrecruzan (crecen en forma centrífuga), empiezan a aumentar de volumen (por la irregularidad de los cristales que dejan intersticios) y crecen en forma ramificada, lo que le da resistencia y rigidez al yeso.

Tiempo de fraguado: tiempo transcurrido desde la mezcla hasta que se endurece la masa. Tiempo de fraguado inicial: período entre la iniciación de la mezcla y la

desaparición del brillo. Determina el tiempo que el yeso puede ser mezclado y vaciado (período de trabajo).

Tiempo de fraguado final: tiempo comprendido desde el inicio de la mezcla hasta el endurecimiento total de la masa.

Método para medición del tiempo de fraguado: existen 2 métodos de penetración: Método de Gillmore: se ocupan 2 agujas, una fina y liviana y otra gruesa

y pesada. Cuando la primera no logra penetrar en la superficie del yeso se dice que es el tiempo de fraguado inicial; cuando la gruesa no logra penetrar, se habla de tiempo final.

Método de Vicat: se ocupa solo una aguja; cuando no atraviesa todo el espesor, se encuentra en el fraguado inicial del yeso.

Control del tiempo de fraguado: cualquier método que regule la formación de los núcleos de cristalización es efectivo para controlar el tiempo de fraguado.

FACTORES DE FRAGUADO QUE DEPENDEN DEL PROCESO DE ELABORACIÓN

Calcinación incompleta: van a haber pequeñas cantidades que ya son dihidratos, los que actuaría como núcleos de cristalización iniciales, lo que disminuye el tiempo de fraguado.

Tamaño del grano: a menor tamaño es más fácil de ser mojado y más rápida la reacción; se forman mayor cantidad de núcleos de cristalización y se disminuye el tiempo de fraguado (por esto no se usa taza de goma húmeda).

Utilice Productos químicos: varían la solubilidad del hemidrato. Para retardarlo, se usan sustancias que reaccionen primero con el agua y luego con el hemidrato: Borax 2%; coloides: gelatina, cola, Agar, sangre;

sulfatos crómico, férrico, Al; acetatos; citratos. Como aceleradores: sulfato de K al 2%; sulfato de calcio dihidratado; cloruro de Na hasta 4% (más de 4% es retardador).

FACTORES QUE DEPENDEN DEL OPERADOR.

Relación agua-yeso: a mayor cantidad de agua, menor número de núcleos de cristalización, por tanto, mayor tiempo de fraguado. El exceso de agua separa los núcleos de cristalización, lo que genera menor repulsión.

Espatulado: a mayor espatulado mayor número de núcleos de cristalización y menor tiempo de fraguado, porque los primeros núcleos que se forman se van rompiendo y dividiendo en 2. Si se quiere acortar el tiempo de fraguado, se varía esto y no la relación agua-yeso.

Temperatura del agua.- 20º - 37º : menor tiempo de fraguado.- +37º : mayor tiempo de fraguado.- 100º: no hay fraguado, porque a esta temperatura se deshidrata el

polvo, no por el agua. Por eso al agua no se le considera un acelerador de los yesos.

-1. EXPANSIÓN DE FRAGUADO- Varía de 0,07-0,5. A mayor cantidad de agua, disminuye.- A mayor espatulado, aumenta la expansión.- Las sustancias químicas como el sulfato de K, Bórax o Citrato de K,

aumentan la expansión, pero hacen que endurezca más rápido.- Expansión higroscópica: suele ser el doble de la expansión normal de

fraguado. Es el crecimiento hacia afuera de los cristales de dihidrato. Esto es útil porque en la superficie de contacto entre el yeso y alginato hay expansión higroscópica.

2. CONTRACCIÓN DE FRAGUADO: al endurecer el yeso, las moléculas se acercan al pasar las uniones primarias a secundarias, pero hay repulsión por los cristales de forma desordenada; la expansión supera a la contracción, pero al principio hubo contracción.

3. RESISTENCIA COMPRESIVA: puede ser húmeda o seca. La húmeda se refiere a inmediatamente cuando se tiene el fraguado final, es la mitad de la compresiva seca; para una mufla, a la resistencia seca se llega a los 7 días.

4. RESISTENCIA A LA ABRASIÓN: en general es baja. El que tiene resistencia aceptable es el velmix. Existen barnices endurecedores.

5. RESISTENCIA TRACCIONAL: hay una húmeda y otra seca. La húmeda es la mitad de la seca.

6. DUREZA SUPERFICIAL: es aceptable en 3 y 4.

CUIDADES DE LOS YESOSEl hemidrato es sensible a la humedad ambiente: capta agua del aire

formando núcleos de dihidrato que actúan como núcleos de cristalización, lo que disminuye el tiempo de fraguado. Sufren una hidratación mantenida, por lo que se debe mantener el polvo en envases plásticos (donde no condence el agua) y cerrados herméticamente.

TECNICA DE ENCAJONADO.- Rodear la impresión con cartulina sujetada con elástico.- Envaselinar loseta- Preparar yeso taller y depositar en la loseta, - Colocar la impresión sobre yeso con el reborde paralelo al piso y hacer subir

por todo el contorno de la cartulina (sellado del modelo).- Alisar la superficie con algodón húmedo.TECNICA DE VACIADO- Preparar yeso piedra- Vibrar el yeso (al eliminar burbujas aumenta la resistencia y mejora la

superficie).- La impresión se ubica en la vibradora.- Comenzar a vaciar el yeso en la zona más alta de la impresión, en porciones

pequeñas. Esto en todas las impresiones.- Completar con el yeso sin rebalsar el borde superior de la cartulina.

3.9 Colocación de pines

De acuerdo con Shillingburg, los postes prefabricados es el sistema más ampliamente utilizado.

Se ha desarrollado una gran variedad de espigas prefabricadas. Existen siete diseños básicos prefabricados.

cónica lisa paralela lisa

cónica rugosa

paralela rugosa

paralela con la punta apical cónica

cónica atornillada

paralela atornillada

En general las diferentes marcas de postes prefabricados tienen el equipo siguiente:

desatornillador o colocadores, fresas especiales,

tarraja para conducto,

fresas para alisar la raíz tanto interna como externamente,

patrones de metal o plástico.

En algunos sistemas se pueden añadir pines intradentinarios para aumentar la retención del muñón.

 

Ventajas de los postes prefabricados:

1. Relativa facilidad de uso y disponibilidad inmediata.2. Algunos sistemas (Whaledent) proporcionan canales de escape para

disminuir la presión hidráulica del cemento

3. Diversos tamaños y posibilidad de combinar el poste con pines.

4. En conductos delgados su adaptación es buena.

5. Menor tiempo clínico que los postes vaciados, puesto que pueden colocarse en una sesión.

6. Posibilidad de utilizarlos en urgencias.

7. Su costo es menor

8. Son marcadamente resistentes.

Desventajas:

1. Los pernos de forma cilíndrica requieren una gran profundidad en conductos cónicos.

2. Falta de adaptabilidad en la totalidad de los casos. El conducto debe adaptarse a la forma del poste y no el poste adaptarlo a la forma del conducto.

3. Necesidad de un material diverso para la construcción del muñón. Es posible reacciones químicas cuando el muñón y el poste son de diferente metal.

4. Su aplicación es limitada cuando una gran cantidad de diente se ha perdido.

5. No existe un diseño adecuado para todo tipo de conductos.

6. La gran cantidad de materiales dificulta la selección adecuada.

El sistema de poste prefabricado, consta de tres componentes:

El poste prefabricado1. cónica lisa

2. paralela lisa

3. cónica rugosa

4. paralela rugosa

5. paralela con la punta apical cónica

6. cónica atornillada

7. paralela atornillada

El material del muñón

1. Ionómero de vidrio

2. Resina compuesta

3. Amalgama    

El cemento para el poste

1. Ionómero de vidrio

2. Policarboxilato

3. Fosfato de zinc

4. con base de resina compuesta

Criterios biomecánicos de selección.

De acuerdo con Anusavice, la elección de los materiales dentales para su uso clínico está basado en :

1) biocompatibilidad  2) propiedades fisicoquímicas  3) manipulación  4) estética  5) economía.

Sin embargo, solo la biocompatibilidad, propiedades fisicoquímicas y manipulación, están estrechamente relacionadas con el éxito o fracaso de los sistemas de poste prefabricado.

Los postes prefabricados pueden ser clasificados en base a su geometría (forma y configuración) o por su método de retención. Los postes que se son retenidos primariamente por filos superficiales que se atrapan en la dentina,

son considerados activos o activados, mientras que los que dependen en el cemento para su retención, son considerados pasivos.

 USO ACTUAL DE POSTES Y NÚCLEOS, UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA DENTAL GLOBAL.

A. La razón principal para el uso de postes, es la de conectar la estructura radicular al núcleo. No tiene como propósito “reforzar” al diente.

B. Los postes y núcleos prefabricados pueden ser tan fuertes, o más fuertes, que los postes y núcleos colados.

C. La mayoría de los postes y núcleos hoy en día son prefabricados.

D. Parapost (Coltene-Whaledent) y Flexipost (Essential Dental Systems) son los postes más populares.

E. Las aleaciones de titanio y acero inoxidables son las más utilizadas para postes.

F. La tendencia va hacia las aleaciones de titanio, debido al potencial alergénico de las aleaciones que contienen níquel.

G. La resina compuesta con adhesión es el material que con mayor frecuencia se utiliza para construir el núcleo.

H. Se ha comprobado que las resinas compuestas que contienen fibras de refuerzo, tienen éxito al ser utilizadas en los conductos radiculares  en lugar de postes.

I. Generalmente, el cemento a base de resina para postes es el más fuerte y el más utilizado. Panavia 21 de J. Morita es la marca más popular.

J. El cemento de resina reforzada con ionómero de vidrio puede estar contraindicado debido a la posible expansión del cemento.

K. El factor de éxito más importante en postes y núcleos, es la cantidad de estructura dental coronaria remanente. 1 ó 2 mm de cuello remanente en el diente, se correlaciona íntimamente con el éxito.

L. Un poste puede no ser necesario si hay 2 mm ó más de estructura coronal remanente, y si la oclusión no es muy fuerte.

M. La aspereza de la superficie del poste mejora la retención.

N. El poste de diámetro reducido es tan exitoso como el de diámetro grande.

O. No hay necesidad de extender el poste hacia apical más allá de la distancia equivalente a la longitud pronosticada de la corona.

P. Los dientes con menos de 3mm de obturación endodóntica remanente en el ápice, han aumentado la frecuencia de casos de translucidse apical postoperatoria.

Q. La fractura vertical ocasional de la raíz, provocada por tensión ó trauma sobre el diente con postes rígidos, conduce a la extracción del diente.

R. La salida accidental del poste del canal durante el servicio, se debe a la relación pobre entre la corona y la raíz y/o a

3.10 Errores mas comunes en protesis

ERRORES PROTÉSICOS QUE AFECTAN AL PERIODONTO

 Colocación de prótesis en pacientes  periodontalmente activos. 

La primera norma inquebrantable ante un tratamiento restaurador debe ser la de controlar la inflamación (gingivitis o periodontitis) antes, durante y después del mismo. La mayoría de los pacientes periodontales han perdido alguna pieza dentaría que requiere de un tratamiento protésico para restaurarla. Un trabajo en equipo: periodoncia, prostodoncia, ortodoncia etc, coordinado en su secuencia es imprescindible para una buena rehabilitación.

 Fase inicial : Instrucciones de higiene oral, raspaje y alisado radicular, control de caries, exodoncias, endodoncias y eliminación de prótesis iatrogénicasRestauraciones provisionales y estabilización (ferulización)Tratamiento periodontal definitivo: cirugía ósea y mucogingival si fuera necesarioFase protésica : una vez establecido, tras la cirugía periodontal o alargamiento de corona, el sulcus gingival definitivo se recolocan los márgenes. La Prótesis definitiva debe demorarse tanto como el margen gingival requiera para estabilizarse pues puede ocurrir recesión o creeping attachment alterando los resultados periodontales y estéticos finales: Gibson,esperar 4 meses; Wise,5 meses; Bragger,6 meses; Becker, 6 meses a un año. Fase de mantenimiento, imprescindible para mantener la salud periodontal. Invasión del espacio biológico. La invasión del espacio biológico ocurre muy frecuentemente y la primera causa de ello es el desconocimiento de las dimensiones de este espacio y de la gran importancia a nivel periodontal que tiene su invasión. Lo mas importante a tener en cuenta a la hora de márgenes subgingivales es la localización de la base del sulcus gingival o bolsa periodontal (conocer la anatomía de la unión dento-gingival). Todos estos valores son ¨una media¨ entre grandes intervalos en donde la inserción conectiva tiene las dimensiones más estables y menos variables (Vacek 1994). Debemos  tener en cuenta que el sulcus gingival no es un valor estadístico sino que hay que sondear cada superficie dental. Tampoco hay que olvidar que el sondaje no es muy fiable y que la penetración de la sonda puede variar según

la fuerza usada, nivel de inflamación gingival y localización del diente. En cuanto a las medidas del espacio biológico varían entre individuos e incluso en el mismo diente. Hay autores que prefieren trabajar con la totalidad de la unión dento-gingival (sondear desde el margen gingival a la cresta ósea) alegando que el sondaje no es fiable y los componentes de la unión dento-gingival son variables. La unión dento-gingival a nivel bucal es de 3 mm, a nivel interproximal de 4.5 mm pues depende del festoneado del hueso alveolar interproximal que es paralelo a la unión amelo-cementaria circunferencialmente. Este festoneado es mayor a nivel anterior y se aplana posteriormente. Se ha de preparar el margen teniendo en cuenta este festoneado que sigue también el espacio biológico . Así pues concluir que el espacio biológico es una entidad histológica con dimensiones variables y clínicamente indeterminables y que un margen gingival sano y estable es la mejor referencia a la hora de realizar prótesis fija. Situaciones en donde podemos provocar una invasión espacio biológico: 

-         Durante el tallado-         Durante retracción gingival. ¿Que método de retracción

gingival es el ideal? Métodos mecánico-químicos o quirúrgicos.-         Durante las tomas de impresiones-         Durante el cementado de las restauraciones-         Restauraciones sobre-extendidas 

La invasión del espacio biológico produce las siguientes manifestaciones clínicas: Mal control de placa por parte del pacienteInflamación marginal gingival (hiperplasia)Reabsorción del hueso alveolar (periodontitis iatrogénica)

-         Periodonto fino (bucal): Recesión (la invasión se autocorrige pero no predeciblemente)

-         Periodonto grueso (interproximal) : Inflamación crónica gingival, defectos infraóseos

Afortunadamente no siempre que se produce un invasión del espacio biológico se ofrecen todos estos efectos secundarios pues además de la restauración iatrogénica hay que recordar que existen otros factores de iniciación y progresión de la enfermedad periodontal tales como la virulencia de la placa y la susceptibilidad del huésped necesarios para producir la periodontitis. La preparación dental representa un trauma reversible para el epitelio sulcular y tejido conectivo siempre y cuando las condiciones ambientales sean favorables, produciéndose un nuevo epitelio en 7-14 días.

 Precisión del margen protésico

 El margen protésico debe prolongarse de manera precisa con el diente natural. Si eso no ocurre y hay un mal acoplamiento, se puede producir la penetración de bacterias y en consecuencia caries secundarias (disuelven el cemento). ¨ No hay restauración que se adapte al diente con un margen perfecto por lo que siempre se acumula placa¨. La mayoría de márgenes están abiertos una media de 100 micras (25-500 micras).Teniendo en cuenta que el tamaño de las bacterias es de 1-5 micras hay que pensar que hay espacio suficiente para acumularlas. Sin embargo muchas de estas restauraciones son exitosas lo que sugiere que la virulencia de las bacterias y la susceptibilidad del huésped juegan un papel más importante que los aspectos mecánicos de los márgenes . Hoy en día se considera clínicamente aceptable un margen de error de 50micras,¨ siempre que, al pasar la sonda en punta por la zona del margen protésico, se advierta su presencia al tacto, la imprecisión será > de 50micras, es decir superior al límite de tolerancia clínica¨ . El margen en el muñón protésico debe: 

1.          Ser nítido y lineal2.          Facilitar espacio suficiente para los materiales de restauración3.          Garantizar la economía de la estructura dental4.          Ser sencillo en su ejecución

 Sobrecontorneado de las coronas.  El contorno o perfil de emergencia debe  ir en armonía con el diente natural. El perfil del diente natural es plano y continúa así dentro del sulcus, por lo que para conseguir esto con la prótesis se ha de reducir suficientemente el 1/3 gingival de la corona. Si se reduce insuficientemente (< 2mm), el técnico de laboratorio sobrecontornea para de esta manera conseguir el grosor suficiente de material restaurador. El abombamiento facial o lingual de la restauración no debe de ser >0.5micras desde el margen gingival, pues podría interferir con una adecuada eliminación de placa (zona inaccesible a la higiene oral). A nivel de las furcaciones la preparación dental ha de ser a base de una concavidad desde la furcación hasta el nivel más coronal

El sobrecontorno (produce acúmulo de placa bacteriana y dificulta los hábitos de higiene normales) es más dañino para la salud gingival que el subcontorno. Espacios interproximales cerrados. Los espacios interdentales deben  ser lo suficientemente amplios para proteger la cresta gingival y permitir una correcta higiene (paso de cepillos interproximales) pero suficientemente estrechos para prevenir movilidad dentaria e impactación alimentaria. La manera más predecible de establecer un adecuado y sano espacio interproximal es creándolo con un buen provisional lo mas exacto posible que la prótesis definitiva.Signos y síntomas, de problemas en el espacio interproximal: 

-         Papila edematosa

-         Contactos abiertos que permiten impactación alimenticia

-         Papila interdental decapitada

-         Pérdida del punteado

-         Cambio de color de rosa pálido a amoratado

-         Malposición dental

-         Excesiva cantidad de material restaurador

-         Obliteración del espacio interproximal

-         Evidencia radiográfica de pérdida de la cresta ósea

 

Es importante mantener el espacio interproximal libre de placa bacteriana y la restauración realizada debe permitirlo. Pónticos mal diseñados. Los pónticos mal diseñados actúan como factores irritantes del periodonto. Tipos de pónticos 1. Póntico higiénico. En zonas sin consideraciones estéticas. Es fácil de limpiar pero el alimento se queda atrapado.2. Póntico en silla de montar. Difícil higiene.3. Póntico de contacto puntiforme o linear y sin crear presiones (Modified-ridge lap). El ideal.Los pónticos deben cumplir los siguientes requerimientos:

 1. Aceptables estéticamente2. Buenas relaciones oclusales3. Restaurar efectividad masticatoria4. Diseñado para permitir una correcta higiene debajo del póntico y

entre el póntico y el diente (paso del hilo de seda o superfloss). La parte del póntico que mira a la encía ha de ser convexo y liso.

5. Mantener un espacio para el paso de los alimentos Restauraciones provisionales incorrectas.- Las restauraciones provisionales deben ser un progenitor en acrílico de las restauraciones definitivas. No se deben reemplazar hasta que todos los objetivos del tratamiento se hayan cumplido. Las restauraciones provisionales deben  tener:

 1. Buena adaptación marginal2. Contorneado y espacios interproximales fisiológicos3. Superficie pulida, resistente a la placa

4. Fuerza y dureza5. Buena estética y retención6. Confort durante la función7. Fácil limpieza y recementación

3. 11Prueba de metal

1. PRUEBA DE METAL Y TOMA DE COLOR: El alumno probara el metal (cofia) mandado por el laboratorio, chequeara que ingrese y selle por todo los 360 grados, tomara el color lo más cercano posible se anota y se regresa el trabajo al laboratorio para la prueba de biscocho o montado de la cerámica.

Materiales:- Rojo ingles o pasta para retenciones- Cloroformo- Fresas de diamante de bola # 4, 5, 6- Pincel de punta fina- Kit de fresas Sorensen - Colorímetro (Norytake, Vita, 3D máster, chromascop) - Vaso dappen- Hoja de Bisturí # 21 con mango # 4- Pinzas de mosquito curvas- Calibrador de metal- Cemento para provisional freegenol

Procedimiento - Se retira el provisional con las pinzas mosquito, se limpia de todos los

excedentes y se prueba el metal enviado por el laboratorio, chequearemos con un explorador de punta muy fina y lo pasamos en los 360o entre el metal y el diente y verificamos que llegue el metal hasta la línea de terminación, vemos que exista espacio oclusal de lo contrario desgastamos ayudándonos con un calibrador para no perforar el metal, el metal debe tener un grosor mínimo de 5 mm.

- Aceptado el metal se toma el color con el colorímetro indicado de la cerámica que utiliza el laboratorio, primero se toma dentina y luego se toma la parte incisal.

- Se vuelve a cementar el provisional con freegenol y se manda nuevamente al laboratorio para el montado de cerámica y la prueba de bizcocho.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

ODONTOLOGÍA INTEGRAL I

TORRES LANDEROS CESAR ALEJANDRO

1721

UNIDAD 3

C.D. LUCILA VILLA SERRATO