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PNEUMONIA NOSOCOMIAL
Francisco Kennedy S. F. de Azevedo
Médico Infectologista
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PNEUMONIA HOSPITALAR OU
NOSOCOMIAL
�É aquela que ocorre de 48 a 72 horas após
internação.
�PAVM é usada quando a pneumonia é
diagnosticada em pacientes intubados, ventilados
mecanicamente, após mais de 48 horas de
ventilação
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� É a segunda causa mais comum de IH
� Em UTI, a PAVM é a mais comum
� A incidência varia de 9% a 68%
� Letalidade varia entre 33% e 71%
� 86% dos casos estão associados com a ventilação
mecânica
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PROBLEMAS!!!!PROBLEMAS!!!!
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PAVM
Causa:
� Aumento no tempo de VM
� Aumento na permanência no hospital e na UTI� Aumento na permanência no hospital e na UTI
� Aumento de custos para o sistema de saúde
� Aumento da Morbidade e Mortalidade
“E o diagnóstico não é fácil”
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ETIOLOGIA DAS PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
Pneumonia de início precoce < 5
dias
Pneumonia de início tardio > ou
= 5 dias
Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosa
Haemophilus influenzae Acinetobacter baumannii
Bactérias anaeróbias Klebsiella pneumoniae
Vírus (raro) Enterobacter spp, Serratia
marcecens, Staphylococcus
aureus.
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AS BACTÉRIAS GRAM NEGATIVAS
PREDOMINAM NA CAUSA!
� Principalmente P. aeruginosa e A. baumannii
� Entre 1986 e 2003:
� o Acinetobacter baumannii
� aumentou significativamente a sua incidência
� Como causa de PAVM
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INFELIZMENTE, A RESISTÊNCIA DESSES
MICRORGANISMOS AOS ANTIMICROBIANOS,
PRINCIPALMENTE AOS CARBAPENÊMICOS,PRINCIPALMENTE AOS CARBAPENÊMICOS,
TEM CAUSADO IMPORTANTES MUDANÇAS
NO TRATAMENTO!
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EM RECENTE PESQUISA:
� 26,4% das 679 Pseudomonas aeruginosa
� 36,8% das 427 Acinetobacter baumannii
“Que causaram PAVM são resistentes aos
carbapenêmicos (imipenem e meropenem)”
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CUIDADO!
� Com os pacientes da comunidade
� que tem contato com serviços de saúde
� e desenvolvem PNM!
“Pode ser por germe hospitalar”
Não esquecer da Pseudomonas aeruginosa!!!!
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FATORES DE RISCO PARA INFECÇÕES
RELACIONADAS AOS SERVIÇOS DE SAÚDE
� Hospitalização por 2 ou mais dias nos últimos 90 dias
� Residência em lar de idosos
� Cuidados de homecare
� Terapia de infusão em casa (incluindo ATB)
� Realização de diálise (dentro de 30 dias)
� Membro da família com microrganismo multidroga
resistente
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FATORES DE RISCO PARA
MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTE
� Terapia antimicrobiana nos últimos 90 dias
� Hospitalização atual por cinco dias no mínimo
� Imunossupressão
� Alta incidência de resistência antimicrobiana:
� na comunidade
� na unidade hospitalar
“Neste caso considerar tratar bactéria multirresistente,
incluindo P. aeruginosa e S. aureus oxacilina resistente”.
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PELO FATO DA PAVM AUMENTAR A
MORBIDADE E MORTALIDADE:
�Uso excessivo de antimicrobianos
(Mesmo sem ser PAVM)
�Gerando resistência nos microrganismos!
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FATORES DE RISCO PARA PNEUMONIA NOSOCOMIAL
� Não higienização das mãos
� Idade > 70 anos.
� Pneumopatia crônica (DPOC, bronquiectasia).
� Depressão do nível de consciência.
Broncoaspiração.� Broncoaspiração.
� Cirurgia torácica ou abdominal.
� Hospitalização prolongada.
� Presença de um monitor de pressão intracraniana, ou sonda
nasogástrica.
� Dieta por sonda nasoenteral.
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� Uso de bloqueador de H2, ou anti-ácidos.
� Uso prévio de antibióticos, especialmente as
cefalosporinas de 3ª geração.
� Doença neuromuscular.� Doença neuromuscular.
� Intubação orotraqueal (principalmente se realizada sem
cuidados).
� Uso de sedativos em doses altas.
� Ventilação mecânica.
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QUADRO CLÍNICO
� Pode não ser tão florido como o da PNM
comunitária.
� Muitos dos pacientes, podem ser:Muitos dos pacientes, podem ser:
1. idosos
2. aqueles que apresentam doenças debilitantes
3. Imunodeprimidos
“Pacientes sedados e em VM”
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�Geralmente apresentam:
1. febre
2. leucocitose 2. leucocitose
3. purulência do escarro ou da secreção traqueal
4. um novo infiltrado à radiografia, ou piora do
infiltrado já existente.
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Qual é o problema?Qual é o problema?
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SIRS
Caracteriza- se pela presença de dois itens:
1) Temperatura > 38°C ou < 36°C
2) FC> 90 bpm2) FC> 90 bpm
3) FR> 20 IRM; PCO2 < 32 mmHg; ou VM
4) Leucócitos > 12.000 mm³, ou < 4.000 ou ainda
bastões > 10%
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CAUSA DE SIRS
1) Infecção
2) Trauma
3) Pancreatite3) Pancreatite
4) Stress cirúrgico
5) Grandes Queimados
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INFILTRADO NO RX
Pode subestimar!
Tudo pode confundir!!Tudo pode confundir!!
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A Tomografia Computadorizada
pode ajudar!pode ajudar!
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CRITÉRIOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS!!!!
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�Presença de novo infiltrado no Rx de tórax
Ou
�Progressão no infiltrado em 2 Rx de tóraxseguidos associado a presença de três
fatores:fatores:
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1. Temperatura > 38°C (100,4° F)
2. Leucocitose ou leucopenia
3. Secreção respiratória purulenta
4. Cultura positiva:
� Lavado Broncoalveolar (LBA), com valor > 104 UFC
(cultura quantitativa )
� Escovado Broncoscópico Protegido (EBP), com
valor > 103 UFC.
� Aspirado Traqueal, com valor > 106 UFC.
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MANEJO CLÍNICO� Fazer o diagnóstico adequado
� Uso dos antimicrobianos
(Conforme suscetibilidade dos germes do hospital)
� Reavaliar o paciente
Ver o resultado da cultura em 48-72h� Ver o resultado da cultura em 48-72h
� Adequar o antimicrobiano conforme a cultura e antibiograma!
� Implementar o programa de prevenção da PAVM
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PNM NOSOCOMIAL PRECOCE
�Cefepime
�Levoflaxina
�Amoxacilina/clavulanato�Amoxacilina/clavulanato
�Ampicilina/sulbactam
“Avaliar a gravidade do paciente!”
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PNM NOSOCOMIAL TARDIA OU PAVM
� Piperacilina/Tazobactan
� Imipenem ou meropenem
“Cuidado com o ertapenem!”
� Polimixina B
� Vancomicina, teicoplanina
� Linesolida
“Não usar a daptomicina”
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PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRONIZADO -POP DE PREVENÇÃO À PNEUMONIA ASSOCIADA
À VENTILAÇÃO MECÂNICA – PAVM
� Lavagem das mãos antes e depois de manipular o paciente e de calçar as luvas.
� Cabeceira elevada 45°.
� Profilaxia de Trombose venosa profunda.
� Profilaxia de Úlcera péptica de estresse.
� Despertar diário (caso não haja contra-indicação)
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� Higiene oral com Clorexidina 0,12% 2x dia.
� Aspiração traqueal realizada por dois profissionais.
� Troca do circuito do respirador mecânico a cada 7 � Troca do circuito do respirador mecânico a cada 7 dias.
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OUTROS CUIDADOS
� Educação permanente
� Implantar estratégias de prevenção à PAVM
� Minimizar o tempo de VM
� Check list de PAVM
� Realizar análise das taxas de IH
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� Limpar os equipamentos
� Água estéril para enxague
� Alternativa: água filtrada e em seguida álcool
70%
� Depois: Esterilização à vapor (autoclave)
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� Circuitos de ventiladores – não trocar
rotineiramente de um único paciente
� E sim: sujidade ou mau funcionamento
� Condensado no circuito
� Drenar e desprezar
� Fluidos umidificadores
� Usar água estéril
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Obedecer as Precauções!Precauções!
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OBRIGADO!OBRIGADO!