HISTORIA CLINICA I. ANAMNESIS

1. Fecha : Fecha de hospitalización: 29/09/2010 1:10 am

Fecha de abordaje: 05/10/2010 10:21 am

Informante: paciente y esposa

2. Filiación: Nombre y Apellidos: Miguel Ángel Quiroz Tejada

Edad:41 años Sexo:masculino Raza :mestiza Estado civil: casado

Grado de instrucción: superior completa universitaria

Ocupación: docente

Religión: evangélica.

Lugar y fecha de Nacimiento: Cajamarca 23/09/1969

Lugar de Procedencia: Cajamarca

Domicilio actual: Jirón San Sebastián 607-Barrio San Sebastián.

Teléfono : 976885883

Persona responsable: Luz Ester Miranda Alaya.

3. Molestia Principal: - Trastorno del conocimiento

4. Enfermedad Actual: T.E.: 5 días F.I.: insidioso CURSO: progresivo

DNP:

Funciones biológicas:Apetito: conservada Sed: conservada (200 ml al día)Orina : conservadaDeposiciones: normalesSueño: conservado (9 horas diarias)

5. Perfil del paciente: a) Estilo de vida actual:Paciente de 41 años, es docente de biología y química en un colegio de Cajamarca , es casado y tienes 2 hijas (9-6 años) con quienes tiene muy buenas relaciones interpersonales.Normalmente se levanta a las 6 am , desayuna un vaso de jugo (papaya , o surtido) con 2 ó 3 panes con mermelada o queso (en ocasiones con tortilla o embutidos) y luego se dirige a su centro de trabajo . Llega de su trabajo a las 2 pm almuerza arroz con menestra “verde”, ensalada y sopa de verduras; manifiesta no comer carnes (sobre todo las rojas) para evitar generar ácido úrico. En las tarde dicta regularmente clases de reforzamiento de la materia antes mencionada.En las noches cena

6. Antecedentes:

Familiares :-HTA no controlada (mamá)-cirrosis hepática (papá)

7. Revisión por regiones o sistemasConstitucionales

Variaciones de peso: Sí, 10 kg en 9 meses. Anorexia : no refiere Fatiga : Sí Debilidad : Sí Fiebre :no refiere Sudores : no refiere Escalofríos: Sí Insomnio : no refiere Irritabilidad : Sí, cuando tenía dolor

Piel Rash : no refiere Prurito: no refiere Antecedentes de lesiones cutáneas : no refiere Úlceras que no curan : no refiere Contusiones : no refiere

Trastornos hemorrágicos: no refiere

Cabeza Cefalea: Sí, en situaciones de estrés Pérdida de conocimiento: Sí Traumatismo: no refiere

Ojos Visión borrosa: Sí, a veces (1 vez a la semana) Fecha del último examen ocular: hace 10 años Antecedentes de glaucoma: no refiere Fotofobia: no refiere Dolor : no refiere Enrojecimiento: no refiere Irritación : no refiere Lagrimeo excesivo: Sí Diplopía : no refiere Escotomas: no refiere

Oídos

Hipoacusia bilateral, 15 días antes de hospitalizarlo. Dolor: no refiere Vértigo: no refiere Tinnitus : Sí, 15 días antes de hospitalizarlo.

Respiratorio superior

Resfriados frecuentes : no refiere Problema de senos paranasales: no refiere Goteo posnasal: no refiere Epistaxis : no refiere Obstrucción : no refiere

Respiratorio inferior Tos : no refiere Falta de aliento: no refiere Sibilantes : no refiere Hemoptisis : no refiere Antecedentes de enfermedad torácica: no refiere Hábitos tabáquicos : no refiere

Linfáticos Aumento de tamaño de nódulos : no refiere

Mamas Inflamación : no refiere

Bultos : no refiere Dolor : no refiere Descarga: no refiere ¿Se realiza autoexamen? :no

Cardiovascular Dolor torácico: no refiere Palpitaciones: no refiere Presión arterial: en rangos normales (120/80 mmHg) Falta de aliento : no refiere Ortopnea: no refiere Edemas : no refiere Dolor en las piernas , calambres: no refiere Otros antecedentes cardíacos: no refiere Factores de riesgo: no refiere Nicturia : no refiere

Aparato gastrointestinales:

Lesiones orales: no refiere Disfagia : no refiere Pirosis : no refiere Otros signos de indigestión : no refiere Náusea : Sí ,15 días antes de hospitalizarlo. Vómitos: Sí , 15 días antes de hospitalizarlo. Hematemesis: no refiere Dolor abdominal, malestar: Sí , 15 días antes de hospitalizarlo. Intolerancia a los alimentos : no refiere Antecedentes de enfermedades GI: no refiere Hematoquezia: no refiere Ictericia : no refiere Cambios en las heces: no refiere Diarrea : no refiere Estreñimiento : no refiere

Aparato urinario Poliuria: no refiere Disuria : Sí Hematuria : no refiere Nicturia: no refiere Tenesmo vesical : Sí , 1 semana antes de hospitalizarlo Otros síntomas renales : no refiere

Menstrual Menarquía: no aplica Amenorrea : no aplica Menorragia : no aplica Último período : no aplica

Último frotis de Papanicolaou: no aplica Embarazos : no aplica Abortos : no aplica Secreción vaginal: no aplica

Venérea Historia de enfermedad venérea: no refiere Historia de secreción peneana : no refiere Historia de chancro: no refiere

Hábitos sexuales:

Articulaciones músculo esqueléticas Dolor: Sí

General Debilidad: no refiere Calambres: no refiere Historia de molestias de la espalda: no refiere Historia de traumatismos, fracturas: no refiere Historia de enfermedades endocrinas: no refiere Síntomas de diabetes : no refiere Síntomas tiroideos: no refiere Cambios en la talla de guantes, zapatos: no refiere

Sistema nervioso Problemas neurológicos: Sí

Locomotor Atrofia: no refiere Debilidad : no refiere Movimientos involuntarios : no refiere

Sensitivos Anestesia: no refiere Parestesia : no refiere Hiperparestesia : no refiere

Estatus mental Cambios en la función cortical : no refiere Cambios en la escritura, lectura: no refiere

II. EXAMEN FISICO:

1. Signos vitales:

T°:36.5 °C FC : 78 x’ P.A.: 110/80 mmhg F.R:20 RPM

2. Somatometría :

-No se realizó

3. Apreciación General: Paciente con aparente regular general, localizada en tiempo, espacio y persona. Poco colaboradora, afebril, en regular estado de hidratación y se encuentra en decúbito dorsal preferencial.De expresión y arreglo personal adecuado.Expresión facial de depresión.

4. Piel y anexos: Piel : color rosada, termorreguladora , húmeda e hidratada , con

elasticidad regular , de textura suave.

Pelos :de color negro , lacio y la distribución está acorde con su género.

Uñas :de forma redonda ,cortas en manos y pies

5. Tejido celular subcutáneo: no hay edema . 6. Ganglios: no adenopatías.

7. CABEZA: CRÁNEO: normocéfalo, simétrico.

CABELLO: fino y de color negro

CARA: OJOS:

CEJAS: escasas

PÁRPADOS: con movimientos conservados

GLOBOS OCULARES: simétricos

CONJUNTIVA: rosado pálido

PUPILAS: isocónicas

NARIZ: tabique nasal sin desviación y sin abultamientos

OÍDOS: pabellón auricular redondeado y de tamaño mediano.

BOCA- FARINGE: -Labios rosados y humectados -Mucosa oral húmeda -No hay alteraciones en la lengua -Orofaringe con amígdalas simétricas, no congestivas.

8. CUELLO: corto, cilíndrico, sin crepitaciones al movimiento.-No hay presencia de nodulaciones, ni tumoraciones.

9. TÓRAX: PARED Y CAJA TORÁCICA: simétrico y sin presencia de pectus

carinatum ni excavatum, no hay dolor.

MAMAS: pequeñas, simétricas, de consistencia blanda, indoloras. PEZÓN: sin secreciones, ni retracciones.

APARATO RESPIRATORIO: INSPECCIÓN: piel sin lesiones; movimientos respiratorios de amplitud conservada, eupnea, tipo de respiración costal superior.

PALPACIÓN: expansión torácica igual en ambos hemitórax, no presenta Tirajes, frémito torácico disminuido, no se palpan adenomegalias

PERCUSIÓN: leve matidez pulmonar.

AUSCULTACIÓN: buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.

10. APARATO CARDIOVASCULAR: -Arterias: pulso arterial: 78 PPM, amplitud normal.

CORAZÓN: INSPECCIÓN Y PALPACIÓN: choque de punta en quinto espacio

intercostal por línea media clavicular.

AUSCULTACIÓN: no hay presencia de ruidos agregados.

11. ABDOMEN:

INSPECCIÓN: globoso, simétrico, cicatriz umbilical normal, sin presencia de redes venosas y con cicatriz quirúrgica de cesárea, pocas estrías en flancos y partes bajas del abdomen.

AUSCULTACIÓN: ruidos hidroaéreos conservados.

PALPACIÓN: blando depresible .no hay dolor a la palpación superficial ni profunda. No hay presencia de hepatomegalia ni esplenomegalia.

PERCUSIÓN: matidez hepática en cuadrante superior derecho.

12. Recto: no se realizó.

13. Genitales:

FEMENINO: no se realizó.

14. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO :Columna vertebral: sin alteaciones.Regiones Lumbares: no refiere molestias.

Extremidades: miembros inferiores y superiores simétricos.no hay molestias.

Articulaciones:-Muñecas móviles y hay dolor a la palpación y rotación -En rodillas derecha hay dolor a la flexión.

15. SISTEMA NERVIOSO Nivel de conciencia: alerta

Orientación: en espacio, tiempo y persona.

Lenguaje: oral, escrito, compresión y expresión sin

variaciones.

Memoria: inmediaciones, reciente y remota conservada.

HISTORIA ORIENTADA AL APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS1. Situación Problemática:

Paciente mujer de 28 años con diagnóstico previo de lupus eritematoso sistémico desde hace 10 años , con tratamiento regular de prednisona 20 mg al día vía oral.Hace 9 años le diagnosticaron artritis, no refiere tratamiento. Se automedicaba naproxeno 3 veces/semana vía oral y metamizol vía intramuscular, no precisa dosis, condicional al dolor.Hace 7 años le diagnosticaron vasculitis mesentérica, no refiere tratamiento.Hace 6 años le diagnosticaron gastritis, no refiere tratamiento.Hace 2 años le diagnosticaron nefritis lúpica, no refiere tratamiento.Hace 1 año abandonó el tratamiento por no poder pagar su seguro médico.Hace 1 mes presentó náuseas las que se manifestaban 1 hora después de haber almorzado.Hace 20 días tuvo hiporexia y sólo consumía 1 sporade® al día.Hace 15 días presentaba malestar general , fatiga , dolor abdominal y de cadera ; automedicándose naproxeno 3 veces/semana y metamizol ,no refiere dosis.Hace 4 días es hospitalizada por persistencia de sintomatología.Hace 2 días presentó vómitos sin contenido sanguíneo. También presenta metrorragia.Hoy presenta hiporexia, dolor abdominal, malestar general , ansiedad y artralgia en mano derecha y rodilla izquierda.DNP: fiebre, diarrea.

Exámenes auxiliares: Hemoglobina : 10.8 gr/dl Linfocitos : 50.5% (V.N:20-40) Glucosa : 84 TGO: 15 TGP : 6

BIOQUÍMICO C4 14.41 mg/ dl (10- 40) PCR 0.05 mg / dl (0 – 0.5) C3 82.28 mg/ dl (90 - 180)

HEMOGRAMA

WBC 6.09 10 ¨ 3 /ul (4.00- 10.00) Neu # 2.65 (2.00- 7.00) Lym# 3.07 (0.80 – 4.00) Mon# 0.24 (0.12 – 1.20) Eos # 0.10 (0.02 – 0.50)

Bas # 0.01 (0.00 – 0.10) Neu % 43.7% (50.0 – 70.0) Lym % 50.5% (20.0 – 40.0) Mon % 4.0% (3.0 – 12.0) Eos % 1.6% (0.5 – 5.0) Bas% 0.2 (0.0 – 1.0) RBC 3.8 UL (3.50 – 5.50) HGB L 10.8 g /dl (11.0 – 16.0) HCT L 31.5 % (37.0 – 54.0) MCV 83.0 fl (80.0 – 100.00) MCH 28.4 pg (27.0 – 34.0) MCHC 34.3 g/dl (32.0 – 36.0) RDW – CV 41.0 fl (35.0 – 56.0) PLT 300 UL (150 - 450) MPV 9.0 fl (6.5 – 12.0) PDW 15.7 (9.0 – 17.0) PCT 0.270% (0.108 – 0.282) P- LCC 86 10 ¨ 9/ L (30 - 90) P – LCR 28.6% (11.0 – 45.0)

2. Datos Relevantes:

Datos Relevantes:

Mujer de 28 años Diagnósticos de : -LES (hace 10 años)

-Artritis (hace 9 años) -Vasculitis mesentérica (hace 7 años) -Gastritis (hace 6 años)

Hiporexia Malestar general Fatiga Dolor abdominal y en cadera Automedica naproxeno y metamizol Lumbalgia Ansiedad Depresión Metrorragia Insomnio Sed disminuida Conjuntiva palpebral pálida

Edema en manos Alergia al tramal Hemoglobina : 10.8 gr/dl Linfocitos : 50.5% (V.N:20-40) Glucosa : 84 TGO: 15 TGP : 6

BIOQUÍMICO C4 14.41 mg/ dl (10- 40) PCR 0.05 mg / dl (0 – 0.5) C3 82.28 mg/ dl (90 - 180)

HEMOGRAMA

WBC 6.09 10 ¨ 3 /ul (4.00- 10.00) Neu # 2.65 (2.00- 7.00) Lym# 3.07 (0.80 – 4.00) Mon# 0.24 (0.12 – 1.20) Eos # 0.10 (0.02 – 0.50) Bas # 0.01 (0.00 – 0.10) Neu % 43.7% (50.0 – 70.0) Lym % 50.5% (20.0 – 40.0) Mon % 4.0% (3.0 – 12.0) Eos % 1.6% (0.5 – 5.0) Bas% 0.2 (0.0 – 1.0) RBC 3.8 UL (3.50 – 5.50) HGB L 10.8 g /dl (11.0 – 16.0) HCT L 31.5 % (37.0 – 54.0) MCV 83.0 fl (80.0 – 100.00) MCH 28.4 pg (27.0 – 34.0) MCHC 34.3 g/dl (32.0 – 36.0) RDW – CV 41.0 fl (35.0 – 56.0) PLT 300 UL (150 - 450) MPV 9.0 fl (6.5 – 12.0) PDW 15.7 (9.0 – 17.0) PCT 0.270% (0.108 – 0.282) P- LCC 86 10 ¨ 9/ L (30 - 90) P – LCR 28.6% (11.0 – 45.0)

Uso de prednisona Náuseas Vómitos

3. Problemas de Salud PROBLEMAS ACTIVOS:

o P1: LES

o P2: DOLOR ABDOMINAL

o P3: ARTRALGIA

o P4:SINDROME ANSIOSO-DEPRESIVO

o P5: GINECORRAGIA

o P6: NÁUSEAS-VÓMITOS

o P7: PPL (+)

o P8: ANEMIA

PROBLEMAS INACTIVOS:o VASCULITIS MESENTÉRICA

o NEFROPATÍA LÚPICA

4. Hipótesis Diagnóstica:

a. H1: MULTIFACTORIALb. H2 Y H5: GASTRITISc. H3: LESd. H4: CONSUMO DE CORTICOIDESe. H5: MIOMATOSISf. H7: PIELONEFRITISg. H8: DÉFICIT ALIMENTICIO

5. Hipótesis diferenciales :a. H1:-----------------------------------------------b. H2: Helicobacter pilory.c. H3: ARd. H4: FACTORES SOCIALESe. H5: PÓLIPOSf. H7: ITUg. H8: POR ENFERMEDAD CRÓNICA

6. Sustentación de la hipótesis:

HIPÓTESIS 1:

El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es el prototipo de las enfermedadesautoinmunes. Junto a sus múltiples manifestaciones clínicas se encuentrannumerosos autoanticuerpos dirigidos contra diferentes antígenos nucleares,citoplasmáticos y de la membrana celular.

Afecta primordialmente a las mujeres enedad reproductiva. Su etiología es aún desconocida, pero diferentes factoresgenéticos, hormonales y ambientales interaccionan de una forma complejaen su génesis, dando como resultado una pérdida de la tolerancia delorganismo a sus propios constituyentes, la producción de autoanticuerpos,la formación de complejos inmunes y daño tisular.Las manifestaciones clínicas del LES son extraordinariamente variables.Puede haber compromiso del estado general, así como de piel,articulaciones, riñones, pulmones, sistema nervioso, sangre y corazón.Prácticamente puede afectar cualquier órgano con una intensidad variablede paciente a paciente.El compromiso de la piel y las articulaciones es el más frecuente, perola afección renal y neurológica define el pronóstico de la enfermedad.Fenómenos isquémicos en diferentes órganos y debidos, entre otros, a lapresencia de anticuerpos antifosfosfolipídicos, pueden complicar el cursode la enfermedad. Los medicamentos utilizados para el control de la afeccióntraen su propio cortejo de complicaciones, entre ellas la mayorsusceptibilidad a infecciones.La valoración del paciente debe incluir una historia clínica completa, un examen físico detallado y exámenes de laboratorio seleccionados con el fin de determinar las manifestaciones constitucionales y la extensión y grado de compromiso de los diversos órganos afectados.El tratamiento de la enfermedad es complejo. No se dispone en elmomento actual de una terapia específica y la heterogeneidad clínica y laevolución variable de la enfermedad no permiten una guía uniforme. Laterapia debe adecuarse individualmente a la actividad de la enfermedad yla extensión y gravedad del daño orgánico. Dada su cronicidad, es fundamental establecer una estrecha y satisfactoria relación médico-paciente.Igualmente se requiere una aproximación interdisciplinaria conuna gran coordinación entre el médico tratante y los diferentessubespecialistas consultados.Los objetivos del tratamiento incluyen el control de la actividad de laenfermedad, la prevención del daño orgánico, la recuperación funcionaldel paciente y la detección y tratamiento de las complicaciones derivadasde la enfermedad y de los fármacos utilizados.El tratamiento integral del paciente comprende la educación, lafotoprotección y la promoción de estilos de vida saludables además del control de la hipertensión, hiperlipidemias, infecciones y otros problemasmédicos generales.Los medicamentos utilizados son los antiinflamatorios no esteroideos,los antimaláricos, los corticosteroides y los inmunosupresores. Excepto parael tratamiento del compromiso renal, existen pocos estudios clínicoscontrolados y aleatorizados como guía para la terapia farmacológica de lasmúltiples manifestaciones del LES. Los antiinflamatorios no esteroideos seutilizan para el control de la fiebre, artralgias, artritis y serositis. A losantimaláricos y a las dosis bajas de esteroides se recurre cuando no seobtiene una respuesta adecuada con los antiinflamatorios. Los corticosteroides,a dosis moderadas y altas, constituyen la base del tratamientopara la mayor parte de las alteraciones orgánicas, pero su uso no está exentode complicaciones.

Los inmunosupresores se usan cuando hay compromiso orgánico graveque no responde a altas dosis de esteroides, siendo el más utilizado laciclofosfamida en bolos. Otras terapias, como la gamaglobulina intravenosay la plasmaféresis, no han sido objeto de ensayos clínicos rigurosos. Elsindrome de anticuerpos antifosfolipídicos asociado al LES se trata conantiagregantes plaquetarios y anticoagulantes.La paciente lleva diez años con diagnóstico de LES que con el tratamiento farmacológico regular que llevaba la sintomatología asociada estaba controlada; pero hace un año ha abandona el tratamiento por lo que la sintomatología presente es más intensa que en años anteriores y al impedirle realizar sus actividades cotidianas la paciente acude por atención médica donde ; quedando hospitalizada para darle tratamiento y posteriormente ver evolución .

HIPÓTESIS 2:

Una gastritis es la inflamación de la mucosa del estómago producida por diferentes causas. La gastritis es una irritación de la mucosa del estómago por exceso de secreción ácida , bien porque ha comido algo fuerte, bien por la toma de medicamentos antinflamatorios ; en un gran porcentaje de los casos existe una infección por el Helicobacter pilory.Los síntomas suele aparecer con acidez del estómago con quemazón a nivel de estómago y que sube por el tórax, cierta pérdida de apetito, nauseas, y a veces vómitos. En ocasiones se asocia a la presencia de gases intestinales con eructos, distensión abdominal y mal sabor en la boca.

La paciente ha estado presentando en muchas náuseas y vómitos que los atribuía al no comer a una hora adecuada o en ocasiones al no comer . Por lo que el médico tratante solicita una endoscopía y estamos a la espera de los resultados. HIPÓTESIS 3:

casi todos los pacientes muestran artralgias y mialgias, siendo las articulaciones más afectadas la interfalángeas proximales, las metacarpofalángeas, las muñecas y las rodillas. Sin embargo, a diferencia de la artritis reumatoide, el lupus rara vez va acompañado de erosiones articulares. En un 10% de los casos, la artritis es la consecuencia de una inflamación periarticular que ocasiona una artropatía de Jaccoud, con deformaciones de las articulaciones. Son frecuentes las mialgias y que pueden ser secundarias a un tratamiento con corticoides, así como las necrosis isquémicas óseas que tienen lugar más frecuentemente en la cadera, rodilla y hombro en los pacientes tratados con glucocorticoides.La paciente refiere dolor en dedo índice de la mano izquierda y dolor intenso en la rodilla derecha pero sólo al flexionarla (cuando sube por las escaleras).Por dicho dolor es que ella se automedicaba naproxeno y metamizol.

HIPÓTESIS 4:Los efectos psíquicos del consumo de corticoides a veces son beneficiosos: el paciente se vuelve eufórico y le entra mucho apetito, lo que le conviene si está malnutrido. A veces, este aumento del apetito es tan grande que, junto con los

edemas producidos por los corticoides, producen una obesidad muyllamativa por lo cual la autoestima de los pacientes sufre aun más.

A veces los corticoides producen irritación, intranquilidad, confusión, depresión, falta de concentración e insomnio. Dado que la misma enfermedad puede producir estos síntomas, a veces es difícil diferenciar la causa de los trastornos psíquicos. A veces el paciente está completamente desorientado y le falta tanto la concentración que tiene que dejar de estudiar. Otras veces hay psicosis franca.

Actualmente la paciente presenta insomnio y al llegar la noche tiene miedo dormir ; afirma que durante el día sólo duerme 3 horas .Actualmente tiene expresión facial triste y se siente sola porque recibe muy pocas visitas familiares ; al llorar se pregunta por qué tiene que padecer este mal (por el LES) si ella es una buena persona; a pesar de ello no muestra manifestaciones suicidas y más bien se muestra preocupada al pensar que su hijo se quedará solo cuando ella fallezca.Al aplicarle el test de HAMILTON , obtiene una puntuación de 23 que la clasifica con depresión severa.

HIPÓTESIS 5:

Tumor benigno que se origina en el miometrio, por lo que su componente histológico predominante es el tejido muscular y, en menor medida, el conectivo y fibroso. El único tratamiento efectivo es el quirúrgico; sin embargo, sólo requieren ser tratados aquellos que producen síntomas.

En la evaluación y Diagnóstico se manifiesta :

Historia:

1. El síntoma más frecuente suele ser la hemorragia uterina. 2. Los síntomas principales están relacionados con el crecimiento del

tumor. 3. La paciente puede notar una masa en hipogastrio o abdomen inferior. 4. La masa se puede asociar a dolor pélvico, o manifestaciones por

compresión de órganos o estructuras vecinas. 5. Puede haber alteración de la fertilidad.

Examen Físico:

1. Se debe realizar con la vejiga y el recto vacuo. 2. El hallazgo primordial es el aumento de volumen y consistencia del

útero, el cual puede ser simétrico (nódulos submucosos) o irregular (nódulos intramurales o subserosos).

Por lo que se le pedirá como exámenes auxiliares :

1. Papanicolau cérvico–vaginal: Indicado siempre; permite descartar neoplasia epitelial cervical o cáncer infiltrante de cérvix.

2. Ultrasonido transabdominal y transvaginal: Indicado siempre; permite evaluar la localización, tamaño y número aproximado de miomas.

3. Hemoglobina, hematocrito: Indicado cuando hay historia de sangrado; orienta en la severidad del sangrado y anemia.

4. Hemograma y VSG: Indicado cuando hay historia de fiebre; si es anormal sugiere infección o necrosis del mioma (puede ser apropiado descartar infección de otro órgano o sistema).

5. Grupo sanguíneo y factor Rh: Si hay anemia severa o en el preoperatorio.

6. Perfil de coagulación (tiempo de protrombina y de tromboplastina parcial, recuento de plaquetas): Si hay historia de sangrado exagerado.

7. Gonadotrofina coriónica (sub–unidad b sérica): Permite descartar posible embarazo en casos de ciclos irregulares, retraso menstrual o útero de consistencia blanda.

HIPÓTESIS 7:La pielonefritis aguda (PA) se define como el proceso infeccioso que afecta la pelvis y el parénquima renal y que se refleja en un cuadro clínico caracterizado por dolor lumbar, fiebre y bacteriuria. El espectro de presentación clínica es muy amplio, concordante con la severidad de la enfermedad, la cual puede cursar como infección localizada o evolucionar a una infección severa con los signos clásicos de respuesta inflamatoria sistémica o shock séptico.En personas adultas se presenta con más frecuencia en mujeres que en hombre con una relación de 20 a 1.El 80% de casos el agente etiológico es la Escherichia coli pielonefritogénica o uropatógena, caracterizada por tener determinantes específicos de virulencia que le permiten infectar el tracto urinario superior. En los últimos años se han descrito en diversas partes del mundo cepas de E. coli y de Klebsiella spp resistentes, con capacidad de producir betalactamasas de espectro ampliado.En general la etiología de la PA puede variar de acuerdo a las características de los pacientes y sus factores de riesgo.

Al examen físico tenemos PPL es positivo. Se ha solicitado un uroanálisis, Urocultivo y tinción gran . En la paciente se espera encontrar piuria, nitritos , leucocitosis.En la tinción gram se puede encuentran bacilos gran negativos . Lo que nos confirmaría la posible pielonefritis.

HIPÓTESIS 8:La anemia es una afección en la cual el cuerpo no tiene suficientes glóbulos rojos sanos. Los glóbulos rojos le suministran oxígeno a los tejidos corporales. Existen muchos tipos de anemia. La ferropénica implica una disminución del número de glóbulos rojos en la sangre provocada por la escasez de hierro.

La ferropénica es la forma más común de anemia. Aproximadamente el 20% de las mujeres, el 50% de las mujeres embarazadas y el 3% de los hombres no tienen suficiente hierro en el cuerpo.

El hierro es una parte clave de la hemoglobina, la proteína que transporta el oxígeno en la sangre. El cuerpo normalmente obtiene el hierro a través de los alimentos y por el reciclaje de hierro de glóbulos rojos viejos. Sin este elemento, la sangre no puede transportar de manera efectiva el oxígeno, un elemento necesario para el funcionamiento normal de todas las células del cuerpo.

Las causas de deficiencia de hierro son:

Pérdida de sangre Absorción deficiente de hierro por parte del cuerpo Muy poco hierro en la alimentación

Esta deficiencia también puede estar relacionada con la intoxicación con plomo en niños.

La anemia se desarrolla lentamente después de agotadas las reservas normales de hierro en el organismo y en la médula ósea. En general, las mujeres tienen reservas más pequeñas de hierro que los hombres y tienen más pérdida a través de la menstruación, lo que las deja en mayor riesgo de padecer anemia que los hombres.

En los hombres y en las mujeres posmenopáusicas, la anemia generalmente es provocada por sangrado gastrointestinal a raíz de:

Algunos tipos de cáncer (esófago, estómago, colon) Várices esofágicas Uso prolongado de ácido acetilsalicílico (aspirin) o antinflamatorios no

esteroides (AINES) Úlcera péptica

La anemia ferropénica también puede ser causada por absorción deficiente de hierro en la alimentación, debido a:

Celiaquía Enfermedad de Crohn Cirugía de derivación gástrica Tomar antiácidos

Otras causas de anemia ferropénica abarcan:

Sangrado menstrual frecuente, prolongado o abundante No recibir suficiente hierro en la alimentación (por ejemplo, si usted es

un vegetariano estricto)

Los adultos en alto riesgo de presentar anemia comprenden:

Aquellos que usan ácido acetilsalicílico (aspirin), ibuprofeno u otros medicamentos para la artritis por mucho tiempo

Mujeres embarazadas o lactantes que tienen bajos niveles de hierro Personas mayores Mujeres en edad de procrear

Coloración azul en la parte blanca de los ojos

Síntomas

Uñas quebradizas Disminución del apetito (especialmente en niños) Fatiga Dolor de cabeza Irritabilidad Color pálido de la piel Dificultad respiratoria Dolor en la lengua Antojos alimentarios inusuales (llamados pica) Debilidad

La paciente refiere tener una alimentación bastante deficiente en hierro ; no consume menestras (como la lenteja) , no le agradan la vísceras de origen animal , y tiene escaso consumo de frutas y verduras. Por consiguiente la paciente tiene una hemoglobina de 10.8 gr/dl.

7. Contrastación de la hipótesis:

Exámenes hematológicos:

- Hemoglobina: para conocer la concentración de hemoglobina total en la paciente. En la paciente espero encontrar la hemoglobina por debajo de los niveles normales, es decir anemia por enfermedad crónica.

Resultado en la paciente: Hb: 10.8 /dL: la paciente con anemia.

- Hematocrito: para hacer la medición de la fracción volumétrica de eritrocitos. Es un indicador clave en la reducción de la cantidad de eritrocitos.Resultado en la paciente: Hto: 31.5%: el hematocrito se encuentra disminído

- Índices eritrocíticos: o Volumen corpuscular medio: es la medida del volumen de

eritrocitos, para hacer la clasificación de la anemia en microcítica, normocítica o macrocítica.Resultado en la paciente: 83 um3 anemia macrocítica .

o Hemoglobina corpuscular media: es el contenido medio de la

hemoglobina en los eritrocitos, expresa el promedio de peso de la hemoglobina en los glóbulos rojos.

Resultado en la paciente:28.4 pg

o Concentración de hemoglobina corpuscular media: mide la

cantidad de hemoglobina relativa al tamaño del eritrocito.Resultado en la paciente: 34.3

En la paciente se encontró estos valores por encima del rango normal, ya que postularía una anemia macrocitica. Hemograma: para evaluar la cantidad de leucocitos y la existencia o no de alguna alteración leucocitaria.Resultado en la paciente:neutrófilo:43.7 por debajo del rango normal.Linfocito: 50.5 %--> por encima de los valores normales.En la paciente encontramos neutropenia y una linfocitosis.

- Recuento plaquetario: para evaluar la cantidad de plaquetas de la paciente. Esperaría encontrar un recuento menor de 150 000/µL.

Resultado en la paciente: no se tiene resultado.

Otros Exámenes :

Examen de orinacompleto Se espera encontrar piuria, nitritos , leucocitosis .En la tinción gram se puede encuentrar bacilos gram negativos .

Lo que nos confirmaría la posible pielonefritis.

8. Plan de Trabajo:HIPÓTESIS 1:

Ya hay un diagnóstico previo HIPÓTESIS 2:

Endoscopía

HIPÓTESIS 3: Rx de manos y rodillas

HIPÓTESIS 4: Test hamilton Derivar con psiquiatría

HIPÓTESIS 5:

Papanicolau cérvico–vaginal Ultrasonido transabdominal y transvaginal: Hemoglobina, hematocrito

Hemograma y VSG Perfil de coagulación. Gonadotrofina coriónica (sub–unidad b sérica)

HIPÓTESIS 7: Urocultivo Ecografía renal

HIPÓTESIS 8: Examen de hemoglobina VCM HCM CMHM

9. Tratamiento farmacológico :HIPÓTESIS 1:-Prednisona-Ciclofosfamidas-cloroquina -rituximab-ibuprofeno

HIPÓTESIS 2: -va a depender de los resultados de la endoscopía

HIPÓTESIS 3:- ibuprofeno

HIPÓTESIS 4:-alprazolam

HIPÓTESIS 5: -Depende del resultado de los exámenes auxiliares.

HIPÓTESIS 7:- ceftriaxona-ciprofloxacino

a) prednisona:

Mecanismo de acción: los glucocorticoides son hormonas naturales que previenen o inhiben la inflamación y las respuestas inmunológicas cuando se administran en dosis terapéuticas. Los glucocorticoides atraviesan con facilidad la membrana celular y se unen con alta afinidad a receptores citoplasmáticos. La activación de estos receptores induce la transcripción y la síntesis de proteínas específicas. Algunas de las acciones mediadas por los glucocorticoides son la inhibición de la infiltración de leucocitos en los lugares inflamados, la interferencia con los mediadores de la inflamación, y la supresión de las respuestas humorales. La respuestas antiinflamatorios se deben a la producción de lipocortinas, unas proteínas inhibidoras de la fosfolipasa A2, enzima implicada en la síntesis del ácido araquidónico, intermedido de la síntesis de mediadores de la inflamación como las prostaglandinas o los leucotrienos. En consecuencia, los glucocorticoides reducen la inflamación y producen una respuesta inmunosupresora.

Fármacocinética: después de su administración oral, la prednisona se absorbe rápidamente alcanzándose los máximos niveles en sangre en 1-2 horas. El fármaco se une extensamente a las proteínas del plasma, en particular a la albúmina. Una vez en la circulación sistémica la prednisona se distribuye rápidamente en los riñones, intestinos, piel, hígado y músculos. En el hígado, la prednisona es metabolizada a prednisolona, el metabolito activo, la cual es a su vez metabolizada originando otros compuestos inactivos. Estos metabolitos inactivos, así como una pequeña cantidad del fármaco sin alterar son excretados en la orina. La semi-vida de eliminación es de 1 hora, mientras que los efectos se prolongan entre 18 y 36 horas.

Tratamiento a corto plazo de enfermedades reumáticas (como terapia adyuvante en crisis o exacerbaciones de espondilitis anquilosante, bursitis aguda y subaguda, tenosinovitis aguda inespecífica, artritis gotosa aguda, osteoartritis post-traumática, sinovitis y epicondilis):

Administración oral:

Adultos: las dosis suelen oscilar entre 5 y 30 mg una vez al día. Se deben ajustar individualmente en función de las respuestas

Niños: 0.05-2 mg/kg/día divididos en 4 administraciones

Tratamiento de las enfermedades del colágeno (en exacerbaciones o como terapia de mantenimiento en casos de lupus eritematoso sistémico, polimiositis o carditis reumática aguda)

Lupus eritematoso sistémico

Administración oral

Adultos: para las exacerbaciones se han utilizado dosis de 1-2 mg/kg/día y para el mantenimiento dosis de 5 a 10 mg/dia.

Tratamiento de la nefritis lúpica en combinación con fármacos citotóxicos (azatioprima, ciclofosfamida, clorambucil)

Administración oral

Adultos: en la enfermedad proliferativa mesangial focal moderada, suelen ser suficientes dosis de 0.25 mg/kg/día. En la enfermedad proliferativa difusa o focal grave, se han recomendado dosis de 1 mg/kg/día durante un mes, seguidas de una reducción gradual. En combinación con azatioprina o ciclofosfamida se han utilizado dosis de 60 mg una vez al día. Las dosis se deben ajustar a lo largo de 6 meses a 30-60 mg en días alternos

Tratamiento de la dermatomiositis sistémica (polimiositis) en combinación con azatioprina

Administración oral:

Adultos: se han usado dosis altas (60 mg una vez al día) y una vez controlada la enfermedad las dosis de han reducido a 5-10 mg en días alternos

Tratamiento de la carditis reumática, poliarteritis nodosa, etc)

Administración oral:

Adultos: ajustar la dosis individualmente. Las más usuales oscilan entre 5 y 60 mg una vez al día o en dosis divididas. Dependiendo de la indicación y de la respuesta las dosis se deben reducir gradualmente después de 1-2 semanas y discontinuar después de 4 semanas

Niños: 0.05-2 mg/kg/día divididos en 1 a 4 administraciones

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Aunque el fabricante señala que la prednisona está contraindicada en pacientes con enfermedades fúngicas sistémicas, muchos investigadores opinan que este fármaco puede ser administrado a pacientes con cualquier tipo de infección siempre y cuando sea administrado concomitantemente un tratamiento antifúngico apropiado. Los corticoides en general, y la prednisona en particular, pueden enmascarar los síntomas de una infección y no deben ser utilizados en casos de infecciones víricas o bacterianas que no estén adecuadamente controladas mediante agentes anti-infecciosos. Son frecuentes las infecciones secundarias durante un tratamiento con corticoides.

Los corticoides pueden reactivar la tuberculosis, y por lo tanto no deben ser utilizados en pacientes con historia de tuberculosis, excepto si se encuentran controlados bajo un tratamiento adecuado. Los pacientes tratados con dosis inmunosupresoras de corticoides deben evitar el contacto con pacientes

enfermos de varicela o sarampión. En el caso de un contacto deben recurrir inmediatamente a su médico. En general, los corticoides no deben ser utilizados en pacientes con infecciones por herpes. Los pacientes deben de ser advertidos para que contacten con su médico inmediatamente que noten síntomas de infección o se produzcan heridas durante un tratamiento con corticoides y durante los doce meses siguientes a la interrupción del tratamiento. En casos de cirugía, los pacientes deben informar al cirujano sobre los corticoides recibidos durante los doce últimos meses y la condición para la cual fueron prescritos.

El tratamiento con corticoides ha sido asociado a la rotura de la pared del ventrículo izquierdo en pacientes con infartos de miocardio recientes, por lo que deben ser utilizados con precaución en tales pacientes. Además, los corticoides producen edema, el cual a su vez puede exacerbar una insuficiencia cardíaca congestiva o producir hipertensión.

Los corticosteroides producen cataratas y exacerban el glaucoma cuando se administran crónicamente. Se recomienda una evaluación oftalmológica en los pacientes que reciban tratamiento corticosteroide tópico o sistémico durante largos períodos.

Los corticosteroides deben ser utilizados con precaución en los pacientes con enfermedades gastrointestinales debido a la posibilidad de una perforación intestinal y en los pacientes con enfermedades hepáticas que ocasionan albuminemia tales como la cirrosis. Aunque los corticosteroides se utilizan para tratamiento de las exacerbaciones agudas de algunas enfermedades gastrointestinales tales como la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn, no se recomienda su utilización a largo plazo.

Otras condiciones que pueden empeorar bajo el tratamiento con corticosteroides son la osteoporosis, la enfermedad renal, las infecciones oculares por herpes simple, la diabetes mellitus, y la epilepsia.

Algunos pacientes con hipotiroidismo pueden mostrar una respuesta exagerada a los corticoides, por lo que estos deberán ser utilizados con precaución. De igual forma deben ser utilizados con precaución en los pacientes con miastenia grave que se encuentren bajo tratamiento con inhibidores de la colinesterasa. Se ha comunicado casos de debilidad muscular que han requerido respiración asistida al iniciarse un tratamiento en pacientes con miastenia grave . Los corticoides deben ser administrados con precaución en pacientes con coagulopatías o enfermedades tromboembólicas, ya que en ocasiones pueden aumentar la coagulabilidad de la sangre produciendo trombosis tromboflebitis y tromboembolismo.

REACCIONES ADVERSAS

La administración prolongada de dosis fisiológicas de sustitución de los glucocorticoides en casos de insuficiencia adrenal no suele ocasionar reacciones adversas, aunque la prednisona no es el fármaco de elección para estos casos.

En los tratamientos farmacológicos, las reacciones adversas dependen de las dosis y de la duración del tratamiento. Grandes dosis durante tratamientos cortos no suelen ocasionar reacciones adversas, pero la administración crónica conduce a una atrofia corticoadrenal y a una depleción generalizada de las proteínas, caracterizada por miopatía, osteoporosis, fracturas y necrosis óseas y deterioro de la cicatrización. Estos estos efectos son más frecuentes en los pacientes de más edad o debilitados. Las mujeres postmenopaúsicas han de ser vigiladas durante un tratamiento con corticosteroides por ser mayor el riesgo de osteoporosis. En los niños, la administración de corticoides produce un retraso del crecimiento.

Los corticosteroides pueden reactivar la tuberculosis y no deben de ser utilizados en pacientes con tuberculosis activa a menos de que simultáneamente se mantenga un tratamiento antituberculoso adecuado.

La administración prolongada de corticoides puede ocasionar edema e hipertensión, y en pacientes susceptibles, puede desarrollarse una insuficiencia cardíaca congestiva.

Aunque en los corticoides se utilizan para el tratamiento de enfermedad de Graves, pueden producir reacciones adversas oculares tales como exoftalmos, cataratas, e hipertensión ocular que puede resultar en glaucoma o lesiones del nervio ocular, incluyendo neuritis óptica. Se han descrito casos de alteraciones permanentes o temporales de la visión después de la administración de corticoides.

Las infecciones fungicidas o víricas pueden ser exacerbadas por tratamiento con corticosteroides.

El tratamiento prolongado con un corticosteroides puede afectar al sistema endocrino, producir irregularidades menstruales, hiperglucemia y agravación de la diabetes mellitus en pacientes susceptibles. Los efectos gastrointestinales asociados a la administración del corticoides incluyen náusea/vómitos, anorexia y pérdida de peso. También se han comunicado casos de diarrea, constipación, dolor abdominal, úlceras esofágicas, gastritis y pancreatitis. Por el contrario no se ha demostrado que la incidencia de úlcera péptica sea mayor en los pacientes tratados con corticoides en comparación con los controles en contra de lo que se pensaba antiguamente.

Entre los efectos adversos neurológicos hay que destacar las cefaleas, insomnio, vértigo, neuropatía isquémica periférica, convulsiones y cambios electroencefalográficos. También se han comunicado alteraciones mentales tales como depresión, ansiedad, euforia, cambios de personalidad y psicosis

Son varios los efectos dermatológicos asociados al tratamiento corticosteroide. Algunos de ellos son atrofia de la piel, acné, eritema facial, estrías, petequias, hirsutismo y equimosis. La reacciones de hipersensibilidad se manifiestan como urticaria, dermatitis alérgica y angiodema.

El tratamiento con corticoides a largo plazo ocasiona la supresión del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA) efecto que puede reducirse administrando estos fármacos en días alternos. La supresión HPA puede requerir aumentos de las dosis durante períodos de estrés fisiológico y, si se discontinua tratamiento de forma abrupta, puede ocasionar una insuficiencia adrenal aguda que se caracteriza por anorexia, letargia, náuseas, vómitos, cefaleas, fiebre alta, mialgia, dermatitis exfoliativa, pérdida de peso e hipotensión. También se han comunicado aumentos de la presión intracraneal con papiledema al discontinuar un tratamiento corticoide.

Se han descrito casos de trombocitopenia en algunos pacientes tratados con altas dosis de corticosteroides

Otros efectos adversos raras veces observados son palpitaciones, taquicardia sinusal, glositis, estomatitis e incontinencia urinaria. Ocasionalmente, los corticosteroides pueden reducir las concentraciones plasmáticas y vitaminas C y A

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS ESPECIALESPRECAUCIONES: Los inhibidores de la bomba de protones deben ser usados con precaución durante el embarazo, lactancia y en pacientes con enfermedad hepática. No se han desarrollado estudios apropiados sobre los efectos del OMEPRAL® en la población pediátrica.Los inhibidores de la bomba de protones pueden enmascarar los síntomas de cáncer gástrico, se requiere particular cuidado en pacientes cuyos síntomas son variables y en aquellos mayores de 45 años, la presencia de malignidad gástrica debe descartarse antes de iniciar el tratamiento.

EFECTOS ADVERSOSREACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas que pueden presentarse son:Erupción ampollar, síndrome de Stevens - Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, anafilaxis, fiebre, fotosensibilidad, parestesia, vértigo, nefritis intersticial, alopecia, somnolencia, insomnia, sudoración, ginecomastía, raramente impotencia, cambios en el gusto, estomatitis, alteración enzimática hepática e insuficiencia hepática, encefalopatía en enfermedad hepática, cambios hematológicos (incluyendo agranulocitosis, leucopenia, pancitopenia, trombocitopenia), hiponatremia, confusión reversible, agitación y alucinaciones en pacientes severamente enfermos.

DOSIFICACIÓN Y POSOLOGIADOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Vía oral.

Dosis usual en adultos:• Úlcera gástrica o duodenal benigna: 20 mg (1 cápsula) una vez al día durante 4 semanas en úlcera duodenal o durante 8

semanas en úlcera gástrica. En casos severos o recurrentes incrementar la dosis a 40 mg por día.

Dosis de mantenimiento en úlcera duodenal recurrente: 20 mg por día.

Prevención de la recaída por úlcera duodenal: 10 mg por día, si los síntomas persisten incrementar a 20 mg diarios.• Úlcera gástrica o duodenal y erosiones gastroduodenales inducidas por AINEs: 20 mg (1 cápsula) una vez al día por 4 semanas, seguido por un periodo de 4 semanas si no se obtiene mejoría.Como terapia de prevención en pacientes con antecedentes de úlcera péptica o dispepsia quienes requieren continuar un tratamiento con AINEs: 20 mg (1 cápsula) por día.• Úlcera gástrica o duodenal benigna asociada con Helicobacter pylori (Tratamiento adjunto): 20 mg de omeprazol y 1g de amoxicilina, dos veces al día por 2 semanas.

b)ciclofosfamida

Mecanismo de acción: la ciclofosfamida es un profármaco que necesita ser activado por el sistema de enzimas microsomales hepáticas para ser citotóxico. Esta enzimas hepáticas convierten la ciclofosfamida en primer lugar a aldofosfamida y 4-hidroxiciclofosfamida, y luego a acroleína y fosforamida, dos potentes sustancias alquilantes del ADN. Al reaccionar con el ADN, los agentes alquilantes forman unos puentes que impiden la duplicación del mismo y provocan la muerte de la célula

Farmacocinética: después de una dosis oral de hasta 100 mg, la ciclofosfamida se absorbe por el tracto digestivo. Las dosis de 300 mg o más, muestran una biodisponibilidad del 75%. Los metabolitos activos de la ciclofosfamida se distribuyen por todos los tejidos, pero el fármaco no pasa la barrera hematoencefálica en dosis suficientes como para tratar la leucemia meníngea. La ciclofosfamida se detecta en la leche materna y alcanza unas concentraciones en el líquido amniótico que son un 25% las observadas en el plasma. El fármaco se une sólo en pequeña proporción a las proteínas del plasma. Aproximadamente el 15% de la dosis se elimina como fármaco sin alterar en la orina.

Adultos:

IV, inducción: inicialmente, dosis de carga de 40-50 mg/kg (1,5-1,8 g/m2), en dosis divididas durante 2-5 días. Si hay depresión de la médula ósea reducir un 33-50% la dosis de carga. Alternativamente, dosis iniciales de 20-40 mg/kg cada 10-20 días, e incluso hasta 100 mg/kg cada 20-30 días. OR, inducción: 1-5 mg/kg/día.

Mantenimiento según respuesta clínica, 1-5 mg/kg/día (OR) ó 10-15 mg/kg (IV) cada 7-10 días, o bien 3-5 mg/kg (IV) 2 veces por semana. El recuento de leucocitos puede servir para el ajuste de la dosis. Niños, OR, IV: inducción 2-8 mg/kg/día (60-250 mg/m2/día). Ajuste de dosis en insuficiencia renal: Clcr 50-

25 mL/min: administrar el 75% de la dosis; Clcr <25 mL/min: administrar el 50% de la dosis. Moderadamente dializable (20-50%). Ajuste de dosis en insuficiencia hepática: bilirrubina 3,5-5 mg/dL: administrar el 75% de la dosis; bilirrubina >5 mg/dL: omitir dosis.

Vias de administración:

OR: Oral Administración: IV directa: reconstituir el vial con el disolvente que se adjunta: 10 mL y 50 mL de API para los viales de 200 mg y 1 g, respectivamente (concentración resultante: 20 mg/mL). Adminstrar en 2-3 min. Infusión intermitente: Diluir la solución reconsituida en 50-500 mL de SG5%, SF ó SGS. Administrar en 15-120 min o infusión continua. También puede utilizarse por via IM (asociado a Thiomucase), intraarterial, intracavitaria (ej: intrapleural, intraperitoneal) o intralesional, en forma de inyección directa. Algunos clínicos no consideran adecuada esta vía debido a que se evita la activación hepática.Lista de excipientes y especialidades

CONTRAINDICACIONES

-Contraindicado en hipersensibilidad a la ciclofosfamida. - Uso prolongado en [DEPRESION MEDULAR] grave, [PORFIRIA] y [CISTITIS] hemorrágica.

PRECAUCIONES

- Administrar con precaución a pacientes con [TROMBOPENIA], [LEUCOPENIA], [CANCER DE MEDULA OSEA], radioterapia tratamiento previo con citotóxicos. - [DISCRASIA SANGUINEA]: riesgo de depresión medular grave especialmente trombocitopenia y leucopenia. - [INSUFICIENCIA RENAL]: adecuar la dosis al grado de insuficiencia renal. - Toxicidad renal: Para disminuir el riesgo de cistitis hemorrágica se recomienda la ingestión abundante de líquido 24 h antes, durante y después de la administración de la ciclofosfamida. - [GOTA], [HIPERURICEMIA]: la muerte celular ocasionada por el fármaco puede elevar los niveles de ácido úrico en sangre.

REACCIONES ADVERSAS

Las reacciones adversas son más frecuentes con tratamientos prolongados y la mayoría son reversibles si se detectan tempranamente. Las más características son: -Neoplasias secundarias (de vejiga, mieloproliferativas o linfoproliferativas) al usarlo solo o con otros antineoplásicos o radioterapia, a veces años depués del tratamiento. -Alérgicas/Dermatológicas: frecuentemente (10-25%): [ALOPECIA]; ocasionalmente (1-9%): [ERUPCIONES EXANTEMATICAS]; raramente (<1%): [HIPERPIGMENTACION CUTANEA]. -Cardiovasculares: raramente (<1%): necrosis cardíaca hemorrágica, hemorragia transmural, [VASCULITIS] coronaria con dosis masivas (120-240 mg/kg). -Digestivas: frecuentemente (10-25%): [ANOREXIA], [NAUSEAS], [VOMITOS], [DIARREA], [ESTOMATITIS], [DOLOR ABDOMINAL]; raramente (<1%):[COLITIS ULCEROSA], [ULCERA BUCAL]. -Genitourinarias: frecuentemente (7-40%): [CISTITIS] hemorrágica aguda. -Hepatobiliares: raramente (<1%): [ICTERICIA] ictericia. -Respiratorias: ocasionalmente (1-9%): [FIBROSIS PULMONAR] fibrosis pulmonar, en tratamientos prolongados con dosis altas, comenzando con síntomas como tos, disnea y fiebre. -Sanguíneas: muy frecuentemente

(>25%): [LEUCOPENIA](<2.000/mm3); ocasionalmente (1-9%): [ANEMIA], [TROMBOPENIA].

c) cloroquina

FARMACOCINÉTICA

Cloroquina se absorbe rápida y completamente por vía gastrointestinal, se liga a las proteínas en un 50% a 60%. Alcanza concentraciones plasmáticas máximas en tres horas. Tiene un volumen de distribución amplio, alcanzando grandes concentraciones en varios tejidos como hígado, bazo, pulmones y en tejidos que contengan melanina. Atraviesa la membrana placentaria con rapidez y es excretada por la leche materna. Su vida media es de tres a cinco días y su eliminación es por vía renal. La acidificación de la orina aumenta su excreción. Debido a su volumen de distribución extenso en el plasma, es necesaria una dosis de carga para alcanzar niveles plasmáticos esquizonticidas.

FARMACODINAMIA

Cloroquina forma un complejo con DNA impidiendo la replicación de RNA de los protozoos. Impide que el parásito metabolice y use la hemoglobina al modificar el pH de sus vacuolas alimenticias. Además, posiblemente interfiere con el metabolismo de los fosfolípidos que van a ser utilizados por el parásito. La efectividad del fármaco depende de su capacidad para concentrarse en eritrocitos normales y en los parasitados

Dosis en adultos: VO 600 mg de base (dosis inicial), después 300 mg de base a las 6,24 y 48 horas siguientes

CONTRAINDICACIONES

Cloroquina está contraindicada en personas con hipersensibilidad al fármaco. En pacientes que pueden precipitar ataques agudos de porfiria o psoriasis. No debe utilizarse en pacientes con alteraciones retinianas o del campo visual ni con antecedentes de epilepsia.(1,5)

EFECTOS SECUNDARIOS

Cloroquina es bien tolerada cuando se usa tanto para profilaxis como para tratamiento del paludismo.

Efectos locales: prurito, urticaria, alopecia, se ha observado pigmentación de mucosas y piel luego de la administración de dosis orales por tiempo prolongado.

Efectos gastrointestinales: anorexia, náusea, vómito. Efectos neurológicos: cefalea, crisis convulsivas. Efectos sobre los órganos de los sentidos: queratopatías o

retinopatías , ototoxicidad.

Efectos hematológicos: discrasias sanguíneas, hemólisis, especialmente en pacientes con deficiencia de la enzima glucosa 6-fosfato deshidrogenasa.

PRECAUCIONES

Cuando su administración es por vía parenteral debe realizarse por infusión intravenosa lenta o incrementando dosis pequeñas por vía intramuscular para evitar toxicidad por el depósito de concentraciones altas en tejidos y por su eliminación lenta.(1,4)

Cloroquina debe usarse con precaución en pacientes con antecedentes de daño hepático, trastornos neurológicos o hematológicos.(1,4)

Se la debe administrar con precaución en pacientes con deficiencia de la enzima glucosa 6-fosfato deshidrogenasa ya que puede provocar crisis hemolíticas.(1,4)

Se recomienda realizar exámenes neurológicos y oftalmológicos cada tres a seis meses en pacientes que reciben dosis altas por tiempos prolongados.(1,4)

Se debe tener precaución con la administración del fármaco a embarazadas ya que se ha reportado paresia cocleovestibular en el recién nacido. (3)

Su utilización en madres lactantes no conlleva ningún riesgo ya que las concentraciones detectadas en la leche materna son mínimas

d) rituximab

Mecanismo de acción: el rituximab se une específicamente al antígeno de membrana CD20, una fosfoproteína no-glucosilada localizada en los linfocitos pre-13 y B maduros.  El antígeno se expresa en más del 95% de todos los linfoma noHodgkin de células B (LNH). Los CD20 se encuentran tanto en células B normales como en malignas, pero no en células progenitoras hematopoyéticas, pro-células B, células plasmáticas normales u otros tejidos normales. Este antígeno no se internaliza tras la unión de¡ anticuerpo y no se desprende de la  superficie celular. CD20 no circula en plasma como antígeno libre y por esta razón no compite por la unión con los anticuerpos. El dominio Fab de rituximab se une al antígeno CD20 de los linfocitos B y restablece funciones efectoras inmunes para mediar la lisis de células B vía dominio Fc. Los mecanismos posibles de la lisis celular incluyen citotoxicidad complemento-dependiente (CDC) como resultado de la unión de C1q, y la citotoxicidad celular anticuerpo-dependiente (ADCC) mediada por uno o más receptores Fcg de la superficie de los granulocitos, macrófagos y células NK. Tras completarse la primera dosis, la mediana de los contajes de células B periféricas disminuyó por debajo de lo normal, comenzando su recuperación después de 6 meses. Los niveles de células B volvieron a su estado normal entre los 9 y los 12 meses después de finalizado el tratamiento. 

Datos de laboratorio: No se apreciaron respuestas en los 67 pacientes en  los que se evaluó el anticuerpo antimurino humano HAMA. De 355 pacientes en los que se evaluó el HACA, menos del 1,0% fueron positivos (3 pacientes). 

Propiedades farmacocinéticas: Las concentraciones séricas de anticuerpo aumentaron al incrementar la dosis en pacientes tratados bien con 125, 250 ó 375 mg/ml de superficie corporal de Rituximab, administrado una vez a la semana, durante cuatro semanas, como perfusión intravenosa. Después de la primera perfusión, en pacientes que recibieron la dosis de 375 rng/M2 la semivida sérica media de rituximab fue 68,1 horas, la Cmax fue 238,7 mg/ml y el aclaramiento plasmático medio fue 0,0459 L/hora; tras la cuarta perfusión, los valores medios para la semivida sérica, Crnáx y aclaramiento plasmático fueron, respectivamente, 189,9 horas, 480,7 mg/ml y 0,0145 L/hora. Sin embargo, la variabilidad en los niveles séricos fue amplia. Las concentraciones séricas de rituximab fueron mayores, de forma estadísticamente significativa, en los pacientes que presentaban respuesta comparado con los pacientes que no presentaban respuesta, justo antes y después de la cuarta perfusión y después del tratamiento. Las concentraciones séricas se correlacionaron negativamente con la carga tumoral. Generalmente rituximab se detectó durante 3 a 6 meses. 

Toxicidad: se ha demostrado que rituximab posee una alta especificidad para el antígeno CD20 de las células B. Durante los ensayos de toxicidad en el macaco cangrejero no se observó ningún otro efecto más que la depleción farmacológica previsible de células B en la sangre periférica y en el tejido linfático. En general, la recuperación de células B periféricas se caracterizó por su gran variabilidad intraindividual. Sin embargo, la recuperación de células B periféricas comenzó dos semanas después de¡ tratamiento, y la mediana de los recuentos de células B alcanzó el 40% de los niveles en el inicio después de un período de tres meses. No se han encontrado reacciones adversas no relacionadas con el efecto deseado, tanto en los estudios con dosis únicas como múltiples en el macaco cangrejero (cynomolgus). No se han realizado estudios en animales a largo plazo para establecer el potencial carcinogénico de rituximab, o determinar su efecto sobre la fertilidad en machos o hembras. No se han llevado a cabo pruebas estándar para investigar la mutagenicidad, ya que tales pruebas no son relevantes para esta molécula. Sin embargo, debido a su carácter, es poco probable que rituxímab tenga algún potencial mutagénico.  

CONTRAINDICACIONES  Y PRECAUCIONES

El rituximab está contraindicado en los pacientes con hipersensibilidad conocida a cualquier componente de este producto o a las proteínas murinas. 

El tratamiento con Rituximab debe ser iniciado por un especialista en hematología u oncología. 

Asociados a la perfusión de Rituximab se han comunicado hipotensión transitoria y broncoespasmo. Generalmente, estos síntomas son reversibles con la interrupción temporal de la perfusión de Rituximab y la administración de un medicamento antihistamínico, un analgésico y, ocasionalmente, solución salina intravenosa o broncodilatadores. Se puede completar la perfusión cuando los síntomas disminuyan. 

Por la posibilidad de que se produzca hipotensión transitoria durante la perfusión de Rituximab, se debería retirar la medicación antihipertensiva 12 horas antes de la perfusión de Rituximab. Se han dado casos de angina  recurrente o arritmias cardíacas en pacientes con un historial de enfermedad cardíaca. Por tanto, se debería vigilar cuidadosamente a estos pacientes. 

Después de la administración intravenosa de proteínas pueden presentarse reacciones anafilactoides y de hipersensibilidad de distinta índole. Conviene disponer para uso inmediato de medicamentos utilizados para combatir las reacciones de hipersensibilidad, es decir, epinefrina, antihistamínicos y corticoides, por si ocurriera una reacción alérgica durante la administración  de Rituximab. 

Los pacientes deben ser observados durante la primera hora de la perfusión. 

Aunque el rituximab no es un mielosupresor, se recomienda prudencia antes de aplicar el tratamiento a pacientes con un recuento de neutrófilos <1,5 x 109/L y/o plaquetas <75 x 109/L, puesto que la experiencia clínica en esta población es limitada.El rituximab se ha utilizado en 21 pacientes sometidos a trasplante autólogo de médula ósea y en otros grupos de riesgo con una función de médula ósea presumiblemente reducida sin inducir mielotoxicidad. 

Durante el tratamiento con rituximab se realizará periódicamente un recuento sanguíneo completo incluyendo recuento de plaquetas. Las soluciones preparadas no deben administrarse en perfusión rápida o bolo intravenoso.

REACCIONES ADVERSAS 

Los siguientes efectos no deseados se refieren a las reacciones adversas observadas en los ensayos clínicos realizados con Rituximab en 315 pacientes. Estos pacientes fueron pretratados y la mayoría tuvieron  factores de mal pronóstico. Estas reacciones adversas pueden no estar directamente relacionadas con el tratamiento con Rituximab. Los pacientes con una masa tumoral alta definida como lesiones únicas con un diámetro >10 cm tendieron a presentar una incidencia elevada de efectos grado 3-4 (17% frente a 8%). 

Reacciones adversas relacionados con la perfusión: La mayoría de los pacientes pueden sufrir síntomas relacionados con la perfusión, consistentes primordialmente en fiebre y escalofríos/tiritona y ocurre,   predominantemente, durante la primera perfusión de Rituximab, en general dentro de las primeras dos horas. Otros síntomas relacionados con la perfusión incluyen náuseas, urticaria/rash, fatiga, dolor de cabeza, prurito, disnea/broncoespasmo, sensación de hinchazón en lengua y garganta (angioedema), irritación de  garganta, rinitis, vómitos, hipotensión transitoria, rubor y dolor tumoral. Los pacientes experimentaron, con menor frecuencia, exacerbación de las condiciones cardíacas preexistentes, tales como angina pectoris o  insuficiencia cardíaca congestiva. La incidencia de reacciones relacionadas con la perfusión disminuye sustancialmente con las perfusiones posteriores. 

Reacciones adversas de tipo hematológico: Las anomalías hematológicas que aparecen en una minoría de pacientes son, en general, leves y reversibles. La trombocitopenia y la neutropenia graves aparecieron en el 1,3% y el 1,9% de los pacientes, respectivamente, y la anemia grave en el 1,0% de los pacientes. Se ha comunicado un único acontecimiento de anemia aplásica transitoria (aplasia eritrocitaria pura) y acontecimientos infrecuentes de anemia hemolítica a continuación del tratamiento con Rituximab. 

Otras reacciones adversas: Durante el tratamiento con Rituximab se han descrito reacciones pulmonares, incluyendo broncoconstricción, y sólo el 2% de todos los pacientes recibieron broncodilatadores. Se observó un único caso de bronquiolitis obliterante. 

Aunque Rituximab induce la depleción de células B y se puede asociar con una disminución de las inmunoglobulinas séricas, la incidencia de infección no parece mayor de la esperada es esta población de pacientes y las infecciones graves u oportunistas fueron considerablemente más bajas que las informadas con la quimioterapia convencional. Durante el tratamiento y hasta un año después de¡ mismo, aproximadamente un 17% y 16%, respectivamente, de los pacientes desarrollaron infecciones, en general comunes, no oportunistas, y leves. 

El tratamiento con Rituximab como agente único no se ha asociado con toxicidad hepática o renal clínicamente significativas, si bien se han descrito elevaciones leves y transitorias de las pruebas de función hepática. 

A continuación se relacionan reacciones adversas adicionales observadas en  <1% de los pacientes: 

Generales: astenia, dolor abdominal, dolor de espalda, dolor torácico,malestar, dilatación abdominal, dolor en el lugar de perfusión.   Aparato cardiovascular: hipertensión, bradicardia, taquicardia, arritmia,  hipotensión postural.   Aparato digestivo: diarrea, dispepsia, anorexia.   Sistema linfático y sanguíneo: linfadenopatía. Trastornos metabóficos y nutricionales, hiperglucemia, edema periférico, aumento de la LDH, hipocalcemia.   Sístema musculoesquelético: artralgia, mialgia, dolor, hipertonía  Sistema nervioso: mareo, ansiedad, parestesia, hiperestesia, agitación, insomnio, nerviosismo.  Aparato respiratorio: aumento de tos, sinusitis, bronquitis, enfermedad respiratoria.   Piel y anejos: sudores nocturnos, sudoración, herpes simplex, herpes zoster.   Sentídos: alteración del lacrimal, conjuntivitis, alteración del gusto.  

A continuación se relacionan reacciones adversas graves adicionales observadas en <1 % de los pacientes.  

Sistema línfático y sanguíneo: alteración de la coagulación;

Aparato respiratorio: asma, alteración pulmonar. 

d) ibuprofeno

Mecanismo de acción: como todos los antiinflamatorios no esteroidicos de la familia de los ácidos aril-propionicos, el ibuprofen inhibe la acción de las enzimas COX-1 y COX-2. Los efectos anti-inflamatorios del ibuprofeno son el resultado de la inhibición periférica de la síntesis de prostaglandinas subsiguiente a la inhibición de la ciclooxigenasa. El ibuprofen inhibe la migración leucocitaria a las áreas inflamadas, impidiendo la liberación por los leucocitos de citoquinas y otras moléculas que actúan sobre los receptores nociceptivos. El ibuprofeno, como otros AINEs, no altera el umbral del dolor ni modifica los niveles de prostaglandinas cerebrales, concluyéndose que sus efectos son periféricos. La antipiresis es consecuencia de la vasodilatación periférica debido a una acción central sobre el centro regulador de la temperatura del hipotálamo.

Farmacocinética: El ibuprofeno se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal, presentándose picos de concentraciones plasmáticas 1-2 horas después de la administración. Su vida media de eliminación es de unas 2 horas aproximadamente. El ibuprofeno se une fuertemente a las proteínas plasmáticas. El ibuprofeno se metaboliza en el hígado, dando lugar a 2 metabolitos inactivos que, junto con el ibuprofeno, se excretan por vía renal bien como tales o como metabolitos conjugados. La excreción renal es rápida y completa. La farmacocinética de los gránulos de ibuprofeno es comparable a la de los comprimidos, por lo que no debe haber diferencias en la pauta de utilización clínica de ambas presentaciones.

Toxicidad: en los estudios de toxicidad los efectos tóxicos observados coinciden con los de otros antiinflamatorios no esteroideos. El ibuprofeno no resultó teratogénico en diferentes especies animales. Asimismo, tanto los estudios de mutagénesis como los de cancerogénesis dieron resultados negativos.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento de artritis reumatoide (incluyendo artritis reumatoide juvenil), espondilitis anquilopoyética, artrosis y otros procesos reumáticos agudos o crónicos. Tratamiento de lesiones de tejidos blandos como torceduras o esguinces. Tratamiento de procesos dolorosos de intensidad leve y moderada como el dolor dental, el dolor postoperatorio y tratamiento sintomático de la cefalea. Alivio de sintomatología en dismenorrea primaria. Tratamiento sintomático de la fiebre en cuadros febriles de etiología diversa.

La posología deberá ajustarse a la intensidad del cuadro a tratar, empleando la mínima dosis que produzca remisión de la sintomatología.

Administración oral:

Adultos: Uso como antiinflamatorio: la dosis recomendada es de 1.200-1.800 mg/día administrados en varias dosis. Algunos pacientes pueden ser mantenidos con 800-1.200 mg. La dosis total diaria no debería exceder de 2.400 mg. Uso como analgésico y antipirético: la dosis recomendada es de 400-600 mg cada 4-6 horas dependiendo de la intensidad del cuadro y de la respuesta al tratamiento. Uso como antidismenorreico: el tratamiento debe comenzar al iniciarse el dolor. La dosis usual es de 400-600 mg, cada 4-6 horas, dependiendo de la intensidad de los síntomas.

CONTRAINDICACIONES

Pacientes con úlcera péptica activa. Pacientes que hayan presentado reacciones de hipersensibilidad (asma, rinitis o urticaria) con el ibuprofeno, el ácido acetilsalicílico u otros antiinflamatorios no esteroideos.

El ibuprofen debe administrarse con precaución en los siguientes casos: Pacientes que padezcan o tengan antecedentes de asma bronquial, ya que se ha notificado que el ibuprofeno puede provocar broncospasmo en estos pacientes. Pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal. Pacientes con alteraciones renales, hepáticas o cardiacas, ya que el uso de antiinflamatorios no esteroideos puede producir deterioro de la función renal. En este tipo de pacientes debe utilizarse la dosis más baja y monitorizarse la función renal. Pacientes con antecedentes de insuficiencia cardiaca o hipertensión ya que se ha notificado asociación entre edema y administración de ibuprofeno.

REACCIONES ADVERSAS

Gastrointestinales: son las reacciones adversas que se presentan con más frecuencia. Con la administración de ibuprofeno se ha notificado la aparición de náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia, dolor abdominal, melenas, hematemesis, estomatitis ulcerosa y hemorragia digestiva. Se han observado con menor frecuencia gastritis, úlcera duodenal, úlcera gástrica y perforación. Los datos epidemiológicos indican que, de los siete antiinflamatorios no esteroideos más usados, el ibuprofeno posee el menor riesgo de toxicidad digestiva alta.

Hipersensibilidad: se han notificado reacciones de hipersensibilidad con ibuprofeno. Pueden consistir en (a) reacción alérgica inespecífica y anafilaxia, (b) reactividad del tracto respiratorio comprendiendo asma, agravación del asma, broncospasmo o disnea, o (c) alteraciones cutáneas variadas, incluyendo rash de varios tipos, prurito, urticaria, púrpura, angioedema y, menos frecuentemente, dermatosis bullosas (incluyendo necrólisis epidérmica y eritema multiforme).

Cardiovasculares: se ha notificado la aparición de edema asociada al tratamiento con ibuprofeno. Otras reacciones adversas que se han notificado con menor frecuencia y cuya relación no ha sido necesariamente establecida son:

Renales: varias formas de nefrotoxicidad, incluyendo nefritis intersticial, síndrome nefrótico e insuficiencia renal. Hepáticas: alteración de la función hepática, hepatitis e ictericia.

Neurológicas y de los órganos de los sentidos: alteraciones visuales, neuritis óptica, cefalea, parestesias, depresión, confusión, alucinaciones, tinnitus, vértigo, mareo, fatiga y somnolencia. Se han descrito casos aislados de meningitis aséptica reversible al cesar el tratamiento. Su aparición es más probable en pacientes con lupus eritematoso y otras enfermedades del colágeno.

Hematológicas: trombocitopenia, neutropenia, agranulocitosis, anemia aplásica y hemolítica. Ç

Dermatológicas: fotosensibilidad (ver Reacciones adversas, Hipersensibilidad para otras reacciones cutáneas).

e) ceftriaxona

Mecanismo de acción: la ceftriaxona, como todos los antibióticos beta-lactámicos es bactericida, inhibiendo la síntesis de la pared bacteriana al unirse específicamente a unas proteínas llamadas "proteínas ligandos de la penicilina (PBPs)" que se localizan en dicha pared. Las PBPs son responsables de varios de los pasos en la síntesis de la pared bacteriana y su número oscila entre varios cientos a varios miles de moléculas en cada bacteria. Estas proteínas son diferentes para cada especie bacteriana, por lo que la actividad de cada uno de los antibióticos b-lactámicos depende de la capacidad de estos para acceder y unirse a dichas proteínas. En todos los casos, una vez que el antibiótico se ha unido a las PBPs estas pierden su capacidad funcional, con lo que la bacteria pierde su capacidad para formar la pared, siendo el resultado final la lisis de la bacteria. Esta lisis se debe a las autolisinas bacterianas cuya actividad es, al parecer exaltada por los cefalosporinas de segunda y tercera generación, que son capaces de interferir con un inhibidor de las autolisinas. La presencia de un grupo aminotiazolilacetilo y de una cadena lateral en la posición 7 de un grupo metoximino aumenta la actividad antibacteriana de la ceftriaxona, en particular frente a las enterobacterias. Aunque no todas, muchas cepas de Pseudomonas aeruginosa son sensibles a la ceftriaxona. Otras cepas susceptibles son las Enterobacter, Citrobacter, Morganella, Providencia, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, y N. meningitidis. Es particularmente intensa la actividad antimicrobiana de la ceftriaxona frente a las Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella, Proteus, y Serratia) y frente a las H. influenzae y N. gonorrhoeae siendo considerada como el fármaco de elección en el tratamiento de las infecciones gonocócicas. Aunque la ceftriaxona es activa frente a la mayor parte de las bacterias gram-positivas incluyendo las cepas de estafilococos productoras de penicilinasa, las cefalosporinas de primera generación suelen ser más activas

Farmacocinética: la ceftriaxona se administra parenteralmente debido a que no se absorbe por vía digestiva. Después de una dosis intramuscular, las máximas concentraciones séricas tienen lugar entre 1 y 4 horas. La unión del antibiótico a las proteínas del plasma es del orden del 58 a 96%. La ceftriaxona

se distribuye ampliamente en la mayor parte de los órganos, tejidos y fluidos, incluyendo la vesícula biliar, el hígado, los riñones, los huesos, útero, ovarios, esputo, bilis y los fluidos pleural y sinovial. La duración de las concentraciones plasmáticas eficaces es considerable: así, por ejemplo, después de la dosis intramuscular de 50 mg/kg se obtienen en el oído medio concentraciones de 35 a 20 µg/ml que se mantienen hasta 48 horas.

La ceftriaxona atraviesa sin dificultad las meninges inflamadas alcanzando niveles terapéuticos en el líquido cefalorraquídeo. Igualmente, este antibiótico atraviesa la barrera placentaria.

Aproximadamente el 35-65% del fármaco se elimina en la orina, principalmente por filtración glomerular. El resto, se elimina a través de la bilis, por vía fecal. Una pequeña cantidad de la ceftriaxona es metabolizada en los intestinos ocasionando un metabolito inactivo antes de ser eliminada. En los pacientes con la función renal normal, la semi-vida de eliminación es de 5.5 a 11 horas aumentando hasta las 12-18 horas en los pacientes con enfermedad renal terminal. Sin embargo, debido a la eliminación biliar relativamente extensa, no son necesarios reajustes de las dosis en estos pacientes.

Tratamiento de las infecciones no complicadas del tracto urinario:

Administración intramuscular

Adultos y adolescentes: una dosis única de 500 mg i.m. de ceftriaxona ha demostrado ser tan eficaz como un tratamiento de 7 días con trimetoprim/sulfametoxazol por vía oral

Administración intravenosa

Adultos y adolescentes: 0.5-1 g cada 24 horas

CONTRAINDICACIONES

La ceftriaxona se debe utilizar con precaución en pacientes con hipersensibilidad a la penicilina. Al ser ambos antibióticos químicamente parecidos pueden darse reacciones de hipersensibilidad cruzada, reacciones que pueden ser desde un ligero rash hasta una anafilaxis fatal. Los pacientes que hayan experimentado una reacción de hipersensibilidad con la penicilina no deben ser tratados con ceftriaxona. Igualmente, la ceftriaxona se deberá utilizar con precaución en pacientes con hipersensibilidad a las cefalosporinas y a las cefamicinas.

Las cefalosporinas en general incluyendo la ceftriaxona se deben utilizar con precaución en pacientes con historia de enfermedades digestivas, especialmente colitis, debido a que las reacciones adversas asociadas a los tratamientos con estos antibióticos pueden exacerbar la condición. De igual manera, los pacientes que desarrollen diarrea durante o poco después de un tratamiento con ceftriaxona deben ser considerados para

un diagnóstico diferencial de colitis seudomembranosa asociada a una terapia antibiótica.

La mayor parte de las cefalosporinas son excretadas en pequeñas cantidades en la leche materna, por lo que el lactante puede experimentar desarreglos de su flora intestinal con aparición de diarrea y posible deshidratación. Se recomienda utilizar las cefalosporinas con precaución durante la lactancia evaluando los beneficios del tratamiento para la madre y los posibles riesgos para el lactante.

Todas las cefalosporinas, incluyendo la ceftriaxona pueden inducir, aunque raras veces, hipotrombinemia con el riesgo subsiguiente de sangrado. Algunas, conteniendo en la cadena lateral un grupo n-metiltetrazol (como el cefamandol, la cefoperazona o el cefotetan) tienen un mayor potencial como inductoras del sangrado que la ceftriaxona. Sin embargo, la ceftriaxona se deberá administrar con precaución a los pacientes con coagulopatías preexistentes (p.ejem con deficiencia de vitamina K) por estar estos pacientes más predispuestos a un episodio hemorrágico. Además, las inyecciones intramusculares o intravenosas pueden ocasionar hematomas o cardenales.

Como ocurre con todos los tratamientos antibióticos, el tratamiento con ceftriaxona puede ocasionar superinfecciones por organismos no sensibles, siendo los más probables infecciones por Candida, B. fragilis y Pseudomonas aeruginosa. Se recomienda una estrecha vigilancia de los pacientes durante todo el tratamiento con ceftriaxona

REACCIONES ADVERSAS

Puede producirse una reacción local en el lugar de la inyección intramuscular de ceftriaxona con dolor e induración. Los efectos gastrointestinales que se suelen producir con este antibiótico incluyen náusea/vómitos, dolor abdominal y diarrea. En raras ocasiones (< 0.1%) se han comunicado flatulencia y diarrea. También es muy poco frecuente el desarrollo de una colitis seudomembranosa durante o después de la administración de la ceftriaxona.

Los efectos más frecuentes sobre el sistema hematológico son la eosinofilia (6%), trombocitosis (5%),y leucopenia (2%). La trombocitopenia es un efecto adverso de las cefalosporinas que ha sido asociado a la presencia de un grupo metil-tiotetrazol o a grupos tioles -SH. La ceftriaxona contiene un grupo -SH y, por lo tanto, puede producir trombocitopenia. Sin embargo, es cuestionable su alteración del tiempo de protrombina y no se han descrito sangrado ni hemorragias con este fármaco. De todas formas, el fabricante sugiere vigilar los tiempos de protrombina en aquellos pacientes que muestran un déficit de vitamina K. Otras reacciones hematológicas que han sido descritas incluyen agranulocitosis, basofilia, leucocitosis, linfocitosis, monocitosis, y disminución del tiempo de protrombina.

Aunque las convulsiones son poco frecuentes, constituyen una seria reacción adversa de las cefalosporinas y penicilinas. Estas han sido asociadas al grupo b-lactámico característico de ambos tipos de antibióticos. Las dosis muy elevadas y la disfunción renal son factores que predisponen a dichas convulsiones

Aunque la nefritis intersticial es una reacción adversa de hipersensibilidad de las cefalosporinas, no ha comunicado ningún caso con la ceftriaxona.

Otras reacciones adversas que se han comunicado en el caso de la ceftriaxona han sido broncoespasmo, aumento de las enzimas hepáticas, mareos, epistaxis, glicosuria, cefaleas, hematuria, ictericia, rash maculopapular, nefrolitiasis, palpitaciones y urticaria. Puede desarrollarse seudolitiasis o seudocolelitiasis durante un tratamiento con ceftriaxona, especialmente en niños. En general esta reacción adversa es asintomática y se suele descubrir accidentalmente al practicar radiografías abdominales. Se debe a la elevada excreción biliar de la ceftriaxona.

Pueden desarrollarse síntomas similares a los de una colecistitis con náusea/vómitos y reblandecimiento del cuadrante superior derecho. Estos síntomas suelen desaparecer cuando se discontinua el tratamiento con la ceftriaxona.

f) ciprofloxacino

Farmacocinética y Farmacodinamia: Es un quimioterápico derivado de las 4-quinolonas, inhibe la DNA girasa bacteriana, interfiriendo con la replicación del DNA bacteriano. Se absorbe por vía oral en un 95% en dos horas y 100% en 3 horas. Ofrece una biodisponibilidad del 70% encontrándose concentraciones máximas en suero después de 60 a 90 min, correspondientes a 1.3, 2.5 y 3.5 mg/l con vida media de 4 horas, alto volumen de distribución y alcanza concentraciones muy superiores a las concentraciones séricas en diversos tejidos y líquidos.

Se une a proteínas plasmáticas en un 30%, se elimina principalmente por vía renal por filtración glomerular y excreción tubular como ciprofloxacino sin cambios y en forma de sus 4 metabolitos activos (oxiciprofloxacino, sulfociprofloxacino, desmetilenciprofloxacino y formiciprofloxacino). El Ciprofloxacino (Floxantina) tiene como vía de eliminación alterna el sistema hepatobiliar.

Contraindicaciones:

En pacientes con hipersensibilidad demostrada al Ciprofloxacino (Floxantina) o sustancias similares del grupo de las quinolonas. No administrarse en niños o jóvenes en crecimiento ya que puede afectar el cartílago de crecimiento (experimentación animal), excepto cuando los beneficios superen ampliamente a los riesgos posibles. No administrarse a menores de 18 años.

Reacciones Secundarias y Adversas:

Rara vez reacciones gastrointestinales (náuseas, dolor abdominal, anorexia, meteorismo, dispepsia, diarrea, vómito); del SNC (cefalea, cansancio, insomnio, irritabilidad, tinnitus); hipersensibilidad (tipo rash, prurito, fiebre); de musculoesquelético; cardiovasculares (taquicardia).

Dosis y Vía De Administración:

Oral. El Ciprofloxacino (Floxantina) debe administrarse de 250 a 750 mg cada 12 horas dependiendo del agente causal y la gravedad del padecimiento. En infecciones de vías urinarias o vías respiratorias se puede administrar de 250 a 500 mg cada 12 horas, se recomienda la primera dosis en ayunas y con abundante agua y prolongar el tratamiento por lo menos tres días después de que haya desaparecido la sintomatología

g) alprazolam

Mecanismo de acción: las benzodiazepinas actúan a nivel de las regiones límbica, talámica, e hipotalámica del sistema nervioso central produciendo una depresión de su actividad que se traduce en sedación, hipnosis, relajación muscular y actividad anticonvulsivante. Recientes estudios apuntan a que las benzodiazepimas ejercen sus efectos a través del complejo receptor benzodiazepínico-GABA. El ácido g-aminiobutírico (GABA) es un neurotransmisor inhibitorio que actúa sobre varios subtipos de receptores denominados GABA-A y GABA-B. GABA-A es el subtipo de receptor primario del SNC a través del cual actúan los ansiolíticos y sedantes. Algunos subtipos de receptores benzodiazepínicos parecen estar acoplados a los receptores GABA-A.

Se conocen tres subtipos de receptores benzodiazepínicos localizados en el cerebelo y corteza cerebral , los situados en el cortex (BNZ1), los receptores BNZ2 en la corteza cerebral y la médula espinal y los receptores BNZ3 en los tejidos periféricos. La activación de los BNZ1 induce el sueño, mientras que los fármacos que se unen a los BNZ2 ocasionan relajación muscular, actividad anticonvulsivante y afectan la memoria. Las benzodiazepinas se unen de forma inespecífica a los receptores BNZ1 y BNZ2 lo que exalta los efectos del GABA. A diferencia de los barbituratos que aumentan las respuestas del GABA manteniendo abierto durante más tiempo el canal del Cl-, las benzodiazepinas aumentan los efectos del GABA lo que permite mantener abierto el canal de cloro en células hiperpolarizadas y evitar una posterior excitación de las mismas.

Farmacocinética: Después de la administración oral, el principio activo es rápidamente absorbido y las concentraciones máximas en plasma se obtienen 1 a 2 horas después de la administración. Después de la dosis única de alprazolam, los niveles en plasma son proporcionales a la dosis administrada: con dosis de 0,50 mg a 3,0 mg se observaron niveles de 8,0 a 37 ng/ml.

Durante la administración múltiple de 1,5 a 10 mg/día de alprazolam, en dosis divididas, los niveles de equilibrio fueron de 18,3 a 100 ng/ml. La vida media del alprazolam es 12-15 horas. El alprazolam y sus metabolitos son excretados principalmente por orina. Los metabolitos predominantes son: alfa hidroxialprazolam y una benzofenona derivada de alprazolam. La actividad biológica de alfa hidroxialprazolam es aproximadamente la mitad de la de alprazolam; benzofenona es esencialmente inactiva. Los niveles en plasma de estos metabolitos son muy bajos, sin embargo, su vida media es similar a la de alprazolam. Alprazolam no afectó a los tiempos de protrombina o los niveles de warfarina en plasma, en estudios en voluntarios, a los que se administró warfarina sódica por vía oral. In vitro, la fijación proteica (proteína de suero humano) de alprazolam es de 80%.

Toxicidad: no se ha observado potencial carcinogénico de alprazolam en estudio de bioensayo de 2 años en ratas, a dosis de hasta 30 mg/kg/día (150 veces la dosis máxima recomendada) y en ratones a dosis de hasta 10 mg/kg/día (50 veces la dosis máxima recomendada en humanos). Alprazolam no fue mutagénico en pruebas de micronúcleo de rata, a dosis de hasta 100 mg/kg, la cual es 500 veces la dosis diaria máxima recomendada en humanos de 10 mg/día. Tampoco fue mutagénico in vitro en el ensayo del daño en DNA/elución alcalina o en el ensayo de Ames. Alprazolam no afectó la fertilidad en ratas a dosis de hasta 5 mg/kg/día, lo que supone 25 veces la dosis diaria máxima recomendada en humanos de 10 mg/día. DOSIFICACION

La dosis óptima de alprazolam deberá ser determinada individualmente en base a la gravedad de los síntomas y a la respuesta individual del paciente. La dosis diaria (ver tabla en este apartado) satisfará las necesidades de la mayoría de pacientes.

Dosis inicial Rango dosis usual

Ansiedad 0,25 a 0,50 mg3 veces al día

0,5 a 4 mg/día endosis divididas

Pacientes geriátricos opacientes con enfermedadesdebilitantes

0,25 mg,2-3 veces/día

0,50 a 0,75 mg/día endosis divididas; podrán

incrementarse gradualmente si fuese

necesarioy tolerado

Trastornos por angustia 0,50 a 1,00 mgal acostarse

La dosis debe ajus-tarse en función

de la respuesta* * Los ajustes de dosis deben realizarse mediante incrementos no superiores a 1 mg cada 3 a 4 días. Pueden añadirse dosis adicionales hasta alcanzar el esquema posológico de 3 ó 4 veces al día. La dosis media, en estudios clínicos multicéntricos, fue de 5,7 a 2,3 mg/día, con algunos pacientes requiriendo dosis de hasta 10 mg/día.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

No se ha establecido su utilidad en depresión con rasgos psiquiátricos, en trastornos bipolares y en depresión endógena, es decir, en pacientes hospitalizados severamente deprimidos. Habituación y dependencia psíquica/física: puede producirse con benzodiazepinas, incluyendo alprazolam. Se debe tener precaución al prescribir benzodiazepinas a pacientes con tendencia a abuso de drogas, tales como alcohólicos y drogadictos, debido a su predisposición al hábito y dependencia. Los pacientes que desempeñen trabajos que requieran vigilancia (trabajo con maquinaria, conducción de vehículos, etc.) deberán ser advertidos de la posibilidad de aparición de somnolencia o aturdimiento durante el tratamiento con alprazolam. Han aparecido síntomas de abstinencia después de disminución rápida o supresión abrupta de benzodiazepinas, incluyendo alprazolam. Por lo tanto, la dosis debe ser reducida gradualmente para evitar síntomas por una supresión rápida. Estos síntomas pueden variar, desde ligera disforia e insomnio, a un síndrome más importante que puede incluir calambres abdominales y musculares, vómitos, sudoración, temblor y convulsiones. Estos signos y síntomas, especialmente los más graves, son normalmente más frecuentes en aquellos pacientes que han recibido altas dosis durante un largo periodo de tiempo. Sin embargo, han aparecido también síntomas de abstinencia después de supresión abrupta de benzodiazepinas administradas a niveles terapéuticos. Por lo tanto, se debe evitar supresión brusca, y debe disminuirse la dosis gradualmente. Cuando se suprime la terapia en pacientes con trastornos por angustia, los síntomas asociados con recurrencia de crisis de angustia, se asemejan a menudo a los de supresión.

El medicamento debe administrarse con precaución a pacientes con depresión grave o con idea suicida y prescribirse a la concentración apropiada. Se han asociado trastornos por angustia con trastornos depresivos mayores primarios y secundarios y un aumento de la incidencia de suicidio entre pacientes no tratados. Por lo tanto, se debe tener la misma precaución al administrar altas dosis de alprazolam para el tratamiento de pacientes con trastornos por angustia como en caso de cualquier fármaco psicotrópico en pacientes deprimidos o en aquellos en los que se sospecha una ideación o planes de suicidio. En pacientes con trastornos de la función renal o hepática deberán ser observadas las precauciones habituales dado que el aclaramiento reducido del fármaco puede ocasionar su acumulación.

El alprazolam está contraindicado en pacientes con glaucoma agudo de ángulo cerrado que estén recibiendo un tratamiento adecuado.

El alprazolam debe ser empleado con suma precaución en pacientes con depresión respiratoria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o apnea del sueño ya que puede exacerbar la insuficiencia respiratoria. En algunos casos, se han producido muertes en estos pacietes al iniciarse un tratamiento con alprazolam

El alprazolam puede emperorar los casos de miastenia grave. Los pacientes con un Parkinson tardío puede agravarse o pueden mostrar un mayor deterioro de su función cognitiva al ser tratados con benzodiazepinas. Estas también pueden causar reacciones de incoordinación en estos sujetos que pueden empeorar su condición

La administración del alprazolam puede exacerbar una porfiria aguda intermitente, por lo que se deberá administrar con precaución a pacientes que padezcan esta condición.

En ancianos, el aclaramiento del alprazolam se encuentra reducido. La semi-vida plasmática del fármaco aumenta hasta 16.3 horas en comparación con las 11.2 horas de los sujetos normales. Este retraso en la elimiación puede intensificar o prolongar los efectos del fármaco. De hecho, la administración de benzodiazepinas ha sido asociado a un aumento de las caídas en los ancianos, con un deterioro de las las funciones cognitiva y motora más acentuado. Se recomienda comenzar con las dosis más bajas en esta población

REACCIONES ADVERSAS

Los efectos adversos más frecuentes están relacionados con los efectos farmacológicos del producto, es decir depresión del sistema nervioso central. Si se producen, se observan generalmente al inicio del tratamiento, y normalmente desaparecen durante el tratamiento continuado o con disminución de dosis. En pacientes con ansiedad y asociación de ansiedad y depresión, los efectos más comunes son somnolencia y aturdimiento/mareo. Estos efectos se presentan en el 1% de los casos.

Menos frecuentemente aparecen: visión borrosa, dolor de cabeza, depresión, insomnio, nerviosismo/ansiedad, temblores, cambios en el peso, deterioro de memoria/amnesia, trastornos de la coordinación, diversos síntomas gastrointestinales y síntomas propios del sistema nervioso vegetativo. Al igual que con otras benzodiazepinas, se han observado las siguientes reacciones: estimulación, agitación, dificultades en la concentración, confusión, alucinaciones u otros efectos adversos sobre la conducta.

Raramente se ha comunicado un aumento en la presión intraocular. Además, se han observado los siguientes efectos secundarios asociados al uso de benzodiazepinas ansiolíticas, incluyendo alprazolam: distonía, irritabilidad, anorexia, fatiga, disartria, ictericia, debilidad muscular, cambios en la libido, irregularidades menstruales, incontinencia, retención urinaria y función hepática anormal.

Las reacciones adversas más comunes en pacientes con trastornos por angustia son: sedación/somnolencia, fatiga, ataxia/deterioro de la coordinación, disartria, y menos frecuentemente: alteraciones del estado de ánimo, síntomas gastrointestinales, dermatitis, problemas de la memoria, disfunción sexual, alteración de las funciones intelectuales y confusión.

Incluso después de tratamientos de corta duración se presentan evidencias de dependencia fisiológica con síndromes de abstinencia. Estos puedn variar desde una disforia leve e insomnio a síntomas más graves con calambres musculares y abdominales, vómitos, sudoración, temblores y convulsiones. Las dosis más altas y el uso prolongado son los que ocasionan mayor dependencia. La discontinuación del tratamiento puede ocasionar un fenómeno de rebote con un pánico más severo que al inicio del tratamiento.

Se han asociado los siguientes síntomas a la discontinuación del alprazolam: percepción sensorial exaltadas, deterioro de la capacidad para concentrarse, disosmia, parestesias, calambres musculares, diarrea, visión borrosa y pérdida de apetito. También se han observado depresión e insomnio si bien estos síntomas se pueden atribuir a la condición subyacente. Si es necesario discontinuar el tratamiento, las dosis se deben ir reduciendo poco a poco para reducir al máximo los síntomas de la abstinencia.

En algún caso se ha observado un aumento de la bilirrubina y de las enzimas hepáticas acompañado de ictericia

Sobredosis: las manifestaciones por sobredosis de alprazolam incluyen acentuación de sus propiedades farmacológicas, generalmente ataxia y somnolencia. Se recomienda inducir vómito y/o lavado gástrico. Como en todos los casos de sobredosis, la respiración, pulso y tensión arterial deberán ser controlados, adaptándose las medidas generales necesarias, tales como administración intravenosa de líquidos, ventilación pulmonar adecuada, etc. Los experimentos en animales han indicado que puede producirse colapso cardiopulmonar después de dosis intravenosas masivas de alprazolam (más de 195 mg/kg; 975 veces la dosis diaria máxima recomendada en humanos de 10 mg/día). En estos casos, los animales fueron reanimados con ventilación mecánica e infusión intravenosa de levarterenol. En otros estudios en animales se observó que la diuresis forzada o la hemodiálisis son de poco valor en el tratamiento de la sobredosificación. Como en el tratamiento de cualquier sobredosis, el médico deberá tener en cuenta que pueden haberse ingerido múltiples agentes.

10.Evolución:

21/09

S: paciente refiere tener náuseas y vómitos , también presenta citofobia.

O: paciente lúcida, OTEP, REG, REN. Se encuentra en decúbito dorsal activo, colaboradora.DNP: fiebre T°:36.5 °C FC : 78 x’ P.A.: 110/80 mmhg F.R:20 RPM- Examen físico dirigido :

Abdomen: globoso, simétrico, RHA normales, no hepatomegalia, no esplenomegalia, blando, depresible, dolor a la palpación profunda en hipocondrio derecho, no matidez, se observan escazas estrías en flancos y en hipogastrio, de color purpura.

PRU positivo. PPL positivoClasificación en escala de Hamilton :depresión severa

DNP : fiebre , disuria

A: Paciente en su tercer dia de hospitalización con evolución favorable al tratamiento de LES .

P: Endoscopía Examen completo de orinaDerivar con psiquiatría

22/09:

S: paciente refiere metrorragia.O: LOTEP, REG, REN

T°:36 °C FC : 79 x’ P.A.: 110/80 mmhg F.R:20 RPM

A: Paciente en quinto día de hospitalización , se encuentra en decúbito dorsal preferencial , colaboradora.Con FUR :9/09/10

P:

Papanicolau cérvico–vaginal Ultrasonido transabdominal y transvaginal: Hemoglobina, hematocrito Hemograma y VSG Perfil de coagulación. Gonadotrofina coriónica (sub–unidad b sérica) Derivar con ginecología

11. Epicirisis:

Filiación:- Nombre: MVS

- Edad: 28 años

- Sexo: femenino

- Grado de instrucción: secundaria completa

- Procedencia: trujillo

- Domicilio actual: Urb. Daniel Oile. Calle Hipócrates N° 292

Historia Médica Previa: -LES (hace 10 años) -Artritis (hace 9 años) -Vasculitis mesentérica (hace 7 años) -Gastritis (hace 6 años)-

Historia Médica Actual:- Es hospitalizada 18 de setiembre del presente año, debido a que refería

fatiga.

Exámenes de Laboratorio:

Exámenes auxiliares: Hemoglobina : 10.8 gr/dl Linfocitos : 50.5% (V.N:20-40) Glucosa : 84 TGO: 15 TGP : 6

BIOQUÍMICO C4 14.41 mg/ dl (10- 40) PCR 0.05 mg / dl (0 – 0.5) C3 82.28 mg/ dl (90 - 180)

HEMOGRAMA

WBC 6.09 10 ¨ 3 /ul (4.00- 10.00) Neu # 2.65 (2.00- 7.00) Lym# 3.07 (0.80 – 4.00) Mon# 0.24 (0.12 – 1.20) Eos # 0.10 (0.02 – 0.50) Bas # 0.01 (0.00 – 0.10) Neu % 43.7% (50.0 – 70.0) Lym % 50.5% (20.0 – 40.0) Mon % 4.0% (3.0 – 12.0) Eos % 1.6% (0.5 – 5.0) Bas% 0.2 (0.0 – 1.0) RBC 3.8 UL (3.50 – 5.50) HGB L 10.8 g /dl (11.0 – 16.0) HCT L 31.5 % (37.0 – 54.0) MCV 83.0 fl (80.0 – 100.00) MCH 28.4 pg (27.0 – 34.0) MCHC 34.3 g/dl (32.0 – 36.0) RDW – CV 41.0 fl (35.0 – 56.0) PLT 300 UL (150 - 450)

MPV 9.0 fl (6.5 – 12.0) PDW 15.7 (9.0 – 17.0) PCT 0.270% (0.108 – 0.282) P- LCC 86 10 ¨ 9/ L (30 - 90) P – LCR 28.6% (11.0 – 45.0)

Evolución:La paciente evolucionó favorablemente, se le administró un tratamiento para LES (corticoides, analgésicos , antipalúdicos e inmunomoduladores), logrando control de sintomatología de tal forma la paciente se encuentra estable y se retoma tratamiento

Tratamiento:-pulsos de metilprednisolona 1g / vía IV -ciclofosfamida 500-700 mg/mg2 IV 1 vez al mes.-cloroquina 4 mg/kg-rituximab 375 mg/m2

Diagnóstico de ingreso:- LES

Diagnóstico de alta:- LES

Pronóstico:El adecuado manejo terapéutico de las enfermedades autoinmunes de la paciente le brindaran una mejor calidad de vida, evitarán las complicaciones más serias y retardarán la incapacidad.