3.a. form pajak pemanfaatan & pengambilan air tanah

3
LEMBAR : : PENGUSAHA KENA PAJAK : 1. : - 2. Nama PKP : …………….. 3. Nomor Izin : …………….. 4. Jenis Usaha : …………….. 5. Alamat : 6. Jumlah Yang Harus Dibayar : PAJAK PENGAMBILAN DAN PEMANFAATAN AIR BAWAH TANAH I. Tahun …………. Volume Pengambilan / Pemanfaatan Air Bawah Tanah ……. M³ a. 0 - 50 ( ) x - Rp x 20% = - Rp b. 51 - 500 ( ) x - Rp x 20% = - Rp c. 501 - 1000 ( ) x - Rp x 20% = - Rp d. 1001 - 2500 ( ) x - Rp x 20% = - Rp e. > 2500 ( ) x - Rp x 20% = - Rp = - Rp II. Tahun …………. Volume Pengambilan / Pemanfaatan Air Bawah Tanah ……. M³ a. 0 - 50 ( ) x - Rp x 20% = - Rp b. 51 - 500 ( ) x - Rp x 20% = - Rp c. 501 - 1000 ( ) x - Rp x 20% = - Rp d. 1001 - 2500 ( ) x - Rp x 20% = - Rp e. > 2500 ( ) x - Rp x 20% = - Rp = - Rp II. Tahun …………. Volume Pengambilan / Pemanfaatan Air Bawah Tanah ……. M³ a. 0 - 50 ( ) x - Rp x 20% = - Rp b. 51 - 500 ( ) x - Rp x 20% = - Rp c. 501 - 1000 ( ) x - Rp x 20% = - Rp d. 1001 - 2500 ( ) x - Rp x 20% = - Rp e. > 2500 ( ) x - Rp x 20% = - Rp = - Rp 7. = - Rp 8. = - Rp 9. = - Rp Terbilang : …………………………………………………. (SKPD) PAJAK PENGAMBILAN DAN PEMANFAATAN AIR BAWAH TANAH MASA PAJAK TRIWULAN …………….. PEMERINTAHAN KABUPATEN PESAWARAN DINAS PERTAMBANGAN DAN ENERGI JL. Cokrosuwarno No. 24 - Gedong Tataan Telp. 0721 - 94307 SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH …………….. …………. Jumlah Pokok Pajak …………………………………………………. BULAN …………. BULAN Jumlah Pokok Pajak ( I + II + III )………………………………………………… Sanksi Administrasi/Denda 2% perbulan x …… Bulan = …… % Jumlah Pajak Yang Harus Dibayar (7+8) ……………………………….. …………. Jumlah Pokok Pajak …………………………………………………. Untuk Wajib Pajak KEPALA DINAS PERTAMBANGAN DAN ENERGI KABUPATEN PESAWARAN Jumlah Pokok Pajak …………………………………………………. NOMOR …………….. Gedong Tataan, …………….. NPWP BULAN ……………………………….. ………………. NIP. ……………………………………

Upload: distambenpesawaran

Post on 20-Jan-2016

36 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: 3.a. Form Pajak Pemanfaatan & Pengambilan Air Tanah

LEMBAR

:

:

PENGUSAHA KENA PAJAK :

1. : -

2. Nama PKP : ……………..

3. Nomor Izin : ……………..

4. Jenis Usaha : ……………..

5. Alamat :

6. Jumlah Yang Harus Dibayar :

PAJAK PENGAMBILAN DAN PEMANFAATAN AIR BAWAH TANAH

I. Tahun ………….

Volume Pengambilan / Pemanfaatan Air Bawah Tanah ……. M³

a. 0 - 50 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

b. 51 - 500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

c. 501 - 1000 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

d. 1001 - 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

e. > 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

= -Rp

II. Tahun ………….

Volume Pengambilan / Pemanfaatan Air Bawah Tanah ……. M³

a. 0 - 50 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

b. 51 - 500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

c. 501 - 1000 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

d. 1001 - 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

e. > 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

= -Rp

II. Tahun ………….

Volume Pengambilan / Pemanfaatan Air Bawah Tanah ……. M³

a. 0 - 50 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

b. 51 - 500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

c. 501 - 1000 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

d. 1001 - 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

e. > 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

= -Rp

7. = -Rp

8. = -Rp

9. = -Rp

Terbilang : ………………………………………………….

(SKPD)

PAJAK PENGAMBILAN DAN PEMANFAATAN AIR BAWAH TANAH

MASA PAJAK TRIWULAN ……………..

PEMERINTAHAN KABUPATEN PESAWARAN

DINAS PERTAMBANGAN DAN ENERGI JL. Cokrosuwarno No. 24 - Gedong Tataan Telp. 0721 - 94307

SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH

……………..

………….

Jumlah Pokok Pajak ………………………………………………….

BULAN ………….

BULAN

Jumlah Pokok Pajak ( I + II + III )……………………………………………………….

Sanksi Administrasi/Denda 2% perbulan x …… Bulan = …… %

Jumlah Pajak Yang Harus Dibayar (7+8) ………………………………..

………….

Jumlah Pokok Pajak ………………………………………………….

Untuk Wajib Pajak

KEPALA DINAS

PERTAMBANGAN DAN ENERGI

KABUPATEN PESAWARAN

Jumlah Pokok Pajak ………………………………………………….

NOMOR ……………..

Gedong Tataan, ……………..

NPWP

BULAN

………………………………..

……………….

NIP. ……………………………………

Page 2: 3.a. Form Pajak Pemanfaatan & Pengambilan Air Tanah

LEMBAR

: ……………..

: ……………..

PENGUSAHA KENA PAJAK :

1. : -

2. Nama PKP : ……………..

3. Nomor Izin : ……………..

4. Jenis Usaha : ……………..

5. Alamat : ……………..

6. Jumlah Yang Harus Dibayar :

PAJAK PENGAMBILAN DAN PEMANFAATAN AIR BAWAH TANAH

I. Tahun ………….

Volume Pengambilan / Pemanfaatan Air Bawah Tanah ……. M³

a. 0 - 50 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

b. 51 - 500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

c. 501 - 1000 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

d. 1001 - 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

e. > 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

= -Rp

II. Tahun ………….

Volume Pengambilan / Pemanfaatan Air Bawah Tanah ……. M³

a. 0 - 50 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

b. 51 - 500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

c. 501 - 1000 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

d. 1001 - 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

e. > 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

= -Rp

II. Tahun ………….

Volume Pengambilan / Pemanfaatan Air Bawah Tanah ……. M³

a. 0 - 50 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

b. 51 - 500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

c. 501 - 1000 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

d. 1001 - 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

e. > 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

= -Rp

7. = -Rp

8. = -Rp

9. = -Rp

Terbilang : ………………………………………………….

Gedong Tataan, ……………..

………….

JL. Cokrosuwarno No. 24 - Gedong Tataan Telp. 0721 - 94307

SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH

NOMOR

MASA PAJAK TRIWULAN

Jumlah Pokok Pajak ( I + II + III )……………………………………………………….

Sanksi Administrasi/Denda 2% perbulan x …… Bulan = …… %

Jumlah Pokok Pajak ………………………………………………….

NPWP

PEMERINTAHAN KABUPATEN PESAWARAN

DINAS PERTAMBANGAN DAN ENERGI

……………….

Untuk Seksi Pendapatan

BULAN

KEPALA DINAS

PERTAMBANGAN DAN ENERGI

KABUPATEN PESAWARAN

………………………………..

(SKPD)

Jumlah Pajak Yang Harus Dibayar (7+8) ………………………………..

BULAN ………….

BULAN ………….

PAJAK PENGAMBILAN DAN PEMANFAATAN AIR BAWAH TANAH

Jumlah Pokok Pajak ………………………………………………….

Jumlah Pokok Pajak ………………………………………………….

NIP. ……………………………………

Page 3: 3.a. Form Pajak Pemanfaatan & Pengambilan Air Tanah

LEMBAR

: ……………..

: ……………..

PENGUSAHA KENA PAJAK :

1. : -

2. Nama PKP : ……………..

3. Nomor Izin : ……………..

4. Jenis Usaha : ……………..

5. Alamat : ……………..

6. Jumlah Yang Harus Dibayar :

PAJAK PENGAMBILAN DAN PEMANFAATAN AIR BAWAH TANAH

I. Tahun ………….

Volume Pengambilan / Pemanfaatan Air Bawah Tanah ……. M³

a. 0 - 50 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

b. 51 - 500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

c. 501 - 1000 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

d. 1001 - 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

e. > 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

= -Rp

II. Tahun ………….

Volume Pengambilan / Pemanfaatan Air Bawah Tanah ……. M³

a. 0 - 50 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

b. 51 - 500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

c. 501 - 1000 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

d. 1001 - 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

e. > 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

= -Rp

II. Tahun ………….

Volume Pengambilan / Pemanfaatan Air Bawah Tanah ……. M³

a. 0 - 50 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

b. 51 - 500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

c. 501 - 1000 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

d. 1001 - 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

e. > 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp

= -Rp

7. = -Rp

8. = -Rp

9. = -Rp

Terbilang : ………………………………………………….

BULAN

MASA PAJAK TRIWULAN

DINAS PERTAMBANGAN DAN ENERGI

SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH

Jumlah Pokok Pajak ………………………………………………….

JL. Cokrosuwarno No. 24 - Gedong Tataan Telp. 0721 - 94307

(SKPD)

PAJAK PENGAMBILAN DAN PEMANFAATAN AIR BAWAH TANAH

NOMOR

………….

Untuk Bendahara Penerima

NPWP

BULAN

Jumlah Pokok Pajak ………………………………………………….

BULAN

………….

………….

Jumlah Pokok Pajak ………………………………………………….

Jumlah Pokok Pajak ( I + II + III )……………………………………………………….

Jumlah Pajak Yang Harus Dibayar (7+8) ………………………………..

Gedong Tataan, ……………..

KEPALA DINAS

Sanksi Administrasi/Denda 2% perbulan x …… Bulan = …… %

NIP. ……………………………………

………………………………..

……………….

KABUPATEN PESAWARAN

PEMERINTAHAN KABUPATEN PESAWARAN

PERTAMBANGAN DAN ENERGI