3.a. form pajak pemanfaatan & pengambilan air tanah
TRANSCRIPT
![Page 1: 3.a. Form Pajak Pemanfaatan & Pengambilan Air Tanah](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081809/55cf981e550346d03395b221/html5/thumbnails/1.jpg)
LEMBAR
:
:
PENGUSAHA KENA PAJAK :
1. : -
2. Nama PKP : ……………..
3. Nomor Izin : ……………..
4. Jenis Usaha : ……………..
5. Alamat :
6. Jumlah Yang Harus Dibayar :
PAJAK PENGAMBILAN DAN PEMANFAATAN AIR BAWAH TANAH
I. Tahun ………….
Volume Pengambilan / Pemanfaatan Air Bawah Tanah ……. M³
a. 0 - 50 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
b. 51 - 500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
c. 501 - 1000 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
d. 1001 - 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
e. > 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
= -Rp
II. Tahun ………….
Volume Pengambilan / Pemanfaatan Air Bawah Tanah ……. M³
a. 0 - 50 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
b. 51 - 500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
c. 501 - 1000 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
d. 1001 - 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
e. > 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
= -Rp
II. Tahun ………….
Volume Pengambilan / Pemanfaatan Air Bawah Tanah ……. M³
a. 0 - 50 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
b. 51 - 500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
c. 501 - 1000 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
d. 1001 - 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
e. > 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
= -Rp
7. = -Rp
8. = -Rp
9. = -Rp
Terbilang : ………………………………………………….
(SKPD)
PAJAK PENGAMBILAN DAN PEMANFAATAN AIR BAWAH TANAH
MASA PAJAK TRIWULAN ……………..
PEMERINTAHAN KABUPATEN PESAWARAN
DINAS PERTAMBANGAN DAN ENERGI JL. Cokrosuwarno No. 24 - Gedong Tataan Telp. 0721 - 94307
SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH
……………..
………….
Jumlah Pokok Pajak ………………………………………………….
BULAN ………….
BULAN
Jumlah Pokok Pajak ( I + II + III )……………………………………………………….
Sanksi Administrasi/Denda 2% perbulan x …… Bulan = …… %
Jumlah Pajak Yang Harus Dibayar (7+8) ………………………………..
………….
Jumlah Pokok Pajak ………………………………………………….
Untuk Wajib Pajak
KEPALA DINAS
PERTAMBANGAN DAN ENERGI
KABUPATEN PESAWARAN
Jumlah Pokok Pajak ………………………………………………….
NOMOR ……………..
Gedong Tataan, ……………..
NPWP
BULAN
………………………………..
……………….
NIP. ……………………………………
![Page 2: 3.a. Form Pajak Pemanfaatan & Pengambilan Air Tanah](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081809/55cf981e550346d03395b221/html5/thumbnails/2.jpg)
LEMBAR
: ……………..
: ……………..
PENGUSAHA KENA PAJAK :
1. : -
2. Nama PKP : ……………..
3. Nomor Izin : ……………..
4. Jenis Usaha : ……………..
5. Alamat : ……………..
6. Jumlah Yang Harus Dibayar :
PAJAK PENGAMBILAN DAN PEMANFAATAN AIR BAWAH TANAH
I. Tahun ………….
Volume Pengambilan / Pemanfaatan Air Bawah Tanah ……. M³
a. 0 - 50 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
b. 51 - 500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
c. 501 - 1000 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
d. 1001 - 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
e. > 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
= -Rp
II. Tahun ………….
Volume Pengambilan / Pemanfaatan Air Bawah Tanah ……. M³
a. 0 - 50 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
b. 51 - 500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
c. 501 - 1000 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
d. 1001 - 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
e. > 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
= -Rp
II. Tahun ………….
Volume Pengambilan / Pemanfaatan Air Bawah Tanah ……. M³
a. 0 - 50 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
b. 51 - 500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
c. 501 - 1000 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
d. 1001 - 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
e. > 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
= -Rp
7. = -Rp
8. = -Rp
9. = -Rp
Terbilang : ………………………………………………….
Gedong Tataan, ……………..
………….
JL. Cokrosuwarno No. 24 - Gedong Tataan Telp. 0721 - 94307
SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH
NOMOR
MASA PAJAK TRIWULAN
Jumlah Pokok Pajak ( I + II + III )……………………………………………………….
Sanksi Administrasi/Denda 2% perbulan x …… Bulan = …… %
Jumlah Pokok Pajak ………………………………………………….
NPWP
PEMERINTAHAN KABUPATEN PESAWARAN
DINAS PERTAMBANGAN DAN ENERGI
……………….
Untuk Seksi Pendapatan
BULAN
KEPALA DINAS
PERTAMBANGAN DAN ENERGI
KABUPATEN PESAWARAN
………………………………..
(SKPD)
Jumlah Pajak Yang Harus Dibayar (7+8) ………………………………..
BULAN ………….
BULAN ………….
PAJAK PENGAMBILAN DAN PEMANFAATAN AIR BAWAH TANAH
Jumlah Pokok Pajak ………………………………………………….
Jumlah Pokok Pajak ………………………………………………….
NIP. ……………………………………
![Page 3: 3.a. Form Pajak Pemanfaatan & Pengambilan Air Tanah](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081809/55cf981e550346d03395b221/html5/thumbnails/3.jpg)
LEMBAR
: ……………..
: ……………..
PENGUSAHA KENA PAJAK :
1. : -
2. Nama PKP : ……………..
3. Nomor Izin : ……………..
4. Jenis Usaha : ……………..
5. Alamat : ……………..
6. Jumlah Yang Harus Dibayar :
PAJAK PENGAMBILAN DAN PEMANFAATAN AIR BAWAH TANAH
I. Tahun ………….
Volume Pengambilan / Pemanfaatan Air Bawah Tanah ……. M³
a. 0 - 50 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
b. 51 - 500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
c. 501 - 1000 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
d. 1001 - 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
e. > 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
= -Rp
II. Tahun ………….
Volume Pengambilan / Pemanfaatan Air Bawah Tanah ……. M³
a. 0 - 50 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
b. 51 - 500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
c. 501 - 1000 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
d. 1001 - 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
e. > 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
= -Rp
II. Tahun ………….
Volume Pengambilan / Pemanfaatan Air Bawah Tanah ……. M³
a. 0 - 50 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
b. 51 - 500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
c. 501 - 1000 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
d. 1001 - 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
e. > 2500 M³ ( ) M³ x -Rp x 20% = -Rp
= -Rp
7. = -Rp
8. = -Rp
9. = -Rp
Terbilang : ………………………………………………….
BULAN
MASA PAJAK TRIWULAN
DINAS PERTAMBANGAN DAN ENERGI
SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH
Jumlah Pokok Pajak ………………………………………………….
JL. Cokrosuwarno No. 24 - Gedong Tataan Telp. 0721 - 94307
(SKPD)
PAJAK PENGAMBILAN DAN PEMANFAATAN AIR BAWAH TANAH
NOMOR
………….
Untuk Bendahara Penerima
NPWP
BULAN
Jumlah Pokok Pajak ………………………………………………….
BULAN
………….
………….
Jumlah Pokok Pajak ………………………………………………….
Jumlah Pokok Pajak ( I + II + III )……………………………………………………….
Jumlah Pajak Yang Harus Dibayar (7+8) ………………………………..
Gedong Tataan, ……………..
KEPALA DINAS
Sanksi Administrasi/Denda 2% perbulan x …… Bulan = …… %
NIP. ……………………………………
………………………………..
……………….
KABUPATEN PESAWARAN
PEMERINTAHAN KABUPATEN PESAWARAN
PERTAMBANGAN DAN ENERGI