3์ cytochrome p450 drug interaction table 6€¦ · page 2 p&d information bulletin / vol....
TRANSCRIPT
ศนยพษวทยา ชน 1 อาคารวจยและสวสดการคณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบดถนนพระราม 6 ราชเทว กทม. 10400
กรณาสง
July-September 2010 Vol.18,No.3
⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫ ⌫ ⌫ ⌫ ⌫
พษจากไซยาไนด .................................................... 3
Cytochrome P450 Drug Interaction Table........... 6
(Version 5.0)
ToxCase Conference:
พษจากสารกำจดวชพชพาราควอท ....................... 9
page 2 P&D Information Bulletin / Vol. 18, No. 2, 2010
1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567
(Ramathibodi Poison Center)
⌫⌫⌫⌫⌫
กจกรรมของศนยฯ(เปดบรการ 24 ชวโมง)
1. ใหบรการทางการแพทยเก ยวกบขอมลทางดานพษวทยาและเภสชวทยาคลนก วธวนจฉย รกษาผปวยทมภาวะเปนพษจากยาและสารเคม แกแพทยบคลากรทางการแพทยและประชาชนทวไป ทงทางโทรศพท โทรสาร จดหมาย และ Internet
2. ใหบรการคนขอมลเกยวกบยา สารเคมทใชในโรงงานอตสาหกรรม สงแวดลอม และในบานเรอน จากฐานขอมลทมอย สำหรบรายละเอยดของฐานขอมลทมตดตอไดกบเจาหนาทของศนยฯ
3. ใหคำแนะนำตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการตรวจหาสารพษ โลหะหนก รวมทงการวดระดบยาในเลอด
4. ใหการรกษาและรบโอนยายผปวยภาวะเปนพษทมอาการหนก หรอมปญหาซบซอน หรอตองไดรบยาตานพษ
5. จดทำจลสารพษวทยา (Poison and DrugInformation Bulletin) เพอเผยแพรขอมลทางดานพษวทยาและเภสชวทยาทก 3 เดอน ทานทสนใจสมครสมาชก ตดตอไดทศนยฯ
บรรณาธการศาสตราจารยนายแพทยสมง เกาเจรญ
กองบรรณาธการรองศาสตราจารยนายแพทยวนย วนานกล
ผชวยศาสตราจารยนายแพทยสชย สเทพารกษจารวรรณ ศรอาภาจนตนา ศรวราศยอจฉรา ทองภ
สนนท วงศวศวะกรภาณ ฤทธเลศนตยา กลอมจต
โสพน อามาตรทศน
⌫ ⌫
⌫
ชอ....................................................................................................
ทอย.................................................................................................
โทรศพท.........................................................................................
ตำแหนง/หนาทรบผดชอบ........................................................
ตงแตฉบบท........................................ปท.....................................
เปนเวลา:
1 ป 100 บาท
2 ป 150 บาท
3 ป 250 บาท
จายโดย โอนเขาบญชออมทรพย นพ. สมง เกาเจรญ
เลขทบญช 026-4-01398-4
ธนาคารไทยพาณชย สาขารามาธบด
เปนเงน................ บาท
(กรณาสงสำเนาการโอนแนบมาดวย)
page 3
ภาวะพษจากกญชา
Cannabinoids Poisoningพษจากไซยาไนด
Cyanide Poisoning
แพทยหญงดวงฤทย ตนพรม*
*แพทยประจำบานป 2 สาขาเวชศาสตรฉกเฉน ร.พ.พระมงกฎเกลา
รองศาสตราจารยนายแพทยวนย วนานกล
Cyanide เปนสวนประกอบทางเคมซงมคารบอนและไนโตรเจน
จบกนดวย triple-bonded (C = N) สารประกอบ cyanide มกอยในรป
กาซ บางสวนเปนของแขงและของเหลว ทกรปแบบลวนเปนอนตราย
ตอสงมชวต1 สาร cyanide ในธรรมชาตผลตจากแบคทเรย เชอราและ
ตะไครนำ นอกจากนนยงพบทสวนเปลอกของเมลดแอปเปล มะมวง
ลกพช เมลดอลมอน2 พชบางชนดมสาร cyanide อยในรป cyanogenic
glycosides เชน มนสำปะหลง3,4 และหนอไมดบ
5
ในอวกาศกมสาร cyanide radical เชนกน6 ในทางอตสาหกรรม
ใชสาร cyanide ในการผลตไนลอนและอนๆ ในทางการแพทยยา
sodium nitroprusside ทใชในภาวะฉกเฉนเพอลดความดนโลหต
อยางรวดเรวกมกลม cyanide อยเชนกน7-10
การแพทยญปนใช
copper cyanide มาใชในการรกษาวณโรคและโรคเร อน11
นอกจากนยงใชเปนอาวธชวเคมในสงคราม
มการใชสาร potassium และ sodium cyanide ในอตสาหกรรม
การปน การชบส โลหะ แกะสลก และการถลงเงนทอง12 จงพบสาร
ชนดนเมอมการเผาไหมของผาขนสตว ผาไหม ยาง polyurethane
ดงนนกรณเกดไฟไหมกจะปลอยกาซ cyanide ออกมาอกดวย
จะเหนไดวาเรามโอกาสเกยวของกบ cyanide อยางมากในทกๆดาน
พษกรายแรงถงชวต ดงนนจงควรทราบถงภาวะการเปนพษ การวนจฉย
รวมถงวธการรกษาทถกตองดวย
กลไกการเกดพษ
กลไกการเกดพษของ cyanide เกดจากกลม CN ซงเปนประจลบ
จะจบกบโมเลกลทมประจบวกทสำคญคอโมเลกลของเหลก (Fe) เชน
ferric ion (Fe3+) ทอยใน mitochondria ปกต และ ferrous (Fe
2+)
ทอยในฮโมโกลบนปกต แต CN- จบกบ Fe
3+ ไดดกวา Fe
2+ ทำใหขดขวาง
ขบวนการ electron transport ใน mitochondria ทำใหเกดภาวะ
cellular anoxia และ lactic acidosis ตอมา (รปท 1) สมองเปน
อวยวะททนกบภาวะ hypoxia ไดนอยทสด จงทำใหในระยะแรกผปวย
มอาการทางสมอง เชน ชก หมดสต หายใจชาลง เนองจากการกดศนย
ควบคมการหายใจ แตชวงแรกผปวยจะไมเขยว (cyanosis) เนองจาก
เซลลไมสามารถใช ออกซเจนได ทำใหระดบออกซเจนในหลอดเลอดดำ
ยงสงอย และม cyanide สวนนอยๆทจบกบฮโมโกลบน กลายเปน
cyanohemoglobin ซงมสแดง เราจงไมเหนภาวะ central cyanosis
ในทางการแพทยสามารถยนยนการวนจฉยงายๆขางเตยงโดยการ
ตรวจด fundi เพอ สงเกตสของ retinal vein เทยบกบ retinal artery
วาสไมแตกตางกน การตรวจอกอยางหนงกคอ venous และ arterial
blood gas (ABG) จะมคาออกซเจนใกลเคยงกน เนองจากไมมฮโมโกลบน
นำออกซเจนไปใหเซลล รางกายกเหลอ venous oxygen เพมขน
ออกซเจนใน arterial และ venous blood gas จงมคาใกลเคยงกน
รปท 1 กลไกการเกดพษและการแกพษจากไซยาไนด13
การวนจฉย
1. ตองคำนงถงภาวะความเปนพษจาก cyanide โดยใชขอมลทาง
คลนกเปนหลก โดยทตองคดถงเมอมระยะเวลาการเกดอาการหลงจาก
รบประทานสารพษในชวงสนๆ แลวมอาการหรออาการแสดงทางสมอง
อยางเฉยบพลน (ดงตารางท 1) รวมกบมภาวะ lactic acidosis โดย
ไมมภาวะ central cyanosis และ ABG ซง PaO2 ปกต
กรณมนสำปะหลง อาการแสดงของพษจาก cyanide จะเกดขน
หลายๆชวโมงหลงรบประทาน เนองจาก cyanide ในมนสำปะหลง
อยในรป cyanogenic glycoside ชอ linamarin ตองถกเอนไซม
ในลำไสยอยกอนจงปลอย cyanide ออกมา
page 4 P&D Information Bulletin / Vol. 18, No. 2, 2010
ตารางท 1 อาการและอาการแสดงของไซยาไนด13,14
System Manifestation
Odor - Bitter almond breath (present 40%)
Cutaneous - Cherry-red skin color, increased venous
hemoglobin oxygen saturation decreased
utilization of oxygen at tissue level
CNS - Progressive hypoxia: headache, anxiety,
agitation, confusion, lethargy, seizures,
and coma, centrally mediated tachypnea
followed by bradypnea
Cardiovascular - Bradycardia and hypertension then
hypotension with reflex tachycardia,
terminal bradycardia and hypotension
Respiration - Pulmonary edema, acute lung injury (ALI)
Gastrointestinal - Abdominal pain, nausea and vomiting,
hemorrhagic gastritis
Metabolic acidosis - Elevate blood lactate,
elevate lactate-pyruvate ratio
2. การตรวจด fundi เพอสงเกตสของ retinal vein เทยบกบ
retinal artery วาสไมแตกตางกน
3. ตรวจหาระดบ cyanide ในเลอด ชวยยนยนการวนจฉย
อาจมความสมพนธกบอาการของผปวยตามตารางท 213 หรออาจไมม
ความสมพนธกบความรนแรงของโรคกได15
4. การตรวจ arterial และ venous blood gas จะมคาออกซเจน
ใกลเคยงกนเนองจากเซลลไมสามารถใชออกซเจนได รางกายกเหลอ
venous oxygen เพมขน ออกซเจนใน arterial และ venous blood
gas จงมคาใกลเคยงกน
ตารางท 2 ความสมพนธระหวางระดบไซยาไนดและอาการแสดง13
Level (µµµµµg/ml) Symptomatology
0.02-0.5 - Normal in non smoker
0.5-2.5 - Tachypnea then bradypnea, bradycardia
and hypertension then hypotension and
reflex tachycardia
>2.5 - Coma and respiratory depression
>3 - Death
การรกษา
1. Supportive treatment
1.1 Airway and breathing: ควรให O2 แมวา PaO
2จะอยใน
เกณฑปกต เนองจากอาจชวยใหภาวะ hypoxia จาก hypoventilation
และทำให tissue ได O2 มากขนบาง (กรณหายใจชาหรอเขยว) พจารณา
intubation กรณ apnea หรอ mental status change
1.2 Circulation: สวนใหญม hypotension ควรใหสารนำ
crystalloid และ vasopressor
1.3 กรณ severe acidosis pH < 7.16 ให NaHCO3
1.4 ถาชกให diazepam 0.2-0.5 mg/kg ซำไดทก 5 นาท
1.5 รกษา arrhythmia (ถาม)
2. Specific treatment
2.1 Decontamination ถอดเสอผา ลางตว แตไมตองลางทอง
หรอใหผงถานกมมนต เนองจากดดซมในทางเดนอาหารไดรวดเรว
ยกเวนกรณจากพช เชนมนสำปะหลง ผงถานกมมนตอาจมประโยชน
จบสารพวก linamarin ได
2.2 Increase elimination มการศกษาในสตวทดลองวา
hyperbaric oxygen therapy 100% O2 ท 2 atmosphere absolute
(2 ATA) ชวยในกรณ acute cyanide toxicity16 มรายงานในผปวย
วาการทำ hemodialysis เพอกำจดของเสยทเกดจาก cyanide ใหผล
ดขน17
2.3 Antidote ขนตอนแรก ตองดงเอา cyanide ใน cytochrome
ออกมาอยในเลอดกอน ปกต cyanide ชอบจบ Fe3+ อยแลว
ดงนนเราจะทำให Fe2+ ในฮโมโกลบน เปลยนเปน Fe
3+ ซงกคอ
methemoglobin โดยใช sodium nitrite หรอ amyl nitrite ซงจะ
เกดเปน methemoglobin รวดเรวภายใน 30 นาท ถาไมตอบสนอง
ใชซำไดอกครงหนงของ dose แรก
เมอ cyanide ถกดงออกมาแลวจบกบ methemoglobin
กลายเปน cyanomethemoglobin กจะใช sodium thiosulfate
(NaS2O
3) ดง cyanide ออกมาใหเปน thiocyanate ซงมพษนอยกวา
และถกขบออกทางไต ตามรปท 1
Prehospital management: amyl nitrite pearls kit
สดเขาทางเดนหายใจ 1-2 amp (ถาม)
Hospital management: sodium nitrite ทำใหเกด methemo-
globin แลวให sodium thiosulfate ขบ cyanide ออกทางปสสาวะ
2.3.1 3% sodium nitrite (NaNO2) ทางหลอดเลอดดำชาๆ
นาน 3-5 นาท ขนาดยาผใหญ 300 mg, เดก 0.33 mg/kg สงสด
ไมเกน 10 mg ควรทราบปรมาณฮโมโกลบนเพอปรบขนาดยาตามตาราง
ท 318 โดย sodium nitrite สามารถเตรยมเองจากสารขดสนมทใชแช
เครองมอแพทย
page 5
ตารางท 3 ขนาดของ sodium nitrite โดยคำนวณจากปรมาณ Hb19
Hemoglobin (g) NaNO2
(mg/kg) 3% NaNO2 solution (mL/kg)
7.0 5.8 0.19
8.0 6.6 0.22
9.0 7.5 0.25
10.0 8.3 0.27
11.0 9.1 0.30
12.0 10.0 0.33
13.0 10.8 0.36
14.0 11.6 0.39
2.3.2 25% sodium thiosulfate (NaS2O
3) ทางหลอดเลอดดำ
ชาๆ ผใหญ 12.5 g (50 ml), เดก 400 mg/kg (1.6ml/kg) สงสดไมเกน
50 ml ใหซำไดใน 30-60 นาท เตรยมไดจากยาทารกษาเกลอน หรอใช
Elly Lilly cyanide kit ทเปน 25% sodium thiosulfate solution
50 ml แตไมมในประเทศไทย
2.3.3 Hydroxocobalamin 5 g ในสารละลาย 100 ml
มการศกษาวาใชไดดในผปวยทไดรบพษทางการกนและทางหายใจ
พบวามอตราการรอดชวตถง 71%18
2.4 Prevention หากเกดจากการรเทาไมถงการณหรออบตเหต
ควรมการใหขอมลและจดเกบสารดงกลาวในททปลอดภย
เอกสารประกอบการเรยบเรยง
1. Environmental and health effects of cyanide. International
Cyanide Management Code. [cited 2009 Aug 4]. Available
from: URL: http://www.cyanidecode.org/cyanide_environmen-
tal.php
2. ToxFaQs for cyanide. ATSDR. July 2006 [cited 2008 Jun
28]. Available from: URL: http://www.atsdr.cdc.gov/tfacts8.
html
3. Vetter J. Plant cyanogenic glycosides. Toxicon 2000;38(1):
11-36.
4. Jones DA. Why are so many food plants cyanogenic?.
Phytochemistry 1998;47(2):155–62.
5. Cyanide poisoning. Merck Serono. [cited 2009 Nov 2].
Available from: URL: http://www.cyanide-poison-risk.com/
cyanide/en/preparedness_professional_medicine_
professional/en/news/bamboo_toxic/54/77.html
6. Pieniazek PA, Bradforth SE, K AI. Spectroscopy of the
cyano radical in an aqueous environment. J Phys Chem A
2006;110:4854-65.
7. Kirsten R, Nelson K, Kirsten D, Heintz B. Clinical
pharmacokinetics of vasodilators. Part II. Clin Pharmacokinet.
1998;35(1):9–36.
8. Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies.
Lancet. 2000;356(9227):411–7.
9. Zerbe NF, Wagner BK. Use of vitamin B12 in the treatment
and prevention of nitroprusside-induced cyanide toxicity. Crit
Care Med 1993;21(3):465–7.
10. Rindone JP, Sloane EP. Cyanide toxicity from sodium
nitroprusside: risks and management. Ann Pharmacother
1992;26(4):515–9.
11. Takano R. The treatment of leprosy with cyanocuprol. J
Exp Med 1916;24(2):207-11.
12. Cyanide. Wikipedia, The Free Encyclopedia. [cited 2010
May 6]. Available from: URL:http://en.wikipedia.org/wiki/
Cyanide
13. Holstege CP, Isom GE, Kirk MA. Cyanide and hydrogen
sulfide. In: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Hoffman RS,
Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, editors. Goldfrank’s
toxicologic emergencies. 8th ed. McGrawHill; 2006. p. 1712-8.
14. สวรรณา เรองกาญจนเศรษฐ, วนย วนานกล. Tox. case conference.
Poison & Drug Information Bulletin 1998;6(4): 10-2.
15. วนย วนานกล. Cyanide อนตรายทไมไกลตว. Poison & Drug
Information Bulletin 1995;3(2):7-8.
16. Takano T, Miyazaki Y, Nashimoto I, Kobayashi K. Effect
of hyperbaric oxygen on cyanide intoxication: in situ changes
in intracellular oxidation reduction. Undersea Biomed Res
1980;7(3):191-7.
17. Wesson DE, Foley R, Sabatini S, Wharton J. Kapusnik J,
et al. Treatment of acute cyanide intoxication with
hemodialysis. Am J Nephrol 1985;5:121-6.
18. Cheston M, Berlin Jr. The treatment of cyanide poisoning
in children. Pediatrics 1970;46(5):793-6.
19. Borron SW, Baud FJ, Megarbane B, Bismuth C.
Hydroxocobalamin for severe acute cyanide poisoning by
ingestion or inhalation. Am J Emerg Med 2007;25(5):551-8.
เอกสารประกอบการเรยบเรยง
Cytochrome P450 Drug Interaction Table (ตอจากหนา 8)
Indiana university department of medicine school of medicine. Cytochrome P450 Drug Interaction Table. Version 5.0
released on January 12, 2009. [cite 2010 July 1].Available from:URL http://www.drug-interactions.com.
page 6 P&D Information Bulletin / Vol. 18, No. 2, 2010
CYP1A2 CYP2B6 CYP2C19
SUBSTRATES amitriptyline
caffeine
clomipramine
clozapine
cyclobenzaprine
estradiol
fluvoxamine
haloperidol
imipramine N-DeME
mexilletine
naproxen
olanzapine
ondansetron
phenacetin=>
acetaminophen=>NAPQI
propranolol
riluzole
ropivacaine
tacrine
theophylline
tizanidine
verapamil
[R] warfarin
zileuton
zolmitriptan
INHIBITORS fluvoxamine1
ciprofloxacin1
cimetidine3
amiodarone
fluoroquinolones
furafylline
interferon
methoxsalen
mibefradil
INDUCERS broccoli
brussel sprouts
char-grill meat
insulin
methyl cholanthrene
modafini
nafcillin
beta-naphthoflavone
omeprazole
tobacco
bupropion
cyclophosphamide
efavirenz
ifosfamide
methadone
sorafenib
thiotepa
ticlopidine
phenobarbital
phenytoin
rifampicin
Proton Pump Inhibitors: clopidogrel
lansoprazole cyclophosphamide
omeprazole hexobarbital
pantoprazole imipramine N-DeMe
rabeprazole indomethacin
Anti-epileptics: R-mephobarbital
diazepam=> Nor moclobemide
phenytoin[O] nelfinavir
s-mephenytoin nilutamide
phenobarbitone primidone
progesterone
amitriytyline proquanil
carisoprodol propranolol
citalopram teniposide
chloramphenical R-warfarin=>8-OH
clomipramine
PPIs: chloramphenical
lansoprazole cimetidine
omeprazole felbamate
pantoprazole fluoxetine
rabeprazole fluvoxamine
indomethacin
ketoconazole
modafinil
oxacarbazepine
probenicid
ticlopidine
topiramate
carbamazepine
norethindrone
NOT pentobarbital
prednisone
rifampicin
☺
CYP2C8
amodiaquine
cerivastatin
paclitaxel
repaglinide
sorafenib
torsemide
gemfibrozil1
trimethoprim2
quercetin
glitazones
montelukast
rifampicin
page 7
CYP2D6
SUBSTRATES NSAIDs:
diclofenac
ibuprofen
lornoxicam
meloxicam
S-naproxen=>Nor
piroxicam
suprofen
Oral Hypoglycemic
Agents:
turbutamide
glipizide
Sulfonylureas:
glyburide
glibenclamide
glipizide
glimepiride
tolbutamide
INHIBITORS fluconazole1
amiodarone2
fenofibrate
fluvastatin
fluvoxamine
isoniazid
lovastatin
phenylbutazone
probenicid
sertraline
sulfamethoxazole
sulfaphenazole
teniposide
voriconazole
zafirlukast
INDUCERS rifampin
secobarbital
tamoxifen:
TRAMOXIFEN GUIDE
Beta Blockers:
carvedilol
S-metoprolol
propafenone
trimolol
Antidepressants:
amitriptyline
clomipramine
desipramine
fluoxetin
imipramine
paroxetine
Antipsychotics:
haloperidol
perphenazine
risperidone=>9-OH
thioridazine
zuclopenthixol
alprenolol
amphetamine
aripiprazole
atomoxetine
bufuralol
chlorpheniramine
buproprion1
cinacalcet1
fluoxetine1
paroxetine1
quinidine1
duloxetine2
sertraline2
terbinafine2
amiodarone3
cimetidine3
celecoxib
chlorpheniramine
chlorpromazine
citalopram
clemastine
clomipramine
cocaine
diphenhydramine
dexamethasone
rifampin
Angiotensin II
Blockers:
losartan
irbesartan
amitriptyline
celecoxib
fluoxetine
fluvastatin
glyburide
nateglinide
phenytoin-4-OH2
rosiglitazone
tamoxifen
torsemide
S-warfarin
CYP2C9
chlorpromazine
codeine[=>O-desMe]
debrisoquine
dexfenfluramine
dextromethorphan
donepzil
duloxetin
encainide
flecainide
fluvoxamine
lidocaine
metoclopramide
methoxyamphetamine
mexiletine
minaprine
nebivolol
nortriptyline
ondansetron
oxycodone
perhexiline
phenacetin
phenformin
promethazine
propranolol
sparteine
tramadol
venlafaxine
doxepin
doxorubicin
escitalopram
halofantrine
Histamine H1 receptor
antagonists:
hydroxyzine
levomepromazine
methadone
metoclopramide
mibefradil
midodrine
moclobemid
perphenazine
ranitidine
reduce-haloperidol
ritonavir
ticlopidine
tripelennamine
page 8 P&D Information Bulletin / Vol. 18, No. 2, 2010
CYP3A4,5,7
SUBSTRATES Anesthetics:
enflurane
halothane
isoflurane
methoxyflurane
sevoflurane
acetaminophen=>NAPQI
aniline
benzene
chlorzoxazone
ethanol
N,N-dimethyl formamide
theophylline=>8-OH
INHIBITORS diethyl-dithiocarbamate
disulfiram
INDUCERS ethanol
isoniazid
CYP2E1
Macrolide antibiotics:
clarithromycin
erythromycin [not3A5]
NOT azithromycin
telithromycin
Anti-arrhythmics:
quinidine=>3-OH[not3A5]
Benzodiazepines:
alprazolam
diazepam=>3-OH
midazolam
triazolam
Immune Modulators:
cyclosporine
tacrolimus[FK506]
HIV Antivirals:
indinavir
nelfinavir
ritonavir
saquinavir
Prokinetic:
cisapride
Antihistamines:
astemizole
chlorpheniramine
terfenidine
Calcium Channel Blockers:
amlodipine
diltiazem
felodipine
HIV Antivirals:
indivinir1
nelfinavir1
ritonavir1
HIV Antivirals:
efavirenz
nevirapine
lercanidipine
nifedipine
nisoldipine
nitrendipine
verapamil
HMG CoA reductase Inhibitors:
atorvastatin
cerivastatin
lovastatin
NOT pravastatin
NOT rosuvastatin
simvastatin
Steroid 6beta-OH:
estradiol
hydrocortisone
progesterone
testosterone
Miscellaneous:
alfentanil
aprepitant
aripiprazole
buspirone
cafergot
caffeine=>TMU
cilostazol
cocaine
codeine-N-demethylation
dapsone
dexamethasone
dextromethorphan
docetaxel
clarithromycin1
itraconazole1
ketoconazole1
nefazodone1
saquinavir1
telithromycin1
aprepitant2
erythromycin2
fluconazole2
grape fruit juice2
verapamil2
diltiazem2
amiodarone
barbiturates
carbamazepine
glucocorticoids
modafinil
oxcarbazepine
Miscellaneous (cont.):
domperidone
eplerenone
fentanyl
finasteride
gleevec
haloperidol
irinotecan
LAAM
lidocain
methadone
nateglinide
ondansetron
pimozide
propranolol
quetiapine
quinine
risperidone
salmeterol
sildenafil
sirolimus
sorafenib
sunitinib
tamoxifen
taxol
terfenadine
toriseltooriseltorisel
trazodone
vincristine
zaleplon
ziprasidone
zolpidem
cimetidine3
NOT azithromycin
ciprofloxacin
chloramphenical
diethyl-dithiocarbamate
fluvoxamine
gestodene
imatinib
mibefradil
mifepristone
norfloxacin
norfluoxetine
star fruit
voriconazole
phenobarbital
phenytoin
pioglitazone
rifabutin
rifampin
St.John's wort
troglitazone
หมายเหต:
1= A strong inhibitor is one that cause a > 5-fold increase in the plasma AUC values or more than 80% decrease in clearnace
2= A moderate inhibitor is one that cause a > 2-fold in the plasma AUC values or 50-80% decrease in clearnace
3= A weak inhibitor is one that cause a > 1.25-fold but < 2- fold increase in the plasma in the plasma AUC values or 20-50% decrease
in clearnaceมตอหนา 5
page 9
พษจากสารกำจดวชพชพาราควอท
Paraquat Poisoning
ToxCase Conference
รองศาสตราจารยนายแพทยวนย วนานกล
หญง 33 ป ภมลำเนาจงหวดชลบร
อาการสำคญ กนยาฆาหญา (สารกำจดวชพช) กอนมาโรงพยาบาล
1 ชวโมง
ประวตปจจบน 1 ชวโมงกอน เขาใจผดคดวาสารกำจดวชพชในขวด
เปนเครองดม จงหยบดมเขาไปประมาณครงแกว หลงกนมอาการ
คลนไส อาเจยน มนศรษะ
ผปวยรายน กนสารกำจดวชพชชนดใด?
มแนวทางการวนจฉยได อยางไร?
ถงแมวาในทองตลาดมสารกำจดวชพชหลายชนด แตชนดทอาจ
จะทำใหเกดภาวะเปนพษทรนแรง จนอาจเสยชวตไดนน ไดแก
พาราควอท (paraquat), ไกลโฟเสต (glyphosate), คลอโรฟนอกซ
(chlorophenoxy, 2,4 D) และ คลอโรอะเซตะนไลด (chloroacetanilide)
เชน โพรพานล (propanil) และ บวตาคลอร (butachlor) อยางไรกตาม
พาราควอทจดเปนชนดทมพษรายแรงมากทสดในกลมน โดยมอตรา
เสยชวตประมาณรอยละ 40 สวนชนดอนอตราการเสยชวตเพยงรอยละ
1-2 เทานน ในทางปฏบตจงจะตองแยกภาวะเปนพษจากพาราควอท
ออกจากชนดอนกอนเสมอ ถงแมสารกำจดวชพชทงกลมสามารถ
กอใหเกดอาการระคายเคองตอระบบทางเดนอาหาร ทำใหเกดอาการ
คลนไสอาเจยนไดทงหมด แตกลมททำใหเกดบาดเจบ (injury)
ตอระบบทางเดนอาหารอยางรนแรงไดแก พาราควอท และไกลโฟเสต
ซงท ง 2 ชนดแยกกนไดจากสของผลตภณฑ โดยพาราควอท
จะมสเขยวเขมถงนำเงน สวนไกลโฟเสตเปนสไขไกถงนำตาล
ทงน เน องจากสท เตมลงไปในผลตภณฑ และยงมการเตมสาร
ใหอาเจยนรวมดวย ฉะนนประวตท บงช วาเปนพาราควอทคอ
กนสารกำจดวชพชทเปนของเหลวสเขยวเขมหรอนำเงน หลงกนม
อาเจยน โดยอาจจะพบสดงกลาวนตดตามรมฝปาก ในผนงชองปาก
หรอตามตวผปวยได
ผปวยเมอมาถงหองฉกเฉน มอาการเจบคอเทานน
ตรวจรางกายแรกรบ BP 140/90 mmHg, PR 100/min,
RR 18/min, T 37 oC
พบคราบสเขยวบรเวณรมฝปากและมอของผปวย
ตรวจรางกายอนปกต
ผ ป วยท ก นพาราควอทควรได ร บการร กษาเบ องตนอยางไร
จงจะเหมาะสม?
พษจากพาราควอทแบงไดเปน พษเฉพาะท และพษตอระบบ
(systemic toxicity) โดยทพษตอระบบเกดไดชา และไมมผลตอสมอง
และหวใจโดยตรง ฉะนนผปวยทกนพาราควอทมาใหมๆ จงมกไมพบ
ความผดปกตของสญญาณชพ (vital sign) และระดบการรสกตว
(consciousness) ดงนนการประเมนเบองตน (primary survey)
จงมกไมจำเปนตองใหการดแลใด ในทางตรงขามไมควรใหออกซเจน
แกผปวย เพราะอาจเกดผลเสยแกผปวยในระยะตอมาได
การรกษาทสำคญทสดชวงแรก จงเปนการลดปรมาณพาราควอท
ในระบบทางเดนอาหารใหมากทสดและเรวทสด โดยใหใสสายสวน
กระเพาะอาหาร (gastric tube) ทนทอยางระมดระวง แลวทำการลาง
กระเพาะอาหาร (gastric lavage) ดวยนำสะอาด จนในสายไมพบสาร
พาราควอท แลวตามดวยการใหสารดดซบพาราควอททางสายสวน
กระเพาะอาหารทนท ซงไดแก Fuller’s earth ขนาด 150 กรมในนำ 1
ลตร ใหทงหมดทนท หรอผงถานกมมนต (activated charcoal) ขนาด
100 กรม ในสตวทดลองพบวาสารดดซบทงสองชนดมประสทธภาพ
ใกลเคยงกน1
ผปวยไดรบการรกษาดวยการใสสายสวนกระเพาะอาหาร ชวงแรก
ไดเปนของเหลวสเขยวจำนวนไมมาก หลงจากนนไดใหผงถาน
กมมนต 100 กรม และไดใหนำเกลอไว
การตรวจทางหองปฏบตการแรกรบ
CBC: Hct 50%
WBC 11,300/cu.mm; PMN 65%, Lym 25%,
Eos 2%, Mono 8%
Chemistry: BUN/Cr 16/1.5 mg%
LFT: AST/ALT 30/37 IU/L
ALP 97 IU/L
TB/DB 1.4/0.2 mg%
TP/Alb 74/40 g/L
นอกจากเจบคอแลวผปวยไมมอาการใด
page 10 P&D Information Bulletin / Vol. 18, No. 2, 2010
การดำเนนของโรคเปนอยางไร?
ดงไดกลาวแลววาพษจากพาราควอทแบงไดเปน พษเฉพาะท (local
effect) ซงเกดจากเยอบสมผสกบพาราควอท ซงมคณสมบตเปนสาร
กดกรอน จงเกดอาการพษทคลายผปวยทกนกรดหรอดาง กลาวคอ
เจบปากคอ กลนลำบาก บางรายอาจจะมอาการเสยงแหบ หายใจลำบาก
เนองจากมการบวมของระบบทางเดนหายใจสวนตน จงอาจทำใหเกด
การอดตนของทางเดนหายใจสวนตนได (upper airway obstruction)
สวนการเปนพษตอระบบ (systemic toxicity) มกเกดขนชากวา
ในรายทเปนภาวะเปนพษรนแรงปานกลาง มกจะมภาวะไตวาย
เฉยบพลน (acute renal failure) ในประมาณวนทสามหลงกน และพบ
ภาวะตบอกเสบ (toxic hepatitis) ในปลายสปดาหแรก ตอจากนนผปวย
จะมอาการหายใจหอบ เนองจากมภาวะ interstitial lung injury ขน
ในระยะแรกน จากการตรวจรางกายโดยการฟงปอดอาจไมพบ
อาการผดปกตใดๆได
ในการดแลผปวยเปนพษจากพาราควอทในชวง 2 - 3 วนแรก
จงตองเฝาระวงเรองภาวะไตวายเฉยบพลน โดยตดตาม intake/output,
urine analysis และระดบ BUN/Cr ทกวน
ภาวะเปนพษทเกดในอวยวะทงสามสามารถหายได โดยเฉพาะ
ภาวะไตวายเฉยบพลนและตบอกเสบมกหายเปนปกตได สวนภาวะ
ปอดอกเสบนน ในชวงแรกจะทำใหเกดการหนาตวขนของ interstitium
ทำใหการแลกเปลยนออกซเจนไดนอยลง ผปวยจงเกดภาวะออกซเจน
ในเลอดตำ (hypoxia) สวนใหญมกจะทนตอภาวะน ไมไดและเสยชวต
หากผปวยสามารถทนภาวะนไดรอดชวตในชวงน ปอดจะกลายเปน
“lung fibrosis” ผปวยมกจะหายใจหอบตน ภาพรงสของปอดมกพบวา
มขนาดปอดเลกลง (lung volume) และมพงผดในปอดทงสองขาง2
สำหรบผปวยทมภาวะเปนพษชนดรนแรงมาก (fulminant
toxicity) จะพบวาผปวยมกเกดภาวะเปนพษตอระบบอยางรวดเรว
ภายใน 1 - 2 วนแรก ผปวยกลมนจะเกดภาวะไตวาย หายใจหอบเหนอย
และเสยชวตอยางรวดเรว
ผปวยไดรบการรกษาดวยยาตอไปน
cyclophosphamide 120 mg i.v. q 8 hrs (5 mg/kg/day)
dexamethasone 10 mg i.v. q 8 hrs
vitamin E (400 i.u.) 2 tabs p.o. qid
NSS อมบวนปาก
lidocain viscous อมกอนอาหาร
omeprazole 20 mg i.v.
ผปวยมอาการเจบปาก และกลนอาหารไดนอย ตรวจรางกายอน
ปกต ปสสาวะออกไดด ไดมการตดตามการตรวจทางหองปฏบตการ
ไดแก BUN/Cr, LFT เปนระยะ ตามตารางท 1
วนท 4 ตรวจพบวาผปวยหายใจเรวเปนบางครง เสยงปอดปกต
ภาพถายรงสปอดปกต
ญาตกงวลวาผปวยจะเสยชวตจากพาราควอท
ตารางท 1
Day 1 6 7 10 13 17
BUN/Cr 16/1.5 30/2 32/1.8 25/1.3 - 18/1.0
(mg%)
AST/ALT - 12/26 24/33 - - 44/69
(IU/L)
ALP - 60 76 - - -
(IU/L)
TB/DB - 1.2/0.3 1.3/0.4 - - 1.0/0.6
(mg %)
O2 sat - - 86 - 91 82-88
(%)
ในทางคลนกมอะไรบางทจะชวยพยากรณโรคของผปวยวารนแรง
เพยงใด?
ปจจบนน การตรวจวดระดบพาราควอทในเลอด เพอนำมาเทยบ
กบกราฟของการรอดชวต ถอวาเปนการตรวจทางหองปฏบตการทด
ทสดในการบอกถงพยากรณโรค3,4 (รปท 1) อยางไรกตามโรงพยาบาล
สวนใหญในประเทศไทย มกไมสามารถตรวจวดระดบพาราควอทได
รปท 1 ความสมพนธระหวางระดบพาราควอทในเลอดกบอตรา
การรอดชวต5
page 11
การตรวจอยางงายทเรยกวา “dithionite test” เปนการตรวจหา
พาราควอทในปสสาวะ จดเปนการตรวจททำไดงาย เนองจากม
ชดตรวจสำเรจรป และไดผลทนท จงเปนการตรวจทควรนำมาใช
ประกอบกบขอมลทางคลนกได6 เนองจากวาการตรวจ “dithionite
test” น ผลการตรวจเปน “semiquatative” กลาวคอหากมพาราควอท
ในปสสาวะมาก การทดสอบจะใหสนำเงนเขม ซงเปนตวบงชโดยออม
วาผปวยนาจะเกดพษรนแรงเพราะไดรบพาราควอทในปรมาณทมาก
จงมพาราควอทขบออกทางปสสาวะมากตามไปดวย
นอกจากน มรายงานหลายการศกษาพบวาระดบเมดเลอดขาว
ในเลอด (white blood cell count, WBC) ทสงขนมกสมพนธกบ
พยากรณโรคทไมดเชนกน7-9
อยางไรกด จะเหนวาการตรวจทางหองปฏบตการทกลาวมาทงหมด
เปนการบอกถง “โอกาสทจะเปน” ของผปวยเทานน ในทางเวชปฏบตนน
การเฝาสงเกตอาการและอาการแสดงของผปวยจะเปนตวบอกพยากรณ
โรคทดทสด หากผปวยเกดอาการแสดงของภาวะเปนพษทงสามระบบ
ตามทไดกลาวชวงตนแลว กจะบอกถงพยากรณโรคทไมด ตรงกนขาม
หากระยะเวลาท เร มเกดภาวะเปนพษของอวยวะท งสามชาลง
โดยเฉพาะภาวะเปนพษทปอด กมกมพยากรณ โรคทดกวา
ผปวยรายนมอาการหอบเรว ในขนตนตองแยกภาวะอนทอาจทำให
หอบได เชน ภาวะ pulmonary edema จากภาวะไตวายเฉยบพลน
(acute renal failure) หรอภาวะปอดอกเสบจากการสำลก (aspiration
pneumonitis) หรอ ภาวะเปนกรดในเลอด (metabolic acidosis
with respiratory compensation) กได เมอตรวจทางหองปฏบตการ
และภาพถายรงส ไมพบความผดปกตดงกลาวแลว กตองสงสยวา
ผปวยเรมมภาวะเปนพษของปอดจากพาราควอท ซงการทเกดขนเรว
เปนตวบงชวาอาจจะมพยากรณโรคทไมด โดยเฉพาะถาไมไดรบ
การรกษา
มแนวทางการรกษาผปวยทกน Paraquat อยางไรบาง ทสามารถพสจน
ไดวามประโยชน?
รปท 2 กลไกการเกดพษจากสารพาราควอท
ไดมความพยายามรกษาผปวย โดยพจารณาตามกลไกการเกดพษ
ของพาราควอท10 ตามรปท 2 แลว สรปไดดงน
1. ขนตอน Decontamination เปนขนตอนทสำคญ11 การใหสาร
ดดซบ เชน Fuller’s earth และผงถานกมมนต นาจะไดประโยชนและ
ควรทำ1,12
2. ขนตอน Increase Elimination ดวยการทำ hemoperfusion
ผลทไดยงไมชดเจนทจะสรปได จงมทงผทแนะนำและไมแนะนำใหทำ
อยางไรกตาม การทำ hemoperfusion จะไดประโยชนตองเรมทำภายใน
ไมกชวโมงหลงจากผปวยไดพาราควอทแลวเทานน13-15
ในประเทศไทย
การทำ hemoperfusion มคาใชจายมาก เนองจากแกนทใชมราคาแพง
และหาไดยาก จงมกไมนยมทำในปจจบน สวนการทำ hemodialysis
ไมไดประโยชนในการขบพาราควอทออกจากรางกาย จะพจารณาทำเพอ
เปน renal replacement therapy เมอผปวยมภาวะไตวายเทานน
3. การให Antidote ทสำคญไดแก
- Immunosuppressive drugs
- Antioxidant16 เชน vitamin C
17 และ vitamin E
18 รวมทง
N-acetylcysteine19
- Deferoxamine
ในบรรดา antidote ทง 3 กลม การใชสาร immunosuppressive
drugs โดยเฉพาะ cyclophosphamide และ dexamethasone จะม
หลกฐานเชงประจกษมากทสดทบงชวาอาจจะมประโยชน แตเฉพาะ
ในผ ปวยพาราควอทท ไมใชกล มท เปนพษรนแรง (fulminate
toxicity)20-22
ผลจากการศกษาพบวา การรกษาดวยยากลมนอาจจะ
สามารถลดอตราการเสยชวตได สำหรบสถาบนทเชอวาแนวทางการรกษา
ดวยสารกลมน ไดผลด ไดพฒนาวธการรกษาโดยการให pulse methyl
prednisolone และ cyclophosphamide เปนระยะ รวมกบการให
dexamethasone ซงมรายงานวาสามารถเพมอตราการรอดชวตได
มากขน23,24
ขณะนมการศกษาแบบ randomized control trial
ทออกแบบใหมจำนวนผปวยมากพอทจะยนยนผลการรกษา แตอย
ระหวางการดำเนนการศกษา
สำหรบการรกษาดวยสาร antioxidant และ deferoxamine นน
สวนใหญแลวมหลกฐานสนบสนนในระดบสตวทดลอง หรอรายงาน
ผปวย (case report) เทานน และมกจะเปนการรกษารวมกบการรกษา
อนๆ
ศนยพษวทยา รามาธบด จงไดใหคำแนะนำการรกษาดวย
cyclophosphamide และ dexamethasone เปนหลก และใหยากลม
antioxidant เสรม เนองจากวาอาจจะไดประโยชนกบผปวยบาง
ผปวยรตวดตลอด นอกจากอาการเจบปากแลว มอาการเหนอย
แนนหนาอกมากขน โดยเฉพาะชวงวนท 7 ถงวนท 16 เวลามกจกรรม
page 12 P&D Information Bulletin / Vol. 18, No. 2, 2010
จะเหนอย ปสสาวะปกต ระดบ BUN/Cr เรมกลบมาเปนปกตตาม
ลำดบ ผปวยยงคงไดรบการรกษาดวยยาสตรเดม ตรวจ CBC ไมพบ
วาม WBC ตำ ซงอาจจะเปนภาวะอนไมพงประสงคจากการใช cyclo-
phosphamide อาการหอบของผปวยดขน ไดหยดยารกษาในวนท
21 และดอาการตอถงวนท 26 ผปวยมอาการเหนอยหอบเลกนอย
ผลการตรวจทางหองปฏบตการปกต และไดรบการจำหนายกลบบาน
จะปองกนไมใหเกดภาวะเปนพษจากพาราควอท ไดอยางไร?
ผปวยทไดรบพษจากพาราควอท สวนใหญเกดจากการกนสาร
พาราควอท มจำนวนนอยมากทไดรบพษจากสมผสทางผวหนง ผปวย
ทกนสารพาราควอทนนมทงจากอบตเหตไมตงใจ เชน ผปวยรายน
และผปวยทตงใจกนพาราควอทเพอทำรายตนเอง ซงพบวาเปน
สวนใหญของผปวยทงหมด มาตรการการปองกนจงแตกตางกน
ตามพฤตนยของการไดรบสารพษ กลมทกนจากอบตเหตมกพบวา
การนำสารพาราควอท ไปใสในภาชนะทบรรจเครองดมททำใหผปวย
เขาใจผด สวนในเดก มกเกดจากการไมเกบสารพาราควอทในบรเวณ
ทเหมาะสมและมดชด การปองกนทสำคญจงเปนการแนะนำใหม
การจดเกบในททเหมาะสม เดกเขาถงไดยาก และไมควรใหมการถาย
สารพษเหลานไวในภาชนะอน หากจำเปนตองเปลยนถายภาชนะ
กควรมการตดฉลากหรอปาย เพอบอกใหผอนทราบวาเปนสารอะไร
สำหรบการกนสารพษดวยความตงใจ สามารถปองกนไดยากกวา
ประเทศไทยการกนสารพษเพอทำรายตวเอง พบเปนอนดบสอง
รองจากการผกคอ และสารท น ยมใชค อสารกำจดศตรพช
เชนสารกำจดแมลงกลมออรกาโนฟอสฟอรส (organophosphorus
compound) คารบาเมต (carbamate) และพาราควอท ทนาสนใจคอ
ผปวยสวนใหญมกมความคดชววบมากกวามความตงใจทำราย
ตวเองจรง การปองกนทอาจจะไดผลคอ การไมใหผปวยเขาถงสารพษ
เหลานไดงาย เชน เกบภาชนะทบรรจสารเหลานไวในทมดชด หยบไดยาก
เพอใหผปวยมเวลาฉกคดกอนทจะทำรายตนเอง
เอกสารประกอบการเรยบเรยง
1. Okonek S, Setyadharma H, Borchert A, Krienke EG.
Activated charcoal is as effective as fuller’s earth or bentonite in
paraquat poisoning. Klin Wochenschr 1982;60:207-10.
2. Yamashita M, Yamashita M, Ando Y. A long-term follow-
up of lung function in survivors of paraquat poisoning. Hum Exp
Toxicol 2000;19:99-103.
3. Gil HW, Kang MS, Yang JO, Lee EY, Hong SY. Association
between plasma paraquat level and outcome of paraquat poisoning
in 375 paraquat poisoning patients. Clin Toxicol (Phila) 2008;46:515-8.
4. Senarathna L, Eddleston M, Wilks MF, Woollen BH,
Tomenson JA, Roberts DM, et al. Prediction of outcome after
paraquat poisoning by measurement of the plasma paraquat
concentration. QJM 2009;102:251-9.
5. Hart TB, Nevitt A, Whitehead A. A new statistical approach
to the prognostic significance of plasma paraquat concentrations.
Lancet 1984;2:1222-3.
6. Koo JR, Yoon JW, Han SJ, Choi MJ, Park II, Lee YK, et al.
Rapid analysis of plasma paraquat using sodium dithionite as a
predictor of outcome in acute paraquat poisoning. Am J Med
Sci 2009;338:373-7.
7. Kaojarern S, Ongphiphadhanakul B. Predicting outcomes
in paraquat poisonings. Vet Hum Toxicol 1991;33:115-8.
8. Hong SY, Yang DH, Hwang KY. Associations between
laboratory parameters and outcome of paraquat poisoning.
Toxicol Lett 2000;118:53-9.
9. Hong SY, Gil HW, Yang JO, Lee EY, Na JO, Seo KH, et al.
Clinical implications of the ethane in exhaled breath in patients
with acute paraquat intoxication. Chest 2005;128:1506-10.
10. Dinis-Oliveira RJ, Duarte JA, Sanchez-Navarro A, Remiao F,
Bastos ML, Carvalho F. Paraquat poisonings: mechanisms of lung
toxicity, clinical features, and treatment. Crit Rev toxicol 2008;38:13-71.
11. Meredith TJ, Vale JA. Treatment of paraquat poisoning in
man: methods to prevent absorption. Hum toxicol 1987;6:49-55.
12. Gaudreault P, Friedman PA, Lovejoy FH Jr. Efficacy of
activated charcoal and magnesium citrate in the treatment of
oral paraquat intoxication. Ann Emerg Med 1985;14:123-5.
13. Pond SM, Johnston SC, Schoof DD, Hampson EC, Bowles
M, Wright DM, et al. Repeated hemoperfusion and continuous
arteriovenous hemofiltration in a paraquat poisoned patient. J
Toxicol Clin Toxicol 1987;25:305-16.
14. Hampson EC, Effeney DJ, Pond SM. Efficacy of single or
repeated hemoperfusion in a canine model of paraquat poisoning.
J Pharmacol Exp Ther 1990;254:732-40.
15. Suzuki K, Takasu N, Okabe T, Ishimatsu S, Ueda A, Tanaka S,
et al. Effect of aggressive haemoperfusion on the clinical course of
patients with paraquat poisoning. Hum Exp Toxicol 1993;12:323-7.
16. Suntres ZE. Role of antioxidants in paraquat toxicity.
Toxicology 2002;180:65-77.
17. Hong SY, Hwang KY, Lee EY, Eun SW, Cho SR, Han CS,
et al. Effect of vitamin C on plasma total antioxidant status in
patients with paraquat intoxication. Toxicol Lett 2002;126:51-9.
18. Redetzki HM, Wood CD, Grafton WD. Vitamin E and
paraquat poisoning. Vet Hum Toxicol 1980;22:395-7.
19. Drault JN, Baelen E, Mehdaoui H, Delord JM, Flament F.
[Massive paraquat poisoning. Favorable course after treatment
with n-acetylcysteine and early hemodialysis]. Ann Fr Anesth
Reanim 1999;18:534-7.
20. Addo E, Ramdial S, Poon-King T. High dosage
cyclophosphamide and dexamethasone treatment of paraquat
poisoning with 75% survival. West Ind Med J 1984;33:220-6.
21. Perriens JH, Benimadho S, Kiauw IL, Wisse J, Chee H. High-
dose cyclophosphamide and dexamethasone in paraquat
poisoning: a prospective study. Hum Exp Toxicol 1992;11:129-34.
22. Agarwal R, Srinivas R, Aggarwal AN, Gupta D.
Immunosuppressive therapy in lung injury due to paraquat
poisoning: a meta-analysis. Singapore Med J 2007;48:1000-5.
23. Lin JL, Leu ML, Liu YC, Chen GH. A prospective clinical
trial of pulse therapy with glucocorticoid and cyclophosphamide
in moderate to severe paraquat-poisoned patients. Am J Respir
Crit Care Med 1999;159:357-60.
24. Lin JL, Lin-Tan DT, Chen KH, Huang WH. Repeated pulse
of methylprednisolone and cyclophosphamide with continuous
dexamethasone therapy for patients with severe paraquat
poisoning. Crit Care Med 2006;34:368-73.