3.Şocul generalităţi 2014
DESCRIPTION
SocTRANSCRIPT
MEDICINĂAnul IV
L. RomânăSuport de curs
UMF IaşiFacultatea de MedicinăDirecţia de curs: ANESTEZIE-TERAPIE INTENSIVĂProf. Dr. Ioana Grigoraş
1
STRUCTURA CURSULUI
CARACTERISTICI GENERALE DEFINIȚIE CLASIFICARE FIZIOPATOLOGIE DIAGNOSTIC EVALUAREA/MONITORIZAREA EXPLORĂRI PARACLINICE TRATAMENT INIȚIAL
2
STRUCTURA CURSULUI
CARACTERISTICI GENERALE DEFINIȚIE CLASIFICARE FIZIOPATOLOGIE DIAGNOSTIC EVALUAREA/MONITORIZAREA EXPLORĂRI PARACLINICE TRATAMENT INIȚIAL
3
CARACTERISTICI GENERALE
sindrom – sumă de semne şi simptome, ce pot fi determinate de numeroase cauze
cauze multiple – acelaşi tablou clinic model fiziopatologic comun:
cauză
tulburări fiziopatologice primare specifice fiecărui tip de şoc
modificări compensatorii
tulburări decompensatorii
moarte grad mare de severitate a evenimentului cauzal netratat şocul duce la moarte tratamentul în şoc vizează tratarea cauzei şi întreruperea evenimentelor
fiziopatologice 4
STRUCTURA CURSULUI
CARACTERISTICI GENERALE DEFINIȚIE CLASIFICARE FIZIOPATOLOGIE DIAGNOSTIC EVALUAREA/MONITORIZAREA EXPLORĂRI PARACLINICE TRATAMENT INIȚIAL
5
ŞOCUL
DEFINIŢIEsindrom clinic determinat de diverse cauze şi care se caractezizează prin scăderea presiunii de perfuzie tisulară eficace şi suferinţă celulară generalizată
Presiunea de perfuzie tisulară eficace = presiunea de perfuzie tisulară care asigură un aport adecvat de oxigen la ţesuturi, aport care acoperă nevoile de oxigen
○ boală sistemică (afectează toate organele şi ţesuturile)○ tablou clinic iniţial variabil (depinde de:
severitatea deficitului de perfuzie factorul cauzal momentul evoluţiei temporale boli preexistente
○ tratamentul vizează întreruperea cascadei fiziopatologice + trat. cauzal
6
ŞOCUL
hipoperfuzia tisulară – concept cheie –
aport inadecvat de O2 şi nutrienţi
sindrom clinic caracterizat de tulburarea generalizată a balanţei între aportul şi consumul de oxigen al ţesuturilor, cu apariţia metabolismului anaerob şi disfuncţie a organelor şi sistemelordatorie de O2
metabolism anaerobacidoză metabolică
7
STRUCTURA CURSULUI
CARACTERISTICI GENERALE DEFINIȚIE CLASIFICARE FIZIOPATOLOGIE DIAGNOSTIC EVALUAREA/MONITORIZAREA EXPLORĂRI PARACLINICE TRATAMENT INIȚIAL
8
ŞOCUL
CLASIFICARE (Weil şi Shubin) Şocul hipovolemic
scăderea volumului sanguin circulat efectiv (hipovolemie) Şocul cardiogen
scăderea debitului cardiac de cauză primar cardiacă Şocul obstructiv extracardiac
scăderea debitului cardiac de cauză primar extracardiacă Şocul distributiv
maldistribuţie a fluxului sanguin datorită vasodilataţiei+
Șocul endocrin
9
STRUCTURA CURSULUI
CARACTERISTICI GENERALE DEFINIȚIE CLASIFICARE FIZIOPATOLOGIE DIAGNOSTIC EVALUAREA/MONITORIZAREA EXPLORĂRI PARACLINICE TRATAMENT INIȚIAL
10
FIZIOPATOLOGIE
Evenimentul iniţial: volumului sanguin circulant → şoc hipovolemic debitului cardiac → şoc cardiogenmaldistribuţia fluxului sanguin → şoc septic
Evenimentul iniţial → fenomene compensatorii → fenomene decompensatorii → cascadă de evenimente fiziopatologice ce depind de: evoluţia naturală a bolii → agravare continuă intervenţia terapeutică → întreruperea cascadei + probleme noi
SIRS cauză de şoc – sepsis efect al tratamentului – fenomene de ischemie-reperfuzie
11
FIZIOPATOLOGIE
hipovolemia debitului cardiac
maldistribuția fluxului sanguin
orice tip de şoc poate în cursul evoluţiei
să treacă dintr-o formă în alta
12
pot coexista înorice tip de şoc
STRUCTURA CURSULUI
CARACTERISTICI GENERALE DEFINIȚIE CLASIFICARE FIZIOPATOLOGIE DIAGNOSTIC EVALUAREA/MONITORIZAREA EXPLORĂRI PARACLINICE TRATAMENT INIȚIAL
13
DIAGNOSTIC CLINIC AL STĂRII DE ŞOCTabloul clinic variază funcţie de:
tipul de şoc severitatea şocului factorul cauzal disfuncţii preexistente intervenţii terapeutice anterioare
SEMNE CLINICE COMUNE STĂRILOR DE ŞOCTahicardieTahipneeHipotensiune arterialăAlterarea conştienţeiOligurie
14
ŞOCUL
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CLINIC AL STĂRILOR DE ŞOC:
Trebuie să răspundem la două întrebări:Este debitul cardiac crescut sau scăzut?Este inima prea plină sau este goală?
TA = DC x RVS
15
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CLINIC AL STĂRILOR DE ŞOC:Trebuie să răspundem la întrebarea:
Este debitul cardiac crescut sau scăzut? Debitul cardiac este crescut (şoc hiperdinamic):
Extremităţi caldeCreşte amplitudinea undei de pulsTimp de umplere capilară normalVene periferice plineTA diastolică mică
Debitul cardiac este scăzut (şoc hipodinamic):Extremităţi reciAmplitudinea undei de puls scăzută (puls filiform)Timp de umplere capilară prelungitVene periferice colabate
16
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CLINIC AL STĂRILOR DE ŞOC:
Trebuie să răspundem la întrebarea:Este inima prea plină sau este goală? Este inima prea plină?
Vene jugulare turgescente Dispnee, raluri la bazele pulmonare, cianoză Dureri precordiale Zgomote cardiace anormale şi sufluri cardiace Modificări ECG
Este inima goală? Vene jugulare colabate Sete vie Paloare Anamneză sau semne clinice de pierderi hemoragice sau non-
hemoragice17
STRUCTURA CURSULUI
CARACTERISTICI GENERALE DEFINIȚIE CLASIFICARE FIZIOPATOLOGIE DIAGNOSTIC EVALUAREA/MONITORIZAREA EXPLORĂRI PARACLINICE TRATAMENT INIȚIAL
18
EVALUAREA / MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
Pulsoximetrie TA ECG Frecvența cardiacă Debitul cardiac şi alți parametri hemodinamici Saturaţia în oxigen a sângelui venos amestecat
19
PULSOXIMETRIA Permite determinarea saturaţiei în oxigen a sângelui arterial periferic Principiul determinării: absorbţia luminii roşii este diferită în funcţie de gradul
încărcării cu oxigen a hemoglobinei Dispozitiv cu sursă de lumină roşie şi sensor Se plasează pe ţesuturi periferice subţiri, ce permit transiluminare:
○ Degetele de la mână, picior○ Lobulul urechii○ Aripa nasului
Avantaje:○ Permite evaluarea continuă, noninvazivă a oxigenării sângelui arterial○ Permite măsurarea frecvenţei cardiace ○ Permite detectarea aritmiilor (fără diagnostic)○ Permite determinarea amplitudinii undei de puls○ Permite evaluarea grosieră a perfuziei periferice
Dezavantaje:○ Nu permite măsurarea când unghiile sunt date cu lac○ Frecvente artefacte determinate de mişcare○ Evaluarea fără precizie a oxigenării sângelui○ Nu este posibilă când perfuzia tisulară este foarte scăzută
20
EVALUAREA / MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
PULSOXIMETRIE
21
TENSIUNEA ARTERIALĂ NONINVAZIV NEAUTOMAT
○ metoda palpatorie ○ metoda ascultatorie
NONINVAZIV AUTOMATAvantaje: ○ metodă noninvazivă (fără riscuri)○ metodă automată (salvează timp, eliberează personalul de o sarcină)○ măsurarea la intervale de timp programateDezavantaje:○ nu are acurateţe la valori mici ale TA○ timp lung de măsurare– surprinde greu variaţiile bruşte de TA○ Poate determina edem al membrului superior (prin determinări repetate la intervale scurte)
INVAZIV○ Cateter arterialAvantaje:○ Măsurare momentană a TA○ Determinare de acurateţe atât la valori mici, cât şi la valori mari ale TA○ Permite recoltarea seriată de sânge arterial pentru analiza gazelor sanguine○ Permite recoltarea de sânge pentru alte analize (fără puncţie venoasă)Dezavantaje:○ Risc de complicaţii (ischemie, tromboză, hemoragie)○ Necesită experienţă (puncţie arterială)○ Necesită aparatură specială 22
EVALUAREA / MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
CATETERUL ARTERIALmăsurarea invazivă a TA
23
ELECTROCARDIOGRAFIAPermite:
○ Determinarea momentană a frecvenţei cardiace○ Detectarea şi diagnosticul tulburărilor de ritm şi a răspunsului la
tratament○ Detectarea iscemiei miocardice (modificări ale morfologiei ECG) şi
a răspunsului la tratament
24
EVALUAREA / MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
FRECVENŢA CARDIACĂSe măsoară:
○ Manual, cu frecvenţa pulsului (ATENŢIE la bolnavii cu fibrilaţie atrială)
○ Prin pulsoximetrie – puls periferic○ Prin monitorizare ECG – puls central
25
EVALUAREA / MONITORIZAREA HEMODINAMICĂA PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
PARAMETRII HEMODINAMICI:Presarcina
Presiunea venoasă centrala VD (CVC)Volumul sistolic (ecocardiografie)Presiunea în capilarul pulmonar blocat VS (cateter art. pulmonarăVolumul venei cave inferioare (ecografie abdominală)
Contactilitatea miocardică (ecocardiografie)Postsarcina
Rezistența vasculară sistemică (cat. în art pulmonară, cat. arterial)
Frecvența cardiacă (ECG)
26
EVALUAREA / MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
Parametri integrați:Debitul cardiacVariația volumului sistolicVariația presiunii pulsuluiApa pulmonară extravasculară, …
MODALITAȚI DE MĂSURARE:Cateter arterial – PICCO, LIDCO, VIGILEOCateter în artera pulmonarăEcocardiografia transtoracică și transesofagiană
27
EVALUAREA / MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
PRESIUNEA VENOASĂ CENTRALĂCateter venos central (vârful cateterului în vena cavă sup.)Cateter introdus prin vena jugulară internă, externă,
subclaviculară, axilară, brahialăMetode de măsurare:
○ Metoda coloanei de apă○ Metoda automată (cu transductor)
Avantaje:○ Permite monitorizarea PVC (întoarcerii venoase); apreciază umplerea
cordului (ventriculului drept)○ Permite monitorizarea răspunsului la tratament
Dezavantaje:○ Riscuri ale cateterizării venoase centrale (pneumotorax, hematom
cervical sau mediastinal, infecţie, embolie gazoasă)○ Necesită aparatură specială (pentru metoda automată)○ la valori crescute ale PVC, evaluarea umplerii cordului drept – inexactă 28
EVALUAREA / MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
CATETERUL VENOS CENTRALmăsurarea presiunii venoase centrale
29
CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ Cateter lung de aprox. 1m introdus prin abord venos central - vârful cateterului
într-un ram al arterei pulmonare Cateter introdus prin vena jugulară internă sau subclaviculară – parcurge vena
cavă superioară, atriul drept, ventriculul drept, art. pulm. comună, un ram principal al art. pulm., ramificaţii ale art. pulm.
30
EVALUAREA / MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ
31
CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ
32
CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ
33
CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ
34
CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ
35
CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ
36
CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ Date hemodinamice:
○ Parametri măsuraţi: presiunea venoasă centrală/ presiunea în atriul drept (presarcina ventriculului drept) presiunile în artera pulmonară (sistolica, diastolica şi media) presiunea în capilarul pulmonar blocat (presarcina ventriculului stâng) debitul cardiac (metoda termodiluţiei) saturaţia în oxigen a sângelui vewnos amestecat
○ Parametri calculaţi: indexul cardiac, debitul-bătaie rezistenţa în circulaţia pulmonară (postsarcina ventriculului drept) rezistenţa în circulaţia sistemică (postsarcina ventriculului stâng), transportul de oxigen, consumul de oxigen, extracţia oxigenului, ş.a.
Avantaje:○ Permite măsurarea şi calcularea unor parametri hemodinamici – diagnosticul
şocului○ Permite monitorizarea răspunsului la tratament
Dezavantaje:○ Riscuri ale cateterizării venoase centrale (pneumotorax, hematom cervical sau
mediastinal, infecţie, embolie gazoasă) + complicaţii specifice (infarct pulm., rupturi cord, etc.)
○ Necesită aparatură specială (pentru metoda automată)○ interpretarea datelor hemodinamice Nu întotdeauna facilă
37
MODALITĂŢI DE EVALUARE ŞI MONITORIZARE
A DEBITULUI CARDIAC:metoda termodiluţiei
○ intermitent (cateter Swan-Ganz)○ continuu (cateter Swan-Ganz modificat)
metoda analizei curbei presiunii arteriale (metoda “pulse contour”)○ sistemul PiCCO (cateter venos central + cater arterial special + aparat)○ sistemul LiDCO- invaziv/noninvaziv○ Sistemul VIGILEO
ecocardiografia○ transtoracică○ transesofagiană
38
EVALUAREA / MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
MĂSURAREA INTERMITENTĂ A DEBITULUI CARDIAC- metoda termodiluţiei -
39
MĂSURAREA CONTINUĂ A DEBITULUI CARDIAC- metoda termodiluţiei -
40
MODALITĂŢI DE EVALUARE ŞI MONITORIZARE
A DEBITULUI CARDIAC:metoda termodiluţiei
○ intermitent (cateter Swan-Ganz)○ continuu (cateter Swan-Ganz modificat)
metoda analizei curbei presiunii arteriale (metoda “pulse contour”)○ sistemul PiCCO (cateter venos central + cater arterial special + aparat)○ sistemul LiDCO- invaziv/noninvaziv○ Sistemul VIGILEO
ecocardiografia○ transtoracică○ transesofagiană
41
EVALUAREA / MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
42
SISTEMUL PICCO -cateter venos central + cater arterial special + aparat
43
SISTEMUL VIGILEO - cateter arterial special + celulă specială de presiune + aparat
44
SISTEMUL LIDCO – monitorizare minim invazivă a debitului cardiac
MODALITĂŢI DE EVALUARE ŞI MONITORIZARE A DEBITULUI CARDIAC:
metoda termodiluţiei○ intermitent (cateter Swan-Ganz)○ continuu (cateter Swan-Ganz modificat)
metoda analizei curbei presiunii arteriale (metoda “pulse contour”)○ sistemul PiCCO (cateter venos central + cater arterial special + aparat)○ sistemul VIGILEO (cateter arterial + celulă specială + aparat) ○ sistemul LiDCO-invaziv/noninvaziv○ Sistemul VIGILEO
ecocardiografia○ transtoracică○ transesofagiană
45
EVALUAREA / MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
ECOCARDIOGRAFIA
46
ECOCARDIOGRAFIA:
metodă minim invazivă de monitorizare hemodinamică
evaluează volumul telediastolic al ventriculului stângevaluează ejecţia ventriculului stângmăsoară debitul cardiacevaluează anomaliile de kinetică miocardică (zone de
hipo- sau akinezie)evaluează dinamica valvularăevaluează lichidul pericardic
47
EVALUAREA / MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
ALGORITME DE MANAGEMENT HEMODINAMIC
48
SATURAŢIA ÎN OXIGEN A SÂNGELUI VENOS AMESTECAT (SvO2):
măsurată în sângele atriului drept SvO2
permite calcularea consumului de oxigen VO2
permite calcularea diferenţei arterio-venoase a O2 Da-vO2
permite calcularea extracţiei de oxigen ER O2 permite monitorizarea răspunsului la tratament
49
EVALUAREA / MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
50
ScvO2 surogat de SvO2
MONITORIZAREA SATURAȚIEI ÎN O2
A SÂNGELUI VENOS AMESTECAT
51
PARAMETRII HEMODINAMICI ÎN DIVERSE FORME DE ŞOC
FC TA DC PVC PCPB RVP Da-vO2 SvO2
Şocul hipovolemic
↑ ↑ ↑
Şocul cardiogen
↑ ↑ ↑ ↑ ↑
Şocul septic ↑ ↑ N N N ↑
52
PARAMETRII HEMODINAMICI ÎN DIVERSE FORME DE ŞOC
LEGENDĂ:○ FC – frecvenţa cardiacă○ TA – tensiunea arterială○ DC – debitul cardiac○ PVC – presiunea venoasă centrală○ PCPB – presiunea în capilarul pulmonar blocat○ RVP – rezistenţa vasculară periferică
○ Da-v O2 – diferenţa arterio-venoasă a oxigenului
○ SvO2 – saturaţia în oxigen a sângelui venos amestecat
53
MONITORIZAREA PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC Monitorizare respiratorie
○ Număr de respiraţii pe minut○ Tip de respiraţie○ Pulsoximetrie
Monitorizare cardio-vasculară Monitorizare neurologică
○ Starea de conştienţă
Monitorizarea temperaturii○ Măsurarea periferică /centrală a temperaturii
Monitorizarea diurezei○ Măsurarea orară a diurezei
Monitorizarea gazelor sanguine○ Analiza gazelor sanguine
54
STRUCTURA CURSULUI
CARACTERISTICI GENERALE DEFINIȚIE CLASIFICARE FIZIOPATOLOGIE DIAGNOSTIC EVALUAREA/MONITORIZAREA EXPLORĂRI PARACLINICE TRATAMENT INIȚIAL
55
EXPLORĂRI PARACLINICE INIŢIALE ALE PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
Şocul → boală sistemică → evaluare multisistemică
grup de sânge şi probă de compatibilitateelectroliţi sanguini şi urinariuree şi creatinină sanguină şi urinarăteste hepatice, amilazehemoleucograma şi formula leucocitarătrombocite şi teste de coagulareanaliza gazelor sanguineECGRg toracică
+ alte explorări dictate de etiologia posibilă
56
STRUCTURA CURSULUI
CARACTERISTICI GENERALE DEFINIȚIE CLASIFICARE FIZIOPATOLOGIE DIAGNOSTIC EVALUAREA/MONITORIZAREA EXPLORĂRI PARACLINICE TRATAMENT INIȚIAL
57
TRATAMENTUL INIŢIAL AL STĂRILOR DE ŞOC
instituirea precoce şi agresivă a tratamentului
corectarea perfuziei tisulare
ameliorarea/corectarea disfuncţiilor organice
abord sistematic: ABC
58
TRATAMENTUL INIŢIAL AL STĂRILOR DE ŞOC
A şi B (airway and breathing): evaluarea clinică (număr de respiraţii şi mod de respiraţie) paraclinică (pulsoximetrie, analiza gazelor sanguine)
detectarea hipoxemiei oxigenoterapia se instituie imediat, la primul contact cu pacientul indicaţiile intubaţiei oro-traheale şi ale suportului ventilator:
○ hipoxemia ( PaO2)○ insuficienţa ventilatorie ( PaO2 + ↑ PaCO2)○ semne de oboseală respiratorie: tahipnee >30 respiraţii/minut balans abdomino-toracic folosirea musc. resp. accesorii○ tulburări de conştienţă ( protecţiei căilor aeriene)○ pentru scăderea consumului de O2 a musculaturii respiratorii
IOT + suport ventilator + PEEP → corectarea hipoxemiei 59
TRATAMENTUL INIŢIAL AL STĂRILOR DE ŞOC
C (circulation):resuscitarea circulatorie înseamnă mai mult decât
normalizarea TA
OBIECTIVE: normalizarea volemiei
terapie de repleţie volemică normalizarea debitului cardiac
terapie inotropă normalizarea perfuziei tisulare
terapie vasomotorie (vasoconstrictoare/vasodilatatoare)
60
TRATAMENTUL INIŢIAL AL STĂRILOR DE ŞOC
PRACTIC:oxigenoterapie / intubaţie oro-traheală şi suport ventilatoracces venos periferic (în hipovolemie – acces multiplu)recoltare de sânge pentru probemonitorizare ECGmonitorizare TA non-invazivcateter arterialsondă urinarăsondă nazo-gastricăcateter venos centralmonitorizare temperatură centrală / perifericăcateter Swan-Ganz / ecocardiografie / … (dacă e cazul)
61