4-25!11!2015 carcinomi cutanei

7/23/2019 4-25!11!2015 Carcinomi Cutanei

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Malattie cutanee e veneree 25/11/2015 Prof. Bottone

CARCINOMI CUTANEI

I carcinomi cutanei,i tumori del cheratinocita, sono soprattutto di due tipi: carcinoma

basocellulare che assomiglia alle cellule basali e il carcinoma squamocellulare cheassomiglia alle cellule degli strati superiori,in particolare dello strato spinoso, tant!

"ero che in francese si chiamano anche epiteliomi spinocellulari.

CARCINOMA BASOCELLULARE (BCC)

# il pi$ comune tra i tumori maligni ed ! in assoluto il pi$ frequente.

%&uando si parla di tumori si fa riferimento ad inciden'a e mortalit(. Per inciden'a si

intende il numero di nuo"i casi allanno per 100.000 abitanti, mentre la mortalit( ! il

numero di morti per 100.000 abitanti allanno. )

*el caso del carcinoma basocellulare linciden'a ! di 1++/100.000 nuo"i casi lanno

soprattutto per l-ustralia ed ! in assoluto la pi$ alta. -nche nei paesi del mondo

occidentale ha una certa frequen'a:i 2/ di tutti i cancri cutanei sono carcinomi

basocellulare.

• Razza:pi$ frequente negli indi"idui di cute chiara, ra''a caucasica e caledonica

• Sesso: pi$ frequente negli uomini, probabilmente per unaumentata esposi'ione al

sole per moti"i la"orati"icategoria dei contadini o pescatori anche se oggi molte

donne la"orano nei campi e quindi anche loro, soprattutto ad una certa et(,

possono presentare il carcinoma basocellulare.• Età: raro prima dei 0 anni,anche se gradualmente si sta abbassando let( di

insorgen'a ci sono delle sindromi particolari,geneticamente determinate, come lo

xeroderma pigmentoso o la sindrome di Gorlin Goltz , do"e il carcinoma

basocellulare insorge precocemente anche in gio"ane et(.

i fondamentale importan'a ! laspetto clinico: non sono tutti uguali,ma esistono

almeno 5 "arianti ed ! importante riconoscerle e distinguerle dal punto di "ista clinico

e poi anche istologico, perch3 manifestano unaggressi"it( di"ersa:



• *46-7#:una delle prime forme con cui si pu8 presentare ! il nodulo lesione

elementare solida.9al"olta pu8

ulcerare si dice che le

dimensioni non debbano

superare i + mm o 1 cm

&ualche "olta ! nodulare cisticosub "ariante del nodulare,e si

presenta con un aspetto chiaro

traslucido con teleangectasie che

sono caratteristiche e

pigmentato, sub "ariante del

nodulare. - "olte pu8 essere

talmente pigmentato che "a in diagnosi di;eren'iale con il melanoma che ! molto

pi$ aggressi"o rispetto al carcinoma basocellulare nodulare. Pu8 di"entare ulcerato

e comincia ad essere un tumore pi$ in"asi"o, ma ci8 a""iene lentamente.

• PI-*4<I<-97I=I-6#:sottolineata

spesso a li"ello

dermatologico, ma a li"ello

interna'ionale non ! sempre

riconosciuta da tutti, la

caratteristica ! che sembra al

centro una cicatrice, ! una

lesione un po piatta, ma in

periferia presenta un

bordo,un orletto do"e ci sonoqueste perle, piccole papule di colorito biancastro, con taleangectasie arbori''anti

! une"olu'ione del carcinoma basocellulare nodulare.• >P#7?I<I-6#: in questo caso "iene detta pagetoide ,! una lesione locali''ata a

li"ello del tronco che, come dice il

termine, si estende molto in super@cie

sen'a andare in profondit(. %Paget era

un chirurgo inglese che intorno alla @ne

del 1A00 ha descritto il morbo che

porta il suo nome, una specie di

ec'ema, con erosione,"escicole ecroste a li"ello dellareola

mammaria,che per8 era so"rapposto ad

un tumore sottostante aspetti simili al Paget mammario si possono ritro"are a parte

a li"ello etramammario,come inguine o scroto).In queste forme con aspetto

pagetoide c! un eritema, unerosione e delle squamoCcroste so"rapposte che sono

caratteristiche e sembrano un ec'ema,ma in realt(

non lo sono perch3 sono cellule tumorali. &uesta

forma ! meno aggressi"a.

9ra le forme molto aggressi"e abbiamo due forme:



• 6<> 74#*>:si manifesta con unulcera'ione che si approfonda,in genere,nei

solchi come nasoCgenieno.• ><6#74#7DI?47D#:! una cicatrice che *4* ! uguale al piano cicatri'iale perch3

mentre in quel caso la cicatrice ! super@ciale e

c! un bordo periferico di perle epiteliomatose

che indicano che la malattia sta e"ol"endo insenso super@ciale, qui la malattia "a in

profondit(,si approfonda.

Per cui esistono due forme molto aggressi"e,ulcus

rodens e sclerodermiforme, due forme mediamente

aggressi"e ,nodulare e piano cicatriziale, e una

forma che ! indolente e poco aggressi"a anche se

tende a estendersi molto ed ! la forma superciale

nelle "arie "arianti, una di queste ! il pagetoide.

<omplessi"amente la storia naturale del carcinoma basocellulare ! quella di

accrescersi soprattutto localmente,con poca propensione alla metastasi, e le forme

pi$ aggressi"e ,ulcus rodens e sclerodermiforme, determinano una distru'ione dei

tessuti sottostanti come il "olto,il cuoio capelluto,occhio, mascellare @no ad arri"are

alle strutture nobili, anche se ci impiega molto tempo.

Il carcinoma basocellulare nodulare ! la forma pi$ comune e si presenta come una

papula nodulo di "ario colorito che pu8 essere il colorito della cute normale pu8

ulcerarsi pu8 presentare un aspetto biancastro con teleangectasie presente anche

nel piano cicatri'iale che aiuta molto per la diagnosi. 6a maggior parte delle "olte !

locali''ato sul "olto anche se possono essere interessati altri distretti il cistico ! una

"ariante del nodulare, il pigmentato anche e lE bisogna fare diagnosi di;eren'iale con il

melanoma, il super@ciale chia''a eritematosa oppure pagetoide e qualche "olta

possono esserci pi$ di una lesione a li"ello del tronco lo sclerodermiforme o

morfeiforme ! quello pi$ aggressi"o insieme a quello ulcerati"o.

- li"ello istologico,la caratteristica principale del carcinoma basocellulare nodulare ! la

presen'a di isolotti di basaloidi che appaiono di un colorito "ioletto in uno stroma rosaeosino@lo, molto simili allepidermide che "anno in profondit( hanno un eetto

pushing, cio! spingono nel tessuto circostante e *4* in@ltranoc! un atteggiamento

con"esso nel punto di contatto.<! una specie di rinfor'o periferico,cellule basali pi$

cariche di colore che qualche "olta si appoggiano a pali''ata su una specie di fessura

al con@ne "erso il derma, e sono cellule cheratinocitarie in prolifera'ione.



#stato sottolineato come il carcinoma

basocellulare,pur essendo costituito da

cellule FbasaliG, non ! poi cosE aggressi"o

come il carcinoma squamocellulare si ! "isto

che deri"a dalle cellule basali dellannesso

pilifero, infatti il carcinoma basocellulare noninsorge mai a li"ello palmo plantare , ma

nelle regioni do"e sono presenti annessi

piliferi.

Il super@ciale ! attaccato allepidermide, i

francesi lo associano alla sacca del

pellegrino in"ece nella forma

sclerodermiforme le cellule ci sono ma

in@ltrano e hanno un margino conca"o e non

con"esso. &uindi il carcinoma ! strettamente correlata allunit( pilo sebacea: per cui losi assimila a cellule totipotenti deri"anti dagli annessi piliferi.

- li"ello istologico si distinguono in >46I4non annessiale e I??#7#*=I-9IH4

annessiale infatti poich3 deri"a dallannesso pilo sebaceo, pu8 a"ere o una

di;eren'ia'ione sebacea o di tipo adenoide cistico pi$ similare alle ghiandole e quindi

a"ere aspetto annessiale.

Per quanto riguarda le"olu'ione tende ad accrescersi lentamente, ma

inesorabilmente, a li"ello locale do"e pu8 essere localmente distrutti"oraramente d(

metastasi che sono al di sotto delle 0,1 c! una forma terebrante, quando tende ad

ingrandirsi e andare in profondit(, tipico di un nodulo ulcerati"o che ! di"entatoin@ltrante.

6a diagnosi ! istologica. 6a terapia ! chirurgica tutta"ia per le forme super@ciali e non

in@ltranti si pu8 fare la biopsia e proporre una terapia alternati"a con cosiddetta sJin

direct,o""ero trattare localmente il carcinoma con ad esempio lii!io" oppure si

possono fare anche terapie fotodinamiche per le forme pi$ aggressi"e gli americani

propongono la chirurgia di Mohs, particolare tecnica di asporta'ione chirurgica

controllata intraoperatoriamente mediante ripetuti esami istologici, marcando la

lesione @no alla completa asporta'ione di essa il problema sono le recidi"e locali e la

comparsa di altre lesioni.

7icapitolando il carcinoma basocellulare ! un tumore maligno del cheratinocita che

insorge soprattutto a li"ello del "olto,ma anche del troncolesposi'ione al sole "iene

considerata un fattore importante ci possono essere forme precoci genetiche come la

sindrome di Korling Kolt' e le forme associate allo eroderma pigmentoso. Per quanto

riguarda la terapia della fase a"an'ata,caratteri''ata dalla tenden'a ad accrescersi

localmente e a dare metastasi,attualmente ! disponibile un farmaco che ! il

#ISMO$E%IB antiC>D4 cio! inibisce il sistema dellhedgehog pathway ,sistema di

geni ,studiato nella drosophila, capace di determinare la di;eren'ia'ione cellulare

infatti in alcuni carcinomi basocellulare questo sistema ! alterato, e attra"erso

lanticorpo ! possibile bloccare la prolifera'ione delle cellulequesto farmaco ha tantie;etti collaterali, tutta"ia sono compresse che "engono somministrate per "ia orale e

ci8 lo rende age"ole.



CARCINOMA S&UAMOCELLULARE (SCC)

# un tumore maligno che ha come caratteristica la capacit( di produrre squame, cio!

cheratina. Hiene distinto in due forme essen'ialmente:

• <-7<I*4D- I* >I9: il tumore ! intraepidermico e non ha superato la membrana

basale coincide con la cheratosi attinica.• I*H->IH4: il tumore supera la membrana basale.

Pu8 manifestarsi con una forma nodulare,che si pu8

ulcerare cheratinociti in prolifera'ione e il colorito !

simile a quello della cute circostante qualche "olta !

eroso in super@cie, quasi papillomatoso qua nel dorso

della mano pu8 essere pi$ ulcerati"o, a Fcolpo

d’unghia” , o pu8 a"ere un aspetto a corno cutaneo,

che in genere ! tipico della cheratosi attinica, ma pu8

essere anche presente nel carcinomasquamocellulare in"asi"o.

naltra caratteristica ! questa forma di ulcera'ione

"egetante a li"ello del labbro inferiore. La forme pi$

diMcili da inquadrare rispetto al carcinoma

basocellulare che ne ha solo 5 nodulare,piano

cicatri'iale,super@ciale,sclerodermiforme,ulcus rodens. &ui abbiamo una forma

*46-7# che pu8 di"entare ulcerati"a,una forma

P-PI664D-94>-,una forma 6<#7-9IH- H#K#9-*9#

a li"ello del labbro inferiore e abbiamo una formaIP#7<L#7-94>I<- tipo corno cutaneo.

al punto di "ista istologico c! un dato caratteristico

che documenta la presen'a di molta eosinasi crea

una cheratini''a'ione terminale perch3 le cellule

proliferanti producono cheratina e si formano le perle

cornee.

&uindi le forme sono pi$ aggressi"e, sia a li"ello locale che a li"ello periferico :rispetto

al basocellulare c! un in@ltrato in@ammatorio costituito da linfociti poich3 il

carcinoma tende ad ulcerarsi con pi$ frequen'a,inoltre rispetto al basocellulare d(oltre lin"asi"it( locale,anche metastasi a li"ello linfoghiandolare e metastasi a li"ello

toracico, ma per fortuna non sono cosE frequenti.

-ttra"erso un marcatore di immunoistochimica delle cheratine, si "ede che le cellule

proliferanti hanno laspetto simile a quella della cheratina dellepidermide.

&ual ! le"olu'ione del carcinoma squamocellulare # pi$ in"asi"o rispetto al

carcinoma basocellulare e pi$ frequentemente pu8 dare metastasi,sia a li"ello

locoregionale, sia a distan'a a li"ello del polmone. na caratteristica che "iene

sottolineata e che coin"olge anche il carcinoma basocellulare, ! linsorgen'a, in questo

caso molto pi$ frequente, su una cute danneggiata dallesposi'ione al sole o daradioterapia ci sono ancora dei soggetti che presentano a distan'a di anni dalla

radioterapia carcinomi recidi"anti, o pu8 insorgere su alte ustioni. 4ra si dice che il



carcinoma basocellulare insorge di meno su cute danneggiata, non insorge su pa'ienti

ustionati o soggetti a radioterapia per8 insorge su 'one foto esposte. &uando il

carcinoma squamocellulare si manifesta ad esempio a li"ello del labbro inferiore, qui !

in gioco pi$ che lesposi'ione al sole ,il fumo di sigaretta addirittura si dice che !

proprio il calore indotto dal fumo di sigaretta poggiata sul labbro a determinare

linsorgen'a del carcinoma. il prof riferisce di alcuni pastori a sassari che fumando alcontrario per nascondersi, a"e"o s"iluppato il carcinoma allinterno bocca.

La il 10C20 di possibilit( di dare metastasi. <i sono dei fattori predisponenti:

• fumo causano linsorgen'a del carcinoma soprattutto a li"ello del labbro

• raggi H: si distinguono in H-,HB e H<, ma sono soprattutto gli HB 2A0C20nm

che "engono considerati causa di insorgen'a del carcinoma

squamocellulare,soprattutto quando c! unesposi'ione cronica. In questo caso

entra in diagnosi di;eren'iale con il carcinoma basocellulare che in"ece tende a

s"ilupparsi in seguito a esposi'ioni irregolari e non continuati"e,e quindi non pu8

essere considerato malattia professionale nei contadini e pescatori come il

carcinoma squamocellulare• terapia radiante

• carcinogeni chimici come larsenico

• predisposi'ione genetica come la malattia di Korling Kolt' e lo eroderma

pigmentoso,cio! della manifesta'ioni su base genetica in cui ! difetti"a la

ripara'ione dai raggi H e quindi pi$ facilmente daranno "ita a carcinomi cutanei• limmunosoppressione, si nota nei soggetti trapiantati renale la presen'a di di"ersi

carcinomi• la cheratosi attinica che in realt( ! un carcinoma in situ

• "irus come LPHnel caso di epidermodisplasia "erruciforme, ! e"idente come lLPHpossa indurre il carcinoma squamocellulare come quello della cer"ice quindi anche

alcuni tumori che riguardano le parti di alcune mucose come la lingua, "engono

imputate o a situa'ione di in@amma'ioni locali croniche o LPH

>toricamente bisogna ricordare il carcinoma dello scroto descritto negli spa''acamini

da Perci"al Pott alla @ne del 1N00il carcinoma insorge"a nei gio"ani di 1AC20 anni e si

pensa"a o che era una malattia sessualmente trasmessa o che era catti"o igienein

realt( Pott ha documentato che i bambini @n da piccoli "eni"ano calati nei camini e

"eni"ano in contatto con il catrame,reale causa dellinsorgen'a del tumore, facendo

passare una legge che proibi"a ai bimbi di fare lo spa''acamini.

C'ERATOSI ATTINICA

n tempo "eni"a confusa con la cheratosi seborroica che ! benigna,mentre la

cheratosi attinica ! un precursore o, come qualcuno lo considera, un carcinoma in situ.

6a lesione sembra una piccola erosione con desquama'ione super@ciale sono "isibili

e palpabili le squamocroste appoggiate su una cute alteratapossono locali''arsi

anche a li"ello del tronco o del dorso delle mani. >pesso la lesione si s"iluppa in una

cute gi( danneggiata:una delle fasi di danneggiamento ! soprattutto la degenera'ione

baso@la del derma super@ciale che assume un colorito "ioletto per lesposi'ione al solee laltera'ione del collagene. <! la forma'ione di cellule atipiche a li"ello

dellepidermide.



# molto frequente: il 1 dei

pa'ienti "isti dai dermatologi

presenta cheratosi attinica.

>econdo uno studio fatto dai

colleghi di bergamo, la

pre"alen'a nella popola'ionean'iana ! molto alta. 6e cheratosi

attiniche sono poi associate con il

carcinoma squamocellulare e

basocellulare. Il concetto di

FprecancerosiG ! in fondo quello

del carcinoma in situ: sono

precancerose quelle lesioni che, pur essendo istologicamente dei tumori

aggressi"i,non sono ancora in"asi"i, anche se poi possono di"entarlo inoltre oltre ad

essere precursori,sono anche dei marJers: cio! la cheratosi attinica pu8 di"entare un

carcinoma squamo cellulare,ma se il soggetto ha di"erse cheratosi attiniche !necessario guardare perch3 pu8 presentare un carcinoma. &uindi ! sia precursore che

marJer di carcinoma squamo e basocellulare.

MELANOMA

# il tumore maligno del melanocita. *on esiste il melanoma benigno,ma nella

terminologia anglossassone si continua a dire Fmalignant melanoma” per rinfor'are il

concetto dellaggressi"it( del tumore. # di origine neuroectodermica perch3 il

melanocita ! neuroectormica dobbiamo parlare del melanoma cutaneo, che insorge ali"ello della cute ed ! il melanoma pi$ frequente, ma ricordate che esiste il melanoma

dellocchio e di altri distretti come il ca"o orale,la "ul"a. Pu8 insorgere de no"o o pu8

insorgere da un neo o ne"onoi la chiamiamo ne"o normalmente, ragione per cui

di"enta quasi ossessi"o il confronto tra melanoma e ne"i pigmentati perch3 qualcuno

di questi pu8 di"entare melanoma e qualcuno di quelli irregolari pu8 anche essere un

melanoma che si sta formando. Il 5 dei

tumori maligni della cute sono i

melanomi ed ! responsabile del ++,

cio! di 2/ dei decessi.

-"e"amo detto che linciden'a del

carcinoma basocellulare ! 1++/100000 e

del carcinoma squamocellulare

100/100000 soprattutto in -ustralia che !

la na'ione con pi$ alta inciden'a di

carcinomi cutanei ed ! anche quella che ha la pi$ alta inciden'a di melanomi . In

Italia,linciden'a del melanoma ! "alutato intorno al 15/100000, mentre la mortalit( 2C

/100000 abitanti allanno dagli anni 50 ad oggi linciden'a ! passata da a 15 e la

mortalit( ! triplicata. # una problematica che dal punto di "ista di inciden'a, pone il

melanoma tra la quinta o sesta neoplasia come inciden'a, per fortuna come mortalit(solo il 15 20 dei pa'ienti "a incontro a progressione e pu8 morire. Il problema ! che

colpisce unet( gio"ane attorno ai 50 anni, adulti in piena atti"it( la"orati"a. *on ! un



tumore chemioresponsi"o e radioresponsi"o, quindi una "olta che "a in progressione !

diMcile trattarlo. >i parla di epidemia del melanoma perch3 tende sempre a salire.

&ualcuno dice che linciden'a ! pi$ alta nella donna, e pu8 essere anche "ero perch3

la donna se ne accorge prima, mentre nelluomo ! pi$ gra"e perch3 se ne accorge

dopo.

*elluomo il tumore pi$ frequente ! quello della prostata 0,mentre nella donna

quello al seno 1, poi seguono polmoni,colon retto,"escica urinaria nelluomo o

corpo uterino nella donna, e il melanoma se la batte con i linfomi non hodgJin.



6a prima cosa da inquadrare ! laspetto clinico della malattia perch3 il primo sospetto

! quello che "edi. -d un certo punto si era deciso che il melanoma pote"a essere o

piano o cupoliforme,e poi cerano le forme che erano pianoCcupoliforme quindi o ! un

tumore che si estende solo in senso ori''ontale, oppure tende a fare una papula e

quindi "a in profondit(. -ttualmente si ! ritornata alla "ecchia classi@ca'ione: ognuna

di questi forme ha dei pattern di altera'ioni geniche di"erse le une dalle altre:



Per quanto riguarda le prime lentigo maligna,melanoma a di;usione

super@ciale,melanoma acrale lentigginoso sono melanomi che prima hanno

une"olu'ione ori''ontalelungo la giun'ione,o nel derma papillare, e possono

rimanere super@ciali a lungo come nel caso della lentigo maligna, e solo dopo

di"entare a crescita "erticale, andare in profondit( con papule e noduli. Il melanoma

nodulare ! subito dembl!, ! una forma che tende ad andare in profondit( sen'acrescita radiale.

LENTI%O MALI%NO MELANOMA

# una macula che insorge a li"ello del "olto,della regione malare,'ona cronicamente

esposta al sole e quindi su una cute

foto danneggiatain genere colpisce le

donne an'iane anche perch3 hanno

una "ita maggiore le lesioni sono delle

macule policrome con di"erso colore

che si allargano tra locchio e il naso.

# stata descritta nel 1AO2 da

Lutchinson che la chiam8 lentigo

senile, poi nel 1AO ubreuilh parl8 di

lentigo maligna degli an'iani o

melanosi circoscritta preblastomatosa

e fu il primo a indicare nel melanocita

proliferante la causa della malattia in

base ai dati istologici. 6a sua

caratteristica quindi,! una chia''apolicroma, a lento accrescimento

ori''ontale soprattutto caratteristica

dei soggetti an'iani soprattutto donne

e delle 'one malari che tende

gradualmente ad estendersi @no alla

forma'ione di papule e noduli che si

"engono a formare.

- li"ello istologico, allini'io c! un

aumento dei melanociti basali che

hanno delle atipie e un aspetto pagetoide cio! tendono a risalire sullepidermide, @no

ad arri"are alle forme pi$ gra"i do"e si hanno queste teche di cellule

proliferantitenden'ialmente ! sempre super@ciale come tumore.# inuen'ata

dallesposi'ione cronica al sole.

MELANOMA ACRALE LENTI%%INOSO

6a lesione ! rappresentata da chia''a policroma a li"ello di due distretti che hanno

una cheratini''a'ione particolare: la regione palmo plantare e quella delle unghie.

&uindi si chiama melanoma acrale perch3 ! locali''ato nella parti acrali,periferiche,

ma riguarda solo determinate regioni. >oprattutto nella pianta del piede, tendefacilmente a crescere "erticale con forma'ione di papula o noduli, spesso perch3 il

pa'iente non se ne accorge subito e pu8 andare in contro a traumatismi.



Pu8 essere spesso acromico e "a in

diagnosi di;eren'iale con le "erruche,

infatti lo chiamano anche verruca

maligna, e "iene spesso trattato

come una "erruca ma poi si "ede il

bordo nero non guarisce. -nche nelleunghie ci pu8 essere una macula

caratteristico il segno di utchinson

perch3 ! presente la pigmenta'ione

che deborda sul peronichio tenendo

presente che la macchia nera pu8

"enire anche per un trauma. In questi

casi non centra lesposi'ione al sole,infatti

la pianta del piede non ! una 'ona

fotoesposta stanno studiando le di"erse

altera'ioni geniche per s"iluppare poifarmaci che possano agire su questi.

- li"ello istologico si ha prolifera'ione di cellule

che coin"olge lepidermide e il derma

super@ciale le cellule cellule particolarmenti

irregolari e atipiche con nuclei e nucleoli

e"identi, si organi''ano in grandi teche.

MELANOMA A $IUSIONE SUERICIALE

# quello pi$ frequente, un tempo si dice"a che negli uomini insorge sul dorso e nelledonne agli arti inferiori,in realt( questo concetto ! superato:infatti insorge in entrambi

i sessi nelle aree fotoesposte non in

maniera cronica,ma in maniera acuta ed

irregolare come quello del periodo esti"o.

6e lesioni possono essere piccole o grandi e

anche molto scure laspetto istologico

caratteristico ! la prolifera'ione di cellule

melanocitarie atipiche che aggrediscono

lepidermide con un aspetto pagetoide nel

paget mammario ! spesso unadenocarcinoma che "a a locali''arsi anche

a li"ello dellepidermide in questo caso le cellule tumorali risalgono a li"ello

dellepidermide.

6a caratteristica del melanoma a di;usione super@ciale ! di a"ere le aree di

regressione, cio! delle 'one chiare che ! un chiaro di"erso dalla cute circostante do"e

sembra che il tumore torni indietro . al punto di "ista prognostico non si ! ancora

stabilito se questa regressione sia un e"ento positi"o o negati"o molti dicono che sia

un e"ento positi"o poich3 ! la rea'ione dellorganismo nei confronti del melanoma ad

un certo punto si forma il nodulo che pu8 ulcerarsi.

Il melanoma a di;usione super@ciale con questi due aspetti caratteristicida una parte

la regressione e dallaltra la comparsa di un nodulo, ! quello pi$ frequentecolpisce il



tronco,gli arti inferiori e, rispetto a quello degli an'iani della regione malare, ! pi$

legato allesposi'ione irregolare al sole con scottatura e solitamente prima dei 1A anni,

per cui nasce in et( precoce e si manifesta intorno ai 0 50 anni.

%Il problema dellet( ! un problema importante perch3 un tempo se anche cera una

lesione pigmentaria irregolare si dice"a che poich3 ! molto raro il melanoma prima dei1A anni prima della diagnosi si temporeggia"a. -ttualmente non "iene considerata

let( dei 1A anni come riferimento, anche se i quadri di melanoma in et( pediatrica al

di sotto dei 1A anni sono molto rari e rimane appannaggio dellet( adulta o degli

an'iani.)

MELANOMA NO$ULARE

# un nodulo che insorge dembl!, spesso non ! pigmentato e la caratteristica ! il

nodulo di cellule proliferanti che al bordo non presentano un allungamento della

malattia: nasce in quel punto lE come nodulo

che spinge in alto lepidermideassottigliandola, ed ! nettamente distinta

dalla parte circostante le cellule sono

irregolari,binucleate,nucleolo prominente c!

melanina dispersa allinterno del tumore al di

fuori delle cellule.

<ome si arri"a alla $IA%NOSI #siste la regola dell-B< ,staccato dall#?K:

• A >IDD#97I-: quando una lesione non ! simmetrica ! sospetta di melanoma• B 47I: se sono irregolari, ! un sospetto.

• C 4647#: se ! policromo con colori di"ersi,normalmente il neo ! marrone scuro e

marrone chiaro,quando compare il nero intenso in maniera irregolare, o il blu o il

grigio o il bianco ! da sospettare la trasforma'ione neoplastica.• $ ID#*>I4*# si parla di un limite di + mm.

• E 6#H-=I4*#: pi$ che altro ! le"olu'ione della lesione.

&uello che ! "eramente importante ! il colore, perch3 possono esserci melanomi pi$

piccoli di + mm e simmetrici. &uando si ha il nodulo si associa la scala #?K:

• E 6#H-=I4*#, il nodulo ! rial'ato.

• I7D consisten'a dura

• % 74Q9L:crescita rapida

# possibile agire attra"erso la demoscopia do"e, per me''o di una luce tangente alla

cute, ! possibile "alutare la lesione a li"ello istologico ricordiamo le cellule molto

irregolari con atteggiamento pagetoide o""ero risalgono lepidermide.

<ome si ! detto per i carcinomi basocellulari, ! importante il sospetto clinico,ma la

diagnosi ! istologica quindi dopo il sospetto di melanoma si procede alla rimo'ione e

poi listologo de"e riferire lo s!essore *i Breslo+ che indica il grado di profondit(che ha la neoplasia rispetto allepidermideCderma, e un tempo i livelli *i Clar,-



&uestiEultimi non erano tutti uguali ed

era diMcile fare la distin'ione tra II, III e

IH poich3 face"ano riferimento al derma

papillare e reticolare.

Per cui adesso si considera lo spessore diBresloR, che indica lo spessore del

tumore che d( la gra"it(: minore di 1

mm tra 1 e 2 mm tra 2 e mm

maggiore di mm

# quindi con la stadia'ione, il 91 ! minore

o uguale a 1 mm il 92 ! tra 1 e 2 mm il

9 ! tra 2 e mm e superiore a mm il

9. 1.12

In realt( BresloR a"e"a parlato di 0,N5mm e forse a"e"a ragione.

n altro aspetto da "alutare ! se !

ulcerato perch3 o""iamente in questo

caso ! pi$ gra"e anche se ! a basso

spessore e un altro dato ! il nuero *i

itosi per mm2 : basta solo una mitosi per mm2 che il tumore "iene considerato pi$

importante soprattutto se lo spessore ! basso. 6in@ltrato in@ammatorio non !

riportato nella stadia'ione.

&ual ! la storia naturale del melanoma

Il prof. proietta questa due immagini per descri"ere la storia del tumore. &uesta

signora in foto a"e"a un melanoma acrale lentigginoso al palmo della mano, ! stata

operata ,! stato tolto il melanoma ed ! stato messo un innesto, dopo un po il tumore

poi metastati''a i linfonodi ascellari, "engono tolte le metastasi a li"ello

linfoghiandolare , si fa linterferone e compare la "itiligine reatti"a, c! la presen'a di

una macchia do"e si face"a la puntura dellinterfore dopo qualche tempo ritorna per

le metastasi linfoghiandolare so"racla"eari, quindi non sono pi$ loco regionali, infatti

erano metastasi polmonari. 9utto questo in 12 anni. &uindi pu8 succedere questo

gradualmente: prima il melanoma ! locali''ato, poi si locali''a i linfonodi a li"elloregionale,poi "a oltre agli altri linfonodi e agli organi interni.



STA$IA.IONEc! anche per i carcinomi cutanei ma "iene adoperata meno,ma per i

melanomi ! molto importante.

>i parte dalla diagnosi, si "ede lo spessore di BresloR e altri dati e si fa la stadia'ione

cio! si "aluta la gra"it( del melanoma perch3 ! legata fortemente alla prognosi

anche se qualcuno dice di no e quindi poi si mettono insieme dati simili per "ederequali sono i fattori ma anche le terapie che possono aiutare. *el 2001, ! stato fatto un

la"oro per lanalisi dei fattori prognostici

di 1N000 pa'ienti pro"eniente da di"ersi

centri con melanoma, poi l-merican

Soint <ommittee of <ancer ha elaborato

la stadia'ione.

I fattori prognostici sono tuttora "alidi:

s!essore *i Breslo+ al primo posto

p:0,0001 e ulcerazione che hanno

fattori di rischio molto alti altrettanto

signi@cati"i sono letàpi$ gra"e nei

soggetti an'iani,il sitoquelli centrali testa e tronco "engono considerati pi$ gra"i

rispetto allestremit(,infatti quelli che insorgono in sedi acrali ci mettono pi$ tempo

per arri"are agli organi interni,i livelli *i clar, e il sesso allultimo postopi$ gra"e

nelluomo che nella donna. Poi si "anno a "alutare le cur"e di sopra""i"en'a e si

face"ano i "ari stadi. >e si considera poi la metodica del linfonodo sentinella questo "a

al primo posto. # "enuta fuori limportan'a di "alutare il linfonodo sentinella,ma

questo non "iene fatto dappertutto, come ad esempio in inghilterrra do"e non si fa.

I punti pi$ importanti che riguardano la prognosi sono lo s!essore *i Breslo+,lulcerazione,la presen'a di icro e acroetastasi a li"ello linfonodale. *el 1OO2

Dorton ha proposto la tecnica del linfonodo sentinella che ser"e soprattutto per i

melanomi non sottili, al di sopra di 1 mm si mette in e"iden'a con un colorante "itale

il linfonodo sentinella,si adoperano dei pro"er dei sistemi di ri"ela'ione perch3 "iene

marcato,poi "iene asportato e fatto lesame istologico per documentare la presen'a di

cellule di melanoma nel contesto del linfonodo.

<! di;eren'a tra <6->>I?I<-=I4*# e >9-I-=I4*#: la prima ! il 9D* del 200O, nella

stadia'ione si raggruppa nei "ari stadi.



Il tumore pu8 essere classi@cato come Tis in situ patologica dopo lasporta'ione !

intraepidermico e non "iene calcolato n3 lulcera'ione n3 lo spessore, T/ tumori con

uno spessore di BresloR inferiore o uguale ad 1 mm che a sua "olta si suddi"ide in

91asen'a ulcera'ioni e mitosi e 91b con ulcera'ioni e mitosi, poi T0 quei tumori

con uno spessore tra 1,01 e 2 mm a loro "olta suddi"isi in 92asen'a ulcera'ioni e

92bcon ulcera'ioni,poi abbiamo T1 in cui fanno parte i melanomi con spessore tra2,01 e mm,a loro "olta suddi"isi in 92a sen'a ulcera'ioni e 92bcon ulcera'ioni, poi

abbiamo T2 ossia quei melanomi con uno spessore T di mm. Per quanto riguarda

linteressamento linfonodale abbiamo una suddi"isione in N3nessun linfonodo

compromesso N/,un solo linfonodo interessato, a sua "olta suddi"iso in *1amicro

metastasi si "edono solo istologicamentee *1bmacrometastasi si mettono in

e"iden'a con lecogra@a o altre metodiche e quando si fa lasporta'ione sono

"isibili,poi N0(due o tre linfonodi presi suddi"iso in *2a con micrometastai *2b

con macrometastasi e *2c per le metastasi in transito cio! metastasi situate lungo il

tragitto linfonadale infatti ricordiamo che il melanoma allini'io metastati''a solo per

"ia linfatica e successi"amente interessa gli organi interni, poi N1T linfonodiinteressati o ci sono metastasi in transito nel torrente linfatico. Per le metastasi a

distan'a abbiamo M3assen'a di metastasi a distan'a, M/una sola metastasi a

distan'asuddi"isoin D1ametastasi locali''ate a li"ello sottocutaneo o linfonodale a

distan'a,D1bmetastasi "iscerali ma solo a li"ello polmonare,D1c tutte le altre

metastasi "iscerali in particolare a li"ello del >*<U.

alla classi@ca'ione 9*D si passa allo sta4in4, cio! alla stadia'ione:



istinguiamo di"ersi stadi:

• stadio 0 quando il tumore ! in situ Tis, non "i ! interessamento linfonodale(N3) n3

presen'a di metastasi a distan'a(M3)- Stadio 1suddi"iso in /a e /":/a !

caratteri''ato da T/a (tumore con spessore inferiore o uguale ad 1mm ma sen'a

ulcera'ioni e mitosi) N3 e M35 I" caratteri''ato da T/"con spessore inferiore o

uguale ad 1 mm ma con ulcera'ioni e mitosiN3e M3 e *a T0aspessore tra 1,01 e

2 ,N3 e M3.• stadio II ! suddi"iso in IIa ,II" e IIc:IIa caratteri''ato da T0"spessore tra1,01 e 2

ma con ulcera'ioni e mitosi,N3 e M36 e *a T1aspessore tra2,01 e mm senza

ulcera'ioni e mitosi,N3 e M35 II" comprende T1" spessore tra2,01 e mm con

ulcera'ione e mitosi)6N3 e M3, e T2aspessore Tmm sen'a ulcera'ione e

mitosi,N3 e M36 IIc comprende T2"spessoreT mm con ulcera'ione e mitosi,N3 e

M3.• stadio III "iene suddi"iso in IIIa,III" e IIIc- IIIa pu8 essere T/72a, N/aun solo

linfonodo interessato da micro metastasie M36T/72a,N0adue linfonodi interessati

da micrometastasie M3 il III" ! caratteri''ato da T/72"6N/a6 M3,poi T/72"6N0a

ed M3, T/72a,N0" interessati due linfonodi da macrometastasie M3, poi T/7

2"N0cinteressati due tre linfonodi con metastasi in transito e M35 il IIIc !

caratteri''ato T/72"6N/"6M3 T/72"6N0"6M3 T/72"6N0c6M3 qualsiasi tipo di

tumoreAN8 T,N1 o pi$ linfonodi colpiti oppure presen'a di metastasi in transito

nel torrente linfaticoe M3- • stadio IV ! caratteri''ato da M/una sola metastasi a distan'a, qualsiasi tipo di

tumoreAN8 T e qualsiasi tipo di interessamento linfonodaleAN8 N.

I primi due stadi sono quelli in cui la malattia ! ancora locali''ata,in quanto non c!

interessamento linfonodale n3 di metastasi a distan'a. Il punto fondamentale della

stadia'ione ! il passaggio da Ia 91a,*0,D0 ad I"91b,*0,D0 e 92a,*0,D0,perch3 in

Ia il melanoma "iene de@nito sottile, non si fa il linfonodo sentinella perch3 ha unasopra""i"en'a del O0 per cui si dice che ! guarito se in"ece il 91B si a""icina al 92-

la sopra""i"en'a diminuisce al A0 e cosE "ia. -nali''ando le cur"e di sopra""i"en'a



si nota come questa diminuisca allaumentare della stadia'ione, e quindi

allaumentare del coin"olgimento di linfonodi, metastasi e mitosi.

il prof spiega dettagliatamente i primi due stadi,gli altri li accenna dicendo che sono

complessi, per cui sono stati integrati dalle sbob dello scorso anno

TERAIA

6a terapia ! chirurgica: escissione chirurgica o biopsia escissionale si cerca di non

fare mai lincisionalesi cerca di non fare subito lallargamento perch3 se si de"e fare

la procedura del linfonodo sentinellabisogna iniettare un marcante nella 'ona del

tumore e ha allargato troppo altera le "ie linfatiche si procede con asporta'ione della

lesione con margini di 5 mm dalla lesione quindi piuttosto "icino,si fa la diagnosi e,a

secondo dello spessore di BresloR,si fa lallargamento ed e"entualmente il linfonodo

sentinella,che in genere si fa quando ! superiore a 1 mm o quando ! inferiore ad 1

mm ma ! ulcerato o ha mitosi abbondanti al di sopra di 1 al mm2 se il linfonodo

sentinella ! positi"o si fa la linfoadenectomia e cosE si e"ita di farne tante

generali''ate.

?ino al ter'o stadio ! chirurgico al quarto stadio c! la terapia medica, chemioterapia,

principalmente polichemioterapia perch3 la mono ! andata in disuso e attualmente ci

sono le 9arget 9erapV anche come terapie immunitarie >i cerca di bloccare la cascata

delle tirosinchinasi,indispensabili per la prolifera'ione cellulare: infatti esistono farmaci

anti B7-?,anti cWI9, anti D#W, oppure si fa limmunotherapV anti <96-.

6o studio degli oncogeni non ! importante soltanto dal punto di "ista diagnostico,ma ci

sono dei farmaci della medicina trasla'ionale anti cWI9 che "iene adoperato per la

leucemia mieloide cronica. &uindi esistono ormai dei farmaci speci@ci per ogni singolo

oncogene IILIMUMAB ad esempio ! ri"olto contro la categoria dei linfociti

soppressori, ! anti <96-.

4-25!11!2015 carcinomi cutanei

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