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i

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DEL ECUADOR

FACULTAD DE ENFEREMERA

CARRERA DE ENFERMERA

DISERTACION DE GRADO PARA OPTAR POR EL TTULO DE LICENCIADA EN

ENFERMERA

TEMA

UTILIZACIN DE LOS REGISTROS CLNICOS DE ENFERMERA POR EL EQUIPO

DE SALUD EN LOS PROCESOS ASISTENCIALES DE LOS PACIENTES DEL

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL PABLO ARTURO SUAREZ

ELABORADO POR

DANIELA DEL ROCO CHVEZ ARCOS

QUITO, NOVIEMBRE DEL 2013

i

RESUMEN

El presente estudio de investigacin es de tipo descriptivo, analtico, concurrente,

en donde el objeto de estudio fueron los registros de enfermera de atencin de los

pacientes y el uso que se les da a los mismos por parte de los profesionales del equipo

de salud en los procesos asistenciales. El objetivo de este trabajo fue determinar el uso

de los registros clnicos de enfermera y su impacto en los procesos asistenciales en los

pacientes en el marco de la calidad. Participaron 50 profesionales del equipo de salud, de

los cuales 19 son Enfermeras, 16 Mdicos Tratantes, 6 Mdicos Residentes, 7 Terapistas

Fsicos, y 2 Nutricionistas. Existi la percepcin de que la presencia de los registros de

enfermera en los procesos asistenciales de los pacientes es importante, lo que denot

que hay un entendimiento de la trascendencia que tienen dichos registros, sin embargo

no son llevados adecuadamente y la falta de normativa institucional rezagan su uso.

La utilizacin de los registros clnicos de enfermera por los profesionales del

equipo de salud exceptuando a las profesionales de enfermera, es mnima, y est

relacionado con el conocimiento y la percepcin que tienen de estos, una de las

puntuadas razones de no uso fue: porque no estn llenados correctamente.

Los registros de enfermera funcionan como herramienta a travs de la cual se

evala el nivel de la calidad tcnico-cientfica, humana, tica y la responsabilidad del

profesional de enfermera, no slo su prctica, sino la correspondiente a la del equipo de

salud.

Palabras clave: registros de enfermera, calidad en salud, uso de la documentacin

clnica de enfermera.

ii

ABSTRACT

The study here described is an analytical, descriptive and concurrent research;

where the object of study were the nursing records of patients and the use given by health

care professionals in the care process. The objective of this studywas to determine, in the

framework of quality, the use of nursing clinical records and its impact on healthcare

processes in patients.

In this research, 50 health care professionals were involved, of which: 19 were

nurses, 16 attending physicians, 6 Resident Physicians, 7 Physical Therapists, and 2

nutritionists. There was a perception that nursing record-keeping is "important". This

implies an understanding of the importance of keeping these records; however, they are

not keptin an adequate way. In addition, the lack of institutional standards hinderits proper

use.

The use of the nursing clinical records by health professionals is minimum, except

for nurses. This is related to the knowledge and perception of these records and one of

the reasons here identified for not keeping the records was: "because they are not filled in

correctly".

The nursing records work as a tool that evaluate the technical-scientific and

humanquality, ethics and the responsibility of not only the nursing professionalsbut the

health team in general.

Key Words: nursing records, health quality, use of nursing clinical documentation.

iii

DEDICATORIA

Este trabajo de investigacin le dedico a mi hijo, Nicols Agustn, quien ha sido mi

fuente de luz, de inspiracin y de motivacin, quien ha llenado mis das de colores y de

amor, quien da a da con su inocente sabidura me ensea y me permite crecer junto con

l y quien me recuerda da a da con besos y juguetes el hermoso compromiso que tengo

para con l.

A mi esposo, por su infinita y eterna paciencia, por su apoyo y su amor, por darme

la pauta de que no hay motor ms grande para alcanzar nuestros sueos que la voluntad.

A mis padres quienes me han dado la base emocional para desenvolverme

positivamente en donde me encuentre y su ejemplo de vida para ser un ser humano feliz.

A mi hermano, Juan Jos, mi ngel, quien llena mi vida de amor y ternura. Juntos

hemos aprendido que el tamao de nuestros sueos no tiene lmites.

A mi mejor amiga, mi hermana por su lealtad y amor.

A mi familia, por su apoyo y confianza.

La dicha de la vida consiste en tener siempre algo que hacer, alguien a quien amar y

alguna cosa que esperar.

Thomas Chalmers

iv

AGRADECIMIENTO

Quiero agradecer infinitamente a Dios por todas las bendiciones que he recibido

en este proceso de formacin profesional y humana as como en la cristalizacin de este

trabajo, que sin l nada hubiera sido posible.

A la Pontificia Universidad Catlica del Ecuador y a la Facultad de Enfermera,

que me abrieron sus puertas, para empezar la hermosa aventura universitaria, en la que

los estudiantes somos los protagonistas en las aulas y luego fuera de ellas con bases

cientfico-tcnicas, humanas y emocionales, principales herramientas para

desenvolvernos en distintos escenarios en nuestra vida.

A mi Directora de tesis, Lic. Silvana Ortiz, a mis Lectoras, Lic. Cristina Ynez y Lic.

Erika Guerra, por sus consejos y amistad y por quienes descubr el conocimiento que

tena ya dentro de mi alma, a mis maestros y maestras en general quienes sembraron en

m la idea de que hay que ensear para aprender.

A mis compaeras y amigas, por su apoyo y amistad.

v

NDICE DE CONTENIDO

INTRODUCCIN..1-2

Captulo I: GENERALIDADES.....3

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA..3

1.1.1. EL PROBLEMA....3-5

1.1.2. JUSTIFICACIN......6-8

1.2. OBJETIVOS.....9 1.2.1. General..........9 1.2.2. Especficos............9

Captulo II: METODOLGIA...10

2.1. ENTORNO INSTITUCIONAL...........10-14

2.2. TIPO DE ESTUDIO......14

2.3. DISEO Y TAMAO DE LA MUESTRA......14 2.3.1. Criterios de Exclusin....15 2.3.2. Criterios de Inclusin..15

2.4. TCNICA E INSTRUMENTO.15

Captulo III: MARCO TERICO E HIPTESIS......16

3.1. DOCUMENTACIN CLNICA Y SU IMPORTANCIA EN LA PRESTACIN DE

SERVICIOS DE SALUD..16-17

3.1.1. Sistema de Registros Hospitalarios....17-18 3.1.1.1. Sistema Administrativo....18 3.1.1.2. Sistema para Registro Central de Pacientes...........18 3.1.1.3. Sistema Econmico-Financiero..18 3.1.1.4. Sistema de Manejo de Materiales..18

3.1.2. Registros Clnicos de Enfermera...18-20 3.1.2.1. Propsito de los Registros Clnicos de Enfermera.....20-21 3.1.2.2. Caractersticas de Elaboracin y Mantenimiento de los Registros Clnicos de

Enfermera..21-22 3.1.2.3. Tipos de Registros Clnicos de Enfermera..22-23 3.1.2.3.1. Hoja de Signos Vitales.23 3.1.2.3.2. Informe Escrito de Enfermera..23-24 3.1.2.3.3. Kardex.....24 3.1.2.3.4. Informe de Ingesta y Eliminacin..25-26

vi

3.2. LA DOCUMENTACIN CLNICA Y LOS REGISTROS DE ENFERMERA EN

EL MARCO DE LA CALIDAD......26

3.2.1. El Movimiento de la Calidad en el Mundo.26-27

3.2.2. La Calidad en Salud..27-29

3.2.3. La Evaluacin de la Calidad: Proceso de Acreditacin........................30-31

3.3. LA DOCUMENTACIN CLNICA Y LOS REGISTROS DE ENFERMERA EN

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE.32-33

3.4. LA DOCUMENTACIN CLNICA Y LOS REGISTROS DE ENFERMERA EN

EL MARCO TICO Y LEGAL...........33-35

3.4.1. Principios ticos y Bioticos en la Documentacin..35 3.4.1.1. Principio de Transparencia Informativa.............36 3.4.1.2. Principio de Respeto a la Vida Privada.....36-37 3.4.1.3. Principio de Responsabilidad Informativa......37 3.4.1.4. Principio de Equidad Informativa.......37-38

3.4.2. Marco Legal del Pas: Acuerdos Ministeriales sobre el Manejo de la Historia

Clnica..........38-42

3.5. EL EQUIPO DE SALUD Y SU COMPORTAMIENTO EN LA UTILIZACIN DE

LOS REGISTROS CLNCOS DE ENFERMERA......42-44

3.5.1. Composicin del Equipo de Salud y sus Funciones.44 3.5.1.1. Funcin del Mdico.44 3.5.1.2. Funcin de la Enfermera45 3.5.1.3. Funcin Terapista Fsico...45 3.5.1.4. Funcin Nutricionista..46

3.6. HIPTESIS.48

3.7. OPERAZIONALIZACIN DE VARIABLES.....49-54

Captulo IV: RESULTADOS Y DISCUSIN

RESULTADOS Y DISCUSIN.55-85

CONCLUSIONES86-91

RECOMENDACIONES..92-95

BIBLIOGRAFA.96-106

vii

LISTA DE GRFICOS

1. ANLISIS DE LA UTILIZACIN DE LOS REGISTROS CLNICOS DE

ENFERMERA POR EL EQUIPO DE SALUD EN LOS PROCESOS

ASISTENCIALES DE LOS PACIENTES DEL SERVICIO DE MEDICINA

INTERNA DEL HOSPITAL PABLO ARTURO SUREZ...56

1.1. Anlisis de Datos Generales de los Mdicos Tratantes, Residentes,

Terapistas Fsicos, Nutricionistas y Enfermeras del Servicio de

Medicina Interna del Hospital Pab

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