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4 años. SF.
Procedente de Ciudad del Plata, San
José .
Buen crecimiento y desarrollo.
CEV vigente.
APP: 1 CBO al año de vida. Rinitis
alérgica.
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EA.
Comienza hace 72 hrs con fiebre hasta 39,5°c diaria, odinofagia y dolor abdominal periumbilical. Vómitos de alimentos iniciales que no reitera.
Gran decaimiento y rechazo del alimento por odinofagia, agrega otalgia izquierda sin supuración. Consultó inicialmente indicándose tratamiento sintomático, reconsulta a las 24 hrs dado el intenso decaimiento.
TDB conservado. TU disminución de la diuresis, orinas hipercoloreadas, no fétidas. No elementos de SUB.
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Vista en emergencia por ORL de guardia
descarta otitis y adenoflemón, diagnóstico
presuntivo de angina estreptocóccica.
Examen físico al ingreso
Decaimiento marcado, sin SFR, bien
perfundida e hidratada.
P y M: normocoloreadas, sin lesiones.
LG: Adenopatías submaxilares y carotídeas
de 2-3 cm, firmes, dolorosas. Adenopatías
inguinales pequeñas y móviles, indoloras. No
se palpan en otros territorios.
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Abdomen: distendido, blando, depresible, indoloro. BIH a 2 cm del reborde costal de consistencia algo aumentada. Se palpa polo de bazo.
PP: FR 20 rpm, buena entrada de aire bilateral sin estertores.
CV: RR 100 cpm, RBG, no soplos, TR < 2 seg. Pulsos llenos
Neurológico: No rigidez de nuca.
BF: amígdalas muy aumentadas de tamaño,
eritematosas con exudado blanquecino. No desviación de úvula.
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Dado el intenso decaimiento y el
rechazo del alimento para sólidos y
líquidos, se decide ingreso para
hidratación i/v y valoración.
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¿CUÁLES SON SUS PLANTEOS
DIAGNÓSTICOS?
¿SOLICITARÍA PARACLÍNICA?
¿CUÁL?
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DIAGNÓSTICOS
4 años
Buen crecimiento y desarrollo
AP: Rinitis alérgica
Faringoamigdalitis aguda
Etiología: - Viral (mononucleosis infecciosa)?
- Bacteriana (estreptocóccica)?
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Paraclínica solicitada.
Hemograma.
PCR.
F y E hepático.
Hemocultivo.
Exudado faríngeo.
Glicemia.
Paul Bunnell
Ac. Anti CMV
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Se recibe resultados en sala:
Hemograma (24/06):
GB 4400, Neutrófilos 7,1% (310), Linfocitos
28,4 % (1250), Monocitos 63,2 % (2780).
Hb 11,2 VCM 78,1 HCM 26,6 PLT 382.000.
PCR: 459,9 mg/l.
F y E hepático: Se destaca LDH 751U/L.
Glucemia: 63 mg/dl.
Ac. Anti-CMV: IgG reactivo, IgM no
reactivo.
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Con los resultados de la paraclínica:
¿CUÁLES SON SUS PLANTEOS
DIAGNÓSTICOS?
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Con resultado de hemograma y planteo
de Neutropenia febril, se decide iniciar
Ceftriaxona 100 mg/kg/día en 2 dosis.
25/06.
Se discute pte con Dr. Martínez, se solicita
interconsulta con hematóloga Dra. Pages
para descartar causa hematooncológica.
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Se indica:
Extraer sangre para nuevo hemograma
c/lámina e inmunofenotipo.
Búsqueda de Ac. específicos para virus E.
Barr y estudio de función renal.
Suspender tto con ceftriaxona (24 hrs)
Comenzar doble plan con Amikacina y
Cefotaxime.
Medidas de aislamiento.
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26/06
Se recibe paraclínica.
Función renal Normal.
Reacción de Paul-Bunnell: negativo.
Hemograma (25/06):
GB 7600, neutrófilos 10 % (660), linfocitos 30
% (2230), monocitos 38 % (4390).
Hb 10,2 ; VCM 78,6 ; HbCM 27
PLT 421.000.
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Hemograma y lamina periférica de
CHPR:
GB 7400, neutrófilos 18 % (1300), monocitos
40 %, bandas de neutrófilos en lamina, no
blastos.
Se decide con Dra. Pages, suspender
medidas de aislamiento, continuar ATB
hasta resultado de exudado faríngeo y
repetir hemograma.
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27/06
Hemograma:
GB 7500, neutrófilos 32 % (2400), linfocitos
40,5 % (3040), monocitos 23,1 % (1730).
PLT 346.000.
PCR: 68,6.
Dra. Pages informa que por lámina e
Inmunofenotipo se descarta leucemia y
que la presencia de granulomas tóxicos
en neutrófilos corresponde con proceso
infeccioso.
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28/06
Pte con gran mejoría del aspecto general, tolera mejor la v/o, persiste febril.
Moviliza cuello sin dificultad.
Exudado faríngeo: SBH G.
Hemocultivo: Sin desarrollo.
Se decide cambio de plan ATB (4 días), a Amoxicilina - Clavulánico v/o.
Luego de 24 horas en apirexia el 2/7/14 se otorga alta a domicilio con ATB v/o (3 días).
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24/06 25/06 25/06 (CHPR) 27/06
GB 4400. GB 7600, GB 7400. GB 7500,
neutrófilos 7,1% (310). neutrófilos 10 % (660). neutrófilos 18 % (1300).
neutrófilos 32 % (2400).
linfocitos 28,4 % (1250).
linfocitos 30 % (2230). linfocitos 40,5 % (3040).
monocitos 63,2 % (2780).
monocitos 38 % (4390).
monocitos 40 %.
monocitos 23,1 % (1730).
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Neutropenia:
Recuento Absoluto de Neutrófilos (RAN) por debajo de 2 DE de la media para la edad y raza.
Neutropenia febril: Neutropenia en un paciente con 1 registro de Tax ˃ 38.3 ºC ó 2 registros ˃ a 38ºC.
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En mayores de 1 año
Neutropenia:
Leve: RAN 1000 a 1500/mm³
Moderada: RAN 500 a 1000/mm³
Severa: RAN ˂ 500/mm³
El riesgo de infecciones graves se presenta
con neutropenias moderadas a severas.
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Neutropenias congénitas: Sd Kostmann.
Neutropenias adquiridas
Virales.
Bacterianas.
Fármacos (ATB, Anticonvulsivos, AINEs).
Autoinmune (Lupus, Artritis reumatoide).
Idiopática crónica.
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Las infecciones son la primera causa.
Agudas y transitorias.
Supresión transitoria de la Médula Ósea,
con menor producción de Neutrófilos y
secuestro en los tejidos afectados.
Ocurre en los primeros días de la
enfermedad viral y persiste por 3 a 8
días.
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Virus:
VEB
CMV
VRS
Influenza A y B
VH6
PVB19
Hepatitis
Varicela
Rubeola
VIH
Bacterias:
Aerobios (90%):
• Cocos gram +
• Bacilos gram -
Anaerobios (5%)
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Hemograma completo con lámina
periférica.
PCR/PCT.
Examen de orina.
Cultivo de sangre y orina.
Valoración del medio interno y
Funcional y Enzimograma hepático.
Serología viral dirigida.
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Cefalosporinas 3º y 4º Gen:
CEFTAZIDIME. CEFEPIME. CEFOTAXIME.
CEFTRIAXONA.
+
Aminoglucósido: AMIKACINA.
GENTAMICINA.
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En pacientes con bajo riesgo de Bacteriemia:
Monoterapia: Ceftazidime. Ceftriaxona o Imipenem.
Evidencia de infección por SAMAR. Sepsis y shock séptico:
Ceftazidime + Vancomicina
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Genero de bacterias Gram +
Esféricas de menos de 2 micras
Crecen en pares o cadenas
Anaerobias facultativas
Son catalasa negativos y oxidasa negativos
Algunos poseen capsulas que permiten tipificarlos (identificación Ags Capsulares)
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• Alfa hemolíticos: – Streptococo Neumoniae
– Streptococo Viridans
• Beta hemolíticos: – Streptococo Pyogenes
– Streptococo Agalactiae
– Streptococos del grupo C y G
• Gama hemolíticos
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La clasificación taxonómica de este
grupo aún no está resuelta
Varios esquemas para la tipificación de
Estreptococos del grupo G han sido
descriptas en base a las propiedades
bioquímicas
Aún en estudio
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Estreptococo del grupo G parte de la flora normal de nasofaringe, piel y tracto genital.
También puede cultivarse del tracto GI.
1 al 23% de los individuos asintomáticos pueden ser portadores sanos del Estreptococo del grupo G.
Rol del St grupo G como agente etiológico de la faringoamigdalitis aguda bacteriana.
Fuerte asociación epidemiológica entre el St grupo G y la faringitis aguda endémica.
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La transmisión por gotitas de aire parece
ser el más probable mecanismo de
propagación.
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Faringoamigdalitis estreptocóccica
similar a la del Estreptococo del grupo A
› Odinofagia leve a moderada
› Exudado amigdalino blanquecino
› Fiebre
› Adenitis cervical
Agente inusual de Sepsis puerperal y
ocasionalmente agente de infección
connatal similar a la del SGB.
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Infecciones ocasionadas por St. Grupo
G:
› Bacteriemia
› Endocarditis
› Artritis séptica
› Osteomielitis
› Neumonia
› Infecciones de piel
› Sd de shock-tóxico.
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Los pacientes con faringitis por St. Grupo
G son comparables a los pacientes con
faringitis por St. Grupo A con respecto a
la presentación clínica, a la respuesta
por títulos de AELO, y a la respuesta
clínica a la terapia con antibióticos.
La terapia con ATB puede tener un
impacto importante en el curso clínico
de la faringitis a St. Grupo G.
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No se ha podido demostrar relación de
causalidad entre la faringitis por St.
Grupo G y la GNDA post
estreptocóccica.
No existe evidencia convincente al
momento actual que avale la respuesta
clínica al tratamiento con ATB en la
faringoamigdalitis por St. Grupo G.
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La Penicilina sigue siendo el ATB de
elección en las infecciones causadas
por St. Grupo G
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