INFECCIONES INFECCIONES QUIRÚGICASQUIRÚGICAS

DR. OTTO LINARES POLANCODR. OTTO LINARES POLANCO

El manejo de las infecciones quirúrgicas es El manejo de las infecciones quirúrgicas es desafiante, son emergencias con riesgo de vida.desafiante, son emergencias con riesgo de vida.

Que requieren intervención operatoria o son Que requieren intervención operatoria o son complicaciones luego de una cirugía electiva complicaciones luego de una cirugía electiva para enfermedades orgánicas subyacentes y para enfermedades orgánicas subyacentes y brinda un ambiente ideal para la invasión y brinda un ambiente ideal para la invasión y multiplicación bacteriana. multiplicación bacteriana.

Aun con técnicas quirúrgicas asépticas el riesgo Aun con técnicas quirúrgicas asépticas el riesgo de contaminación bacteriana es alto.de contaminación bacteriana es alto.

En 1964 el National Research Council En 1964 el National Research Council estableció definiciones para ayudar a predecir la estableció definiciones para ayudar a predecir la probabilidad de infección de las heridas.probabilidad de infección de las heridas.

Limpia: Heridas planeadas con cierre primario sin Limpia: Heridas planeadas con cierre primario sin rompimiento de la técnica estéril. Tasa 1.5%rompimiento de la técnica estéril. Tasa 1.5%

Limpia contaminada: Caso no planeado, rotura Limpia contaminada: Caso no planeado, rotura

mínima de la técnica estéril. tasa 7.7%mínima de la técnica estéril. tasa 7.7% Contaminada: Se encuentra implantación no Contaminada: Se encuentra implantación no

purulenta aguda, traumatismo penetrante menos de 4 purulenta aguda, traumatismo penetrante menos de 4 horas. Tasa 15.2%horas. Tasa 15.2%

Sucia: Se encuentra pus o absceso, perforación intra Sucia: Se encuentra pus o absceso, perforación intra operatoria. Tasa 40%operatoria. Tasa 40%

INFECCIONES QUIRURGICASINFECCIONES QUIRURGICAS Las bacterias precedieron al ser humano en la tierra, por Las bacterias precedieron al ser humano en la tierra, por

varios millones de años, y han establecido un imperativo varios millones de años, y han establecido un imperativo territorial que no se elimina fácilmente. territorial que no se elimina fácilmente.

La infección resulta de un trastorno mayor en el equilibrio La infección resulta de un trastorno mayor en el equilibrio entre las defensas de huésped y las bacterias, balance que entre las defensas de huésped y las bacterias, balance que puede identificarse cuantitativamente y modificarse por puede identificarse cuantitativamente y modificarse por métodos farmacológicos y quirúrgicos. métodos farmacológicos y quirúrgicos.

El Cirujano se encuentra en su práctica con muy diversas El Cirujano se encuentra en su práctica con muy diversas infecciones; en contadas ocasiones tiene que atender a un infecciones; en contadas ocasiones tiene que atender a un paciente con mínimas manifestaciones externas de infección paciente con mínimas manifestaciones externas de infección quirúrgica profunda. quirúrgica profunda.

Se necesita la intervención intensiva y temprana para llevar al Se necesita la intervención intensiva y temprana para llevar al mínimo la morbilidad en estos sujetos debilitados. mínimo la morbilidad en estos sujetos debilitados.

Todos los cirujanos encuentran infecciones ya que debido a Todos los cirujanos encuentran infecciones ya que debido a la naturaleza de su arte, invariablemente alteran las primeras la naturaleza de su arte, invariablemente alteran las primeras líneas de defensa del huésped = la barrera cutánea o mucosa líneas de defensa del huésped = la barrera cutánea o mucosa = entre microbios ambientales y el medio interno de huésped. = entre microbios ambientales y el medio interno de huésped.

El requisito inicial para una infección, es la penetración del El requisito inicial para una infección, es la penetración del microbio en los tejidos del huésped; aquí el inoculo microbio en los tejidos del huésped; aquí el inoculo microbiano cuando supera los mecanismos de defensa microbiano cuando supera los mecanismos de defensa locales del huésped y se establece el desarrollo progresivo locales del huésped y se establece el desarrollo progresivo de las bacterias, se produce la infección. de las bacterias, se produce la infección.

Para comprender la infección es reconocer que la sola Para comprender la infección es reconocer que la sola presencia de bacterias es menos importante que el nivel de presencia de bacterias es menos importante que el nivel de desarrollo bacteriano.desarrollo bacteriano.

La aparición de la infección guarda relación con la magnitud La aparición de la infección guarda relación con la magnitud del inóculo bacteriano inicial en una herida y con el éxito de del inóculo bacteriano inicial en una herida y con el éxito de los mecanismos de defensa general y locales para impedir los mecanismos de defensa general y locales para impedir que las bacterias alcancen el nivel crítico de desarrollo que las bacterias alcancen el nivel crítico de desarrollo necesario para la infección.necesario para la infección.

Breve Historia: Guy de Chauliac en 1363 antes que se Breve Historia: Guy de Chauliac en 1363 antes que se identificaran las bacterias deducía su potencial presente en identificaran las bacterias deducía su potencial presente en las heridas en las cuales considero diferir el cierre de las las heridas en las cuales considero diferir el cierre de las heridas ulceradas, heridas con abceso, mordedura, heridas heridas ulceradas, heridas con abceso, mordedura, heridas huecas, heridas que necesitaban agrandarse para extraer huecas, heridas que necesitaban agrandarse para extraer cuerpos extraños.cuerpos extraños.

Los franceses en la primera guerra sugirieron que el numero Los franceses en la primera guerra sugirieron que el numero de bacterias pudiera ser importante en heridas que tenían de bacterias pudiera ser importante en heridas que tenían mas de quince horas de sufridas efectuaban desbridamiento, mas de quince horas de sufridas efectuaban desbridamiento, cultivo y taponamiento para dejarlas abiertas.cultivo y taponamiento para dejarlas abiertas.

En 1950 Eleck comprobó que se necesitaban 7.5 x106 de En 1950 Eleck comprobó que se necesitaban 7.5 x106 de estafilococos para producir una pústula en la piel humana estafilococos para producir una pústula en la piel humana normal.normal.

Kass informó sobre la relacion cuantitativa entre el numero de Kass informó sobre la relacion cuantitativa entre el numero de bavcterias en la orina y la infeccion pielonefritis de 105 bavcterias en la orina y la infeccion pielonefritis de 105 bacterias por mililitro.bacterias por mililitro.

Liedburg y colaboradores informaron que los injertos Liedburg y colaboradores informaron que los injertos dermicos en conejos eran destruidos si el lecho del injerto dermicos en conejos eran destruidos si el lecho del injerto poseia mas de 105 bacterias.poseia mas de 105 bacterias.

Lindsey y colaboradores comprobaron que se necesitaba un Lindsey y colaboradores comprobaron que se necesitaba un nivel critico de clostridios de 106 por ml,para causar gangrena nivel critico de clostridios de 106 por ml,para causar gangrena gaseosa mortal.gaseosa mortal.

Flemma demostro que al efectuar colangiografia trashepatica Flemma demostro que al efectuar colangiografia trashepatica percutanea el 90% de los cultivos de vias biliares obstruidas percutanea el 90% de los cultivos de vias biliares obstruidas poseian 105 bacterias por ml.poseian 105 bacterias por ml.

FACTORES QUE MODIFICAN LA FACTORES QUE MODIFICAN LA MORTALIDAD. MORTALIDAD.

La mortalidad por infección era tan común después de La mortalidad por infección era tan común después de fracturas compuestas o por arma de fuego donde el fracturas compuestas o por arma de fuego donde el tratamiento estándar era la amputación.tratamiento estándar era la amputación.

La moralidad por amputación era del 25% a 90% ( 1745 a La moralidad por amputación era del 25% a 90% ( 1745 a 1865).1865).

El aumento del campo de la cirugía se dio con la introducción El aumento del campo de la cirugía se dio con la introducción de la anestesia por Long (1842) y Morton (1846) disminuye la de la anestesia por Long (1842) y Morton (1846) disminuye la mortalidad por hemorragia pero no la infección .mortalidad por hemorragia pero no la infección .

El descubrimiento del principio de la antiasepsia fue Lister El descubrimiento del principio de la antiasepsia fue Lister (1867) “On the Antiaseptic Principle in the Practice of (1867) “On the Antiaseptic Principle in the Practice of Surgery” las infecciones quirurgicas disminuyen de 90% a Surgery” las infecciones quirurgicas disminuyen de 90% a 10% 10%

Sin embargo ya en 1847 fue Semmelweis quien propone el Sin embargo ya en 1847 fue Semmelweis quien propone el concepto de asepsia.concepto de asepsia.

En 1871 se hace pulverizaciones de acido carbólico en la En 1871 se hace pulverizaciones de acido carbólico en la atmósfera del quirófano.atmósfera del quirófano.

En 1882 Ernest Bergmann “Ahora nos lavamos las manos En 1882 Ernest Bergmann “Ahora nos lavamos las manos antes de una operación”. antes de una operación”.

En el decenio de 1880 a 1890 se inicia la esterilización del En el decenio de 1880 a 1890 se inicia la esterilización del instrumental con sustancias químicas y después con vapor.instrumental con sustancias químicas y después con vapor.

William S. Halsted introdujo los guantes de caucho (Carolina William S. Halsted introdujo los guantes de caucho (Carolina Hampton). Hampton).

Joseph Blodgood incorporó el uso sistemático para el equipo Joseph Blodgood incorporó el uso sistemático para el equipo quirúrgico.quirúrgico.

En 1928 se inicia la era antibiótica con Alexander Fleming.En 1928 se inicia la era antibiótica con Alexander Fleming.

En 1940 Howard Florey utiliza la penicilina en uso clínico en En 1940 Howard Florey utiliza la penicilina en uso clínico en humanos.humanos.

El uso de los antibióticos era eliminar el riesgo de infecciones El uso de los antibióticos era eliminar el riesgo de infecciones como una complicación quirúrgica y permitiera curar con como una complicación quirúrgica y permitiera curar con facilidad las establecidas.facilidad las establecidas.

Sin embargo esto no sucedió y las infecciones como una Sin embargo esto no sucedió y las infecciones como una complicación quirúrgica o una herida continúan siendo un complicación quirúrgica o una herida continúan siendo un problema aumentando la incidencia de mortalidad a pesar del problema aumentando la incidencia de mortalidad a pesar del uso profiláctico de los antibióticos. uso profiláctico de los antibióticos.

Los avances para reducir la mortalidad que se relaciona con Los avances para reducir la mortalidad que se relaciona con la cirugía incluyen: la cirugía incluyen: Prevenir la penetración de microbios. Prevenir la penetración de microbios. Reducir el inoculo bacteriano. Reducir el inoculo bacteriano. Tratar una infección establecida. Tratar una infección establecida.

DETERMINANTES DE INFECCIONESDETERMINANTES DE INFECCIONES

El desarrollo de una infección quirúrgica El desarrollo de una infección quirúrgica depende de varios factores: depende de varios factores:

Patogenicidad microbiana. Defensas del Patogenicidad microbiana. Defensas del huésped. huésped.

Ambiente local. Ambiente local.

Técnica quirúrgica. Técnica quirúrgica.

PATOGENICIDAD MICROBIANA:PATOGENICIDAD MICROBIANA:

Algunos gérmenes que no tienen capacidad para causar Algunos gérmenes que no tienen capacidad para causar infección en una persona normal, puede originar una mortal infección en una persona normal, puede originar una mortal en personas con compromiso grave en las defensas.en personas con compromiso grave en las defensas.

Este factor es en realidad un equilibrio entre las defensas del Este factor es en realidad un equilibrio entre las defensas del huesped y la virulencia microbiana. huesped y la virulencia microbiana.

Muchas bacterias tienen cápsulas gruesas, que las tornan Muchas bacterias tienen cápsulas gruesas, que las tornan resistentes a la fagocitosis. resistentes a la fagocitosis.

Otros microbios resisten la destrucción intracelular, después Otros microbios resisten la destrucción intracelular, después que los digieren no se funden con el fagosoma. que los digieren no se funden con el fagosoma.

Otros gérmenes resisten con éxito la digestión por enzimas Otros gérmenes resisten con éxito la digestión por enzimas lisosomales.lisosomales.

Algunas bacterias elaboran toxinas, muchas de la cuales son Algunas bacterias elaboran toxinas, muchas de la cuales son enzimas que lesionan o destruyen células o promueven la enzimas que lesionan o destruyen células o promueven la diseminación en los tejidos. diseminación en los tejidos.

Otras bacterias elaboran neurotoxinas que alteran la Otras bacterias elaboran neurotoxinas que alteran la transmisión neural normal. transmisión neural normal.

DEFENSA DEL HUESPED:DEFENSA DEL HUESPED: Defensas locales del huesped, los tejidos se protegen contra Defensas locales del huesped, los tejidos se protegen contra

una invasión microbiana mediante una capa de epitelio, el de una invasión microbiana mediante una capa de epitelio, el de la piel está constituido por múltiples capas y las superficies la piel está constituido por múltiples capas y las superficies son queratinizadas, cada sitio proporciona un ambiente local son queratinizadas, cada sitio proporciona un ambiente local que impide la fijación y crecimiento microbiano. que impide la fijación y crecimiento microbiano.

Defensas sistémicas del huésped, en todo el cuerpo existe un Defensas sistémicas del huésped, en todo el cuerpo existe un sistema complejo de mecanismos de defensa que puede sistema complejo de mecanismos de defensa que puede inactivar y destruir microbios.inactivar y destruir microbios.

Las células fagocíticas que pueden ingerir y destruir Las células fagocíticas que pueden ingerir y destruir microbios incluyen leucocitos polimorfonucleares y microbios incluyen leucocitos polimorfonucleares y macrófagos tibulares (monocitos) en sangre, lisosimas que macrófagos tibulares (monocitos) en sangre, lisosimas que contienen diversas enzimas que se fusionan con el fagosoma contienen diversas enzimas que se fusionan con el fagosoma y los microbios se digieren con rapidez.y los microbios se digieren con rapidez.

Otro proceso es la destrucción oxidativa, importante en la Otro proceso es la destrucción oxidativa, importante en la destrucción del estafilococo aureos requiere y consume destrucción del estafilococo aureos requiere y consume oxígeno molecular forma radicales oxígenos que se libera a oxígeno molecular forma radicales oxígenos que se libera a los fagosomas y destruye los microbios. los fagosomas y destruye los microbios.

Las defensas del huésped se alteran en personas: Las defensas del huésped se alteran en personas:

Factores Endógenos:Factores Endógenos:

Edades extremas de la vida.Edades extremas de la vida. Desnutridos. Desnutridos. Traumatizados. Traumatizados. Quemados. Quemados. Enfermos con neoplasias malignas. Enfermos con neoplasias malignas. Enfermos inmunosuprimidos. Enfermos inmunosuprimidos.

Enfermos con tratamiento esteroideo. Enfermos con tratamiento esteroideo. Diabetes mellitus.Diabetes mellitus. Obesidad .Obesidad . Duración de la hospitalización pre-operatoria.Duración de la hospitalización pre-operatoria.

Factores Exógenos: Factores Exógenos:

Duración de la intervención quirúrgica.Duración de la intervención quirúrgica. Perforación de guantes.Perforación de guantes. Procedimientos de urgencia.Procedimientos de urgencia. Contaminación por el aire.Contaminación por el aire.

AMBIENTEAMBIENTE LOCAL: LOCAL: Estos factores pueden permitir que una infección se presente en Estos factores pueden permitir que una infección se presente en

una persona con contaminación microbiana mínima y defensas del una persona con contaminación microbiana mínima y defensas del huésped adecuada. huésped adecuada.

Los factores ambientales impiden que las defensas sistémicas sean Los factores ambientales impiden que las defensas sistémicas sean totalmente eficaces. totalmente eficaces.

Las células fagocitosas no actúan con efectividad cuando existe Las células fagocitosas no actúan con efectividad cuando existe tejido desvitalizado o cuerpo extraño. tejido desvitalizado o cuerpo extraño.

Las acumulaciones de líquido y el edema impiden la fagocitosis. Las acumulaciones de líquido y el edema impiden la fagocitosis.

Las enfermedades vasculares periféricas contribuyen a las Las enfermedades vasculares periféricas contribuyen a las infecciones de tejidos blandos, al evitar que la sangre y las infecciones de tejidos blandos, al evitar que la sangre y las defensas sistémicas lleguen al sitio de la contaminación. defensas sistémicas lleguen al sitio de la contaminación.

Todas estas consideraciones ambientales, pueden impedir que las Todas estas consideraciones ambientales, pueden impedir que las células fagocitosas actúen con eficacia al disminuir P02 tisular, al células fagocitosas actúen con eficacia al disminuir P02 tisular, al inhibir la función de las células fagocitosas y promueve el inhibir la función de las células fagocitosas y promueve el crecimiento de anaerobios. crecimiento de anaerobios.

TECNICA TECNICA QUIRURGICAQUIRURGICA::

Es una determinante importante de la infección post Es una determinante importante de la infección post operatoria de una infección: operatoria de una infección:

La manipulación delicada. La manipulación delicada. La extirpación de tejido desvitalizado.La extirpación de tejido desvitalizado. El uso moderado del cauterio. El uso moderado del cauterio. Evitar anastomosis intestinales bajo tensión. Evitar anastomosis intestinales bajo tensión. Uso de apropiado de drenes. Uso de apropiado de drenes. Son medios por los cuales los cirujanos pueden disminuir Son medios por los cuales los cirujanos pueden disminuir

la posibilidad de una infección. la posibilidad de una infección. Son algunos de los medios por los cuales los cirujanos Son algunos de los medios por los cuales los cirujanos

pueden disminuir la posibilidad de una infección post pueden disminuir la posibilidad de una infección post operatoria.operatoria.

VALORACION CLINICA DE LAS VALORACION CLINICA DE LAS DEFENSAS DEL HUESPEDDEFENSAS DEL HUESPED

FACTORES PREDISPONENTES DE INFECCION FACTORES PREDISPONENTES DE INFECCION

Cáncer oculto Cáncer oculto Diabetes sacarina Diabetes sacarina Senectud Senectud Hipovolemia Hipovolemia Anemia Anemia Esteroides Esteroides Inmunosllpresores Inmunosllpresores Sondas y catéteres a permanencia en vejiga o en venasSondas y catéteres a permanencia en vejiga o en venas Empleo indiscriminado de antibióticos Empleo indiscriminado de antibióticos Ouimioterápicos - radioterapia Ouimioterápicos - radioterapia Cirrosis hepática Cirrosis hepática Traqueostomia Traqueostomia

FACTORES DETERMINANTES DE LA FACTORES DETERMINANTES DE LA

INFECCIONINFECCION TIPO DE INFECCION TIPO DE INFECCION

Medio Bacteria: Medio Bacteria: Mínima lesión tisular, hemostasia adecuada Desinfección Mínima lesión tisular, hemostasia adecuada Desinfección

adecuada de la piel adecuada de la piel Preparación del intestino Preparación del intestino Control de infección distante Control de infección distante Antibiótico - ProfilaxisAntibiótico - Profilaxis Preparación del intestino Preparación del intestino

MECANISMO DE DEFENSA DEL HUÉSPEDMECANISMO DE DEFENSA DEL HUÉSPED

“ “ La anergia en pacientes quirúrgicos es señal de defectos La anergia en pacientes quirúrgicos es señal de defectos inmunitarios muy amplios que incluye anormalidades de las inmunitarios muy amplios que incluye anormalidades de las defensas antibacterianas específicas e inespecíficas locales, defensas antibacterianas específicas e inespecíficas locales, quizás por alguna anormalidad de la respuesta a la quizás por alguna anormalidad de la respuesta a la inflamación” inflamación”

Este defecto puede depender de: Este defecto puede depender de:

Alteraciones en el conjunto de citocinas tisulares y élSí generar Alteraciones en el conjunto de citocinas tisulares y élSí generar un microambiente inmunosupresor. un microambiente inmunosupresor.

Respuesta inmunosupresora al desencadenar :Respuesta inmunosupresora al desencadenar :

La cascada de mediadores - Interleucin3 i La cascada de mediadores - Interleucin3 i

El factor ele necrosis tumoral- TNF El factor ele necrosis tumoral- TNF

Las prostaglandinas E2 - PGE2Las prostaglandinas E2 - PGE2

Cambio en la función de los linfocitos TR, para producir una Cambio en la función de los linfocitos TR, para producir una molécula de T-ABM que actúa en la inducción del segundo nivel molécula de T-ABM que actúa en la inducción del segundo nivel de supresión al eliminar a los elementos protectores en forma de supresión al eliminar a los elementos protectores en forma de células contrasupresoras. de células contrasupresoras.

INFECCIONES QUIRURGICASINFECCIONES QUIRURGICAS

Celulitis es una infección común de la piel que desarrollan algunas Celulitis es una infección común de la piel que desarrollan algunas personas, lo que empieza con un simple rasguño o picadura de un personas, lo que empieza con un simple rasguño o picadura de un insecto termina en una celulitis.insecto termina en una celulitis.

Afecta a las capas más profundas de la piel denominada Afecta a las capas más profundas de la piel denominada capa subcutánea y es provocada por bacterias que pueden capa subcutánea y es provocada por bacterias que pueden entrar a través de cualquier abertura de la piel entrar a través de cualquier abertura de la piel

Las tres capas de la piel se afectan, se enrojecen, se Las tres capas de la piel se afectan, se enrojecen, se inflaman y se vuelven sensibles al tacto. Puede provocar inflaman y se vuelven sensibles al tacto. Puede provocar fiebre, escalofríos e inflamación de los ganglios linfáticos.fiebre, escalofríos e inflamación de los ganglios linfáticos.

Puede entrar a la sangre e invadir hueso.Puede entrar a la sangre e invadir hueso.

Es una infección difusa del tejido celular subcutáneo y la capa Es una infección difusa del tejido celular subcutáneo y la capa profunda de la dermis, puede coexistir con fascitis.profunda de la dermis, puede coexistir con fascitis.

Gérmenes que la provocan:Gérmenes que la provocan: Streptococus PiógenesStreptococus Piógenes Stafilococus AureosStafilococus Aureos

Factor predisponente: Diabetes, enfermedad vascular Factor predisponente: Diabetes, enfermedad vascular periférica, obesidad, mal nutrición.periférica, obesidad, mal nutrición.

Es una extensa infección bacteriana de la piel y de los tejidos Es una extensa infección bacteriana de la piel y de los tejidos que se encuentran por debajo de ella. que se encuentran por debajo de ella.

Estas bacterias se dispersan rápidamente sobre una amplia Estas bacterias se dispersan rápidamente sobre una amplia área porque producen enzimas que impide que los tejidos área porque producen enzimas que impide que los tejidos limiten la extensión de la infección. limiten la extensión de la infección.

SÍNTOMAS SÍNTOMAS Los primeros síntomas son enrojecimiento y dolor en una Los primeros síntomas son enrojecimiento y dolor en una

pequeña superficie de la piel, esta se calienta y se hincha y pequeña superficie de la piel, esta se calienta y se hincha y adquiere el aspecto de piel de naranja.adquiere el aspecto de piel de naranja.

En una erisipela los bordes de la zona infectada se sobre En una erisipela los bordes de la zona infectada se sobre elevan aparecen puntos rojos (petequias) rara vez aparecen elevan aparecen puntos rojos (petequias) rara vez aparecen manchas mas grandes provocadas por hemorragia manchas mas grandes provocadas por hemorragia (equímosis) o presentar pequeñas ampollas llenas de líquido (equímosis) o presentar pequeñas ampollas llenas de líquido (vesículas) a medida que la infección avanza los ganglios se (vesículas) a medida que la infección avanza los ganglios se infartan y se vuelven dolorosos. infartan y se vuelven dolorosos.

CLINICACLINICA Fiebre, escalofríos, aumento de ritmo cardíaco, cefalea, Fiebre, escalofríos, aumento de ritmo cardíaco, cefalea,

disminución de la presión arterial y estado de confusión. disminución de la presión arterial y estado de confusión.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO Antibióticos Antibióticos

LINFANGITIS LINFANGITIS Es la inflamación de los conductos Iinfáticos en los tejidos Es la inflamación de los conductos Iinfáticos en los tejidos sub cutáneos y se presenta por estrías rojas visibles, las sub cutáneos y se presenta por estrías rojas visibles, las bacterias pueden llegara los ganglios Iinfáticos y causar bacterias pueden llegara los ganglios Iinfáticos y causar linfademitis. linfademitis.

FLEMONESFLEMONES Son infecciones complejas que contienen poca pus pero Son infecciones complejas que contienen poca pus pero

mucho edema, se diseminan a lo largo de planos de grasa y mucho edema, se diseminan a lo largo de planos de grasa y por necrosis contigua y pueden diseminarse a lo largo de la por necrosis contigua y pueden diseminarse a lo largo de la piel no solo por necrosis contigua sino también por piel no solo por necrosis contigua sino también por metástasis. metástasis.

HIDRADENITISHIDRADENITIS

Infección grave de axilas e ingle, son abscesos multiples Infección grave de axilas e ingle, son abscesos multiples de las glandulas apocrinas del sudor.de las glandulas apocrinas del sudor.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Evacuación de absceso individual e higieneEvacuación de absceso individual e higiene..

LINFADENITISLINFADENITIS

Supuración aguda secundaria a infecciones por Supuración aguda secundaria a infecciones por estreptococo, estafilococo aureos, anaerobios, de la estreptococo, estafilococo aureos, anaerobios, de la boca que pueden evolucionar a un absceso profundo del boca que pueden evolucionar a un absceso profundo del cuello.cuello.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Penicilina + clindamicina.Penicilina + clindamicina.

Abscesos: Acumulación localizada de pus en una cavidad Abscesos: Acumulación localizada de pus en una cavidad formada por la desintegración de los tejidos circundantes, formada por la desintegración de los tejidos circundantes, produce fiebre e inflamación dolorosa local. Los leucocitos produce fiebre e inflamación dolorosa local. Los leucocitos contribuyen a la necrosis liberando enzimas lisosómicas contribuyen a la necrosis liberando enzimas lisosómicas durante la fagocitosis. durante la fagocitosis.

Las infecciones que forman abscesos sino se drenas con Las infecciones que forman abscesos sino se drenas con rapidez pueden creer por destrucción de mas tejido.rapidez pueden creer por destrucción de mas tejido.

La fluctuación es un signo seguro pero tardío de absceso La fluctuación es un signo seguro pero tardío de absceso subcutáneo. subcutáneo.

Deben abrirse para eliminar bacterias, tejido necrótico y Deben abrirse para eliminar bacterias, tejido necrótico y toxinas, se reduce la presión y el numero de bacterias en el toxinas, se reduce la presión y el numero de bacterias en el espacio infectado, ello disminuye la diseminación de toxinas y espacio infectado, ello disminuye la diseminación de toxinas y bacterias.bacterias.

El tratamiento local incluye inmovilización y elevación para El tratamiento local incluye inmovilización y elevación para reducir el dolor y la tumefacción. reducir el dolor y la tumefacción.

La falta de respuesta clínica rápida debe sugerir que ha La falta de respuesta clínica rápida debe sugerir que ha ocurrido supuración y' que requiere drenaje quirúrgico. ocurrido supuración y' que requiere drenaje quirúrgico.

INFECCIONES NECROSANTES DE TEJIDOS INFECCIONES NECROSANTES DE TEJIDOS BLANDOSBLANDOS

Las infecciones de tejidos blandos que originan necrosis Las infecciones de tejidos blandos que originan necrosis tisular, son menos comunes que otras formas de infección de tisular, son menos comunes que otras formas de infección de estos tejidos, pe(o son más importantes por su propensión a estos tejidos, pe(o son más importantes por su propensión a la destrucción amplia de tejidos, y su mortalidad elevada. la destrucción amplia de tejidos, y su mortalidad elevada.

La nomenclatura de las infecciones necrosantes de tejidos La nomenclatura de las infecciones necrosantes de tejidos blandos es confusa: blandos es confusa:

Se basa en los tejidos afectados. Se basa en los tejidos afectados. En los micro organismos causales. En los micro organismos causales. Es común utilizar términos como: Es común utilizar términos como:

• Fascitis necrosnates. Fascitis necrosnates. • Gangrena estreptococica. Gangrena estreptococica. • Gangrena gaseosa. Gangrena gaseosa. • Gangrena por sinergia bacteriana. Gangrena por sinergia bacteriana. • Mionecrosis clostridial. Mionecrosis clostridial. • Gangrena de fournier. Gangrena de fournier.

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

Causadas por bacterias gramnegativas y grampositivas Causadas por bacterias gramnegativas y grampositivas aerobias y anaerobias mixtas, las más comunes son:aerobias y anaerobias mixtas, las más comunes son:

Las especies de Clostridium perfringes, novyi, septicum. Las especies de Clostridium perfringes, novyi, septicum. Streptococus pyogenes. Streptococus pyogenes. Especies de Vibrio. Especies de Vibrio.

Cuadro clínico Cuadro clínico

Las infecciones necrosantes de tejidos blandos deben Las infecciones necrosantes de tejidos blandos deben reconocerse temprano y tratarse con rapidez, su diagnóstico reconocerse temprano y tratarse con rapidez, su diagnóstico no es difrcil cuando hay necrosis o bullas cutáneas. no es difrcil cuando hay necrosis o bullas cutáneas.

La piel suprayacente puede aparecer normal o sólo con La piel suprayacente puede aparecer normal o sólo con celulitis.celulitis.

Los primeros indicios quizá sean confusión mental temprana. Los primeros indicios quizá sean confusión mental temprana.

Toxicidad y falta de respuesta al tratamiento no quirúrgico. Toxicidad y falta de respuesta al tratamiento no quirúrgico.

La presencia de necrosis cutanea, bullas o crepitación, La presencia de necrosis cutanea, bullas o crepitación, s.ugiere una infección necrosante. s.ugiere una infección necrosante.

Tratamiento Tratamiento

Quirúrgico, incisiones relajantes. Quirúrgico, incisiones relajantes.

Antibióticos, demostrar al gérmen. Antibióticos, demostrar al gérmen.

Oxígeno hiperbárico. Oxígeno hiperbárico.

TETANOSTETANOS Afección causada por C. Tetani, bacilo grampositivo grande Afección causada por C. Tetani, bacilo grampositivo grande

que forma esporas. que forma esporas.

El Tétanos puede ocurrir después de heridas quirúrgicas, El Tétanos puede ocurrir después de heridas quirúrgicas, inyecciones, y en pacientes sin ninguna lesión aparente. inyecciones, y en pacientes sin ninguna lesión aparente.

El Clostridium T etani elabora dos toxinas: El Clostridium T etani elabora dos toxinas:

T étanospasmina, que actúa en las células del asta T étanospasmina, que actúa en las células del asta anterior de la médula espinal y en el tallo encefálico, anterior de la médula espinal y en el tallo encefálico, bloquea sinapsis inhibidoras en estos sitios, y origina bloquea sinapsis inhibidoras en estos sitios, y origina espasmos musculares e hiperreflexia. espasmos musculares e hiperreflexia.

T étanolisina, es cardiotóxica y causa hemolisis. T étanolisina, es cardiotóxica y causa hemolisis.

Periodo medio de incubación, es de 7 a 8 dras. Periodo medio de incubación, es de 7 a 8 dras.

El cuadro clínico caracterizado por presentar inquietud, El cuadro clínico caracterizado por presentar inquietud, cefalea, espasmos musculares con molestias vagas en cefalea, espasmos musculares con molestias vagas en cuello, región lumbar, llegando a convulsiones generalizadas cuello, región lumbar, llegando a convulsiones generalizadas y espasmos musculares. y espasmos musculares.

Los primeros síntomas suelen ser: dolor o parestesia en el Los primeros síntomas suelen ser: dolor o parestesia en el sitio de la lesión.sitio de la lesión.

Se limitan los movimientos de la mandíbula y espasmos de la Se limitan los movimientos de la mandíbula y espasmos de la musculatura facial (risa sardónica) continúa con rigidez del musculatura facial (risa sardónica) continúa con rigidez del cuello, disfagia y laringoespasmo, en casos mas graves los cuello, disfagia y laringoespasmo, en casos mas graves los espasmos de los musculos de la espalda producen espasmos de los musculos de la espalda producen opistótomo. opistótomo.

Tratamiento Tratamiento Cuidados de enfermería para evitar complicaciones. Cuidados de enfermería para evitar complicaciones. Administrar globulina inmune tetánica 500 a 10,000 unidades. Administrar globulina inmune tetánica 500 a 10,000 unidades. Habilitar ambiente tranquilo con la mínima estimulacion. Habilitar ambiente tranquilo con la mínima estimulacion. Sedación. Sedación. Antibióticos tipo Penicilina. Antibióticos tipo Penicilina.

Prevención Prevención

La inmunzación activa con toxoide tetánico, es un medio La inmunzación activa con toxoide tetánico, es un medio seguro para prevenir el tétanos. seguro para prevenir el tétanos.

FORÚNCULO CARBUNCO (ANTRAX)FORÚNCULO CARBUNCO (ANTRAX)

Los forunculos y carbúncos son abscesos cutáneos que Los forunculos y carbúncos son abscesos cutáneos que inician en las glándulas cutaneas y en los foliculos pilosos inician en las glándulas cutaneas y en los foliculos pilosos estos contienen bacterias.estos contienen bacterias.

Los forúnculos (pústulos) se inician en los foliculos pilosos Los forúnculos (pústulos) se inician en los foliculos pilosos infectados y en retención de cuerpos extraños de la piel.infectados y en retención de cuerpos extraños de la piel.

El aparato pilosebacio se obstruye a nivel de la piel. El aparato pilosebacio se obstruye a nivel de la piel.

Los forunculos pueden adquirir formas flemonosas y se Los forunculos pueden adquirir formas flemonosas y se extienden hacia el tejido siubcutáneo para formar abscesos extienden hacia el tejido siubcutáneo para formar abscesos planos y largos.planos y largos.

El ántrax es una masa de trayectos fictulosos profundos que El ántrax es una masa de trayectos fictulosos profundos que se forman entre fol{iculos pilosos infectados.se forman entre fol{iculos pilosos infectados.

Como la base del foliculo puede encontrarse en el TCSC, la Como la base del foliculo puede encontrarse en el TCSC, la infección puede dieminarse como celulitis o formar un infección puede dieminarse como celulitis o formar un absceso subcutáneo. Si el forúnculo es producido por la absceso subcutáneo. Si el forúnculo es producido por la infección componente de los foliculos pilosos, puede haber infección componente de los foliculos pilosos, puede haber necrosis cutánea central que esfacelará con lo que drenará el necrosis cutánea central que esfacelará con lo que drenará el absceso. absceso.

Puede ocurrir tromboflevitis cerebral mortal.Puede ocurrir tromboflevitis cerebral mortal. La hidradenitis supurativa constituye una infeccion cutanea La hidradenitis supurativa constituye una infeccion cutanea

grave de las axilas o ingles que consiste en abscesos grave de las axilas o ingles que consiste en abscesos multiples de las glandulas apocrinas del sudor es cronico e multiples de las glandulas apocrinas del sudor es cronico e invalidante.invalidante.

Se desconoce la causa pero puede involucrar un defecto del Se desconoce la causa pero puede involucrar un defecto del epitelio folicular Terminal. epitelio folicular Terminal.

El ántrax empieza como forunculos pero lainfeccion va El ántrax empieza como forunculos pero lainfeccion va disecando la dermis y el tejido celular subcutaneo en una disecando la dermis y el tejido celular subcutaneo en una miriada de túneles conectados entre si, muchas de ellas en miriada de túneles conectados entre si, muchas de ellas en pequeñas extensiones se abren a la superficie dando el pequeñas extensiones se abren a la superficie dando el aspecto de un gran for{unculo con muchas aberturas aspecto de un gran for{unculo con muchas aberturas pustulosas a medida que crece el ántrax la circulación pustulosas a medida que crece el ántrax la circulación sanguínea al centro del mismo es destruida y el tejido central sanguínea al centro del mismo es destruida y el tejido central se necrosa.se necrosa.

Cuando esta infección esta localizada cerca de venas de Cuando esta infección esta localizada cerca de venas de grueso calibre ocasiona flebitis. grueso calibre ocasiona flebitis.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

Es el drenaje no los antibióticos, pero cuando es invasor debe Es el drenaje no los antibióticos, pero cuando es invasor debe tratarse mediante escisión y antibióticos. tratarse mediante escisión y antibióticos.

ANTIBIOTERAPIA ANTIBIOTERAPIA

ASPECTOS HISTORICOS E INTRODUCCION: ASPECTOS HISTORICOS E INTRODUCCION:

ANTIBIOSIS ANTIBIOSIS : El concepto de que sustancias derivadas de un : El concepto de que sustancias derivadas de un micro-organismo vivo pueda matar a otro. micro-organismo vivo pueda matar a otro.

Hace 2,500 años los chinos ya conocian las propiedades Hace 2,500 años los chinos ya conocian las propiedades antimicrobianas o terpeúticas de la cáscara enmohecida de la antimicrobianas o terpeúticas de la cáscara enmohecida de la soja aplicada a carbuncos-forunculos e infecciones similares soja aplicada a carbuncos-forunculos e infecciones similares y usaban este material como tratamiento standar de estos y usaban este material como tratamiento standar de estos transtornos. transtornos.

Pasteur y Joubert en 1877 notaron que bacilos ántrax crecian Pasteur y Joubert en 1877 notaron que bacilos ántrax crecian rapidamente cuando se inoculan en orina esterilizada, pero rapidamente cuando se inoculan en orina esterilizada, pero no se multiplicaban y morian pronto. Si una de las bacterias no se multiplicaban y morian pronto. Si una de las bacterias comunes del aire se introducia al mismo tiempo en la orina. comunes del aire se introducia al mismo tiempo en la orina.

"El uso clínico de agentes antibióticos representa la aplicación "El uso clínico de agentes antibióticos representa la aplicación práctica, controlada y dirigida de fenómenos que se producen en práctica, controlada y dirigida de fenómenos que se producen en forma natural y continua de los suelos, los desechos sanitarias, el forma natural y continua de los suelos, los desechos sanitarias, el agua y otros habitad naturales de los micro-organismos". agua y otros habitad naturales de los micro-organismos".

La era moderna de la quimioterapia, de la infección empezó con el La era moderna de la quimioterapia, de la infección empezó con el uso clínico de la sulfanilamida en 1936, la era de oro de la terapia uso clínico de la sulfanilamida en 1936, la era de oro de la terapia antimicrobiana comenzó con la producción de la Penicilina en 1941. antimicrobiana comenzó con la producción de la Penicilina en 1941.

"El uso generalizado de los agentes antimicrobianos es la "El uso generalizado de los agentes antimicrobianos es la aparación de gérmenes antibiótico resistentes". aparación de gérmenes antibiótico resistentes".

La historia de los agentes antimicrobianos ha sido entonces La historia de los agentes antimicrobianos ha sido entonces dinámica, caracterizándose por la constante aparición de nuevos dinámica, caracterizándose por la constante aparición de nuevos obstáculos, seguida de investigación, descubrimiento y producción obstáculos, seguida de investigación, descubrimiento y producción de nuevas drogas. de nuevas drogas.

ANTIBIÓTICOS: DEFINICION Y ANTIBIÓTICOS: DEFINICION Y CARACTERISTICASCARACTERISTICAS

Los antibióticos son sustancias químicas producidas por Los antibióticos son sustancias químicas producidas por diferentes especies de microorganismos (bacterias, diferentes especies de microorganismos (bacterias, hongos, actinonicetos), que suprimen el crecimiento de hongos, actinonicetos), que suprimen el crecimiento de otros micro-organismos.””otros micro-organismos.””

CLASIFICACION CLASIFICACION Los antibióticos se clasifican según su estructura química y Los antibióticos se clasifican según su estructura química y

según su mecanismo de acción. según su mecanismo de acción.

1. Los que inhiben la síntesis o activan las encimas que rompen 1. Los que inhiben la síntesis o activan las encimas que rompen las paredes celulares bacterianas, afectando su viabilidad y las paredes celulares bacterianas, afectando su viabilidad y posteriormente lisis. Penicilina-Cefalosporinas Cicloserina-posteriormente lisis. Penicilina-Cefalosporinas Cicloserina-Vancomicina-Bacitracina Vancomicina-Bacitracina

Agentes antimicóticos imidazólicos Agentes antimicóticos imidazólicos 2. Los que actuan directamente sobre la membrana celular, 2. Los que actuan directamente sobre la membrana celular,

afectando su permeabilidad y produciendo filtración de afectando su permeabilidad y produciendo filtración de compuestos intracelulares. Detergentes-Polimixina-compuestos intracelulares. Detergentes-Polimixina-Colistimetalo Colistimetalo

Agentes antifundicos de polieno-nistatina y anfotericina B, que Agentes antifundicos de polieno-nistatina y anfotericina B, que se unen a los esteroles de la pared celular. se unen a los esteroles de la pared celular.

3. Los que afectan la fusión de los ribosomas bacterianos 3. Los que afectan la fusión de los ribosomas bacterianos causando inhibición irreversible de la síntesis de proteinas. causando inhibición irreversible de la síntesis de proteinas.

Son drogas bacteriostáticas Son drogas bacteriostáticas Cloranfenicol-Tetraciclinas-antibióticos Cloranfenicol-Tetraciclinas-antibióticos macrólidos como la macrólidos como la

eritromicina-lincomicina-clindamicina. eritromicina-lincomicina-clindamicina.

4. Los que se la síntesis cerebral. Aminoglucosas, unen a la 4. Los que se la síntesis cerebral. Aminoglucosas, unen a la unidad ribosomal 30s y alteran protéica lo que conduce a la unidad ribosomal 30s y alteran protéica lo que conduce a la muerte muerte

5. Los que afectan el metabolismo del ácido nucléico como la 5. Los que afectan el metabolismo del ácido nucléico como la rifampicina, que inhibe RNA polimerasa dependiendo del rifampicina, que inhibe RNA polimerasa dependiendo del DNA. DNA.

6. Los que bloquean pasos metabólicos específicos esenciales 6. Los que bloquean pasos metabólicos específicos esenciales para el microorganismo. Antimetabolitos-trimetroprima-para el microorganismo. Antimetabolitos-trimetroprima-sulfonamidas. sulfonamidas.

7. Los que se fijan a enzimas virales que esenciales para la síntesis 7. Los que se fijan a enzimas virales que esenciales para la síntesis del DNA y detienen replicación viral. La vidarabina y el aciclovir del DNA y detienen replicación viral. La vidarabina y el aciclovir

Los factores que determinan la suceptibilidad y las bacterias Los factores que determinan la suceptibilidad y las bacterias en forma tal que la situación se incline a favor del huésped. en forma tal que la situación se incline a favor del huésped.

- Pero las concentraciones del agente en el plasma y los tej - Pero las concentraciones del agente en el plasma y los tej idos debe ser inferior a los valores tóxicos para las células idos debe ser inferior a los valores tóxicos para las células humanas. humanas.

- Si la concentración de drogras requerida para inhibir o matar - Si la concentración de drogras requerida para inhibir o matar el micro-organismo es mayor que la concentración que puede el micro-organismo es mayor que la concentración que puede alcanzarse sin riesgos ni peligros se dice que el micro-alcanzarse sin riesgos ni peligros se dice que el micro-organismo es resistente al antibiótico. organismo es resistente al antibiótico.

Resistencia adquirida a los agentes antimicrobianos cuando Resistencia adquirida a los agentes antimicrobianos cuando la actividad antimicrobiana de un agente se prueba por la actividad antimicrobiana de un agente se prueba por primera vez queda definida por lo general su forma de primera vez queda definida por lo general su forma de "sensibilidad y resistencia" más tarde este aspecto puede "sensibilidad y resistencia" más tarde este aspecto puede variar mucho porque los micro-organismos han desarrollado variar mucho porque los micro-organismos han desarrollado ingeniosas alteraciones que les permiten sobrevivir en ingeniosas alteraciones que les permiten sobrevivir en presencia de los antibióticos esta resistencia a las drogas presencia de los antibióticos esta resistencia a las drogas varia de un micro-, organismo a otro y de una droga a otra. varia de un micro-, organismo a otro y de una droga a otra.

Estafilococo aureus Estafilococo aureus Gonococo -penicilinasa-betalactamasa Gonococo -penicilinasa-betalactamasa Neumococo Neumococo

El desarrollo de resistencia implica un cambio genético, El desarrollo de resistencia implica un cambio genético, estable y hereditario, esta causa mas frecuente es el de la estable y hereditario, esta causa mas frecuente es el de la mutación. mutación.

La resistencia puede adquirirse por transferencia de material La resistencia puede adquirirse por transferencia de material genético de una bacteria a otra por transducción, genético de una bacteria a otra por transducción, transformación o conjugación. transformación o conjugación.

SELECCION DE UN AGENTE SELECCION DE UN AGENTE ANTIMICROBIANOANTIMICROBIANO

La selección óptima y bien fundamentada de agentes La selección óptima y bien fundamentada de agentes antimicrobianos para curar enfermedades infecciosas, es un antimicrobianos para curar enfermedades infecciosas, es un procedimiento complejo que requiere buen criterio clínico y procedimiento complejo que requiere buen criterio clínico y conocimiento detallado de factores farmacológicos y conocimiento detallado de factores farmacológicos y microbiológicos. microbiológicos.

““Cuando esta indicada una droga, el objetivo es elegirlo que Cuando esta indicada una droga, el objetivo es elegirlo que sea selectivo para el microorganismo infeccioso y que tenga sea selectivo para el microorganismo infeccioso y que tenga el menor potencial para causar toxicidad o reacciones el menor potencial para causar toxicidad o reacciones alérgicas en la persona tratada”. alérgicas en la persona tratada”.

Para identificar al microorganismo hay métodos como:Para identificar al microorganismo hay métodos como:

Coloración de Gram. Coloración de Gram. Cultivo de secreción – sangre, otros.Cultivo de secreción – sangre, otros. Líquidos corporales Líquidos corporales

Factores farmacocinéticos : Factores farmacocinéticos :

"El éxito del tratamiento depende de lograr actividad "El éxito del tratamiento depende de lograr actividad inhibidora o bactericida en el sitio de la infección sin toxicidad inhibidora o bactericida en el sitio de la infección sin toxicidad significativa para el huésped". significativa para el huésped".

Para lograr ello depende de :Para lograr ello depende de :

a. De la ubicación concentración mínima infección debe ser a. De la ubicación concentración mínima infección debe ser concentración mínima microbiano. concentración mínima microbiano.

b. Del acceso de los antibióticos a los sitios de infección. b. Del acceso de los antibióticos a los sitios de infección. c. De las mecanismos de eliminación de la droga por el c. De las mecanismos de eliminación de la droga por el

organismo :orina-bilis,etc. organismo :orina-bilis,etc. d. De la vía de administración d. De la vía de administración

Vía oral - vía parenteral (I.V. - I.M.) Vía oral - vía parenteral (I.V. - I.M.) Factores del Huésped Factores del Huésped

e. Del sistema inmunológico e. Del sistema inmunológico f. De la presencia de : colecciones, hematomas y cuerpos f. De la presencia de : colecciones, hematomas y cuerpos

extraños : extraños : DRENAJEDRENAJE

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

Con Agentes antimicrobianos combinados Con Agentes antimicrobianos combinados

Indicaciones : Indicaciones : Tratamiento de infecciones bacteriana mixtas b. Terapeútica Tratamiento de infecciones bacteriana mixtas b. Terapeútica

de infecciones severas en las cuales se desconoce una de infecciones severas en las cuales se desconoce una etiología específica. c. Aumento de la actividad antibacteriana etiología específica. c. Aumento de la actividad antibacteriana en el tratamiento de infecciones específicas. en el tratamiento de infecciones específicas.

Prevención de la aparición de micro-organismos resistentes. Prevención de la aparición de micro-organismos resistentes.

La desventaja de esta administración combinada son los La desventaja de esta administración combinada son los riesgos de : riesgos de : Toxicidad de uno o mas agentes Toxicidad de uno o mas agentes Selección de micro-organismos resistente a antibióticos que Selección de micro-organismos resistente a antibióticos que

puede no haber sido necesario. - Mayor costo puede no haber sido necesario. - Mayor costo

"Cuando una sóla droga efectiva se usa para prevenir la "Cuando una sóla droga efectiva se usa para prevenir la infección por un micro-organismo específico ó para eliminarla infección por un micro-organismo específico ó para eliminarla inmediatamente o poco despues de que se ha establecido, la inmediatamente o poco despues de que se ha establecido, la quimioprofiláxis se propone prevenir la colonización o quimioprofiláxis se propone prevenir la colonización o infección por cualquiera o todos los micro-organismos infección por cualquiera o todos los micro-organismos representados en el medio del paciente por lo general representados en el medio del paciente por lo general fracasa" fracasa"

La quimioprofiláxis se emplea para : La quimioprofiláxis se emplea para :

a. Para proteger a personas sanas de la adquisición o la invación a. Para proteger a personas sanas de la adquisición o la invación de micro-organismos específicos a los que estan expuestas. de micro-organismos específicos a los que estan expuestas.

b. Para prevenir la infección bateriana secundaria en pacientes b. Para prevenir la infección bateriana secundaria en pacientes que sufren otras enfermedades (Eruptivas) que sufren otras enfermedades (Eruptivas)

c. Para prevenir la endocarditis en los pacientes con lesiones c. Para prevenir la endocarditis en los pacientes con lesiones valvulares o estructurales del corazón. valvulares o estructurales del corazón.