4 patologia mama-texto

Departamento da Mulher e da Criança

Director: Prof. Dr. Serafim Guimarães

Serviço de Ginecologia

Director: Prof. Dr. Luís de Castro

Patologia da Mama

Dr. António Tomé

Departamento da Mulher e da Criança Patologia da Mama

Slide 1Departamento da Mulher e da Criança

Director: Prof. Dr. Serafim GuimarãesServiço de Ginecologia

Director: Prof. Dr. Luís de CastroPatologia da MamaDr. António Tomé

Slide 2-4Sob estímulos hormonais ováricos dá-se o crescimento alomérico da mama:

Estrogénios: Promove o crescimento longitudinal dos ductos. Efeito mitótico no epitélio mamário. Aumento do tecido conjuntivo periductal. Aumento do tamanho.

Progesterona: Promove diferenciação dos componentes alveolares. Promove desenvolvimento lobular.

Prolactina: Actua no desenvolvimento do tecido adiposo e epitélio mamário. Estimula o início da lactogénese. Actua na diferenciação da célula produtora de leite.

António Tomé 1


Slide 5Alterações com o ciclo menstrual, aumento na 2ª metade (aumento de tamanho, densidade, nodularidade e sensibilidade), como consequência do aumento do tamanho do lóbulo. Engurgitamento do estroma, lóbulos e ductos.Na fase pós-menstrual, existe diminuição.

Slide 6-9Anomalias do Desenvolvimento Amastia Polimastia

Síndrome de Poland Hipomastia

Politelia Hipertrofia Juvenil

Simastia Telarca prematura

António Tomé 2


Gigantomastia Mama ectópica

Slide 10Doença Benigna da Mama

Mais de 50% das mulheres em todo o mundo ao longo da sua vida sofre de patologia mamária benigna.Os sintomas ocorrem predominantemente entre a menarca e a menopausa, com uma média aos 39 anos e uma variação entre 18-67 anos.Os fibroadenomas predominam nas jovens, enquanto os quistos na peri-menopausa.Parece importante uma história familiar de doença benigna.

Slide 11Etiologia

Disfunção neuroendócrina com consequente desequilíbrio hormonal: Aumento dos níveis estrogénios Baixa relativa de progesterona Acção da prolactina

Slide 12Entidade Complexa = Alterações fibroquísticas

ANDI Reacção exagerada da mama às variações hormonais Não representa uma entidade específica A mais comum das doenças benignas Importante diagnóstico histológico

Slide 13Mastalgia

Aumento da produção de estrogénio Diminuição da produção de progesterona Hiperprolactinémia Alteração da sensibilidade dos receptores

Slide 14Nodularidade Resposta do parênquima e estroma às hormonas

circulantes. Pode ser finamente granular Pode ser localizada Corresponde à doença fibroquística

Slide 15-17

António Tomé 3


Nódulo dominante – fibroadenoma Na mulher jovem Massa firma móvel solitária e elástica 55% no QSE Na menopausa calcificam-se

Mamograficamente: Imagem densa circular rodeada por halo de gordura

Ecograficamente Lacuna anacogénica Sem reforço dos ecos posteriores

Slide 18Fibroadenoma (Cont.)

Tumor benigno de elementos fibrosos epiteliais O mais comum dos tumores sólidos Baixa celularidade sem atipia

Slide 19-20Nódulo Dominante – Quisto

Espaços capsulados cheios de líquido Micro ou macroquistos Originam-se da unidade lobular ductal São:

Bilaterais Unilaterais Redondos

Mamograficamente: Opacidade arredondada

homogénea

Ecograficamente: Lacuna anecóica

António Tomé 4


Reforço posterior dos ecos.

Citopunção: Liquido colorido

Slide 21Nódulo Dominante – Galactocelo Quisto simples cheio de leite Massa firme não dolorosa Aspiração do quisto é terapêutica

Slide 22Tumor Phyloide Benignos Geralmente grandes (podem ocupar toda a mama) Apresentação clínica dramática (crescem rapidamente) Mais na peri-menopausa Tendência para recorrer após a cirurgia

Slide 23Corrimento mamilar Galactorreia Corrimento mamilar anormal

Slide 24Galactorreia Emissão de liquído pelo mamilo

(leitoso não fisiológico, espontâneo, bilateral)

Causas: Endócrinas Drogas Tumores (renais, pulmonares) Aumento da concentração da prolactina por:

Inibição do PIF Secreção aumentada

Slide 25Corrimento mamilar anormal Leitoso – Galactocelo Purulento – Abcesso Multicolorido – ectasia ductal, mastite Sero-hemática – ectasia ductal ou papiloma intraductal Hemático – papiloma intraductal

António Tomé 5


Slide 26Infecção mamária Mastite intrínseca Abcesso Subareolar crónico recorrente Mastite aguda associada a macroquistos Infecção extrínseca

Slide 27Risco de desenvolvimento de cancro Risco absoluto é maior:

Lesões proliferativas atípicas História familiar de cancro da mama

Lesões não proliferativas – risco pequeno Lesões proliferativas sem atipia

1,9 vezes > que LNP Lesões proliferativas com atipia

5,3 vezes > que LNP

Slide 28-29Cancro da Mama

1º da mulher- 2% das Neoplasias malignas; 2ª causa de morteA incidência tem aumentado nos últimos anos sendo já considerado por vários autores a existência de uma verdadeira epidemia.Década 70 – 1/13Década 80 – 1/11Década 90 – 1/9Actualmente – 1/8Em 2000 nos EU 182.800 novos casos – 40.800 Mortes.

António Tomé 6


O aumento da incidência do Ca da Mama tem sido correlacionado com o aumento do rastreio.A taxa de mortalidade permaneceu praticamente constante entre 1973 e 1990 com um aumento apenas de 1,5%, seguido por um declínio já observado entre 1991-1995.

Slide 30

António Tomé 7


Slide 31

Slide 32

António Tomé 8


Slide 33O cancro da mama tem um indiscutível componente hereditário ou genético, estando neste momento definida uma classificação de Lynch: CMH – cancro da mama hereditário – 9% CMF – cancro da mama familiar – 23% CME – cancro da mama esporádico – 68%

Slide 34Factores de risco de cancro da mama

Idade História prévia de cancro – risco aumentado de desenvolvimento de cancro

na mama contralateral. História familiar – uma História Familiar aumenta a média relativa do risco,

contudo, uma mulher cuja mãe ou irmãs têm cancro da mama após a menopausa, não tem um aumento significativo do risco, enquanto as mulheres cujas mães ou irmãs têm cancro da mama bilateral pré-menopausa têm entre 40 a 50% de probabilidade de adquirir a doença. Se a mãe da doente ou irmã têm Ca da mama unilateral pré-menopausa a probabilidade da doente ter Ca da mama é de aproximadamente de 30%.

Slide 35A maioria do cancro ocorre esporadicamente sem uma hereditariedade reconhecida. Contudo 5 a 10% são hereditários/geneticamente transmissíveis – uma ou mais mutações nos genes são autossómicos dominantes. Representam 18.000 casos/ano no EUA.

Slide 36Esta hereditariedade: - BRCA 1 mapeado no cromossoma 17q21 e BRCA 2 localizado no cromossoma 13q12-13, são dois genes supressores do tumor que têm sido identificados, e quando mutados podem ser responsáveis por 90% de Ca hereditário.Mutações no BRCA1 leva a um risco de Ca durante a vida > a 87% de Ca da mama e 44% de Ca do ovário. Também existe para o cólon. Esta mutação é responsável por aproximadamente metade de todos as doentes com Ca precoce da mama e a maior parte do síndrome mama-ovário.A mutação BRCA2 é muitas vezes responsável por um cancro da mama precoce não associado ao BRCA1. Estes genes são longos e podem ocorrer diferentes mutações as quais estão associadas com alta de variabilidade de risco de Ca da mama, ovário ou outros cancros. Há outras síndromes associados ao Ca da mama com transmissão autossómica dominante, tais como Síndrome de Li-Fraumuri, doença de Cowden’s, Síndrome de Muir-Torres e Ca do cólon hereditário não polipóide.

Slide 37História reprodutiva e factores hormonais Menarca precoce – menopausa tardia.A média da menarca diminui para a mulher com Ca da mama comparada com a mulher sem doença. Aumento do tempo da fase reprodutiva leva a um aumento do risco de Ca da mama.

António Tomé 9


A lactação não afecta a incidência de Ca da mama, mas os nascimentos sim: as mulheres que nunca tiveram gravidez têm um risco mais alto de Ca da mama que as multíparas. Contudo parece ser a idade do primeiro nascimento que altera a incidência de Ca com a primigesta mais velha a ter maior incidência.

Slide 38Artigos divergentes em ralação aos efeitos dos anovulatórios e da THS.Uma grande metanálise de 54 estudos epidemiológicos encontraram uma convincente evidência que existe um pequeno aumento de risco relativo para Ca da mama na mulher que usou regularmente AO ou que parou por menos que 10 anos. A diminuição do risco ocorre dentro dos 9 anos após terminar. Similarmente a duração do uso, a idade do inicio, a dose e o tipo de hormonas não são factores importantes.Em relação à THS tem havido também debates acerca da possibilidade do aumento da incidência de Ca da mama. O Nurse Health Study, mostrou um aumento nas mulheres que tomaram correntemente estrogénios isoladamente ou em combinação com progestagénio, com risco relativo de 1,32 e 1,41 respectivamente. Contudo, na análise separada do mesmo estudo o uso constante de THS, tinha um risco baixo de morte de todas as causas em relação às mulheres que nunca usaram THS.A redução da mortalidade foi grandemente atribuída à redução da mortalidade cardiovascular. Mas com 10 ou mais anos de uso, o benefício foi muito menos aparente por causa do aumento de Ca da mama.

Slide 39Dieta:O consumo de álcool parece aumentar o risco de Ca da mama. > 10gr dia – 9% > 60gr dia – 41%Não é claro que a obesidade é um factor de risco específico.

Slide 40Diagnóstico Anamnese Exame objectivo Imagem

Slide 41Mais de metade das mulheres que se apresentam com queixas mamárias não tem qualquer patologia mamária real. Cerca de 65% dos nódulos mamários são detectados pela doente. A dor é normalmente devida a doença proliferativa benigna, mais do que o carcinoma. Segundo Haagensen, 48% das mulheres que consultam por patologia da mama não têm patologia mas sim uma simples exacerbação de um processo fisiológico, 20% têm um carcinoma, 20% uma mastopatia fibroquística, 7% um fiobroadenoma e 4,5% dividem-se por lesões infecciosas, mastopatia fibrosa, ectasia ou papilomas.

António Tomé 10


Slide 42Auto exame

Slide 43RastreioA arma mais eficaz para melhorar a sobrevida é a detecção precoce e o melhor método de rastreio é a mamografia

Slide 44

Taxa de crescimento do cancro da mama, indicando longa fase pré-clínica

António Tomé 11


Slide 45-46A mamografia original usava filme industrial e equipamento de baixa Kilo-voltagem, os quais resultavam na dose de radiação de cerca de 10 cGy para a pele. Teoricamente esta dose pode ser responsável pela indução de um pequeno n.º de cancros entre as mulheres submetidas a rastreio mamográfico. Melhorias no filme e equipamento resultaram numa significativa diminuição da dose de radiação e melhoria na imagem tornando o risco de Ca pela mamografia virtual. A dose total de radiação na pele é de 0,2-0,3 cGy. A mamografia é o melhor método de detecção para Ca não palpável, mas ocasionalmente para algumas massas palpáveis ou ecograficamente detectadas.A mamografia é mandatória:1. Em todas as mulheres com massas dominantes, sempre que é planeado

CBA, para excluir doença na mama oposta.2. Em doentes com gânglios axilares ou supraclaviculares.3. Antes de operações cosméticas

Slide 47-48Dois estudos randomizados de mamografia de rastreio realizado no EUA o HIP (Health Insurance Plan) e o BCDDP (Breast Cancer Detected Demonstration Project) revelaram uma diminuição de mortalidade do cancro da mama de 25 a 30 % das mulheres submetidas a rastreio, quando comparadas com o grupo de controlo. A mamografia detectou 90% dos carcinomas encontrados no rastreio, cerca de 1/3 dos quais eram carcinomas in situ ou microinvasores <1cm de diâmetro. Face à evidência dos benefícios do rastreio a ACS (Sociedade Americana de Cancro) recomenda:

Exame físico e mamografia anuais a partir dos 40 anos

Slide 49-52MIcrocalcificações

António Tomé 12


Ca Lobular

Miofibroblastoma

Cirrus da mama

Slide 53EcografiaA mama foi dos primeiros órgãos a ser examinada por ecografia, no entanto, a ecografia mamária tem um sensibilidade e especificidade bastante menor que a mamografia.As suas principais limitações são:

Piores resultados em seios adiposos Não detecta microcalcificações Dificuldades para detectar lesões sólidas <1cm Dificuldade para diferenciar lesões sólidas malignas e benignas

Slide 54Indicações a destacar

António Tomé 13


Exame adjuvante da mamografia para determinar a natureza sólida ou liquida das lesões palpáveis ou não palpáveis

Exame alternativo à mamografia quando a densidade do parênquima mamário limita a definição das lesões palpáveis.

A complementação do exame mamário e follow-up de mulheres jovens, grávidas ou com patologia fibroquística

Slide 55A ecografia pode detectar lesões quísticas a partir de 2mm. Estas são lesões com limite anterior e posterior bem definidos, arredondados ou ovais, com reforço ecogénico posterior.Os carcinomas são lesões irregulares de bordos cortantes, não homogéneos, com margem posterior ausente e atenuação ecográfica distal. Tal como na mamografia 10% dos carcinomas detectados ecograficamente têm margens bem definidas que podem mimetizar lesões sólidas benignas.

Slide 56BiópsiaA confirmação da caracterização histológica dum cancro da mama assume cada vez mais um papel determinante nas condutas terapêuticas a instituir:

1. Permitem estudar factores de prognóstico reconhecidos e que podem condicionar a terapêutica

2. Tendência para cirurgia conservadora invertendo a tendência clássica da mastectomia radical

Slide 57

Slide 58Inclui-se nesta categoria os tumores com invasões cutâneas, os carcinomas inflamatórios e as mastites carcinomatosas em que o tratamento inicial é na maioria dos casos a quimioterapia e a radioterapia, sendo obrigatório a

António Tomé 14


confirmação histológica. Tem portanto um valor meramente de confirmação da impressão clínica.A biopsia excisional é a biopsia ideal!Não deixa dúvida relativamente à obtenção de uma parte não representativa da neoplasia. Perante as dificuldades crescentes no exame anatomopatológico realizado no exame extemporâneo em dar todas as informações, a tendência actual é realização da biopsia excisional sempre que possível, com uma margem de pelo menos 1cm (cirurgia em 2 tempos) permitindo a avaliação da possibilidade de uma abordagem cirúrgica conservadora vs. Mastectomia radical modificada.O exame extemporâneo é realizado nos nódulos palpáveis em mulheres com idade superior a 35 anos e que possuem características clínicas e/ou mamograficas suspeitas de serem carcinomas. No nódulos não palpáveis ou outras lesões mamograficas suspeitas, como microcalcificações, não se realiza exame extemporâneo se as lesões tem <1cm de diâmetro ou quando as doentes têm menos de 30 anos de idade esperando pelo exame definitivo e posterior cirurgia consoante a lesão diagnosticada (cirurgia em 2 tempos). Nas lesões mamográficas realiza-se marcação das lesões com arpão previamente à cirurgia.Slide 58Diagnosticado o cancro há que estadiar e tratar.O estadiamento:

Análises Rx tórax Ecografia abdomino-pélvica Cintilograma ósseo (não obrigatório)

A Biopsia tumoral assume uma importância fundamental e é necessário definir alguns aspectos:

1. Qual é a sensibilidade da CBA por agulha fina?2. Quais as indicações e os aspectos técnicos relevantes para as biopsias

incisional e excisional?3. Devemos fazer exame extemporâneo?4. Como abordar a lesão só detectada por mamografia?

1. A CBA com agulha fina pode ser feita num nódulo palpável, possuindo um grau de sensibilidade, juntamente com o exame físico e a mamografia, que se aproxima dos 100%. Os falsos negativos oscilam entre 2-10%, não permitindo pela exiguidade do material celular removido estudos morfológicos exaustivos e sendo sempre um exame citológico.

2. A principal indicação da biopsia incisional verifica-se nos tumores cujas características locais já não são potencialmente curadas só pela cirurgia.

António Tomé 15

4 patologia mama-texto

Documents