Patologia chirurgicala a splinei Traumatisme splenice Hipersplenismul Chistul hidatic Tumori benigne si maligne Hipertensiunea portala

Traumatisme splenice Splina este un organ foarte frecvent interesat in traumatismele abdominale/ toracoabdominale (60% din cazuri), 80% din traumatismele splenice fiind prin accidente de circulaie Etiopatogenie: traumatismele exogene nchise contuzii striviri Mecanism de aciune al agentului traumatic direct (compresiune hipo- condru/ baza hemitorace sting - indirect (contralovitura)

- deschise (plagi)- arme albe, de focIn majoritatea traumatismelor nchise tipul lezional este reprezentat de ruptura splinei. Localizarea si ntinderea leziunilor splenice depinde de fora si direcia de aciune a agentului traumatic, fiind condiionate de sediul splinei intre rebordul costal si coloana vertebrala si de starea parenchimului splenic. Afeciuni splenice preexistente (splenomegalii din malarie, mononucleoza infectioasa, hemopatii maligne) pot expune splina la ruptura in cursul unor traumatisme minore, nereinute de ctre bolnav (greit etichetate astfel ca rupturi spontane).

Ruptura splenica adevrata la gravide in timpul travaliului - la copii in perioada neonatala (natere dificila, aplicare de forceps) Plgile splinei- prin arme albe, de foc, frecvent in cadrul unor leziuni pluriviscerale. Leziuni iatrogene- intervenii chirurgicale (rezecii gastrice, cura herniei hiatale, vagotomie, hemicolectomie stnga, nefrectomie stnga, rezecii pancreatice). - splenoportografie, toracocenteza, biopsie renala stnga, colonoscopie

Morfologie splina este un organ parenchimatos foarte bine vascularizat - rupturile si plgile splinei pot imbraca aspecte morfologice foarte variate ca localizare, ntindere in suprafaa si profun- zime in funcie de agentul cauzal - consecina imediata: hemoragie limitata (hematom subcap- sular/ perisplenic) : hemoperitoneu

Diagnostic clinic (forma supraacuta, acuta, ruptura in doi timpi) - dureri spontane in hipocondrul/ flancul sting cu iradiere in umrul sting (semnul Kehr) si subscapular sting sau la baza gtului (semnul Saegesser) - sensibilitate la palparea sau decompresiunea hipocondrului sting - aprare sau contractura musculara difuza (contuzie parietala sau leziune viscer cavitar) - (rar) masa tumorala palpator, cu limite imprecise, sensibila si mata la percuie (hematom perisplenic) - hemoperitoneu: distensie abdominala, matitate deplasabila (semnul Ballance), diminuare sau absenta zgomote intestinale (ileus paralitic), bombarea fundului de sac Douglas (dureros) - semne de soc: paloare intensa, vedere incetosata, agitaie, sete, dispnee, lipotimie, extremitati reci si umede, hipotensiune arteriala, puls periferic filiform/ tahicardie, oligurie - Ruptura splenica in doi timpi : - perioada iniiala (formare hematom) - perioada de ameliorare (2 zile- cteva saptamini) - perioada de reluare a hemoragiei (hemoperitoneu)

Diagnostic paraclinic - anemie, leucocitoza 10- 15.000/ mm3 (rupturi splenice), trombocitoza (peste 400 000/ mm3) - radiografie simpla toracoabdominala: lrgire umbra splenica, dislocare stomac/ colon, ridicare hemidiafragm sting, revrsat pleural sting si atelectazie bazala, fracturi costale inferioare - ecografie abdominala: cretere in volum, structura neomogena cu zone hipoecogene, neregularitati de contur, contur dublu, colecii extrasplenice, dislocarea organelor din jur, lichid liber in cavitatea peritoneala, decelare leziuni asociate (hepatice, pancreatice, renale, retroperitoneale) - tomografie computerizata: focare hipo/ hiperdense in parenchim care nu se intensifica dup administrarea substanei de contrast - arteriografie selectiva: utila in trierea bolnavilor ce pot beneficia de tratament prin embolizare hemostatica

- lavaj peritoneal: confirmare hemoperitoneu suspicionat clinic : diagnostic hemoragii intraperitoneale oculte : monitorizare hematoame intra/ perisplenice - laparoscopia diagnostica

Tratament - reechilibrare funcii vitale (refacere volemica, resuscitare cardio- respiratorie) - conservarea parenchimului splenic: adezivi hemostatici, splenorafie - oprire rapida, eficienta a hemoragiei: rezecie splenica pariala : rezecie splenica subtotala : ligatura artera splenica (artere gastrice scurte intacte)

Hipersplenismul Este o exacerbare a funciilor splenice ce apare in variate situaii clinicesi se caracterizeaz printr-un sindrom in care se asociaz splenomegalia (cu mono, bi sau pancitopenie sanguina periferica si hiperactivitatea mduvei osoase), dereglrile hematologice fiind ameliorate sau vindecate dup splenectomie. Fiziopatologie: sechestrare eritrocite/ granulocite/ trombocite in splina si distructia lor : producere de anticorpi care cresc vulnerabilitatea ele- mentelor figurate la aciunea de clearance a macrofagelor splenice Celularitate mduva: normala sau mai frecvent de tip hiperplazic, cu re- prezentare normala medulara a liniei ce este deficitara in circulaia periferi-ca. Puncia medulara- oprirea mturarii si eliberarea precoce in circulaia periferica a elementelor celulare nedifereniate (reticulocite, elementelor de diviziune a granulocitelor, forme imature ale trombocitelor).

Hipersplenism primar (fara o boala preexistenta cauzala) : Purpura trombocitopenica imuna (boala Werlhoff) : Anemii hemolitice congenitale - microsferocitoza ereditara (b. Minkowsky- Chauffard) - eliptocitoza - piropoichilocitoza - hemoglobinopatii (b- talasemia, anemie falcipara) : Anemia hemolitica imuna idiopatica : Neutropenie splenica primara ( b. Wieseman- Doan) : Pancitopenia splenica primara (b. Down- Wright)

Purpura trombocitopenica idiopatica - debut brutal la femei tinere frecvent, adesea familial - mecanism imunologic (injectare de ser de la bolnav la om sntos duce la apariia bolii) - scderea trombocitelor (sub 50 000/mm3) cu permeabilitate capilara anormala - apar hemoragii: subcutanate (peteii, macule, echimoze), la nivelul mucoaselor (pulmonar, digestiv, urinar, genital); anemia este absenta sau moderata, splenomegalia nu este frecventa - mielograma este bogata in megacariocite - 2 forme clinice: acuta (hemoragii impresionante la copii cu remisiuni spontane) : cronica- adult (femeie), remisii rare, scurte, incomplete

Dg. ancheta etiologica elimina cauze medicamentoase, virale - prelungirea timpului de sngerare - timp de coagulare normal cu deficit al consumului de protrombina; cheagul este neretractil Tratament - corticoterapie (in forme acute si cronice) - transfuzii cu snge proaspt, masa trombocitara - splenectomia (dar numai dup terminarea puseului acut si ca alternativa la eecul corticoterapiei) Anemia hemolitica congenitala (b. Minkowsky- Chauffard) - la copii, aduli - caracteristic: anemie, icter (urini clare, scaun normal colorat, splenomegalie), frecvent ulcere de gamba - complicaii frecvente: litiaza biliara pigmentara - hematologic: hemoliza- anemie moderata cu hiperbilirubinemie indirecta, urobilina in urina, si exces de stercobilina, hipersideremie si scderea duratei de viata a hematiilor (marcate cu CrSi)

- hematologic: regenerare- reticuloza sanguina pina la 20 sau 30% : distrofie eritrocitara- prezenta a numeroase globule roii in bula, sferocite mici cu rezistenta globulara mult sczuta Are indicaii in toate situaiile pentru splenectomie, cu rezultate constant favorabile. Restricii: btrni cu activitate medulara satisfctoare si copii mici uor de urmrit. La bolnavii de peste 20 ani prezenta calculilor pigmentari biliari obliga la colecistectomie (si control CBP) concomitent cu splenectomia. Neutropenia splenica primitiva Apare la adultul tinar (frecvent femei) prin accidente infecioase cronice sau recidivante (infecii bucofaringiene, cutanate etc.) asociate cu astenie, scdere ponderala, febra intermitenta. Hematologic: granulopenie izolata (mononuclearele- limfocitele si monocitele sunt normale); anemie moderata sau absenta. Hiperplazia mieloid a mduvei osoase este constanta. Tratament- splenectomie cu rezultate favorabile (chiar hiperleucocitoza postoperator imediat si dispariie a semnelor clinice de boala) - antibioterapia: fara efect

Pancitopenia splenica primara (b. Down- Wright) Clinic se aseamn cu neutropenia (asocierea fenomenelor infecioase recurente cu accidente hemoragice cutaneomucoase la bolnavi astenici) dar deficitul este mai extins (afectri variabile ale liniei roii, granulocite, plachete). Splenomegalia nu este constanta. Tratament: splenectomie daca hemoliza (splenica) este importanta (studii cu CrSi) iar funcia mduvei este satisfctoare (Fe59). : antibioterapia- fara efect Hipersplenism secundar : Hipertensiunea portala (alcoolica, nutriionala) : Boli parazitare (malarie, kala- azar) : Infecii bacteriene cronice ( TBC, lues) : Limfoame (Hodgkin, non- Hodgkin) : leucemii cronice (limfatica, mieloid, cu celule proase) : artrita reumatoida (sdr. Felty) : lupusul eritematos sistemic, boli infiltrative (sarcoidoza) : tezaurismoze (b. Gaucher, b. Niemann- Pick) : limfo/ reticulosarcoame

Criteriile diagnostice sunt aceleai ca pentru hipersplenismul primar (anemie hemolitica, purpura trombocitopenica); splenomegalie adesea importanta. Splenectomia: de preferat

Anemii hemolitice cistigate - distructia globulelor roii (indemne, fara tare) prin aciunea unor factori externi (excepie: hemoglobinuria paroxistica nocturna unde hematiile prezint tare dobndite): infecii, parazitoze, intoxicaii, ageni fizici, proteze cardiovasculare - clinic: tabloul hemolizei intravasculare (dureri lombare si abdominale febra 400 C, frison, soc, paloare intensa, icter, splenomegalie) - sngele este lacat macroscopic, hematurie, hemoglobinurie, hiperazotemie rapida - in evoluie apare si hemoliza extravasculara (splina, ficat) - tratament: transfuzii, corticoterapie, eventual splenectomie

Chistul hidatic Cea mai frecventa afeciune parazitara a splinei; urmeaz ca frecventa dup localizarea pulmonara si hepatica. Etiopatogenie : cale arteriala de infestaie : embrionul hexacant ajunge in parenchimul splenic dup traversarea filtrului pulmonar si hepatic Morfopatologie : chistul parazitar poate fi unic sau multiplu, de dimensi- uni variabile cu coninut clar, tulbure sau net purulent : se exteriorizeaz in evoluie pe una din fete ducnd la aderente si comprimare a organelor din jur : calcifiere/ perforaie perete sunt complicaii rare Diagnostic : clinic- jena/ dureri in hipocondrul sting, tumora palpabila : teste serologice pozitive (reacia Cassoni, hemaglutinare indirecta, reacia ELISA) : radiografie simpla si cu contrast semne indirecte (ascen- sionarea diafragmului, dislocarea stomacului si colonului) : ecografia abd tumora chistica splenica, rotunda sau ovalara

cu limite nete : CT evideniaz tumora splenica bine delimitata si hipodensa Complicaii evolutive : compresiunea organelor din jur : supuraie : ruptura

Tratament chirurgical (localizarea si extinderea CH, prezenta aderente- lor si a complicaiilor orientnd decizia tehnica) : splenectomie : chirurgie de conservare splina (chistectomie, splenec- tomie pariala)

Tumori splenice Tumori chistice A. Chisturi parazitate chistul hidatic B. Chisturi neparazitare Primare (adevrate) : congenitale (mezoteliale) : neoplazice (epiteliale, endoteliale) - Secundare (pseudochisturi, fara perete propriu) : posttraumatice (lichefactie hematom) : degenerative (postnecrotice- tumori, infarcte) : inflamatorii (abcese) Simptomatologie frecvent asimptomatice - dureri vagi, disconfort in hipocondrul sting - plenitudine epigastrica, saietate precoce, disfagie, constipaie Dg. Radiogr. simpla : calcifieri in pseudochisturile posttraumatice - Ecografie : colecie lichidiana cu perei hiperecogeni - CT : tumora hipodensa

Complicaii : ruptura, infecie cu dezvoltarea abcesului splenic, hemoragie intrachistica

Tumori solide Benigne : disembrioplazii (hamartrom) unice sau multiple : vasculare (hemangiom, limfangiom, hemangioendo- teliom, hemangiopericitom : alte tumori (lipom, fibrom, condrom, osteom, leiomiom) Maligne : vasculare (hemangiosarcom, limfangiosarcom, heman- gioendoteliosarcom, hemangiopericitom malign : pulpa alba (limfom gigantofolicular Brill Symers, limfo- sarcom limfocitic/ limfoblastic, plasmocitom : pulpa roie (reticulosarcom, histiocitom malign) : alte tumori (teratom malign, fibrosarcom, leiomiosarcom, sarcom Kaposi Metastatice (Hodgkin, non Hodgkin, sarcoame abdominale)

Dg. frecvent asimptomatice (cele benigne) - splenomegalie cu sindrom de compresiune (durere in hipocondrul stg. cu iradiere in umrul stg) , ruptura spontana a splinei - sindrom general de impregnare maligna (febra, revrsate pleurale, ascita) - ecografie, CT, scintigrafie - biopsie intraoperatorie

Tratament splenectomie in majoritatea cazurilor - splenectomie pariala in tumori benigne (histologie extemporanee) cu localizare polara, hemangioame mici

Indicaii splenectomie TerapeuticeAbsolute - 1. vitale : traumatisme splenice : abces splenic cu sindrom septic : anevrisme rupte : infarct splenic : tromboza venei splenice cu varice gastrice rupte - 2. elective : sferocitoza ereditara : purpura trombocitopenica imuna : chist hidatic splenic : tumori splenice benigne : tumori maligne primare localizateRelative - anemie hemolitica autoimuna - alte anemii hemolitice congenitale - purpura trombocitopenica trombotica - neutropenia splenica - pancitopenia splenica

- sindromul Felty - metaplazia mieloid - leucemie granulocitara cronica - leucemie limfatica cronica - leucemie cu celule proase - boala Gaucher, Nieman- Pick - ciroza cu hipertensiune portala si hipersplenism (dup sunt porto-cav) - tuberculoza splenica, luesul splenic - malaria - anevrisme necomplicate - tumori splenice metastatice

Diagnostice - tumori splenice de etiologie neprecizata - limfoame Hodgkin (stadiul IA, IIB) - limfoame non Hodgkin

Tactice - pancreatectomie (totala, sting) - gastrectomie totala - esofagoplastie - hemicolectomie sting - nefrectomie sting

Hipertensiunea portala Reprezint creterea presiunii sanguine in teritoriul port, avnd drept consecina splenomegalia prin : creterea presiunii portale : hiperaflux arterial splenic in cadrul circu- latiei sistemice hiperdinamice In evoluie se sumeaz hiperplazia structurilor reticuloendoteliale si fibroza splenica, complicndu-se cu hipersplenism. Clinic apare splenomegalie masiva care determina disconfort abdominal, dureri, tumora palpabila in hipocondrul sting (in contextul clinic de hipertensiune portala) Diagnostic clinic - imagistic (obstacol in circulaia portala, venele suprahepati- ce, vena cava inferioara, hiperaflux din circulaia splenica) Tratament splenectomie izolata (obstrucie vena splenica, hiperaflux splenic) - al bolii de baza

Chist hidatic splenic

Ruptura splenica

Ruptura splenica

Ecografie splenica