Capitolul 4.TULBURÃRILE MOTILITÃŢII OCULARESTRABISMUL FUNCŢIONAL (concomitent, manifest)

Heterotropia

Definiţie: Strabismul manifest (heterotropia) este o deviaţie manifestã şi permanentã a axelor vizuale, întotdeauna aceeaşi (teoretic, oricare ar fi direcţia privirii).

Trebuie amintit aici termenul de heteroforie sau strabism funcţional (latent), deoarece între heterotropie şi heteroforie existã stadii intermediare.

Noţiunea de ortoforie defineşte situaţia când axele vizuale sunt paralele şi vederea binocularã se face fãrã dificultate.

Aceastã stare de ortoforie se menţine printr-o motilitate ocularã corectã, care este asiguratã de muşchii oculari coordonaţi în aşa fel încât imaginile recepþionate sã se facã în puncte retiniene corespondente (punctele corespondente ideale = maculele).

AnatomieMuşchii extrinseci ai globului ocular sunt în numãr de opt: 4 muşchi drepţi, 2 muşchi oblici şi orbicularul şi ridicãtorul pleoapei.Muşchii drepţi (superior, inferior, intern, extern) şi muşchii oblici (mare şi mic): - au o inserţie osoasã fixã şi una ocularã, mobilã;- insertia posterioarã se face în vârful orbitei (fig.1 ), printr-un tendon comun, scurt (tendonul lui Zinn), ce se fixeazã pe faþa lateralã a corpului sfenoidului şi pe teaca nervului optic. Se îndreaptã înainte şi se împarte în 4 langhete: supero-internã şi externã, infero-internã şi externã, ce servesc inserţiei celor 4 muşchi drepţi.Extremitatea anterioarã a celor 4 muşchi se inserã pe sclerã înaintea ecuatorului prin 4 tendoane largi, distincte, situate la distanţã variabilã de limbul sclero-corneean (fig. 2):- dreptul intern la 5,5 mm- dreptul inferior la 6 mm- dreptul extern la 7 mm- dreptul superior la 7,5 mm.

Fig. 1. Muşchii globului ocular: 1- drept superior; 2- ridicãtorul pleoapei superioare; 3- tendonul ocular al marelui oblic; 4- dreptul extern secþionat; 5- oblicul mic; 6- drept inferior; 7- drept intern; 8- inelul Zinn

Fig. 2. Inserţia scleralã a muşchilor extrinseci ai globului ocular

Oblicul superior (mare) se inserã în vârful orbitei, trece printr-un inel fibros (scripetele marelui oblic), îşi schimbã direcþia trecând pe sub dreptul superior şi se inserã pe cadranul postero-supero-extern al globului ocular, printr-o linie de inserþie curbã ce se întinde posterior pânã la 4-5 mm de nervul optic.

Oblicul inferior (mic) se inserã în unghiul infero-intern al bazei orbitei, merge oblic în afarã, înapoi şi în sus şi se fixeazã la 7 mm dedesubtul inserþiei marelui oblic în cadranul postero-infero-extern al globului ocular, dupã ce trece pe sub dreptul inferior.

Vascularizatia este reprezentatã de arterele şi venele musculare.

Inervaþia muşchilor extrinseci este asiguratã de nervii oculomotori astfel:Nervul oculomotor comun (perechea a III-a) inerveazã dreptul superior, dreptul inferior, dreptul intern, oblicul mic si ridicãtorul pleoapei.Nervul oculomotor extern (VI) inerveazã dreptul extern.Nervul patetic (trohlear - perechea IV) inerveazã marele oblic.

Nucleii se gãsesc în trunchiul cerebral, unde existã conexiuni între cei 3 nuclei ai nervilor oculomotori, fiind în legãturã cu nucleii vestibulari şi centrii supranucleari:

Centrii supranucleari sunt centrii reflecşi şi coordonatori:- centrul mişcãrii de verticalitate- centrul mişcãrii de lateralitate- centrul mişcãrii de convergentã

Centrii corticali:- anterior - frontal: centrul mişcãrilor oculare voluntare şi comandate- posterior - occipital: centrul mişcãrilor automate-reflexe.

Mişcãrile globilor oculari se fac în jurul anumitor axe:

- vertical: mişcãri laterale, adductie, abductie;

- orizontal: mişcãri de ridicare şi coborâre;

- antero-posterior: mişcãri de rotaţie.

Acţiunea muşchilor oculari

Dreptul intern şi dreptul extern acþioneazã doar în jurul unui ax vertical: dreptul intern adductor, dreptul extern abductor. Ceilalþi muşchi drepþi oculari acþioneazã în jurul a 3 axe: Dreptul superior este ridicãtor, adductor şi rotator intern; dreptul inferior este coborâtor, adductor şi rotator extern; marele oblic - rotator intern, coborâtor şi uşor abductor, iar micul oblic rotator extern, ridicãtor şi abductor.În mişcãrile globilor oculari acþioneazã mai multi muşchi în acelaşi timp. Schema realizatã de Marquez uşureazã înţelegerea acţiunii muşchilor globului ocular (fig. 3, 4).

Fig. 3. Schema Marquez

Fig. 4. Versii

Examenul motilitãţii oculare în heterotropie

I. Examinarea componentei motorii se face prin determinarea excursiilor globilor oculari:1. Metoda digitalã. Prin metoda digitalã se mãsoarã excursiile globilor oculari urmãrind degetul examinatorului (fig. 5.).2. Examenul sub ecran - cover-testul. Se acoperã alternativ când un ochi când celãlalt şi se urmãreşte deviaţia strabicã a ochiului acoperit când ochiul descoperit devine fixator (fig. 6.).

Determinarea deviaţiei strabice:a) aprecierea reflectãrii unei surse de luminã în pupilele celor 2 ochi;b) determinarea deviaţiei strabice la perimetru (fig. 7.) permite determinarea obiectivã a unghiului strabismului;c) determinarea deviaţiei strabice la sinoptofor.

Fig. 5. Metoda digitala, masurarea excursiilor globilor oculari

Fig. 6. Cover test

Fig. 7. Determinarea unghiului de deviatie strabicã la perimetru

II. Examinarea componentei senzoriale (explorarea funcţiei monoculare):

1. Determinarea acuitãţii vizuale morfoscopice2. Determinarea tipului de fixaţie monocularã cu visuscopul Cüppers.3. Explorarea vederii binoculare (fig. 8.):- gradul I se face cu mira de percepţie simultanã, determinând unghiul obiectiv perceput de examinator (care atestã reflexia pe cornee); unghiul subiectiv este realizat de examinat - când suprapune cele douã imagini. Când cele douã unghiuri sunt identice corespondenþa retinianã este normalã, iar când unghiul obiectiv este mai mare decât cel subiectiv corespondenþa retinianã este anormalã.- gradul II de vedere binocularã - fuziunea. Se îndepãrteazã braþul sinoptoforului convergent si divergent, pânã ce mirele nu mai fuzioneazã; rezultã amplitudinea fuziunii (se citeste pe semicercul gradat).- gradul III al vederii binoculare - vederea stereoscopicã.

Fig. 8. Gradele vederii binoculare

În funcţie de deviaţia strabicã şi diferitele alterãri funcþionale ale vederii existã o clasificare foarte vastã a strabismelor dupã anumite criterii:

I. Dupã direcţia deviaþiei: - strabisme convergente - când ochiul strabic deviazã în

interior;- strabisme divergente - când deviaţia este în exterior;- strabisme sursumvergen te - în sus;- strabisme deorsumver gente - în jos.

II. Dupã ochiul fixator:- strabisme monoculare, unilaterale;- strabisme alternante.

III. Dupã permanenţa deviaţiei:- permanent;- intermitent;

IV. Dupã unghiul de deviaţie:- cu unghi de deviaţie stabil;- cu unghi de deviaţie instabil;

V. Dupã gradul devierii:- foarte mic: 5- mic: 6-10- mediu: 11-20- mare: 21-35- foarte mare: peste 35

VI. Dupã influenţa acomodaţiei:- strabism acomodativ;- stabism neacomodativ;

VII. Dupã prezenţa sau absenţa ambliopiei: cu sau fãrã ambliopie; ambliopie ce poate fi micã, mare sau foarte mare.

Simptomatologia strabismului

Se caracterizeazã printr-un element motor - deviaþia strabicã - şi un element senzorial, tulburarea vederii binoculare.

1. Deviaþia strabicã ar fi cea care dã tonul sau „deschide scena“, ei urmându-i restul tulburãrilor senzoriale.Caracteristicile deviaţiei strabice din heterotropii:- unghiul de deviaţie strabicã este constant în toate direcţiile privirii;- unghiul de deviaţie primarã este egal cu cel de deviaţie secundarã;- deviaţia strabicã poate fi alternantã când fiecare ochi poate deveni fixator şi poate fi monocularã (situaţie mai des întâlnitã) când numai un ochi deviazã permanent.

2. Tulburarea factorului senzorial se manifestã prin lipsa de percepţie a uneia din cele douã imagini, deci prin suprimarea vederii binoculare.Prin devierea unui ochi imaginea se formeazã pe puncte retiniene necorespondente. Teoretic ar trebui sã aparã diplopia, însã aceasta lipseşte în strabismul funcţional datoritã unor mecanisme ce intervin:

- neutralizarea patologicã este un fenomen prin care imaginea ochiului deviat este suprimatã: la nivelul ochiului deviat apare un scotom ce neutralizeazã imaginea de pe punctul retinian extramacular şi apare alt scotom ce neutralizeazã imaginea macularã care ar duce la confuzie.În strabismul alternant, cu acuitate vizualã practic egalã, neutralizarea alterneazã şi ea.Dacã aceastã neutralizare se produce întotdeauna pe acelaşi ochi acesta îşi poate pierde capacitãtile sale vizuale, generând ambliopia.Ambliopia funcţionalã reprezintã o scãdere a acuitãţii vizuale, fãrã existenţa unei leziuni organice care sã o explice. Apare în aproximativ 50% din heterotropii şi este una din cele mai frecvente deficienţe vizuale la copii.

Dupã cum fixeazã ochiul ambliop se distinge:- ambliopie cu fixaţie centralã- ambliopie cu fixaţie excentricã

Dupã gradul scãderii vederii ambliopia poate fi mare (acuitate vizualã sub 0,1), mijlocie (0,1-0,5) şi micã (0,4-0,8).

Corespondenþa retinianã anormalã apare în strabismele funcţionale, în care ochiul fixator fixeazã cu macula, iar ochiul strabic cu un alt punct de pe retinã. Acestea douã sunt puncte retiniene necorespondente şi deci duc la corespondenţã retinianã anormalã. Reeducarea acesteia se poate face pânã la 6-7 ani.

I. Strabismul convergent este de 4-5 ori mai frecvent decât cel divergent şi poate debuta precoce (2 ani) sau tardiv (2-4 ani).

1. Strabismul convergent acomodativ apare la hipermetropi. Datoritã faptului cã aceştia acomodeazã tot timpul, apare o dereglare a mecanismului acomodare-convergenţã:- este intermitent şi variabil;- poate diminua pânã la dispariţie sub atropinizare prelungitã sau corecţia hipermetropiei.

2. Strabismul convergent esenţial debuteazã sub 2 ani, cu deviaţie strabicã mare, alternant. Vederea binocularã este profund alteratã.

3. Strabismul convergent inervaţional de origine psihosomaticã este declanşat de stãri emotive, apare dupã 5 ani.

4.Strabismul convergent cu ambliopie funcþionalã mai mare de 50% - necesitã depistarea precoce a ambliopiei şi tratamentul acesteia.

5. Strabismul convergent al adultului este de obicei un strabism neglijat.

II. Strabismele divergente apar de obicei dupã 5 ani, mai frecvent la fete, au caracter intermitent, vederea binocularã este mai putin alteratã, deoarece a fost consolidatã înainte de apariţia strabismului.

Forme clinice:

1. Strabismul divergent de inervatie de tip insuficientã de convergenţã apare la miopi. Caracteristicã este accentuarea deviaţiei la aproape.

2. Strabismul divergent intermitent tip exces de devergenţã este cea mai frecventã formã de exoforie - deviaţia strabicã este manifestã în privirea la distanţã, unde corespondenţa retinianã este anormalã şi se reduce la aproape.

Etiologia strabismelor

Se poate vorbi de un complex de factori ce intervin în apariþia strabismului, factori ce perturbã echilibrul oculo-motor şi duc la degradarea vederii binoculare. Aceşti factori sunt:

- optici: hipermetropia, anizometropia şi anizocoria pentru strabismul convergent şşi miopia pentru strabismul divergent;- organici - senzoriali - orice leziune a polului anterior sau posterior, unilateralã, poate duce la deviatie strabicã (leucom, cataractã, afachie, atrofie de nerv optic, afecţiuni maculare);- factori anatomici şi motori - modificã poziţia globilor oculari (hipertelorismul poate favoriza un strabism divergent, anomalii musculare sau ale inserţiilor muşchilor etc.);- factori inervaţionali - ipotetici - prin ruperea echilibrului dintre acomodatie şi convergenţã. Strânsa legãturã dintre acomodaþie şi convergenþã se poate modifica în funcţie de mãrimea hipermetropiei - ducând la apariţia strabismului.

Diagnosticul strabismului funcţional

Elementele diagnosticului pozitiv: apariţia din copilãrie, mişcãri oculare normale, absenţa diplopiei, unghiul de deviaţie constant şi deviaţia primarã egalã cu cea secundarã.

Diagnosticul diferenţial se face cu strabismul paralitic, care apare la orice vârstã, mişcãrile globului ocular sunt limitate, iar deviaţia secundarã este mai mare decât cea primarã.

Prognosticul depinde de intervalul de timp scurs de la depistare pânã la începerea tratamentului, precum şi de felul în care se face tratamentul (competenţa medicului), cum este acceptat de copil şi înteles de pãrinţi.

TratamentTratamentul urmãreşte restabilirea ortoforiei cu acuitatea vizualã şi

vederea binocularã normale. Trebuie început cât mai curând posibil, dupã vârsta de 6 ani, când dezvoltarea vederii binoculare este încheiatã rezultatele obþinute sunt numai de ordin estetic. Etapele succesive ale tratamentului sunt :

1. Medicamentoasã: remontarea stãrii generale şi tratamentul tulburãrilor neuropsihice.2. Opticã - corectarea viciilor de refractie (dupã atropinizare) şi ochelari purtaţi permanent.3. Pleopticã - urmãreşte desambliopizarea ochiului ambliop. Se face cu succes pânã la 4-5 ani, este dificilã pânã la 6-7 ani şi imposibilã dupã 7 ani.Ambliopia cu fixaţie centralã rãspunde prompt tratamentului, care constã în acoperirea ochiului sãnãtos pentru reeducarea vederii la ochiul ambliop (se fac exercitii de fineţe).Corectarea ambliopiei cu fixaţie excentricã este mai dificilã. Este contraindicatã ocluzia ochiului sãnãtos, practicându-se ocluzia ochiului strabic pentru anularea fixaţiei excentrice şi stimularea maculei cu aparaturã de specialitate. Dupã suprimarea ambliopiei se încearcã dezvoltarea amplitudinii de fuziune (gradul II) şi apoi reeducarea vederii stereoscopice (gradul III al vederii binoculare).

4. Tratamentul ortoptic preoperator urmãreşte restabilirea celor 3 grade ale vederii binoculare. Se face prin:

- combaterea neutralizãrii şi a scotomului funcţional;- normalizarea corespondenţei retiniene;- restabilirea fuziunii şi a amplitudinii de fuziune;- reeducarea vederii stereoscopice.

5. Tratamentul chirurgical - vizeazã redresarea axelor vizuale.6. Tratamentul ortoptic postoperator - urmãreşte consolidarea vederii binoculare. La deviaţii strabice peste 20-25, tratamentul iniţial este cel chirurgical.

Tratamentul chirurgical constã în:I. Metode chirurgicale de slãbire muscularã - urmãresc slãbirea

muşchiului care determinã deviaţia strabicã:- retropoziţia, ce constã în dezinsertia tendonului ocular şi retropoziţionarea lui;- tenotomia, metodã ce a fost abandonatã;- alungirea.

II. Metode de întãrire a muşchilor - realizeazã întãrirea muşchiului slab:- scurtãri prin plisare sau secţionare cu excizie- avansãri.

Strabismul latent (heteroforia)

Reprezintã o tulburare latentã a echilibrului oculo-motor, fiind necesar un efort permanent de a menţine fuziunea.

Forme: esoforie, exoforie, hiper-, hipo- şi cicloforia.

Simptomatologia heteroforiei este reprezentatã de cefalee, diplopie, ameţeli, tulburãri vizuale la citit.

Semne oculare: lãcrimare, congestie - se accentueazã dupã efort vizual.

Tratamentul constã în corecţie opticã şi exerciţii ortoptice.

Nistagmusul

Nistagmusul este o tulburare a staticii oculare ce se manifestã prin mişcãri oculare involuntare sub formã de secuse oculare ritmice ce se suprapun peste mişcãrile normale ale globului ocular.

Mişcãrile nistagmice au douã faze, a cãror vitezã poate fi egalã - nistagmus pendular, sau inegalã - nistagmus ritmic.

Dupã sensul mişcãrii deosebim 3 tipuri de nistagmus: orizontal, vertical şi rotator. Atunci când este bilateral, mişcãrile nistagmice înceteazã în timpul somnului.

Etiologie

1. Perturbarea relativã a relaţiilor cãilor vestibulare cu centrii subcorticali care regleazã mişcãrile asociate ale ochiului, capului şi gâtului.2. Nistagmusul fiziologic sau ortochinetic apare când se face efort de a vedea obiecte situate la periferia câmpului vizual sau când obiecte multiple se desfãşoarã succesiv în faţa ochiului.3. Nistagmusul patologic apare în: afecţiuni ale SNC, de cauzã centralã la orbi şi ambliopi, de origine centralã este semn de diagnostic neuro-oftalmologic.4. Nistagmusul simptomatic pentru scleroza în plãci, abcese sau tumori cerebrale.

STRABISMUL PARALITIC (Paraliziile oculo-motorii)

Prin paralizia unuia sau mai multor muşchi oculo-motorii se stricã echilibrul normal dintre acesta şi antagoniştii sãi, rezultând deviaţia anormalã a globului ocular, ce duce la tulburarea vederii binoculare.SimptomatologiaSimptome subiective sunt diplopia, falsa proiectie şi tulburãri vegetative.Diplopia. Vederea dublã este cel mai important simptom al paraliziilor oculo-motorii se manifestã prin perceperea a douã imagini a obiectului privit, care dispare când bolnavul priveşte cu un singur ochi.Diplopia este consecinţa faptului cã datoritã deviaţiei unui ochi imaginea nu se mai formeazã pe puncte retiniene corespondente. Imaginea ochiului ce priveşte obiectul se formeazã în maculã şi este clarã - imagine adevãratã, pe când imaginea ochiului deviat se formeazã extramacular şi este neclarã = imagine falsã.

Fig. 9. Diplopie homonimã Fig. 10. Diplopie heteronimã

A - imaginea obiectului privit; A' - imaginea falsã; m - macula; a - punctul retinian unde se formeazã imaginea falsã în ochiul strabic: nazal în diplopia homonimã şi temporal în diplopia heteronimã

Imaginea adevãratã, cea normalã, va fi focalizatã pe axa vizualã, pe când imaginea falsã va fi focalizatã undeva în spaţiu.

Diplopia poate fi:- homonimã (fig. 9);- heteronimã - încrucişatã (fig. 10).

Diplopia homonimã este consecinta paraliziei unui abductor.Diplopia heteronimã este consecinţa paraliziei unui adductor.

Axioma Desmarres: Când imaginile se încrucişeazã, axele se descrucişeazã, şi invers.Identificarea muşchiului paralizat este mai uşoarã în cazul muşchilor orizontali. În cazul celor verticali şi oblici este mai dificil, aceştia având şi mişcare de rotaţie. Totuşi, cunoscând bine acţiunea fiecãrui muşchi în parte şi cunoscând faptul cã imaginea falsã este proiectatã în direcţia de acţiune a muşchiului paralizat se poate face analiza unei diplopii stabilind muşchiul paralizat şi ochiul bolnav. Caracterele diplopiei se modificã atunci când avem mai mulţi muşchi paralizaţi.

Falsa proiecţie, sau falsa localizare, constã în aprecierea greşitã a poziţiei obiectelor în spaţiu.

Tulburãrile reflexe constau din ameţeli, greaţã, vãrsãturi, nesiguranţã în deplasare, din care cauzã bolnavii închid de obicei un ochi, deoarece la închiderea ochiului cu muşşchiul paralizat toate aceste fenomene dispar, inclusiv diplopia.

Semne obiective:Strabismul paralitic constã în deviaţia globului ocular în direcţia opusã muşchiului paralizat, unghiul de deviaţie strabicã variazã, fiind maxim când ochiul priveşte în direcţia muşchiului paralizat şi minim sau nul când priveşte în partea opusã.Când ochiul sãnãtos este ocluzat şi ochiul bolnav priveşte un obiect fix, ochiul sãnãtos deviazã = deviatia secundarã, care în strabismul paralitic este mai mare decât ce primarã. Aceastã diferenţã între unghiul primar şi cel secundar deosebeşte strabismul paralitic de cel concomitent, în care unghiul primar este egal cu cel secundar.Cum se explicã aceastã deviatie secundarã exageratã? Influxul nervos ce se transmite pentru a pune în functiune un muşchi paralizat este mai mare decât normal, ori acesta se transmite şi muşchiului simetric de partea opusã care, având o reactivitate normalã va avea o actiune exageratã şi deci o deviaţie mai mare decât deviaţia primarã.Limitarea mişcãrilor globului ocular în direcţia actiunii muşchiului paralizat - se determinã prin examinarea motilitãţii oculare, monoculare.Poziţia vicioasã a capului şi gâtului. Corpul se roteşte în direcţia acţiunii muşchiului paralizat, pentru a evita diplopia datã de muşchiul paralizat; uneori poate fi permanentã, rezultând torticolisul ocular.

ClasificareParaliziile oculo-motorii pot fi izolate şi asociate.

I. Paraliziile izolate (ale unui singur muşchi):

Paralizia oculomotorului extern - cea mai frecventã - 38% din totalul paraliziilor oculo-motorii, se caracterizeazã clinic prin diplopie homonimã, strabism convergent şi deviaţie lateralã a capului.

Paralizia trohlearului se manifestã prin diplopie homonimã, limitarea mişcãrii în jos şi în afarã şi înclinarea capului spre umãrul de partea ochiului sãnãtos.

Paralizia oculomotorului comun poate fi:- completã, cu ptozã palpebralã, deviaţia înafarã a globului ocular,

diplopie heteronimã, midriazã, areflexie pupilarã şi paralizia acomodaţiei;- incompletã, când este paralizat numai câte un muşchi (inervat de

oculomotorul comun).

II. Paraliziile asociate. În acest tip de paralizii este interesatã o funcţie sinergicã a mobilitãtii ambilor ochi (mişcãrile de laterabilitate, verticabilitate, convergenţã sau divergenţã); se datoreazã leziunilor cãilor supranucleare.

Paraliziile asociate nu produc tulburãri subiective, nu dau diplopie sau strabism şi sunt importante în stabilirea diagnosticului topografic al leziunii (au ca substrat afecţiuni neurologice).

Etiologia paraliziilor oculo-motorii

1. Infecţii generale acute şi cronice (gripã, febrã tifoidã, reumatism, difteria, TBC, lues, etc.)

2. Infecţii de vecinãtate: sinuzite, otite3. Intoxicaţii acute cu alcool, plumb, CO, botulism4. Leziuni vasculare: accidente vasculare cerebrale (tromboze,

hemoragii)5. Boli ale SNC: encefalite, scleroza în plãci, tabes, miastenie6. Traumatisme ale bazei craniului ce pot interesa nervii oculomotori la

nivelul fantei sfenoidale, precum şi traumatisme chirurgicale7. Tumori benigne sau maligne intracraniene8. Diabetul, prin nevrita diabeticãParaliziile oculo-motorii rezultã aproape întotdeauna dintr-o leziune

nervoasã, foarte rar datoritã unei leziuni musculare.

Evolutie şi prognostic

În funcţie de etiologie, în cazul paraliziilor infecţioase recuperarea este posibilã.

În caz de traumatism sau dupã intervenţii chirurgicale soldate cu secţionarea nervului recuperarea este nulã.

Dacã evoluţia este îndelungatã, muşchiul paralizat se atrofiazã

Tratament

Tratamentul urmãreşte îndepãrtarea cauzei: este neurochirurgical în cazul unor traumatisme; antiinfecţios în caz de infecţii cunoscute; se asociazã tratament cu vitamine din grupul B.

Pentru a suprima diplopia se prescriu ochelari cu sticlã matã la ochiul bolnav.

Tratamentul chirurgical este indicat în diplopii ce persistã peste 6 luni.

Spasmele muşchiului oculomotor îmbracã aspectul unei pareze a antagonistului (de exemplu, spasmul convergentei). Sunt consecinţa unor leziuni iritative ce acţioneazã la nivelul nucleului sau nervului.

Ele trebuie diferentiate de contracturile muşchilor antagonişti ce intervin în paraliziile muşchilor oculo-motori.