42-eishghseis

7/21/2019 42-EISHGHSEIS

http://slidepdf.com/reader/full/42-eishghseis 1/204

42οΠανελλήνιοOφθαλµολογικό

Συνέδριο

ΕΙΣΗΓΗΣΕΙΣ

27-31

Mαΐου 2009

Xερσόνησος, KρήτηΣυνεδριακό Kέντρο Creta Maris



(

)

2

ΠΡΟΕ∆ΡΟΣ

Τ. ΞΗΡΟΥ

ΑΝΤΙΠΡΟΕ∆ΡΟΣ

∆. ΠΑΠΑΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΥ

ΓΕΝ. ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ

Κ. ΚΟΥΦΑΛΑ

ΤΑΜΙΑΣ

Γ. ΜΑΓΚΟΥΡΙΤΣΑΣ

ΕΙ∆. ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ

Ε. ΓΚΟΤΖΑΡΙ∆ΗΣ

ΜΕΛΗ

Ε. ΓΕΩΡΓΟΠΟΥΛΟΥ

Α. ΚΑΝ∆ΑΡΑΚΗΣ

∆ιοικητικό Συµβούλιο

ΕπιτροπέςΠΡΟΕ∆ΡΟΣ ΣΥΝΕ∆ΡΙΟΥ

Τ. Ξηρού

ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗΕ. Γεωργοπούλου, Ε. Γκοτζαρίδης, Α. Κανδαράκης, Κ. Κουφαλά,

Γ. Μαγκουρίτσας, ∆. Παπακωνσταντίνου

ΤΟΠΙΚH ΟΡΓΑΝΩΤΙΚH ΕΠΙΤΡΟΠH EΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ EΠΙΤΡΟΠΗΙ. Αλεξάκης, Ι. Γιαπιτζάκης, Ε. ∆ετοράκης, Γ. Μελαδάκης,

Α. Μπαγκάκης, Γ. Παππάς, Μ. Τσιλιµπάρης



(

)

3

EΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ EΠΙΤΡΟΠΗ

Αν. Καθ. Μ. Αποστολόπουλος∆ιευθυντής Α’ Πανεπιστηµιακής Κλινικής Αθηνών

Αν. Καθ. Μ. Ασπιώτης∆ιευθυντής Πανεπιστηµιακής Κλινικής Ιωαννίνων

Αν. Καθ. Ι. Βέργαδος∆ιευθυντής Β’ Πανεπιστηµιακής Κλινικής Αθηνών

Καθ. Σ. Γαρταγάνης∆ιευθυντής Πανεπιστηµιακής Κλινικής Πατρών

Καθ. Ν. Γεωργιάδης∆ιευθυντής Α’ Πανεπιστηµιακής Κλινικής Θεσσαλονίκης

Επ. Καθ. Γ. Γεωργόπουλος Πρόεδρος Eλληνικής Εταιρείας Γλαυκώµατος

Β. ∆ηµεράΠρόεδρος Οφθαλµολογικής Εταιρείας Κεντρικής Ελλάδος

Καθ. Σ. ∆ηµητράκος∆ιευθυντής Β’ Πανεπιστηµιακής Κλινικής Θεσ/νίκης

Κ. ΙωαννάκηςΠρόεδρος Οφθαλµολογικής Εταιρείας Αν. Μακεδονίας - Θράκης και Νήσων Β. Αιγαίου

Αν. Καθ. Χ. ΚαλογερόπουλοςΠρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας για την Μελέτη Οφθαλµικών Φλεγµονών και Λοιµώξεων

Καθ. Β. Κοζοµπόλης∆ιευθυντής Πανεπιστηµιακής Κλινικής Θράκης

Τ. ΚουρήςΠρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Υαλοειδούς & Αµφιβληστροειδούς

Χ. ΚωνσταντίνουΠρόεδρος Οφθαλµολογικής Εταιρείας Κύπρου

Καθ. Σ. Λάκε∆ιευθυντής Γ’ Πανεπιστηµιακής Κλινικής Θεσσαλονίκης Πρόεδρος Πανελλήνιας Οφθαλµολογικής Εταιρείας

Ν. ΜαρκοµιχελάκηςΠρόεδρος Ελληνικής Οµοσπονδίας Οφθαλµολογικών Εταιρειών

Χ. ΜπασιάκοςΠρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Παιδοφθαλµολογίας & Στραβισµού

Ι. NτούνταςΠρόεδρος Εταιρείας Οφθαλµικής Πλαστικής & Επανορθωτικής Χειρουργικής

Καθ. Π. ΟικονοµίδηςΠρόεδρος Οφθαλµολογικής Εταιρείας Βορείου Ελλάδος

Καθ. Ι. ΠαλλήκαρηςΠρύτανης Πανεπιστηµίου Κρήτης

Π. ΠαπαδόπουλοςΠρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Ενδοφθαλµίων Φακών & ∆ιαθλαστικής Χειρουργικής

Αν. Καθ. Μ. ΣτεφανιώτουΠρόεδρος Οφθαλµολογικής Εταιρείας ∆υτ. Ελλάδος και Πελοποννήσου

Μ. ΤσιλιµπάρηςΠρόεδρος Οφθαλµολογικής Εταιρείας Κρήτης

Καθ. ∆. Χατζούλης∆ιευθυντής Πανεπιστηµιακής Κλινικής Λάρισας

Επιτροπές



Περιεχόµενα Περιε

(

)

4

ΕΠΑΝΟΡΘΩΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΩΝ ΒΛΕΦΑΡΩΝ ............................................................................ 9

Γ. Χαρώνης, Ε. Λινάρδος, Ι. Μαυρικάκης, Α. Ρουµελιώτης

ΒΛΕΦΑΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΚΑΤΩ ΒΛΕΦΑΡΟΥ ΚΑΙ MIDFACE LIFTING .................................................. 15

Ι. Ντούντας, Κ. Μποµπορίδης, Ι. Ασπρούδης, Ευστ. ∆ετοράκης, Ιλ. Καρβέλα,Κ. Ρούγγας

TRANSNASAL LACRIMAL SURGERY: ΑΡΧΕΣ ΚΑΙ ΠΡΑΚΤΙΚΗ.......................................................... 21

Ν. Τσόπελας, Σ. Χρήστου, Στ. Κόγκος, ∆. Ανυφαντάκη

ΦΑΚΟΙ ΕΠΑΦΗΣ ΕΝ∆ΕΙΞΕΙΣ ΕΠΙΛΟΓΗ.............................................................................................. 25

Ε. Βαϊκούσης, Θ. Πασχαλίδης, ∆. Λιούµη, ∆. Κανελλάς,

Π. Μπουρνάς, Π. Μηνακάκης, Κ. Παυλάκης, Β. Αχτσίδης

ΚΕΡΑΤΙΤΙ∆ΕΣ ΣΕ ΧΡΗΣΤΕΣ ΦΑΚΩΝ ΕΠΑΦΗΣ ................................................................................ 31∆. Μιλτσακάκης, Β. Ξηρού, Α. Γούλα, Κ. Μαγκλάρας, Π. Παπαδάκη, Τ. Κουρής

ΕΚΤΑΣΙΑ ΤΟΥ ΚΕΡΑΤΟΕΙ∆Η ΚΑΙ ΚΕΡΑΤΟΠΛΑΣΤΙΚΗ...................................................................... 37

Κ. Μποµπορίδης, ∆. Μικρόπουλος, Ν. Ζιάκας, Ν. Γεωργιάδης

ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΣΤΗ ∆ΙΑΘΛΑΣΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ .......................................................................... 41

Μ. Παπαθανασίου, Μ. Ραλλίδης,Ε. Παπαστεργιοπούλου, Α. Τάκης, Ι. Βέργαδος

UV AND IR LASER IN REFRACTIVE SURGERY .................................................................................. 47

Ι. Γ. Παλλήκαρης, Σ. Ι. Παναγοπούλου, Γ. Κουνής, Ν. Τσικλής

ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΤΩΝ ΝΕΩΝ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ

ΣΤΗΝ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑ (OCT, HRT, GDx) ........................................................................................ 53

Β. Κοζοµπόλης, Ε. Καλογιάννη, Α. Κατσάνος, Κ. Ιωαννάκης, ∆. ∆αρδαµπούνη, Γ. Λαµπίρης

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚH ΤΟΥ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ:

ΝΕOΤΕΡΕΣ ΤΕΧΝΙΚEΣ ΚΑΙ ΠΡΟΣΕΓΓIΣΕΙΣ ...................................................................................... 67

∆. Παπακωνσταντίνου, Γερ. Γεωργόπουλος, Ε. Καρµίρης,

Α. ∆ιαγουρτάς, Χ. Πίτσας, Ι. Χαλκιαδάκης, Μ. Αποστολόπουλος

ΓΛΑΥΚΩΜΑ ΣΤΕΝΗΣ ΓΩΝΙΑΣ ............................................................................................................ 73

Γ. Γεωργόπουλος, ∆. Παπακωνσταντίνου, Ι. Χαλκιαδάκης, Ε. Καρµίρης, Μ. Αποστολόπουλος

ΑΠΟΦΟΛΙ∆ΩΤΙΚΟ ΓΛΑΥΚΩΜΑ .......................................................................................................... 79

Α-Γ.Π. Κώνστας, ∆. Μικρόπουλος, Ν. Ζιάκας, Κ. Μποµπορίδης,

Θ.Α. Εµπεσλίδης, Α.Θ. ∆ηµόπουλος, Μ.Μ. Νάσρ

∆ΙΑΤΙΤΡΑΙΝΟΥΣΕΣ ΚΑΙ ΜΗ ∆ΙΑΤΙΤΡΑΙΝΟΥΣΕΣ

ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΣΤΟ ΓΛΑΥΚΩΜΑ.......................................................................................................... 85

Α. Κανδαράκης, Ι. Κουτρουµάνος, Β. Σούµπλης, Χ. Πάνος,

Π.Κ. Γιαννοπούλου, Ι. Αρχοντίδης, Ε. Ψυχογυιού



όµενα Περ ιεχόµενα

(

)

5

ΓΛΑΥΚΩΜΑ: ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΜΕ LASER:

SLT, MICROPULSE, ENDOSCOPIC CYCLOPHOTOCOAGULATION .................................................. 91

Β. Π. Παπαστεφάνου, Π. Κουκουλοµάτης

ΓΛΑΥΚΩΜΑ ΚΑΙ ΚΕΡΑΤΟΕΙ∆ΗΣ ........................................................................................................ 97

Γ. Μαγκουρίτσας,A. Μαντζούνης, Χ. Τερζίδου, Π. Παπαπάνος,

Α. Λιάσκα, Γ. Μόρφης, Λ. Αλεξόπουλος, Χ. Τάντρος, Τ. Αναστασάκης

THESSALONIKI EYE STUDY ............................................................................................................ 103

Θ. Παππάς, Ε. Αναστασόπουλος, Α. Κοσκοσάς, Π. Φουντή,

Α. Σαλονικιού, Λ. Μακρής, ∆. Παπαδοπούλου, Π. Εµµανουηλίδης,

Α. Μπουρτουλαµαίου, Ν. ∆ερβένης, Φ. Τοπούζης

Η ∆ΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ

MΕΤΑ AΠΟ ∆ΙΑΘΛΑΣΤΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

ΚΑΙ ΜΕΤΑ AΠΟ ΕΝΘΕΣΗ ΠΟΛΥΕΣΤΙΑΚΩΝ ΕΝ∆ΟΦΑΚΩΝ.............................................................. 111

Π. Α. Παπαδόπουλος, Σπ.Γεωργαράς

ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ

ΣΥΝΥΠΑΡΧΟΝΤΟΣ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗ ΜΕ ΓΛΑΥΚΩΜΑ ...................................................................... 115


Π. Κ. Γιαννοπούλου, Α. ∆ίπλα, Καφετσούλη ∆.

ΠΟΛΥΕΣΤΙΑΚΟΙ ΕΝ∆ΟΦΑΚΟΙ .......................................................................................................... 123

Ι. Χαλκιαδάκης, Σ. Σκουριώτης, Β. Πεπονής, Ε. Πατσέα,

Σπ. Χαλκιαδάκης, Γ. Αµαριωτάκης, Α. Αµαριωτάκης

Η ∆ΙΠΛΩΠΙΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗ

ΚΑΙ ∆ΙΑΘΛΑΣΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ .................................................................................................. 129

Κ. Ρούγγας, Ι. Καρβέλα, Ε. Ζούρα, ∆. Αγγελίνας,

Ε. Καρδαρά, Α. Ντούζγος, Γ. Πετσάκος, Μ. Κωνσταντίνου, Κ. Ευαγγελίου

ΣΧΙΣΗ, ΟΠΗ ΚΑΙ ΑΠΟΚΟΛΛΗΣΗ ΩΧΡΑΣ

ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΜΥΩΠΙΑ .................................................................................. 133

Βλ. Γρηγορόπουλος

ΗΛΙΚΙΑΚΗ ΕΚΦΥΛΙΣΗ ΤΗΣ ΩΧΡΑΣ:

ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

ΤΗΣ ΜΗ ΝΕΟΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΜΟΡΦΗΣ ................................................................................................ 139

Η. Φερέτης, Τ. Ξηρού, Χ. Κουρεντή, ∆. Λιούµη, Ι. Παϊσιος, Π. Φωτίου, Α. Καϊντατζής,

Α. Κιντές, Κ. Παυλάκης, Γ. Βρυώνης, Μ. Καµπανάρου



ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΓΓΕΙΑΚΩΝ

ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ∆ΟΥΣ .............................................................................................. 145

Γ. Παππάς, Θ. Παναγιώτογλου, Θ. Παπαδάκη,

Β. Παντελεοντίδης, Η. Γεωργάλας, Χ. Φανουριάκης

ΕΛAΧΙΣΤΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΥΑΛΟΕΙ∆ΕΚΤΟΜΗ

ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΧΩΡΙΣ ΡΑΜΜΑΤΑ.......................................................................................................... 153

Ε. Γκοτζαρίδης, Γ.∆. Παππάς, Αλ. Χαρώνης

ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ∆ΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΟΙ∆ΗΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΩΧΡΑΣ.......................................... 159

Μ. Νισκοπούλου, Α.Ι. Κωτσόλης, Ι.∆. Λαδάς

ΘΕΡΑΠΕΙΑ OFF-LABEL. ΠΟΙΑ ΦΑΡΜΑΚΑ. ΠΟΣΟ ΝΟΜΙΜΑ .......................................................... 163

Μ. Στεφανιώτου, Χρ. Παππά,Αικ.Χριστοδούλου

ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ∆ΟΠΑΘΕΙΑ ΠΡΟΩΡΟΤΗΤΑΣ.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΘΕΡΜΙΚΟ LASER versus ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ .............................................. 167

Γ. Σπυρόπουλος, Γ. Πολλάλης,Β. Συµεωνίδου, Ν. Σπανού,Μ. Φωτοπούλου, Π. Πάικος

ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΝ∆ΕΙΞΕΙΣ

ΤΩΝ ΑΝΤΙ-ΑΓΓΕΙΟΓΕΝΕΤΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ .............................................................................. 171

Ι. ∆ατσέρης, Ρ.Α. ∆ιαµαντή

ΝΕΑ ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

ΓΙΑ ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΡΑΓΟΕΙ∆ΙΤΙ∆ΑΣ ...................................................................................... 177

Ν. Φαρµακάκης, ∆. Παγουλάτος, Κ. Γεωργακόπουλος

ΑΓΓΕΙΑΚΟΙ ΟΓΚΟΙ ΟΠΙΣΘΙΟΥ ΗΜΙΜΟΡΙΟΥ:

ΣΥΓΧΡΟΝΗ ∆ΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ .......................................................................................... 183

Ε. Γεωργοπούλου, Σπ. Κανελλόπουλος

ΠΡΟΣΘΙΑ ΡΑΓΟΕΙ∆ΙΤΙ∆Α ΣΕ ΠΑΙ∆ΙΑ .............................................................................................. 187

Α. Γιαννακάκης, Α. Κουρή, Ν. Παπασυφάκης

ΠΑΡΑΛΥΤΙΚOΣ ΣΤΡΑΒΙΣΜOΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ..............................................................................193

Φ. Μπαραµπούτη, Ν. Οικονοµόπουλος

INTRACORNEAL RING SEGMENTS .................................................................................................. 199

Γ. ∆. Κυµιωνής, Χ. Σιγανός, Γ. Βασιλόπουλος, Μ. Ασπιώτης

(

)

6

Περιεχόµενα Περιεχ



ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ



(

)

9

ΕΠΑΝΟΡΘΩΤΙΚΗ

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

ΤΩΝ ΒΛΕΦΑΡΩΝ

Γ. Χαρώνης, Ε. Λινάρδος

Ι. Μαυρικάκης, Α. Ρουµελιώτης



(

)

10

Επανορθωτική Χειρουργική των Βλεφάρων

ΕΠΑΝΟΡΘΩΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΤΩΝΒΛΕΦΑΡΩΝ

Η επανορθωτική χειρουργική των βλεφάρων και της

περιοφθάλµιας χώρας αποτελεί πρόκληση για τον

Οφθαλµοπλαστικό χειρουργό. Τα ελλείµµατα που χρή-

ζουν αποκατάστασης δεν είναι ποτέ όµοια µεταξύ τους

και η κλινική εικόνα πρέπει να εξατοµικεύεται. Ελλείµ-

µατα στην περιοχή αυτή δηµιουργούνται µετά από

αφαίρεση νεοπλασµάτων ή µετά από τραυµατισµό.

Στην πρώτη περίπτωση ο χειρουργός έχει σαν πρω-

ταρχικό στόχο την ολική αφαίρεση του όγκου επί υγιών

διεγχειρητικών ορίων. Και στις δύο περιπτώσεις δεύ-

τερο µέληµα είναι η δηµιουργία ενός λειτουργικά σω-

στού βλεφάρου που να µπορεί να επιτελέσει την βα-

σική του αποστολή προστασίας της πρόσθιας

οφθαλµικής επιφάνειας. Τρίτη προτεραιότητα είναι το

καλό αισθητικό αποτέλεσµα. Ο Οφθαλµοπλαστικός χει-

ρουργός θα πρέπει να είναι προσανατολισµένος στην

αποκατάσταση του ελλείµµατος και όχι καθηλωµένος

σε συγκεκριµένες χειρουργικές τεχνικές. Η επαρκής

ανάλυση του ελλείµµατος (µέγεθος, εντόπιση, τµήµα

του βλεφάρου που περιλαµβάνει) και η εφαρµογή της

εκάστοτε κατάλληλης χειρουργικής τεχνικής ( ή συν-

δυασµό αυτών) θα οδηγήσει στο καλύτερο δυνατό

αποτέλεσµα για τον ασθενή.

I. Βασικές αρχές στην επανορθωτική χειρουργική

των βλεφάρων

1. Το βλέφαρο πρέπει να αντιµετωπίζεται χειρουργικά

σαν µια ανατοµική δοµή που έχει 2 πέταλα: το πρό-

σθιο πέταλο αποτελείται από το δέρµα και τον υπο-

κείµενο σφιγκτήρα µυ ενώ το οπίσθιο πέταλο περι-

λαµβάνει τον ταρσό και τον επιπεφυκότα. Η

φυσιολογική λειτουργικότητα του βλεφάρου απαι-

τεί την επανόρθωση και των δύο πετάλων όταν αυτά

έχουν πρόβληµα. Ελλείµµατα του προσθίου πετά-

λου επανορθώνονται µε µυοδερµατικούς κρηµνούς

ή δερµατικά µοσχεύµατα ολικού πάχους, ενώ ελ-

λείµµατα του οπισθίου πετάλου µε ταρσοεπιπεφυ-

κωτικό κρηµνό ή ελεύθερα µοσχεύµατα βλεννοπε-

ριχόνδριου σκληρής υπερώας, χόνδρου ωτός ή

ρινικού διαφράγµατος, σκληρού χιτώνα ή συνθετι-

κών µοσχευµάτων. Στην χειρουργική αποκατά-

σταση δεν είναι δυνατό να χρησιµοποιηθούν και στα

δύο πέταλα ταυτόχρονα ελεύθερα µοσχεύµατα για

λόγους αιµάτωσης. Τουλάχιστο το ένα από τα δύο

πέταλα πρέπει να αποτελείται από κρηµνό.

2. Η φυσιολογική λειτουργία των βλεφάρων απαιτεί

φυσιολογική οριζόντια τάση και καλό τόνο των καν-

θικών συνδέσµων ώστε να υπάρχει οµαλή επαφή

του βλεφαρικού χείλους µε την οφθαλµική επιφά-

νεια. Σε περιπτώσεις που ο κανθός λείπει ή υπολει-

τουργεί χρειάζεται κανθοπλαστική.

3. Η κατάσταση της δακρυικής αποχετευτικής συ-

σκευής. Όταν αυτή έχει αφαιρεθεί λόγω της εντό-

πισης του όγκου, η αποκατάσταση γίνεται συνήθως

σε δεύτερο στάδιο και αφού έχει παρέλθει ικανό

χρονικό διάστηµα (συνήθως 1 έτους) χωρίς υπο-

τροπή του όγκου. Συνήθως περιλαµβάνει την τοπο-

θέτηση γυάλινου σωληναρίου Jones. Σε περιπτώ-

σεις όπου έχει γίνει µερική αφαίρεση της

αποχετευτικής µοίρας, καταβάλλεται προσπάθεια

ώστε να διατηρηθεί το εναποµένων τµήµα των δα-

κρυικών σωληναρίων µε διασωλήνωση µε σωληνά-

ρια σιλικόνης.

4. Η χαλάρωση των βλεφάρων ποικίλλει από άνθρωπο

σε άνθρωπο. Μεγάλα φαινοµενικά ελλείµµατα σε

ηλικιωµένους ασθενείς µε χαλαρά βλέφαρα µπο-

ρούν να αντιµετωπιστούν σχετικά απλά µε απευ-

θείας σύγκλιση. Αντίθετα, ακόµη και σχετικά µικρά

ελλείµµατα σε ασθενείς µε ακτινικές βλάβες ή µετά

από ακτινοβολία ή εγκαύµατα χρειάζονται πιο σύν-

θετες χειρουργικές τεχνικές.

II. Αποκατάσταση ελλειµµάτων του άνωβλεφάρου

1. Άµεση σύγκλιση

Εφαρµόζεται σε µικρού βαθµού ελλείµµατα (<25%)

και αρχικά γίνεται συρραφή του ελεύθερου βλεφαρι-

κού χείλους µε 1-2 ράµµατα (όπως 7-0 vicryl) , του

ταρσού µε 2-3 ράµµατα (όπως 6-0 vicryl) και του δέρ-

µατος (µε 6 ή 7-0 µετάξι ή nylon). Η πενταγωνική

εκτοµή δεν πρέπει να επεκτείνεται άνω της άνω βλε-

φαρικής πτυχής για καλύτερο αισθητικό αποτέλεσµα.

2. Χρήση ηµικυκλικών κρηµνών

Σε µέτρια ελλείµµατα (25-50%) χρησιµοποιούµε

πλάγιους ανάστροφους ηµικυκλικούς κρηµνούς

που ξεκινούν από τον έξω κανθό και εκτείνονται

κροταφικά για 3 εκατοστά περίπου. Οι κρηµνοί πε-

ριλαµβάνουν δέρµα και σφιγκτήρα και αφορούν την

αποκατάσταση του πρόσθιου πετάλου του βλεφά-

Γ. Χαρώνης, Ε. Λινάρδος, Ι. Μαυρικάκης, Α. Ρουµελιώτης



42οΠανελλήνιο Oφθαλµολογικό Συνέδριο

(

)

11

ρου. Για το οπίσθιο πέταλο του βλεφάρου χρησιµο-

ποιούµε ταρσοβλενογόννιο κρηµνό από το κάτω

βλέφαρο, κυλιόµενο κρηµνό από το άνω βλέφαρο ή

ελεύθερο ταρσοβλενογόννιο κρηµνό από το αντί-

θετο άνω βλέφαρο3. Τεχνική Cutler-Beard

Σε µεγάλα ελλείµµατα (>50%) χρησιµοποιείται η ως

άνω τεχνική. Σε αυτήν γίνεται δερµατοµυοβλενο-

γόννιος κρηµνός από το κάτω βλέφαρο (µε παράλ-

ληλη χρήση χόνδρου ή άλλου µοσχεύµατος για την

αποκατάσταση του οπίσθιου πετάλου του βλεφά-

ρου). Ο διαχωρισµός γίνεται µετά 6-8 εβδοµάδες.

III. Αποκατάσταση ελλειµµάτων του κάτω βλεφάρου

1. Laissez faire

Πρωτίστως θα πρέπει να αποφασιστεί εάν είναι

πράγµατι απαραίτητη ή όχι η ανακατασκευή του

βλεφάρου χειρουργικά. Επιτρέποντας στη βλάβη να

κοκκιοποιηθεί κατά δεύτερο σκοπό µπορεί να απο-

φευχθεί η ανάγκη για µία χειρουργική επέµβαση.

Βλάβες, που είναι µικρές (<25% του βλεφάρου),

επιφανειακές, και δεν προσβάλλουν εκτεθειµένο

οστούν ή χόνδρο, θεωρούνται καταλληλότερες για

laissez faire. Σωστά επιλεγµένες βλάβες µπορεί να

επουλωθούν µε ελάχιστη ουλοποίηση και ένα ικα-

νοποιητικό αισθητικό αποτέλεσµα.

2. Απευθείας σύγκλιση

Εφόσον έχει επιλεχθεί η ανακατασκευή του βλεφά-

ρου να γίνει χειρουργικά, το πρώτο πράγµα που

πρέπει να σκεφτούµε είναι εάν το έλλειµµα µπορεί

ή όχι να κλειστεί απευθείας. Tο πιο επιθυµητό, είναι

να κλείσουµε ένα τραύµα χωρίς τη χρήση µοσχεύ-

µατος ή κρηµνού, εάν είναι εφικτό.

Γενικά, µικρά ελλείµµατα (αποτελούµενα από 25%

ή λιγότερο του βλεφάρου) είναι κατάλληλα για

απευθείας σύγκλιση. Η αποφυγή της κάθετης τά-

σης του κάτω βλεφάρου είναι πολύ σηµαντική για

την πρόληψη µετεγχειρητικών συνεπειών, όπως η

κατάσπαση του βλεφάρου, το εκτρόπιο ή ο λαγό-

φθαλµος. Γι’αυτό το λόγο τα ελλείµµατα του κάτω

βλεφάρου πρέπει να κλείνονται όσο το δυνατόν πιο

κάθετα.

3. Απευθείας σύγκλιση σε συνδυασµό µε κανθόλυση

και ηµικυκλικό κρηµνό προωθήσεως (κρηµνός του

Tenzel)

Σε περίπτωση που η απευθείας σύγκλιση είναι ανε-

παρκής για να κλείσει το έλλειµµα του κάτω βλεφά-

ρου, θα πρέπει να χρησιµοποιηθεί προώθηση ή πε-

ριστροφή ιστού. Προσεγγίσεις για µεσαίου

µεγέθους ελλείµµατα (25-50% του κάτω βλεφάρου)

περιλαµβάνουν απελευθέρωση του έξω κανθού

µέσω κανθοτοµής και κανθόλυσης, και ηµικυκλικό

κρηµνό προώθησης (κρηµνός του Tenzel).

4. Κρηµνός ταρσού-επιπεφυκότα (κρηµνός του Hughes)

Για µεγάλα ελλείµµατα (περισσότερο από το 50%

του κάτω βλεφάρου), η τεχνική Hughes είναι η κα-

ταληλότερη. Μέρος του ταρσού από το άνω βλέ-

φαρο φέρεται κάτω σε ένα µίσχο επιπεφυκότα και

ράβεται στο έλλειµµα του κάτω βλεφάρου. Καλύ-

πτεται µε δέρµα που έχει κινητοποιηθεί από τουςπέριξ ιστούς ή µε µόσχευµα δέρµατος ολικού πά-

χους. Σε δεύτερο χρόνο ο µίσχος του επιπεφυκότα

τέµνεται (συνήθως µετά από 3-4 εβδοµάδες).

5. Κρηµνός του Mustarde

Περισσότερο εκτεταµένα ελλείµµατα του κάτω βλε-

φάρου, ιδιαίτερα εκείνα που εκτείνονται πέρα από

το κογχικό όριο, µπορούν να επιδιορθωθούν µε

έναν µεγάλο περιστροφικό κρηµνό παρειάς, το

οποίο περιγράφηκε αρχικώς από τον Mustarde.

IV. Αποκατάσταση ελλειµµάτων των κανθών

Τα ελλείµµατα στους κανθούς ( έσω ή έξω) απαιτούν

την γνώση της ανατοµίας των προσφύσεων των βλε-

φάρων και της ανατοµίας και της φυσιολογίας του δα-

κρυικού αποχετευτικού συστήµατος. Οι τεχνικές που

χρησιµοποιούνται στην αποκατάσταση τους εξαρτών-

ται από το µέγεθος του ελλείµµατος και την ανατοµική

της περιοχής που παραµένει µετά από τον τραυµατι-

σµό ή την ολική αφαίρεση του νεοπλάσµατος.

Α.Έσω κανθός

Οι όγκοι αυτής της περιοχής είναι πολύ µεγαλύτεροι

από την κλινική τους εικόνα - εµφάνιση. Προεγχειρητι-

κές απεικονιστικές µέθοδοι προσθέτουν πληροφορίες

για το µέγεθος, την επέκταση του όγκου αλλά και την

διεισδυτικότητά του στην περιοχή του οφθαλµικού κόγ-

χου, της ρινός ή στους παραρρίνιους κόλπους. Η τε-

χνική µικρογραφικής εκτοµής Mohs είναι πολύ σηµαν-

τική γιατί προσφέρει πολύ υψηλά επίπεδα ριζικ ής

θεραπείας στις κακοήθεις βλάβες στην περιοχή του

έσω κανθού, ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο των υποτροπών

και τον κίνδυνο της επέκτασής τους και θυσιάζει όσο

το δυνατό λιγότερο υγιή ιστό που είναι πολύτιµος στην

χειρουργική αποκατάσταση.

1. Laissez – Faire

Σε εκτεταµένη απώλεια ιστών και παραµονή µόνο

οστού στην περιοχή του ελλείµµατος, µπορεί να

εφαρµοσθεί η τεχνική Laissez – Faire, όπως και στα

ελλείµµατα των βλεφάρων. Η όλη διαδικασία ολο-

κληρώνεται µέσα σε αρκετές εβδοµάδες, ανάλογα

µε το µέγεθος του ελλείµµατος και συνήθως απαι-

τείται καλή φροντίδα του τραύµατος

2. Άµεση σύγκλιση

Μικρά δερµατικά ελλείµµατα διορθώνονται µε άµεση

συρραφή του ελλείµµατος, µε προσοχή στην αισθη-

τική αποκατάσταση, συρράπτοντας το δέρµα µε τους

εν τω βάθει ιστούς και τοποθετώντας έναν πιεστικό

επίδεσµο (από βαµβάκι), για να διατηρηθεί το περί-

γραµµα του έσω κανθού. Έτσι αποφεύγεται δυσµορ-

φία του έσω κανθού µε δυστοπία ή πτύχωσή του.



(

)

12

3. Μυοδερµατικός κρηµνός από το µεσόφρυο (V προς

Y κρηµνός)

Σχηµατίζεται ως ανάστροφο V και µετά την συρ-

ραφή λαµβάνει σχήµα Y. Λαµβάνεται από την πε-

ριοχή πάνω από τη µύτη, γίνεται διαχωρισµός στι-βάδων και χρησιµοποιείται δέρµα και υποδόριος

ιστός, που περιστρέφεται προς το έλλειµµα για την

κάλυψή του. Πραγµατοποιείται άµεση σύγκλειση

στην περιοχή του µετώπου και συρραφή του κρη-

µνού στον έσω κανθό (εικ. 1).

εικ. 1

4. Έσω µετωπιιαίος κρηµνός

Ενδείκνυται σε περιπτώσεις όπου η αγγείωση της

περιοχής του έσω κανθού καθίσταται φτωχή κυρίως

λόγω προηγηθείσας ακτινοθεραπείας στην περιοχή.

Πρέπει να γίνεται από ειδικούς Οφθαλµοπλαστι-

κούς χειρουργούς και µόνο όταν δεν µπορούν να

εφαρµοσθούν άλλες τεχνικές αποκατάστασης, εξαι-

τίας της ανάγκης για επιθυµητό πάχος του κρηµνού

και ανάλογο περίγραµµά του. Εκτός της αισθητικής

αποκατάστασης δηµιουργείται και το πρόβληµα της

δύσκολης αναγνώρισης πιθανής υποτροπής του όγ-

κου λόγω του πάχους του κρηµνού.

5. Περιστρεφόµενος παρειακός κρηµνός

Εφαρµόζεται σε ελλείµµατα που σχηµατίζονται σε

χαµηλότερο επίπεδο από τον έσω κανθό. Ο κρη-

µνός σχηµατίζεται από τους ιστούς της περιοχής

στο έσω τµήµα της παρειάς και το έξω τµήµα της

ρινός και µεταφέρεται προς τα άνω για την κάλυψη

του ελλείµµατος.

6. ∆ερµατικά µοσχεύµατα ολικού πάχους

Μεγαλύτερα ελλείµµατα µε ικανοποιητικό αποµέ-

νων ιστό, διορθώνονται µε κυλιόµενους κρηµνούς

από το άνω ή το κάτω βλέφαρο ή και από τα δύο. Οι

τοµές πρέπει να γίνονται πολύ κοντά στην παρυφή

του βλεφάρου και στην βλεφαρική πτυχή, ώστε να

αποφεύγονται οι παραµορφώσεις του βλεφάρου.

Ακόµα µεγαλύτερα ελλείµµατα διορθώνονται µε

ελεύθερα δερµατικά µοσχεύµατα εάν υπάρχει καλά αγ- γειωµένος υποκείµενος µαλακός ιστός. Οι περιοχές δό-

τες δέρµατος προέρχονται από το άνω βλέφαρο, την

οπισθοωτιαία ή την προωτιαία περιοχή. Τα µοσχεύµατα

συρράπτονται στο µέσο τους µε τους εν τω βάθει

ιστούς, εξυπηρετώντας την επούλωση αλλά και την δια-

τήρηση του περιγράµµατος του έσω κανθού.

Αποκατάσταση του οπισθίου σκέλους του έσω καν-

θικού συνδέσµου

• Καθήλωση µε µη απορροφήσιµο ράµµα ή συρµάτινο

ράµµα στο έσω κογχικό τοίχωµα

Ενδείκνυται σε εµφάνιση τηλέκανθου και βλάβη στο

οπίσθιο µέλος του έσω κανθικού συνδέσµου, αλλά µε

ακέραιο το δακρυικό σύστηµα.

• Καθήλωση µε µη απορροφήσιµο ράµµα ή συρµάτινο

ράµµα όπισθεν του ανοικτού δακρυικού σάκκου προς

τα έσω και οπίσθια της οπίσθιας περιτονίας του δα-

κρυικού σάκου


οπίσθιο µέλος του έσω κανθικού συνδέσµου, όταν

χρήζει να πραγµατοποιηθεί ασκορινοστοµία (λόγω

βλάβης του δακρυικού συστήµατος), δεδοµένου ότι

οι ιστοί όπισθεν του δακρυικού σάκκου είναι επαρκείς.

• ∆ιαρινικό σύρµα.


οπίσθιο µέλος του έσω κανθικού συνδέσµου, δεδο-

µένου ότι οι ιστοί όπισθεν του δακρυικού σάκκου και

του έσω κογχικού τοιχώµατος είναι ανεπαρκείς.

Β.Έξω κανθός

Είναι η πιο ασυνήθης περιοχή για ανάπτυξη όγκου

βλεφάρων. Συνήθως εµπλέκονται και τα άνω ή και τα

κάτω βλέφαρα. Τα ελλείµµατα καλύπτονται µε κυλιό-

µενους κρηµνούς, περιστρεφόµενους κρηµνούς ή

ελεύθερα δερµατικά µοσχεύµατα ολικού πάχους. Ανά-

λογα µε την ελλειµµατική περιοχή η αποκατάσταση γί-

νεται ως εξής:

• Το άνω ή το κάτω σκέλος του έξω κανθού παραµένει

άθικτο.

Ο ιστός που χρησιµοποιείται για την κάλυψη του ελ-

λείµατος συρράπτεται στο αποµένον σκέλος του έξω

κανθού µε πρόσθετη καθήλωση όσο πιο κοντά στην

κογχική ακρολοφία για την αποκατάσταση του περι-

γράµµατος του έξω κανθού.

• Το άνω και το κάτω σκέλος του έξω κανθού έχουν

αφαιρεθεί και το µεγαλύτερο µέρος του άνω και

κάτω βλεφάρου παραµένει άθικτο.

Οι ταρσοί συρράπτονται στον παραµένοντα ιστό

στην κογχική ακρολοφία. Η συρραφή της συµβολής

των βλεφάρων γίνεται κατά στιβάδες.




(

)

13

• Περιοστικός κρηµνός.

Είναι µια χρήσιµη τεχνική που ενδείκνυται σε σηµαν-

τική εκτοµή βλεφάρου και πλήρη απώλεια του συν-

δέσµου του έξω κανθού. Το έλλειµµα εκτείνεται στην

έξω κογχική παρυφή αλλά δεν περιλαµβάνει το πε-ριόστεο, που καλύπτει το µετωπιαίο και το ζυγωµα-

τικό οστό στο σηµείο της οστικής ραφής. Το περιό-

στεο στηρίζεται στην έξω κογχική παρυφή και

αναδιπλώνεται προς τα έσω. Τα έξω τµήµατα των

βλεφάρων συρράπτονται µε τον κρηµνό και επιπεφυ-

κότας της περιοχής µπορεί να προωθηθεί για να κα-

λύψει την οπίσθια επιφάνεια του κρηµνού. Η πρόσθια

επιφάνειά του καλύπτεται από κυλιόµενους ή περι-

στρεφόµενους περιοχικούς δερµατικούς κρηµνούς

(εικ. 2). εικ. 2

Βιβλιογραφία

1. Eyelid Tumors. Clinical diagnosis & Surgical Treatment. Second Edition. Jay Justin Older (Manson Publishing)

2. Surgery of the Eyelid, Orbit and Lacrimal System, Volume 2, Ophthalmology monographs 8, American Academy of Ophthalmology.

3. A Manual Of Systematic Eyelid Surgery. Collin JRO, Second Edition, Churchill

4. Charonis GC: Eyelid Reconstruction, Chapter 46. In Spaeth GL: Ophthalmic Surgery: Principles and Practice, 3rd Edition, Philadelphia: WB Saunders,

2003, pp 447-458

5. Green JP, Charonis GC, Goldberg RA: Eyelid Trauma and Reconstruction Techniques, Chapter 7.13. In Yanoff M, Duker JS (eds), Ophthalmology, St

Louis: CV Mosby, 1998, pp13.1-8

6. Mc Cord CD: Eyelid Surgery: Principles and Techniques, Lippincott-Raven, 1995, pp302-311



(

)

15

ΒΛΕΦΑΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

ΚΑΤΩ ΒΛΕΦΑΡΟΥ ΚΑΙ

MIDFACE LIFTING

Ι. Ντούντας1, Κ. Μποµπορίδης2,

Ι. Ασπρούδης3

, Ευστ. ∆ετοράκης4

,Ιλ. Καρβέλα5, Κ. Ρούγγας6

1 Α’ Οφθαλµολογική Κλινική, Νοσοκοµείο «Ερρίκος Ντυνάν» 2 Α’ Πανεπιστηµιακή Οφθαλ/κή Κλινική Θεσ/νίκης

3 Πανεπιστηµιακή Οφθαλµολογική Κλινική Ιωαννίνων 4 Πανεπιστηµιακή Οφθαλµολογική Κλινική Κρήτης

5 Οφθαλµολογική Κλινική, Νοσοκοµείο «Άγιος Σάββας» 6 Οφθαλµολογική Κλινική, Νοσοκοµείο «Άγιος Σάββας»



(

)

16

Βλεφαροπλαστική κάτω Βλεφάρου

και Midface Lifting

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η βλεφαροπλαστική των κάτω βλεφάρων εφαρµόζε-

ται γενικώς για την αποκατάσταση της δερµατοχάλα-

σης του κάτω βλεφάρου καθώς και της πρόπτωσης του

ενδοκογχικού λίπους λόγω χαλάρωσης του κογχικού

διαφράγµατος.

Ο χειρουργός και ο/η ασθενής πρέπει πρώτα να κα-

θορίσουν µετά από προσεκτική εξέταση το αισθητικό

αποτέλεσµα και πόσο αυτό συµπίπτει µε την επιθυµία

του/ της ασθενούς, διότι είναι πολύ σηµαντικό να αντι-

ληφθεί ο/η υποψήφιος ασθενής τις δυνατότητες και τα

όρια µιας τέτοιας επέµβασης, επέµβασης που έχει ως

στόχο οπωσδήποτε την αισθητική αποκατάσταση της

περιοχής δίνοντας µια πιο νεανική εµφάνιση στον

ασθενή αλλά οπωσδήποτε δεν είναι δυνατό να διορθώ-

σει όλα τα προβλήµατα που είναι δυνατό να υπάρχουν

στην περιοφθάλµια περιοχή.

∆ηλαδή από µόνη της, η βλεφαροπλαστική δε µπορεί

να διορθώσει τις ρυτίδες που δηµιουργούνται στην πε-

ριοχή του έξω κανθού γνωστές και ως «πόδι της χήνας»

που τονίζονται λιγότερο ή περισσότερο ανάλογα µε τις

εκφράσεις του ασθενούς και οι οποίες ρυτίδες απαι-

τούν διαφορετική αντιµετώπιση.

Για την εκτέλεση µιας επιτυχηµένης βλεφαροπλαστι-

κής των κάτω βλεφάρων είναι απαραίτητη η καλή

γνώση της ανατοµίας όχι µόνο των κάτω βλεφάρων

αλλά και της άρρηκτης σύνδεσης µεταξύ κάτω βλεφά-

ρων και µέσου προσώπου (περιοχή ζυγωµατικού

οστού), διότι ο βλεφαροπλαστικός χειρουργός πρέπει

να θεωρεί το κάτω βλέφαρο σαν µια συνέχεια που αρ-

χίζει από το βλεφαρικό χείλος και επεκτείνεται µέχρι το

άνω χείλος.

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Από την προσεκτική εξέταση του ασθενούς καθώς και

τη δηµιουργία σωστής σχέσης µε αυτόν και αφού εξη-

γηθεί αναλυτικά σε αυτόν το πιθανό αποτέλεσµα της

επέµβασης, επιλέγετε η εξατοµικευµένη επέµβαση που

αρµόζει στον ασθενή. Επιπλέον, µιας προσεχτικής

οφθαλµικής εξέτασης ειδική προσοχή χρειάζεται ο

προσπίπτων λιπώδης ιστός καθώς και ο βαθµός της

δερµατοχάλασης των κάτω βλεφάρων. Είναι πολύ ση-

µαντικό να εκτιµηθεί προεγχειρητικά η οποιαδήποτε

χαλαρότητα των κάτω βλεφάρων καθώς επίσης και η

ιδιοµορφία ορισµένων ασθενών να εµφανίζουν λόγω

κατασκευής οφθαλµικούς βολβούς που δίνουν την ει-

κόνα πρόπτωσης προς αποφυγήν µία από τις πιο συνή-

θης µετεγχειρητικές επιπλοκές που είναι η µετάθεση

των βλεφάρων προς τα κάτω (κατάσπαση).

Ο χειρουργός πρέπει να επισηµάνει στον ασθενή την

κατάσταση στην οποία βρίσκονται τα κάτω βλέφαρα

του και η πέριξ περιοχή ώστε να αποφασίσουν από κοι-

νού να τι θα διορθωθεί και πως σε σχέση µε τις προσ-

δοκίες του ασθενούς. ∆ηλαδή σε ασθενείς που δεν

υπάρχουν τονισµένα τα ζυγωµατικά τους οστά ή ακόµη

αν υπάρχει αντίστοιχη υποπλασία στην περιοχή πρέπει

να τους γίνει κατανοητό ότι η έλλειψη αυτή που σχετί-

ζεται άµεσα µε τη στήριξη του κάτω βλεφάρου ίσως

απαιτήσει και τοποθέτηση αλλοπλαστικών µοσχευµά-

των (malar implants) για την αποκατάσταση των ζυγω-

µατικών σε συνδυασµό µε ταυτόχρονη ανόρθωση του

µέσου προσώπου (midface lifting) που θα έχουν σαν

αποτέλεσµα τη σωστή µετεγχειρητική στήριξη και θέση

των βλεφάρων.

Οφείλουµε να ενηµερώνουµε τον ασθενή για τους

κινδύνους και τις επιπλοκές της βλεφαροπλαστικής

που συµπεριλαµβάνουν: αιµορραγία, επιµόλυνση, πι-

θανή απώλεια όρασης, παρεκτόπιση των κάτω βλεφά-

ρων καθώς και η πιθανότητα διορθωτικής επέµβασης.

Η λήψη φωτογραφιών προεγχειρητικά και µετεγχειρη-

τικά είναι πολλαπλά χρήσιµη τόσο για τον χειρουργό

όσο και για τον/ την ασθενή.

ΒΛΕΦΑΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗΚΑΤΩΒΛΕΦΑΡΩΝ

∆ΙΑΜΕΣΟΥ ΥΠΟΒΛΕΦΑΡΙ∆ΙΚΗΣΤΟΜΗΣ

Η διαδερµική βλεφαροπλατική των κάτω βλεφάρων

περιλαµβάνει αφαίρεση του πλεονάζοντος µυοδερµα-

τικού ιστού καθώς και του κογχικού λίπους. Η χειρουρ-

γική επέµβαση δύναται να εκτελεστεί χρησιµοποιώντας

ένα συνδυασµό τοπικής αναισθησίας και νευροαναλ-

γησίας. Η τοπική αναισθησία περιλαµβάνει µίγµα ξυλο-

καϊνης, λιδοκαϊνης, 1/100000 αδρεναλίνης και κορτικο-

στεροειδές (δεξαµεταζόνη, µεθυλπρεδνιζολόνη). Το

µίγµα αυτό επιτρέπει καλή τοπική αναισθησία κατά τη

διάρκεια της επέµβασης, καλή αιµόσταση και περιορι-

σµένο µετεγχειρητικό οίδηµα. Καλή προφύλαξη απο-

τελεί η χρήση ειδικών προστατευτικών του οφθαλµού

(corneal shields). Μετά από 10 – 15 λεπτά αναµονής

που χρειάζεται για να εκδηλωθεί η αιµοστατική δράση

της αδρεναλίνης πραγµατοποιείται τοµή περίπου 1-2

Ι. Ντούντας1, Κ. Μποµπορίδης2, Ι. Ασπρούδης3, Ευστ. ∆ετοράκης4, Ιλ. Καρβέλα5, Κ. Ρούγγας6

1 Α’ Οφθαλµολογική Κλινική, Νοσοκοµείο «Ερρίκος Ντυνάν», 2 Α’ Πανεπιστηµιακή Οφθαλ/κή Κλινική Θεσ/νίκης 3

Πανεπιστηµιακή Οφθαλµολογική Κλινική Ιωαννίνων, 4

Πανεπιστηµιακή Οφθαλµολογική Κλινική Κρήτης 5 Οφθαλµολογική Κλινική, Νοσοκοµείο «Άγιος Σάββας», 6 Οφθαλµολογική Κλινική, Νοσοκοµείο «Άγιος Σάββας»




(

)

17

mm κάτω από τις βλεφαρίδες αρχίζοντας µερικά χιλιο-

στά πριν το κάτω δακρυϊκό σηµείο και επεκτείνεται

πέρα από τον έξω κανθό.

Η τοµή γίνεται είτε µε µαχαιρίδιο Νο 15 Bard-Parker

είτε µε την ειδική βελόνα των ραδιοσυχνοτήτων. Εάν οασθενής υποβάλλεται ταυτόχρονα και σε εγχείρηση

του αντιστοίχου άνω βλεφάρου τα όρια των δύο αντι-

στοίχων τοµών στην περιοχή του έξω κανθού πρέπει να

απέχουν µεταξύ τους τουλάχιστον 6 mm προς αποφυ-

γήν διαταραχής του λεµφικού συστήµατος της περιο-

χής. Η επέκταση της τοµής στον έξω κανθό εξαρτάται

από την ποσότητα του δέρµατος που πρέπει να αφαι-

ρεθεί χωρίς όµως να υπερβαίνει την περιοχή του πλά-

γιου κογχικού χείλους.

Το προταρσιαίο τµήµα του κυκλοτερή µύ, διατηρείτε

µε σκοπό την ελαχιστοποίηση βλάβης του σφιγκτήρα

των κάτω βλεφάρων. Οπότε η τοµή στον κυκλοτερή µύ

πραγµατοποιείται περίπου 6-7 mm από το βλεφαρικό

χείλος (περίπου 2 mm χιλιοστά κάτω από το όριο του

ταρσού) και διαχωρίζονται οι ιστοί από το υποκείµενο

κογχικό διάφραγµα. Ο διαχωρισµός των ιστών πραγ-

µατοποιείται στο σχετικά ανάγγειο υπό τον κυκλοτερή

µυ χειρουργικό πεδίο µπροστά από το κογχικό διά-

φραγµα. Η αιµόσταση στην περιοχή πρέπει να είναι

προσεκτική αλλά µε φειδώ για να ελαχιστοποιηθεί η κα-

κοποίηση των αγγείων που θα τροφοδοτήσουν µετά

τον δερµατοµυϊκό κρηµνό. Το κογχικό διάφραγµα τέ-

µνεται επιτρέποντας την πρόπτωση του κογχικού λί-

πους στο χειρουργικό πεδίο. Το κογχικό λίπος αποτε-

λείται από τρία διαµερίσµατα: το ρινικό, το κεντρικό και

το κροταφικό. Πρέπει να αποφεύ γεται η υπερβολική

έλξη του κογχικού λίπους µε τη χειρουργική λαβίδα

προς αποφυγή ανεπιθύµητων αιµορραγιών. Η αφαί-

ρεση του πλεονάζοντος λίπους πραγµατοποιείται κάτω

από προσεκτική αιµόσταση και φυσικά πρέπει να γνω-

ρίζουµε εκ των προτέρων το πόσο θα αφαιρεθεί προς

αποφυγήν µη αισθητικά αποδεκτής µετεγχειρητικής

κοίλανσης.

Η σύγχρονη τάση διαχείρισης του κογχικού λίπους

εάν δεν είναι µεγάλη η πρόπτωση του είναι η επανατο-

ποθέτηση στην γειτνιάζουσα υποκόγχια περιοχή (lipo-

sculpture) διότι δίνει µια πιο νεανική µετεγχειρητική ει-

κόνα της αντίστοιχής περιοχής. Ιδιαίτερη προσοχή

χρειάζεται στην αποφυγή τραυµατισµού του κάτω λο-

ξού µυός ο οποίος βρίσκεται µεταξύ του ρινικού και

κεντρικού διαµερίσµατος του κογχικού λίπους. Πρέπει

να αποφεύγεται ο καυτηριασµός του κογχικού δια-

φράγµατος γιατί έτσι δηµιουργείται ουλώδης κατά-

σπαση των βλεφάρων µετεγχειρητικά.

Τοποθετώντας τον δερµατοµυϊκό κρηµνό που επάνω

στο βλεφαρικό χείλος και προτρέποντας τον ασθενή να

ανοίξει το στόµα του και ταυτόχρονα να κοιτάξει προς

τα επάνω αποφεύγουµε την υπερβολική αφαίρεση δερ-

µατοµυϊκού κρηµνού. Σε ασθενείς µε καλό τόνο βλε-

φάρων και χωρίς οριζόντια χαλάρωση, ενίσχυση ή βρά-

χυνση ή επανατοποθέτηση του ταρσού στο κογχικό χεί-

λος δεν είναι απαραίτητη. Επειδή όµως, σε αρκετούς

ασθενείς συνυπάρχει κάποιου βαθµού οριζόντιας χα-

λάρωσης του κάτω βλεφάρου, είναι απαραίτητη ή βρά-

χυνση ή η επανατοποθέτηση του κροταφικού τµήµατος του ταρσού στο κογχικό χείλος. Ιδιαίτερα χρήσιµο προς

αποφυγή µετεγχειρητικής µη σωστής θέσης του κάτω

βλεφάρου. Μπορούν να χρησιµοποιηθούν για το σκοπό

αυτό ράµµα απορροφήσιµο 4-0 ή 5-0 Vicryl (µε ηµικυ-

κλική βελόνα) όπως και µη απορροφήσιµο (4-0 pro-

lene). Η συρραφή της τοµής πραγµατοποιείται µε συ-

νεχές ή διακεκοµµένο ανάλογα µε την επιλογή το

χειρουργού µε ράµµα 6-0 nylon. Η µετεγχειρητική

αγωγή συνίσταται στην χορήγηση οφθαλµικής αντιβιο-

τικής αλοιφής για την περιοχή της τοµής, συχνή ενυ-

δάτωση του οφθαλµού µε τεχνητά δάκρυα καθώς και

η εφαρµογή ψυχρών επιθεµάτων (για τουλάχιστον τις

πρώτες 48 ώρες µετεγχειρητικά) (Εικόνες 1,2).

ΒΛΕΦΑΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗΚΑΤΩΒΛΕΦΑΡΩΝ ∆ΙΑΜΕΣΟΥ

ΤΟΥ ΕΠΙΠΕΦΥΚΟΤΑ

Ασθενείς που εµφανίζουν πρόπτωση του ενδοκογχι-

κού λίπους χωρίς συνοδό δερµατοχάλαση, µπορούν να

υποβληθούν σε βλεφαροπλαστική κάτω βλεφάρων µε

προσπέλαση διαµέσου του επιπεφυκότα. Για την επι-

λογή αυτής της χειρουργικής προσπέλασης προτιµών-

ται ασθενείς που δεν παρου σιάζουν χαλάρωση του

συµπλέγµατος δέρµα – µυς ή και σε µεγαλύτερης ηλι-

κίας ασθενείς µε λεπτό και µικρού βαθµού ρυτίδωση

δέρµα το οποίο συνήθως δεν βελτιώνεται θεαµατικά µε

την υποβλεφαριδική προσπέλαση. Γενικώς, ο κίνδυνος

µετεγχειρητικής παρεκτόπισης των κάτω βλεφάρων εί-

ναι αρκετά µειωµένος όταν χρησιµοποιείται η χειρουρ-

γική προσπέλαση δια του επιπεφυκότα. Η µέθοδος της

τοπικής αναισθησίας που εφαρµόζεται είναι ανάλογη

µε την προηγούµενη µέθοδο. Η τοµή πραγµατοποιείται

Εικόνα 1: Πριν

Εικόνα 2: Μετά



(

)

18

περίπου 3 mm κάτω από το κάτω όριο του ταρσού και

επεκτείνεται σε όλο το µήκος του κάτω βλεφάρου. Για

τον περιορισµό αιµορραγίας για την τοµή µπορεί να

χρησιµοποιηθεί ειδική βελόνα της µονοπολικής δια-

θερµίας ή των ραδιοσυχνοτήτων. Η τοµή περιλαµβάνειεπιπεφυκότα και κατασπαστήρες των κάτω βλεφάρων.

Προσοχή χρειάζεται όταν βρισκόµαστε στο ρινικό

τµήµα του βλεφάρου όπου ακατάλληλοι χειρισµοί µπο-

ρούν να υπονοµεύσουν το δακρυϊκό σύστηµα αποχέ-

τευσης των δακρύων (δακρυϊκά σηµεία, δακρυϊκά σω-

ληνάρια). Ελαφρά πίεση στον βολβό είναι χρήσιµη

επειδή διευκολύνει την πρόπτωση του κογχικού λίπους.

Αφαιρείται το πλεονάζον λίπος (Εικόνα 3).

Είναι σηµαντική η προσεκτική αιµόσταση χρησιµο-

ποιώντας µονοπολική ή διπολική διαθερµία καθώς και

η αποφυγή τραυµατισµού του κάτω λοξού µυός. Τοπο-

θετώντας τον ασθενή σε καθιστή θέση ελέγχουµε και

στις δύο πλευρές εάν υπάρχει επιπλέον λίπος προς

αφαίρεση. Η επανατοποθέτηση των ιστών στη σωστή

θέση µετά το χειρουργείο προλαµβάνει την δηµιουργία

ανεπιθύµητων µετεγχειρητικών συµφύσεων. Ο επιπε-

φυκότας καθώς και το υποκείµενο στρώµα των κατα-

σπαστήρων συρράβονται µε 2 ή 3 διακεκοµµένα 6-0

γρήγορης απορρόφησης ράµµατα. Σε ασθενής πουπαρουσιάζεται µικρή χαλάρωση µπορεί στο τέλος της

επέµβασης να πραγµατοποιηθεί µικρή οριζόντια βρά-

χυνση των κάτω βλεφάρων µε αντίστοιχη συρραφή

στον έξω κανθό. Η µετεγχειρητική αγωγή περιλαµβά-

νει οφθαλµικές αντιβιοτικές αλοιφές, αλοιφές ενυδά-

τωσης του κερατοειδούς καθώς και ψυχρά επιθέµατα

(για τον περιορισµό του µετεγχειρητικού οιδήµατος)

τουλάχιστον για 7-10 ηµέρες.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣΒΛΕΦΑΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣΚΑΤΩΒΛΕΦΑΡΩΝ

Οι επιπλοκές στη βλεφαροπλαστική των κάτω βλεφά-

ρων είναι πολύ πιο συνηθισµένες απ’ ότι η αντίστοιχη

βλεφαροπλαστική των άνω βλεφάρων. Η πιο συνήθης

επιπλοκή είναι η παρεκτόπιση προς τα κάτω των βλε-

φάρων καθώς και η εµφάνιση εκτροπίου. Η ανωτέρω

επιπλοκές συνήθως οφείλονται σε κακή προεγχειρητική

εκτίµηση τόσο της οριζόντιας βράχυνσης των κάτω

βλεφάρων όσο και σε επιπλέον αφαίρεση δέρµατος.

Ασθενείς µε φυσιολογική πρόπτωση των βολβών καθώς

και ασθενείς µε συγγενή υποπλασία των ζυγωµατικών

οστών έχουν αυξηµένο κίνδυνο για µετεγχειρητική πα-

ρεκτόπιση των κάτω βλεφάρων. Μεγάλη οριζόντια χα-

λάρωση των κάτω βλεφάρων οδηγεί σε µετεγχειρητικό

εκτρόπιο. Άλλες επιπλοκές περιλαµβάνουν αιµορραγία

στον κόγχο µε κίνδυνο τύφλωσης, µόλυνση βλεφάρων

και κόγχου, τραυµατισµός του κάτω λοξού µυός ή του

δακρυϊκού συστήµατος. Η σωστή χειρουργική τεχνική

και πρωτίστως η προεγχειρητική κλινική εκτίµηση µας

προφυλάσσουν από τις πιο απλές έως και τις πιο σο-

βαρές επιπλοκές της βλεφαροπλαστικής επέµβασης.

Εικόνα 3: Αφαίρεση κογχικού λίπους


1. Anderson RL, Gordy DD. The tarsal strip procedure. Arch Ophthalmol. 1979;97:22-92.

2. Goldberg RA, Lessner AM, Shorr N, et al. The transconjunctival approach to the orbital floor and orbital fat. A prospective study. Ophthal Plast Reconstr

Surg. 1990;6(4):241-6.

3. Doxanas MT. Minimally invasive lower eyelid blepharoplasty. Ophthalmology. Aug 1994;101(8):1327-32.

4. Fedok FG, Perkins SW. Transconjunctival blepharoplasty. Facial Plast Surg. Apr 1996; 12 (2) :185-95

5. Tanenbaum M. Cosmetic lower lid blepharoplasty. Seminars in Ophthalmology, Vol.11, No 2 (June), 1996: pp164-171.

6. Ghabrial R, Lisman RD, Kane MA, et al. Diplopia following transconjunctival blepharoplasty. Plast Reconstr Surg. Sep 1998 ;102 (4) :1219-25.

7. Nassif PS. Lower blepharoplasty: transconjunctival fat repositioning. Facial Plast Surg Clin North Am. Nov 2005;13(4):553-9, vi.




(

)

19

«ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΒΛΕΦΑΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗΤΟΥΚΑΤΩ ΒΛΕ-

ΦΑΡΟΥ ΜΕΑΝΑΡΤΗΣΗΤΗΣ ΠΑΡΕΙΑΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΛΙ-

ΠΩ∆ΟΥΣ ΙΣΤΟΥ ΥΠΟΤΟΝ ΣΦΙΚΤΗΡΑΜΥ».

Οι εκφυλιστικές λόγω ηλικίας αλλοιώσεις του µέσου

προσώπου και κάτω βλεφάρου αφορούν την επίδραση της βαρύτητας και καθίζηση των µαλακών ιστών της

παρειάς. Αυτό συµβαίνει λόγω της κατώτερης µετατό-

πισης του δοµικού τµήµατος λιπώδους ιστού που βρί-

σκεται υπό το τον σφικτήρα µυ σφικτήρα µυ (Sub Orbi-

cularis Oculi Fat SOOF) και ολίσθησή του σε σχέση µε

το περιόστεο του κάτω κογχικού χείλους και του εµ-

πρόσθιου και περιφερικού τµήµατος της κάτω γνάθου

(Εικόνα 1).

Τα ανατοµικά αποτελέσµατα της καθίζησης της πα-

ρειάς που συνθέτουν την «γήρανση» του µέσου προ-

σώπου είναι η κατάσπαση του κάτω βλεφάρου, η δηµι-

ουργία εντονότερης ρινοπαρειακής αύλακας, η

µετατόπιση της παρειακής προπέτειας προς τα κάτω

και έξω και τέλος λόγω της κατώτερης µετατόπισης

των ιστών την δηµιουργία εντονότερης και βαθύτερης

ρινοχειλικής αύλακας (Εικόνα 2).

Τα παραπάνω συνοδεύονται συνήθως από αλλαγή

της καµπυλότητας του κάτω βλεφαρικού χείλους µε το

κοίλο να βρίσκεται στο κροταφικό ήµισυ του βλεφάρου

µε συχνή χαλάρωση του έξω κανθικού συνδέσµου και

εµφάνιση του σκληρού διαµέσου του κάτω σκληροκε-ρατοειδούς ορίου και του βλεφαρικού χείλους καθώς

και κροταφική επιφορά. Η συνοδός χαλάρωση του κογ-

χικού διαφράγµατος επιτρέπει την προβολή των τριών

λιπωδών δεµατίων του κάτω βλεφάρου και προπέτειά

τους διά του δέρµατος ως «σακούλες». Η απότοµη µε-

τάβαση από το λεπτό δέρµα του κάτω βλεφάρου στο

σχετικά παχύτερο και µε άφθονο υποδόριο ιστό δέρµα

της παρειάς στο σηµείο πρόσφυσης των µαλακών

ιστών στο κογχικό χείλος που αντιστοιχεί στην έντονη

ρινοπαρειακή αύλακα δίνει την ψευδή εικόνα σχηµατι-

σµού «µαύρων κύκλων» κάτω από τους οφθαλµούς.

Οι εκφυλιστικές αυτές µεταβολές προϊούσης της ηλι-

κίας αποτελούν ένα συνηθισµένο αισθητικό αλλά και εν

µέρει λειτουργικό πρόβληµα των ανθρώπων µέσης και

µεγάλης ηλικίας.

Η συµβατική χειρουργική αντιµετώπιση στις περισ-

σότερες περιπτώσεις περιλαµβάνει την αφαίρεση του

προβάλλοντος λίπους µε προσέγγιση διά του δέρµα-

τος ή του επιπεφυκότα συνδυαζόµενο µε οριζόντια

βράχυνση του κάτω βλεφάρου. Τα αποτελέσµατα ήταν

κατώτερα του αναµενόµενου και σε κάθε περίπτωση µι-

κρής διάρκειας µε εµβάθυνση της επιφάνειας του βλε-

φάρου και πλήρη αδυναµία αποκατάστασης του γενε-

σιουργού αιτίου.

Η νεότερη άποψη αποκατάστασης µε διαφύλαξη λί-

πους και µετατόπιση ιστών περιλαµβάνει την χειρουρ-

γική αναστροφή των ανατοµικών µεταβολών που προ-

κλήθηκαν από την καθίζηση της παρειάς.

Συγκεκριµένα, επιχειρείται η διαφύλαξη και µετατό-

πιση του προδιαφραγµατικού λίπους του κάτω βλεφά-

ρου και η άνω µετατόπιση της ανατοµικής µονάδας της

παρειάς που περιλαµβάνει δέρµα, υποδόριο ιστό µύες,

SOOF και περιόστεο στην ανώτερη αρχική του θέση.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ

Μέσω έξω 1cm δερµατικής τοµής στο δέρµα του έξω

κανθού διενεργείται κανθοτοµή και κατώτερης κανθό-

λυση µε αποτέλεσµα την αποσύνδεση του έξω κανθι-

κού συνδέσµου του κάτω βλεφάρου. Μέσω τοµής του

επιπεφυκότα κάτω από το οριζόντιο άκρο του ταρσού

γίνεται διαχωρισµός του εµπρόσθιου από το οπίσθιο

πέταλο και µε εµπρόσθια αναδίπλωσή του δέρµατος

και σφιγκτήρα εξασφαλίζεται πρόσβαση στον προδια-

φραγµατικό χώρο και το κογχικό χείλος. Το περιόστεο

τέµνεται µόλις εµπρός από το κάτω κογχικό χείλος και

το πλάγιο τριτηµόριό του. Γίνεται αποκόλλησή του µέ-

χρι το κάτω άκρο της κάτω γνάθου και πλάγια µέχρι την

αρχή του ζυγωµατικού τόξου όπου και τέµνεται για να

απελευθερωθεί η παρειά από την πρόσφυση στο οστό

Εικόνα 1. Εκφυλιστικές αλλαγές του κάτω βλεφάρου και µέσου

προσώπου µε την επίδραση της βαρύτητας και του χρόνου

Εικόνα 2. Σχηµατική παράσταση της θέσης των ανατοµικών

µορφωµάτων κατά την χειρουργική προσέγγιση της ανόρθω-

σης του µέσου προσώπου



(

)

20

(Εικόνα 2). Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στην διατήρηση

του υποκόγχιου νεύρου. Με 4-6 µη απορροφήσιµα ράµ-

µατα στερεώνεται το άνω άκρο του όσο ανώτερα επι-

τρέπει η έλξη των ιστών σε σχέση µε το κογχικό χείλος

και το ζυγωµατικό τόξο. Λόγω της άνω µετάθεσης τωνιστών εµφανίζεται περίσσεια δέρµατος κάτω βλεφάρου

το οποίο διορθώνεται µε οριζόντια και ανώτερη βρά-

χυνση του βλεφάρου µε την τεχνική της έξω κανθικής

ταινίας ό που αυτό είναι απαραίτητο. Με την τελευταία

παρέµβαση διορθώνεται η κατάσπαση του κάτω βλε-

φάρου και κοίλανση του βλεφαρικού χείλους. Ο επιπε-

φυκότας συρράπτεται µε 7.0 απορροφήσιµο ράµµα πο-

λυγλακτίνης ενώ πολλοί ερευνητές υποστηρίζουν ότι

αυτό δεν είναι απαραίτητο. Η ίδια τεχνική µπορεί να

εφαρµοσθεί και µε διαχωρισµό εµπρός από το περιό-

στεο αποκολλώντας τους µαλακούς ιστούς από αυτό,

µε ενδεχοµένως µικρότερη δυνατότητα ανόρθωσης και

µικρότερη χρονική διατήρηση του αποτελέσµατος.

Η σχετικά σύνθετη αυτή προσέγγιση αποκαθιστά τις

ανατοµικές µεταβολές που ο χρόνος επιφέρει προσφέ-

ροντας ικανοποιητική «νεαροποίηση» του µέσου προ-

σώπου (Εικόνα 3).

Η ορθή εφαρµογή της είναι ελάχιστα τραυµατική µε

διατήρηση των ιστών (λίπους, δέρµατος) και αντιµετώ-

πιση τόσο των αισθητικών όσο και των λειτουργικών µε-

ταβολών της βαρύτητας στο µέσο πρόσωπο.

Εικόνα 3. Πριν (επάνω) και µετά (κάτω) την επέµβαση

ανόρθωσης του SOOF στα πλαίσια αισθητικής

βλεφαροπλαστικής του κάτω βλεφάρου


1. Alford EL. The SOOF lift as an adjunct in rehabilitation of facial paralysis: help or hype? Facial Plast Surg 2000;16(4):345-9.

2. Atiyeh BS, Hayek SN. Combined arcus marginalis release, preseptal orbicularis muscle sling, and SOOF plication for midfacial rejuvenation. Aesth-

etic Plast Surg 2004;28(4):197-202.

3. Freeman MS. Transconjunctival sub-orbicularis oculi fat (SOOF) pad lift blepharoplasty: a new technique for the effacement of nasojugal deformity.

Arch Facial Plast Surg 2000;2(1):16-21.

4. Horlock N, Sanders R, Harrison DH. The SOOF lift: its role in correcting midfacial and lower facial asymmetry in patients with partial facial palsy.

Plast Reconstr Surg 2002;109(3):839-49; discussion 50-4.

5. Mohadjer Y, Holds JB. Cosmetic lower eyelid blepharoplasty with fat repositioning via intra-SOOF dissection: surgical technique and initial outcomes.

Ophthal Plast Reconstr Surg 2006;22(6):409-13.

6. Olver JM. Raising the suborbicularis oculi fat (SOOF): its role in chronic facial palsy. Br J Ophthalmol 2000;84(12):1401-6.

7. Ramirez O. The SOOF lift: its role in correcting midfacial and lower facial asymmetry in patients with partial facial palsy. Arch Facial Plast Surg

2003;5(5):449.

8. Turk JB, Goldman A. SOOF lift and lateral retinacular canthoplasty. Facial Plast Surg 2001;17(1):37-48.

9. van den Bosch WA. Raising the suborbicularis fat (SOOF). Br J Ophthalmol 2001;85(7):888.



(

)

21

TRANSNASAL

LACRIMAL SURGERY:

ΑΡΧΕΣ ΚΑΙ ΠΡΑΚΤΙΚΗ

Ν. Τσόπελας, Σ. Χρήστου

Στ. Κόγκος, ∆. Ανυφαντάκη

Οφθαλµολογική Κλινική Γ. Ν. Αθηνών “Η ΕΛΠΙΣ”

∆ιευθυντής: N. Tσόπελας



(

)

22

Transnasal Lacrimal Surgery: Αρχές και Πρακτική

Η αποκατάσταση της βατότητας της αποχετευτικής

δακρυϊκής οδού, αποτελεί κοινό σκοπό όλων των χει-

ρουργικών τεχνικών που έχουν εφαρµοσθεί µέχρι σή-

µερα. Η αρχική προσέγγιση για τη χειρουργική θερα-

πεία της απόφραξης της δακρυϊκής οδού ήταν η

ενδορινική στο τέλος του 19ου αιώνα αλλά γρήγορα εγ-

καταλείφθηκε λόγω της δυσκολίας των χειρουργών να

δουν στο εσωτερικό της ρινός.

Επικράτησε για το λόγο αυτό η κλασσική ανοικτή µέ-

θοδος της ασκορινοστοµίας, όπως περιγράφηκε από

τον Totti το 1904 και αποσκοπεί στη δηµιουργία επικοι-

νωνίας µεταξύ του εσωτερικού τοιχώµατος του δα-

κρυϊκού ασκού και της ρινικής κοιλότητας. Η ενδορινική

ασκορινοστοµία (DCR=Dacryo-Cysto-Rhinostomy)

(transnasal lacrimal surgery) έχει περιγραφεί για πρώτη

φορά από τους Mc Donogh και Meiring σε άρθρο που

δηµοσίευσαν το 1989. Σε εκείνο το άρθρο, περιέγρα-

φαν τη σηµασία που έχει ο προσδιορισµός της ένωσης

της µετωπιαίας απόφυσης της άνω γνάθου µε το δα-

κρυϊκού οστό ως βασικό ορόσηµο για τη χειρουργική

επέµβαση. Η τεχνική αφορούσε την αφαίρεση όσο το

δυνατόν περισσότερου οστού της µετωπιαίας απόφυ-

σης της άνω γνάθου πριν από τη διάνοιξη του δακρυϊ-

κού ασκού. Η δυσκολία για τη δηµιουργία οστικού πα-

ράθυρου για την πλήρη έκθεση του δακρυϊκού ασκού

ήταν εµφανής και παρά τη χρησιµοποίηση διαφόρων

χειρουργικών εργαλείων (punches και chisels), τα απο-

τελέσµατα δεν ήταν ιδιαίτερα ικανοποιητικά. Το ποσο-

στό της επιτυχίας στις πιο αισιόδοξες εργασίες ήταν

γύρω στο 80%. Τα αντίστοιχα αποτελέσµατα της ανοι-

χτής ασκορινοστοµίας ανέρχονταν στο 90 µε 95%.

Αυτό οφειλότανε στο µεγαλύτερο οστικό άνοιγµα που

επιτύγχανε ο χειρουργός στην ανοικτή µέθοδο και την

πλήρη έκθεση του δακρυϊκού ασκού. Η προσπάθεια για

τη βελτίωση των αποτελεσµάτων της ενδορινικής DCR

δηµιούργησε την ανάγκη για την καλύτερη κατανόηση

της σχέσης του δακρυ ϊκού ασκού µε την ενδορινική

ανατοµία. Η µελέτη αυτή βασίστηκε στην υπολογιστική

αξονική τοµογραφία δακρυοκυστογραφία (computed-

axial-tomography-dacryo-cysto-graphy) (CT DCG), ώστε

να καθοριστούν επακριβώς τα όρια του δακρυϊκού

ασκού καθώς επίσης και η σχέση του µε τη µέση ρινική

κοιλότητα. Οι περιγραφές της ανατοµικής στην περιοχή

αυτή καθόριζαν τη θέση του δακρυϊκού ασκού ακριβώς

µπροστά από τη µέση ρινική κόγχη και ο θόλος του σά-

κου κατέληγε πάνω από την πρόσφυση της µέσης ρι-

νικής κόγχης (axilla of the middle turbinate), στο πλάγιο

τοίχωµα της ρινός. Η µελέτη µε το CT έδειξε ότι ο θό-

λος του ασκού βρίσκεται 8-10 mm πάνω από την πρό-

σφυση της µέσης ρινικής κόγχης. Επιπροσθέτως το CT

scan αποκάλυψε τη σταδιακή πάχυνση της µετωπιαίας

απόφυσης της άνω γνάθου, η οποία µπροστά από το

θόλο του δακρυϊκού ασκού µπορεί να φθάσει σε πάχος

τα 15 mm, κάτι που κάνει ιδιαίτερα δύσκολη την αφαί-

ρεση µε το punch.

ΕΝ∆ΟΡΙΝΙΚΗΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ∆ΑΚΡΥΙΚΟΥΑΣΚΟΥ

Σχ.1 Στο σχήµα α) πρόσφυση της µέσης ρινικής κόγχης

(axilla of the middle turbinate,ενώ στο β) φαίνεται η σχέση του

δακρυϊκού ασκού µε το πλευρικό τοίχωµα της ρινός. Με τη

διακεκοµµένη γραµµή(PLS) διακρίνεται η λάθος αντίληψη στη

θέση του ασκού. Στην πραγµατικότητα(LS) βρίσκεται 8 χιλ. πιο

ψηλά και µπροστά από την πρόσφυση της έσω ρινικής κόγχης.

Ν. Τσόπελα, Σ. Χρήστου, Στ. Κόγκου, ∆. Ανυφαντάκη

Οφθαλµολογική Κλινική Γ. Ν. Αθηνών “Η ΕΛΠΙΣ”

∆ιευθυντής: N. Tσόπελας




(

)

23

Είναι φανερό ότι αν δεν γίνει η σωστή εκτίµηση της

ανατοµικής θέσης του ασκού και αφαιρεθεί το τµήµα

του οστού που βρίσκεται µπροστά από την µέση ρινική

κόγχη, θα αποκαλυφθεί µόνο το κάτω µέρος του ασκού

και η εκστροφή του (µαρσιποποίηση), θα είναι αδύνατη.Εποµένως, η κατανόηση της ανατοµίας είναι ζωτικής

σηµασίας για έναν χειρουργό που επιθυµεί την αποκά-

λυψη ολόκληρου του δακρυϊκού ασκού και την όσο το

δυνατό µικρότερη βλάβη του παρακείµενου ρινικού

βλεννογόνου.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ

Είναι σηµαντικό να προηγηθεί η αποσυµφόρηση των

ρινικών κοιλοτήτων. Η αποσυµφόρηση της ρινικής κοι-

λότητας επιτυγχάνεται µε τη χρήση µίγµατος κοκαΐνης

2ml 10% (για ενήλικα), 1ml επινεφρίνης 1:1000 και 3ml

αλατούχου διαλύµατος. Το διάλυµα αυτό διαιρείται σε

δυο µέρη µε το µισό φυλάσσεται για χρήση στην περί-

πτωση που υπάρξει ανάγκη για περαιτέρω αποσυµφό-

ρηση της ρινός και αιµόσταση και µε το άλλο µισό εµ-

βαπτίζονται έξι νευροχειρουργικά patties τα οποία

τοποθετούνται στο µέσο ρινικό πόρο πάνω και µπρο-

στά από τη µέση ρινική κόγχη.

ΒΗΜΑ1Ο ΤΟΜΗΤΟΥΡΙΝΙΚΟΥΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥ Σχ.2α

Σχ.2 α) Θέση της τοµής του ρινικού βλεννογόνου σε

σχέση µε τη µέση ρινική κόγχη

β) άρση του flap

Η τοµή του ρινικού βλεννογόνου γίνεται µε #15 νυ-

στέρι, 8 χιλ. πάνω από την πρόσφυση της µέσης ρινι-

κής κόγχης σε σχήµα Π.

ΒΗΜΑ2Ο ΑΡΣΗ ΤΟΥ FLAP ΤΟΥ ΡΙΝΙΚΟΥ

ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥ Σχ.2β

ΒΗΜΑ3o ΑΦΑΙΡΕΣΗΟΣΤΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΤΗΣ

ΜΕΤΩΠΙΑΙΑΣΑΠΟΦΥΣΗΣ Σχ.3α

Σχ.3. α) Αφαίρεση οστικού τµήµατος µετωπιαίας απόφυσης

της άνω γνάθου µε το Punch.

β) Microdebriding

ΒΗΜΑ4Ο Τρόχισµα (MICRODEBRIDING) Σχ.3β

Μία διαµαντένια φρέζα 2,7 χιλ. 25 µε τραχιά και

κυρτή επιφάνεια (Medtronic Xomed) χρησιµεύει για την

επέκταση του οστικού ανοίγµατος προς τη βάση της

µέσης ρινικής κόγχης, εις τρόπον ώστε να αποκαλυ-

φθεί ο θόλος του δακρυϊκού ασκού. Το οστικό άνοιγµα

πρέπει να είναι γύρω στα 15-20 χιλ.

ΒΗΜΑ5Ο ΤΟΜΗ ΚΑΙΜΑΡΣΙΠΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ

∆ΑΚΡΥΙΚΟΥΑΣΚΟΥ Σχ.4 α,β

∆ιαστολή του κάτω δακρυϊκού σηµείου και εισαγωγή

λεπτού σωλήνα µε φωτεινό οδηγό άκρο στο δακρυϊκό

ασκό µε το οποίο επιτυγχάνουµε το τέντωµα του έσω

τοιχώµατος του ασκού. Με ένα ειδικά σχεδιασµένο µα-

χαιρίδιο γίνεται µια κάθετη τοµή όσο το δυνατόν προς

τα πίσω ώστε να προκύψει µεγάλο πρόσθιο flap. Στη

συνεχεία η κάθετη τοµή συµπληρώνεται µε 2 οριζόντιες

όπως φαίνεται στο σχήµα 4β. Συνεπώς όταν ανοιχθεί

ο ασκός γίνεται η εκστροφή του, µαρσιποποιείται και

συµµετέχει στη δηµιουργία του πλευρικού τοιχώµατος

της ρινός.

Σχ.4 α) Κάθετη τοµή στο δακρυϊκό ασκό για τη δηµιουργία

προσθίου κα οπισθίου flap

β) ∆ηµιουργία οριζοντίων τοµών µε σκοπό τη δηµιουργία

του οπισθίου flap του ασκού.



(

)

24

ΒΗΜΑ6Ο ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ ΤΩΝFLAPS ΤΟΥΡΙΝΙΚΟΥ

ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥ

Χρησιµοποιώντας µια παιδιατρική λαβίδα Blakesley

αφαιρούµε το κεντρικό τµήµα του βλεννογόνου δηµι-

ουργώντας αντίστοιχα µια λωρίδα βλεννογόνου επάνωκαι κάτω µε τις οποίες καλύπτουµε τα εκτεθειµένα οστά

του πλευρικού τοιχώµατος της ρινός. Σχ. 5α

Σχ.5α) Μαρσιποποίησις του δα-

κρυϊκού ασκού και παρα-

σκευή του ρινικού βλεννο-

γόνου αφαιρώντας το

κεντρικό τµήµα

β) ∆ιασωλήνωση µε Silastic

tubes

Σωληνάρια σιλικόνης O' Donohue(Visitec) τοποθε-

τούνται δια µέσου των δακρυϊκών σηµείων, του κοινού

δακρυϊκού πόρου και του οστικού ανοίγµατος στη µέση

ρινική κόγχη και ένα περίβληµα σιλικόνης (Silastic sle-

eve) µήκους 4 έως 10 χιλ. προωθείται µέχρι το δα-κρυϊκό ασκό κρατώντας ενωµένα τα σωληνάρια σιλικό-

νης. Κάτω από το Silastic sleeve τοποθετούνται τα Ligar

clips (Ethicon), ώστε να προφυλάσσουν κατά το δυνα-

τόν τα σωληνάρια σε ενδεχόµενη άσκηση υπερβολικής

τάσης. (Σχ. 5β) Τέλος και αφού είµαστε σίγουροι ότι τα

flaps του δακρυϊκού ασκού είναι ανοιγµένα στη σωστή

θέση τοποθετούµε Gel foam η Merocel επί του ασκού,

ώστε να παρεµποδίζεται η εκ νέου σύγκλιση, βοηθών-

τας κατ’ αυτό τον τρόπο την επούλωση στην αρχική

φάση. Το Gel foam εµβαπτίζεται σε διάλυµα triamcino-

lone, 50 mg per mL, πριν την τοποθέτηση του. Στον

ασθενή χορηγείται αντιβιοτικό ευρέως φάσµατος για 5

µέρες και αντιβιοτικό κολλύριο για 2 εβδοµάδες. Πλύ-

σεις της ρινικής κοιλότητας µε διαλύµατα Nacl βοη-

θούν στην αποµάκρυνση των πηγµάτων από τη ρινική

κοιλότητα.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Η περισσότερο συχνή και σοβαρή επιπλοκή είναι να

χαθεί ο «προσανατολισµός» του χειρουργού και να κά-

νει το οστικό άνοιγµα πιο πίσω µε αποτέλεσµα την

έξοδο οπισθοβολβικού λίπους η τον τραυµατισµό των

εξοφθαλµίων µυών. Στα παιδιά µάλιστα αυτός ο κίνδυ-

νος µπορεί να συνδυαστεί µε τρώση της βάσης του

κρανίου και έξοδο εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Ο κίνδυ-

νος αυτός στους ενήλικες είναι πολύ περιορισµένος.

Άλλες επιπλοκές αφορούν τη µετεγχειρητική αιµορρα-

γία, η οποία µπορεί να αντιµετωπισθεί µε ρινικό πωµα-

τισµό και παραµονή στο νοσοκοµείο και τη µετεγχειρη-

τική µόλυνση.


1. Ibrahim H.A., Batterbury M., Banhegyi G., et al: Endonasal laser dacryocystorhinostomy and external dacryocystorhinostomy outcome profile in a ge-

neral ophthalmic service unit: a comparative retrospective study. Ophthalmic Surg Lasers 32. (3): 220-227.2001

2. Steadman M.G.: Transnasal dacryocystorhinostomy. Otolaryngol Clin North Am 8. (1): 107-111.1985

3. Wormald P.J.: Powered endonasal dacryocystorhinostomy. Laryngoscope 112. 69-71.2002

4. Wormald P.J., Kew J., van Hasselt C.A.: The intranasal anatomy of the naso-lacrimal sac in endoscopic dacryocystorhinostomy. Otolaryngol Head

Neck Surg 123. 307-310.2000

5. Rebeiz E.E., Shapshay S.M., Bowlds J.H., et al: Anatomic guidelines for dacryocystorhinostomy. Laryngoscope 102. 1181-1184.1992

6. Fayet B., Racy E.: Endonasal dacryocystorhinostomy (DCR) with protected drill. J Fr Ophthalmol 23. (4): 321.

7. Tsirbas A., Wormald P.J.: Mechanical endonasal dacryocystorhinostomy with mucosal flaps. Br J Ophthalmol 87. (1): 43-47.2003326.2000

8. VanderVeen D.K., Jones D.T., Tan H., et al: Endoscopic dacryocystorhinostomy in children. J Am Acad Pediatr Ophthalmol Surg 5. (3): 143-

147.2001

9. Tsirbas A. , Wormald P. J. Mechanical Endonasal Dacryocystorhinostomy with Mucosal Flaps Otolaryngologic Clinics of North America - Volume 39,

Issue 5 (October 2006) W. B.SaundersCompany



(

)

25

ΦΑΚΟΙ ΕΠΑΦΗΣ

ΕΝ∆ΕΙΞΕΙΣ ΕΠΙΛΟΓΗ

Ε. Βαϊκούσης, Θ. Πασχαλίδης,

∆. Λιούµη, ∆. Κανελλάς,

Π. Μπουρνάς, Π. Μηνακάκης,Κ. Παυλάκης, Β. Αχτσίδης

Π.Γ.Κ.Ν. Νικαίας «Αγ. Παντελεήµων», Οφθαλµολογική Κλινική

∆ιευθυντής: Dr. Εµµ. Βαϊκούσης




(

)

27

νονται στην επιφάνεια του φακού ( όσο µικρότερη η γω-νία τόσο καλύτερη η διαβροχή του φακού), ο δείκτηςδιάθλασης και το χρώµα. Ενδείξεις αποτελούν άτοµαµε υψηλό ή ανώµαλο αστιγµατισµό (κερατόκωνος, κε-

ρατικό τραύµα, µεταµόσχευση κερατοειδή, φωτοδια-θλαστική κερατεκτοµή ή ακτινωτή κερατεκτοµη) ,άτοµαπου δυσκολεύονται στον χειρισµό των µαλακών φακώνεπαφής και έχουν προβλήµατα µε σχηµατισµό ιζηµά-

των σε αυτούς και σε ασθενείς µε µέτρια ξηροφθαλµίακαι φτωχή ποιότητα δακρύων.

Ειδική περίπτωση διόρθωσης διαθλαστικής ανωµα- λίας πρέπει να θεωρηθεί η αντιµετώπιση του κερατοει-δοκώνου. Ο κερατοειδόκωνος και άλλες πρωτοπαθήςεκτατικές δυστροφίες όπως η κερατοειδόσφαιρα συνι-στούν την πλειονότητα των ενδείξεων για τους σκλη-

ρούς φακούς επαφής. Οι RGP προτείνονται όταν οισκληροί φακοί επανειλληµένως παρεκτοπίζονται, εµ-φανίζουν υπερβολική κινητικότητα και προκαλούν από-πτωση του επιθηλίου.

Η εικόνα δείχνει το σηµείο Munson's στον κερατοειδόκωνο,

που εµφανίζεται όταν ο ασθενής κοιτάζει προς τα κάτω.

∆ίπλα η τοπογραφία.

Η µεταµόσχευση κερατοειδούς αποτελεί τη δεύτερηµεγαλύτερη οµάδα ενδείξεων των άκαµπτων φακών.Συνήθως ένας RGP οµαλοποιεί την κερατοειδική επι-

φάνεια και διορθώνει το διαθλαστικό σφάλµα και τοναστιγµατισµό.

Η εικόνα παρουσιάζει έναν οφθαλµό µε φακό επαφής,

µετά από µεταµόσχευση κερατοειδούς..

Σε περιπτώσεις µεγάλου υπολειπόµενου διαθλαστι-

κού σφάλµατος , συνήθως µετά από διαθλαστική ή

άλλη χειρουργική επέµβαση, ένας άκαµπτος φακόςµπορεί να αποτελέσει την λύση στην αµετρωπία

Ι δ. Πρεσβυωπία

Αρκετά είδη µαλακών και αεροδιαπερατών ακάµ-πτων φακών επαφής (RGP) χρησιµοποιούνται για την

διόρθωση της πρεσβυωπίας.Οι διπλοεστιακοί ή πολύ-εστιακοί φακοί έχουν διάφορους σχεδιασµούς οι οποίοιβασίζονται κυρίως στο φαινόµενο της περίθλασης καιστα πρίσµατα Fresnel.Οι σχεδιασµοί είναι της ταυτό-χρονης όρασης και της εναλλασσόµενης όρασης. Οιφακοί ταυτόχρονης όρασης είναι είτε δακτυλιοειδείςείτε ασφαιρικοί. Πιο συχνά χρησιµοποιούνται οι δακτυ-

λιοειδείς που έχουν µία κεντρική περιοχή για την κον- τινή διόρθωση και µία οµόκεντρη περιφερική για τηνµακρυνή διόρθωση. Ο ασφαιρικός τύπος παρέχει ταυ-

τόχρονη όραση επιτρέποντας στο χρήστη να επιλέξει τις ακτίνες που προέρχονται από µακρυνά ήκοντινά αντικείµενα όπως συµβαίνει µε ταπολυεστιακά γυαλιά. Οι διπλοεστιακοί φακοί

ταυτόχρονης όρασης είναι είτε µαλακοί είτε

αεροδιαπερατοί άκαµπτοι(RGP). Οι φακοί εναλλασσόµενης όρασης είναι µόνο RGP καιο σχεδιασµός τους είναι παρόµοιος µε αυ-

τόν των διπλοεστιακών γυαλιών µε σαφέςόριο ανάµεσα στη µακρυνή και κοντινή διόρ-θωση. Είναι σηµαντικό ο φακός να εφαρµό-ζει καλά στον οφθαλµό και να κινείται επι-

τρέποντας τη µετάβαση από τη µακρυνή στη κοντινήδιόρθωση και το αντίθετο.Ορισµένοι πρεσβύωπες προ-

τιµούν την µονή όραση όπου διορθώνεται ο επικρατώνοφθαλµός για µακρυά και ο µη επικρατών για κοντάΤροποποιηµένη τεχνική της µονής όρασης είναι η διόρ-θωση του ενός οφθαλµού µε διπλοεστιακό φακό και

του άλλου µε συµβατικό απλής όρασης οπότε βελτιώ-νεται η οπτική οξύτητα και σε ενδιάµεσες αποστά-

σεις,γεγονός που δεν επιτυγχάνεται µε την µονοόραση.

Ι ε. Ορθοκερατολογία είναι µία τεχνική εφαρµογήςσκληρών αεροδιαπερατών φακών µε σκοπό την τροπο-ποίηση του διαθλαστικού σφάλµατος, ιδιαίτερα σε µύω-πες Μπορούµε να διορθώσουµε την µυωπία κατά 1.0έως 2,5 D όταν η τεχνική είναι επιτυχής, µε την χρήση

σειράς RGP φακών µε προοδευτικά πιο επίπεδη βασικήκαµπυλότητα (φακοί αντίστροφης γεωµετρίας) καισκοπό να κάνουµε τον κερατοειδή πιο επίπεδο ώστε ναδιορθωθεί η µυωπία .Τα αποτελέσµατα δεν είναι µόνιµακαι αν διακοπεί η χρήση των φακών επαφής µετα διά-στηµα 3 µηνών η διαθλαστική αµετρωπία επανέρχεται.

ΙΙ. Θεραπευτικοί φακοί επαφής

Οι θεραπευτικοί φακοί επαφής αποτελούν ένα πο- λύτιµο εργαλείο στην διαχείριση ποικίλων οφθαλµικών



(

)

28

νόσων. Περιστατικά που παρουσιάζουν αρνητική αν- ταπόκριση στη συνήθη πρακτική δύνανται να ιαθούνπλήρως µε την χρήση ενός θεραπευτικού φακού. Προ-ϋπόθεση βεβαίως αποτελεί η κατάλληλη επιλογή

ασθενούς και η προσεκτική και τακτική παρακολού-θησή του , καθώς και η χρήση του ενδεικνυόµενου φα-κού επαφής. Τα τρέχοντα guidelines δεν απαιτούν πο-

λύπειρο οφθαλµίατρο, πρέπει όµως να τονιστεί ότι η

χρήση του θεραπευτικού φακού επαφής πρέπει νααποτελεί επιλογή δεύτερης γραµµής. Ο µεγαλύτεροςκίνδυνος από την χρήση του φακού είναι ο κίνδυνος µι-κροβιακής επιµόλυνσης του κερατοειδούς.

Οι βασικές ενδείξεις των ΘΦΠ είναι

1) ανακούφιση από οφθαλµικό πόνο

2) προαγωγή της επούλωσης του επιθηλίου3) µηχανική προστασία του επιθηλίου4) διατήρηση της ενυδάτωσης του κερατοειδούς5) βιοδιαθεσιµότητα των φαρµακευτικών ουσιών .

Συνήθως στοχεύουµε σε ένα συνδυασµό των ωςάνω στόχων. Η επιλογή του φακού εξατοµικεύεται ανά-

λογα µε τον ασθενή,το είδος και την βαρύτητα της πά-θησης. Πχ η χρήση λεπτού µαλακού φακού υψηλής

περιεκτικότητας σε ύδωρ είναι επιβεβληµένη σε φυσ-σαλιδώδη κερατοπάθεια, σε υποτροπιάζουσα από-πτωση επιθηλίου, νηµατοειδή κερατίτιδα, χηµικά εγ-καύµατα κλπ...εάν όµως στο χηµικό έγκαυµαεµπλέκονται τα βλέφαρα , ένας σκληρικός φακός µπο-ρεί να είναι καλύτερος.

Σε τραυµατισµό κερατοειδούς η όραση µπορεί να

βελτιωθεί µε έναν άκαµπτο φακό επαφής, αρκεί ναυπάρχουν λειτουργικές περιοχές κερατοειδούς µπρο-στά από την ίριδα. Ο άκαµπτος φακός θα οµαλοποιήσει την πρόσθια κερατοειδική επιφάνεια.

Τραυµατισµός οφθαλµού. Ο κερατοειδής, όσο και η ίριδα

είναι ανώµαλη. Σκληρικός φακός επαφής.

Αντίστοιχη περίπτωση. Χρήση RGP φακού.

Οσον αφορά τον µηχανισµό της θεραπευτικής τους

λειτουργίας, οι άκαµπτοι φακοί διατηρούν µια προκε-

ρατοειδική δακρυική στιβάδα προσφέροντας κατ’ αυ- τόν τον τρόπο σηµαντική ενυδάτωση στου κερατοει-δούς σε σοβαρά σύνδροµα ξηρού οφθαλµού, όπωςστο οφθαλµικό πεµφιγοειδές και στο σύνδροµο Ste-vens-Johnson. Επιπλέον σχηµατίζουν ένα κατάλληλοπεριβάλλον για την επούλωση του επιθηλίου, διότι προ-στατεύουν την απόπτωσή του από τον βλεφαρισµό τουασθενούς και προλαµβάνουν την εξάτµιση των δα-

κρύων σε ανεπαρκή σύγκλειση των βλεφάρων. Ακόµηπροστατεύουν την κερατοειδική επιφάνεια από τις δυ-σάρεστες επιπλοκές της τριχίασης και της κερατινο-ποίησης του βλεφαρικού χείλους. Τέλος, ο φακός οµα-

λοποιώντας την προσθία διαθλαστική επιφάνειαπαρέχει σαφώς µια βελτιωµένη οπτική οξύτητα. Αλλάκαι σε περιπτώσεις σοβαρού συνδρόµου ξηρού οφθαλ-

µού ο RGP έχει ένδειξη. Τα νηµάτια βλέννης κινούνταιελεύθερα κάτω από την προκεράτιο δακρυική στοιβάδα

του φακού επαφής, ελαχιστοποιώντας την δυσανεξία του ασθενούς. Ταυτόχρονα ο φακός χρησιµεύει ωςστήριγµα του επιθηλίου.

Σε αυτήν την εικόνα παρουσιάζ εται το λεπτό προ-

κερατοειδικό δακρυικό φιλµ κάτω από τον θεραπευτικό φακό.




(

)

29

III. Προσθετικοί φακοί

Οι προσθετικοί φακοί εφαρµόζονται σε περιπτώσειςολικού ή µερικού λευκώµατος κερατοειδούς, σε κολο-βώµατα ίριδος ή ανιριδία, σε ετεροχρωµία και λευκο-

κορία µε σκοπό την αντιµετώπιση της φωτοφοβίας και της αισθητικής. Στην διάθεση µας υπάρχουν τέσσερις τύποι φακών. Ο τύπος Α (µαύρη κόρη) χρησιµοποιείται για την λευκοκορία αλλά και για την διπλωπία,αµβλυω-

πία,υπεξάρθρηµα φακού. Ο τύπος Β, µε χρώµα που κα- λύπτει την ίριδα και την κόρη. Ο τύπος Γ, µε χρώµαπάνω από την ίριδα και διαφανή οπτική ζώνη χρησιµο-ποιείται για κοσµητικούς λόγους,φωτοφοβία, πολυκο-ρία, διόρθωση αφακίας. Ο τύπος ∆, µε µαύρη κόρη καιχρώµα πάνω από την ίριδα, σε κερατικές ουλές καιεκτοπία κόρης.

ΙV. Φακοί επαφής στα παιδιά

Οι φακοί επαφής στα παιδιά χρησιµοποιούνται γιαπολλές καταστάσεις και προ- σφέρουν λύσεις για δια-

θλαστικούς, θεραπευτικούς και αισθητικούς σκο-

πούς. ∆εν παύουν όµως να αποτελούν ξένα σώµατα καινα προκαλούν δυνητικά επιπλοκές, όπως µολύνσεις καιµεταβολές στον επιπεφυκότα και τον κερατοειδή. Απαι-

τούν ιδιαίτερες συνθήκες καθαριότητας, αποστείρω-σης και φροντίδας, ιδίως από τους γονείς, οι οποίοιέχουν και το µεγαλύτερο µερίδιο της ευθύνης για τηνεφαρµογή τους. Τα υγρά καθαρισµού θα πρέπει να µηνπροκαλούν αλλεργικές αντιδράσεις, έτσι ώστε η εµφα-νιζόµενη ερυθρότητα του µατιού να µην εκλαµβάνεταιως αλλερ- γική αντίδραση, αλλά ως πιθανή µόλυνση και

να αντιµετωπίζεται ανάλογα.Σε περιπτώσεις αµφοτερόπλευρης αφακίας µπο-

ρούν να χρησιµοποιηθούν φακοί επαφής µε αυξηµένηκατά 2-3 διοπτρίες τη διαθλαστική τους δύναµη, για ναέχει καλή ενδιάµεση όραση ο µικρός ασθενής.

Τα πλεονεκτήµατα της χρήσης των φακών επαφήςέναντι άλλων µεθόδων διαθλαστικής διόρθωσης (επι-κερατοφακία,ενδοφακοί) είναι η δυνατότητα συχνής

αλλαγής τους ανάλογα µε τις µεταβολές της διαθλα-στικής δύναµης του µατιού, και η εµµετροποίηση τουµατιού που πιθανόν να είχε γίνει µυωπικό (όπως πχ σεσ. Down). Τα γυαλιά από την άλλη πλευρά προκαλούνµεγάλη µείωση του πεδίου και επικεντρώνονται δύ-σκολα στο µικρό πρόσωπο των ασθενών, λόγω υψηλήςδιαθλαστικής δύναµης. Οι καταλληλότεροι φακοί για

αυτή την κατηγορία ασθενών είναι:α. οι µαλακοί φακοί υδρογέλης µε υψηλή περιεκτικό-

τητα σε νερό (70-80%),β. οι αεροδιαπερατοί φακοί σιλικόνης (έως και 100%

διαπερατότητα σε οξυγόνο), πιο δύσκολοι στηνεφαρµογή τους, χωρίς φίλτρο για την υπεριώδηακτινοβολία και

γ. οι σκληροί/ηµίσκληροι αεροδιαπερατοί (rigid gas

permeable-RGP), οι οποίοι διορθώνουν πλήρως τονκερατοειδικό αστιγµατισµό. Η εφαρµογή τους είναι

δύσκολη και απαιτεί ειδικό εξοπλισµό. Σε περιπτώ-

σεις ετερόπλευρης αφακίας µπορεί η χρήση φακούεπαφής στο άφακο µάτι να βοηθήσει στην καταπο-

λέµηση της αµβλυωπίας σε συνδυασµό µε αποκλει-

σµό του υγιούς. Όταν η αφακία είναι τραυµατικής αι- τιολογίας και συνυπάρχουν ουλές κερατοειδούς οιφακοί επαφής εξυπηρετούν διπλό σκοπό.,την βελ-

τίωση της οπτικής οξύτητας και την αισθητική εικόνα

του ασθενούς. Σε περιπτώσεις µετατόπισης του

κρυσταλλοειδούς φακού (πχ σ. Marfan) δηµιουρ- γoύνται εκτός από τον αστιγµατισµό και συνθήκεςαφακίας. Η διόρθωση της ανισοµετρωπίας σε αυτή

την περίπτωση γίνεται µε φακό επαφής, διατηρών- τας ικανοποιητική όραση, µέχρις ότου ο ασθενής αν- τιµετωπιστεί χειρουργικά. Η χρήση στους υψηλούς

µύωπες µπορεί να είναι ευεργετική, προσφέρονταςκαλύτερη οπτική οξύτητα και δυνατότητα αντιµετώ-πισης της αµβλυωπίας µε επίτευξη στερέοψης σεπεριπτώσεις ετερόπλευρης µυωπίας, σε συνδυασµόµε αποκλεισµό του υγιούς οφθαλµού. Χρησιµοποι-ούνται και στα πλαίσια της ορθοκερατολογίας για τηµείωση της µυωπίας. ∆ιόρθωση του αστιγµατισµού

µε αεροδιαπερατούς φακούς επαφής γίνεται ύστερα

από κερατοπλαστική, όπου ο µετεγχειρητικός αστιγ-µατισµός είναι υψηλός. Στην υπερµετρωπία, δενχρησιµοποιούνται συνήθως φακοί επαφής για τηδιόρθωσή της και προτιµούνται τα γυαλιά, τα οποίαείναι καλά ανεκτά από τους ασθενείς, βοηθούν οιφακοί ωστόσο, στην αντιµετώπιση της αµβλυωπίαςαπό υπερµετρωπική ανισοµετρωπία, καθώς και σε

υψηλή υπερµετρωπία, πχ σε περιπτώσεις µικρο-φθάλµου. Οι έγχρωµοι φακοί µπορούν να εφαρµο-στούν σε ασθενείς που εµφανίζουν αλφισµό, δυ-στροφίες κωνίων, ανιριδία ή κολοβώµατα ίριδας.Μειώνουν την ένταση του εισερχοµένου φωτός, δί-νουν καλό αισθητικό αποτέλεσµα, αλλά είναι δύσκο-

λοι στο χειρισµό και καλό είναι να χρησιµοποιούνταισε µεγαλύτερες ηλικίες. Οι κοσµητικοί φακοί αντιµε-

τωπίζουν το αισθητικό πρόβληµα σε περιπτώσειςβλάβης του προσθίου τµήµατος του βολβού (συγγε-νείς ή επίκτητες), όπως και στους ενήλικες, χωρίςχρήσιµη όραση του µατιού. Σε περιπτώσεις πουυπάρχει χρήσιµη όραση, χρησιµοποιούνται έγχρω-µοι φακοί επαφής.

Προσθετικός κοσµητικός σκληρός φακός.



(

)

30


1. ‘A decade of contact lens prescribing trends in the United Kingdom (1996-2005)’.Morgan PB, Efron N.Cont Lens Anterior Eye. 2006 May; 29(2): 59-68.

2. ‘Modern scleral lenses part I: clinical features’.Visser ES, Visser R, van Leer HJ, Otten HM.Eye Contact Lens. 2007 Jan; 33(1): 13-20

3. ’The current state of corneal reshaping’. Walline JJ, Holden BA, Rah MJ, Asbell PA, Barr JT, Caroline PJ, Cavanagh HD, Despotidis N, Desmond F, Koffler BH, Reeder K, Swarbrick HA, Wohl LG. Eye Contact Lens. 2005 Sep; 31(5): 209-14

4. ‘Treatment options for anisohyperopia’. Granet DB, Christian W, Gomi CE, Banuelos L, Castro E. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2006 Jul-Aug;

43(4): 207-11

5. ‘Therapeutic use of silicone hydrogel contact lenses in children’ Bendoriene J, Vogt U.Eye Contact Lens. 2006 Mar; 32(2): 104-8

6. ‘Prosthetic contact lenses: adventure or miracle’ Υildirim N, Basmak H, Sahin A Eye Contact Lens. 2006 Mar; 32(2): 102-3

7. ‘Tinted contact lenses as an alternative management for photophobia in stationary cone dystrophies in children’. Rajak SN, Currie AD, Dubois VJ,

Morris M, Vickers S. J. AAPOS. 2006 Aug; 10(4): 336-9

8. Fitting and Management of Therapeutic Contact Lenses by C F Steele B.Sc., MCOptom, DipCLP. Hospital Optometrists Information Series November

2000, 20

9. Scleral contact lenses: indicationsand current clinical methods Ken Pullum, Senior Optometrist, Moorfields Eye Hospital, London and Oxford Eye Ho-

spital 26 octomber 20 ,2006

10. Dean McGee Eye Institute, Department of Ophthalmology of the University of Oklahoma Contact Lens Service. 2009

11. European association on ocular surface diseases and lachrymal Dysfunctions, keratos 2007 .

12. Εισηγήσεις 36ου Πανελληνίου Οφθαλµολογικού Συνεδρίου σελ.73-87.



(

)

31

ΚΕΡΑΤΙΤΙ∆ΕΣ

ΣΕ ΧΡΗΣΤΕΣ

ΦΑΚΩΝ ΕΠΑΦΗΣ

∆. Μιλτσακάκης, Β. Ξηρού,

Α. Γούλα, Κ. Μαγκλάρας,Π. Παπαδάκη, Τ. Κουρής

Μεταµοσχευτική Μονάδα Κερατοειδούς,

Κρατική Οφθαλµολογική Κλινική ΓΝΑ “Γ. Γεννηµατάς”

∆ιευθυντής: Τ. Κουρής



(

)

32

Κερατίτιδες σε Χρήστες Φακών Επαφής

Από τους χρήστες φακών επαφής (ΦΕ), το 6% των

ηµερήσιας χρήσης και το 20-55% των παρατεταµένης

χρήσης (ΠΧ) θα εµφανίσει κάποια επιπλοκή οφειλό-

µενη στη χρήση των ΦΕ. Οι επιπλοκές αυτές (όπως γι-

γαντιαία θηλώδης επιπεφυκίτις, πτώση βλεφάρου, ανω-

τέρα σκληροκερατοειδίτις του ΣΚΟ, επιθηλιακά

ελλείµµατα, υποξία κερατοειδούς, επιπολής αυτοάνο-

σες διηθήσεις, σηπτικές κερατίτιδες), ποικίλουν σε βα-

ρύτητα από αυτοπεριοριζόµενες έως απειλητικές για

την όραση και απαιτούν ταχεία διάγνωση και θεραπεία.

Επειδή οι επιπλοκές αυτές εµφανίζουν µεγάλη ποικιλία

και συχνότητα, οποιαδήποτε διαταραχή της οφθαλµι-

κής επιφάνειας σε χρήστη ΦΕ πρέπει να θεωρείται ότι

οφείλεται στη χρήση των ΦΕ, εκτός και αν αποδειχθεί

διαφορετικά.

Η σηπτική κερατίτις, αποτελεί ευτυχώς τη λιγότερο

συχνή αλλά δυνητικά την περισσσότερο καταστροφική

επιπλοκή.

Φυσιοπαθολογία κατά τη χρήση ΦΕ

Ο κερατοειδής διαθέτει ποικίλους µηχανισµούς άµυ-

νας από τα µικρόβια που τον περιβάλλουν. Τα δάκρυα

που περιβάλουν την οφθαλµική επιφάνεια περιέχουν

αντισώµατα και εξουδετερωτικά ένζυµα. Η συνεχής κί-

νηση των βλεφάρων αποµακρύνει από την επιφάνεια

του κερατοειδούς νεκρά επιθηλιακά κύτταρα και µι-

κροοργανισµούς µαζί µε τα υπολείµµατα των δακρύων.

Το ακέραιο επιθήλιο του κερατοειδούς µε τη βλεννώδη

στοιβάδα είναι µη διαπερατό από την πλειονότητα των

µικροοργανισµών και οι περισσότερες της µίας στοι-

βάδες του παρέχουν περισσότερη ασφάλεια.

Η χρήση των ΦΕ επηρεάζει όλους αυτούς τους αµυν-

τικούς µηχανισµούς. Ο ΦΕ εµποδίζει τα βλέφαρα να έλ-

θουν σε επαφή µε τον κερατοειδή. Έτσι η ανανέωση

της δακρυϊκής στοιβάδας κάτω από το φακό µειώνεται

σηµαντικά και στο χώρο αυτό αθροίζονται µικροοργα-

νισµοί που διαφορετικά θα είχαν αποµακρυνθεί. Επι-

πλέον ο ΦΕ χρησιµοποιείται από τους µικροοργανι-

σµούς ως όχηµα πάνω στο οποίο προσκολλώνται και

πολλαπλασιάζονται. Οι µύκητες έχουν επιπλέον την ικα-

νότητα να πολλαπλασιάζονται µέσα στο υλικό του µα-

λακού φακού επαφής. Η χρήση των φακών επαφής για

αισθητικούς-διαθλαστικούς λόγους σχετίζεται συνήθως

µε µολύνσεις από υφοµύκητες, ενώ για θεραπευτικούς

λόγους µε µολύνσεις από ζυµοµύκητες.

Επιπρόσθετα η παρουσία του ΦΕ επηρεάζει την ακε-

ραιότητα του επιθηλίου του κερατοειδούς είτε µηχα-

νικά είτε λόγω της υποξίας και δηµιουργεί πύλες εισό-

δου για τους µικροοργανισµούς. Η υποξία αυτή

προκαλεί µείωση της µιτωτικής δραστηριότητας των

επιθηλιακών κυττάρων και της αισθητικότητας του κε-

ρατοειδούς.

Έχει παρατηρηθεί ότι ο 1 στους 2.500 χρήστες ΦΕ

ηµερήσιας χρήσης (ΗΧ) και ο 1 στους 500 χρήστες ΦΕ

παρατεταµένης χρήσης(ΠΧ) το χρόνο, θα εµφανίσουν

σηπτική κερατίτιδα, κατά κύριο λόγο βακτηριακής αι-

τιολογίας. Τα Gram(-) βακτήρια, ειδικά τα είδη ψευδο-

µονάδος, ευρίσκονται πρώτα σε σειρά συχνότητος.

Ακολουθούν τα Gram(+) είδη σταφυλοκόκκου από το

βλεφαρικό χείλος. Οι µύκητες και η ακανθαµοιβάδα

αποτελούν λιγότερο συχνά αίτια, αλλά προκαλούν µε-

γαλύτερες βλάβες στον κερατοειδή. Στις αρχές του

2006 υπήρξαν αναφορές για επιδηµία κερατίτιδος από

Fusarium και ακανθαµοιβάδα, σχετιζόµενες µε τη

χρήση υγρών ΦΕ. 1,2

Επιδηµιολογικές µελέτες της µικροβιακής κερατίτι-

δος στους χρήστες ΦΕ έδειξαν ότι παράγοντες κινδύ-

νου αποτελούν:

1) Η χρήση µαλακών ΦΕ σε σχέση µε τους ηµίσκλη-

ρους αεροδιαπερατούς

2) Η παρατεταµένη χρήση (κοιµόµαστε µε τους ΦΕ)

3) Η µη επαρκής απολύµανση

4) Η µη επαρκής υγιεινή

Τα υγρά των ΦΕ θεωρούνται ότι έχουν απολυµαντικές

και όχι αποστειρωτικές ιδιότητες. Από τα υγρά στις θή-

κες των ΦΕ και την επιφάνεια των εν χρήσει ΦΕ έχουν

καλλιεργηθεί µια µεγάλη ποικιλία παθογόνων µικροορ-

γανισµών.3,4 Για την άνεση των χρηστών, τα υγρά αυτά

εµπλουτίσθηκαν µε διάφορα πρόσθετα ώστε να έχουν

πολλαπλές (multipurpose) ιδιότητες, µεταξύ των

οποίων και να µη χρειάζεται “επιφανειακό καθαρισµό

µε το χέρι” ο ΦΕ (no rub). Οι νεώτερες οδηγίες όµως

από το FDA των ΗΠΑ, συνιστούν τον επιφανειακό κα-

θαρισµό των ΦΕ πριν τη φύλαξή τους στα υγρά.

Η χρήση ΦΕ συχνής αντικατάστασης (disposable) δεν

µείωσε, ως αναµένετο, τη συχνότητα της σηπτικής κε-

ρατίτιδος. Η χρήση µαλακών φακών µιας ηµέρας (one

day disposable) φαίνεται ότι συνδέεται µε ελαφρότε-

ρες µολύνσεις του κερατοειδούς, σε σχέση µε τους

υπόλοιπους τύπους µαλακών ΦΕ. 5

∆. Μιλτσακάκης, Β. Ξηρού, Α. Γούλα, Κ. Μαγκλάρας, Π. Παπαδάκη, Τ. Κουρής

Μεταµοσχευτική Μονάδα Κερατοειδούς, Κρατική Οφθαλµολογική Κλινική ΓΝΑ “Γ. Γεννηµατάς”

∆ιευθυντής: Τ. Κουρής




(

)

33

Βακτηριακή κερατίτις

Τα συµπτώµατα της βακτηριακής κερατίτιδος συνή-

θως εµφανίζονται µε µια απλή ενόχληση ξένου σώµα-

τος που εξελίσσεται οξέως (µέσα σε 24 ώρες) µε πόνο,

φωτοφοβία, δακρύρροια, πυώδη έκκριση, µείωση τηςόρασης. Στην αρχική εξέταση διαπιστώνεται µονήρες

ή πολλαπλά έλκη κερατοειδούς (στη µέση περιφέρεια ή

στο κέντρο του κερατοειδούς) µε επιπολής διήθηση

του στρώµατος, µικροκυτταρική αντίδραση του πέριξ

στρώµατος, αντίδραση από τον πρόσθιο θάλαµο και

περικεράτιο ένεση. (Φωτ. 1). Χωρίς θεραπεία, εξελίσσε-

ται/ονται ταχέως σε διήθηση του πέριξ και του εν τω βά-

θει στρώµατος, υπόπυο και δυνητικά σε διάτρηση κε-

ρατοειδούς [gram(-) βακτήρια]. Ανοσολογικός δακτύλιος

Wessley συνήθως περιβάλει διηθήσεις από Gram(-).

Αλλά και ένα απλό επιθηλιακό έλλειµµα σε χρήστη ΦΕ,

εάν αντιµετωπισθεί αρχικά µε πιεστική επίδεση ή κολ-

λύριο κορτιζόνης, είναι δυνατόν να εξελιχθεί µέσα σε 24

ώρες σε σηπτική διήθηση του κερατοειδούς.

Μυκητιασική κερατίτις

Η συµπτωµατολογία της µυκητιασικής κερατίτιδος

µπορεί να µην έχει την οξεία εµφάνιση της βακτηρια-

κής κερατίτιδος. Οι ασθενείς µπορεί να αναφέρουν ως

αρχικό ενόχληµα την αίσθηση ξένου σώµατος για µερι-

κές ηµέρες µε βραδεία εµφάνιση αυξανόµενου πόνου

και επιδείνωση.

Τα πιο συχνά αντικειµενικά ευρήµατα στη µυκητιασική

κερατίτιδα ανευρίσκονται και σε άλλες µορφές µικρο-

βιακής κερατίτιδος, όπως, περικεράτιος ένεση, έλκος

κερατοειδούς µε διήθηση του στρώµατος και αντί-

δραση προσθίου θαλάµου ή υπόπυον. Μερικά ευρή-

µατα όπως υπέγερση της διηθηµένης περιοχής µε βαµ-

βακόµορφα όρια, διακλαδιζόµενη εξέλκωση, ξηρά και

τραχεία εµφάνιση του έλκους, δορυφόρες εστίες, βοη-

θούν στη διάγνωση της µυκητιασικής κερατίτιδος. Η

παρουσία άθικτου επιθηλίου µε εν τω βάθει διήθηση

του στρώµατος µπορεί επίσης να διαπιστωθεί ως εύ-

ρηµα σε µυκητιασική κερατίτιδα. (Φωτ. 2)

Η συχνότητα της µυκητιασικής κερατίτιδος έχει δια-

πιστωθεί ότι αυξάνεται σε περιοχές µε ζεστά-υγρά κλί-

µατα, όπως στη Φλώριδα των ΗΠΑ, Νότιο Αµερική,

Ασία, Ινδία.6 Το 2006 αναφέρθηκε αύξηση των περι-

στατικών µυκητιασικής κερατίτιδος από ΦΕ στη Σιγκα-

πούρη µε συνολικό αριθµό 58 περιστατικών από Fusa-

rium.7 Ακολούθως στις ΗΠΑ διαπιστώθηκαν 130

περιστατικά, στο ίδιο περίπου διάστηµα που συνδέθηκαν

µε τη χρήση του υγρού ΦΕ ReNu Moisterlock plus (B&L),

το οποίο τελικά αποσύρθηκε από την κυκλοφορία.

Κερατίτις από ακανθαµοιβάδα

Αρχικά η λοίµωξη περιορίζεται στο επιθήλιο του κε-

ρατοειδούς και εάν η διάγνωση γίνει αµέσως, η πρό-

γνωση είναι πολύ καλή. (Φωτ. 3) Συνήθως όµως γίνε-

ται λανθασµένη διάγνωση ερπητικής κερατίτιδος και ο

ασθενής υποβάλλεται αρχικά στην ανάλογη αγωγή µε

απώλεια πολύτιµου χρόνου και επέκταση της λοίµωξης

στο στρώµα. Σε προχωρηµένες καταστάσεις παρατη-

ρείται δακτυλιοειδής διήθηση του στρώµατος (δακτύ-

λιος του Wessley- Φωτ. 4) και έντονη µη κοκκιωµατώ-δης αντίδραση από τον πρόσθιο θάλαµο µε εµφάνιση

παχέων ιζηµάτων στο ενδοθήλιο και υποπύου, ικανή να

προκαλέσει και το σχηµατισµό καταρράκτη. Σε παρα-

µεληµένες περιπτώσεις έχει παρατηρηθεί τήξη του κε-

ρατοειδούς και πρόσθια ή οπίσθια οζώδης σκληρίτις.

Τα αρχικά συµπτώµατα είναι αίσθηση ξένου σώµα-

τος, µείωση της όρασης και έντονη φωτοφοβία δυσα-

νάλογη µε τα αντικειµενικά ευρήµατα. Αντικειµενικά

διαπιστούται ψευδοδενδριτική υπέγερση του επιθη-

λίου, κερατονευρίτις σε µικρότερο ποσοστό (25%) που

είναι χαρακτηριστική της ακανθαµοιβάδας, περικερά-

τιος ένεση, µειωµένη αισθητικότης (29%), διάχυτη θό-

λωση αρχικά του επιπολής στρώµατος και στη συνέ-

χεια του εν τω βάθει και σπανιότερα νοµισµατοειδείς

διηθήσεις στη µέση περιφέρεια. Η έγκαιρη υποψία της

ακανθαµοιβάδας είναι σηµαντική, ώστε να γίνουν καλ-

λιέργειες που θα επιβεβαιώσουν τη διάγνωση.

Η θεραπεία διαρκεί συνήθως 6-12 µήνες, ανάλογα µε

την περίπτωση. Χρησιµοποιείται ο συνδυασµός µίας

διαµιδίνης (πενταµιδίνη ή εξαµιδίνη) µε ένα διγουανί-

διο (PHMB 0.02% ή Chlorhexidine 0.02%) που έχει συ-

νεργική δράση, ή ο συνδυασµός του Neosporine µε

ένα διγουανίδιο που έχει αθροιστική δράση. Τελευταία

σε εργασία των Dart και συν. αναφέρεται ότι µόνο ο

πρώτος συνδυασµός έχει θέση στη θεραπεία της ακαν-

θαµοιβάδος επειδή προσβάλλει και τις δύο µορφές

της.5

Τελευταία αναφέρθηκε έξαρση στα κρούσµατα κε-

ρατίτιδος από ακανθαµοιβάδα στις ΗΠΑ (2005-2007)

µε 138 περιπτώσεις που σχετίσθηκαν µε τη χρήση

υγρού ΦΕ, του Complete MoisterPlus (Allergan), το

οποίο τελικά απεσύρθη από την κυκλοφορία. 8

Κλινική εξέταση

Στην περίπτωση χρήστου ΦΕ µε διήθηση του κερατο-

ειδούς, που προσέρχεται στο ιατρείο του µη ειδικού

στον κερατοειδή οφθαλµιάτρου, µε οξέα φαινόµενα,

δηµιουργούνται κάποια ερωτήµατα, όπως:

• Είναι µολυσµατική ή στείρα η διήθηση;

• Να καλλιεργήσουµε ή όχι;

• Να χορηγήσουµε αντιβιοτικά και ποια;

• Να χορηγήσουµε κορτιζόνη ή όχι;

Το πρώτο και σηµαντικό βήµα στην αντιµετώπιση του

ασθενούς αυτού, είναι η λήψη ενός λεπτοµερούς ιστο-

ρικού σχετικά µε την εµφάνιση, διάρκεια και βαρύτητα

των συµπτωµάτων, το είδος των ΦΕ (µαλακοί-ηµίσκλη-

ροι), το χρόνο αντικατάστασης (µιας χρήσης-συχνής

αντικατάστασης-ετήσιοι), τη χρήση (ηµερήσια-παρατε-

ταµένη), λεπτοµέρειες στην απολύµανση-συντήρηση

και τυχόν παρεκκλίσεις από τους κανόνες υγιεινής. Οι



(

)

34

πληροφορίες αυτές δεν θα βάλουν από µόνες τους βέ-

βαια διάγνωση, όµως µαζί µε την προσεκτική κλινική

εξέταση θα βοηθήσουν στη σωστή διάγνωση και θερα-

πεία.

Πόνος µέσης βαρύτητος έως σοβαρός, πόνος πουεπιδεινούται στην πορεία, πόνος που επιδεινούται µε

την αφαίρεση των φακών, είναι υπέρ σηπτικής κερατί-

τιδος. Οι µαλακοί ΦΕ και η ΠΧ των ΦΕ συνοδεύονται

από αυξηµένο ποσοστό µολύνσεων. Η χρήση φυσιολο-

γικού ορού για συντήρηση των ΦΕ, η χρήση φυσιολο-

γικού ορού πολλαπλών χρήσεων χωρίς συντηρητικά για

ξέπλυµα των ΦΕ, η µη αντικατάσταση του απολυµαντι-

κού διαλύµατος στη θήκη των ΦΕ κάθε φορά που φυ-

λάσσουµε τους ΦΕ, το µη πλύσιµο και στέγνωµα των

χεριών κάθε φορά που χειριζόµαστε τους ΦΕ, το κο-

λύµπι µε ΦΕ αποτελούν αυξηµένους παράγοντες κιν-

δύνου σηπτικής κερατίτιδος.

Η κλινική εξέταση πρέπει να είναι πλήρης και λεπτο-

µερής και να αφορά όχι µόνο τον κερατοειδή αλλά την

οπτική οξύτητα και τα επικουρικά µόρια. Το είδος του

εκκρίµατος, ειδικά εάν είναι βλεννοπυώδες, η περικε-

ράτιος ένεση, η χύµωση του επιπεφυκότος και η σο-

βαρότητα της φωτοφοβίας έχουν ιδιαίτερη σηµασία. Ο

κερατοειδής ελέγχεται προσεκτικά για τυχόν ύπαρξη

ανώµαλου επιθηλίου, επιθηλιακού ελλείµµατος, διήθη-

σης/εων και οιδήµατος κερατοειδούς. Μετρείται και

καταγράφεται το µέγεθος της διήθησης και του υπερ-

κείµενου επιθηλιακού ελλείµµατος όταν υπάρχει. Τα

επιθηλιακά ελλείµµατα στους χρήστες ΦΕ µε οξέα συµ-

πτώµατα, ακόµη και όταν δεν συνοδεύονται από διή-

θηση του κερατοειδούς, πρέπει να αντιµετωπίζονται

πολύ προσεκτικά µε συχνή χρήση αντιβιοτικής αλοιφής

ή κολλυρίων, όπως φλουοροκινολόνης, τοµπραµυκίνης

και κυκλοπληγία. Η πιεστική επίδεση απαγορεύεται,

καθ’όσον έχουν αναφερθεί περιστατικά που ανέπτυξαν

σοβαρή κερατίτιδα από ψευδοµονάδα µέσα σε ένα

βράδυ µε πιεστική.9 Τα στεροειδή τοπικά δεν πρέπει να

χρησιµοποιούνται τουλάχιστον στην αρχή. Η αντίδραση

στον πρόσθιο θάλαµο έχει ιδιαίτερη σηµασία, καθ’όσον

η ύπαρξη ινικής ή υποπύου αποτελούν σηµεία σοβαρής

λοίµωξης.

Κόκκινο µάτι και χρήστης ΦΕ

Απαγορεύονται :

• Πιεστική επίδεση ακόµη και σε απλό επιθηλιακό έλ-

λειµµα

• Τοπικά κορτικοειδή από την αρχή

• Συνδυασµός αντιβιοτικού-κορτικοειδούς από την

αρχή

Η διάκριση µιας σηπτικής διήθησης από µία άσηπτη

στον χρήστη ΦΕ, είναι ζωτικής σηµασίας, αλλά στην

πράξη πολύ δύσκολη. Σε εργασία των Stein και συν.,

έγινε σύγκριση των συµπτωµάτων και των αντικειµενι-

κών ευρηµάτων σε χρήστες ΦΕ µε σηπτικές και άση-

πτες διηθήσεις.10 Όλες οι διηθήσεις καλλιεργήθηκαν.

Οι ασθενείς µε τις σηπτικές διηθήσεις είχαν πόνο µέ-

σης βαρύτητας έως σοβαρό, αντίδραση προσθίου θα-

λάµου, πυώδη έκκριση και επιθηλιακό έλλειµµα αντί-

στοιχα µε τη διήθηση. Οι ασθενείς µε τις άσηπτεςδιηθήσεις είχαν ήπια έως καµία δυσανεξία, ουδεµία αν-

τίδραση προσθίου θαλάµου, καθόλου έκκριµα και µόνο

στικτή επιθηλιακή κερατίτιδα αντίστοιχα µε τη διήθηση.

Τα 1/3 των σηπτικών διηθήσεων είχαν µέγεθος µικρό-

τερο από 1 mm. To συµπέρασµα από την εργασία αυτή

ήταν ότι χρήστες ΦΕ µε µερικά ή όλα αυτά τα χαρακτη-

ριστικά των σηπτικών διηθήσεων πρέπει να αντιµετω-

πίζονται από την αρχή ως σηπτικά περιστατικά, ώστε

να µην καθυστερεί η θεραπεία. Όταν υπάρχει οίδηµα

του κερατοειδούς γύρω από τη διήθηση ή αντίδραση

προσθίου θαλάµου, ακόµη και σε απουσία επιθηλιακού

ελλείµατος, πρέπει να σκεφθούµε την ύπαρξη σοβαρής

λοίµωξης που απαιτεί εντατική αντιβιοτική θεραπεία. Σε

άλλη εργασία10 αποδείχθηκε ότι ένα πολύ µεγάλο πο-

σοστό χρηστών ΦΕ µε περιφερικές διηθήσεις, που εκτι-

µήθηκαν αρχικά ως άσηπτες, ήταν στην πραγµατικό-

τητα σηπτικές.

Θεωρητικά, η διάγνωση της µικροβιακής κερατίτιδος

τίθεται µόνο µετά από καλλιέργεια. Βασική αρχή: Καλ-

λιεργούµε ό,τι θεωρούµε ως σοβαρό και απειλητικό για

την όραση. Γενικά χρειάζεται καλλιέργεια α) όταν η

διήθηση είναι µεγαλύτερη από 1 mm, β) όταν η κερατί-

τις επιδεινούται παρά τη θεραπεία ή γ) υπάρχει υποψία

ασυνήθιστου µικροοργανισµού (µύκητας, ακανθαµοι-

βάδα, άτυπο µυκοβακτήριο) από το ιστορικό και την κλι-

νική εικόνα. Καλλιεργούµε τις µικρές διηθήσεις(< 1

mm) όταν περιβάλλονται από εξεσηµασµένο οίδηµα

του κερατοειδού ς ή συνοδεύονται από έντονη αντί-

δραση του προσθίου θαλάµου. Κερατίτιδα που επιδει-

νούται, παρά τη θεραπεία, χρειάζεται καλλιέργεια εάν

δεν είχε γίνει, ή επανακαλλιέργεια εάν αρχικά ήταν αρ-

νητική. Μικρότερες διηθήσεις (< 1 mm) που συνο-

δεύονται από πόνο ή ήπια αντίδραση προσθίου θαλά-

µου µπορούν να αντιµετωπισθούν αρχικά, δίχως

καλλιέργεια, µε εντατική χορήγηση αντιβιοτικών κολ-

λυρίων φλουοροκινολόνης και τοµπραµυκίνης. Γενικά

οι µεγάλες ή κεντρικές διηθήσεις θεωρούνται σοβαρό-

τερες από τις µικρές ή περιφερικές.

Πότε καλλιεργούµε

• ∆ιήθηση>1 mm

• Επιδείνωση της κερατίτιδος παρά την αρχική εµπει-

ρική θεραπεία

• Υποψία ασυνήθιστου αιτίου από το ιστορικό (µύκη-

τας, ακανθαµοιβάδα, άτυπο µυκοβακτήριο)

• ∆ιήθηση<1 mm περιβαλλόµενη από έντονο οί-

δηµα, ή µε έντονη αντίδραση από τον πρόσθιο θά-

λαµο

Αντιδράσεις υπερευαισθησίας ή τοξικές αντιδράσεις

στα υγρά των ΦΕ (άσηπτες διηθήσεις) εµφανίζονται ως




(

)

35

ελαφρές υποεπιθηλιακές θολερότητες (χωρίς επιθη-

λιακό έλλειµµα), µονήρεις ή πολλαπλές, συνήθως πε-

ριφερικές, µε υπεραιµία του επιπεφυκότος, µε ή δίχως

θυλάκια. (Φωτ. 5)

Οι δακτυλιοειδείς διηθήσεις αποτελούν σοβαρό δια- γνωστικό πρόβληµα στους χρήστες ΦΕ. Άσηπτες δα-

κτυλιοειδείς διηθήσεις (δακτύλιος Wessley) µπορούν

να εµφανισθούν πέριξ σηπτικού έλκους κερατοειδούς

εντός 7-10 ηµερών και θεωρείται ότι οφείλονται σε ανο-

σοσυµπλέγµατα µε βακτηριακές ενδοτοξίνες (ιδίως

από Gram-). Σηπτικός δακτύλιος οφείλεται σε διαπύηση

του κερατοειδούς από ιδιαίτερα επιθετικό βακτήριο,

συνήθως Gram(-) και εµφανίζεται εντός 1-2 ηµερών. Το

κεντρικό τµήµα φαίνεται διαυγέστερο λόγω τήξης του

στρώµατος. ∆ακτύλιος Wessley εµφανίζεται χαρακτη-

ριστικά σε παραµεληµένες κερατίτιδες από ακανθα-

µοιβάδα και συνοδεύεται από ιδιαίτερα σοβαρή φλεγ-

µονή και έντονο πόνο. Η κατάχρηση αναισθητικών

κολλυρίων συνοδεύεται επίσης από δακτύλιο Wessley,

παρόµοιο µε αυτόν της ακανθαµοιβάδος. ∆ακτυλιοει-

δής διήθηση µπορεί να εµφανισθεί και σε υποτροπιά-

ζουσα ερπητική κερατίτιδα στρώµατος, που σε αντι-

διαστολή µε την κερατίτιδα από ακανθαµοιβάδα

συνοδεύεται από ήπια ενόχληση που ανταποκρίνεται

γρήγορα στην αντιερπητική αγωγή.

∆ιηθήσεις στους χρήστες ΦΕ, που δεν οφείλονται

στους ΦΕ, και πρέπει να διαφοροδιαγνωσθούν από τις

σηπτικές, µπορεί να προκαλέσει µια σειρά παθήσεων

όπως: Η βλεφαρίτις και η ροδόχρους ακµή, η χλαµυ-

διακή επιπεφυκίτις, η επιπεφυκίτις από αδενοϊό και η

επιθηλιακή απόρριψη µοσχεύµατος κερατοειδούς.

Θεραπεία

Ανεξάρτητα από την αρχική διάγνωση, ο ασθενής

συµβουλεύεται να επιστρέψει αµέσως για εξέταση,

πριν το καθορισµένο ραντεβού, εάν παρουσιασθεί πό-

νος, αυξηθεί ο ήδη υπάρχων, µειωθεί η όραση ή παρα-

τηρηθεί εµφάνιση λευκής κηλίδος στον κερατοειδή. Οι

ασθενείς πρέπει να νοσηλεύονται σε Νοσοκοµείο όταν

το έλκος είναι 2 mm ή µεγαλύτερο ή επιδεινώνεται

παρά τη θεραπεία. Τοπικά κορτικοστεροειδή δεν χορη-

γούνται από την αρχή, ακόµη και εάν οι διηθήσεις θεω-

ρηθούν ότι µάλλον είναι άσηπτες, οφειλόµενες στα

υγρά των ΦΕ. Στην περίπτωση αυτή είναι καλύτερα να

αντιµετωπισθούν από την αρχή ως δυνητικά σηπτικές

και να καλυφθούν µε χαµηλή δόση αντιβιοτικών τοπικά,

συνήθως φλουοροκινολόνης (ακόµη και αν θεωρητικά

δεν χρειάζεται) και να παρακολουθηθούν στενά.

Σε υποψία σηπτικής κερατίτιδος, θεραπεία επιλογής

αποτελεί η εντατική ευρέος φάσµατος αντιβιοτική θε-

ραπεία κάθε µισή ώρα. Περιστατικά µε µικρότερη συ-

χνότητα ενστάλλαξης µπορεί να εµφανίσουν επιδεί-

νωση. Τα πιο συχνά βακτήρια που ενοχοποιούνται στιςσηπτικές κερατίτιδες από ΦΕ είναι η ψευδοµονάδα και

ακολούθως ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος. Οι φλουορο-

κινολόνες σιπροφλαξασίνη, οφλοξασίνη, λεβοφλοξα-

σίνη, καλύπτουν ένα ευρύ φάσµα από Gram(+) και

Gram(-). Οι φλουοροκινολόνες δεν αποτελούν αντιβιο-

τικά επιλογής για τον στρεπτόκοκκο και υπάρχουν ανα-

φορές για αυξανόµενη αντίσταση σ’αυτές της ψευδο-

µονάδας και του σταφυλοκόκκου. Ο συγγραφέας του

παρόντος προτιµά να συνδυάζει την φλουοροκινολόνη

µε την τοµπραµυκίνη για το ενδεχόµενο αντοχής της

ψευδοµονάδας στην φλουοροκινολόνη.

Οι νεώτερες φλουοροκινολόνες µοξιφλοξασίνη και

γκατιφλοξασίνη φαίνεται ότι προσφέρουν καλύτερη κά-

λυψη από τα Gram(+), όχι όµως τα Gram(-).

Θεραπεία σε υποψία σηπτικής κερατίτιδος

• ∆ιήθηση>1 mm, ή επιδείνωση της κερατίτιδος

παρά την αρχική εµπειρική θεραπεία

• Θεραπεία µετά τη λήψη καλλιέργειας

• Coll Κεφαζολίνης ή Βανκοµυκίνης+coll τοµπραµυ-

κίνης εντατικά ανά µισή ώρα εναλλάξ όλο το

24ωρο. Τροποποίηση ανάλογα µε την ανταπόκριση

• ∆ιήθηση<1 mm περιβαλλόµενη από έντονο οίδηµα

ή µε έντονη αντίδραση από τον πρόσθιο θάλαµο

• Θεραπεία µετά τη λήψη καλλιέργειας

• Φλουοροκινολόνη κάθε 5 λεπτά για 5 δόσεις, κάθε

15 λεπτά για 3 ώρες, κάθε ½ ώρα όλο το 24ωρο.

Τροποποίηση ανάλογα µε την ανταπόκριση.

• ∆ιήθηση <1mm µε πόνο ή αντίδραση από τον πρό-

σθιο θάλαµο

• Θεραπεία χωρίς καλλιέργεια

• Φλουοροκινολόνη κάθε 5 λεπτά για 5 δόσεις, κάθε

15 λεπτά για 3 ώρες, κάθε ½ ώρα όλο το 24ωρο.

Τροποποίηση ανάλογα µε την ανταπόκριση

Σε ασθενή µε έλκος κερατοειδούς από ΦΕ, εφ’όσον

επιµείνει µετά την αποθεραπεία του να επιστρέψει

σ’αυτούς, συνιστούµε ΦΕ ηµερήσιας χρήσης, µίας ηµέ-

ρας (one day disposable), για να αποφύγει τις µολύν-

σεις από τα υγρά των ΦΕ.


1) Chang DC, Grant GB, et al: Multistate outbreak of Fusarium keratitis associated with use of a contact lens solution. JAMA 296:953-963, 2006

2) Thebpatiphat N, et al: Acanthamoeba keratitis: a parasite on the rise. Cornea 26:701-706, 2007

3) Donzis PD, Mondino BJ, Weissman et al: Microbial analysis of soft CL care systems contaminated with acanthamoeba. Am J Ophthalmol 108:53-56,

1989



(

)

36

Φωτ. 1) Κερατίτις από ψευδοµονάδα σε ηµερήσιο χρήστη

µηνιαίων µαλακών ΦΕ. Συµπτωµατολογία από 2ηµέρου

(Αρχείο ∆. Μιλτσακάκη)

Φωτ. 2) Κερατίτις από ασπέργιλλο σε χρήστη µηνιαίων

µαλακών ΦΕ. Συµπτωµατολογία από µηνός

(Αρχείο ∆. Μιλτσακάκη)

Φωτ. 3) Ψευδοδενδριτική υπέγερση επιθηλίου σε χρήστη

µαλακών ΦΕ. Συµπτωµατολογία από 15νθηµέρου(Αρχείο ∆. Μιλτσακάκη)

Φωτ. 4) Κερατίτις από ακανθαµοιβάδα µε δακτύλιο Wessley

σε ηµερήσιο χρήστη µαλακών ΦΕ. Συµπτωµατολογία από15νθηµέρου. (Αρχείο ∆. Μιλτσακάκη)

Φωτ, 5) Μικρές περιφερικές άσηπτες διη-

θήσεις οφειλόµενες στα υγρά των ΦΕ.(Cornea, Krachmer, Mannis,

Holland 2005)

4) Υγρά φακών επαφής. Πόσο προστατεύουν τους χρήστες από τις λοιµώξεις του κερατοειδούς; Χ. Πίτσας 1, ∆. Μιλτσακάκης 1, Χ. Μουγνάι 1,

Α. Τζάντζαρη 1, Π.Τσικριπής 1 , ∆. Μυλωνά-Πετροπούλου 2, Κ. Τζαννέτου 2, Ε. Μαλάµου-Λαδά 2 ,Τ. Κουρής 1.

1ο βραβείο ως Poster στο 38ο Πανελλήνιο Οφθαλµολογικό Συνέδριο 2005

5) Risk factors for microbial keratitis with contemporary contact lenses. Dart K. G. et al: Ophthalmology 115:10, 1647-1654, 2009

6) Chowdhary A, Singh K. Spectrum of fungal keratitis in North India. Cornea 24:8-5, 20057) Khor WB, Aung T, Saw SM, et al. An outbreak of Fusarium keratitis associated with contact lens wear in Singapore. JAMA 295:2867-2873, 2006

8) Joslin CE, Ty EY, Shoff ME, et al: The association of contact lens solution use and acanthamoeba keratitis. Am J Ophthalmol 144:168-180, 2007

9) Clemons CS et al: Pseudomonas ulcers following patching of corneal abrasions associated with contact lens wear. CLAO J, 13:161-164, 1987

10) Stein RM et al: Infected sterile corneal infiltrates in contact lens wearers. Am J Ophthalmol 105:632-636, 1988

11) Donshik PC et al: Peripheral corneal infiltrates associated with contact lens wear. Trans Am Ophrhalmol Soc 93:49-64, 1995



(

)

38

Εκτασία του κερατοειδή και Κερατοπλαστική

Η εκτασία του κερατοειδή περιλαµβάνει µία οµάδα

από παθολογικές καταστάσεις που διακρίνονται από τε-

κτονική αδυναµία και λέπτυνση του στρώµατος που µε

την σειρά τους οδηγούν σε αύξηση της καµπυλότητας,

ανώµαλο αστιγµατισµό µε αποτέλεσµα την µείωση της

όρασης και τελικά σε προχωρηµένα στάδια σε διά-

τρηση. Στις παθήσεις αυτές του κερατοειδή περιλαµ-

βάνονται πρωτοπαθείς καταστάσεις όπως ο κερατόκω-

νος και άλλες εκφυλίσεις του στρώµατος και

δευτερογενείς ή ιατρογενείς καταστάσεις που συνή-

θως εµφανίζονται σαν αποτέλεσµα διαθλαστικών επεµ-

βάσεων. Συνολικά αυτές οι καταστάσεις µε κλινική εµ-

φάνιση κερατοκώνου εµφανίζονται µε συχνότητα

1:2000 του πληθυσµού.

Η παθοφυσιολογία των ινιδίων κολλαγόνου που συν-

θέτουν το στρώµα του κερατοειδή και είναι τύπου I µε

διάµετρο 25 mm δεν έχει µελετηθεί µε λεπτοµέρεια σε

πολλές µελέτες για δοµικές αλλαγές σε φυσιολογικές

συνθήκες και µετά από διαθλαστική επέµβαση. Υπερι-

σχύει η άποψη ότι τα ινίδια κολλαγόνου δεν διατείνον-

ται κάτω από φυσιολογικές συνθήκες πίεση και έλξης

όπως η αυξηµένη ενδοφθάλµια πίεση, ο βλεφαρισµός,

τρίψιµο των βλεφάρων και µικροτραυµατισµοί. Η ιστο-

λογική εξέταση δειγµάτων ιστού µε εκτασία µετά από

διαθλαστική επέµβαση οδήγησε στην πιθανή ερµηνεία

της βλάβης µε βιοµηχανική ολίσθηση µεταξύ των πετά-

λων του στρώµατος και απέκλεισε την άµεση βλάβη

στα κολλαγόνα ινίδια. Η χρόνια αυτή µεταβολή είναι πα-

ρόµοια µε την ολίσθηση µεταξύ των πετάλων και των

ινιδίων του στρώµατος όπως παρατηρείται σε περιστα-

τικά κερατοκώνου. Η ολίσθηση µεταξύ των πετάλων

του κερατοειδή µπορεί να εξηγήσει τα παθολογικά δι-

ευρυµένα κενοτόπια στο οπίσθιο στρώµα ιστολογικών

δειγµάτων εκτατικού κερατοειδή από περιστατικά κε-

ρατόκωνου και µετά από Lasik και PRK (Εικόνα 1). Η

βλάβη αυτή στο οπίσθιο στρώµα εκφράζεται κλινικά µε

την οπίσθια εντόπιση των Vogt’s striae κατά την εξέ-

ταση στην σχισµοειδή λυχνία και σε αντίθεση µε τα

δείγµατα από κερατόκωνο, αυτά που προέρχονται µετά

από διαθλαστική επέµβαση έχουν λιγότερες σε αριθµό

και µικρότερων διαστάσεων ρωγµές στην στοιβάδα του

Bowman.

Προδιαθεσικοί παράγοντες για την εκτασίας µετά

από διαθλαστική επέµβαση είναι η υψηλή µυωπία που

συνήθως απαιτεί λεπτότερο υπολειπόµενο στρώµα κε-

ρατοειδούς, η σµίλευση και λέπτυνση του στρώµατος

από 525 σε 250 µm που µπορεί να προσοµοιάσει την

ελαστικότητα κερατοειδή µε κερατόκωνο και συνεπώς

να εκδηλώσει εκτασία και τέλος οι επανεπεµβάσεις µε

σηµαντική λέπτυνση στρώµατος.

Αντιµετώπιση

Υπάρχουν δύο προσεγγίσεις για την αντιµετώπιση

του ασθενή µε εκτασία κερατοειδή. Η πρώτη είναι η

αποκατάσταση της όρασης µε οπτικά µέσα για την

διόρθωση του στραβισµού όπως οι ηµίσκληροι κερα-

τοκωνικοί φακοί επαφής. Σε προχωρηµένα περιστατικά

όπου αυτό δεν αρκεί, ενδείκνυται η τεκτονική ενίσχυση

του στρώµατος µε χειρουργικά µέσα όπως το cross-lin-

king του κολλαγόνου, τα ενδοστρωµατικά µοσχεύµατα

(δακτυλίδια) και η κερατοπλαστική, ολικού ή µερικού

πάχους.

Η διατιτρένουσα κερατοπλαστική έχει ιστορικά ανα-

δειχθεί ως η αποτελεσµατικότερη χειρουργική µέθο-

δος για την αποκατάσταση κεντρικής εκτασίας κυρίως

για κερατόκωνο µε εξαιρετική επιβίωση των µοσχευµά-

των σε ποσοστό 90% για περισσότερο από 13,8 χρόνια

και σηµαντική βελτίωση της οπτικής οξύτητας µε 73,2

& των ασθενών να επιτυγχάνουν BCVA περισσότερο

από 20/40. Η εκτασία αφορά κυρίως το στρώµα του κε-

ρατοειδή και συνεπώς το ενδοθήλιο δεν µετέχει στην

πάθηση οπότε είναι κατανοητό ότι η στοιβάδα αυτή δεν

πρέπει αναγκαστικά να µετέχει στην χειρουργική απο-

κατάσταση για τον επιπλέον λόγω ότι η κύρια αιτία ανε-

πάρκειας του µοσχεύµατος βρίσκεται στην δυσλει-

τουργία του ενδοθηλίου. Έτσι, µεταµόσχευση

κερατοειδούς στην οποία αποφεύγεται η άσκοπη αντι-

κατάσταση του ενδοθηλίου κρίνεται ως η ιδανική τε-

χνική και συνεπώς η κερατοπλαστική µερικού πάχους

είναι η επέµβαση εκλογής.

Η µειωµένη οπτική αποκατάσταση µε κερατοπλαστική

µερικού πάχους όπως περιγράφονταν στο παρελθόν

συγκρινόµενη µε αυτή του ολικού πάχους οφείλονταν

στην δηµιουργία ανωµαλιών και θολερότητας στην επι-

φάνεια επαφής δότη- δέκτη. Το πρόβληµα αυτό ξεπε-

ράστηκε µε την εισαγωγή της µεταµόσχευσης µέγιστου

πάχους όπου στην ουσία αντικαθίσταται το µέγιστο πά-

χος στρώµατος αφήνοντας άθικτη την δεσκεµέτιο µεµ-

βράνη και το ενδοθήλιο. Για τον σκοπό αυτό χρησιµο-

ποιήθηκαν διάφορες µέθοδοι µε αέρα, βισκοελαστικά

Κώστας Μποµπορίδης, ∆ηµήτρης Μικρόπουλος, Νίκος Ζιάκας, Νίκος Γεωργιάδης

Α΄ Οφθαλµολογική Κλινική Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης ∆ιευθυντής: Ν. Γεωργιάδης



(

)

40


1. Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv Ophthalmol 1998; 42:297–319.

2. Cannon DJ, Foster CS. Collagen cross linking for keratoconus. Invest Ophthalmol Vis Sci 1978; 17:63–65.

3. Colin J, Malet FJ. Intacs for the correction of keratoconus: Two-year follow-up. J Cataract Refract Surg 2007; 33:69–74.4. Kymionis GD, Siganos CS, Tsiklis NS, et al. Long-term follow-up of Intacs in keratoconus. Am J Ophthalmol 2007; 143:236–244.

5. Rabinowitz YS, Li X, Ignacio TS, et al. INTACS inserts using the femtosecond laser compared to the mechanical spreader in the treatment of keratoconus.

J Refract Surg 2006; 22:764–771

6. Anwar M, Teichmann KD. Big-bubble technique to bareDescemet’s membranein anterior lamellar keratoplasty. J CataractRefract Surg2002; 28:398–403.

7. Noble BA, Agrawal A, Collins C, et al. Deep anterior lamellar keratoplasty (DALK): visual outcome and complications for a heterogeneous group of

corneal pathologies. Cornea 2007; 26:59–64.

8. Tan DT, Ang LPK. Modified automated lamellar therapeutic keratoplasty for keratoconus: a new technique. Cornea 2006; 25:1217–1219



(

)

41

ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ

ΣΤΗ ∆ΙΑΘΛΑΣΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

Μ. Παπαθανασίου, Μ. Ραλλίδης,

Ε. Παπαστεργιοπούλου, Α. Τάκης,

Ι. Βέργαδος

Μονάδα ∆ιαθλαστικής Χειρουργικής Β΄ Πανεπιστηµιακή Οφθαλµολογική Κλινική «ΑΤΤΙΚΟΝ» Νοσοκοµείο

∆ιευθυντής Β΄ Παν/κής Οφθαλµολογικής Κλινικής: Καθηγητής Ι. Βέργαδος



(

)

42

Περιορισµοί στη ∆ιαθλαστική Χειρουργική

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η διαθλαστική χειρουργική, µετά από µεγάλη πορεία

εξέλιξης, έχει φτάσει να αποτελεί πλέον επέµβαση ρου-

τίνας. ∆ιαθλαστικές επεµβάσεις γίνονται πλέον όχι

µόνο από ιδιωτικές κλινικές αλλά και από ορισµένα δη-

µόσια νοσοκοµεία ενώ ολοένα και περισσότεροι ασθε-

νείς προσφεύγουν στη διαθλαστική χειρουργική είτε

για αισθητικούς, είτε για επαγγελµατικούς λόγους.Είναι όµως γνωστό ότι ένα µέρος µόνο των ασθενών

κρίνεται τελικά κατάλληλο για επέµβαση διαθλαστικής

χειρουργικής. Καλείται λοιπόν ο χειρουργός να εξα-

σφαλίσει το δυνατόν καλύτερο αποτέλεσµα για τον

ασθενή του και να περιορίσει στο ελάχιστο τις πιθανές

διεγχειρητικές και µετεγχειρητικές επιπλοκές. Τα κρι-

τήρια επιλογής των ασθενών που θα προχωρήσουν τε-

λικά σε επέµβαση αλλάζουν συνεχώς και προστίθενται

νέα όσο αυξάνεται η εµπειρία µας και κατασκευάζον-

ται ολοένα και πιο εξελιγµένα διαγνωστικά και επεµβα-

τικά µηχανήµατα.

Παρόλο που υπάρχουν διάφορες µέθοδοι διαθλαστι-κής χειρουργικής, πρακτικά οι µέθοδοι που εφαρµό-

ζονται σήµερα εµπίπτουν σε δύο κατηγορίες: πρώτον

τις επιφανειακές φωτεκτοµές (PRK, LASEK, Epi-LASIK)

και δεύτερον φωτεκτοµές µετά από δηµιουργία κερα-

τοειδικού κρηµνού µε µηχανικό κερατόµο ή Femtose-

cond Laser (LASIK, Subbowman Keratomileusis –

SBK).Υπάρχουν περιορισµοί που αφορούν µόνο στη

µία ή στην άλλη µέθοδο, αλλά οι περισσότεροι αφο-

ρούν και στις δύο µεθόδους. Παρόλο που στη µεγαλύ-

τερη πλειοψηφία των ασθενών ο χειρουργός µπορεί να

επιλέξει όποια µέθοδο προτιµάει, υπάρχουν καταστά-

σεις στις οποίες είναι υποχρεωµένος να καταφύγει στη

σε µία από τις δύο, ενώ σε ένα ικανό ποσοστό είναι

υποχρεωµένος να απορρίψει τον ασθενή από την πραγ-

µατοποίηση οποιασδήποτε διαθλαστικής επέµβασης.

ΠΡΟ∆ΙΑΘΕΣΗ ΓΙΑ ΚΕΡΑΤΕΚΤΑΣΙΑ1

Αν και σπάνια (0,04% - 0,6%), µία από τις σοβαρότε-

ρες επιπλοκές της διαθλαστικής χειρουργικής είναι η

κερατεκτασία. Ο µέσος µετεγχειρητικός χρόνος εµφά-

νισης είναι 15,3 µήνες ενώ οι περισσότερες περιπτώ-

σεις αναφέρονται µετά από LASIK.

Οι προδιαθεσικοί παράγοντες που µπορεί να οδηγή-

σουν σε κερατεκτασία είναι:

Μη φυσιολογική προεγχειρητική τοπογραφίαΈχει βρεθεί ότι ο κλινικός κερατόκωνος, όπως και ο

υποκλινικός κερατόκωνος (forme fruste keratoconus)

καθώς επίσης και η σπανιότερη Pellucid Marginal Cor-

neal Degeneration συνδέονται µε αυξηµένη πιθανότητα

µετεγχειρητικής κερατεκτασίας. Η πρόκληση για το χει-

ρουργό είναι να αποκλείσει ασθενείς µε υποκλινικό κε-

ρατόκωνο. Έτσι ασθενείς µε τοπογραφία όπου διαπι-

στώνεται κατώτερο steepening, ασύµµετρη κλεψύδρα,

κεκαµµένοι άξονες πάνω και κάτω από τον ισηµερινόκαθώς και µεγάλη οπίσθια ανύψωση (posterior eleva-

tion) θα πρέπει να καθιστούν το χειρουργό επιφυλα-

κτικό στο να προχωρήσει σε διαθλαστική χειρουργική.

Βοήθεια για την παραπάνω απόφαση αποτελούν µέθο-

δοι αξιολόγησης της τοπογραφίας όπως τα κριτήρια

Rabinowitz και η ανάλυση Belin-Ambrosio. Πρέπει να

σηµειωθεί ότι ασθενείς που εµφανίζουν ετερόπλευρη

κερατική ανωµαλία τείνουν να αναπτύξουν ανωµαλία

και στον έτερο οφθαλµό µετά από άλλοτε άλλο χρονικό

διάστηµα. Έτσι αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να απο-

κλείονται ολοκληρωτικά από τη διαθλαστική επέµβαση.

Αξίζει να αναφερθεί ότι η προεγχειρητική τοπογρα-φία µπορεί να εµφανίζεται «αλλοιωµένη» λόγω µηχανι-

κής πίεσης στον κερατοειδή2. Έτσι φακοί επαφής που

δεν έχουν αφαιρεθεί για ικανό διάστηµα (µέχρι και ένα

µήνα για RGP) πριν τον έλεγχο µπορούν να επηρεά-

σουν την τοπογραφία (warpage) και κατά συνέπεια το

µετεγχειρητικό διαθλαστικό αποτέλεσµα. Οµοίως η

βλεφαρόπτωση3 µπορεί να επηρεάσει όχι µόνο την προ-

εγχειρητική εκτίµηση αλλά και το µετεγχειρητικό απο-

τέλεσµα λόγω της συνεχούς πίεσης που ασκείται στον

κερατοειδή.

Μικρό υπολειπόµενο πάχος στρώµατος

(Residual Stromal Bed – RSB)

Παρόλο που δεν υπάρχει σαφώς καθορισµένο ασφα-

λές RSB, έχουν καθιερωθεί τα 250µm ως ελάχιστο επι-

τρεπτό υπολειπόµενο πάχος στρώµατος. Παραταύτα

έχουν αναφερθεί περιπτώσεις κερατεκτασίας σε ασθε-

νείς µε πάνω από 300µm µετά από LASIK και µε πάνω

από 350µm µετά από PRK. Από την άλλη έχει αναφερθεί

µεγάλος αριθµός ασθενών µε RSB <250µm οι οποίοι

δεν εµφάνισαν κερατεκτασία. Το RSB εξαρτάται από:

1) το προεγχειρητικό πάχος κερατοειδούς

2) Το µέγεθος του προεγχειρητικού διαθλαστικού

σφάλµατος που πρόκειται να διορθωθεί

3) Το πάχος του κρηµνού (σε LASIK)

Το τελευταίο κυµαίνεται αρκετά λόγω της αστάθειας του µικροκερατόµου ενώ φαίνεται ότι η διακύµανση εί-

Μ. Παπαθανασίου, Μ. Ραλλίδης, Ε. Παπαστεργιοπούλου, Α. Τάκης, Ι. Βέργαδος

Μονάδα ∆ιαθλαστικής Χειρουργικής Β΄ Πανεπιστηµιακή Οφθαλµολογική Κλινική «ΑΤΤΙΚΟΝ» Νοσοκοµείο

∆ιευθυντής Β΄ Παν/κής Οφθαλµολογικής Κλινικής: Καθηγητής Ι. Βέργαδος




(

)

43

ναι µικρότερη (χωρίς να µηδενίζεται) µε τη χρήση του

femtosecond laser. Ο µόνος ασφαλής τρόπος υπολογι-

σµού είναι η διεγχειρητική µέτρηση του η οποία όµως

αναφέρεται ότι πραγµατοποιείται σε επίπεδο ρουτίνας

µόλις από το 31% των ιατρών. Έτσι το όριο του RSB θα

πρέπει να συνεκτιµάται και µε τους υπόλοιπους παρά-

γοντες κινδύνου.

Ηλικία

Οι νεότεροι ασθενείς εµφανίζουν µεγαλύτερο κίνδυνο

εµφάνισης κερατεκτασίας διότι ο κερατόκωνος εµφα-

νίζεται τυπικά κατά τη 2η µε 3η δεκαετία της ζωής. Επί-

σης η δυσκαµψία (stiffness) του κερατοειδούς αυξάνε-

ται µε τη πάροδο της ηλικίας σαν ένα φυσικό cross

linking. Έτσι τα κριτήρια για υποκλινικό κερατόκωνο θα

πρέπει να είναι αυστηρότερα για νεότερους ασθενείς.

Μικρό προεγχειρητικό πάχος κερατοειδούς

Το µικρό προεγχειρητικό πάχος κερατοειδούς φαίνεται

ότι συνδέεται µε µετεγχειρητική εκτασία όχι µόνο λόγωµικρότερου υπολειπόµενου πάχους στρώµατος, αλλά και

διότι τέτοιοι κερατοειδείς έχουν ασθενέστερες βιοµηχα-

νικές ιδιότητες και εµφανίζουν µικρότερη υστέρηση.

Υψηλή µυωπία

∆εν έχει καθοριστεί ακόµα σαφώς αν η υψηλή µυωπία

προδιαθέτει σε µετεγχειρητική κερατεκτασία µόνο λόγω

του χαµηλού υπολειπόµενου πάχους κερατοειδούς ή

αποτελεί και ανεξάρτητο προδιαθεσικό παράγοντα. Σε

αυτούς τους ασθενείς θα πρέπει να εξετάζεται το ενδε-

χόµενο άλλων χειρουργικών µεθόδων διόρθωσης όπως

clear lens extraction, φακικοί ενδοφακοί κλπ.

Όρια µονάδας Excimer LaserΚάθε µονάδα Excimer Laser έχει έγκριση (FDA Ap-

proval) για κάποια µέγιστα όρια αµετρωπίας που µπο-

ρεί να διορθώσει µε κάθε µέθοδο. Παρόλο που κάποιες

µονάδες µπορεί να φτάνουν µέχρι και -14.00D για µυω-

πία, +5.00D για υπερµετρωπία και 5.00D για αστιγµα-

τισµό, είναι προτιµότερο να ακολουθείται συντηρητι-

κότερη προσέγγιση ως προς τις πολύ µεγάλες

αµετρωπίες (π.χ. έως -9.00D και έως +4.00D). Υψηλό-

τερες αµετρωπίες συνεπάγονται µεγαλύτερες πιθανό-

τητες επιπλοκών (εκτασία, haze, υποστροφή κλπ) και

χειρότερη ποιότητα όρασης.

ΓΛΑΥΚΩΜΑ4

Το γλαύκωµα όπως επίσης και το οικογενειακό ιστο-

ρικό γλαυκώµατος αποτελεί περιοριστικό παράγοντα για

τη διαθλαστική χειρουργική για τους παρακάτω λόγους:

Αναρρόφηση

Κατά τη διάρκεια εφαρµογής της αναρρόφησης προ-

κειµένου να γίνει η κοπή του κρηµνού στη LASIK αυξάνει

σηµαντικά (>70mmHg) την πίεση στο µάτι. Αυτό µπο-

ρεί να επιτείνει την απώλεια νευρικών ινών σε γλαυκω-

µατικούς ασθενείς ενώ δε φαίνεται να επηρεάζει τους

µη γλαυκωµατικούς ασθενείς. Στην περίπτωση αυτή εί-

ναι προτιµότερο να επιλεγεί η µέθοδος PRK ή να γίνει

τοµή µε femtosecond laser εάν αυτό είναι διαθέσιµο.

Απόκριση στα στεροειδή

Η µετεγχειρητική χρήση τοπικών σταγόνων στεροει-

δών σε ασθενείς αποκρινόµενους στα στεροειδή (ste-

roid responders) µπορεί να αυξήσει σηµαντικά την εν-

δοφθάλµια πίεση και να επιτείνει τη γλαυκωµατική

βλάβη. Στις περιπτώσεις αυτές είναι καλύτερο να προ-

τιµηθεί η µέθοδος LASIK η οποία απαιτεί συντοµότερο

µετεγχειρητικό σχήµα τοπικών στεροειδών.

Μέτρηση ενδοφθάλµιας πίεσης µετά

από διαθλαστική χειρουργική

Η µέτρηση της ΕΟΠ µετά από διαθλαστική χειρουργική

µε τις συνήθεις µεθόδους (applanation tonometer, tono-

pen, air tonometers) παρουσιάζει µεγάλο σφάλµα το

οποίο οφείλεται όχι µόνο στη λέπτυνση του κερατοειδούς

αλλά και στην αλλοίωση των µηχανικών του ιδιοτήτων. Ο

περιορισµός αυτός φαίνεται ότι δεν ισχύει για το τονόµε-

τρο Pascal. Θα πρέπει λοιπόν ο ασθενής να είναι ενήµε-

ρος για τον περιορισµό αυτό και να υπάρχει διαθέσιµη µιααξιόπιστη µέθοδος µέτρησης της ΕΟΠ µετεγχειρητικά.

ΕΝΕΡΓΗ Ή ΥΠΟΛΕΙΜΜΑΤΙΚΗ ΟΦΘΑΛΜΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

∆ιάφορες οφθαλµικές νόσοι µπορεί να αποτελούν πε-

ριορισµό για την εφαρµογή διαθλαστικής χειρουργικής.

∆υσκολία ή αδυναµία επούλωσης επιθηλίου

Οποιαδήποτε παθολογική κατάσταση µπορεί να επη-

ρεάσει την ποιότητα και να καθυστερήσει την επού-

λωση του επιθηλίου θα πρέπει να λαµβάνεται ιδιαίτερα

υπόψη από το διαθλαστικό χειρουργό ιδίως αν πρόκει-

ται να εφαρµόσει τη µέθοδο PRK. Έτσι ιστορικό υπο-

τροπιαζουσών αποπτ ώσεων επιθηλίου οφειλόµενεςείτε σε προηγούµενο τραυµατισµό, είτε σε δυστροφία

του επιθηλίου όπως Epithelial Basement Membrane Dy-

strophy (EBMD), δυστροφία Meesman, δυστροφία

Reiss Buckler κλπ θα πρέπει να συνεκτιµώνται στην

απόφαση για διαθλαστική χειρουργική. Επίσης ανε-

πάρκεια των stem cells του ΣΚΟ είτε σε έδαφος προ-

ηγούµενου εγκαύµατος, είτε νόσου όπως ουλώδες

Λοίµωξη ή προδιάθεση λοιµώξεως

Ενεργός κερατίτιδα λοιµώδους ή µη αιτιολογίας θα

πρέπει να επουλωθεί πλήρως πριν την εφαρµογή δια-

θλαστικής χειρουργικής τόσο λόγω του κινδύνου ανα-

ζωπύρωσης ή/και επέκτασης, όσο και λόγω των δια-θλαστικών µεταβολών που µπορεί να επιφέρει. Στο

πλαίσιο αυτό και η βλεφαρίτιδα έχει σαφή θέση ανά-

µεσα στους περιοριστικούς παράγοντες της διαθλα-

στικής χειρουργικής.

Οφθαλµικός έρπητας

Η επέµβαση διαθλαστικής χειρουργικής σε ασθενείς

µε ιστορικό οφθαλµικού έρπητα πρέπει να γίνεται µε

επιφύλαξη. Η επιθηλιακή ερπητική κερατίτιδα χωρίς

συµµετοχή του στρώµατος δε φαίνεται να είναι παρά-

γοντας κινδύνου για αναζωπύρωση της νόσου µετά

από οφθαλµική επέµβαση5. Απαραίτητες προϋποθέσεις

είναι ο ιός να είναι ανενεργός, να µην υπάρχει διήθηση

του στρώµατος6, καθώς επίσης η τοπογραφία, η παχυ-

µετρία και η αισθητικότητα του κερατοειδούς να είναι



(

)

44

φυσιολογικές. Συνιστάται η προεγχειρητική και µετεγ-

χειρητική συστηµατική χορήγηση αντιϊκής προφύλαξης.

Κερατική ουλή

Κερατική ουλή οποιασδήποτε αιτιολογίας (µεταλοι-

µώδης, µετατραυµατική, δυστροφία) θα πρέπει να µε-

λετάται προσεκτικά. Η εφαρµογή PTK σε µια πρόσθια

αβαθή ουλή µπορεί να αποτελεί θεραπεία εκλογής και

να επιτρέψει τη διόρθωση της αµετρωπίας αµέσως

µετά ή σε δεύτερο χρόνο. Πάντως στις περιπτώσεις αυ-

τές η καταλληλότερη µέθοδος είναι η PRK.

Ιριδοκυκλίτιδα

Ιστορικό επαναλαµβανόµενων επεισοδίων ιριδοκυ-

κλίτιδας πρέπει να κάνει το χειρουργό επιφυλακτικό ως

προς τη διενέργεια LASIK στους συγκεκριµένους ασθε-

νείς λόγω πιθανότητας οιδήµατος του µίσχου µετά από

υποτροπή7. Ίσως είναι προτιµότερο να διενεργείται

PRK στις περιπτώσεις αυτές.

ΑΛΛΟΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ

Ξηροφθαλµία8

Η επέµβαση διαθλαστικής χειρουργικής απαιτεί ικα-

νοποιητική ποσότητα και ποιότητα δακρύων για τη µε-

τεγχειρητική επούλωση του επιθηλίου καθώς και για

την πρόληψη πρόκλησης µετεγχειρητικής φλεγµονής

(haze). Επαρκής χρόνος διάσπασης της δακρυϊκής

στοιβάδας (tear break up time) θεωρούνται τα 7 δευτε-

ρόλεπτα (κατά άλλους τα 10 δευτερόλεπτα). Η ίδια η

διαθλαστική επέµβαση προκαλεί διατοµή των νευρικών

απολήξεων του κερατοειδούς οπότε η ποσότητα των

δακρύων εµφανίζεται πάντα µειωµένη µετεγχειρητικά.Η αποκατάσταση (η οποία σπάνια είναι µερική µόνο)

µπορεί να διαρκέσει από 6 µήνες έως δύο χρόνια και

µπορεί να απαιτήσει εντατική τεχνητή ενυδάτωση. Η

διαπίστωση προεγχειρητικά ήπιας ξηροφθαλµίας επι-

βάλλει την απόφραξη των δακρυϊκών σηµείων, την εν-

τατική χρήση τεχνητών δακρύων και τη θεραπεία κάθε

νόσου της οφθαλµικής επιφάνειας.

Λήψη φαρµάκων9

Φάρµακα λαµβανόµενα συστηµατικά από υποψήφι-

ους για διαθλαστική επέµβαση θα πρέπει να αξιολο-

γούνται προεγχειρητικά διότι ορισµένα από αυτά µπο-

ρεί να αποτελούν σχετική ή απόλυτη αντένδειξη. Έτσιαντισταµινικά που λαµβάνονται για το άσθµα, ισοτρετι-

νοινη (Roaccutan, Accuran) που λαµβάνονται για την

ακµή, διουρητικά αντιυπερτασικά, β-αναστολείς (τοπικά

και συστηµατικά) καθώς και αντισυλληπτικά µπορούν

να προκαλέσουν ή να επιτείνουν υπάρχουσα ξηρο-

φθαλµία. Στις περιπτώσεις αυτές είναι απαραίτητη η

διακοπή ή αντικατάστασή τους σε συνεργασία µε τον

θεράποντα ιατρό για διάστηµα που µπορεί να φτάνει

και τους 6 µήνες πριν την πραγµατοποίηση της επέµ-

βασης ενώ θα πρέπει να συνεχιστεί για άλλους 6 µήνες

µετά την επέµβαση. Επίσης ηρεµιστικά και µυοχαλα-

ρωτικά που µπορεί να προκαλέσουν λαγόφθαλµο θα

πρέπει να συνεκτιµούνται.

Ασταθής διάθλαση

Ασθενείς των οποίων η διάθλαση δεν είναι σταθερή

τον τελευταίο ένα τουλάχιστον χρόνο (ιδανικά τα δύο

τελευταία χρόνια) δε θα πρέπει να προβαίνουν σε δια-

θλαστική χειρουργική επέµβαση διότι είναι πολύ µε-

γάλη η πιθανότητα υποστροφής της αµετρωπίας. Ως

σταθερή διάθλαση ορίζεται η µεταβολή κατά 0,5D ή λι-

γότερο είτε στο σφαιρικό είτε στο κυλινδρικό συστα-

τικό της υπολογιζόµενης διάθλασης. Για το λόγο αυτό

γενικά πρέπει να αποφεύγεται επέµβαση σε άτοµα ηλι-

κίας µικρότερης των 21.

Επίσης ασθενείς που πάσχουν από σακχαρώδη δια-

βήτη10 ο οποίος δεν ελέγχεται µε φαρµακευτική ή άλλη

αγωγή εµφανίζουν µεταβολές στη διάθλαση οι οποίες

δεν µπορούν να προβλεφτούν. Στις περιπτώσεις αυτές

οι ασθενείς είναι απαραίτητο να έχουν σταθεροποιηµένα

και ελεγχόµενα φυσιολογικά επίπεδα σακχάρου για του-

λάχιστον 4 µήνες πριν τον προεγχειρητικό έλεγχο. Ασθενείς µε δυσθυρεοειδική οφθαλµοπάθεια µπορεί

να εµφανίζουν µεταβολή στη διάθλαση λόγω πιεστικών

φαινοµένων. Το γεγονός αυτό πρέπει να λαµβάνεται

υπόψη κατά τον προεγχειρητικό έλεγχο και η εφαρ-

µογή διαθλαστικής χειρουργικής να αναβάλλεται µέχρι

τη σταθεροποίηση της νόσου και αφού έχουν προηγη-

θεί οι υπόλοιπες επεµβάσεις που δυνητικά απαιτούνται.

Ακόµη η νόσος συνδέεται µε ξηροφθαλµία και συνεπα-

κόλουθες κερατικές αλλοιώσεις λόγω ανεπαρκούς σύγ-

κλησης βλεφάρων.

Εγκυµοσύνη και θηλασµός11

Μελέτες έχουν δείξει µια διακύµανση στο πάχος τουκερατοειδούς κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης που

συνεχίζεται µέχρι και το πέρας του θηλασµού. Η διακύ-

µανση αυτή οφείλεται στη µεταβολή των επιπέδων των

ορµονών στον οργανισµό και έχει ως αποτέλεσµα την

αστάθεια της διαθλαστικής δύναµης του οφθαλµού.

Ασθενείς που επιλέγουν να υποβληθούν σε επέµβαση

διαθλαστικής χειρουργικής κατά τη διάρκεια της εγ-

κυµοσύνης, κινδυνεύουν να εµφανίσουν υποδιόρθωση

ή υπερδιόρθωση µετά την αποκατάσταση της ορµονι-

κής ισορροπίας στον οργανισµό. Για το λόγο αυτό εί-

ναι προτιµότερο η επέµβαση να πραγµατοποιηθεί του-

λάχιστον δύο µήνες µετά το πέρας του θηλασµού ήµερικούς µήνες µετά τον τοκετό σε γυναίκες που δεν

θηλάζουν. Φάρµακα που χρησιµοποιούνται πριν, κατά

τη διάρκεια και µετά την επέµβαση όπως αντιβιοτικά και

στεροειδή κολλύρια καθώς και ήπια κατασταλτικά µπο-

ρούν να διέλθουν στην εµβρυική κυκλοφορία. Παρόλο

που δεν υπάρχουν µελέτες που να αποδεικνύουν ότι

τα φάρµακα αυτά επηρεάζουν την ανάπτυξη ή τη βιω-

σιµότητα του εµβρύου, ο δυνητικός κίνδυνος και το µη

επείγον του χειρουργείου επιβάλλουν την αναβολή του.

Αυτοάνοσα νοσήµατα και νοσήµατα συνδετικού ιστού

Αν και παλαιότερα τα αυτοάνοσα νοσήµατα και τα νο-

σήµατα του συνδετικού ιστού είχαν θεωρηθεί ως από-

λυτες αντενδείξεις για διενέργεια διαθλαστικής επέµ-

βασης, η Αµερικανική Ακαδηµία Οφθαλµολογίας τα



(

)

46

για διαθλαστική χειρουργική, πρόσφατη έρευνα22

έδειξε ότι η διαθλαστική χειρουργική δεν επηρεάζει τον

στραβισµό ενώ µπορεί να εµφανίσει ακόµη και βελ-

τίωση της διόφθαλµης λειτουργίας. Απαραίτητη προ-

ϋπόθεση είναι να έχει γίνει πλήρης ορθοπτικός έλεγχος

προεγχειρητικά, ιδίως αν σχεδιάζεται να γίνει monovi-

sion, διότι µπορεί σε αυτή την περίπτωση να εκδηλωθεί

ένας λανθάνων στραβισµός23.

Οπίσθιο ηµιµόριο

Αν και εξαιρετικά σπάνια, έχουν υπάρξει αναφορές

για επιπλοκές οπισθίου ηµιµορίου µετά από LASIK µε

σηµαντικότερη την αποκόλληση αµφιβληστροειδούς .

Άλλες µελέτες αντίθετα υποστηρίζουν ότι ο κίνδυνος

αποκόλλησης αµφιβληστροειδούς µετά από επέµβαση

LASIK δεν είναι µεγαλύτερος από αυτόν λόγω της φυ-

σικής πορείας της νόσου – υψηλή µυωπία. Σε κάθε πε-

ρίπτωση, είναι σηµαντικό να γίνεται πλήρης βυθοσκο-

πικός έλεγχος στους υποψήφιους για διαθλαστικήχειρουργική και αν υπάρχουν περιφερικές εκφυλιστι-

κές αλλοιώσεις στον αµφιβληστροειδή που χρήζουν αν-

τιµετώπισης, να αντιµετωπίζονται προεγχειρητικά.

Μη ρεαλιστικές προσδοκίες

Είναι σηµαντικό κατά την προεγχειρητική συµβου-

λευτική να εξηγηθούν πλήρως οι δυνατότητες της τε-

χνικής και να απαντηθούν ικανοποιητικά όλες οι ερω-

τήσεις του ασθενούς ώστε αυτός να µην έχει

υπερβολικές προσδοκίες όπως καλύτερη όραση από

την βέλτιστα διορθούµενη µε γυαλιά.

Συνεργασία

Όπως σε κάθε χειρουργική επέµβαση που γίνεται υπό

τοπική αναισθησία είναι απολύτως απαραίτητη η δυνα-

τότητα συνεργασίας (ακινησία, προσήλωση κλπ) κατά

τη διάρκεια του χειρουργείου.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Η διαθλαστική χειρουργική αποτελεί γενικά µία πολύ

ασφαλή χειρουργική επέµβαση. Απαραίτητη προϋπό-

θεση ο χειρουργός να είναι προσεκτικός στην επιλογή

των ασθενών, να πραγµατοποιεί ολοκληρωµένη λήψηιστορικού και κλινική εξέταση, να αποκλείει τους ασθε-

νείς που είναι ακατάλληλοι και να επιλέγει την καλύτερη

και ασφαλέστερη µέθοδο για τον καθένα από αυτούς.


1 Claudia E, Perez-Staziota, MD, J. Bradley Randleman, MD Corneal ectasia following LASIK surgery http://cme.medscape.com/viewprogram/17210

(Accessed 15/1/2009) 2 Nourouzi H, Rajavi J, Okhovatpour MA. Time to resolution of corneal edema after long-term contact lens wear. Am J Ophthalmol. 2006 Oct;142(4):671-33 Ben Simon GJ, Goldberg RA, Mc Cann JD. Reve rse ptosis-induced c orneal steepening and decreased vision after LASIK surgery. Cornea. 2004

Nov;23(8):831-2.4 Nardi M, Ferretti C, Figus M. Considerations of glaucoma patients undergoing corneal refractive surgery. Surv Ophthalmol. 2005 Nov-Dec;50(6):611-25 Herpetic Eye Disease Study Group. Predictors of recurrent herpes simplex virus keratitis Cornea. 2001 Mar;20(2):123-86 Mohammadpour M, Jabbarvand M. LASIK stromal versus epithelial herpetic keratitis. J Cataract Refract Surg. 2008 May;34(5):7187 McLeod SD, Mather R, Hwang DG, Margolis TP. Uveitis-associated flap edema and lamellar interface fluid collection after LASIK. Am J Ophthalmol.

2005 Jun;139(6):1137-98 Laser assisted in situ keratomileusis for patients with dry eye. Toda I, Asano-Kato A, Hori-Komai Y, Tsubota K. Arch Ophthalmol 2002;120:1024–8.9 Mehrdad Mohammadpour, MD LASIK and Systemic Contraindications Ophthalmology Volume 114, Issue 5, Pages 1032-1033 (May 2007)10 Sonmez B, Bozkurt B, Atmaca A, Irkec M, Orhan M, Aslan U. Effect of glycemic control on refractive changes in diabetic patients with hyperglycemia.

Cornea. 2005 Jul;24(5):531-7.11 Sharma S, Rekha W, Sharma T, Downey G. Refractive issues in pregnancy Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2006 Jun; 46(3): 186-812 American Academy of Ophthalmology Refractive Errors Panel. Refractive Errors. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 200213 Rosario Cobo-Soriano, Jaime Beltran, Julio Baviera LASIK Outcomes in Patients with Underlying Systemic Contraindications A Preliminary Study.

Ophthalmology 2006;113:1118–1124

14 Tabernero J, Klyce SD, Sarver EJ, Artal P. Functional optical zone of the cornea. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007 Mar;48(3):1053-6015 Brown SM, Bradley JC, Khanani AM. Dark adaptation is critical for accurate pupil measurement. Arch Ophthalmol. 2007 Aug;125(8):1037-42.16 Kim A, Chuck RS. Wavefront-guided customized corneal ablation. Curr Opin Ophthalmol. 2008 Jul;19(4):314-2017 Alpins N, Stamatelatos G. Clinical outcomes of laser in situ keratomileusis using combined topography and refractive wavefront treatments for my-

opic astigmatism. J Cataract Refract Surg. 2008 Aug;34(8):1250-918 Toda I, Yagi Y, Hata S, Itoh S, Tsubota K. Excimer laser photorefractive keratectomy for patients with contact lens intolerance caused by dry eye. Br J Oph-

thalmol. 1996 Jul;80(7):604-919 Diakonis VF, Pallikaris A, Kymionis GD, Markomanolakis MM. Alterations in endothelial cell density after photorefractive keratectomy with adjuvant

mitomycin. Am J Ophthalmol. 2007 Jul;144(1):99-103. Epub 2007 May 23 20 Moshirfar M, Feiz V, Feilmeier MR, Kang PC. Laser in situ keratomileusis in patients with corneal guttata and family history of Fuchs' endothelial dystrophy.

J Cataract Refract Surg. 2005 Dec;31(12):2281-6. 21 Kushner BJ, Kowal L. Diplopia after refractive surgery: occurrence and prevention. Arch Ophthalmol. 2003 Mar;121(3):315-21. 22 Godts D, Trau R, Tassignon MJ. Effect of refractive surgery on binocular vision and ocular alignment in patients with manifest or intermittent strabismus.

Br J Ophthalmol. 2006 Nov;90(11):1410-3. Epub 2006 Aug 2. 23 Kushner BJ, Kowal L. Diplopia after refractive surgery: occurrence and prevention. Arch Ophthalmol. 2003 Mar;121(3):315-21 24 Arevalo JF. Posterior segment complications after laser-assisted in situ keratomileusis. Curr Opin Ophthalmol. 2008 May;19(3):177-84.



(

)

47

UV AND IR LASER

IN REFRACTIVE SURGERY

Ι. Γ. Παλλήκαρης, Σ. Ι. Παναγοπούλου

Γ. Κουνής, Ν. Τσικλής

Οφθαλµολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Κρήτης

Πρύτανης: Καθηγητής Ι. Παλλήκαρης




(

)

49

στον κερατοειδή δίνουν πιο οµαλές και οµοιόµορφές

επιφάνειες εκτοµής. Για την κάλυψη µιας περιοχής τουκερατοειδούς, για παράδειγµα 6 χιλιοστών, µία µικρή

δέσµη Laser (1χιλ.), πρέπει να καλύψει την επιφάνεια,περνώντας αρκετές φορές από τα ίδια σηµεία και µε

αλληλοεπικάλυψη των βολών για γειτονικά σηµεία. Οικατανοµές της δέσµης ακτινοβόλησης που παράγον-

ται από τα διάφορα συστήµατα Excimer Laser , βαθµο-νοµούνται από σειρές κλινικών δοκιµών, καθώς επίσηςκαι κατά την διάρκεια της προετοιµασίας πριν από την

κλινική εφαρµογή, όπου ελέγχονται µε δοκιµαστικέςεκτοµές σε ειδικούς στόχους.Για την διόρθωση των

διαθλαστικών ανωµαλιών, το Laser που χρησιµοποιεί- ται ,µπορεί να µετατρέπει ελεγχόµενα την καµπυλότητα

της επιφάνειας του κερατοειδούς. Κάθε παλµός του La-ser επιφέρει αποδόµηση µερικών δέκατων του µικρό-

µετρου και σε διάµετρο ίση µε την αντίστοιχη διάµετρο της δέσµης που πέφτει στο πρόσθιο τµήµα του κερα-

τοειδή. Με κατάλληλη εφαρµογή των επαλληλίας παλ-µών στον κερατοειδή επέρχεται η επιθυµητη κατανοµή

φωτοεκτοµής. Με τις διαθλαστικές επεµβάσεις µε Ex-cimer Laser ο κερατοειδής γίνεται οµαλά πιο πλατύς ή

πιο κυρτός ανάλογα, µε αποτέλεσµα οι ακτίνες φωτόςνα εστιάζονται σωστά στον αµφιβληστροειδή χιτώνα

του οφθαλµού και ο ασθενής να απαλλάσεται από τηνεξάρτηση από γυαλιά ή φακούς επαφής.

Ο αλγόριθµος φωτοαποδόµησης που χρησιµοποιεί- ται για την διόρθωση της µυωπίας βασίζεται στον τύπο

του Munnerlyn7 α0=(1/3)*∆Ρ*δ2 . Όπου α0 το βάθοςαποδόµησης κεντρικά, ∆Ρ η επιθυµητή αλλαγή της δια-

θλαστικής δύναµης του κερατοειδούς σε διοπτρίες καιδ η διάµετρος της ζώνης φωτοεκτοµής.Είναι φανερόότι για διόρθωση υψηλής µυωπίας και για µεγάλη διά-

µετρο εκτοµής το βάθος αποδόµησης είναι αρκετά µε- γάλο. Παράγοντες, όπως η σκοτοπική διάµετρος της

κόρης για την αντίστοιχη ζώνη εκτοµής, το πάχος τουκερατοειδούς, το ύψος της διόρθωσης και άλλα, συνυ-

πολογίζονται έτσι ώστε να µην γίνεται άσκοπη αφαί-ρεση ιστού, που θα µπορούσε να έχει αρνητικές συνέ-

πειες για την µετεγχειρητική όραση του ασθενούς.Η εφαρµογή των αλγορίθµων διόρθωσης αφορά

διορθώσεις µυωπίας, υπερµετρωπίας , µε ή χωρίς ταυ- τόχρονη διόρθωση αστιγµατισµού , καθώς και εξατοµι-

κευµένες εκτοµές µε βάση την τοπογραφία και µε βάση το µέτωπο κύµατος. Στις µέρες µας υπάρχουν και δύο

εγκεκριµένες από το FDA πλατφόρµες excimer Laser(Allegretto Eye-Q Wave (Wavelight, Germany)8, και Mel

- 80 (Carl Zeiss Meditec, Germany))9 που χρησιµοποι-ούν τροποποιηµένο αλγόριθµο αποδόµησης που ανα-

φέρεται ώς wavefront optimized αλγόριθµος και που«φροντίζει» να µειώνει την εισαγώµενη από τις διαθλα-στικές διορθώσεις σφαιρική εκτροπή, και να διατηρεί

την «prolate» ασφαιρικότητα του κερατοειδούς.Η αλλαγή των εκτροπών υψηλής τάξης, και η εµ-

πλοκή της στην ποιότητα της όρασης, παρουσιάζει ιδι-αίτερο ενδιαφέρον στις περιπτώσεις οφθαλµών που

υποβάλονται σε φωτοδιαθλαστικές επεµβάσεις. Από την µέχρι σήµερα κλινική εµπειρία, καθίσταται σαφές

ότι τέτοιου τύπου διορθώσεις βασισµένες στην τοπο-

γραφία10, 11 ή/και στο συνολικό µέτωπο κύµατος12 είναιαυστηρά εξατοµικευµένες και δεν αφορούν όλον τον

πληθυσµό. Εντούτοις επιβεβαιώνεται, ότι η βελτίωση της τεχνολογίας προκειµένου να γίνει δυνατή η διόρ-

θωση των οπτικών εκτροπών υψηλής τάξης θα µπο-ρούσε κατά περίπτωση να προσφέρει αξιόλογη βελ-

τίωση της λειτουργικής όρασης.Η διαθλαστική χειρουργική µε LASIK ή µε επιφανει-

ακή εκτοµή για να διορθώσει τα συµπτώµατα της πρε-

σβυωπίας εφαρµόζει µια τεχνική που καλείται monovi-sion13, και που αφορά διόρθωση µε στόχο την

εµµετρωπία για τον ένα οφθαλµό και αντίστοιχα τηνµυωπία για τον άλλο. Η προσπάθεια για δηµιουργία

πολυεστιακού κερατοειδούς χρησιµοποιώντας νέουςαλγόριθµους αποδόµησης µε Excimer Laser αποτελεί

επίσης µιά αρκετά καλή τεχνική για την διόρθωση τηςπρεσβυωπίας14. ∆ιάφορες διαθλαστικές χειρουργικές

διαδικασίες µε και χωρίς Laser έχουν χρησιµοποιηθεί για να τροποποιήσουν τη µορφή του κερατοειδούς και

να διορθώσουν την µυωπία, την υπερµετρωπία, τοναστιγµατισµό, και την πρεσβυωπία. Η χρήση του Exci-

mer Laser για την αναδιαµόρφωση του κερατοειδή έχειοδηγήσει σε αξιοπρόσεκτες εξελίξεις στη διόρθωση

διαθλαστικών λαθών. Στοιχεία από τις πλατφόρµες Ex-cimer Laser που έχουν έγκριση από το FDA (βλέπε πί-

νακα 1) καθώς και από άλλες µελέτες, δείχνουν πολύκαλές εκβάσεις όσο αφορά την αποτελεσµατικότητα

και προβλεψιµότητα στις µυωπικές διορθώσεις. Συν-δυασµένη µε προηγµένα συστήµατα µέτρησης, η δια-

θλαστική χειρουργική οφθαλµών µε Excimer Laser, έχειοδηγήσει σε µια ουσιαστική βελτίωση στην ασφάλεια, την αποτελεσµατικότητα, και την προβλεψιµότητα των

χειρουργικών εκβάσεων. Παρά την πρόοδο ορισµένοιπεριορισµοί και επιπλοκές εµµένουν15. Το Excimer laser

θα συνεχίσει να είναι το βασικό µέσο της διαθλαστικήςχειρουργικής επέµβασης, ακόµη και δεδοµένου ότι οι

φακικοί και προσαρµοστικοί ενδοφθάλµιοι φακοί έχουνήδη ένα µεγάλο µερίδιο. Το µέλλον στη διαθλαστική

επέµβαση µε Excimer Laser θα συνεχίσει να οδηγείταιαπό τη διαθέσιµη τεχνολογία. Οι βελτιώσεις στον σχε-

διασµό των lasers, στους ανιχνευτές οφθαλµικής κίνη-σης, και στους αλγορίθµους laser έχουν συνολικά

επαυξητικές βελτιώσεις στη διαθλαστική χειρουργικήµε laser. Η εµφάνιση της εξατοµικευµένης µε βάση το

µετώπο κύµατος χειρουργικής επέµβασης είναι απόπολλές απόψεις επαναστατική. Περισσότερες εργασίες

στο µέλλον θα προσδιορίσουν τα ποσοστά των εκτρο-πών του µετώπου κύµατος που είναι σηµαντικά στην

επίτευξη της καλής ποιότητος όρασης. Ακόµα περισ-σότερο, θα πρέπει να βελτιωθεί η αποτελεσµατικότητα των αλγορίθµων laser στο να µεταφέρουν τις εκτροπές

αυτές και για αρχικές και για δευτεροβάθµιες διορθώ-σεις. Ένα Excimer laser µπορεί να κάνει αφαίρεση

ίστου µε ακρίβεια, όµως οι διαθλαστικές εκβάσεις µετάαπό την επέµβαση δεν είναι πάντα ακριβείς. Σε αυτό το

σηµείο απαιτείται µια καλύτερη κατανόηση του ρόλου της επούλωσης στις διαθλαστικές εκβάσεις.



(

)

50

Πίνακας 1.

Στοιχεία από το FDA που αφορούν εγκεκριµένα Excimer Lasers, 6 µήνες µετά από διόρθωση µυωπίας µε LASIK

Laser

(Εταιρεία)

LadarVision

(Alcon)

P970043/S5 (2000)

Technolas 217a

(B&L)

P99027(2000)

EC 5000

(Nidek)

P970053/S2(2000)

VISX Star S2/S3

(VISX)P990010 (1999)

Allegretto

(Wavelight)

P020050 (2003)

MEL-80

(Carl Zeiss Meditec)

P060004c(2006)

Εύρος(∆)

Sph 0 to -9.0

Cyl -0.5 to -3.0

Sph -1.0 to -9.0

Cyl 0 to -3.0

Sph -1 to -14

Cyl 0 to -4.0

Sph 0 to -14.0

Cyl -0.5 to -5.0

Sph 0 to -12.0

Cyl 0 to -6.0

Sph 0 to -7.0

Cyl 0 to -3.0

(165/301)

(302/346)

(359/758)

(437/808)

(686/782)

(328/354)

54.8%

(3 µήνες)

87.3%

47.4%

54.1%

87.7%

92.7%

(250/327)

(313/361)

(455/755)

(612/844)

(698/818)

(272/354)

76.5%

(3 µήνες)

86.7%

60.3%

72.5%

85.3%

76.8%

Αποτελεσµατικότητα

20/20 ή καλύτερα

Προβλεψιµότητα

MRSE +/-0.5∆

Laser κοντινού Υπερύθρου

Ιωάννης Γ. Παλλήκαρης, MD, PhD., Γεώργιος Α. Κουνής PhD, Νικόλαος Σ. Τσικλής, MD, MSc

Α. ΛΕΙΖΕΡ ΥΠΡΕΒΡΑΧΕΩΝ ΠΑΛΜΩΝ

(FEMTOSECOND LASERS)

Τα διαφανή οπτικά διαθλαστικά στοιχεία του οφθαλ-

µού, όπως ο κερατοειδής χιτώνας και ο φακός, δεν

απορροφούν την ηλεκτροµαγνητική ακτινοβολία στο

ορατό ή στο κοντινό υπέρυθρο φάσµα στις χαµηλής

ισχύος πυκνότητες, που επιτρέπουν στο φως για να πε-

ράσουν µέσω χωρίς αλλαγή αυτών των ιστών. Στις υψη-

λότερες πυκνότητες ισχύος, εντούτοις, αυτές οι δοµέςαπορροφούν την φωτεινή ενέργεια, που οδηγεί στην

παραγωγή πλάσµατος και τη διάσπαση ιστού.

Η πρώτη πρακτική χρήση των λέιζερ κοντινού υπέρυ-

θρου στη κλινική οφθαλµολογία για το εστιαζόµενο

Nd:YAG, ήταν η ευρεία χρήση του για το άνοιγµα του

θολερού οπίσθιου περιφακίου µετά από τη χειρουργική

επέµβαση καταρρακτών, την ιριδεκτοµή στο γλαύκωµα

µε φραγµό λόγω της κόρης, και λιγότερο συνήθως, τη

λύση των µεµβρανών του υαλοειδούς. Το Nd: YAG λέι-

ζερ έχει µια διάρκεια παλµού νανοδευτερολέπτου (10-9

δεύτερα) και παράγει τη φωτοδιάσπαση στο σηµείο

εστίασής του στον ιστό, µε συνέπεια ένα γρήγορα επε-κτάσιµο σύννεφο των ελεύθερων ηλεκτρονίων και των

ιονισµένων µορίων («πλάσµα»), µε επακόλουθη δηµι-

ουργία ακουστικού κύµατος που επηρεάζει τον ιστό.

Αυτή η διαδικασία, επίσης γνωστή ως φωτοδιάσπαση

µέσω λέιζερ, ατµοποιεί τους µικρούς όγκους του ιστού

µε το σχηµατισµό φυσαλίδων αερίου δηµιουργώντας

κοιλότητες που αποτελούνται από το διοξείδιο του άν-

θρακα και το ύδωρ, οι οποίες διαλύουν τελικά στους πε-

ριβάλλοντες ιστούς.16 Η ζώνη της παράπλευρης κατα-

στροφής ιστού µε το Nd:YAG λέιζερ µπορεί εύκολα να

υπερβεί τα 100 nm. Αυτός ο µεγάλος όγκος της παρά-πλευρης καταστροφής καθιστά αυτό το λέιζερ µη πρα-

κτικό για τη χρήση στη χειρουργική επέµβαση του κερα-

τοειδούς, η οποία απαιτεί την πολύ υψηλότερη ακρίβεια.

Με τον περιορισµό της διάρκειας παλµού των λέιζερ

κοντινού υπέρυθρου από το νανοδευτερόλεπτο στο pi-

cosecond (10-12 δεύτερα) και έπειτα στην περιοχή του

femtosecond (10-15 δεύτερα), η ζώνη της παράλληλης

ζηµίας ιστού µειώνεται σταδιακά. Το λέϊζερ femtose-

cond (FS) είναι παρόµοιο µε ένα Nd:YAG λέιζερ, αλλά

µε µια υπερβραχιά διάρκεια παλµού που είναι σε θέση

να δηµιουργεί µικρότερα κύµατα κλονισµού και φυσα-

λίδες δηµιουργίας κοιλότητας που έχουν παράπλευρεςεπιπτώσεις σε έναν όγκο ιστού 103 φορές λιγότερο

από τους παλµούς picosecond.



(

)

52

Β. ΛΕΙΖΕΡ ΣΤΕΡΕΑΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ

(SOLID STAE LASER 213nm)

Παρά την µεγάλη επιτυχία του Excimer Laser (193nm)

στην διαθλαστική χειρουργική ήταν έντονες οι ερευνητι-

κές προσπάθειες για την δηµιουργία ενός Laser στερεάςκατάστασης που θα µπορούσε να χρησιµοποιηθεί για την

φωτοεκτοµή κερατοειδικού ιστού. Με την βοήθεια µη

γραµµικής οπτικής (Non-Linear Optics) από την θεµελιώδη

εκποµπή παράγεται η πέµπτη του αρµονική του Nd:YAG

Laser, µε µήκος κύµατος εκποµπής τα 213nm (υπεριώδες

µήκος κύµατοςφωτός, όπως και το excimer laser).

Πλεονεκτήµατα του Laser στερεάς κατάστασης 213

nm σε σχέση µε το ArF 193 nm Excimer Laser

• Σταθερή και οµογενοποιηµένη ενέργεια δέσµης

• Μεγαλύτερο χρόνο ζωής του Laser

• Μεγαλύτερη σταθερότητα από παλµό σε παλµό

• Μη χρήση τοξικών αερίων

• Ταχύτατο και ακριβές κλειστό σύστηµα 1000Hz πα-

ρακολούθησης των οφθαλµικών κινήσεων

• Μεγαλύτερος χρόνος ζωής των οπτικών του Laser,

µια και το µέγιστο απορρόφησης τους είναι στα 185

nm πλησιέστερα δηλαδή στο µήκος κύµατος του

ArF Excimer Laser

Τα πλεονεκτήµατα της ακτινοβολίας µήκους κύµα-

τος 213 nm

• Μικρότερη εξάρτηση από την ενυδάτωση του κε-

ρατοειδούς

• Μειωµένη θερµική δράση και παράπλευρη βλάβη

• ∆ηµιουργία «καθαρής» και οµαλής επιφάνειας φω-

τοαποδόµησης• Αποτελεσµατικότερη φωτοαποδόµηση ιστού (µή-

κος κύµατος πλησίον του µέγιστου απορρόφησης

ακτινοβολίας από το κολλαγόνο).

Η αφυδάτωση του κερατοειδούς έχει ως αποτέλεσµα

την υπερδιόρθωση ενώ η υπερενυδάτωση του οδηγεί

σε υποδιόρθωση του διαθλαστικού σφάλµατος. Το τε-

λικό διαθλαστικό αποτέλεσµα µετά από φωτοεκτοµή µε

ακτινοβολία µήκους κύµατος 213 nm επηρεάζεται λι-

γότερο από το βαθµό ενυδάτωσης του κερατοειδούς

και το επίπεδο περιβαλλοντικής υγρασίας. Για τον λόγο

αυτό είναι λιγότερο αναγκαία η τροποποίηση του νο-

µογράµµατος µε βάση την επιδιωκόµενη διόρθωση και

την τεχνική του εκάστοτε χειρουργού.

Υπάρχει µια πλατφόρµα Laser στερεάς κατάστασης

για διαθλαστικές πεµβάσεις, για τις οποίες έχουν δηµο-

σιευτεί κλινικά αποτελέσµατα. Πρόκειται για το Pulzar

Z1 (CustomVis Australia). Eκπέµπει στα 213 nm µε 0.6

mm flying spot Gaussian profile, συχνότητας παλµού

ακτινοβόλησης 300 Hz και Limbus eye tracker19,20.


1. Zweng HC, Flocks M, Kapany NS, et al. Experimental Laser Photocoagulation. Am J Ophthalmol 1964;58:353-62.

2. Lans L. Experimentelle Untersuchungun uber Entstehlung von Astigmatismus durch night perforierende Corneawunden. Graefes Arch Clin Exp Oph-

thalmol 1889;44:117-52.

3. Srinivasan R. Ablation of polymers and biological tissue by ultraviolet lasers. Science 1986;234(4776):559-65.

4. Trokel SL, Srinivasan R, Braren B. Excimer laser surgery of the cornea. Am J Ophthalmol 1983;96(6):710-5.

5. McDonald MB, Kaufman HE, Frantz JM, et al. Excimer laser ablation in a human eye. Case report. Arch Ophthalmol 1989;107(5):641-2.

6. Pallikaris IG, Papatzanaki ME, Stathi EZ, et al. Laser in situ keratomileusis. Lasers Surg Med 1990;10(5):463-8.

7. Munnerlyn CR, Koons SJ, Marshall J. Photorefractive keratectomy: a technique for laser refractive surgery. J Cataract Refract Surg 1988;14(1):46-52.

8. Stonecipher KG, Kezirian GM. Wavefront-optimized versus wavefront-guided LASIK for myopic astigmatism with the ALLEGRETTO WAVE: three-

month results of a prospective FDA trial. J Refract Surg 2008;24(4):S424-30.

9. Reinstein DZ, Neal DR, Vogelsang H, et al. Optimized and wavefront guided corneal refractive surgery using the Carl Zeiss Meditec platform: the

WASCA aberrometer, CRS-Master, and MEL80 excimer laser. Ophthalmol Clin North Am 2004;17(2):191-210, vii.

10. Kymionis GD, Panagopoulou SI, Aslanides IM, et al. Topographically supported customized ablation for the management of decentered laser in situ

keratomileusis. American Journal of Ophthalmology 2004;137(5):806-11.11. Zhou C, Jin M, Wang X, Ren Q. Corneal wavefront-guided ablation with the Schwind ESIRIS laser for myopia. J Refract Surg 2007;23(6):573-80.

12. Pallikaris IG, Kymionis GD, Panagopoulou SI, et al. Induced optical aberrations following formation of a laser in situ keratomileusis flap. Journal of Ca-

taract and Refractive Surgery 2002;28(10):1737-41.

13. Reilly CD, Lee WB, Alvarenga L, et al. Surgical monovision and monovision reversal in LASIK. Cornea 2006;25(2):136-8.

14. Jung SW, Kim MJ, Park SH, Joo CK. Multifocal corneal ablation for hyperopic presbyopes. J Refract Surg 2008;24(9):903-10.

15. Huang SC, Chen HC. Overview of laser refractive surgery. Chang Gung Med J 2008;31(3):237-52.

16. Stern D, Schoenlein RW, Puliafito CA, et al. Corneal ablation by nanosecond, picosecond, and femtosecond lasers at 532 and 625 nm. Arch Oph-

thalmol 1989;107(4):587-92.

17. Ratkay-Traub I, Ferincz IE, Juhasz T, et al. First clinical results with the femtosecond neodynium-glass laser in refractive surgery. J Refract Surg

2003;19(2):94-103.

18. Soong HK, Malta JB. Femtosecond lasers in ophthalmology. Am J Ophthalmol 2009;147(2):189-97 e2.

19. Tsiklis NS, Kymionis GD, Kounis GA, et al. One-year results of photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis for myopia using a 213 nm

wavelength solid-state laser. J Cataract Refract Surg 2007;33(6):971-7. 20. Van Saarloos PP, Rodger J. Histological changes and unscheduled DNA synthesis in the rabbit cornea following 213-nm, 193-nm, and 266-nm ir-

radiation. J Refract Surg 2007;23(5):477-81.



(

)

54

Ερµηνεία των Νέων Απεικονιστικών Συστηµάτωνστην Οφθαλµολογία (OCT, HRT, GDx)

Μολονότι είναι δύσκολο να αναπτυχθεί σε βάθοςένα θέµα τέτοιας έκτασης και πολυπλοκότητας σταπλαίσια µιας απλής και περιορισµένου χώρου εισή-

γησης, θα προσπαθήσουµε να παραθέσουµ ε ορι-σµένα στοιχεία που ευελπιστούµε ότι θα φανούν χρή-σιµα σε ορισµένους συναδέλφους που δεν είχαν τηνδυνατότητα να αποκτήσουν τη βασική εµπειρία στις

νέες, διαγνωστικής υποβοήθησης, τεχνολογίες. ∆ενπαραβλέπουµε επίσης ότι οι δυσκολίες παρακολού-θησης των νέων τεχνολογιών στην οφθαλµολογία βρί-σκεται σε άµεση συνάρτηση και µε το υψηλό κόστοςαπόκτησής τους. Τα σύγχρονα οφθαλµικά απεικονι-

στικά συστήµατα που πλέον χρησιµοποιούνται ευ-ρέως στην κλινική πράξη ως επιβοηθητικά εργαλείαστη διάγνωση και παρακολούθηση των διαφόρων πα-θήσεων του προσθίου και του οπισθίου ηµιµορίου πε-ριγράφονται στη συνέχεια. Η προσέγγιση στο θέµαµπορεί να γίνει µε άξονα το κάθε τεχνολογικό προϊόνή µε άξονα την οφθαλµική πάθηση. Επιλέγουµε την

πρώτη προσέγγιση συνδυάζοντας τη όσο µπορούµεµε τη δεύτερη.

Η οπτική τοµογραφία συνοχής (OCT) του προσθίουηµιµορίου και άλλες απεικονιστικές τεχνολογίες δεναποτελούν στόχο της παρούσας εισήγησης.

Η Λειζερ Πολωσιµετρία (ή Πολαριµετρία) Σάρωσης

(Scanning Laser Polarimetry) έχει εφαρµογή στη διά- γνωση και παρακολούθηση του χρόνιου γλαυκώµατος.

Το Χρόνιο Γλαύκωµα (ΧΓ) είναι πολυπαραγοντικήοπτική νευροπάθεια η οποία χαρακτηρίζεται από προ-οδευτική απώλεια των αµφιβληστροειδικών γαγγλιακώνκυττάρων και των νευραξονών τους που οδηγεί σε ελ-

λείµµατα των Οπτικών Πεδίων και τελικά σε ένα ποσο-

στό (αν δεν αντιµετωπισθεί έγκαιρα και κατάλληλα) σενοµική ή πλήρη τύφλωση. [Οι νευράξονες των γαγγλιακών

κυττάρων αποτελούν τη στοιβάδα των νευρικών ινών του αµφι-

βληστροειδή (ΑΣΝΙ ή στην αγγλική RNFL). Εδώ επισυµβαίνουν οι

πρώτες βλάβες στο ΧΓ που εντοπιζόµενες αποτελούν τα πιο

πρώιµα σηµεία του Γλαυκώµατος. Πολλές µελέτες έδειξαν ότι πρέ-

πει να χαθούν πλέον του 30% των οπτικών νευρικών ινών για να

φανούν οι πρώτες αλλοιώσεις στην κεφαλή τουοπτικούνεύρου και

να διαπιστωθούν οι βλάβες στα Οπτικά Πεδία. Μια µέθοδος αξιο-

λόγησης της RNFL είναι η ανέρυθρη φ ωτογράφηση. Η µέθοδος

αυτή προσφέρει υψηλής ανάλυσης µονοχρωµατική απεικόνιση της

RNFL και οι τοπικές σφηνοειδείς βλάβες µπορούν εύκολα να ανα-

γνωρισθούν µε την τεχνικ ή αυτή, όµως η διάχυτη απώλεια στη

RNFL, η οποία είναι και πιο συχνή, διαπιστώνεται πιο δύσκολα. Η

υποκειµενικότητα της ερµηνείας και κάποιοι πρακτικοί περιορισµοί

(απαίτηση των καθαρών µέσων, µυδρίασης, εµπειρίας του φωτο-

γράφου κ.α) περιορίζουν τη χρησιµότητα της µεθόδου].

Η µέθοδος που προσφέρει αντικειµενική (µε ορι-

σµένους περιορισµούς που περιγράφονται στη συνέ-χεια) αξιολόγηση της κατάστασης της ΑΣΝΙ, µετρών- τας το πάχος αυτής µε τη χρήση του πολωµένουφωτός, είναι η Λέϊζερ Πολωσιµετρία Σάρωσης (Scan-ning Laser Polarimetry) που πραγµατοποιείται µε το µη-χάνηµα GDxVCC. [Η µέθοδος αυτή βασίζεται στην διπλοθλα-

στικότητα της ΑΣΝΙ (RNFL), δηλ. στην ιδιότητα της να προκαλεί

αλλαγή στο πολωµένο φως, καθώς αυτό περνάει δια µέσου της

δοµής της. Συνεπώς, όταν το πολωµένο φως (που αποτελείται από

τις 2 κάθετες συνισταµένες) περνάει από την RNFL, παρατηρεί-

Κοζοµπόλης Βασίλειος Καθηγητής ∆.Π.Θ.,

Οφθαλµολογική Κλινική Πανεπιστηµιακού Νοσοκοµείου Αλεξανδρούπολης,ΕΛ.Κ.Ε.Θ.Ο.Π. (Ελληνικό Κέντρο Έρευνας & Θεραπείας Οφθαλµικών Παθήσεων)

Ε. Καλογιάννη1, Α. Κατσάνος2, Κ. Ιωαννάκης3, ∆. ∆αρδαµπούνη4, Γ. Λαµπίρης5

1 ΕπιµελήτριαΠΓΝΑλεξ-πολης. Επιστηµονικός συνεργάτης ΕΛ.Κ.Ε.Θ.Ο.Π. (GDxVCC & Γλαύκωµα) 2 Επιµελητής ΠΓΝ Λάρισας. Επιστηµονικός συνεργάτης ΕΛΚΕΘΟΠ (HRT & Γλαύκωµα)

3Επίκουρος καθηγητής ∆.Π.Θ. (HRT & Βυθός) 4Επιµελητής ΠΓΝ Αλεξ/πολης. Επιστηµονικός συνεργάτης ΕΛΚΕΘΟΠ (OCT Εισαγωγή & Βυθός)

5 Λέκτορας ∆.Π.Θ. (OCT & Γλαύκωµα)

Λέιζερ Πολωσιµετρία (ή Πολαριµετρία)

Σάρωσης (Scanning Laser Polarimetry) & το GDxVCCΕλένη Καλογιάννη, Επιµελήτρια ΠΓΝΑ – Επιστηµονικός συνεργάτης ΕΛΚΕΘΟΠ




(

)

57

Heidelberg Retina Tomograph (HRT) -

Confocal Scanning Laser ΟphthalmoscopeΑνδρέας Κατσάνος, Επιµελητής Π.Ν.Λ. – Επιστηµονικός συνεργάτης ΕΛ.Κ.ΕΘ.Ο.Π.

Το HRT αποτελεί ένα συνεστιακό τοµογραφικό σύ-

στηµα σάρωσης µε laser (Confocal Scanning LaserΟphthalmoscope) που προσφέρει τη δυνατότητα τρισ-διάστατης απεικόνισης τόσο του οπτικού νεύρου και

της στοιβάδας των νευρικών ινών αλλά και του αµφι-βληστροειδούς (ωχρά κηλίδα). Πρωτοεµφανίστηκε το1991, ενώ η εξελιγµένη µορφή του το HRT 3 µε το σύ-στηµα αµφιβληστροειδικής διαµόρφωσης (retina mo-dule) αποτελεί ένα σηµαντικότατο εργαλείο διάγνωσης

αλλά και παρακολούθησης πολλών παθήσεων του αµ-φιβληστροειδούς.

Βασικές αρχές λειτουργίας: Το HRT χρησιµοποιεί µία ακτίνα

ενός diode laser 670 nm, η οποία µε τη βοήθεια δύο ταλαντούµε-

νων καθρεπτών διαχωρίζεται και εκτρέπεται κατά µήκος των Χ και

Ψ αξόνων που είναι κάθετοι στον οπτικό άξονα (Ζ άξονας) και ανα-

κλούµενη στον αµφιβληστροειδή και στο οπτικό νεύρο δηµιουρ-

γεί ένα 15° Χ 15° δισδιάστατο είδωλο. Ένας ανιχνευτής φωτός κα-

ταγράφει το φως που αντανακλάται από κάθε σηµείο του ειδώλου

αφού περάσει µέσα από ένα συνεστιακό στενωπικό διάφραγµα.

Το διάφραγµα αυτό περιορίζει το βάθος από το οποίο το ανακλώ-

µενο φως φθάνει στον ανιχνευτή σε µία µικρή ακτίνα επικεντρω-

µένη σε ένα εστιακό επίπεδο στην επιφάνεια του αµφιβληστροει-

δούς ή του οπτικού νεύρου. Το φως που είναι βαθύτερα ή πιο

µπροστά από αυτό το επίπεδο καταστέλλεται µε αποτέλεσµα να

καταγράφεται ένα οπτικό τµήµα του οπίσθιου πόλου που αντι-

στοιχεί σε αυτό το εστιακό επίπεδο. Το βάθος του εστιακού επιπέ-

δου προσαρµόζεται αυτόµατα µε µετακίνηση του συνεστιακού δια-

φράγµατος µε αποτέλεσµα να καταγράφονται πολλαπλά οπτικά

τµήµατα τ ου προς εξέτα ση ιστού κ αι να δηµιο υργείται έτσι µία

τρισδιάστατη απεικόνιση.

Ερµηνεία απεικονιστικού ελέγχου του οπτικού

δίσκου και της αµφιβληστροειδικής στοιβάδας

νευρικών ινών µε HRT

Όπως αναφέραµε το γλαύκωµα προκαλεί χαρακτηρι-

στικές αλλοιώσεις στον οπτικό δίσκο (Ο∆) και στην αµ-φιβληστροειδική στοιβάδα των νευρικών ινών (ΑΣΝΙ).Ο εντοπισµός και ο ποσοτικός χαρακτηρισµός των αλ-

λοιώσεων αυτών µε τη χρήση της HRT ή άλλων απεικο-νιστικών µεθόδων είναι συχνά δύσκολος λόγω της ποι-κιλίας των µορφοµετρικών χαρακτηριστικών πουπαρουσιάζουν οι φυσιολογικοί οφθαλµοί (µέγεθος και

σχήµα Ο∆, λόγος κοίλανσης/δίσκο, λέπτυνση νευρο-αµφιβληστροειδικού δακτυλίου και ΑΣΝΙ σχετιζόµενεςµε την ηλικία, κ.ά.). Επίσης, η διακύµανση που σχετίζε-

ται είτε µε τη µέτρηση καθεαυτή είτε µε την τεχνική τουεκάστοτε χειριστή, οι φυσιολογικές µεταβολές τουαπεικονιζόµενου ιστού και οι πιθανές συνυπάρχουσεςοφθαλµικές παθήσεις, αποτελούν παραµέτρους πουεπηρεάζουν την ακρίβεια των µετρήσεων και πρέπει να

λαµβάνονται υπόψη κατά την αξιολόγηση της εξέτα-σης. Παρά τους όποιους περιορισµούς, η αξιόπιστη

3.Μέσος όρος του Κάτω τεταρτηµορίου (Inferior

Average): µέσος όρος του πάχους RNFL στην Κατώ- τερη περιοχή των 120° του υπολογιστικού δακτυλίου4.Μέτρο Απόκλισης TSNIT (TSNIT SD): η µέτρηση

αυτή συλλαµβάνει τη ∆ιαµόρφωση (δηλ. τη διαφοράµεταξύ κορυφής της καµπύλης και του κατώτερου τηςσηµείου).

Ως αποτέλεσµα, η υψηλή διαµόρφωση θα έχει υψη-

λές τιµές TSNIT SD (φυσιολογικό), καθώς η χαµηλήδιαµόρφωση – χαµηλές τιµές TSMIT SD (παθολογικό).

5. Συµµετρία µεταξύ των µατιών (Inter-eye Sym-

metry): Τα φυσιολογικά µάτια παρουσιάζουν καλήσυµµετρία µεταξύ του δεξιού και του αριστερούοφθαλµού (κυµαίνεται στο 0,9). Στο γλαύκωµα ο έναςοφθαλµός συχνά έχει πιο προχωρηµένη βλάβη από τον

άλλον και η συµµετρία µεταξύ των µατιών µειώνεται6. ∆είκτης των Νευρικών Ινών (NFI): Ο δείκτης αυ-

τός αξιοποιεί τις πληροφορίες από τον ολόκληρο τονΠαχυµετρικό Χάρτη RNFL και δείχνει την ολική ακε-

ραιότητα της RNFL. Βασίζεται σε απόλυτες τιµές καιδε χρωµατίζεται βάσει των πιθανοτήτων (όπως οι άλ-

λες παράµετροι).Οι τιµές του NFI : 1έως 30 = φυσιολογικές - 31 έως

50 = οριακές - 51 και άνω = παθολογικές.Θεωρείται ότι ο δείκτης NFI είναι ενδεικτική παράµε- τρος για διάκριση του φυσιολογικού από τον γλαυκω-µατικό οφθαλµό.Πλεονεκτήµατα της SLP: - Μετρήσεις που αφορούν

τον κατεξοχήν ιστό-στόχο στο γλαύκωµα, δηλαδή

τη στιβάδα των νευρικών ινών - Βάση δεδοµένων

από µεγάλο αριθµό ατόµων διαφορετικών ηλικια-

κών και φυλετικών χαρακτηριστικών

Μειονεκτήµατα της SLP: ∆εν εκτιµάται η σχέση επι-

φάνειας νευροαισθητηρίου επιθηλίου προς συνο-

λική επιφάνεια θηλής, παρότι έχει υψηλή ευαισθη-

σία και ειδικότητα στην πρώιµη διαγνωστική του

γλαυκώµατος.




(

)

59

Επίσης, το διάγραµµα Υψοµετρικού Προφίλ Αµφιβλη-στροειδούς (Mean Height Contour Graph) µε τη χαρα-κτηριστική δικόρυφη καµπύλη αναπαριστά το πάχος τηςστοιβάδας των νευρικών ινών στην περιοχή του περι-

γράµµατος µέτρησης (contour line).- Η στερεοµετρική ανάλυση του Ο∆ και της ΑΣΝΙ µε τηβοήθεια µιας πληθώρας παραµέτρων µπορεί να έχειιδιαίτερη σηµασία κυρίως για την παρακολούθηση της

εξέλιξης πιθανής γλαυκωµατικής βλάβης (Εικόνα 3,κάτω αριστερά). Οι παράµετροι αυτές εκφράζουνόγκο (π.χ. Cup Volume ή Rim Volume), πάχος (π.χ.Mean RNFL Thickness ή Mean Cup Depth) ή αναλογία(π.χ. Cup/Disk Area Ratio). Πάντως έχει ιδιαίτερη κλι-νική αξία η εκτίµηση του µεγέθους του Ο∆ και της κοί-

λανσης (Disc Area, Rim Area, Cup/Disc Area Ratio). Τέ-

λος, µαζί µε τις παραµέτρους στερεοµετρικήςανάλυσης δίδεται µια συνολική κατηγοριοποίηση του

εξεταζόµενου οφθαλµού («Φυσιολογικός», «Ύπο-πτος», «Εκτός Φυσιολογικών Ορίων»).

- Η παλινδροµική ανάλυση κατά Moorfields (MoorfieldsRegression Analysis, MRA) είναι ένας αλγόριθµος εκτί-

µησης του ΟΝ που στηρίζεται σε παρατηρήσεις σχε- τικά µε τη φύση και την εξέλιξη της γλαυκωµατικήςοπτικοπάθειας (Εικόνα 4). Έτσι, αναλύει τα µορφοµε-

τρικά δεδοµένα του εξεταζόµενου οφθαλµού λαµβά-

νοντας υπόψη την εξάρτηση του µεγέθους του νευρο-αµφιβληστροειδικού δακτυλίου από το µέγεθος τουΟ∆, καθώς και τη λέπτυνση του νευροαµφιβληστροει-δικού δακτυλίου λόγω ηλικίας και γλαυκωµατικής βλά-βης. Η MRA προσφέρει πολύτιµες πληροφορίες για τησυνολική εικόνα αλλά και έξι επιµέρους τοµείς (sec-tors) του Ο∆, καθώς συγκρίνει τα ευρήµατα µε τις τι-

µές των φυσιολογικών οφθαλµών που απαρτίζουν τηβάση δεδοµένων της συσκευής.

Εικόνα 4



(

)

60

Τα αποτελέσµατα παρουσιάζονται µε τη µορφή γρα-φικών παραστάσεων αλλά και έγχρωµων σηµείων στοδεξιό χάρτη της εκτύπωσης (πράσινο «ν» για τιµές εν-

τός φυσιολογικών ορίων, κίτρινο θαυµαστικό για ορια-

κές τιµές και κόκκινο «χ» για τιµές εκτός φυσιολογικώνορίων). Ωστόσο, ο κλινικός πρέπει να κατανοεί ότι οι«εκτός φυσιολογικών ορίων» οφθαλµοί που τυχόν εν-

τοπιστούν δεν πάσχουν απαραίτητα από γλαύκωµα:

απλώς οι µορφοµετρικές τιµές τους βρίσκονται εκτός του εύρους τιµών των µατιών που χρησιµοποιήθηκανστη βάση δεδοµένων. Η απόφαση αν «Εκτός Φυσιολο-

γικών Ορίων» σηµαίνει «Γλαύκωµα» απαιτεί κλινικήκρίση. Πρέπει ακόµα να τονιστεί ότι η βάση δεδοµέ-νων (τουλάχιστον σε κάποιες εκδόσεις της συσκευής)περιέχει µόνο άτοµα λευκής φυλής µε σχετικά περιο-

ρισµένο εύρος διαθλαστικού σφάλµατος, χωρίς µι-κρούς ή πολύ µεγάλους Ο∆ και µε ελάχιστες λοξέςοπτικές θηλές. Είναι λοιπόν σηµαντικό ο κλινικός να

γνωρίζει τη σύσταση της βάσης δεδοµένων της συ-σκευής που χρησιµοποιεί.

- Το λογισµικό του HRT II παρέχει τη δυνατότητα παρα-κολούθησης της γλαυκωµατικής βλάβης και εντοπισµούπιθανής επιδείνωσης (progression). Ωστόσο, απαραί-

τητη προϋπόθεση είναι η χρήση ικανούαριθµού λήψεωνυψηλής ποιότητας. Αυτό συµβαίνει διότι ο αλγόριθµος

της συσκευής συγκρίνει τη µεταβλητότητα (variability) των µετρήσεων κατά την πρώτη συνεδρία (baseline) και τη µεταβλητότητα των επόµενων συνεδριών µε τη συ-

νολική µεταβλητότητα µεταξύ όλων των συνεδριών. Με τον τρόπο αυτό καθορίζεται αν στερεοµετρικές µεταβο- λές στην πορεία του χρόνου αντιπροσωπεύουν πραγ-µατική δοµική βλάβη λόγω επιδείνωσης.

- Αξίζει να σηµειωθεί ότι η συσκευή χρησιµοποιεί έναφανταστικό επίπεδο αναφοράς (reference plane) πα-ράλληλο µε την επιφάνεια του αµφιβληστροειδούς καικάτω από αυτήν, µε βάση το οποίο ορίζονται και ανα-

λύονται δοµές όπως “Cup”, “Rim” κλπ. Το επίπεδο ανα-φοράς εντοπίζεται 50 µm κάτω από το δακτύλιο µέ-

τρησης στην κροταφική πλευρά του Ο∆ µεταξύ -10°και -4°. Η περιοχή αυτή του θηλεωχρικού δεµατίου επι-

λέχτηκε θεωρώντας ότι το επίπεδο αναφοράς παραµέ-νει σχετικά ανεπηρέαστο από τη γλαυκωµατική βλάβη.

Αν και η ορθότητα αυτής της παραδοχής είναι αµφί-

βολη, γίνεται κατανοητό ότι η συσκευή δεν ενδείκνυται για µελέτη οπτικοπάθειας άλλου τύπου (π.χ. band atro-phy), όπου η κροταφική περιοχή επηρεάζεται ιδιαίτερα.

Πλεονεκτήµατα του HRT II

1. Η τοπογραφική απεικόνιση θηλής προσεγγίζει πε-

ρισσότερο την εικόνα της οπτικής θηλής που εκτιµά

κλινικά ο εξεταστής – 2.Εκτιµάται η σχέση επιφάνειας

νευροαισθητηρίου επιθηλίου προς τη συνολική επι-

φάνεια της θηλής, που έχει υψηλή ευαισθησία και ει-

δικότητα στην πρώιµη διαγνωστική του γλαυκώµατος.

Μειονεκτήµατα του HRT II

1. Το πάχος των νευρικών ινών τεκµαίρεται εµµέσως

(δεν µετράται) από την τοπογραφία της θηλής – 2. Ο

εξεταστής προσδιορίζει τα όρια

της θηλής – 3.Αναφύονται δια-

γνωστικές δυσχέρειες σε µεγά-

λες ή µικρές θηλές και θηλές µε

λοξή έκφυση – 4. Υπάρχει εξάρ-

τηση του δηµιουργούµενου το-

πογραφικού χάρτη από την ΕΟΠ

Η νεότερη έκδοση της συ-σκευής (HRT III) περιλαµβάνει τον

αλγόριθµο Glaucoma ProbabilityScore (GPS, εικόνα 5) µε τονοποίο δεν απαιτείται τοποθέτησηπεριγράµµατος µέτρησης (con-tour line) από το χειριστή. Η δια-

γνωστική ικανότητα του GPS είναισυγκρίσιµη µε αυτήν του αλγόριθ-

µου MRA στους περισσότερουςοφθαλµούς. Επίσης, δεν χρησιµο-ποιείται επίπεδο αναφοράς, ενώ ηδιευρυµένη βάση δεδοµένων περι-

λαµβάνει άτοµα διαφόρων φυλών. Αν και οι εξελίξεις αυτές λύνουνµερικά από τα προβλήµατα τωνπαλαιότερων συσκευών, αναντικα-

τάστατη παραµένει η συνεκτίµησηόλων των ευρηµάτων και η κρίση

του κλινικού.Εικόνα 5



Σε ότι αφορά στη γλαυκωµατική νόσο η οπτική τοµο- γραφία συνοχής αποτελεί το αντικείµενο έρευνας σεπολλά ερευνητικά κέντρα. Ακόµη και σήµερα όµως,όλες οι µέθοδοι κρίνονται και συγκρίνονται µε την

ακόµη θεωρούµενη εξέταση αναφοράς (gold standard- που θεωρείται ότι επιβεβαιώνει τη διάγνωση και τηναποτελεσµατικότητα της θεραπείας) δηλαδή τη κλασ-σική περιµετρία, παρόλα τα γνωστά προβλήµατα όπωςείναι η υπό- ή υπέρ- εκτίµησης της γλαυκωµατικής βλά-βης, σε συγκεκριµένα στάδια της νόσου. Προκειµένου,µια νέα σχετικά τεχνολογία όπως είναι το OCT να αξιο-

λογηθεί ως εξέταση αναφοράς πρέπει τουλάχιστον νααποδείξει την επαναληψιµότητά της στις δύο βασικέςεξετάσεις που προσφέρει, δηλαδή την τοπογραφία τηςκεφαλής του οπτικού νεύρου (εικόνα 6) και την µέ-

τρηση του πάχους της στιβάδας των νευρικών ινών (ει-κόνα 7). Όσον αφορά στην τοπογραφία της κεφαλής

του οπτικού νεύρου (ON Head analysis), η διεθνής εµ-πειρία είναι διχασµένη. Μόνο η µελέτη των Kamppeter

και συνεργατών σε 10 µη-γλαυκωµατικούς οφθαλµούςαναφέρει καλή επαναληψιµότητα, σε αντίθεση µε προ-ηγούµενους ερευνητές οι οποίοι εξέφρασαν το σκεπτι-κισµό τους σχετικά µε την επαναληψιµότητα της µεθό-δου. Από την άλλη µεριά, πολύ υψηλότερηεπαναληψιµότητα εµφανίζει η εξέταση της µέτρησης

του πάχους των νευρικών ινών (RNFL thickness) γεγο-

νός που την καθιστά αρκετά αξιόπιστη για την παρακο- λούθηση της νόσου. Η αξιοπιστία της εξέτασης της µέ- τρησης του πάχους της στοιβάδας των νευρικών ινών

δηµιούργησε το γόνιµο έδαφος για µια στατιστική συ-σχέτιση µεταξύ της ανατοµικής βλάβης στο γλαύκωµα,όπως αυτή εκφράζεται µε την απώλεια των νευρικώνινών και της λειτουργικής βλάβης της όρασης όπως

αυτή εκφράζεται µε την απώλεια του οπτικού πεδίου.Ουσιαστικά, τρεις είναι οι βασικές επιδιώξεις των ερευ-νητών: 1) Η απόδειξη ότι η µέτρηση του πάχους τωννευρικών ινών από το OCT είναι ένας αξιόπιστος δεί-κτης προόδου της νόσου στα προ-περιµετρικά γλαυ-κώµατα. - 2) Η ανάπτυξη ενός αξιόπιστου στατιστικούµοντέλου που θα συνδέει τα αποτελέσµατα του OCT µε

την περιµετρική βλάβη όταν η τελευταία κάνει την εµ-φάνισή της και - 3) Η αξιολόγηση νέων τεχνολογιών πε-ριµετρίας µέσω της ποσοτικής ανάλυσης των δεδοµέ-νων του OCT. Και οι τρεις προαναφερθείσες επιδιώξεις

των ερευνητών χρειάζεται να υποστηριχθούν µε περισ-σότερες προοπτικές µελέτες, όµως η εµπειρία φαίνε-

ται ότι συγλίνει στο ότι:α) Το OCT µπορεί να αναδείξει τη γλαυκωµατική

βλάβη πριν από τα οπτικά πεδία σε συγκεκριµένες πε-ριπτώσεις, β) Στην πλειονότητα των εγκατεστηµένων

γλαυκωµάτων αποδεικνύεται η λογαριθµική συσχέτισηµεταξύ οπτικών πεδίων και OCT-derived RNFL (η σχέσηαυτή διαταράσσεται στα πολύ πρώιµα και στα πολύπροχωρηµένα γλαυκώµατα) και γ) Το OCT αποδεικνύε-

ται ιδιαίτερα αξιόπιστη µέθοδος υπολογισµού της ανα-

τοµικής βλάβης που ποσοτικά επιτρέπει την αξιολό- γηση νέων µεθόδων που φιλοδοξούν να ερµηνεύσουν την λειτουργική βλάβη.

(

)

62

OCT και Χρόνιο Γλαύκωµα Ανοικτής ΓωνίαςΓώργιος Λαµπίρης, Λέκτορας ∆.Π.Θ.

Εικόνα 6




(

)

63

H OCT απεικόνιση του φυσιολογικού

αµφιβληστροειδούς

Το OCT επιτρέπει τη µελέτη του αµφιβληστροειδούς

µε τη βοήθεια οπτικών τοµών από το υαλοειδές και τηέσω αφοριστική µεµβράνη µέχρι τα χοριοτριχοειδή και

τις εξωτερικές χοριοειδικές στοιβάδες (Εικόνα 8).[Η έσω αφοριστική µεµβράνη διακρίνεται καθαρά στις σαρώσεις

εξαιτίας της αντίθεσης µεταξύ του µη ανακλώντος υαλοειδούς και

του ανακλώντος αµφιβληστροειδούς. Πολλές φορές µπορεί να

απεικονίζεται και η οπίσθια υαλοειδική µεµβράνη σαν µία θαµπή,

λεπτή και ελαφρώς ανακλούσα γραµµή, άλλοτε σε επαφή µε τον

αµφιβληστροειδή και άλλοτε αποκολληµένη. Αµέσως µετά το υα-

λοειδές απεικονίζεται η υψηλής ανάκλασης στοιβάδα των νευρι-

κών ινών του αµφιβληστροειδούς. Η στοιβάδα αυτή είναι πιο εµ-

φανής ρινικά εξαιτίας της πυκνότητας του θηλεωχρικού δεµατίου.

Το κεντρικό βοθρίο αναγνωρίζεται συνήθως εύκολα λόγω του χα-

ρακτηριστικού εντυπώµατος. Μερικές φορές είναι δυνατή η απει-

κόνιση της έσω και έξω δικτυωτής στοιβάδας εξαιτίας της µέτριας

ανακλαστικότητας τους, µεγαλύτερης όµως από αυτή των κοκκώ-

δων στοιβάδων (έσω και έξω)].

OCT αµφιβληστροειδούς. Προσέγγιση του φυσιολογικούσε σχέση µε παθήσεις του βυθού

∆ούκας ∆αρδαµπούνης, Επιµελητής Οφθαλµολογικής Κλινικής Π.Ν.Α – Επιστηµονικός συνεργάτης ΕΛΚΕΘΟΠ

Εικόνα 7

Εικόνα 8



(

)

64

Οι φωτοϋποδοχείς σχηµατίζουν µία χαµηλής ανα-κλαστικότητας στοιβάδα µπροστά από το µελάχρουνεπιθήλιο εξαιτίας του κάθετου προσανατολισµού τους.Το πάχος της στοιβάδας αυτής αυξάνει στη περιοχή

του εντυπώµατος του κεντρικού βοθρίου.Το εξωτερικό τµήµα του αµφιβληστροειδούς απεικο-νίζεται µε µία υψηλής ανακλαστικότητας στοιβάδα πουαντιστοιχεί στο µελάχρουν επιθήλιο (Μ.Ε.) ενώ η µεµ-

βράνη του Bruch και τα χοριοτριχοειδή εµφανίζονταισαν µία µονή, λιγότερη ανακλούσα γραµµή. Η υψηλήςανακλαστικότητας αυτή στοιβάδα µπορεί να χωριστεί σε τρεις γραµµές: Την πρώτη που είναι λεπτή και υψη-

λής ανακλαστικότητας (σηµείο σύνδεσης των έσω καιέξω τµηµάτων των φωτοϋποδοχέων). Τη δεύτερη χα-µηλής ανακλαστικότητας που δεν ανιχνεύεται πάντα.

Την τρίτη που είναι η πιο παχιά λόγω υψηλής ανακλα-στικότητας και αντιστοιχεί στο µελάχρουν επιθήλιο. Ταφυσιολογικά αµφιβληστροειδικά αγγεία δεν είναι ευ-διάκριτα λόγω του αίµατος που περιέχουν, µπορούνόµως εύκολα να εντοπιστούν από τη κωνοειδή σκιά πουσχηµατίζουν στις οπίσθιες στοιβάδες.Οι OCT απεικονίσεις σε διάφορες παθήσεις

του αµφιβληστροειδούς

Οι σαρώσεις του αµφιβληστροειδούς που λαµβάνον- ται µε το OCT αναλύονται τόσο ποιοτικά όσο και ποσο- τικά. Αλλαγές στην ανακλαστικότητα των προς εξέτασηιστών µεταβάλλουν τη µορφολογία του OCT, παρέχον-

τας διαφορετικές εικόνες ανάλογα µε την κάθε πά-θηση. Η ποσοτική ανάλυση παρέχει πληροφορίες σχε-

τικές µε αλλαγές στο πάχος, έκταση και όγκο των προς

εξέταση ιστών και µαζί µε την τρισδιάστατη απεικόνισησυµβάλλει ουσιαστικά τόσο στην παρακολούθηση τηςεξέλιξης µιας πάθησης όσο και την τεκµηριωµένη κα-

ταγραφή της αποτελεσµατικότητας της θεραπείας.

Παθήσεις αµφιβληστροειδούς

Οιδήµατα ωχράς

Τρεις είναι οι κύριοι ρόλοι του OCT στο οίδηµα ωχράς

τόσο διαβητικής ή άλλης αιτιολογίας: α) Καθορισµός του τύπου του οιδήµατος, β) Παρακολούθηση των ανα- τοµικών αλλαγών µετά την εφαρµογή θεραπείας, γ) Κα-θορισµός ενδείξεων βιτρεκτοµής (Έχουν περιγραφεί

5 µορφολογικοί τύποι οιδήµατος της ωχράς:

Α. Ο σπογγώδης τύπος, Β. Ο κυστικός τύπος, Γ. Η ορώδης απο-

κόλληση του ιδίως αµφιβληστροειδούς, ∆. Η ελκτική αποκόλληση

της ωχράς, Ε. Η τεταµένη οπίσθια υαλοειδική µεµβράνη)

Επαµφιβληστροειδικές µεµβράνες

(∆ιακρίνονται σύµφωνα µε τον Gass σε τρία στάδια ανάλογα µε

την εµφάνιση της µεµβράνης και του υποκείµενου αµφιβληστρο-

ειδούς και αγγείων:

Στάδιο Ο. ∆ιαφανείς µεµβράνες χωρίς αµφιβληστροειδική διατα-

ραχή γνωστές και σαν ωχροπάθεια δίκην σελοφάνης - Στάδιο 1.

Προκαλούν µία ανώµαλη πτύχωση της έσω επιφάνειας του αµφι-

βληστροειδούς. - Στάδιο 2. Αδιαφανείς και παχιές µεµβράνες που

µπορεί να συνοδεύονται µε οίδηµα, αιµορραγίες, βαµβακόµορφες

κηλίδες και σπάνια µε εντοπισµένη αποκόλληση του ιδίως αµφι-

βληστροειδούς, γνωστές και σαν macula puckers).

Η OCT τοµογραφία µπορεί να επιβεβαιώσει την πα-

ρουσία ή µη της έσω αφοριστικής µεµβράνης παρέ-χοντας σηµαντικές πληροφορίες για την επίδραση τηςµεµβράνης στον αµφιβληστροειδή όπως µέτρηση πά-χους ωχράς, ύπαρξη κυστοειδούς οιδήµατος ωχράς

και πιθανή έλξη της µεµβράνης στον αµφιβληστροειδή.Παρέχει επίσης σηµαντικές πληροφορίες στη µετεγ-χειρητική παρακολούθηση του ασθενούς.

Ανάλογα µε τα ευρήµατα στο OCT οι µεµβράνες δια-κρίνονται: α) Μεµβράνες µε εντοπισµένη πρόσφυση,εστιακή και β) Μεµβράνες µε καθολική πρόσφυση.

Οπές ωχράς κηλίδας

Το OCT είναι ένα χρήσιµο εργαλείο τόσο για τη διά- γνωση όσο και για την παρακολούθηση των οπών τηςωχράς συµβάλλοντας ουσιαστικά:

Α. Στη διάκριση µεταξύ οπών ολικού πάχους, οπώνµερικού πάχους, ψευδοοπών και κύστεων - Β. Στη στα-διοποίηση των οπών - Γ. Στη ποσοτική µέτρηση της δια-µέτρου της οπής προεγχειρητικά, σηµαντικό προγνω-

στικό παράγοντα τόσο της λειτουργικής όσο καιανατοµικής αποκατάστασης µετεγχειρητικά - ∆. Στηνκαταγραφή της υαλο-αµφιβληστροειδικής επιφάνειαςστον άλλο οφθαλµό.Η σταδιοποίηση των οπών µε το OCT είναι η εξής:

Στάδιο 1Α. Ψευδοκύστη ωχράς - Στάδιο 1Β. Επαπειλούµενη οπή

ωχράς µε ρήξη του έξω αµφιβληστροειδούς. - Στάδιο 2. Πεταλο-

ειδής οπή ωχράς - Στάδιο 3. Ολικού πάχους οπή χωρίς οπίσθια

αποκόλληση υαλοειδούς - Στάδιο 4. Ολικού πάχους οπή µε οπί-

σθια αποκόλληση υαλοειδούς

Ηλικιακή εκφύλιση ωχράς κηλίδας

Α. Υγρή µορφήΤο OCT επιτρέπει την απεικόνιση όλων των στοι-

χείων της εξιδρωµατικής διαταραχής όπως την ορώδη

αποκόλληση του ΜΕ, την ορώδη αποκόλληση τουιδίως αµφιβληστροειδούς, υπαµφιβληστροειδικές καιυπό το ΜΕ αιµορραγίες. Μπορεί επίσης να βοηθήσειστην ανίχνευση του κρύφιου στοιχείου µιας χοριοειδι-κής νεοαγγείωσης ενώ είναι καθοριστική η συµβολή

του στην παρακολούθηση των ασθενών µετά τηνεφαρµογή κάποιας θεραπείας και ιδίως µετά από εν-

δοϋαλοειδικές εγχύσεις αντιαγγειογενετικών παρα- γόντων

Β. Drusen ωχράςΤα drusen απεικονίζονται σαν κυµατοειδείς ή εντοπι-

σµένες παχύνσεις του ΜΕ και διαφοροδιαγνώσκονταιαπό τις αποκολλήσεις του ΜΕ λόγω έλλειψης οπτικάκενών διαστηµάτων µέσα στις παχύνσεις.

Κεντρική ορώδης χοριοαµφιβληστροειδοπάθεια

Η OCT απεικόνιση στη κεντρική ορώδη χοριοαµφι-




(

)

65

Oρισµένα στοιχεία τεχνικής φύσεως των GDX – HRT II - OCT

βληστροειδοπάθεια περιλαµβάνει διάφορα χαρακτηρι-στικά παθολογικά ευρήµατα της παθήσεις όπως υπαµ-φιβληστροειδικό υγρό, αποκολλήσεις ΜΕ, ατροφία αµ-


1. Measurement of the magnitude and axis of corneal polarization with scanning laser polarimetry. Weinreb RN, Bowd C, Greenfield DS, Zangwill LM. Arch

Ophthalmol. 2002 Jul;120(7):901-6.

2. Specificity and sensitivity of glaucoma detection in the Japanese population using scanning laser polarimetry. Funaki S, Shirakashi M, Yaoeda K,

Abe H, Kunimatsu S, Suzuki Y, Tomita G, Araie M, Yamada N, Uchida H, Yamamoto T, Kitazawa Y. Br J Ophthalmol. 2002;86(1):70-4.

3. Reproducibility of retinal nerve fiber layer thickness measurements using scanning laser polarimetry in pseudophakic eyes. Rhee DJ, Greenfield

DS, Chen PP, Schiffman J. Ophthalmic Surg Lasers. 2002;33(2):117-22.

4. Retinal nerve fibre layer loss in patients with type 1 diabetes mellitus without retinopathy. Lopes de Faria JM, Russ H, Costa VP. Br J Ophthalmol.

2002;86(7):725-8.

5. Individualized compensation of anterior segment birefringence during scanning laser polarimetry. Zhou Q, Weinreb RN. Invest Ophthalmol Vis Sci.

2002;43(7):2221-8

6. Heidelberg Retina Tomograph. In: Iester M, Garway-Heath D, Lemij H (eds). Optic nerve head and retinal nerve fibre analysis. European Glaucoma So-

ciety, Editrice Dogma, Sanova, Italy, 2005; 57-98.

7. Strouthidis NG, Garway-Heath DF. New developments in Heidelberg Retina Tomograph for glaucoma. Curr Opin Ophthalmol. 2008;19(2):141-8.

8. Kisilevsky M, Hudson C, et al Agreement of the Heidelberg Retina Tomograph II macula edema module with fundus biomicroscopy in diabetic ma-

culopathy. Arch Ophthalmol. 2006; 124:337-42.

9. Hudson C, Charles SJ, et al. Objective morphological assessment of macular hole surgery by scanning laser tomography. Br J Ophthalmol. 1997;

81:107-11

10. Dacosta S, Rajendran B., Janakiraman P. Spectral Domain OCT. A practical guide. JAYPPE, 2008.

11. Kim BY, Smith SD, Kaiser PK. Optical coherence tomography patterns of diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 2006; 142 (3):405-12.

12. Mori K, Gehlbach PL et al. Comparison of epiretinal membranes of differing pathogenesis using Optical coherence tomography. Retina 2004;

24(1):57-62.

13. Witkin AJ, Ko TH et al. Redefining lamellar holes and the vitreomacular interface : An ultra high- resolution optical coherence tomography study.

Ophthalmology 2006; 113(3):388-97.

14. Pieroni CG, Witkin AJ et al. Ultra high- resolution optical coherence tomography in nonexudative age related macular degeneration. Br J Ophthalmol

2006; 90(2): 191-97.

15. Montero JA, Ruiz-Moreno JM: Optical coherence tomography characterization of idiopathic central serous chorioretinopathy. Br J Ophthalmol 2005;

89(5): 562-64.

φιβληστροειδούς στη χρόνια µορφή. Συµβάλει όµωςκαθοριστικά στην ανίχνευση λεπτών, ακόµα και υποκλι-νικών αποκολλήσεων του νευροαµφιβληστροειδούς.

Σύστηµα

GDx

HRT-II

OCT-III

Χρόνος Λήψης

0.7sec

4sec

<1sec

Είδος Φωτός

Diode

Diode

Diode

Μήκος Κύµατος

780nm

675nm

840nm

Πεδίο

15o

15o

29ox23o

∆ιακριτική Ικανότητα

8µm

10µm

<10µm



(

)

67

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚH

ΤΟΥ ΓΛΑΥΚVΜΑΤΟΣ:

ΝΕOΤΕΡΕΣ ΤΕΧΝΙΚEΣ

ΚΑΙ ΠΡΟΣΕΓΓIΣΕΙΣ

∆. Παπακωνσταντίνου, Γερ. Γεωργόπουλος,Ε. Καρµίρης, Α. ∆ιαγουρτάς, Χ. Πίτσας,

Ι. Χαλκιαδάκης, Μ. Αποστολόπουλος

Α’ Πανεπιστηµιακή Οφθαλµολογική Κλινική Αθηνών

∆ιευθυντής: Αν. Καθηγητή ς Μ. Αποστολόπουλος



(

)

68

Χειρουργική του Γλαυκώµατος:

Νεότερες τεχνικές και προσεγγίσεις

Η ιδανική αντιγλαυκωµατική επέµβαση πρέπει να εί-

ναι εύκολη τεχνικά, αναπαραγώγιµη, µε µικρά ποσοστά

πρώιµης µετεγχειρητικής υποτονίας και µακροχρόνια

ρύθµιση της ΕΟΠ . Επιπλέον, πρέπει να είναι κατά το

δυνατόν έλαχιστα καταρρακτογενής, να επιτρέπει γρή-

γορη µετεγχειρητική αποκατάσταση της όρασης και να

έχει τη δυνατότητα να συνδυαστεί µε φακοθρυψία, χω-

ρίς να αλληλεπιδρά η µια επέµβαση στην άλλη.

Οι νέες τεχνικές και τα µέσα που χρησιµοποιούνται

γιά την µείωση της ΕΟΠ έχουν δύο διαφορετικούς στό-

χους. Είτε την άµεση προσπέλαση στο σωλήνα του

Schlemm, είτε την απευθείας επικοινωνία του προ-

σθίου θαλάµου µε τον υπερχοριοειδικό χώρο.

Η µείωση της ΕΟΠ µέσω της άµεσης προσπέλασης

στο σωλήνα του Schlemm έχει δύο οδούς, την ab ex-

terno και την ab interno. Πρόκειται για δύο διαφορετι-

κές προσεγγίσεις παράκαµψης του διηθητικού ηθµού,

γιατί χρησιµοποιούνται διαφορετικές τεχνικές και έχουν

διαφορετικά τελικά αποτελέσµατα στη ρύθµιση της

ΕΟΠ.

Οι ab externo µέθοδοι φαίνεται να έχουν καλύτερα

αποτελέσµατα στη µείωση της ΕΟΠ, αλλά απαιτούν µε-

γαλύτερες τεχνικές δεξιότητες και έχουν µεγαλύτερο

κίνδυνο, σε αντίθεση µε τις ab interno τεχνικές που

έχουν µικρότερο κίνδυνο αλλά όχι τόσο µεγάλη δυνα-

µική στη µείωση της ΕΟΠ.

Η δηµιουργία παράπλευρης κυκλοφορίας στο διηθη-

τικό ηθµό µε stents ή µηχανισµούς δηµιουργίας παρά-

πλευρης κυκλοφορίας (shunts) αποτελεί µια από τις τε-

λευταίες προσπάθειες για διενέργεια αντιγλαυκωµατικής

επέµβασης χωρίς διηθητική φυσαλίδα. Οι διαδικασίες

αυτές διευκολύνουν την έξοδο ΥΥ στο σωλήνα του Sch-

lemm µε µηχανισµούς παράπλευρης κυκλοφορίας (sh-

unting) (Eyepass Glaucoma Implant; GMP Companies,

Inc., Fort Lauderdale, FL) ή µε χρήση υλικών που βοη-

θούν στη διάνοιξη της οδού κυκλοφορίας (stenting)

(iStent; Glaukos Corp., Laguna Hills, CA).

Το iStent είναι επικαλυµένο µε ηπαρίνη και κατα-

σκευασµένο από τιτάνιο που χρησιµοποιείται στην ια-

τρική τεχνολογία και είναι βιοσυµβατό, πολύ ισχυρό και

ανθεκτικό στη διάβρωση. Έχει στην επιφάνειά του αιχ-

µές που το ασφαλίζουν εντός του σωλήνα του Sch-

lemm και ο αυλός του έχει τέτοιο µέγεθος ώστε να επι-

τρέπει την ροή τόσου ΥΥ όσο απαιτείται για τη ρύθµιση

της παραγωγής και αποχέτευ σης χωρίς να προκαλεί

υποτονία. Τοποθετείται µέσω µιας κερατικής (clear cor-

nea) τοµής 1 µε 1.5 mm που πραγµατοποιείται 180° µα-

κρυά από το σηµείο που πρόκειται να γίνει η ένθεση

του iStent (εικόνα 1). Με τη χρήση χειρουργικού γω-

νιοσκοπίου στο ένα χέρι, η τοποθέτηση γίνεται µε τη

βοήθεια ενός ενθέτη στο οποίο βρίσκεται προτοποθε-

τηµένο το iStent. Η εµφάνιση µικρής ποσότητας αίµα-

τος είναι ενδεικτική σωστής τοποθέτησης εντός του

σωλήνα του Schlemm. Αυτή η εκ των έσω διαδικασία

(ab interno) αποφεύγει την ουλοποίηση του επιπεφυ-

κότα και τη δηµιουργία διηθητικής φυσαλίδας1. Συνε-

πώς, παρακάµπτει και τις παραδοσιακές επιπλοκές που

συνοδεύουν τις διηθητικές επεµβάσεις και τις συµβα-

τικές ενθέσεις βαλβίδων, αφήνοντας παράλληλα, ανέ-

παφο τον επιπεφυκότα, για µελλοντικές αντιγλαυκω-

µατικές επεµβάσεις. Σύµφωνα µε τον Jonhnstone

πιθανόν να απαιτείται η τοποθέτηση πολλών shunts ή

stents προκειµένου να µειωθεί η ΕΟΠ2,3.

Η Ab interno trabeculectomy µε τη χρήση µιας σχετικά

καινούργιας «συσκευής», το “trabectome”, έχει εµφανι-

στεί ως εναλλακτική στη συµβατική διηθητική χειρουρ-

γική του γλαυκώµατος, µε εξαιρετικά αποτελέσµατα

(εικόνα 2). Τα θεωρητικά πλεονεκτήµατα της µεθόδου

αυτής είναι η κροταφική κερατοειδική προσπέλαση,

που αφήνει ανέπαφο τον επιπεφυκότα, για µεταγενέ-

στερες συµβατικές διηθητικές επεµβάσεις και, παράλ-

ληλα, η απουσία διηθητικής φυσαλίδας, που µειώνει

∆. Παπακωνσταντίνου, Γερ. Γεωργόπουλος, Ε. Καρµίρης, Α. ∆ιαγουρτάς, Χ. Πίτσας,

Ι. Χαλκιαδάκης, Μ. Αποστολόπουλος

Α’ Πανεπιστηµιακή Οφθαλµολογική Κλινική Αθηνών

∆ιευθυντής: Αν. Καθηγητής Μ. Αποστολόπουλος

Εικόνα 1. i-Stent




(

)

69

τους κινδύνους µετεγχειρητικών επιπλοκών που αφο-

ρούν φλεγµονές της αµπούλας. Επιπρόσθετα, το “tra-

bectome” µπορεί να συνδυαστεί µε φακοθρυψία, χρη-

σιµοποιώντας την ίδια κροταφική κερατική τοµή. Το

“trabectome” εισέρχεται, υπό συνεχή γωνιοσκοπική πα-

ρατήρηση, µέσω µιας κροταφικής κερατικής τοµής, 1.6

έως 1.8 mm προκειµένου να αφαιρεθεί τοπικά ο διηθη-

τικός ηθµός και το έσω τοίχωµα του σωλήνα του

Schlemm4. Η διεγχειρητική εµφάνιση αίµατος από το

διηθητικό ηθµό επιβεβαιώνει την επιτυχή διαδικασία

αποκάλυψης του σωλήνα του Schlemm (εικόνα 3).

∆ηµοσιευµένες κλινικές µελέτες αναφέρουν µείωση

της ΕΟΠ 38% περίπου5 και ποσοστά επιτυχίας 84%6. Η

επέµβαση µε trabectome έχει ένα αρκετά ασφαλές

προφίλ και επιτρέπει γρήγορη µετεγχειρητική αποκα-

τάσταση της όρασης. Η πιο συχνή επιπλοκή της είναι

ένα παροδικό ύφαιµα (60%) προερχόµενο διεγχειρη-

τικά ή µετεγχειρητικά από το σωλήνα του Schlemm και

το οποίο δεν παραµένει ποτέ πάνω από από µια εβδο-

µάδα5. Πρώιµη µετεγχειρητική υποτονία αναφέρεται ότι

συµβαίνει σε πολύ µικρά ποσοστά µε το Trabectome

(0-1%). Με το δεδοµένο ότι ο επιπεφυκότας παραµένει

ανέπαφος κατά τη διάρκεια της συγκεκριµένης επέµ-

βασης, δίνεται η δυνατότητα µελλοντικών αντιγλαυκω-

µατικών επεµβάσεων. Η επέµβαση δεν συνιστάται σε

ασθενείς µε προχωρηµένες γλαυκωµατικές βλάβες.

Η Ex- PRESS Miniature Glaucoma Device είναι ένα εµ-

φύτευµα από ατσάλι, χωρίς βαλβίδα, το οποίο αρχικά

σχεδιάστηκε για τοποθέτηση κοντά στο ΣΚΟ απευθείας

κάτω από τον επιπεφυκότα, επιτρέποντας έτσι την πα-

ροχέτευση του υδατοειδούς υγρού στον υπό τον επι-

πεφυκότα χώρο7,8. Το εµφύτευµα έχει µήκος 3 mm µε

µια εξωτερική διάµετρο 400 µm και εσωτερική διάµε-

τρο 30 ή 50 µm. Η Ex-PRESS µειώνει σηµαντικά την

ΕΟΠ9,10, αλλά, παράλληλα, εµφανίζει υψηλό ποσοστό

µετεγχειρητικής υποτονίας11 και διάβρωσης του επιπε-

φυκότα µε αποκάλυψη του ενθέµατος12-14. Οι Dahan

and Carmichael15 τροποποίησαν την τεχνική ένθεσης

κάτω από ένα σκληρικό κρηµνό µερικού πάχους, παρό-

µοιο µε αυτό της τραµπεκουλεκτοµής, µειώνοντας έτσι

τα ποσοστά των επιπλοκών.

Τα ποσοστά επιτυχίας µε τη χρήση της ex-press ανέρ-

χονται από 63% χωρίς χρήση φαρµακευτικής αγωγής,

έως και 87% µε τη χρήση φαρµάκων16 και είναι συγκρί-

σιµα µε τα ποσοστά επιτυχίας της συµβατικής τραµπε-

κουλεκτοµής17. Η ένθεση της Ex-press βαλβίδας κάτω

από ένα µερικού πάχους σκληρικό κρηµνό µπορεί να

αποτελέσει µια ασφαλή εναλλακτική ή συµπληρωµα-

τική µέθοδο στη συµβατική τραµπεκουλεκτοµή, παρέ-

χοντας ασφάλεια έναντι της πρώιµης µετεγχειρητικής

υποτονίας.

To DeepLight Glaucoma Treatment System® αποτε-

λείται από το DeepLight Titanium Sapphire Laser και το

DeepLight Gold Micro-Shunt (GMS), τα οποία µπορούν

να χρησιµοποιηθούν χωριστά ή σε συνδυασµό, προκει-

µένου να προσφέρουν στους ασθενείς πολλαπλές επι-

λογές για µέγιστη µείωση της ΕΟΠ. Τα δυο συστήµατα

είναι σχεδιασµένα έτσι ώστε να χρησιµοποιούνται χω-

ριστά ή ταυτόχρονα, παρέχοντας έτσι τρεις διαφορετι-

κές θεραπευτικές επιλογές: τραµπεκουλοπλαστική µε

τη χρήση του Laser, ένθεση του GMS για τη διευκό-

λυνση παροχέτευσης του ΥΥ και χρήση του Laser για

τη διάτρηση του shunt και τη δηµιουργία περισσοτέρων

µικροκαναλιών στην περίπτωση που χρειαστεί περαι-

τέρω µείωση της ΕΟΠ µετά από οποιοδήποτε χρονικό

διάστηµα από την ένθεση του GMS (εικόνα 4).

Εικόνα 2. Τrabectome Εικόνα 3. Ab interno trabeculectomy

Εικόνα 4. Gold Micro-Shunt



(

)

70

Το titanium-sapphire solid-state laser (εικόνα 5), σε

αντίθεση µε το Argon Laser, περνά µέσα από το διηθη-

τικό ηθµό χωρίς να τον καταστρέφει. Λειτουργεί-εκ-

πέµπει κοντά στο υπέρυθρο στα 790 nm, µε βολές

διάρκειας 5-10 µsec και προκαλεί βαθύτερη ιστική προ-σβολή σε σχέση µε τα άλλα Lasers που χρησιµοποι-

ούνται στην τραµπεκουλοπλαστική, σε ένα βάθος περί-

που 200 µm, χωρίς να προκαλεί καταστροφή στο

γωνιακό δικτυωτό. Τα αποτελέσµατα των µελετών δεί-

χνουν ότι η ΕΟΠ µειώνεται κατά 21-29% σε σχέση µε

την αρχική. Η χρήση αντιγλαυκωµατικών µειώνεται

κατά 2/3 ή και περισσότερο.

Το GMS είναι ένα 24 καρατίων εµφύτευµα µε µήκος

6 mm και πλάτος 2 mm. Υπάρχουν δύο µοντέλα διαθέ-

σιµα, ένα µε πάχος 40 µm και ένα µε 60 µm. Πρόκειται

για τις µικρότερες διαθέσιµες συσκευές µείωσης της

ΕΟΠ. Είναι ένα επίπεδο εµφύτευµα και όχι σωλήνας,

όπως τα υπόλοιπα, σχεδιασµένο ώστε να τοποθετείται

υπό τον σκληρό µέσω µιας µικρής τοµής. Φέρει πάνω

του αριθµό από µικρά σωληνοειδή κανάλια και λει-

τουργεί ως µια γέφυρα µεταξύ του προσθίου θαλάµου

και του υπερχοριοειδικού διαστήµατος, µεγιστοποιών-

τας τη ραγοειδική παροχέτευση µέσω της συσκευής.

Η είσοδος βέβαια στον υπερχοριοειδικό χώρο µπορεί

να συνοδευτεί από αιµορραγία ή αποκόλληση του χο-

ριοειδούς ή και από υποτονία, ωστόσο, από τη µέχρι

σήµερα εφαρµογή του δεν έχουν παρατηρηθεί αξιοση-

µείωτες επιπλοκές. Στην αρχή, περίπου τα µισά από

αυτά τα µικροκανάλια είναι ανοιχτά. Τα υπόλοιπα µπο-

ρούν να ανοιχτούν στη συνέχεια µε τη χρήση του Laser.

Ως τρίτη επιλογή το titanium-sapphire laser µπορεί να

χρησιµοποιηθεί για τη διάτρηση του GMS, ανοίγοντας

εκλεκτικά προϋπάρχοντα µικροκανάλια προκειµένου να

αυξηθεί η ροή του ΥΥ.

Πρόσφατες µελέτες, αρχικά πειραµατικές18 και κατό-

πιν σε επιλεγµένα περιστατικά19 αναφέρουν την χρήση

του OculusGen Collagen Matrix Implant, ενός πορώ-

δους, 3D collagen-glycosaminoglycan , πλήρως βιο-δια-

σπόµενου υλικού στη χειρουργική του γλαυκώµατος.

Ο σπόγγος τοποθετείται πάνω από τον σκληρικό κρη-

µνό και κάτω από τον επιπεφυκότα πριν αυτός συρρα-

φεί, µε σκοπό την αποφυγή της ουλοποίησης µέσω της

αναδιοργάνωσης των µυο-ινοβλαστών, των ινοβλαστών

και του εξωκυττάριου υλικού (εικόνα 6). Σε συγκριτική

µελέτη τραµπεκουλεκτοµίας µε και χωρίς την χρήση του OculusGen που πραγµατοποιήθηκε στην Α’ Πανε-

πιστηµιακή Οφθαλµολογική Κλινική των Αθηνών πρό-

σφατα και τα αποτελέσµατα της οποίας αναµένονται

να δηµοσιευθούν, δεν ανευρέθηκαν σηµαντικές διαφο-

ρές όσον αφορά την µετεγχειρητική ΕΠ και τις επιπλο-

κές µεταξύ των δύο οµάδων.

Το νεοαγγειακό γλαύκωµα είναι µια σοβαρή επι-

πλοκή που προκαλείται από ισχαιµικές αµφιβληστροει-

δοπάθειες. Η θεραπευτική αντιµετώπιση που εφαρµό-

ζεται είναι η παναµφιβληστροειδική φωτοπηξία (PRP), η

ένθεση βαλβίδων ή κυκλοκαταστροφικές επεµβάσεις.

Μελέτη του Tripathi και των συνεργατών του20 κατέληξε

ότι ασθενείς µε νεοαγγειακό γλαύκωµα εµφανίζουν αυ-

ξηµένα επίπεδα VEGF στο υδατοειδές υγρό. Έχουν γί-

νει αρκετές προσπάθειες προκειµένου να αξιολογηθεί η

ενδοφθάλµια anti-VEGF θεραπεία, ως συνδυασµένης θε-

ραπείας για τη νεοαγγείωση της ίριδας στο γλαύκωµα.

Στη βιβλιογραφία υπάρχουν δηµοσιευµένες αρκετές

µελέτες που περιγράφουν την εφαρµογή anti-VEGF θε-

ραπείας (κυρίως του off-label σκευάσµατος bevacizu-

mab) ενδοϋαλοειδικά, σε περιπτώσεις νεοαγγείωσης

της ίριδας21-25. Σε όλες τις περιπτώσεις αναφέρθηκε

υποστροφή της νεοαγγείωσης της ίριδας σε διάστηµα

ηµερών µετά την έγχυση. Ωστόσο, σε µεγάλο ποσοστό

αναφέρθηκε υποτροπή µετά από 1-2 µήνες. Χρήση εκ

νέου ενδοϋαλοειδικά anti-VEGF σκευάσµατος οδήγησε

σε νέα υποστροφή της νεοαγγείωσης. Από τους ερευ-

νητές προτάθηκε η χρήση των anti-VEGF, είτε ως συµ-

πληρωµατικής στη φαρµακευτική θεραπεία, είτε πριν

από τη χειρουργική επέµβαση, για την αποφυγή διεγ-

χειρητικών επιπλοκών αιµορραγίας. Να αναφερθεί

ωστόσο ότι, όλες οι δηµοσιευµένες µελέτες έχουν µι-

κρό αριθµό περιστατικών και µικρό χρονικό διάστηµα

παρακολούθησης.

Ενθαρρυντικά ήταν επίσης και τα αποτελέσµατα από

τη χρήση anti-VEGF στον πρόσθιο θάλαµο σε περιστα-

τικά µε νεοαγγείωση της ίριδας26. Το bevacizumab έχει

δοκιµαστεί επίσης σε περιπτώσεις εγκύστωσης της διη-

θητικής φυσαλίδας27.

Συµπερασµατικά, στις περιπτώσεις που η γωνία δεν

είναι καθολικά κλειστή από τις περιφερικές πρόσθιες

συνέχειες ή κατειληµµένη από ινοαγγειακή µεµβράνη, η

αναστολή της νεοαγγειογέννεσης είναι µια υποσχόµενη

διαδικασία για τη θεραπεία της νεοαγγείωσης του προ-

σθίου θαλάµου στο νεοαγγειακό γλαύκωµα. Υπάρχουν

ακόµα αρκετά θέµατα που µένουν να απαντηθούν,

όπως είναι η διάρκεια δράσης του anti-VEGF και η το-

ξικότητα στο κερατοειδικό ενδοθήλιο, τον φακό και το

διηθητικό ηθµό.

Εικόνα 5. DeepLight Titanium Sapphire Laser




(

)

71


1. Samuelson TW, Katz LJ, Spiegel D. Exploiting Schlemm’s canal to restore physiologic outflow in glaucoma. Poster presented at: The 16th Annual Me-

eting of the American Glaucoma Society; March 4, 2006; Charleston, SC.

2. Johnstone MA. The aqueous outflow system as a mechanical pump: evidence from examination of tissue and aqueous movement in human and

non-human primates. J Glaucoma. 2004;13:421-438.

3. Johnstone MA. Biomechanics of the aqueous outflow system. The sixteenth annual AGS lecture. Paper presented at: The 16th Annual Meeting of the

American Glaucoma Society; March 3, 2006; Charleston, SC

4. Francis BA, See RF, Rao NA, et al. Ab interno trabeculectomy: development of a novel device (Trabectome) and surgery for open-angle glaucoma. J

Glaucoma 2006; 15:68–73

5. Minckler DS, Baerveldt G, Alfaro MR, et al. Clinical results withthe Trabectome for treatment of open-angleglaucoma. Ophthalmology 2005; 112:962–967

6. Minckler D, Baerveldt G, Ramirez MA, et al. Clinical results with the Trabectome, a novel surgical device for treatment of open-angle glaucoma.

Trans Am Ophthalmol Soc 2006; 104:40–50)

7. Kaplan-Messas A, et al. The Ex-PRESSTM miniature glaucoma implant in combined surgery with cataract extraction: prospective study. Invest Oph-

thalmol Vis Sci 2002; 43:3348A

8. Nyska A, Glovinsky Y, Belkin M, et al. Biocompatibility of the Ex-PRESS miniature glaucoma drainage implant. J Glaucoma 2003; 12:275–280

9. Gandolfi S, Traverso CF, Bron A, et al. Short-term results of a miniature draining implant for glaucoma in combined surgery with phacoemulsification.

Acta Ophthalmol Scand Suppl 2002; 236:66

10. Traverso CE, De Feo F, Messas-Kaplan A, et al. Long term effect on IOP of a stainless steel glaucoma drainage implant (Ex-PRESS) in combined sur-

gery with phacoemulsification. Br J Ophthalmol 2005; 89:425–429.

11. Wamsley S, Moster MR, Rai S, et al. Results of the use of the Ex-PRESS miniature glaucoma implant in technically challenging, advanced glaucoma

cases: a clinical pilot study. Am J Ophthalmol 2004; 138:1049–1051

12. Stewart RM, Diamond JG, Ashmore ED, et al. Complications following Ex-PRESS glaucoma shunt implantation. Am J Ophthalmol 2005; 140:340–341

Εικόνα 6. Τραµπεκουλεκτοµία µε OculusGen, 1 η µετεγχειρητική ηµέρα και 10 µήνες αργότερα,

σηµειώνεται ότι το πορώδες υλικό δεν έχει ακόµη πλήρως βιο-διασπασθεί.



(

)

72

13. Garg SJ, Kanitkar K, Weichel E, et al. Trauma-induced extrusion of an Ex-PRESS glaucoma shunt presenting as an intraocular foreign body. Arch

Ophthalmol 2005; 123:1270–1272

14. Mermoud A. Ex-PRESS implant. Br J Ophthalmol 2005; 89:396–397

15. Dahan E, Carmichael TR. Implantation of a miniature glaucoma device under a scleral flap. J Glaucoma 2005; 14:98–102

16. Coupin A, Li Q, Riss I. Ex-PRESS miniature glaucoma implant inserted under a scleral flap in open-angle glaucoma surgery: a retrospective study. J Fr Ophthalmol 2007; 30:18–23

17. Maris PJ Jr, Ishida K, Netland PA. Comparison of trabeculectomy with Ex-PRESS miniature glaucoma device implanted under scleral flap. J Glaucoma

2007; 16:14–19.

18. Chen HS, Ritch R, Krupin T, Hsu WC. Control of filtering bleb structure through tissue bioengineering: An animal model. Invest Ophthalmol Vis Sci

2006;47:5310-5314.

19. Chen HS, et al. IOVS 2007;48:ARVO E-Abstract 826

20. Tripathi RC, Li J, Tripathi BJ, Chalam KV, Adamis AP. Increased level of vascular endothelial growth factor in aqueous humor of patients with neov scu-

lar glaucoma. Ophthalmology 1998;105:232-7

21. Oshima Y, Sakaguchi H, Gomi F, Tano Y. Regression of iris neovascularization after intravitreal injection of bevacizumab in patients with proliferative

diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol 2006;142:155-8

22. Kahook MY, Schuman JS, N oecker RJ. I ntravit real bevacizumab in a patient with neovascular g laucoma. Ophthalmi c Surg Lesers Omaging

2006;37:144-6

23. Davidorf FH, Mouser JG, Derick RJ. Rapid improvement of rubeosis iridis from a single bevacizumab (Avastin) injection. Retina 2006;26:354-6

24. Meason JO, Albert MA, Mays A, Vail R. Regression of neovascular iris vessels by intravitreal injection of bevacizumab. Retina 2006;26:839-41

25. Iliev ME, Domig D, Wolf-Schnurrbursch U, Wolf S, Sarra GM. Intravitreal bevacizumab (Avastin) in the treatment of neovascular glaucoma. Am J

Ophthalmol 2006;142:1054-6

26. Grisanti S, Biester S, Peters S, Tatar O, Ziemssen F, Bartz-Schmidt KU, for the Tuebingen Bevacizumab Study Group. Intracameral bevacizumab for

iris rubeosis. Am J Ophthalmol 2006;141:158-60

27. Jonas JB, Spandau UH, Schlichtenbrede F. Intravitreal bevacizumab for filtering surgery. Ophthalmic Res 2007;39:121-2



(

)

73

ΓΛΑΥΚΩΜΑ

ΣΤΕΝΗΣ ΓΩΝΙΑΣ

Γ. Γεωργόπουλος, ∆. Παπακωνσταντίνου,

Ι. Χαλκιαδάκης, Ε. Καρµίρης,

Μ. Αποστολόπουλος

Α΄ Πανεπιστηµιακή Οφθαλµολογική Κλινική Αθηνών

∆ιευθυντής: Αν. Καθηγητής Μ. Αποστολόπουλος



(

)

74

Γλαύκωµα στενής γωνίας

Επιδηµιολογία

Το γλαύκωµα κλειστής γωνίας (ΓΚΓ) είναι συνηθι-σµένος τύπος γλαυκώµατος στην Ανατολική Ασία όπουαποτελεί και συχνή αιτία τύφλωσης αλλά είναι σπάνιοστην Ελλάδα και την Ευρώπη. Η µεγαλύτερη επίπτωση

του απαντάται στην Σιγκαπούρη και είναι 12.2 /100000ανά έτος σε άτοµο ηλικίας άνω των 30. Αντίθετα ο επι-πολασµός του στην Ευρώπη και την Βόρειο Αµερικήποικίλει από 0.04% στις βόρειες ΗΠΑ (Beaver DamStudy) έως 0.4% στην Νότιο Ιταλία.1 Η επίπτωση τουΓΚΓ εξαρτάται από την φυλή µε την µεγαλύτερη νααπαντά στην φυλή των Ινουίτ (Εσκιµώοι) και την µικρό-

τερη στους Ευρωπαίους, όπως επίσης από το φύλο

µε τις γυναίκες να έχουν 3-4 φορές µεγαλύτερη επί-πτωση από τους άνδρες και από την ηλικία, σε άτοµαηλικίας άνω των 60 ετών ο σχετικός κίνδυνος είναι 9φορές µεγαλύτερος από ότι σε νεώτερα.

Μορφές

Ανάλογα µε τον τρόπο εµφάνισης διακρίνεται σε οξύ ,

υποξύ η διαλείπων και χρόνιο.Το οξύ χαρακτηρίζεται από την απότοµη άνοδο της

ενδοφθαλµίου πιέσεως, οίδηµα κερατοειδούς και περι-κεράτια ένεση.

Το χρόνιο χαρακτηρίζεται από την σταδιακή «έρ-πουσα», πλήρωση της γωνίας µε πρόσθιες συνέχειεςκαι την σταδιακή άνοδο της ΕΟΠ.

Το διαλείπων χαρακτηρίζεται από επαναλαµβανό-

µενα επεισόδια κλεισίµατος της γωνιάς τα οποία στηνσυνέχεια υποστρέφουν και η ΕΟΠ επιστρέφει στο φυ-σιολογικό. Ο πλέον συνήθης τύπος της νόσου ιδιαίτεραστην Ασία είναι το χρόνιο γλαύκωµα κλειστής γωνίας.

Αυτές οι µορφές εναλλάσσονται καθώς ένα οξύ γλαύ-κωµα µπορεί να µεταπέσει σε χρόνιο και ένα χρόνιοκατά διαστήµατα να παρουσιάζει κρίσεις οξέως γλαυ-

κώµατος. Για πολλά χρόνια η κατηγοριοποίηση του γλαυκώµατος κλειστής γωνίας ήταν ασαφής. Ο Fosterκαι συνεργάτες2 µε βάση τα ευρήµατα από την βιοµι-κροσκόπηση και την γωνιοσκοπία σταδιοποίησαν το

γλαύκωµα κλειστής γωνίας ως εξής:• Ύποπτος για κλείσιµο της γωνίας (Primary angle

closure suspect PACS): ∆ύο η περισσότερα τεταρ- τηµόρια επαφής της ίριδας µε τον ηθµό (iridotrabe-

cular contact ITC), φυσιολογική ΕΟΠ, απουσία προ-σθίων συνεχειών και φυσιολογικό οπτικό νεύρο.

• Ασθενής µε κλειστή γωνία (Primary angle closurePAC): Επαφή της ίριδας µε τον ηθµό (iridotrabecularcontact ITC), αυξηµένη ΕΟΠ, και /η παρουσία προ-σθίων συνεχειών και φυσιολογικό οπτικό νεύρο.

• Γλαύκωµα κλειστής γωνίας (Primary angle closure

glaucoma PACG) Επαφή ίριδας και ηθµού και γλαυ-κωµατική οπτική νευροπάθεια. Η αυξηµένη ΕΟΠ καιοι πρόσθιες συνέχειες µπορεί αρχικά να ελλείπουν.

Είναι χαρακτηριστικό ότι µε βάση αυτή την σταδιο-ποιηση οι ασθενείς µε οξύ γλαύκωµα δεν πάσχουν από

γλαύκωµα κλειστής γωνίας αν δεν έχουν ευρήµατα από το οπτικό νεύρο η τα οπτικά πεδία.

Μηχανισµοί

Είναι απαραίτητο να διευκρινιστεί ο µηχανισµός3 του γλαυκώµατος κλειστής γωνίας και να αποκλεισθούνδευτεροπαθή αίτια όπως είναι το ραγοειδικό και το νε-οαγγειακό. Σε οφθαλµούς µε την ίδια διάθλαση είναισκόπιµο να γίνει σύγκριση του βάθους προσθίου θαλά-µου ανάµεσα στα δύο µάτια. Ασυµµετρία πάνω από 0.2

mm είναι ενδεικτικό δευτεροπαθούς αιτίου. Οι µηχανι-σµοί απόφραξης της γωνίας είναι οι παρακάτω:I. Απόφραξη στο επίπεδο της κόρης (κορικός απο-

κλεισµός). Αφορά το 75% των γλαυκωµάτων κλει-στής γωνίας. Οφείλεται στην αδυναµία κυκλοφο-ρίας του υδατοειδούς υγρού διαµέσου της κόρηςπρος τον πρόσθιο θάλαµο. Σαν συνέπεια η πίεσηστον οπίσθιο θάλαµο αυξάνεται και γίνεται υψηλό-

τερη από την πίεση στον πρόσθιο θάλαµο προκα- λώντας την µετατόπιση της ρίζας της ίριδας προς τα εµπρός και την απόφραξη της γωνίας.

II. Απόφραξη στο επίπεδο της ίριδας - ακτινωτού.

Κάτω από την ονοµασία ίριδα plateau συµπεριλαµ-βάνεται µια σειρά από ανατοµικές παραλλαγές στηνπρόσφυση της ίριδας και του ακτινωτού σώµατος

που έχουν σαν τελικό αποτέλεσµα την επαφή τηςπεριφερικής ίριδας µε την γωνία η όποια δεν λύεταιµετά από περιφερική ιριδεκτοµή. Η πρόσθια πρό-σφυση του ακτινωτού σώµατος αναφέρεται σανδιαµόρφωση ίριδας plateau. Αυτή η κατάσταση θαπρέπει να αντιδιαστέλλεται από το σύνδροµο ίρι-

δας plateau. Στη διαµόρφωση ίριδας plateau ηίριδα είναι επίπεδη και ο πρόσθιος θάλαµος βαθύς

κεντρικά αλλά η ενδοφθαλµια πίεση αν είναι αυξη-µένη ελέγχεται µετά την διενέργεια περιφερικής ιρι-

Γ. Γεωργόπουλος, ∆. Παπακωνσταντίνου, Ι. Χαλκιαδάκης, Ε. Καρµίρης, Μ. Αποστολόπουλος

Α΄ Πανεπιστηµιακή Οφθαλµολογική Κλινική Αθηνών ∆ιευθυντής: Αν. Καθηγητής Μ. Αποστολόπουλος




(

)

75

δεκτοµής γεγονός που δεικνύει ότι το αίτιο της αυ-ξηµένης ΕΟΠ ήταν ο κορικός αποκλεισµός. Αντί-θετα στο σύνδροµο ίριδας plateau η διενέργειαπεριφερικής ιριδεκτοµής δεν διευρύνει την γωνία η

οποία παραµένει κλειστή ενώ ο πρόσθιος θάλαµοςείναι βαθύς στο κέντρο και η ΕΟΠ είναι αυξηµένη.Το σύνδροµο ίριδας plateau απαντά σε νεωτέραάτοµα από τον κορικο αποκλεισµό. Για την αντιµε-

τώπιση του απαιτείται η διενέργεια λέιζερ ιριδο-πλαστικής η η χορήγηση πιλοκαρπίνης.

III. Απόφραξη στο επίπεδο του φακού. Οι ασθενείςµε γλαύκωµα κλειστής γωνίας έχουν κρυσταλλο-ειδή φακό ο οποίος είναι πιο παχύς και βρίσκεται σεπιο πρόσθια θέση από ανθρώπους µε ανοικτές γω-νίες. Ο πυρηνικός καταρράκτης είναι συχνό εύρηµα

σε ασθενείς µε γλαύκωµα κλειστής γωνίας.IV. Πίεση πίσω από τον φακό (Κακοήθες γλαύκωµα).

Η οντότητα αυτή θεωρείτο σπάνια στο παρελθόν,σήµερα όµως πιστεύεται ότι εµφανίζεται στο 2-4%

των επεµβάσεων καταρράκτη η γλαυκώµατος ιδιαί- τερα σε µάτια µε µικρό αξονικό µήκος (<21mm) καιπροϋπάρχων χρόνιο γλαύκωµα από κορικό απο-κλεισµό.4 Ανάµεσα στο ακτινωτό σώµα και την πρό-

σθια επιφάνεια του υαλοειδούς υπάρχει φυσιολο- γικά ένας κενός χώρος οποίος αφορίζεται µπροστάκαι προς το κέντρο από το περιφάκιο. Σε υπερµε-

τρωπικά µάτια ο χώρος αυτός είναι στενός. Μετάαπό ένα χειρουργείο η πτώση της πίεσης στον πρό-σθιο θάλαµο δίνει την ευκαιρία στο υαλοειδές νααποφράξει τον συγκεκριµένο χώρο. Σαν συνέπεια

το παραγόµενο υδατοειδές κατευθύνεται πίσω από το υαλοειδές το όποιο πιέζει το ιριδοφακικο διά-φραγµα προς τα εµπρός µε συνέπεια την από-φραξη της γωνίας.

Οι µηχανισµοί ΙΙΙ και ΙV χαρακτηρίζονται από ασυµµε- τρία στο βάθος του προσθίου θαλάµου στους δυοοφθαλµούς.

Γωνιοσκοπία

Η γωνιοσκοπία αποτελεί µέχρι σήµερα την πιο ση-µαντική µέθοδο αναγνώρισης του γλαυκώµατος κλει-στής γωνίας . Το µοναδικό µειονεκτήµατα της είναι ότιεξαρτάται από την πείρα του εξεταστή. Υπάρχουν διά-φορες µέθοδοι ταξινόµησης της γωνίας κατά Scheie

(εικόνα 1), Shaffer, Spaeth. Το σύστηµα Shaffer είναι

αντίστροφο από το Scheie. Οι γωνίες µεταξύ 35° και45° είναι βαθµού 4, εκείνες 20°- 35° είναι βαθµού 3,εκείνες 10°- 20° βαθµού 2, και αυτές ≤ 10° είναι βαθ-µού 1, µε την κλειστή γωνία να είναι 0. Ο Shaffer ανέ-φερε τις δοµές που φαίνονται σε κάθε ένα βαθµό µε τοακτινωτό σώµα να είναι ορατό στους βαθµούς 2-4 καιστο βαθµό 1 να είναι εµφανές το οπίσθιο όριο του διη-θητικού ηθµού. Η κυρίως χρησιµοποιούµενη βαθµονό-

µηση σήµερα είναι η κατά Shaffer. Ο Spaeth κατηγο-ριοποιεί την γωνία χρησιµοποιώντας τρία στοιχεία 1)

διαµόρφωση της ίριδας κανονική (regular),µε απότοµηκάµψη προς τα εµπρός (steep) και µε κάµψη προς ταπίσω ( queer) 2) το επίπεδο πρόσφυσης της ίριδας 3)την

γωνία πρόσφυσης της ίριδας (Εικόνα 2). Επίσης γίνεται

µια βαθµονόµηση της χρωστικής της γωνίας (1-4) στη12η και µνεία της παρουσίας προσθίων συνεχειών.

Νεωτέρες µέθοδοι απεικόνισης της γωνίας

Η βιοµιροσκόπηση µε υπερήχους (Ultrasound biomi-croscopy UBM) και η οπτική τοµογραφία προσθίου ηµι-µορίου (Anterior Segment optical Coherence Tomogra-phy ASOCT)) είναι δυο σύγχρονες µέθοδοι απεικόνισης

της γωνίας. ∆εν αντικαθιστούν την γωνιοσκοπία αλλάπαρέχουν µια πιο αντικειµενική ποιοτική και ποσοτικήεκτίµηση της γωνίας.

To UBM (Εικόνα 3) είναι β- υπερηχογραφία που χρη-σιµοποιεί υπερήχους υψηλής συχνότητας (50- 100MHz). Με αυτή την συχνότητα απεικονίζονται ο πρό-σθιος θάλαµος η γωνία του προσθίου θαλάµου και τοακτινωτό σώµα. Η διακριτική ικανότητα του UBM είναι

της τάξης των 25-50µm. Με τη νεώτερη γενιά του µη-χανήµατος (Paradigm Medical Industries Inc. Salt LakeCity, Utah, USA), η εξέταση µπορεί να πραγµατοποιηθεί

και σε καθιστή θέση. Είναι απαραίτητο ο εξεταστής ναεπισηµάνει τον σκληρό πτερνιστήρα και στην συνέχεια

το λογισµικό του µηχανήµατος πραγµατοποιεί ορισµέ-νες µετρήσεις και παρέχει ορισµένους δείκτες. Οι πιοσυνηθισµένοι είναι ο AOD (Angle opening distance ) οοποίος µετρά την απόσταση ανάµεσα στην ίριδα καιστο τοίχωµα της γωνίας σε συγκεκριµένη απόσταση

(500 µm) από τον σκληρό πτερνιστήρα η αποστασηανάµεσα στον διηθητικό ηθµό και το ακτινωτό σώµα(TICD) (Εικόνα 4). Μελέτες έχουν δείξει ότι η εξέτασηµε το UBM και η γωνιοσκοπία συµφωνούν αλλά το UBMµπορεί να προσφέρει πολλές πληροφορίες σχετικά µε

τον µηχανισµό πρόκλησης κλειστής γωνίας. Είναι µο-ναδικό στην απεικόνιση του ακτινωτού σώµατος. Η εξέ-

ταση µε UBM ήταν αυτή που οδήγησε στην αποκάλυψη

ότι κάτω από τον γενικό όρο ίριδας plateau κρύβονταιµια σειρά από ανατοµικές παραλλαγές όπως πχ οι κύ-στεις στο ακτινωτό σώµα.

To ASOCT χρησιµοποιεί οπτική υπέρυθρη ακτινοβο- λία για την απεικόνιση του προσθιου ηµιµορίου. Η ακτι-νοβολία αυτή είναι διαφορετικού µήκους κύµατος1310nm σε σχέση µε αυτή που χρησιµοποιείται στην

απεικόνιση του οπισθίου ηµµορίου. Το ακτινωτό σώµαδεν απεικονίζεται µε την συγκεκριµένη συσκευή. Η δια-κριτική ικανότητα του ASOCT είναι της τάξης των 18-100µm. Το πλεονέκτηµα της συσκευής είναι ότι η γω-νιοσκοπία γίνεται χωρίς επαφή. Όπως και µε το UBMαπαιτείται η επισήµανση του σκληρού πτερνιστήρα από

τον εξεταστή για να υπολογιστούν οι διάφοροι δείκτες.(Εικόνα 5) Μελέτες στην Ασία έδειξαν ότι το ASOCT

αναγνωρίζει ένα µεγαλύτερο ποσοστό κλειστής γωνίαςαπό την γωνιοσκοπία.5




(

)

77

11. Nonaka A, Kondo T, Kikuchi M, Yamashiro K, Fujihara M, Iwawaki T, Yamamoto K, Kurimoto Y. Cataract surgery for residual angle closure after pe-

ripheral laser iridotomy. Ophthalmology. 2005; 112(6):974-9.

12. Jacobi PC, Dietlein TS, Lüke C, Engels B, Krieglstein GK. Primary phacoemulsification and intraocular lens implantation for acute angle-closure

glaucoma. Ophthalmology. 2002; 109:1597-603.

13. Lam DS, Leung DY, Tham CC, Li FC, Kwong YY, Chiu TY, Fan DS. Randomized trial of early phacoemulsification versus peripheral iridotomy to pre-vent intraocular pressure rise after acute primary angle closure. Ophthalmology. 2008; 115:1134-40.

Εικόνα 1. Ταξινόµηση κατά Scheie

•A = Γραµµή Schwalbe•Β = ∆ιηθητικός ηθµός•C = Σκληραίος πτερνιστήρας

•D = Ακτινωτό σώµα• Ε = Ρίζα της ίριδας

•Βαθµός 4 (35°- 45°) = Ορατό το ακτινωτό σώµα•Βαθµός 3 (25°- 35°) = Ορατός ο σκληραίος πτερνιστήρας•Βαθµός 2 (20°) = Ορατός ο διηθητικός ηθµός•Βαθµός 1 (10°) = Ορατή η γραµµή Schwalbe και πιθανώς το άνω τµήµα του trabeculum

•Βαθµός 0 (0°) = ∆εν αναγνωρίζεται ούτε η κορυφή του κερατοειδούς



(

)

78

Εικόνα 2. Ταξινόµηση κατά Spaeth Εικόνα 3.

UBM ίριδας plateau που χαρακτηρίζεται από κλειστή γωνία του

προσθίου θαλάµου σε συνδυασµό µε κύρτωση της ίριδας και

βαθύ πρόσθιο θάλαµο στο κέντρο. Η προς τα εµπρός θέση των

ακτινοειδών προβολών προκαλεί τον µη φυσιολογικό σχηµατισµό της περιφερικής ίριδας.

Εικόνα 4 Παράµετροι UBM .

Εικόνα 5 Σύγκριση UBM - ASOCT



(

)

79

ΑΠΟΦΟΛΙ∆ΩΤΙΚΟ

ΓΛΑΥΚΩΜΑ

Α-Γ.Π. Κώνστας, ∆. Μικρόπουλος,

Ν. Ζιάκας, Κ. Μποµπορίδης,Θ.Α. Εµπεσλίδης, Α.Θ. ∆ηµόπουλος, Μ.Μ. Νάσρ

Α’ Πανεπιστηµιακή Οφθαλµολογική Κλινική, Νοσοκοµείο ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη



(

)

80

Αποφολιδωτικό Γλαύκωµα

Ορισµός, ορολογία και επιδηµιολογία

Το αποφολιδωτικό σύνδροµο (ΣΑ) και το αποφολιδω-

τικό γλαύκωµα (ΓΑ), περιγράφηκαν για πρώτη φορά το

1917 από τον Φιλανδό οφθαλµίατρο John Lindberg. Το

1924 αποσαφηνίστηκε από τον Vogt ότι το ΓΑ ανα-

πτύσσεται από ΣΑ[1]. Οι δυο αυτές κλινικές οντότητες

εµφανίζονται σε 60-70 εκατοµµύρια ασθενών παγκο-

σµίως [2]. Από αυτούς 15 µε 17 εκατοµµύρια έχουν αυ-

ξηµένη ενδοφθάλµια πίεση (ΕΟΠ) και 5 µε 6 εκατοµµύ-

ρια πάσχουν ήδη από ΓΑ [2, 3]. Στην Ευρώπη η πάθηση

είναι πιο συχνή στις Βαλτικές χώρες την Τουρκία και

Ελλάδα, και λιγότερο συχνή στις χώρες της κεντρικής

Ευρώπης, Γερµανία και Ισπανία. Παρα την διαφορετική

συχνότητα το ΣΑ και το ΓΑ εµφανίζονται παντού π.χ.

στην Βόρεια και Νότια Αµερική, στην Αφρική καθώς

επίσης και σε περιοχές της κεντρικής και ανατολικής

Ασίας.

Γενετική, Ιστολογία, Βιοχηµεία και Παθοφυσιολογία

Η γενετική αποκωδικοποίηση της πάθησης παρέµεινε

αδιευκρίνιστη έως το 2007 όταν η γενετική µελέτη στο

Reykjavik προσδιόρισε την σχέση πολυµορφισµού του

µονού νουκλεοτιδίου στο γονίδιο LOXL1, που κωδικο-

ποιεί την πρωτεΐνη οξειδάση της λυσίνης [4]. Το LOXL1

είναι µέλος της γενετικής οικογένειας που παίζει ση-

µαντικό ρόλο στον µεταβολισµό της ελαστίνης. Η σύν-

θεση αποφολιδωτικού υλικού (ΑΥ) έχει συσχετιστεί µε

τον παθολογικό µεταβολισµό της ελαστίνης. Αυτό οδη-

γεί στην αντιµετώπιση του ΣΑ ως µια συστηµατική δια-

ταραχή της οµοιόστασης της ελαστίνης και µπορεί να

εξηγήσει τα ιστολογικά ευρήµατα και τις ενδοφθάλµιες

και εξωφθάλµιες επιπλοκές του ΣΑ.

Το ΣΑ είναι µια εξαρτώµενη από την ηλικία διαταραχή

του µεταβολισµού της εξωκυττάριου ουσίας, που σπά-

νια παρατηρείται πριν από την ηλικία των 60 ετών. Πά-

ραυτα πριν να αποκαλυφθούν κλινικά, αποφολιδωτικό

υλικό µπορεί να εντοπιστεί µορφολογικά σε οφθαλµι-

κούς ιστούς. Πρόσφατα στοιχεία δείχνουν ότι οι βιοχη-

µικές διαταραχές της πάθησης σχετίζονται µε το οξει-

δωτικό στρες και πιθανόν αυτό να εξηγεί και την πιο

συχνή ανάπτυξη πυρηνικού καταρράκτη σε ασθενείς µε

ΣΑ/ΓΑ.

Το αποφολιδωτικό υλικό συντίθεται στα µη χρωστι-

κοφόρα κύτταρα του ακτινωτού, στο χρωστικοφόρο

επιθήλιο της ίριδος, στο γωνιακό δικτυωτό, στα ενδο-

θήλια των αγγείων της ίριδος και στα επιθηλιακά κύτ-

ταρα του κρυσταλοειδούς φακού στην περιοχή του ιση-

µερινού. Το υλικό στην συνέχεια µεταφέρεται παθητικά

µε το υδατοειδές υγρό και εναποτίθεται στην πρόσθια

επιφάνεια του κρυσταλοειδούς φακού, στο κορικό χεί-

λος, στην γωνία του προσθίου θαλάµου και στο γω-

νιακό δικτυωτό όπου και αρχίζει να εµποδίζει την πα-

ροχέτευση του υδατοειδούς υγρού. Αυτό έχει σαν

αποτέλεσµα την αύξηση της ενδοφθάλµιας πίεσης και

την ανάπτυξη σε σηµαντικό αροθµό ασθενών ΓΑ. Ενα-

ποθέσεις αποφολιδωτικού υλικού βρίσκουµε και σε άλ-

λους ιστούς του σώµατος όπως στο µυοκάρδιο, στο εν-

δοθήλιο µεγάλων αγγείων, στο δέρµα και στον

συνδετικό ιστό. Η διαταραχή του µεταβολισµού του

εξωκυττάριου υλικού και η εναπόθεση αποφολίδωσης

στους οφθαλµικού ιστούς προκαλεί επίσης σηµαντικά

προβλήµατα κατά την επέµβαση αφαίρεσης του κα-

ταρράκτη, καθώς η χαλαρή ζίννειος ζώνη και η ατελής

µυδρίαση µπορούν να οδηγήσουν σε διεγχειρητικές

επιπλοκές.

Σε µερικές περιπτώσεις το ΣΑ µπορεί να επηρεάσει

τον αριθµό και το σχήµα των κυττάρων του ενδοθηλίου

του κερατοειδή και να οδηγήσει σε διαταραχές του εν-

δοθηλίου µετά από µια µη επιπλεγµένη φακοθρυψία. Οι

εκφυλιστικές αλλαγές που προκαλούνται από την πά-

θηση αποτελούν το αίτιο της ελαττωµένης δυνατότη-

τας µυδρίασης της ίριδας, καθώς επίσης και µικροα-

ποφράξεις στα αγγεία της ίριδος που οδηγούν στην

ανάπτυξη αγγείων φαντασµάτων (ghost vessels) και µι-

κρο-νεοαγγείων στην ίριδα, που µε την σειρά τους αυ-

ξάνουν την εµφάνιση οπίσθιων συνεχειών και την πιθα-

νότητα δηµιουργίας ενδοφθάλµιας φλεγµονής µετά

από επέµβαση. Η οµοκυστείνη του πλάσµατος είναι επί-

σης σηµαντικά αυξηµένη σε ασθενείς µε ΣΑ/ΓΑ και κα-

θώς η διαταραχή του µεταβολισµού της αυξάνει την πι-

θανότητα αγγειακών βλαβών (π.χ. αποφράξεων) είναι

ίσως χρήσιµη η εξέταση της οµάδας αυτής των ασθε-

νών από καρδιολόγο. Αυτές οι συστηµατικές διαταρα-

χές εξηγούν και την συχνή συσχέτιση του ΣΑ µε συ-

στηµατικές αγγειακές παθήσεις.

Ανάπτυξη ΓΑ από το ΣΑ

Τόσο το ΣΑ όσο και το ΓΑ µπορεί συχνά να εµφανι-

στούν ετερόπλευρα. Σε περιπτώσεις ετερόπλευρης κλι-

νικής εµφάνισης η ενδελεχής εξέταση του έτερου

Α-Γ.Π. Κώνστας, ∆. Μικρόπουλος, Ν. Ζιάκας, Κ Μποµπορίδης,

Θ.Α. Εµπεσλίδης, Α.Θ. ∆ηµόπουλος, Μ.Μ. Νάσρ

Α’ Πανεπιστηµιακή Οφθαλµολογική Κλινική, Νοσοκοµείο ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη




(

)

81

οφθαλµού θα αποκαλύψει συχνά την ύπαρξη εναποθέ-

σεων αποφολιδωτικού υλικού. Κατά προσέγγιση µία

στις τρείς περιπτώσεις ετερόπλευρης αποφολίδωσης

οδηγεί σε αµφοτερόπλευρο ΓΑ σε διάστηµα δέκα

ετών[5]. Ο κίνδυνος ανάπτυξης ΓΑ σε οφθαλµούς µεΣΑ που όµως δεν έχουν αυξηµένη ενδοφθάλµια πίεση

είναι 30% σε 10 χρόνια. Η αυξηµένη ενδοφθάλµια πίεση

είναι δείκτης µετάπτωσης του ΣΑ σε ΓΑ µε πιθανότερο

κύριο αίτιο την αδυναµία των µακροφάγων του σχηµα-

τισµού του γωνιακού δικτυωτού της γωνίας του προ-

σθίου θαλάµου να ανταπεξέλθουν στην συνεχή συσ-

σώρευση αποφολιδωτικού υλικού. Η µεγάλη

διακύµανση της 24ωρης ενδοφθάλµιας πίεσης χαρα-

κτηριστικό επίσης του ΓΑ οδηγεί σε βλάβη του οπτικού

νεύρου. Γενικά η παρουσία αποφολίδωσης και αυξηµέ-

νης ενδοφθάλµιας πίεσης πολλαπλασιάζει τον κίνδυνο

ανάπτυξης γλαυκώµατος.

Κλινική ∆ιάγνωση ΓΑ

Η κλινική διάγνωση στηρίζεται πρωταρχικά στην

ανεύρεση εναποθέσεων αποφολιδωτικού υλικού. Εµ-

φανίζονται συνήθως στην πρόσθια επιφάνεια του κρυ-

σταλλοειδούς φακού σχηµατίζοντας µια κεντρική κυ-

κλική δισκοειδή περιοχή στα όρια του κορικού χείλους

και µια περιφερική κοκκιώδη ζώνη. Αποφολιδωτικό

υλικό µπορεί επίσης να βρεθεί στο ενδοθήλιο του κε-

ρατοειδούς, το κορικό χείλος και στο γωνιακό δι-

κτυωτό. Η γωνιοσκοπία αποκαλύπτει αυξηµένη εναπό-

θεση χρωστικής στον ηθµό καθώς και µία κυµατοειδή

γραµµή χρωστικής πάνω από την γραµµή του Sch-

walbe την γραµµή Sampaolesi. Εναπόθεση κοκκίων

χρωστικής επίσης παρατηρείται στην ίριδα, στην πρό-

σθια επιφάνεια φακού και στο ενδοθήλιο του κερατο-

ειδή. Η ποσότητα της χρωστικής κυµαίνεται και σχετί-

ζεται µε την σοβαρότητα της βλάβης.

Σε µερικές περιπτώσεις παρατηρείται επίσης ήπια

φακοδόνηση, υπεξάρθρηµα, ή και εξάρθρηµα του κρυ-

σταλοειδούς φακού ως αποτέλεσµα της αδυναµίας της

ζιννείου ζώνης. Είναι συχνή η υψηλή ενδοφθάλµια

πίεση κατά την διάγνωση του ΓΑ, που µπορεί σε µερι-

κές περιπτώσεις να φθάνει και έως 60 mm Hg. Επίσης

τα χαρακτηριστικά της 24ωρης διακύµανσης του ΓΑ εί-

ναι χειρότερα από αυτά του ΠΓΑΓ µε σηµαντικές δια-

κυµάνσεις. Πάραυτα το ΓΑ παραµένει ασυµπτωµατικό

και χωρίς ενοχλήσεις, καθώς και η συχνή ασυµµετρία

στην προσβολή της όρασης καθυστερεί την διάγνωση.

Λόγω της µεγάλης διακύµανσης της ενδοφθάλµιας πίε-

σης µια απλή µονήρης µέτρηση της ΕΟΠ δεν είναι σε

καµία περίπτωση αρκετή και εποµένως απαιτούνται πε-

ρισσότερες µετρήσεις της ΕΟΠ (πρωί, µεσηµέρι και

βράδυ) για την καλύτερη διάγνωση, τον ακριβέστερο

καθορισµό της πίεσης στόχου αλλά και την παρακο-

λούθηση της νόσου.

∆ιαφορική διάγνωση του ΓΑ

Το ΓΑ πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από τους άλλους

τύπους γλαυκώµατος ώστε να χορηγηθεί η καταλλη-

λότερη δυνατή θεραπεία [6]. Στο Πρωτοπαθές Γλαύ-

κωµα Ανοιχτής Γωνίας (ΠΓΑΓ) δεν ανευρίσκεται κλινικάαποφολιδωτικό υλικό, τα χαρακτηριστικά της 24ωρης

ΕΟΠ είναι καλύτερα [ 7], δεν υπάρχει εναπόθεση χρω-

στικής, η βλάβη στο οπτικό νεύρο είναι µικρότερη και

η πάθηση είναι συνήθως αµφοτερόπλευρη. Παροµοίως

η µικρότερη ηλικία αποτελεί και την κύρια διαφορά µε-

ταξύ του Χρωστικοφόρου Γλαυκώµατος (ΧΓ) και του

ΓΑ, που παρουσιάζουν παρόµοια χαρακτηριστικά

24ωρης ΕΟΠ και εναποθέσεις χρωστικής. Επιπρόσθετα

στο ΧΓ η απελευθέρωση χρωστικής είναι µεγαλύτερη, η

ατροφία της ίριδας είναι συνήθως κυκλοτερής, και η

εναπόθεση χρωστικής στο ενδοθήλιο του κερατοει-

δούς σχηµατίζει µία κεντρική άτρακτο (Krukenberg’s

spindle). Ακόµη στο ΧΓ η υφή της χρωστικής που επι-

κάθεται στην γωνία του προσθίου θαλάµου είναι πιο πυ-

κνή και οµοιογενής από ότι στο ΓΑ.

Το ΓΑ πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από τα φλεγµο-

νώδη γλαυκώµατα, διότι πολλές φορές, εναποθέσεις

αποφολιδωτικού υλικού και χρωστικής στο κερατικό εν-

δοθήλιο λαµβάνονται ως φλεγµονώδη ιζήµατα. Στους

οφθαλµούς µε ΓΑ υπάρχει συχνότερα στενή γωνία

προσθίου θαλάµου, υψηλή ΕΟΠ και σε ορισµένες πε-

ριπτώσεις πρόσθια µετακίνηση του φακού λόγω χαλά-

ρωσης της ζιννείου ζώνης. Τα χαρακτηριστικά αυτά εµ-

φανίζονται και στο γλαύκωµα κλειστής γωνίας, πράγµα

που καθιστά µερικές φορές δύσκολη τη διάγνωση,

ιδίως µάλιστα εάν ληφθεί ως επιβαρυντικός παράγον-

τας για τη δηµιουργία του γλαυκώµατος κλειστής γω-

νίας, η εναπόθεση του αποφολιδωτικού υλικού στη γω-

νία του προσθίου θαλάµου[8]. Η δυστροφία του Fuchs

(που ξεκινά από το κέντρο του κερατοειδή και επεκτεί-

νεται µετέπειτα περιφερικά), η ψευδοφακική και η αφα-

κική φυσαλιδώδης κερατοπάθεια (που ξεκινά από την

περιφέρεια και επεκτείνεται στο κέντρο του κερατο-

ειδή) πρέπει να διαφοροδιαγνωσθούν από την κερατο-

πάθεια που εµφανίζεται ορισµένες φορές στην αποφο-

λίδωση [6].

Η χειρουργική του καταρράκτη στο ΣΑ/ΓΑ

Στο ΣΑ και στο ΓΑ υπάρχει µεγαλύτερη συχνότητα εµ-

φάνισης πυρηνικού καταρράκτη που συνήθως απαιτεί

χειρουργική αντιµετώπιση [9, 10]. Σηµαντικό είναι να το-

νιστεί ότι η συχνότητα εµφάνισης επιπλοκών κατά τη

διάρκεια της φακοθρυψίας είναι υψηλότερη στους

οφθαλµούς µε αποφολίδωση σε σχέση µε οφθαλµούς

χωρίς αποφολίδωση [11] . Επιπλοκές µπορεί να προκλη-

θούν λόγω ανεπαρκούς µυδρίασης και/ή αστάθειας

της ζιννείου ζώνης. Ο χειρουργός θα πρέπει να είναι

έτοιµος να αντιµετωπίσει διεγχειρητικά αυτές τις δυ-

σκολίες. Επιπρόσθετα, µετεγχειρητικά η φλεγµονή εί-

ναι πιο έντονη, ενώ η ρίκνωση και η φίµωση του προ-



(

)

82

σθίου περιφακίου είναι επιπλοκές που εµφανίζονται πιο

συχνά στο ΣΑ. Η αποκέντρωση ή ακόµη και εξάρθρωση

του ενδοφακού µαζί µε το περιφάκιο –αποτέλεσµα της

αδυναµίας της ζιννείου ζώνης- µπορεί να επέλθει αρ-

κετά χρόνια µετά από ένα µη επιπλεγµένο χειρουργείοκαταρράκτη. Η στενή µετεγχειρητική παρακολούθηση

αποτελεί κανόνα για την πρόληψη και καλύτερη αντι-

µετώπιση των επιπλοκών.

Φαρµακευτική Θεραπεία του ΑΓ

Το ΓΑ αποτελεί την πρώτη αιτία απώλειας της όρα-

σης στους ηλικιωµένους και συχνά έχει κακή πρό-

γνωση. Η εξέλιξη του είναι πολύ χειρότερη από αυτή

στο ΠΓΑΓ [12, 13]. Αυτό οφείλεται σε διάφορα κλινικά χα-

ρακτηριστικά όπως η µεγάλη ηλικία, η υψηλότερη µέση

τιµή της ΕΟΠ, η χειρότερη 24ωρη διακύµανση της ΕΟΠ

και ως συνέπεια τα χειρότερα οπτικά πεδία τη στιγµή

της διάγνωσης του ΓΑ[13]. Από τη διεθνή βιβλιογραφία

διαφαίνεται ότι η ανταπόκριση του ΓΑ στη φαρµακευ-

τική θεραπεία είναι σχετικά χειρότερη[13], ωστόσο είναι

άγνωστο για το ποιος από τους παραπάνω παράγοντες

ευθύνεται περισσότερο. Σε πολλές περιπτώσεις µε ΓΑ,

είναι δυσκολότερο να επιτευχτεί η ΕΟΠ «στόχος» µε

µονοθεραπεία [14]. Τα νέα θεραπευτικά σκευάσµατα

µείωσαν τη συχνότητα της ανάγκης χειρουργικής επέµ-

βασης στο ΓΑ. Ωστόσο οι ασθενείς αυτοί ανταποκρί-

νονται λιγότερο στη µονοθεραπεία, χρειάζονται συνή-

θως πρόσθετη συνδυασµένη θεραπεία και τελικά

οδηγούνται πιο συχνά και πιο σύντοµα στη χειρουργική

επέµβαση από τους ασθενείς µε ΠΓΑΓ. Αυτή τη στιγµή

είναι άγνωστη η επίδραση των νέων φαρµάκων στη µα-

κροπρόθεσµη πρόγνωση του ΑΓ.

Σήµερα η φαρµακευτική θεραπεία του ΓΑ είναι παρό-

µοια µε αυτή του ΠΓΑΓ, ωστόσο µελλοντικά ενδέχεται

να είναι διαφορετική µε καλύτερη στοχοποίηση του ΓΑ.

Η αγωγή περιλαµβάνει ανάλογα των προσταγλανιδών,

β-αδρενεργικούς ανταγωνιστές, α-ανδρενεργικούς

αγωνιστές και αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης.

Ο ρόλος των σταθερών συνδυασµών στη θεραπεία του

ΓΑ είναι ίσως σηµαντικός και απαιτεί περαιτέρω διε-

ρεύνηση. Σε ορισµένους ασθενείς µε ΓΑ που εµφανί-

ζουν υψηλή αρχική ΕΟΠ και προχωρηµένη βλάβη, οι

σταθεροί συνδυασµοί ίσως αποτελούν την καλύτερη

αρχική θεραπεία. Οι ασθενείς αυτοί θα έχουν έτσι γρη-

γορότερο και καλύτερο έλεγχο της ΕΟΠ και λιγότερες

παρενέργειες. Λόγω των χειρότερων 24ωρων χαρα-

κτηριστικών της ΕΟΠ στο ΓΑ, της ταχύτερης επιδείνω-

σης και της χειρότερης πρόγνωσης, πρέπει οι σταθε-

ροί συνδυασµοί να χρησιµοποιούνται πιο νωρίς από ότι

στους ασθενείς µε ΠΓΑΓ. Αναµφισβήτητα στο µέλλον

θα υπολογιστεί η αποτελεσµατικότητα των νέων φαρ-

µακευτικών σχηµάτων στο ΓΑ και θα καθοριστεί η κα-

λύτερη αρχική και µετέπειτα θεραπεία σε αυτό το δευ-

τεροπαθές γλαύκωµα. ∆υστυχώς σήµερα ακόµη δεν

έχει απoσαφηνιστεί ποια πρέπει να είναι η ΕΟΠ στόχος

που θα εξασφαλίσει τη σταθερότητα στο ΓΑ. Η µελ-

λοντική θεραπεία του ΓΑ δεν θα στοχεύει µόνο στη µεί-

ωση της ΕΟΠ, αλλά θα συµπεριλαµβάνει καινοτόµες

προσεγγίσεις οι οποίες θα ελαττώσουν το ποσοστό µε-

τάπτωσης του ΣΑ σε ΓΑ, ή ακόµη θα αποτρέπουν εντε- λώς την εξέλιξη σε ΓΑ.

Argon Laser Τραµπεκουλοπλαστική (ALT ) στο ΓΑ

Η Argon laser τραµπεκουλοπλαστική (ALT) είναι µια

επιτυχηµένη τεχνική για την ελάττωση της ΕΟΠ στο ΓΑ[15]. Οι περισσότερες µελέτες δείχνουν καλύτερη απο-

τελεσµατικότητα της ALT ειδικά στο ΓΑ σε σχέση µε το

ΠΓΑΓ, ωστόσο µακροπρόθεσµα η αποτυχία είναι επί-

σης πιο συχνή σε αυτό το γλαύκωµα [16-19]. Σήµερα η

ALT χρησιµοποιείται όταν η ΕΟΠ είναι υψηλή παρά τη

µέγιστη φαρµακευτική θεραπεία, πριν τη χειρουργική

επέµβαση. Ωστόσο, µπορεί να χρησιµοποιηθεί πολύ

νωρίτερα και ως αρχική θεραπεία εκλογής σε ηλικιω-

µένους ασθενείς και µετα από 1-2 κολλύρια ή όταν η

φαρµακευτική θεραπεία αντεδείκνυται.[16, 20]. Οι κυριό-

τερες επιπλοκές της τεχνικής είναι η παροδική αύξηση

της ΕΟΠ, συχνότερο φαινόµενο στο ΓΑ και η δηµιουρ-

γία µικρών περιφερικών προσθίων συνεχειών [17]. Εί-

ναι ακόµη συχνή η µακροπρόθεσµη σταδιακή αύξηση

της ΕΟΠ λόγω βαθµιαίας αποτυχίας της ALT.

Μια άλλη νέα τεχνική παρόµοια µε την ALT, είναι η Se-

lective Laser Trabeculoplasty (SLT). Λόγω της θεωρη-

τικά µικρότερης βλάβης στο δικτυωτό µε αυτή την τε-

χνική είναι δυνατή η επαναλαµβανόµενη θεραπεία µε

αυτή, ή και η εφαρµογή σε οφθαλµούς όπου η ALT απέ-

τυχε. Σήµερα δεν υπάρχουν αρκετά δεδοµένα σχετικά

µε την αποτελεσµατικότητα της SLT ειδικά στο ΓΑ. Οι

περισσότερες µελέτες έγιναν σε πληθυσµούς µε ΠΓΑΓ

ή σε µεικτούς πληθυσµούς µε ΠΓΑΓ και ΓΑ. Φαίνεται ότι

η αποτελεσµατικότητα της τεχνικής αυξάνει όσο µεγα-

λύτερη είναι η ΕΟΠ πριν τη θεραπεία µε SLT. Η πιο συ-

χνά εµφανιζόµενη επιπλοκή µετά από SLT είναι η πα-

ροδική αύξηση της ΕΟΠ ιδίως σε οφθαλµούς µε ΓΑ.

Χειρουργική αντιµετώπιση στο ΓΑ

Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί την τελική θερα-

πευτική επιλογή στο ΓΑ. Προτείνεται όταν και η φαρ-

µακευτική αλλά και η θεραπεία µε λέιζερ έχουν αποτύ-

χει να φέρουν την ΕΟΠ στην απαιτούµενη πίεση στόχο

ή όταν η βλάβη στα οπτικά πεδία και/ή το οπτικό νεύρο

επιδεινώνεται. Είναι σηµαντικό να τονιστεί ότι οι µε-

τεγχειρητικές επιπλοκές είναι περισσότερες στο ΓΑ

από ότι στο ΠΓΑΓ, αλλά ωστόσο και η ανάγκη για χει-

ρουργική αποκατάσταση είναι µεγαλύτερη στο ΓΑ[21,

22]. Η τραµπεκουλεκτοµή ακόµη αναγνωρίζεται ως η

καλύτερη χειρουργική επιλογή για το εξελισσόµενο ή

µη ρυθµιζόµενο ΓΑ. Η αποτελεσµατικότητά της αυξά-

νεται σηµαντικά µε την ταυτόχρονη χρήση αντιµετα-

βολιτών (mitomycin C η 5-fluorouracil), αλλά η ακριβής

επιρροή των τελευταίων στη µακροχρόνια επιτυχία της




(

)

83

επέµβασης πρέπει να αποσαφηνιστεί. Σε περίπτωση

ταυτόχρονης ύπαρξης καταρράκτη και µη ρυθµιζόµε-

νου ΓΑ µπορεί να ληφθεί υπόψη η δυνατότητα διενέρ-

γειας συνδυασµένης χειρουργικής επέµβασης. Βέβαια

πρέπει να σηµειωθεί ότι η τελευταία έχει συνδυαστεί µεπερισσότερες διεγχειρητικές και µετεγχειρητικές επι-

πλοκές και µε λιγότερη επιτυχία στο ΓΑ. Πολλοί χει-

ρουργοί σήµερα δεν επιλέγουν τη συνδυασµένη επέµ-

βαση στο ΓΑ

Υπάρχουν πλέον και νέες τεχνικές χειρουργικής απο-

κατάστασης π.χ. η εν τω βάθει σκληρεκτοµή (deep scle-

rectomy) και η βισκοκαναλοστοµία (viscocanalostomy),

ωστόσο τα δεδοµένα όσον αφορούν την αποτελεσµα-

τικότητα αυτών των επεµβάσεων σε σχέση µε τη τραµ-

πεκουλεκτοµή στο ΓΑ είναι ανεπαρκή [22-24]. Η trabecu-

lar aspiration είναι µια νέα τεχνική[25], κατά την οποία το

αποφολιδωτικό υλικό και η χρωστική αναρροφώνται

υπο πίεση της τάξεως των 100 µε 200 mm Hg, από τη

γωνία. Όταν η τεχνική αυτή χρησιµοποιήθηκε σαν

πρώτη θεραπεία στο ΓΑ εµφάνισε µείωση της µεσης

ΕΟΠ της τάξεως του 49% µετά από 15 µήνες. Όταναυτή συνδυάστηκε µε φακοθρυψία, η ελάττωση της µέ-

σης ΕΟΠ ήταν µεγαλύτερη από αυτή που επιτυγχάνε-

ται µε µόνο τη φακοθρυψία και οδήγησε σε µείωση της

ανάγκης για φαρµακευτική θεραπεία. Ωστόσο η ανάγκη

για φαρµακευτική θεραπεία ήταν ακόµη µικρότερη στη

συνδυασµένη χειρουργική αποκατάσταση µε φακο-

θρυψία και τραµπεκουλεκτοµή [25]. Καθώς το ΓΑ έχει

χειρότερα χαρακτηριστηκά ΕΟΠ από το ΠΓΑΓ και απαι-

τεί πολύ χαµηλή ΕΟΠ στόχο, γίνεται φανερό ότι η τραµ-

πεκουλεκτοµή πρέπει να θεωρείται στα περισσότερα

περιστατικά ΓΑ η χειρουργική επέµβαση εκλογής.


1. Tarkkanen, A. and T. Kivela, John G. Lindberg and the discovery of exfoliation syndrome. Acta Ophthalmol Scand, 2002. 80(2): p. 151-4.

2. Ritch, R., U. Schlotzer-Schrehardt, and A.G. Konstas, Why is glaucoma associated with exfoliation syndrome? Prog Retin Eye Res, 2003. 22(3): p.

253-75.

3. Ringvold, A., Epidemiology of the pseudo-exfoliation syndrome. Acta Ophthalmol Scand, 1999. 77(4): p. 371-5.

4. Thorleifsson, G., et al., Common sequence variants in the LOXL1 gene confer susceptibility to exfoliation glaucoma. Science, 2007. 317(5843): p.

1397-400.

5. Puska, P.M., Unilateral exfoliation syndrome: conversion to bilateral exfoliation and to glaucoma: a prospective 10-year follow-up study. J Glau-

coma, 2002. 11(6): p. 517-24.

6. Naumann, G.O., U. Schlotzer-Schrehardt, and M. Kuchle, Pseudoexfoliation syndrome for the comprehensive ophthalmologist. Intraocular and sy-

stemic manifestations. Ophthalmology, 1998. 105(6): p. 951-68.

7. Konstas, A.G., D.A. Mantziris, and W.C. Stewart, Diurnal intraocular pressure in untreated exfoliation and primary open-angle glaucoma. Arch Oph-

thalmol, 1997. 115(2): p. 182-5.

8. Ritch, R., Exfoliation syndrome and occludable angles. Trans Am Ophthalmol Soc, 1994. 92: p. 845-944.

9. Konstas, A.G., et al., Presentation and long-term follow-up of exfoliation glaucoma in Greece, Spain, Russia, and Hungary. Eur J Ophthalmol, 2006.

16(1): p. 60-6.

10. Vesti, E. and T. Kivel a, Exfoliation syndrome and exfoliation glaucoma. Prog Retin Eye Res, 2000. 19(3): p. 345-68.

11. Koliakos, G.G., et al., Ascorbic acid concentration is reduced in the aqueous humor of patients with exfoliation syndrome. Am J Ophthalmol, 2002.

134(6): p. 879-83.

12. Ritch, R. and U. Schlotzer-Schrehardt, Exfoliation syndrome. Surv Ophthalmol, 2001. 45(4): p. 265-315.

13. Konstas, A.G., S. Tsironi, and R. Ritch, Current concepts in the pathogenesis and management of exfoliation syndrome and exfoliative glaucoma.

Compr Ophthalmol Update, 2006. 7(3): p. 131-41.

14. Konstas, A.G., et al., Factors associated with long-term progression or stability in exfoliation glaucoma. Arch Ophthalmol, 2004. 122(1): p. 29-33.

15. Ritch, R. and S. Podos, Laser trabeculoplasty in the exfoliation syndrome. Bull N Y Acad Med, 1983. 59(4): p. 339-44.

16. Odberg, T. and L. Sandvik, The medium and long-term efficacy of primary argon laser trabeculoplasty in avoiding topical medication in open angle gla-

ucoma. Acta Ophthalmol Scand, 1999. 77(2): p. 176-81.

17. Threlkeld, A.B., et al., Comparative study of the efficacy of argon laser trabeculoplasty for exfoliation and primary open-angle glaucoma. J Glau-

coma, 1996. 5(5): p. 311-6.

18. Higginbotham, E.J. and T.M. Richardson, Response of exfoliation glaucoma to laser trabeculoplasty. Br J Ophthalmol, 1986. 70(11): p. 837-9.

19. Psilas, K., et al., Comparative study of argon laser trabeculoplasty in primary open-angle and pseudoexfoliation glaucoma. Ophthalmologica, 1989.

198(2): p. 57-63.

20. Tuulonen, A., A.K. Niva, and H.I. Alanko, A controlled five-year follow-up study of laser trabeculoplasty as primary therapy for open-angle glaucoma.

Am J Ophthalmol, 1987. 104(4): p. 334-8.



(

)

84

21. Konstas, A.G., et al., Prevalence, diagnostic features, and response to trabeculectomy in exfoliation glaucoma. Ophthalmology, 1993. 100(5): p.

619-27.

22. Drolsum, L., Deep sclerectomy in patients with capsular glaucoma. Acta Ophthalmol Scand, 2003. 81(6): p. 567-72.

23. Kozobolis, V.P., et al., Primary deep sclerectomy versus primary deep sclerectomy with the use of mitomycin C in primary open-angle glaucoma. J

Glaucoma, 2002. 11(4): p. 287-93. 24. Shaarawy, T., et al., Five year results of viscocanalostomy. Br J Ophthalmol, 2003. 87(4): p. 441-5.

25. Jacobi, P.C., T.S. Dietlein, and G.K. Krieglstein, Comparative study of trabecular aspiration vs trabeculectomy in glaucoma triple procedure to treat

pseudoexfoliation glaucoma. Arch Ophthalmol, 1999. 117(10): p. 1311-8.



(

)

86

∆ιατιτραίνουσες και µη ∆ιατιτραίνουσες

Επεµβάσεις στο Γλαύκωµα

Ο στόχος της χειρουργικής του γλαυκώµατος είναι η

µείωση της ενδοφθάλµιας πίεσης (ΕΟΠ) σε επίπεδα

ικανά να διαφυλάσσουν και να προστατεύουν τη λει-

τουργία του οπτικού νεύρου. Με αυτόν τον τρόπο απο-

φεύγονται περαιτέρω γλαυκωµατικές αλλοιώσεις, προ-

φυλάσσεται η εναποµένουσα χρήσιµη όραση και

διασφαλίζεται η ποιότητα ζωής του ασθενούς. Η ιδα-

νική αντιγλαυκωµατική επέµβαση θα πρέπει να χαρα-

κτηρίζεται από µικρό βαθµό δυσκολίας, να είναι επα-

ναλλήψιµη, να προφυλάσσει από τυχόν επεισόδια

πρώιµης µετεγχειρητικής υποτονίας και να προσφέρει

δια βίου έλεγχο της ΕΟΠ χωρίς τη χρήση αντιγλαυκω-

µατικών κολλυρίων. Επιπλέον, θα πρέπει ιδανικά να εί-

ναι στο ελάχιστο καταρρακτογενική, να επιτρέπει τα-

χεία αποκατάσταση της οπτικής οξύτητας και να

προσφέρει µε επιτυχία τη δυνατότητα συνδυασµού της

µε χειρουργική επέµβαση αφαίρεσης καταρράκτη µιας

και αυτός συνυπάρχει στην πλειονότητα τον περιπτώ-

σεων σε µικρό ή µεγάλο βαθµό.

Ανατρέχοντας στο 19ο αιώνα πρώτος ο MacKenzie

έκανε ευρέως γνωστή τη µη καλυµµένη διατιτραίνουσα

συριγγοποιητική επέµβαση τραµπεκουλεκτοµής, η

οποία όµως χαρακτηριζόταν από µεγάλα ποσοστά σοβα-

ρών επιπλοκών υποτονίας και ενδοφθαλµίτιδας1, γι’αυτό

και έχει πλέον πλήρως εγκαταλειφθεί. Το 1961 πρώτος

ο Sugar1 και στη συνέχεια οι Cairnes2,3 και Watson4 πα-

ρουσίασαν την καλυµµένη διατιτραίνουσα συριγγοποι-

ητική επέµβαση τραµπεκουλεκτοµής (guarded trabe-

culectomy-TRC) που ακόµα και σήµερα εξακολουθεί να

αποτελεί το χρυσό κανόνα της χειρουργικής του γλαυ-

κώµατος5. Στην TRC επιχειρείται η αποκατάσταση της

φυσιολογικής κυκλοφορίας του υδατοειδούς υγρού

µέσω µιας σκληρεκτοµής ολικού πάχους, η οποία κα-

λύπτεται από µερικού πάχους σκληρικό κρηµνό, έτσι

ώστε το υδατοειδές υγρό να αποχετεύεται στο χώρο

υπό τον επιπεφυκότα µέσα από τη δηµιουργία διηθητι-

κής φυσαλίδας. Έκτοτε, η κλασσική TRC έχει υποστεί

πλήθος τροποποιήσεων µε στόχο την ενίσχυση της

αποτελεσµατικότητάς της καθώς και τη µείωση των µε-

τεγχειρητικών επιπλοκών της. Η χρήση των αντιµετα-

βολιτών όπως η µιτοµυκίνη C (MMC) και η 5-φλουορο-

ουρακίλη (5-FU) συνιστά µια από τις σηµαντικότερες

εξελίξεις στη χειρουργική του γλαυκώµατος6-9. Οι αντι-

µεταβολίτες έχουν ως στόχο την καταστολή της ουλο-

ποίησης του χειρουργικού τραύµατος, βελτιώνοντας τη

διήθηση της αµπούλας, ρυθµίζοντας την ΕΟΠ σε χα-

µηλότερα επίπεδα και για µεγαλύτερο χρονικό διά-

στηµα10-12. Επιπλέον, χειρουργικές παραλλαγές που

αφορούν τη µορφή και τη θέση εφαρµογής της αναι-

σθησίας13,14, την ακριβή θέση της επεµβάσεως στο

βολβό15-19, τον τρόπο χειρισµού και αφαίρεσης της τε-

νονίου14, την τεχνική παρασκευής-συρραφής του επι-

πεφυκότα20,21, το µέγεθος του σκληρικού κρηµνού21,22,

τη χρήση ρυθµιζόµενων ή αφαιρούµενων ραµµάτων23-26,

καθώς και τη συνολικότερη µετεγχειρητική παρακο-

λούθηση27-31 έχουν παίξει καθοριστικό ρόλο ώστε η

αποτελεσµατικότητα της µοντέρνας TRC να έχει βελ-

τιωθεί σηµαντικά32-34.

Παρ’όλες όµως αυτές τις βελτιώσεις η καλυµµένη

διατιτραίνουσα αντι-γλαυκωµατική επέµβαση παραµέ-

νει σε σηµαντικό βαθµό απρόβλεπτη µε υψηλό αριθµό

µετεγχειρητικών επιπλοκών. Όπως διατυπώνεται από

τους Gedde et al στην Tube vs Trabeculectomy (TVT)

µελέτη35,36 το συνολικό ποσοστό µετεγχειρητικών επι-

πλοκών ανερχόταν στο 57%. Οι επιπλόκες αυτές καλυ-

πτούν όλο το φάσµα επικινδυνότητας από τις πλέον

ασήµαντες µέχρι και τις πιό επικίνδυνες. Πιο αναλυτικά,

κατεγράφη 19% επίπτωση αποκόλλησης του χοριοει-

δούς, 10% ρηχός ή επίπεδος πρόσθιος θάλαµος, 11%

διαρροή από το σηµείο του χειρουργικού τραύµατος,

8% ύφαιµα, 3% υπερχοριοειδική αιµορραγία, 3% ωχρο-

πάθεια από υποτονία, και 3% ενδοφθαλµίτιδα ή φλεγ-

µονή της διηθητικής αµπούλας. Σε διάφορες άλλες µε-

λέτες το ρίσκο της ενδοφθαλµίτιδας σχετιζόµενο µε τη

φυσαλίδα κυµαίνεται από 1,5%37 έως 10%38 µε µέση

τιµή γύρω στο 2,8%39-47. Οι Budenz et al 19 καταγράφουν

το ιδιαίτερα αυξηµένο ποσοστό (64%) της δυσαισθη-

σίας σχετιζόµενη µε τη διηθητική αµπούλα. Επιπλέον,

η TRC µέσα στον πρώτο µετεγχειρητικό χρόνο οκτα-

πλασιάζει τον κίνδυνο καταρρακτογένεσης48. Έτσι,

λοιπόν καθίσταται εύλογη η ανάγκη επινόησης και

εφαρµογής εναλλακτικών τεχνικών οι οποίες και να εµ-

φανίζουν λιγότερες µετεγχειρητικές επιπλοκές.

Σύµφωνα µε αυτό το σκεπτικό τα τελευταία χρόνια

απέκτησαν ενδιαφέρον οι µη διατιτραίνουσες χειρουρ-

γικές επεµβάσεις γλαυκώµατος (non penetrating glau-

coma surgery-NPGS) µε κύριους αντιπροσώπους την

εν τω βάθει σκληρεκτοµή (deep sclerectomy-DS) και τη

βισκοκαναλοστοµία. Οι πρώτες περιγραφές τέτοιου τύ-

που επεµβάσεων δηµοσιεύθηκαν το 1964 από τον Kras-


Π.Κ. Γιαννοπούλου, Ι. Αρχοντίδης, Ε. Ψυχογυιού

Α’ Οφθαλµολογική Κλινική, Οφθαλµιατρείο Αθηνών,∆ιευθυντής: Α. Κανδαράκης



(

)

88

Γι’ αυτό το λόγο, σε µια προσπαθεία ενίσχυσής της,

έχουν προταθεί διάφορες τροποποιήσεις όπως η

χρήση ενθεµάτων κολλαγόνου76, η παράλληλη χρήση

αντιµεταβολιτών77, η καναλοπλαστική78 και η γωνιοδιά-

τρηση µε Nd:YAG Laser79,80. Συνεπώς η NPGS, κυρίως

λόγω του µειωµένου αριθµού επιπλοκών της, θα µπο-

ρούσε να εφαρµόζεται σε πιο πρώιµα γλαυκώµατα, στα

οποία η φαρµακοθεραπεία για διάφορους λόγους είναι

αναποτελεσµατική ή αντενδείκνυται καθώς και σε αφα-

κικούς65 ασθενείς λόγω του ενδεχόµενου να αποφραχ-

θεί η TRC από υαλοειδές. Σε ασθενείς όµως µε προχω-

ρηµένες γλαυκωµατικές βλάβες, όπου και κρίνεται

απαραίτητη η όσο το δυνατόν χαµηλότερη πίεση-στό-

χος, η TRC εξακολουθεί να είναι η επέµβαση εκλογής.

Το µέλλον της χειρουργικής του γλαυκώµατος είναι

µονόδροµος, καθώς οι απαιτήσεις αλλά και οι προσδο-

κίες που έχουν δηµιουργηθεί είναι µεγάλες. Η πρόοδος

που έχει παρατηρηθεί τα τελευταία 50 χρόνια υπολεί-

πεται σηµαντικά της αντίστοιχης προόδου που έχει ση-

µειωθεί στην αντιµετώπιση του καταρράκτη. Ας ελπί-

σουµε ότι νέες τεχνικές βασιζόµενες σε τεχνολογικές

εξελίξεις (trabecular by pass stents81, ab interno trabe-

culectomy-Trabectome82, iScience–canaloplasty83, Solx

suprachoroidal shunt83) θα αποτελέσουν τη βάση για

την ασφαλέστερη και αποτελεσµατικότερη χειρουργική

θεραπεία κατά του γλαυκώµατος.


1. Zimmerman TJ, Kooner KS. Clinical Pathways in Glaucoma. Thieme. 2001, 457-482.

2. Cairns JE. Trabeculectomy: preliminary report of a new method. Am J Ophthalmol. 1968; 66: 673-679.

3. Cairns JE. Trabeculectomy. Preliminary report of a surgical method of reducing intra-ocular pressure in chronic simple glaucoma without sub-con-

junctival drainage of aqueous humor. Bibl Ophthalmol. 1970;81:143-53.

4. Watson P. Trabeculectomy: a modified ab externo technique. Ann Ophthalmol 1970;2:199-205.

5. Ramulu PY, Corcoran KJ, Corcoran SL, Robin AL. Utilization of various glaucoma surgeries and procedures in Medicare beneficiaries from 1995 to

2004. Ophthalmology. 2007 Dec;114(12):2265-70.

6. Five-year follow-up of the Fluorouracil Filtering Surgery Study. The Fluorouracil Filtering Surgery Study Group. Am J Ophthalmol 1996; 121:349–366.

7. Kitazawa Y, et al. Trabeculectomy with mitomycin. A comparative study with fluorouracil. Arch Ophthalmol 1991; 109:1693–1698.

8. Skuta GL, Beeson CC, Higginbotham EJ, et al. Intraoperative mitomycin versus postoperative 5-fluorouracil in high-risk glaucoma filtering surgery.

Ophthalmology 1992; 99:438–444.9. Katz GJ, Higginbotham EJ, Lichter PR, et al. Mitomycin C versus 5-fluorouracil in high-risk glaucoma filtering surgery. Extended follow-up. Ophthal-

mology 1995; 102:1263–1269.

Πίνακας 2: Σύγκριση βισκοκαναλοστοµίας και τραµπεκουλεκτοµής

Συγγραφείς

Jonescu-Cuypers

et al.61

O’Brart

et al.70

Luke

et al.62

Carassa

et al.57

Kobayashi

et al.71

Yarangumeli

et al.72

Yalvac

et al.73

O’Brart

et al.74

Gilmour

et al.75

Έτος

2001

2002

2002

2003

2003

2004

2004

2004

2007

Τύπος

µελέτης

Προοπτική

τυχαιοποιηµένη

Προοπτική


Προοπτική


Προοπτική


Προοπτική


Προοπτική


Προοπτική


Προοπτική


Προοπτική


Τύπος

χειρουργείου

VC

TRC

VC

TRC/MMC

VC

TRC

VC

TRC

VC

TRC/MMC

VC

TRC

VC

TRC

VC/MMC

TRC/MMC

VC

TRC

Οφθαλµοί

10

10

25

25

30

30

24

25

25

25

22

22

25

25

25

25

25

25

Μέση προ-εγχειρητική

ΕΟΠ(mmHg)

31.2±7.0

28.1±5.8

24

24.2

27.2±6.9

26.9±7.4

24.8±6.7

22.9±7.2

25.0±2.2

24.8±2.6

38.6±12.5

39.3±11.9

36.0±8.0

37.7±9.0

25.7

27.9

25.0±4.0

25.3±4.1

Μέση µετε-εγχειρη-

τική ΕΟΠ(mmHg)

18.3±5.0

15.6±3.2

≈20

≈12.5

17.1±5.4

15.0±3.5

16.3±5.1

14.0±4.6

17.1±1.5

12.6±4.3

12.6±4.09.6±3.8

17.8±4.6

16.0±7.1

≈20

≈18

18.67±3.83

14.38±2.75

Μείωση

ΕΟΠ (%)

30.5±10.1

48.9±18.5

62.8±16.271.8±18.2

31%

35%

Κριτήριο

επιτυχίας

<20

<20

≤21≤15≤21≤15

<22

<22

≤21≤16≤21≤16

≤20

≤20

≤18≤18

<21

<21

≤21≤15≤21≤15

<21<18<21<18

Ποσοστό

επιτυχίας(%)

0

50

6426

10076

30

56.7

76568072

64

88

5964

35.3

55.1

34176844

21214642

∆ιάρκεια παρακο-

λούθησης (µήνες)

6

6

12

12

12

12

24

24

12

12

17.4±5.918.0±6

17.5±10.6

18.0±9.5

20

20

40

40




(

)

89

10. Kupin TH, Juzych MS, Shin DH, Khatana AK, Olivier MM. Adjunctive mitomycin C in primary trabeculectomy in phakic eyes. Am J Ophthalmol. 1995

Jan;119(1):30-9.

11. Κανδαράκης Α και συν. Επιπλοκές τραµπεκουλεκτοµής σε ασθενείς υψηλού κινδύνου µε διεγχειρητική χρήση µιτοµυκίνης C. Οφθαλµολογικά Χρο-

νικά 7(34)2:228-34,1997.

12. Κανδαράκης Α και συν. Η επούλωση των ιστών στη χειρουργική του γλαυκώµατος. Εισηγήσεις 39ο Πανελλήνιο Οφθαλµολογικό Συνέδριο. 217-

222,2006.13. Edmunds B, Bunce CV, Thompson JR, Salmon JF, Wormald RP. Factors associated with success in first-time trabeculectomy for patients at low

risk of failure with chronic open-angle glaucoma. Ophthalmology. 2004 Jan;111(1):97-103.

14. Jones E, Clarke J, Khaw PT. Recent advances in trabeculectomy technique. Curr Opin Ophthalmol. 2005 Apr;16(2):107-13.

15. Hu CY, Matsuo H, Tomita G, Suzuki Y, Araie M, Shirato S, Tanaka S. Clinical characteristics and leakage of functioning blebs after trabeculectomy with

mitomycin-C in primary glaucoma patients. Ophthalmology. 2003 Feb;110(2):345-52.

16. Wells AP, Marks J, Khaw PT. Spontaneous inferior subconjunctival haemorrhages in association with circumferential drainage blebs. Eye. 2005

Mar;19(3):269-72.

17. Negi AK, Kiel AW, Vernon SA. Does the site of filtration influence the medium to long term intraocular pressure control following microtrabeculectomy

in low risk eyes? Br J Ophthalmol. 2004 Aug;88(8):1008-11.

18. Sanders R, MacEwen CJ, Haining WM. Trabeculectomy: effect of varying surgical site. Eye. 1993;7 ( Pt 3):440-3.

19. Budenz DL, Hoffman K, Zacchei A. Glaucoma filtering bleb dysesthesia. Am J Ophthalmol. 2001 May;131(5):626-30.

20. Khaw PT, Wilkins M. Anti-fibrotic agents in glaucoma surgery. In: Duker JS, Yanoff M, editors. Ophthalmology. London: Mosby International Ltd.,

1998:31.1-32.6.

21. Wells AP, Cordeiro MF, Bunce C, Khaw PT. Cystic bleb formation and related complications in limbus- versus fornix-based conjunctival flaps in pe-diatric and young adult trabeculectomy with mitomycin C. Ophthalmology. 2003 Nov;110(11):2192-7.

22. Khaw PT. Advances in glaucoma surgery: evolution of antimetabolite adjunctive therapy. J Glaucoma. 2001 Oct;10(5 Suppl 1):S81-4.

23. Cohen JS, Osher RH. Releasable sclera flap suture. Ophthalmol Clin North Am 1988; 1:187-197.

24. Foster PJ, Wilkins M, Khaw PT. Trabeculectomy with releasable sutures: a modified technique. Asia Pac J Ophthalmol 1996;8:13-16.

25. Gray TB. Removable sutures in glaucoma surgery. Aust N Z J Ophthalmol 1994; 22:211-213.

26. Wells AP, Bunce C, Khaw PT. Flap and suture manipulation after trabeculectomy with adjustable sutures: titration of flow and intraocular pressure in

guarded filtration surgery. J Glaucoma. 2004 Oct;13(5):400-6.

27. Marquardt D, Lieb WE, Grehn F. Intensified postoperative care versus conventional follow-up: a retrospective long-term analysis of 177 trabecu-

lectomies. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2004 Feb;242(2):106-13.

28. Khaw PT, Jones E, Mireskandari K et al. Modulating wound healing after glaucoma surgery. Glaucoma Today 2004; July/August:12-19.

29. Araujo SV, Spaeth GL, Roth SM, Starita RJ. A ten-year follow-up on a prospective, randomized trial of postoperative corticosteroids after trabecu-

lectomy. Ophthalmology. 1995 Dec;102(12):1753-9.

30. Baudouin C, Pisella PJ, Fillacier K, Goldschild M, Becquet F, De Saint Jean M, Béchetoille A. Ocular surface inflammatory changes induced by topi-cal antiglaucoma drugs: human and animal studies. Ophthalmology. 1999 Mar;106(3):556-63.

31. Khaw PT. Optimum method of applying antimetabolites. Trials and tribulations in glaucoma. AAO publications, San Francisco, CA; 2003. Pp.155-159.

32. el Sayyad F, El-Rashood, Helal M, et al. Fornix-based versus limbal-based conjunctival flaps in initial trabeculectomy with postoperative 5-fluorouracil:

four-year follow-up findings. J Glaucoma 1999; 8:124–128.

33. Stalmans I, Gillis A, Lafaut AS, et al. Safe trabeculectomy technique: long term outcome. Br J Ophthalmol 2006; 90:44–47.

34. Jin GJ, CrandallAS, Jones JJ. Phacotrabeculectomy: assessment of outcomes and surgical improvements. J Cataract Refract Surg 2007; 33:1201–1208.

35. Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, Herndon LW, Brandt JD, Budenz DL. Treatment outcomes in the tube versus trabeculectomy study after one

year of follow-up. Am J Ophthalmol. 2007 Jan;143(1):9-22.

36. Gedde SJ, Herndon LW, Brandt JD, Budenz DL, Feuer WJ, Schiffman JC. Surgical complications in the Tube Versus Trabeculectomy Study during the

first year of follow-up. Am J Ophthalmol. 2007 Jan;143(1):23-31.

37. DeBry PW, Perkins TW, Heatley G, Kaufman P, Brumback LC. Incidence of late-onset bleb-related complications following trabeculectomy with mi-

tomycin. Arch Ophthalmol. 2002 Mar;120(3):297-300.

38. Mietz H, Krieglstein GK. Suramin to enhance glaucoma filtering procedures: a clinical comparison with mitomycin. Ophthalmic Surg Lasers. 2001 Sep-

Oct;32(5):358-69.39. Mégevand GS, Salmon JF, Scholtz RP, Murray AD. The effect of reducing the exposure time of mitomycin C in glaucoma filtering surgery. Ophthal-

mology. 1995 Jan;102(1):84-90.

40. Greenfield DS, Su er IJ, Miller MP, Kangas TA, Palmberg PF, Flynn HW Jr. Endophthalmitis after filtering surgery with mitomycin. Arch Ophthalmol.

1996 Aug;114(8):943-9.

41. Akarsu C, Onol M, Hasanreisoglu B. Effects of thick Tenon's capsule on primary trabeculectomy with mitomycin-C. Acta Ophthalmol Scand. 2003

Jun;81(3):237-41.

42. Beck AD, Wilson WR, Lynch MG, Lynn MJ, Noe R. Trabeculectomy with adjunctive mitomycin C in pediatric glaucoma. Am J Ophthalmol. 1998

Nov;126(5):648-57.

43. Membrey WL, Bunce C, Poinoosawmy DP, Fitzke FW, Hitchings RA. Glaucoma surgery with or without adjunctive antiproliferatives in normal tension

glaucoma: 2 Visual field progression. Br J Ophthalmol. 2001 Jun;85(6):696-701.

44. Wells AP, Cordeiro MF, Bunce C, Khaw PT. Cystic bleb formation and related complications in limbus- versus fornix-based conjunctival flaps in pe-

diatric and young adult trabeculectomy with mitomycin C. Ophthalmology. 2003 Nov;110(11):2192-7.

45. Belyea DA, Dan JA, Lieberman MF, Stamper RL. Midterm follow-up results of combined phacoemulsification, lens implantation, and mitomycin-C tra-

beculectomy procedure. J Glaucoma. 1997 Apr;6(2):90-8.



(

)

90

46. Alwitry A, Patel V, King AW. Fornix vs limbal-based trabeculectomy with mitomycin C. Eye. 2005 Jun;19(6):631-6.

47. Stalmans I, Gillis A, Lafaut AS, Zeyen T. Safe trabeculectomy technique: long term outcome. Br J Ophthalmol. 2006 Jan;90(1):44-7.

48. Musch DC, Gillespie BW, Niziol LM, Janz NK, Wren PA, Rockwood EJ, Lichter PR; Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study Group. Cataract ex-

traction in the collaborative initial glaucoma treatment study: incidence, risk factors, and the effect of cataract progression and extraction on clinical

and quality-of-life outcomes. Arch Ophthalmol. 2006 Dec;124(12):1694-700.

49. Krasnov MM: [Sinusotomy in glaucoma.]. Vestn Oftalmol 1964; 77:37-41.50. Zimmerman TJ, Kooner KS, Ford VJ, Olander KW, Mandlekorn RM, Rawlings EF, Leader BJ, Koskan AJ. Trabeculectomy vs. nonpenetrating trabe-

culectomy: a retrospective study of two procedures in phakic patients with glaucoma. Ophthalmic Surg. 1984 Sep;15(9):734-40.

51. Arenas E: Trabectulectomy ab externo. Highlights Ophthalmol 1991; 19:59-66.

52. Fyodorov SN, Ioffe DI, Ronkina TI: [Glaucoma surgery deep sclerectomy]. Vestn Oftalmol 1982; 4:6-10.

53. Koslov: VI, Bagrov SN, Anisimova M, et al: Deep sclerectomy with collagen. Oftalmokhirurugiia 1990; 3:44-6.

54. Stegmann R, Pienaar A, Miller D: Viscocanalostomy for open-angle glaucoma in black African patients. J Cataract Refract Surg 1999; 25:316-22.

55. Ahmed II, Crandall AS: Viscocanalostomy vs trabeculetomy. Ophthalmology 2002; 109:411-2.

56. Ambresin A, Shaarawy T, Mermoud A: Deep sclerectomy with collagen implant in one eye compared with trabeculectomy in the other eye of the

same patient. J Glaucoma 2002; 11:214-20.

57. Carassa RG, Bettin P, Fiori M, Brancato R: Viscocanalostomy versus trabeculectomy in white adults affected by open-angle glaucoma: a 2-year

randomized, controlled trial. Ophthalmology 2003; 110:882-7.

58. Chiselita D: Non-penetrating deep sclerectomy versus trabeculectomy in primary open-angle glaucoma surgery. Eye 2001; 15:197-201.

59. Cillino S, Di Pace F, Casuccio A, Lodato G: Deep sclerectomy versus punch trabeculectomy: effect of low-dosage mitomycin C. Ophthalmologica

2005; 219:281-6.60. El Sayyad F, Helal M, El-Kholify H, et al: Nonpenetrating deep sclerectomy versus trabeculectomy in bilateral primary open-angle glaucoma. Ophth-

almology 2000; 107:1671-4.

61. Jonescu-Cuypers C, Jacobi P, Konen W, Krieglstein G: Primary viscocanalostomy versus trabeculectomy in white patients with open-angle glau-

coma: A randomized clinical trial. Ophthalmology 2001; 108:254-8.

62. Luke C, Dietlein TS, Jacobi PC, et al: A prospective randomized trial of viscocanalostomy versus trabeculectomy in open-angle glaucoma: a 1-year

follow-up study. J Glaucoma 2002; 11:294-9.

63. Mermoud A, Schnyder CC, Sickenberg M, et al: Comparison of deep sclerectomy with collagen implant and trabeculectomy in open-angle glau-

coma. J Cataract Refract Surg 1999; 25:323-31.

64. Ravinet E, Tritten JJ, Roy S, et al: Descemet membrane detachment after nonpenetrating filtering surgery. J Glaucoma 2002; 11:244-52.

65. Mendrinos E, Mermoud A, Shaarawy T. Nonpenetrating glaucoma surgery. Surv Ophthalmol. 2008 Nov-Dec;53(6):592-630.

66. Spinelli D, Curatola MR, Faroni E. Comparison between deep sclerectomy with reticulated hyaluronic acid implant and trabeculectomy in glaucoma

surgery. Acta Ophthalmol Scand Suppl. 2000;(232):60-2.

67. Cillino S, Di Pace F, Casuccio A, Calvaruso L, Morreale D, Vadalà M, Lodato G. Deep sclerectomy versus punch trabeculectomy with and without ph-

acoemulsification: a randomised clinical trial. J Glaucoma 2004; 13:500–506.68. Russo V, Scott IU, Stella A, Balducci F, Cosma A, Barone A, Delle Noci N. Nonpenetrating deep sclerectomy with reticulated hyaluronic acid im-

plant versus punch trabeculectomy: a prospective clinical trial. Eur J Ophthalmol. 2008 Sep-Oct;18(5):751-7.

69. Cillino S, Di Pace F, Casuccio A, Cillino G, Lodato G. Deep sclerectomy versus trabeculectomy with low-dosage mitomycin C: four-year follow-up. Oph-

thalmologica. 2008;222(2):81-7.

70. O'Brart DP, Rowlands E, Islam N, Noury AM. A randomised, prospective study comparing trabeculectomy augmented with antimetabolites with a vi-

scocanalostomy technique for the management of open angle glaucoma uncontrolled by medical therapy. Br J Ophthalmol. 2002 Jul;86(7):748-54.

71. Kobayashi H, Kobayashi K, Okinami S. A comparison of the intraocular pressure-lowering effect and safety of viscocanalostomy and trabeculec-

tomy with mitomycin C in bilateral open-angle glaucoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2003 May;241(5):359-66.

72. Yarangümeli A, Güreser S, Köz OG, Elhan AH, Kural G. Viscocanalostomy versus trabeculectomy in patients with bilateral high-tension glaucoma. Int

Ophthalmol. 2004 Jul;25(4):207-13.

73. Yalvac IS, Sahin M, Eksioglu U, Midillioglu IK, Aslan BS, Duman S. Primary viscocanalostomy versus trabeculectomy for primary open-angle glaucoma:

three-year prospective randomized clinical trial. J Cataract Refract Surg. 2004 Oct;30(10):2050-7.

74. O'Brart DP, Shiew M, Edmunds B. A randomised, prospective study comparing trabeculectomy with viscocanalostomy with adjunctive antimeta-

bolite usage for the management of open angle glaucoma uncontrolled by medical therapy. Br J Ophthalmol. 2004 Aug;88(8):1012-7.75. Gilmour DF, Manners TD, Devonport H, Varga Z, Solebo AL, Miles J. Viscocanalostomy versus trabeculectomy for primary open angle glaucoma: 4-

year prospective randomized clinical trial. Eye. 2007 Feb 9;doi: 10.1038/sj.eye.6702726.

76. Shaarawy T, Mermoud A. Deep sclerectomy in one eye vs deep sclerectomy with collagen implant in the contralateral eye of the same patient: long-

term follow-up. Eye 2005; 19:298–302.

77. Kozobolis VP, Christodoulakis EV, Tzanakis N, et al. Primary deep sclerectomy versus primary deep sclerectomy with the use of mitomycin C in pri-

mary open angle glaucoma. J Glaucoma 2002; 11:287–293.

78. Lewis RA, von Wolff K, Tetz M, Korber N, Kearney JR, Shingleton B, Samuelson TW. Canaloplasty: circumferential viscodilation and tensioning of

Schlemm's canal using a flexible microcatheter for the treatment of open-angle glaucoma in adults: interim clinical study analysis. J Cataract Refract

Surg. 2007 Jul;33(7):1217-26.

79. Mermoud A, Karlen ME, Schnyder CC, et al: Nd:Yag goniopuncture after deepsclerectomywithcollagen implant. Ophthalmic Surg Lasers 1999; 30:120-5.

80. Hamel M, Shaarawy T, Mermoud A: Deep sclerectomy with collagen implant in patients with glaucoma and high myopia. J Cataract Refract Surg

2001; 27:1410-7.

81. Spiegel D, Wetzel W, Haffner DS, Hill RA. Initial clinical experience with the trabecular micro-bypass stent in patients with glaucoma. Adv Ther. 2007

Jan-Feb;24(1):161-7082. Filippopoulos T, Rhee DJ. Novel surgical procedures in glaucoma: advances in penetrating glaucoma surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2008

Mar;19(2):149-54.

83. Minckler DS, Hill RA. Use of novel devices for control of intraocular pressure. Exp. Eye. Res. 2009, doi:10.1016/j.exer.2008.11.010.



(

)

92

Γλαύκωµα: Χειρουργική µε Laser:

SLT, Micropulse, Endoscopic Cyclophotocoagulation

Αν και η συντηρητική θεραπεία χρησιµοποιείται σανθεραπεία πρώτης γραµµής για την ελάττωση της ενδο-φθάλµιας πίεσης, η θεραπευτική χρήση της τεχνολο-

γίας laser µπορεί να αποτελέσει µία οικονοµικότερηεναλλακτική λύση, ιδιαίτερα σε ζητήµατα που αφορούν

τη συµµόρφωση των ασθενών στη µακρόχρονη φαρµα-κευτική αγωγή. Η τεχνολογία laser έχει όµως και εφαρ-µογές σε περιπτώσεις γλαυκώµατος τελικού σταδίου.

Σκοπός της εισήγησης αποτελεί η σκιαγράφηση τριών νεώτερων µεθόδων αντιµετώπισης των γλαυκω-µάτων µε τεχνολογία laser.

Επιλεκτική laser τραµπεκουλοπλαστική

(Selective laser trabeculoplasty)

Η επιλεκτική laser τραµπεκουλοπλαστική ή επιλεκτικήφωτοθερµόλυση εισήχθη στην κλινική πράξη από τουςLatina και Park το 1995. Στην αρχική τους µελέτη απέ-δειξαν ότι σε in vitro καλλιέργειες βοείων κυττάρων τουδιηθητικού ηθµού, τα χρωστικοφόρα αλλά όχι τα µηχρωστικοφόρα κύτταρα του ηθµού ήταν δυνατό, επιλε-

κτικά, να καταστραφούν µε τη χρήση παλµών υπερ-βραχείας διάρκειας (1 µsec ή λιγότερο).

Μηχανισµός δράσης

Στην SLT στόχος είναι η ενδοκυττάρια µελανίνη τωνχρωστικοφόρων κυττάρων του διηθητικού ηθµού. Η µέ-θοδος βασίζεται στην εφαρµογή Q-switched παλµικούNd:YAG laser υποδιπλασιασµένης συχνότητας στα 532

nm µε ενέργεια που κυµαίνεται 30-100 m J/cm2. Η διάρ-κεια του παλµικού ερεθίσµατος (3-10 nsec) είναι βρα-χύτερη από το χρόνο θερµικής αποκατάστασης1 τηςµελανίνης (µsec) µε αποτέλεσµα η βλάβη να περιορίζε-

ται στα κύτταρα που φέρουν µελανίνη χωρίς επέκτασηστους παρακείµενους ιστούς.

Ο ακριβής µηχανισµός δράσης δεν έχει ακόµη επι-

βεβαιωθεί ενώ πιθανολογείται ότι ο µηχανισµός ελάτ- τωσης της ΕΟΠ φέρει κοινά σηµεία µε το µηχανισµόδράσης της laser τραµπεκουλοπλαστικής µε αργό (Ar-gon laser trabeculoplasty).

Περιγραφή επέµβασης

Πριν από την επέµβαση, µπορεί να χορηγηθεί ένας α-αγωνιστής (υδροχλωρική απρακλονιδίνη ή βριµονιδίνη)

προκειµένου να αποφευχθεί το ενδεχόµενο αύξησης

της ενδοφθάλµιας πίεσης µετά από την επέµβαση. Επί-σης, ενσταλλάσονται σταγόνες αναισθητικού (π.χ. προ-παρακαΐνη)

Ο φακός που χρησιµοποιείται είναι ιδανικά ο φακόςLatina µε τις καλύτερες οπτικές ρυθµίσεις για τα 532

nm. Εναλλακτικά µπορεί να χρησιµοποιηθεί τρικατο-πτρική ύαλος Goldmann ή φακός Ritch. Αφού τοποθε-

τηθεί µεθυλκυτταρίνη, ο φακός εφαρµόζεται στον υπόεπέµβαση οφθαλµό.

Τα πρωτόκολλα της επέµβασης διαφοροποιούνται ωςπρος την καλυπτόµενη έκταση της γωνίας κατά 90°,180° ή 360° αντίστοιχα. Η ακτίνα στόχευσης ηλίου-νέουχαµηλής ισχύος εστιάζεται στο κέντρο του διηθητικού

ηθµού µέσα από το φακό επαφής, κατά τέτοιο τρόπο,ώστε να εξασφαλιστεί ότι η βολή θα καλύψει καθ` ολο-κληρία το οπισθοπρόσθιο εύρος του ηθµού.

Το εύρος της κηλίδας είναι ρυθµισµένο στα 400 µm.Η εστίαση πρέπει να γίνεται στον ιστό και όχι στηνακτίνα. Η αρχική ενέργεια που εφαρµόζεται είναι της

τάξης των 0,8 m.J. Ακολουθεί σταδιακή αύξηση της

ενέργειας σε βήµατα 0,1 mJ µέχρι να προσδιοριστεί οουδός της ενέργειας. Αυτό το σηµείο γίνεται αντιληπτόαπό το σχηµατισµό φυσαλίδας. Εφόσον προσδιοριστεί ο ουδός, η ενέργεια ελαττώνεται κατά 0,1 m.J ακόµηµέχρις εξαφάνισης της φυσαλίδας. Πενήντα βολές αρ-κούν για την κάλυψη 180°. Οι βολές πρέπει να είναισυρρέουσες και να µην επικαλύπτουν η µία την άλλη.Έχει δειχθεί ότι η αλληλοεπικάλυψη των βολών έχει χει-

ρότερο θεραπευτικό αποτέλεσµα.Κατά τη διάρκεια της επέµβασης πρέπει να λαµβάνε-

ται υπόψη η ανοµοιογένεια της πυκνότητας της χρω-στικής Ο διηθητικός ηθµός είναι περισσότερο κεχρω-σµένος στο κατώτερό του τµήµα σε σχέση µε τοανώτερο. Η ενέργεια πρέπει να ρυθµίζεται καθόλη τηδιάρκεια της διαδικασίας.

Για το πρωτόκολλο των 180° το σηµείο έναρξης είναισυνήθως από το ανώτερο ρινικό τεταρτηµόριο προς τοκατώτερο. Εάν εφαρµόζεται το πρωτόκολλο των 360°

το εναποµείναν ηµιµόριο καλύπτεται σε διάστηµα 7ηµερών. Για το πρωτόκολλο των 90° η αρχική εφαρ-µογή γίνεται επίσης στο άνω ρινικό τεταρτηµόριο

Η εφαρµογή του πρωτοκόλλου των 360° έχει χαρα-κτηριστεί ως το πλέον αποτελεσµατικό.

Βασίλειος Π. Παπαστεφάνου1,2, Παύλος Κουκουλοµάτης1

1 Οφθαλµολογική Κλινική, Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκοµείο Αθηνών

2 Eye Clinic, St James University Hospital, The Leeds Teaching Hospitals NHS Trust, UK

1 Χρόνος θερµικής αποκατάστασης ορίζεται ως ο απόλυτος χρόνος που απαιτείται για ένα χρωµοφόρο µόριο να µετατρέψει µία

ποσότητα προσλαµβανόµενης ηλεκτροµαγνητικής ενέργειας σε θερµική.




(

)

93

SLT έναντι αντιγλαυκωµατική αγωγής

Πολλά είναι τα στοιχεία που συνηγορούν στο ότι ηSLT µπορεί να είναι αποτελεσµατική και ως θεραπείαπρώτης γραµµής

Η προοπτική τυχαιοποιηµένη µελέτη SLT/MEDS σχε-διάστηκε µε σκοπό τη σύγκριση της αποτελεσµατικό- τητας της SLT έναντι της συντηρητικής αντιγλαυκωµα- τικής αγωγής σε ασθενείς µε γλαύκωµα ανοικτής

γωνίας. Συµµετείχαν 47 ασθενείς µε χρόνο παρακο- λούθησης 8 µήνες. Τα αποτελέσµατα έδειξαν ανάλογηαποτελεσµατικότητα µεταξύ ατόµων υπό αγωγή καιατόµων χωρίς αγωγή µε συνεδρία SLT.

Στη µη τυχαιοποιηµένη προοπτική µελέτη των McIl-raith και συνεργατών διερευνήθηκε η αποτελεσµατικό-

τητα της SLT έναντι της λατανοπρόστης. Μετά από πα-

ρακολούθηση ενός έτους διαπιστώθηκε ελάττωση>20% της αρχικής ΕΟΠ σε 83% των οφθαλµών υπόSLT και 84% των ασθενών υπό λατανοπρόστη.

Οι Lai και συνεργάτες διερεύνησαν την αποτελεσµα- τικότητα της SLT σε ασθενείς µε πρωτοπαθές γλαύ-κωµα ανοικτής γωνίας ή οφθαλµική υπερτονία συγκρί-νοντας τους οφθαλµούς του ιδίου ασθενή. Ηπαρακολούθηση διήρκεσε για 5 έτη και διαπιστώθηκε

ότι αν και δεν υπήρχε στατιστικά σηµαντική διαφοράµεταξύ των οµάδων, η SLT συνέβαλλε στην ελάττωση

της φαρµακευτικής αγωγής. Μειονέκτηµα της µελέτης,η ετερόπλευρη δράση των β-αδρενεργικών ανταγωνι-στών που ενδεχόµενα συνήργησε στο θεραπευτικόαποτέλεσµα. Ανάλογα συµπεράσµατα εξήχθησαν καιαπό τη µελέτη των Francis και συνεργατών σε ασθενείς

µε POAG και αποφολιδωτικό γλαύκωµα. Επίσης, η µε- λέτη των Nagar και συνεργατών σε ασθενείς µε POAGή οφθαλµική υπερτονία δεν ανέδειξε στατιστικά ση-µαντική διαφορά µεταξύ ασθενών µε 360° SLT καιασθενών υπό λατανοπρόστη, ενώ η λατανοπρόστη απε-δείχθη αποτελεσµατικότερη της SLT στις 90° και 180°.Τέλος, πρόσφατα αναφέρθηκε ότι η SLT δεν έχει ικανο-ποιητικό αποτέλεσµα σε ασθενείς υπό µέγιστη φαρµα-

κευτική αγωγή στην οποία περιλαµβάνονται προστα- γλανδίνες. Αντίστροφα, διαπιστώθηκαν ικανοποιητικάαποτελέσµατα κατά τη χορήγηση λατανοπρόστης µετά

από SLT.

Ενδείξεις

Βάσει των ανωτέρω η εφαρµογή SLT µπορεί να είναι

κατάλληλη για:1. Το πρωτοπαθές γλαύκωµα ανοικτής γωνίας2. Το δευτεροπαθές γλαύκωµα ανοικτής γωνίας3. Το αποφολιδωτικό γλαύκωµα – αν και πολύ πρό-

σφατα αναφέρθηκε ότι µπορεί να εκδηλωθεί από- τοµη αύξηση της ενδοφθάλµιας πίεσης σε ορισµέ-νους ασθενείς ανάλογα µε τα επίπεδα τωνµεταλλοπρωτεΐνασών στο υδατοειδές υγρό

4. Περιπτώσεις µε αναποτελεσµατική προηγηθείσα συ-νεδρία ALT

5. Σε ασθενείς µε οικονοµική δυσπραγία για τη λήψηχρόνιας αντιγλαυκωµατικής αγωγής

6. Σε ασθενείς που επιθυµούν να ελαττώσουν τοναριθµό αντιγλαυκωµατικών σκευασµάτων

7. Σε ασθενείς µε δυσανεξία στη φαρµακευτική αγωγή

Ασφάλεια - Αντενδείξεις

Στις διάφορες κλινικές µελέτες, η SLT έχει προκαλέ-

σει σε άλλοτε άλλα ποσοστά ήπιας µε µέτριας εντά-σεως φλεγµονώδη αντίδραση του προσθίου θαλάµουενώ υπάρχουν σποραδικές αναφορές για την ανάπτυξηυφαίµατος και έντονης ιρίτιδας µε συνοδό διίδρωση χο-ριοειδούς.

Η χρήση SLT δεν ενδείκνυται σε ασθενείς µε αυξη-µένη εναπόθεση χρωστικής στο διηθητικό ηθµό, ιδίως

εάν έχει προηγηθεί συνεδρία ALT ή οι ασθενείς είναιυπό αντιγλαυκωµατική αγωγή. Η κατηγορία αυτή ασθε-νών έχει την τάση απότοµης αύξησης της ΕΟΠ. Στηνπερίπτωση που κρίνεται σκόπιµη η χρήση SLT οι ρυθ-µίσεις ενέργειας πρέπει να είναι χαµηλότερες (π.χ. 0,3-0,6 MJ/ παλµό). Μικρότερα ποσοστά ασθενών µε από-

τοµη αύξηση της πίεσης, καίτοι παροδικής, έχουνδιαπιστωθεί και σε αρκετές από τις προαναφερθείσες

µελέτες.Επίσης, η εφαρµογή SLT αντενδείκνυται σε ασθενείς

µε συγγενές γλαύκωµα, πρωτοπαθές ή δευτεροπαθές γλαύκωµα κλειστής γωνίας αλλά και στην περίπτωσηπου η θέαση της γωνίας δεν είναι ικανοποιητική (ανα-

τοµική ανωµαλία, διαθλαστικά µέσα).

Laser τραµπεκουλοπλαστική µε µικροπαλµούς

(Micropulse laser trabeculoplasty - MLT)

Μία νέα επιλογή στην αντιµετώπιση του γλαυκώµα- τος είναι η MLT. Η επέµβαση εκτελείται µε την πλατ-φόρµα Iridex IQ810 µε laser µήκους κύµατος 810 nm.

Μηχανισµός δράσης –Πρωτόκολλο εφαρµογής

Η MLT έχει κοινά µε την SLT δεδοµένου ότι και οι δύο

µορφές επεµβάσεων αποσκοπούν στην πρόκληση διέ- γερσης του διηθητικού ηθµού µε ελάττωση της βλάβηςστους παρακείµενους ιστούς.

Το µέγεθος της κηλίδας (spot size) είναι 300 µm στηνMLT έναντι 400 µm στην SLT.

Το µήκος κύµατος της χρησιµοποιούµενης ενέργειαςαλλά και τα χαρακτηριστικά του παλµικού laser παρου-

σιάζουν σηµαντικές διαφορές στην MLT σε σχέση µε την SLT και την ALT.

Στην SLT η ενέργεια του laser µεταβιβάζεται µε ένανµονήρη παλµό εύρους 0,1 - 0,5 sec που συνιστά και τηδιάρκεια έκθεσης. Στην περίπτωση των µικροπαλµών ηενέργεια διαβιβάζεται µέσα από µία ριπή επαναλαµβα-νόµενων βραχέων παλµών εντός ενός ευρύτερου χρο-νικού πλαισίου (envelope). Καθ` αυτόν τον τρόπο, ο

κάθε παλµός διαρκεί 300 ms αλλά στην ουσία αποτε- λείται από 150 µικροπαλµούς διάρκειας 2 ms. Ο κάθε



(

)

94

µικροπαλµός, µε τη σειρά του, αποτελείται από 0,3 msενεργού χρόνου (laser on) και 1,7 ms ανενεργού χρο-νικού µεσοδιαστήµατος (laser off). Το εύρος του µικρο-παλµού είναι έτσι ρυθµισµένο ώστε να µην επιτρέπει

χρονικά την εξάπλωση της θερµικής ενέργειας στουςπαρακείµενους ιστούς διευκολύνοντας την αύξησηθερµότητας στο σηµείο στόχευσης επί του διηθητικούηθµού.

Το θεραπευτικό πρωτόκολλο συνίσταται στην εφαρ-µογή 50-70 παλµών που καλύπτουν όλο το ύψος τουδιηθητικού ηθµού για κάθε 180° µε ρύθµιση ισχύος στα2.000 mW. Χαρακτηριστικό είναι ότι η εφαρµογή τωνπαλµών δεν προκαλεί ορατές µακροσκοπικές αλλαγές,αλλά ούτε και αξιοσηµείωτη ιστολογική βλάβη.

Αποτελεσµατικότητα

Στις µέχρι τώρα περιορισµένες σε αριθµό µελέτεςέχει δειχθεί η MLT ήταν αποτελεσµατική στην ελάττωση

του γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας σε 32 ασθενείς µετάαπό ένα έτος παρακολούθησης.

Ασφάλεια

Κοινό χαρακτηριστικό µε την SLT αποτελεί η απότοµη

αύξηση της ΕΟΠ που διαπιστώθηκε σε περιορισµένοαριθµό ασθενών µε ιδιαίτερα αυξηµένη εναπόθεσηχρωστικής στον διηθητικό ηθµό. Επίσης, σε µικρόβαθµό αναπτύχθηκε φλεγµονώδης αντίδραση στονπρόσθιο θάλαµο.

Ενδοσκοπική κυκλοφωτοπηξία (ECP)

Οι επεµβάσεις καταστροφής του ακτινωτού σώµατοςεφαρµόζονται σε περιπτώσεις γλαυκώµατος ανθεκτι-κές στα συντηρητικά και χειρουργικά µέσα αντιµετώπι-σης και σε οφθαλµούς µε µικρή ή µηδαµινή δυνατότηταεπαναφοράς της όρασης.

Η κυκλοκαταστροφή µπορεί να εκτελεστεί µε διάφο-ρες µεθόδους όπως διαθερµία, υπέρηχους, κρυοπηξίακαι laser. Στις µεθόδους µε laser περιλαµβάνονται η δια-

σκληρική κυκλοφωτοπηξία, η κυκλοφωτοπηξία επαφήςµε Nd:YAG laser και η ενδοσκοπική κυκλοφωτοπηξία.

Η νεώτερη εκ των µεθόδων είναι η ενδοσκοπική κυ-κλοφωτοπηξία (ECP – Endoscopic cyclophotocoagula-tion) κατά την οποία η φωτοπηξία του ακτινωτού επιτε-

λείται υπό ενδοσκοπική καθοδήγηση. Θεωρείται µίαµέθοδος µε σηµαντικά πλεονεκτήµατα.

Συσκευή

Η µονάδα laser για ενδοσκοπική κυκλοφωτοπηξίααποτελείται από ένα διοδικό παλµικό Laser µε εκποµπήστα 810 nm, µία φωτεινή πηγή ξένου, µία ακτίνα στό-χευσης ηλίου-νέου και ψηφιακό σύστηµα απεικόνισηςµε δυνατότητα καταγραφής. Τα τέσσερα αυτά στοιχείααπολήγουν µέσω ενός συστήµατος οπτικών ινών σε ένα

probe 18 ή 20 G το οποίο και εισέρχεται ενδοφθάλµια.Το βέλτιστο εστιακό σηµείο του laser είναι σε απόσταση

0,75 mm από την άκρη του probe ενώ το ενδοσκόπιοπαρέχει εικόνα που καλύπτει οπτική γωνία εύρους 70°.

Τεχνικές - Μηχανισµός δράσης

Οι δύο κύριες µέθοδοι προσέγγισης είναι µέσω τουσκληροκερατοειδούς ορίου (ΣΚΟ) και της pars plana. ∆ηµοφιλέστερη εκ των δύο είναι η προσέγγιση µέσω του ΣΚΟ. Η προσέγγιση µέσω της pars plana αποφεύ-

γεται δεδοµένου ότι συνοδεύεται από πρόσθια υαλοει-δεκτοµή και ενέχει τον κίνδυνο ανάπτυξης αποκόλλη-σης αµφιβληστροειδούς και χοριοειδούς. Εν τούτοις,υπάρχουν κάποιες περιπτώσεις κατά τις οποίες η προ-σέγγιση αυτή είναι η προτιµητέα όπως π.χ. σε αφακι-κούς οφθαλµούς µε εκτεταµένες οπίσθιες συνέχειεςκαι µειωµένη πρόσβαση στο ακτινωτό. Ανεξαρτήτως

της µεθόδου προσέγγισης προηγείται οπισθοβόλβιοςαναισθησία µε λιδοκαΐνη και βουπιβακαΐνη.

Στην προσέγγιση από το ΣΚΟ µετά από µυδρίαση γί-νεται παρακέντηση του προσθίου θαλάµου και πλή-ρωση αυτού µε ιξωδοελαστικό. Αυτή επιτρέπει την ευ-κολότερη πρόσβαση του probe στην pars plicata.

Ακολουθεί κερατική τοµή κροταφικά και είσοδος τουprobe στον πρόσθιο θάλαµο. Καθ` αυτόν τον τρόπο κα-

θίσταται δυνατή η απεικόνιση των ακτινοειδών προβο- λών στην οθόνη της συσκευής και η θεραπευτική συνε-δρία µπορεί να ξεκινήσει. Η ενέργεια του laserρυθµίζεται µεταξύ 300 και 900 mW. Ακολουθεί φωτο-πηξία που καλύπτει περιοχή 180°, αν και µπορεί να κα-

λυφθεί ακόµα και πιο εκτεταµένη περιοχή στην περί-πτωση που το άκρο του probe είναι κυρτό. Η εφαρµογή

της ενέργειας προκαλεί συρρίκνωση και λεύκανση τωνακτινοειδών προβολών. Υπέρµετρη εφαρµογή ενέρ-

γειας θα προκαλέσει το σχηµατισµό φυσαλίδων µερήξη της προβολής, ανάπτυξη έντονης φλεγµονής καιδιαταραχή του φραγµού αίµατος-υδατοειδούς. Απόιστοπαθολογικές µελέτες διαπιστώθηκε ότι προκαλεί-

ται ελάττωση της αιµατικής ροής στην περιοχή και µε-ρική επαναιµάτωση αυτής µετά από ένα µήνα. Πι-

στεύεται ότι η µερική επαναιµάτωση ευθύνεται για τηναποφυγή ανάπτυξης υποτονίας και φθίσης. Μετά τηνολοκλήρωση των 180° η διαδικασία επαναλαµβάνεταιµετά από κερατική τοµή ρινικά. Συνολικά, καλύπτονται180-360°.

Στην προσέγγιση από την Pars plana, δηµιουργείταιένα κατώτερο σηµείο εισόδου για την έγχυση και δύο

ανώτερα σηµεία εισόδου για τον φωτισµό και τον υα- λοειδοτόµο. Η πρόσθια υαλοειδεκτοµή που ακολουθεί δεν χρειάζεται να είναι εκτεταµένη προκειµένου ναυπάρχει επαρκής πρόσβαση στις προβολές του ακτι-νωτού αν και τµήµα της ανώτερης µοίρας µπορεί ναµην είναι προσβάσιµο.

Ανεξαρτήτως της αρχικής προσέγγισης στο τέλος του χειρουργείου χορηγούνται τόσο τοπικά αναισθη-

τικά όσο και τριαµσινολόνη υπό την Τενώνειο για νααποφευχθεί το ενδεχόµενο ανάπτυξης φλεγµονής. Επί-




(

)

95

σης µπορεί να χρησιµοποιηθεί και ακεταζολαµίδη γιααποφυγή τυχόν αιφνίδιας αύξησης της ενδοφθαλµίουπιέσεως.

Την πρώτη µετεγχειρητική ηµέρα οι ασθενείς µπο-

ρούν να λάβουν ένα σχήµα τοπικών αντιβιοτικών, στε-ροειδών ή µη στεροειδών αντιφλεγµονωδών αλλά καινα συνεχίσουν να παίρνουν την αντιγλαυκωµατική τουςαγωγή εκτός από µυωτικά ή προσταγλανδίνες που

µπορεί να προκαλέσουν επίταση της ενδοφθάλµιαςφλεγµονής µε ό,τι αυτό συνεπάγεται. Στην απώτερη µε-

τεχγειρητική περίοδο η αντιγλαυκωµατική αγωγή δια-µορφώνεται αναλόγως των µετρήσεων της ενδοφθαλ-µίου πίεσης

Αποτελεσµατικότητα και ασφάλεια

Η αποτελεσµατικότητα της ECP σε περιπτώσειςασθενών µε γλαύκωµα ανθεκτικό στη συντηρητικήαγωγή εκτιµήθηκε σε τρεις προοπτικές µελέτες µε εύ-ρος χρονικής παρακολούθησης 13-24 µήνες. Τα ποσο-στά επιτυχίας, µε κριτήριο την ελάττωση της ΕΟΠ, εί-χαν διακύµανση 74-95%. Επίσης έχει αποδειχθεί ότι ηECP είναι αποτελεσµατικότερη στην αντιµετώπιση αν-θεκτικών γλαυκωµάτων έναντι της βαλβίδας Ahmed.

Παρά τα σηµαντικά αυτά αποτελέσµατα εκδηλώθηκανεξίσου σηµαντικές ανεπιθύµητες ενέργειες όπως πε-

ραιτέρω ελάττωση της όρασης, κυστοειδές οίδηµα τηςωχράς, υποτονία και φθίση.

Τα αποτελέσµατα εφαρµογής της ECP ως προς τηναντιµετώπιση παιδιατρικών γλαυκωµάτων δεν είναι εν-

θαρρυντικά. Το ποσοστό επιτυχίας είναι µικρότερο σεσχέση µε τους ενήλικες ενώ το ποσοστό επιπλοκών εί-ναι µεγαλύτερο.

Συµπεράσµατα – Επίλογος

Η τεχνολογία laser παρέχει νέες δυνατότητες στηναντιµετώπιση των γλαυκωµάτων. Οι δυνατότητες αυ-

τές δεν συνίστανται αποκλειστικά στο θεραπευτικόαποτέλεσµα όπου τα αποτελέσµατα είναι ιδιαίτερα εν-θαρρυντικά αλλά φαίνεται να αφορούν και πρακτικά ζη-

τήµατα που επηρεάζουν τόσο τον ασθενή (απαλλαγή ή

περιορισµός της µακρόχρονης όσο και οικονοµικά επι-βαρυντικής αντιγλαυκωµατικής αγωγής) όσο και τονοφθαλµίατρο (για παράδειγµα οι νέες συσκευές MLTκαι SLT µε θεραπευτικές εφαρµογές τόσο στην αντιµε-

τώπιση του γλαυκώµατος όσο και στην αντιµετώπισηπαθήσεων του οπισθίου ηµιµορίου).

Οι εξελίξεις που πρόκειται να σηµειωθούν εντός τωνπροσεχών ετών στον τοµέα αυτό ενδέχεται να επηρε-

άσουν σηµαντικά τη θεραπευτική των γλαυκωµάτων µενέους αλγόριθµους και στρατηγικές.



(

)

97

ΓΛΑΥΚΩΜΑ ΚΑΙ

ΚΕΡΑΤΟΕΙ∆ΗΣ

Γ. Μαγκουρίτσας1, A. Μαντζούνης1,

Χ. Τερζίδου2, Π. Παπαπάνος3,

Α. Λιάσκα4, Γ. Μόρφης1,Λ. Αλεξόπουλος1, Χ. Τάντρος1,

Τ. Αναστασάκης1

1 Γενικό Νοσοκοµείο «Ερυθρός Σταυρός», Τµήµα Γλαυκώµατος 2 Γενικό Νοσοκοµείο Πατησίων 3 Γενικό Νοσοκοµείο Κορίνθου , 4 Γενικό Νοσοκοµείο Λαµίας



(

)

98

Γλαύκωµα και Κερατοειδής

Την τελευταία δεκαετία η αλµατώδης ανάπτυξη της

διαθλαστικής χειρουργικής και της τεχνολογίας των

εξεταστικών µεθόδων του κερατοειδή έφερε στην επι-

καιρότητα τη σηµασία της δοµής του κερατοειδούς στο

γλαύκωµα και στην αξιοπιστία της τονοµετρίας κατά

Goldmann (GAT).

Πριν από 50 χρόνια ο Goldman, προκειµένου να µε-

τρήσει την ενδοφθάλµια πίεση (ΕΟΠ), βασίστηκε στην

φυσική αρχή των Imbert-Fick, θεωρώντας τον κερατοειδή

1) µε σταθερή ακτίνα καµπυλότητος και απείρως λεπτό

πάχος, 2) ως τέλεια ελαστική µεµβράνη και 3) τον βολβό

ως οµοιογενή σφαίρα µε όµοιες φυσικές ιδιότητες.

Ο ίδιος είχε επισηµάνει ότι το θεωρητικό µοντέλο στη

GAT κρύβει σφάλµατα στην κλινική πράξη, µε κύρια

πηγή λάθους το πάχος του κερατοειδούς. Το γεγονός

αυτό αναδείχθηκε ξανά το 1975 από τον Ehlers, ο

οποίος µε άµεση µέτρηση της ΕΟΠ µέσω µικροκαθε-

τήρα στον πρόσθιο θάλαµο (µανοµετρία), απέδειξε ότι

οι µετρήσεις ανταποκρίνονται στην πραγµατική ΕΟΠ

µόνον όταν το κεντρικό πάχος του κερατοειδούς (ΚΠΚ)

είναι περί τα 520µ.

Πάχος κερατοειδούς

Έκτοτε η επίδραση του πάχους του κερατοειδούς

στην GAT απετέλεσε αντικείµενο έρευνας για πολλές

δεκαετίες και επιβεβαιώθηκε κυρίως µετά τη ανάπτυξη

της παχυµετρίας. Είναι πλέον δεδοµένο ότι η τιµή της

ΕΟΠ κατά GAT σε πιο παχείς κερατοειδείς είναι ψευ-

δώς υψηλότερη, ενώ σε λεπτότερους κερατοειδείς εί-

ναι ψευδώς χαµηλότερη

Την ιδιαίτερη σηµασία του ΚΠΚ στο γλαύκωµα κατέ-

δειξε η πολυκεντρική µελέτη Ocular Hypertension Tre-

atment Study. Η παρουσία λεπτού ΚΠΚ (< 555 µm)

στους υπερτονικούς οφθαλµούς αποδείχθηκε ισχυρός

«ανεξάρτητος» παράγοντας κινδύνου για την εξέλιξη

τους σε γλαύκωµα. Η λέξη «ανεξάρτητος» αναφέρεται

στη διττή ερµηνεία αυτού του ευρήµατος. Η πιο προ-

φανής αιτιολογία του σχετίζεται µε τα σφάλµατα της

GAT. Έτσι πολλοί από τους υπερτονικούς ασθενείς µε

αυξηµένο ΚΠΚ µπορεί να θεωρηθεί, ότι έχουν «πραγµα-

τική» ΕΟΠ στα φυσιολογικά όρια, ενώ αντίθετα οφθαλ-

µοί µε µειωµένο ΚΠΚ µπορεί να έχουν «πραγµατική»

ΕΟΠ υψηλότερη από το φυσιολογικό εύρος τιµών.

Ωστόσο υπάρχει και µία άλλη ερµηνεία, που αποδίδει

τον αυξηµένο κίνδυνο γλαυκώµατος των οφθαλµών µε

χαµηλό ΚΠΚ σε µία ευπάθεια και άλλων δοµών τους,

όπως π.χ. της lamina cribrosa, µε αποτέλεσµα να τους

καθιστά πιο ευάλωτους στην αυξηµένη ΕΟΠ.

Η παχυµετρία του κεντρικού κερατοειδούς γίνεται

είτε µε στυλεό που έρχεται σε επαφή µε τον κερατο-

ειδή, είτε µε συστήµατα µη επαφής. Τα διάφορα µηχα-

νήµατα µέτρησης ΚΠΚ χρησιµοποιούν υπερήχους δια-

φόρων συχνοτήτων ή διάφορα οπτικά συστήµατα. Ως

‘gold standard’ της παχυµετρίας θεωρούνται τα εύχρη-

στα παχύµετρα επαφής µε υπερήχους 10 ή 20 ΜHz. Το

UBM (50 ΜHz) και το Artemis (70 ΜHz) που χρησιµοποι-

ούν υπερήχους υψηλών συχνοτήτων µπορούν να µε-

τρήσουν µε µεγαλύτερη ακρίβεια το ΚΠΚ, έχουν όµως

υψηλότατο κόστος. Τα υπόλοιπα µηχανήµατα υψηλής

τεχνολογίας µε οπτικά συστήµατα είναι επίσης υψηλού

κόστους και για την ορθή χρήση τους είναι απαραίτητη

η γνώση του τρόπου µέτρησης, των πιθανών περιορι-

σµών και των αποκλίσεων από τα αντίστοιχα παχύµετρα

υπερήχων. (Orbscan, Pentacam Scheimpflug system,

Optical Low Coherence Reflectometry, OCT visante)

Στα τελευταίας τεχνολογίας παχύµετρα υπερήχων

έχουν προστεθεί προγράµµατα αυτόµατης «διόρθω-

σης» της µετρούµενης ΕΟΠ σε σχέση µε το ΚΠΚ. Θα

πρέπει ωστόσο να τονισθεί, όπως προτείνεται και από

τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Γλαυκώµατος,

ότι δεν υπάρχει σαφής αλγόριθµος µετατροπής της

ΕΟΠ σε σχέση µε το ΚΠΚ. Οι τιµές µετατροπής είναι εν-

δεικτικές. Κλινικά µία µέση διορθωση 3 mmHg άνα 50

µ απόκλιση από τα 550µ. θεωρείται αποδεκτή, π.χ. εαν

το ΚΠΚ είναι 650µ η πραγµατική ΕΟΠ θα είναι περίπου -

6 mmHg από την µετρούµενη.

Παρόλο που ο προσδιορισµός του ΚΠΚ αποτελεί

πλέον αναπόσπαστο τµήµα της διαγνωστικής προσέγ-

γισης του γλαυκώµατος, η κλινική εµπειρία απέδειξε ότι

η κεντρική παχυµετρία έχει και αρκετούς περιορισµούς.

Μελέτες που διενεργήθηκαν µε τη συµµετοχή πολλών

εξεταστών, έδειξαν ότι η µέτρηση του ΚΠΚ είχε διακυ-

µάνσεις έως και 20 µm σε ποσοστό 20% των ατόµων

που συµµετείχαν. Τα αποτελέσµατα της παχυµετρίας

ακόµη και από έµπειρο εξεταστή, µπορεί να ποικίλουν

σηµαντικά.

Αυτό λοιπόν που στην κλινική πράξη είναι σηµαντικό

είναι η κατηγοριοποίηση των ασθενών σε σχέση µε το

ΚΠΚ, σε λεπτούς (< 520 µ) , µέτρια παχείς και παχείς

Γ. Μαγκουρίτσας1, A. Μαντζούνης1 , Χ. Τερζίδου2, Π. Παπαπάνος3, Α. Λιάσκα4,

Γ. Μόρφης1, Λ. Αλεξόπουλος1, Χ. Τάντρος1, Τ. Αναστασάκης1

1 Γενικό Νοσοκοµείο «Ερυθρός Σταυρός», Τµήµα Γλαυκώµατος, 2 Γενικό Νοσοκοµείο Πατησίων

3 Γενικό Νοσοκοµείο Κορίνθου , 4 Γενικό Νοσοκοµείο Λαµίας




(

)

99

(>580 µ) κερατοειδείς. Όσο αποµακρυνόµαστε από τα

550µ προς τα κάτω και κυρίως σε τιµές < 520 µ αυξά-

νεται ο κίνδυνος γλαυκώµατος και απαιτείται στενότερη

παρακολούθηση του ασθενούς. Αντίθετα όσο αποµα-

κρυνόµαστε προς τα άνω ( ιδίως > 580 µ) αισθανόµα-στε πιο ‘ασφαλείς’ και µπορούµε να αυξήσουµε τον

χρόνο παρακολούθησης των υπερτονικών ασθενών

µας. Εννοείται ότι για την αντιµετώπιση των ασθενών

αυτών είναι αναγκαίος ο συνυπολογισµός όλων των

υπολοίπων παραγόντων κινδύνου και ευρηµάτων από

την κλινική εξέταση και το ιστορικό του ασθενούς.

Βιο-µηχανικές ιδιότητες κερατοειδούς

Ο κερατοειδής αποτελεί µια πολύπλοκη, ετερογενή

δοµή µε ιδιαίτερα γεωµετρικά (πάχος, ακτίνα καµπυλό-

τητας) και βιο-µηχανικά χαρακτηριστικά. Η βιο-µηχα-

νική απόκριση του κερατοειδούς εξαρτάται και από άλ-

λες παραµέτρους πέραν του πάχους του, όπως η

σκληρότητα και η ιξωδοελαστικότητα, οι οποίες σχετί-

ζονται µε την ενυδάτωση του στρώµατος, την σύσταση

του κολλαγόνου, ή και άλλους µη εξακριβωµένους δο-

µικούς παράγοντες. Τελευταία οι βιο-µηχανικές ιδιότη-

τες τόσο του κερατοειδού ς, όσο και ολόκληρου του

οφθαλµικού βολβού, απέκτησαν ιδιαίτερη σηµασία στη

παθογένεση του γλαυκώµατος. Όπως δε προκύπτει

από το θεωρητικό µοντέλο της GAT (Impert-Fick) και

πειραµατικά µηχανικά µοντέλα, αφού ο κερατοειδής

δεν είναι τέλεια ελαστική µεµβράνη, ούτε είναι οµοι-

ογενής µε τον σκληρό, οι µεταβολές στις ιξωδοελαστι-

κές ιδιότητες του βολβού µπορεί να επηρεάσουν ση-

µαντικά τις µετρήσεις της GAT. Ο προσδιορισµός των

βιο-µηχανικών ιδιοτήτων του οφθαλµού in vivo εφαρ-

µόσθηκε πρόσφατα στην κλινική πράξη µε τη συσκευή

Ocular Response Analyzer (ORA). Στη συσκευή ORA

εφαρµόζεται µία πρωτότυπη µέθοδος αµφίδροµης επι-

πέδωσης του κερατοειδούς, µέσω της οποίας υπολογί-

ζεται µία νέα παράµετρος, ενδεικτική των ιξωδοελαστι-

κών ιδιοτήτων του, η κερατοειδική υστέρηση (ΚΥ)

(corneal hysteresis). Περιγράφεται ότι το πάχος του κε-

ρατοειδούς αλληλεπιδρά ποικιλοτρόπως µε την ΚΥ. Για

παράδειγµα µετά από LASIK λόγω υπερµετρωπίας, το

ΚΠΚ παραµένει ανεπηρέαστο ενώ µεταβάλλονται οι βιο-

µηχανικές ιδιότητες του κερατοειδούς, επηρεάζοντας

αυτόνοµα την µέτρηση της ΕΟΠ. Αντίθετα οφθαλµοί µε

κερατόκωνο και οφθαλµοί µε δυστροφία Fuch’s που χα-

ρακτηρίζονται από µικρό και µεγάλο ΚΠΚ αντίστοιχα πα-

ρουσιάζουν παρόµοιες βιοµηχανικές ιδιότητες.

Σηµαντικό κλινικό πρόβληµα αναµένεται να προκύψει

σε σχέση µε την αξιοπιστία της τονοµέτρησης για τη

διάγνωση των µελλοντικών γλαυκωµατικών οφθαλµών

µετά διαθλαστική χειρουργική, ο αριθµός των οποίων

υπολογίζεται στην Ελλάδα περίπου σε 100 κατά έτος.

Νέες συσκευές αναπτύσσονται, που έχουν στόχο να

µετρήσουν την «πραγµατική» ΕΟΠ, απαλλαγµένη από

την επίδραση των διαφόρων παραµέτρων του κερατο-

ειδούς. Προς το παρόν θεωρούµε ότι η καλύτερη τονο-

µετρική προσέγγιση του υποψήφιου ατόµου προς δια-

θλαστική χειρουργική είναι η εξής: προεγχειρητικές

µετρήσεις ΕΟΠ, ΕΟΠ µετά τη σταθεροποίηση τηςεπέµβασης, υπολογισµός εξατοµικευµένου αλγόριθ-

µου, που θα συνοδεύει το άτοµο σε µελλοντικές µε-

τρήσεις. Εκ των προτέρων αναφέρουµε, ότι οι νέες µέ-

θοδοι τονοµετρίας, κυρίως ή κατά Pascal και το Ocular

response Analyzer, είναι πολύ ενδιαφέρουσες, χρει-

άζεται όµως ακόµη µεγαλύτερη εµπειρία για να γίνουν

ευρέως αποδεκτές στην κλινική πράξη. Όταν οι µε-

τρούµενες τιµές από κάποιο νέο τονόµετρο πάψουν να

συγκρίνονται πλέον µε αυτές της GAT και αναφέρονται

σε νέα νορµογράµµατα, ίσως τότε θα µιλάµε για το νέο

«gold standard» της τονοµέτρησης.

Μέθοδοι τονοµετρίας

Ocular Response Analyzer

Η συσκευή ORA (εικόνα 1) στηρίζεται στην τονοµε-

τρία µη επαφής. Με την εκτόξευση ενός µικρο-παλµού

αέρα διάρκειας 20 msec, ο κερατοειδής ωθείται προς

τα έσω µε αποτέλεσµα το σχήµα του να µεταβάλλεται

παροδικά από κυρτό σε κοίλο µε µια ενδιάµεση φάση

επιπέδωσης (1η επιπέδωση). Με την ολοκλήρωση της

κίνησης του κερατοειδούς προς τα έσω ακολουθεί η

επιστροφή του στο αρχικό σχήµα περνώντας από µια

δεύτερη επίπεδη θέση (2η επιπέδωση). Η αµφίδροµη

αυτή κίνηση της κεντρικής περιοχής του κερατοειδούς

παρακολουθείται συνεχώς από µια προσπίπτουσα µι-

κρο-δέσµη υπερύθρου φωτός. Ένας φωτοαισθητήρας

καταγράφει τη µέγιστη ενέργεια της ανακλώµενης δέ-

σµης όταν ο κερατοειδής επιπεδώνεται (διάµετρος επι-

πέδωσης 3,0mm). Έτσι αναγνωρίζονται οι δύο φάσεις

επιπέδωσης του κερατοειδούς ενώ ταυτόχρονα η συ-

σκευή ως τονόµετρο αέρος προσδιορίζει την ΕΟΠ στις

δύο αυτές θέσεις. Η τιµή της ΕΟΠ στην 1η επιπέδωση

είναι πάντα υψηλότερη από την τιµή της ΕΟΠ στη 2η

επιπέδωση (εικόνα 2). Η διαφορά µεταξύ των δύο τιµών

εκφράζει την ΚΥ. Το λογισµικό της συσκευής λαµβάνει

υπόψη την ΚΥ στον προσδιορισµό ΕΟΠ, προκειµένου

να ελαχιστοποιηθεί το τονοµετρικό σφάλµα από τις δο-

µικές ιδιαιτερότητες του κερατοειδούς. Η «διορθω-

µένη» ως προς τις βιο-µηχανικές ΕΟΠ (IOP cc, corneal

compensated) που προσδιορίζεται από τη συσκευή δια-

φέρει από την GAT έχοντας συνήθως υψηλότερες τι-

µές και ασθενέστερη συσχέτιση µε το ΚΠΚ π.χ επί λε-

πτού κερατοειδούς και χαµηλής υστέρησης η IOP cc

µπορεί να καταγραφεί 3 έως 5 mm Hg υψηλότερη από

την αντίστοιχη GAT. Σε µελέτες η ΚΥ βρέθηκε ιδιαίτερα

χαµηλή στους γλαυκωµατικούς οφθαλµούς (<10 mm

Hg) έναντι των µη γλαυκωµατικών (>10 mmHg). Ανα-

φέρεται επίσης συσχέτιση µεταξύ χαµηλής ΚΥ και εξέ-

λιξης της γλαυκωµατικής βλάβης. Θεωρείται ότι η ΚΥ



(

)

100

αντανακλά την ικανότητα του κερατοειδικού ιστού για

απορρόφηση και απόδοση µιας εφαρµοζόµενης ενέρ-

γειας (ιξωδοελαστικότητα). Φαίνεται ότι οι γλαυκωµα-

τικοί οφθαλµοί χαρακτηρίζονται από µειωµένη ιξωδοε-

λαστική απόκριση σε σχέση µε τους µη γλαυκωµατικούς. Πιθανόν η ασθενέστερη βιοµηχανική

απόκριση του «γλαυκωµατικού» κερατοειδούς καθορί-

ζεται και από διαφορετικούς δοµικούς παράγοντες (π.χ

σύσταση κολλαγόνου, βαθµός ενυδάτωσης) πέραν του

πάχους του, συγκριτικά µε εκείνη του «µη γλαυκωµατι-

κού» κερατοειδούς. Παραµένει ερωτηµατικό εάν αυτές

οι δοµικές διαφοροποιήσεις των γλαυκωµατικών

οφθαλµών είναι πρωτοπαθείς στα πλαίσια µιας πιο ευά-

λωτης δοµής του κερατοειδούς, ή είναι δευτεροπαθείς

λόγω µεταβολών από την χρόνια αυξηµένη ΕΟΠ Οι δια-

φορετικές ιξωδοελαστικές ιδιότητες µεταξύ φυσιολο-

γικών και γλαυκωµατικών οφθαλµών έχουν αντίκτυπο

στον τρόπο µέτρησης της ΕΟΠ. Θεωρείται ότι οι ιξω-

δοελαστικές ιδιότητες του κερατοειδούς, µπορεί να

επηρεάσουν σε µεγαλύτερο βαθµό τις µετρήσεις µε

την GAT συγκριτικά µε το ΚΠΚ. Οι συγγραφείς µιας

µετα - ανάλυσης σχετικά µε τα λάθη που προκύπτουν

κατά την µέτρηση της ΕΟΠ µε τονόµετρο Goldmann

ανάλογα µε το ΚΠΚ, προτείνουν διαφορετικούς δείκτες

διόρθωσης µεταξύ υγιών και γλαυκωµατικών οφθαλ-

µών. Συγκεκριµένα αναφέρουν ότι για κάθε µεταβολή

του ΚΠΚ κατά 10% η διόρθωση κυµαίνεται από 1.1

mmHg στους υγιείς έως 2.5 mmHg στους χρονίως πά-

σχοντες οφθαλµούς όπως σε περιπτώσεις πρωτοπα-

θούς γλαυκώµατος ανοικτής γωνίας. Είναι πιθανόν η

διαφορά αυτή να προκαλείται από τις χαρακτηριστικές

για κάθε οφθαλµό βιοµηχανικές ιδιότητες του κερατο-

ειδούς που θα πρέπει να λαµβάνονται υπόψη µαζί µε το

ΚΠΚ για τον προσδιορισµό της ΕΟΠ-στόχου στην κλι-

νική πράξη. Όπως το ΚΠΚ, η ΚΥ µπορεί να αποτελέσει

µια χρήσιµη βιοµετρική παράµετρο στη διάγνωση της

γλαυκωµατικής νευροπάθειας.

∆υναµική τονοµετρία κατά PASCAL (Dynamic

contour tonometry)

Η τονοµετρία αυτή (DCT) βασίζεται στην αρχή του

Pascal, σύµφωνα µε την οποία η πίεση που εφαρµόζε-

ται σε ένα κλειστό σύστηµα υγρών µεταδίδεται αυτού-

σια σε όλα τα σηµεία του συστήµατος καθώς επίσης

και στα τοιχώµατα αυτού. Η άκρη της κεφαλής του το-

νοµέτρου (εικόνα 2) είναι κοίλη και εφαρµόζει στη

κυρτή επιφάνεια του κερατοειδούς χωρίς να την παρα-

µορφώνει (contour). Ένας πιεζοηλεκτρικός αισθητήρας

ενσωµατωµένος στην κεφαλή του τονοµέτρου κατα-

γράφει την πίεση στην εξωτερική επιφάνεια του κερα-

τοειδούς, που θεωρητικά αντιστοιχεί στην πίεση της

εσωτερικής του επιφάνειας. Ο αισθητήρας παραµένει

λίγα δευτερόλεπτα (4-5) σε επαφή µε τον κερατοειδή

και καταγράφει 100 µετρήσεις το δευτερόλεπτο κατά

την διάρκεια του καρδιακού κύκλου (dynamic). Από την

δυναµική αυτή µέτρηση προκύπτει ο µέσος όρος της

διαστολικής ΕΟΠ και το εύρος όγκου παλµού (ocular

pulse amplitude, OPA) το οποίο εκφράζει τη διαφορά

µεταξύ συστολικής και διαστολικής ΕΟΠ. Μελέτες σεοφθαλµούς έδειξαν µε µανοµετρική µέθοδο, ότι το DCT

εκφράζει περισσότερο την πραγµατική ΕΟΠ, συγκρι-

τικά µε τη µετρούµενη κατά GΑΤ. Από πολλές εργασίες

προκύπτει ότι η ΕΟΠ κατά Pascal είναι υψηλότερη από

την GAT ΕΟΠ περίπου κατά 2mmHg. Προκύπτει επίσης

ότι η ΕΟΠ κατά Pascal εξαρτάται σε πολύ µικρότερο

βαθµό έως καθόλου από το ΚΠΚ. Επίσης επηρεάζεται

λιγότερο από την καµπυλότητα του κερατοειδούς συγ-

κριτικά µε την GAT. Όσον αφορά τον όγκο παλµού, θε-

ωρείται ότι εκφράζει την αιµοδυναµική κατάσταση του

οφθαλµού σε σχέση µε την ευενδοτότητα του οφθαλ-

µικού τοιχώµατος. Πιθονολογείται ότι ο όγκος παλµού

αποτελεί έναν έµµεσο δείκτη για την αγγειακή κατά-

σταση του οπτικού νεύρου και έχει συσχετισθεί µε διά-

φορους τύπους γλαυκώµατος και µε την εξέλιξή τους.

Αναφέρεται ότι υπερτονικοί οφθαλµοί έχουν υψηλό

όγκο παλµού. Αντίθετα σε οφθαλµούς µε γλαυκωµα-

τική νευροπάθεια παρατηρήθηκε χαµηλότερος όγκος

παλµού. Η τονοµετρία κατά Pascal έχει αρκετούς υπο-

στηρικτές και εφαρµόζεται αρκετά στην κλινική πράξη,

ωστόσο χρειάζεται ακόµη µεγαλύτερη εµπειρία προ-

κειµένου να αντικαταστήσει την GAT. Θα πρέπει να το-

νισθεί ότι αξιόπιστες µετρήσεις απαιτούν πολύ καλή

συνεργασία του ασθενούς.

Φορητά ηλεκτρονικά τονόµετρα επιπέδωσης

Σε αυτή την κατηγορία ανήκει το TONO-PENR XL (ει-

κόνα 3) και η µετεξέλιξή του, τοTONO-PEN AVIATM το-

νόµετρο που είναι πιο εργονοµικό και µε µεγαλύτερο

χρόνο λειτουργίας λόγω µεγαλύτερων µπαταριών. Τα

τονόµετρα αυτά αναπτύχθηκαν στα τέλη της δεκαετίας

του 90 και είναι µικρά, φορητά και εύκολα στην χρήση.

Στηρίζονται στην τονοµετρία κατά Mackay - Marg γνω-

στή από το 1967. Ακουµπούν τον κερατοειδή µε ένα

αναλώσιµο πλαστικό εξάρτηµα που έχει επιφάνεια µι-

κρότερη από αυτή που επιπεδώνει η GAT. Ο κυµατι-

σµός που προκαλείται κατά την επαφή µε το στυλεό εί-

ναι ανάλογος µε την ΕΟΠ και µετατρέπεται σε

ηλεκτρικό σήµα. Κατόπιν διαβιβάζεται σε έναν ενσω-

µατωµένο µικροεπεξεργαστή, ο οποίος µεταδίδει στην

οθόνη το αποτέλεσµα της µέτρησης.

Οι µελέτες σύγκρισης των τιµών του TonoPen µε µα-

νόµετρα έδειξαν ικανοποιητική αξιοπιστία των µετρή-

σεων. Συγκρινόµενο µε το τονόµετρο Goldman, βρέ-

θηκε ότι οι τιµές ήταν παραπλήσιες µε διαφορά

µικρότερη των 2mmHg. Αναφέρεται δε ότι δείχνει τιµές

ΕΟΠ χαµηλότερες όταν GAT< 16 mm Hg και υψηλότε-

ρες τιµές όταν GAT > 20 mm Hg. Τα πλεονεκτήµατα

που προκύπτουν από την χρηστικότητα του εν λόγω το-




(

)

101

νοµέτρου το έχουν κάνει ιδιαίτερα δηµοφιλές τουλάχι-

στον για εκείνες τις καταστάσεις που η µέτρηση πρέπει

να γίνει εκτός ιατρείου π.χ. σε κλινήρεις ασθενείς.

Λόγω της µικρότερης επιφάνειας επαφής που απαι-

τείται για την µέτρηση είναι ιδιαίτερα χρήσιµο σε ασθε-

νείς µε κερατοπάθεια. Ωστόσο επειδή επηρεάζεται από

το ΚΠΚ δεν έχει πείσει ακόµη στην κλινική πράξη.

Τονόµετρο Proview - «απτική» τονοµετρία:

Το τονόµετρο ProviewTM (εικόνα 4) που αναπτύχθηκε

το 1998 βασίζεται σε ένα φυσιολογικό φαινόµενο (γνω-

στό από την αρχαιότητα) για τον καθορισµό της ΕΟΠ:

Όταν ασκηθεί πίεση στον σκληρό, λόγω ερεθισµού είτε

των δίπολων κυττάρων είτε µέρους των κωνίων και των

ραβδίων που βρίσκονται προ της έξω αφοριστικής µεµ-

βράνης, δηµιουργείται ένα οπτικό φαινόµενο (φω-

σφένη). Ο ουδός εµφάνισης του φαινοµένου αυτού συ-

σχετίζεται µε την ΕΟΠ. Το τονόµετρο έχει σχήµα

στυλεού και τοποθετείται επί των βλεφάρων. Τα πλεο-

νεκτήµατα του συγκεκριµένου τονοµέτρου είναι το µι-

κρό µέγεθος, το ότι είναι φορητό και δεν χρειάζεται να

άπτεται του κερατοειδούς, καθώς τοποθετείται επί των

βλεφάρων. Η καµπύλη εκµάθησης της µεθόδου είναι

µικρή. Τα βιβλιογραφικά δεδοµένα για το Proview δεν

είναι ενθαρρυντικά. Τα αποτελέσµατα των µελετών δεί-

χνουν µεγάλες αποκλίσεις (άλλοτε υψηλότερες και άλ-

λοτε χαµηλότερες) στην µέτρηση σε σχέση µε την GAT.

Παρά την ευκολία στην χρήση, το τονόµετρο αυτό δεν

είναι φερέγγυο και κατά συνέπεια δεν µπορεί να χρη-

σιµοποιηθεί στην καθηµερινή κλινική πράξη.

∆υναµική ανάστροφη (Rebound) τονοµετρία:

Σε αυτή την κατηγορία ανήκει το IcareR τονόµετρο (ει-

κόνα 5) που αναπτύχθηκε το 1997. Το Icare είναι φο-

ρητό, διαθέτει χειρολαβή και δύο παράλληλες µπάρες:

Η µία µπάρα αποτελεί σηµείο στήριξης στο µέτωπο του

εξεταζόµενου, ενώ η δεύτερη καταλήγει σε ακίδα µε

την οποία γίνεται η µέτρηση. Η ακίδα (που φέρει ανα-

λώσιµο πλαστικό κάλυµα), ακουµπά κάθετα τον κερα-

τοειδή χωρίς χρήση αναισθητικού. Εφαρµόζεται µία

ηλεκτροµηχανική επιπέδωση, που έχει σαν αποτέλεσµα

µια ανάστροφη κίνηση της ακίδας προς τα πίσω. Η κί-

νηση αυτή είναι ανάλογη της ΕΟΠ και µετριέται από το

µηχάνηµα, το οποίο την µετατρέπει σε ένδειξη σε

mmHg.

Η εξέταση επηρεάζεται από το πάχος του κερατοει-

δούς σε βαθµό µεγαλύτερο από ότι η GAT. Οι µετρή-

σεις του είναι συνήθως υπερτιµηµένες από 2 - 5 mmHg

σε σχέση µε αυτή. Μια διαφορά µικρότερη των 2mmHg

καταγράφεται σε ποσοστό από 54% έως 80% των πε-

ριστατικών ανάλογα µε την µελέτη. Τα πλεονεκτήµατα

είναι ανάλογα µε αυτά των άλλων φορητών τονοµέ-

τρων. Θεωρείται καλή λύση για µαζικό screening πλη-

θυσµού, παιδιά και γενικά για µετρήσεις εκτός ιατρείου.

Εικόνα 1 Εικόνα 3Εικόνα 2

Εικόνα 4 Εικόνα 5



(

)

102


• Boote C, Dennis S, Huang Y, Quantock AJ & Meek KM : Lamellar orientation in human cornea in relation to mechanical properties. J Struct Biol

2005, 149:1-6

• Boothe W, Lee D et al. The Tonopen: A manometric and clinical study. Arch Ophthalmol 1988, 106: 1214-1217.• Buzard KA : Introduction to biomechanics of the cornea. Refract Corneal Surg 1992, 8:127-138.

• Burgoyne CF, Downs JC, Bellezza AJ, Suh JK & Hart RT : The optic nerve head as a biomechanical structure: a new paradigm for understanding the

role of IOP-related stress and strain in the pathophysiology of glaucomatous optic nerve head damage. Prog Retin Eye Res 2005, 24:39-73.

• Doughty MJ & Zaman ML : Human corneal thickness and its impact on intraocular pressure measures: a review and meta-analysis approach. Surv

Ophthalmol 2000, 44:367-408.

• Ehlers N, Bramsen T & Sperling S : Applanation tonometry and central corneal thickness. Acta Ophthalmol (Copenh) 1975, 53:34-43.

• Goldmann H & Schmidt T : Über Applanationstonometrie. Ophthalmologica 1957, 134:221-242.

• Kotecha A, Elsheikh A, Roberts CR, Zhu H & Garway-Heath DF: Corneal thickness and age-related biomechanical properties of the cornea measured

with the ocular response analyzer. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006, 47:5337-5347.

• Li J, Herndon LW, Asrani SG, Stinnett S, Allingham RR. Clinical comparison of the Proview eye pressure monitor with the Goldmann applanation to-

nometer and the Tonopen. Arch Ophthalmol. 2004,122:1117-1121.

• Liu J & Roberts CJ: Influence of corneal biomechanical properties on intraocular pressure measurement: quantitative analysis. J Cataract Refract Surg

2005, 31:146-155.

• Mangouritsas G, Morphis G, Mourtzoukos S, Feretis E.Association between corneal hysteresis and central corneal thickness in glaucomatous and non-

glaucomatous eyes. Acta Ophthalmol. 2008, e-pub ahead of print.

• Medeiros FA & Weinreb RN: Evaluation of the influence of corneal biomechanical properties on intraocular pressure measurements using the ocu-

lar response analyzer. J Glaucoma 2006, 15:364-370.

• Meyer MW, Yevelenko V, et al. Intraocular pressure measurements with the Proview self-tonometer in comparison of Goldmann applanation tonometry

in healthy and glaucomatous eyes. Klin Monatsbl Augenheilkd 2006, 223: 899-903.

• Munkwitz S, Elkarmouty A, et al. Comparison of the iCare rebound tonometer and the Goldmann applanation tonometer over a wide IOP range. Gra-

efes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008, 246: 875-879.

• Punjabi OS, Kniestedt C, Stamper RL, Lin SC. Dynamic contour tonometry: principle and use. Clin Experiment Ophthalmol. 2006,34:837-840.

• Shildkrot Y, Liebmann JM, Fabijanczyk B, Tello CA & Ritch R : Central corneal thickness measurement in clinical practice. J Glaucoma 2005, 14:331-

336.

• Stalmans I, Harris A, Vanbellinghen V, Zeyen T, Siesky B.Ocular pulse amplitude in normal tension and primary open angle glaucoma. J Glaucoma.

2008,17:403-407.

• Whitacre MM, Stein RA & Hassanein K : The effect of corneal thickness on applanation tonometry. Am J Ophthalmol 1993,115:592-596.

• Wickham L, Edmunds B & Murdoch IE : Central corneal thickness: will one measurement suffice? Ophthalmology 2005, 112:225-258.



(

)

103

THESSALONIKI

EYE STUDY

Θ. Παππάς, Ε. Αναστασόπουλος,

Α. Κοσκοσάς, Π. Φουντή,

Α. Σαλονικιού, Λ. Μακρής,∆. Παπαδοπούλου, Π. Εµµανουηλίδης,

Α. Μπουρτουλαµαίου, Ν. ∆ερβένης,

Φ. Τοπούζης

Εργαστήριο Έρευνας και Κλινικών Εφαρµογών στην Οφθαλµολογία.

Α’ Οφθαλµολογική Κλινική, Ιατρικής Σχολής.

Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης. Νοσοκοµείο ΑΧΕΠΑ



(

)

104

Thessaloniki Eye Study

Το ερευνητικό πρόγραµµα Thessaloniki Eye Study

(TES) αποτελεί µια επιδηµιολογική και γενετική µελέτη

των κυριότερων οφθαλµολογικών νοσηµάτων στο πλη-

θυσµό της Θεσσαλονίκης. Πρόκειται για µια µελέτη γε-

νικού πληθυσµού. Είναι η σηµαντικότερη οφθαλµολο-

γική επιδηµιολογική µελέτη στην ευρύτερη περιοχή των

Βαλκανίων και της Μεσογείου, ενώ επίσης κατατάσσε-

ται ανάµεσα στις µεγάλες επιδηµιολογικές µελέτες

παγκοσµίως. Ο πληθυσµός αναφοράς είναι κατά τεκ-

µήριο οµοιογενής (σύµφωνα µε στοιχεία της Εθνικής

στατιστικής Υπηρεσίας), γεγονός που τον καθιστά κα-

τάλληλο τόσο για επιδηµιολογικές µελέτες όσο και για

γενετικές αναλύσεις.

Πληθυσµός µελέτης

Τον Φεβρουάριο του 1999 ένα δείγµα 5000 ατόµων

ηλικίας άνω των 60 ετών επιλέχθηκε τυχαία από το σύ-

νολο των 320.000 ατόµων εγγεγραµµένων στα δηµο-

τολόγια του δήµου Θεσσαλονίκης. Τα δηµοτολόγια

αποτελούν την πλέον αξιόπιστη βάση δεδοµένων του

πληθυσµού στην Ελλάδα. Ο πληθυσµός της Θεσσαλο-

νίκης καλύπτει ένα ευρύ φάσµα κοινωνικοοικονοµικής

κατάστασης και θεωρείται αντιπροσωπευτικός του Ελ-

ληνικού πληθυσµού. Μη επιλέξιµα ορίστηκαν τα άτοµα

του δείγµατος που κατά τη διάρκεια της µελέτης δεν

ζούσαν στην ευρύτερη περιοχή της Θεσσαλονίκης ή εί-

χαν πεθάνει.

Η συλλογή δεδοµένων ξεκίνησε τον Οκτώβριο του

2000 και ολοκληρώθηκε τον Μάρτιο του 2005. Εξετα-

στικό κέντρο και κέντρο συλλογής των δεδοµένων ήταν

το Εργαστήριο Έρευνας και Κλινικών Εφαρµογών στην

Οφθαλµολογία της Οφθαλµολογικής Κλινικής του Αρι-

στοτέλειου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης ενώ σηµαν-

τική υποστήριξη στο σχεδιασµό αλλά και την υλοποίηση

της µελέτης (συνεισφέροντας επιστηµονικά και οικονο-

µικά) παρείχαν τρία Πανεπιστήµια των Ηνωµένων Πο-

λιτειών της Αµερικής: το Jules Stein Eye Institute, UCLA,

CA που αποτελεί και το κέντρο στατιστικής επεξεργα-

σίας των δεδοµένων, το Texas Tech University Health

Sciences Centre, Lubbock, TX, και το Indiana University

School of Medicine, Indianapolis, IN, που αποτελεί και

το κέντρο ανάλυσης των δεδοµένων αιµατικής ροής.

Στο πρωτόκολλο υπήρχε πρόβλεψη για πραγµατο-

ποίηση οφθαλµολογικής εξέτασης στο χώρο διαµονής

των ατόµων που αδυνατούσαν να επισκεφτούν το

ερευνητικό κέντρο λόγω προβλήµατος υγείας ή σοβα-

ρής αναπηρίας.

Η συµµετοχή στην µελέτη απαιτούσε την υπογραφή

συγκατάθεσης από τους ασθενείς που είχαν επιλεγεί,

ενώ η µελέτη είχε την έγκριση της Επιτροπής Βιοηθι-

κής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης

και του University of California, Los Angeles(UCLA).

Όλες οι διαδικασίες της µελέτης ήταν σύµφωνες µε τις

αρχές της διακήρυξης του Ελσίνκι (Declaration of Hel-

sinki) για τους συµµετέχοντες σε ερευνητικές µελέτες.

Το πρωτόκολλο εξέτασης στο εξεταστικό κέντρο

περιλάµβανε:

1. την λήψη εκτενούς ερωτηµατολογίου µε συλλογή

δηµογραφικών στοιχείων, στοιχείων από το οικο-

γενειακό και ατοµικό ιστορικό οφθαλµολογικών και

συστηµατικών νοσηµάτων, και καταγραφή των δια-

τροφικών συνηθειών.

2. την οφθαλµολογική εξέταση: λήψη της οπτικής

οξύτητας (µε ETDRS charts), τονοµέτρηση, γωνιο-

σκοπία, βιοµικροσκόπηση µε σχισµοειδή λυχνία του

προσθίου ηµιµορίου πριν και µετά από µυδρίαση,

βυθοσκόπηση µε φακό + 90D SuperField σε σχι-

σµοειδή λυχνία µετά από µυδρίαση.

3. την αυτόµατη περιµετρία µε Humphrey Automated

Field Analyzer II

4. την φωτογράφηση του οπτικού νεύρου και της

ωχράς κηλίδας (Topcon Imagenet, fundus camera)

5. την απεικόνιση του οπτικού νεύρου µε το Heidel-

berg Retina Tomograph (HRT) και την µέτρηση της

περιθηλαίας αµφιβληστροειδικής αιµατικής ροής µε

το Heidelberg Retina Flowmometry (HRF).

6. στην πορεία της µελέτης προστέθηκαν και άλλα

απεικονιστικά µέσα [Optical Coherence Tomogra-

phy (OCT), Nerve Fiber Analyzer (GDx), Retina Thic-

kness Analyzer (RTA)], όπως και η παχυµετρία του

κερατοειδή.

Όλοι οι συµµετέχοντες υποβλήθηκαν σε έλεγχο των

οπτικών πεδίων. Ως δοκιµασία ελέγχου (Screening)

χρησιµοποιήθηκε το 76-Suprathreshold test. Αν ο εξε-

ταζόµενος έχανε έστω και ένα σηµείο σε ένα από τoυς

δύο οφθαλµούς (µη συµπεριλαµβανοµένων των ση-

µείων πλησίον της τυφλής κηλίδας) ακολουθούσε η διε-

νέργεια 30-2 Full Threshold (αντικαταστάθηκε στην πο-

ρεία από 30-2 SITA). Κατά τη διάρκεια του αρχικού

Θ. Παππάς, Ε. Αναστασόπουλος, Α. Κοσκοσάς, Π. Φουντή, Α. Σαλονικιού, Λ. Μακρής,

∆. Παπαδοπούλου, Π. Εµµανουηλίδης, Α. Μπουρτουλαµαίου, Ν. ∆ερβένης, Φ. Τοπούζης

Εργαστήριο Έρευνας και Κλινικών Εφαρµογών στην Οφθαλµολογία. Α’ Οφθαλµολογική Κλινική,Ιατρικής Σχολής. Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης. Νοσοκοµείο ΑΧΕΠΑ



(

)

106

νηγορεί υπέρ της µικρής διαγνωστικής σηµασίας µίας

µοναδικής µέτρησης της ΕΟΠ. Επειδή στις συνθήκες

που εξετάζονται οι ασθενείς σε ένα γενικό ιατρείο κα-

ταγράφεται µια τυχαία µέτρηση της ΕΟΠ, το παραπάνω

εύρηµα συνηγορεί ευρύτερα για την εν γένει µικρή δια- γνωστική αξία της ΕΟΠ στην καθηµέρα πράξη.

Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν τα στοιχεία που

προέκυψαν σε σχέση µε το ποσοστό του αδιάγνωστου

γλαυκώµατος στον ελληνικό πληθυσµό αλλά και των

παραγόντων που σχετίζονται µε αυτό.

2. Αδιάγνωστο γλαύκωµα και παράγοντες

που σχετίζονται µε αυτό12

Πληθυσµιακές µελέτες υποστηρίζουν ότι ≥ 50% των

ασθενών µε γλαύκωµα παραµένουν αδιάγνωστοι (Blue

Mountains Eye Study4, Baltimore Eye Survey5, Rotter-

dam Eye Study6, Egna-Neumarkt Study7, Proyecto

VER8, Latino Eye Study9, Aravind Eye Study10. Σε πολ-

λούς δε ασθενείς έχει επέλθει σοβαρή απώλεια του

οπτικού πεδίου πριν από τη διάγνωση11. Για το λόγο

αυτό, η αναζήτηση παραγόντων που σχετίζονται µε το

αδιάγνωστο γλαύκωµα είναι ιδιαίτερης σηµασίας και

µπορεί να συµβάλει στον καλύτερο σχεδιασµό προ-

γραµµάτων ελέγχου του πληθυσµού (screening) και την

ανάπτυξη στρατηγικών για την αποτελεσµατικότερη

διάγνωση του γλαυκώµατος.

∆εδοµένα για το αδιάγνωστο γλαύκωµα και τους σχε-

τιζόµενους παράγοντες δηµοσιεύτηκαν πρόσφατα από

το TES12. Ο ορισµός του αδιάγνωστου γλαυκώµατος

βασίστηκε στην απουσία ιστορικού προηγούµενης διά-

γνωσης γλαυκώµατος ή οφθαλµικής υπερτονίας, λήψης

αντι-γλαυκωµατικής αγωγής ή προηγούµενης επέµβα-

σης για γλαύκωµα. Επίσης, κατά την πρόσκληση των

ατόµων να συµµετάσχουν στη µελέτη εφαρµόστηκε τη-

λεφωνικό ερωτηµατολόγιο σε τυχαίο δείγµα του πλη-

θυσµού, το οποίο περιείχε ερώτηση για τον χρόνο της

τελευταίας επίσκεψης στον οφθαλµίατρο.

Ο επιπολασµός του αδιάγνωστου γλαυκώµατος στο

TES ήταν συνολικά 50.4%. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον πα-

ρουσιάζει το γεγονός ότι το ποσοστό του αδιάγνωστου

γλαυκώµατος ήταν στατιστικά σηµαντικά µεγαλύτερο

σε άτοµα µε ΠΓΑΓ σε σχέση µε το ΨΑΓ (57.1% έναντι

34.9%, p=0.017). Στα µοντέλα λογιστικής παλινδρόµη-

σης (logistic regression models), το ΠΓΑΓ είχε 3-4 φο-

ρές αυξηµένο κίνδυνο να παραµείνει αδιάγνωστο σε

σχέση µε το ΨΑΓ. Τα αποτελέσµατα ήταν σταθµισµένα

για τους εξής παράγοντες: ηλικία, φύλο, οικογενειακό

ιστορικό γλαυκώµατος, ιστορικό επέµβασης για κα-

ταρράκτη, στάδιο της βλάβης στο οπτικό πεδίο (AGIS

score) , οπτική οξύτητα στον πιο επιβαρυµένο

οφθαλµό, ενδοφθάλµια πίεση και κάθετο C/D ratio του

οφθαλµού µε τις µεγαλύτερες τιµές. Για τους παρά-

γοντες αυτούς δεν βρέθηκε στατιστικά σηµαντική συ-

σχέτιση. Όταν ο ίδιος τύπος ανάλυσης εφαρµόστηκε

στην υποοµάδα των ατόµων που είχαν συµµετάσχει στο

τηλεφωνικό ερωτηµατολόγιο, βρέθηκε ότι οι ασθενείς

που δεν είχαν επισκεφτεί οφθαλµίατρο τον τελευταίο

χρόνο είχαν 6 φορές αυξηµένο κίνδυνο να παραµείνουν

αδιάγνωστοι σε σχέση µε αυτούς που είχαν επισκεφτεί

οφθαλµίατρο. Ωστόσο, µεταξύ των ατόµων που παρέ-µειναν αδιάγνωστα, το 1/3 είχε επισκεφτεί οφθαλµία-

τρο κατά το τελευταίο έτος. Σε αντίστοιχη ανάλυση

που περιέλαβε µόνο ασθενείς µε ΠΓΑΓ, το µικρότερο

κάθετο C/D ratio συσχετίστηκε µε σηµαντικά αυξηµένο

κίνδυνο αδιάγνωστου γλαυκώµατος σε σχέση µε το µε-

γαλύτερο C/D ratio.

Το ποσοστό του αδιάγνωστου γλαυκώµατος στο TES

είναι όµοιο µε εκείνο άλλων µεγάλων πληθυσµιακών µε-

λετών (Baltimore Eye Survey 50% µεταξύ λευκών5, Blue

Mountains 51%4, Barbados Eye Study 51%13, Roscom-

mon 49%14, Rotterdam Study 53%6). Ωστόσο, το TES

είναι η µοναδική µεγάλη επιδηµιολογική µελέτη που

ανέλευσε και παρουσίασε τους παράγοντες που σχετί-

ζονται µε το αδιάγνωστο γλαύκωµα. Επιπρόσθετα είναι

η µοναδική µελέτη που παρουσιάζει αποτελέσµατα

αδιάγνωστου γλαυκώµατος τόσο για το ΠΓΑΓ όσο και

για το ΨΑΓ µέσα στον ίδιο πληθυσµό, διαθέτοντας και

την κατάλληλη στατιστική ισχύ λόγω του υψηλού επι-

πολασµού του ΨΑΓ στον ελληνικό πληθυσµό. Ο αυξη-

µένος κίνδυνος αδιάγνωστου γλαυκώµατος στο ΠΓΑΓ

σε σχέση µε το ΨΑΓ οφείλεται πιθανώς στο ότι η ανί-

χνευση της ψευδοαποφολίδωσης, που αποτελεί γνω-

στό παράγοντα κινδύνου για γλαύκωµα, αλλάζει την

κλινική προσέγγιση του οφθαλµιάτρου και τον «καθο-

δηγεί» προς τη διάγνωση. Ο σηµαντικά αυξηµένος κίν-

δυνος για απουσία διάγνωσης σε άτοµα που δεν είχαν

επισκεφτεί οφθαλµίατρο κατά τον τελευταίο χρόνο ανα-

δεικνύει τη σηµασία του ετήσιου οφθαλµολογικού ελέγ-

χου σε αυτό το ηλικιακό φάσµα του πληθυσµού.

Ωστόσο, από τη άλλη µεριά το σχετικά υψηλό ποσοστό

αδιάγνωστων ατόµων µεταξύ εκείνων που είχαν επισκε-

φτεί οφθαλµίατρο κατά το τελευταίο έτος τονίζει την

ανάγκη για καλύτερη εκπαίδευση των οφθαλµιάτρων

στη διάγνωση του γλαυκώµατος και για συστηµατοποι-

ηµένο τρόπο κλινικής εξέτασης των ασθενών. Στην ίδια

κατεύθυνση, η συσχέτιση του µικρού C/D ratio µε τον

αυξηµένο κίνδυνο αδιάγνωστου γλαυκώµατος αναδει-

κνύει την ανάγκη επανακαθορισµού της εκπαίδευσης

και του πρωτοκόλλου εξέτασης του οπτικού δίσκου. Η

«κλασσική» γνώση και το εξαυτής κλινικό αντανακλα-

στικό ότι µικρό C/D ratio αποκλείει την διάγνωση γλαυ-

κώµατος πρέπει να επανεξετασθεί. Είναι γνωστό ότι

οπτικοί δίσκοι µικρού µεγέθους έχουν αφετηρία µικρό

C/D ratio (0.1-0.2). Σε τέτοιες περιπτώσεις η ανάπτυξη

γλαυκώµατος µπορεί να συνδέεται µε διεύρυνση του

C/D ratio σε 0.3-0.4 που όµως εξακολουθεί να είναι σχε-

τικά µικρό. Τα ανωτέρω αποδεικνύουν ότι η εφαρµογή

κλινικού πρωτοκόλλου που περιλαµβάνει µυδρίαση και

στερεοσκοπική εξέταση του οπτικού δίσκου µε αποτί-

µηση του νευροαµφιβληστροειδικού ορίου (rim), θα



(

)

108

5. Συσχέτιση της κατάστασης της Αρτηριακής

Πίεσης µε τη δοµή του οπτικού δίσκου σε µή

γλαυκωµατικούς ασθενείς20

Η αιτιολογία του ΠΓΑΓ παραµένει ασαφής. Η συστη-

µατική υπέρταση, ο αγγειόσπασµος και η οξεία υπό- ταση έχουν προταθεί ως πιθανοί παράγοντες κινδύνου

για το γλαύκωµα σε κλινικές µελέτες21-23. Εντούτοις, τα

αποτελέσµατα από τις µεγάλες πληθυσµιακές µελέτες

είναι αντιφατικά και δύσκολο στο να ερµηνευθούν.

Ο σκοπός αυτής της µελέτης ήταν η διερεύνηση τυ-

χόν συσχέτισης της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) µε τη

δοµή των οπτικών δίσκων µη γλαυκωµατικών ασθενών

όπως καταγράφεται µε τη χρήση του HRT. Η υπόθεση

που εξετάσθηκε ήταν εάν η κατάσταση της ΑΠ σχετίζε-

ται µε τη δοµή του οπτικού δίσκου σε άτοµα χωρίς

γλαύκωµα. Επιβεβαίωση αυτής της υπόθεσης θα σή-

µαινε ότι η κατάσταση της ΑΠ µπορεί να συσχετίζεται

άµεσα και ανεξάρτητα από την ενδοφθάλµια πίεση

(ΕΟΠ), µε δοµή του οπτικού δίσκου που παραπέµπει σε

ανάπτυξη γλαυκωµατικής βλάβης.

Για να ερευνήσουµε την ισχύ αυτής της υπόθεσης,

αναλύσαµε τα στοιχεία 232 ατόµων χωρίς γλαύκωµα,

διαδοχικά συµµετεχόντων στο TES. Eλήφθησαν τρεις

HRT απεικονίσεις της δοµής του κάθε οπτικού δίσκου

καθώς και µετρήσεις της ΑΠ των συµµετεχόντων. Ως

φυσιολογική ορίστηκε η ΑΠ όταν η συστολική αρτη-

ριακή πίεση (ΣΑΠ) ήταν <140mmHg και η διαστολική

αρτηριακή πίεση (∆ΑΠ) ήταν <90mmHg. Οι συµµετέ-

χοντες ταξινοµήθηκαν σε οµάδες βάσει της ΣΑΠ σε:

ασθενείς µε φυσιολογική ΣΑΠ, ασθενείς µε

ΣΑΠ<140mmHg υπό αντιϋπερτασική αγωγή, και ασθε-

νείς µε υψηλή ΣΑΠ. ∆εύτερη ταξινόµηση τους έγινε µε

βάση τη ∆ΑΠ σε: ασθενείς µε φυσιολογική ∆ΑΠ, ασθε-

νείς µε ∆ΑΠ<90mmHg υπό αντιϋπερτασική αγωγή, και

ασθενείς µε υψηλή ∆ΑΠ. Ακολούθησε ανάλυση των δε-

δοµένων (Kruskal-Wallis test) των παραπάνω οµάδων

ως προς τις HRT παραµέτρους (rim area, cup area, C/D

ratio) και σύγκριση των αποτελεσµάτων µετά από στάθ-

µιση ως προς την ηλικία, φύλο, ύψος, µέγεθος δίσκου,

ΕΟΠ, ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου και διαβήτη και

διάρκεια αντιϋπερτασικής αγωγής.

∆ιαπιστώσαµε ότι οι µη γλαυκωµατικοί ασθενείς µε

∆ΑΠ<90 mm Hg υπό αντιϋπερτασική θεραπεία παρου-

σίασαν αυξηµένη cup area , µεγαλύτερο c/d ratio και µι-

κρότερη rim area έναντι των ασθενών µε ∆ΑΠ> 90 mm

Hg ή ασθενών µε ∆ΑΠ <90mmHg, χωρίς αντιϋπερτα-

σική αγωγή. ∆εν υπήρχαν διαφορές ανάµεσα στις οµά-

δες των συµµετεχόντων όταν η ταξινόµηση έγινε µε

βάση τη ΣΑΠ. Επίσης η ΕΟΠ ήταν παρόµοια σε όλες τις

οµάδες και συνεπώς οι παρατηρούµενες διαφορές δεν

µπορούν να αποδοθούν σε διαφορές της ΕΟΠ. Τα απο-

τελέσµατα της παρούσας µελέτης προτείνουν ότι η πα-

ρατηρηθείσα επίδραση στη δοµή οπτικών δίσκων αφο-

ρούσε το συνδυασµό µειωµένης διαστολικής πίεσης

(∆ΑΠ<90 mm Hg) µε τη λήψη αντιϋπερτασικής αγωγής

σε υπερτασικούς ασθενείς.

Μια πιθανή υπόθεση είναι ότι, η ∆ΑΠ <90 mm Hg ως

αποτέλεσµα αντιϋπερτασικής αγωγής µπορεί να συν-

δεθεί µε απώλεια οπτικών ινών και αλλαγές στη δοµή

του οπτικού δίσκου. Προσφάτως, δηµοσιεύτηκαν απο- τελέσµατα µελετών για τη συσχέτιση χαµηλής ∆ΑΠ µε

νευροεκφυλιστικές νόσους όπως η Alzheimer21-27 και η

άνοια1,5. Μάλιστα, η τελευταία συσχέτιση αφορούσε ιδι-

αίτερα τους ασθενείς εκείνους που λάµβαναν αντιϋπερ-

τασική αγωγή28. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν

επίσης οι πρόσφατες δηµοσιεύσεις σχετικά µε τις κοι-

νές παθογενετικές οδούς στο γλαύκωµα και την νόσο

Alzheimer καθώς και µε τον αυξηµένο επιπολασµό του

γλαυκώµατος µεταξύ πασχόντων από Alzheimer29-32.

Υπάρχουν πιθανοί παθοφυσιολογικοί µηχανισµοί που

σχετίζονται µε τη συστηµατική υπέρταση σε άτοµα µε-

γάλης ηλικίας, που θα µπορούσαν να οδηγήσουν σε

βλάβες σε µικροαγγειακό επίπεδο και κατ’ επέκταση σε

αύξηση της περιφερειακής αντίστασης στα µικρά τρι-

χοειδή και µείωση της ροής αίµατος στην κεφαλή του

οπτικού νεύρου κάτω από ένα κρίσιµο επίπεδο. Αυτό

θα είχε ως συνέπεια την περαιτέρω ισχαιµία και εποµέ-

νως την προδιάθεση για ανάπτυξη γλαυκώµατος32,33.

Το σύνολο των πληροφοριών πρέπει να αποτελέσει

αντικείµενο έρευνας που στοχεύει στο να καθορίσει το

ρόλο της κατάστασης της ΑΠ ως ανεξάρτητου παρά-

γοντα στην εγκατάσταση της αρχικής µεταβολής στη

δοµή του οπτικού δίσκου ή/και ως παράγοντα που συµ-

βάλλει στη γλαυκωµατική βλάβη συνολικά. Για το τε-

λευταίο απαιτούνται περαιτέρω µελέτες προκειµένου

να διερευνηθεί µια πιθανή αιτιολογική σχέση. Εάν επι-

βεβαιωθούν τα παραπάνω, θα µπορούσαν να εξαχθούν

ασφαλή συµπεράσµατα που θα βοηθήσουν στον

έλεγχο και τη διαχείριση της ΑΠ σε συνδυασµό µε τη

θεραπεία του γλαυκώµατος, σε έναν µεγάλο αριθµό

ασθενών που λαµβάνουν αντιϋπερτασική αγωγή.

Τρέχουσες αναλύσεις δεδοµένων του TES

Παραπάνω περιγράφηκαν τα µέχρι σήµερα δηµοσι-

ευµένα αποτελέσµατα του TES. Έγινε µια προσπάθεια

ανάδειξης της σηµασίας τους στην κλινική πράξη.

Ήδη είναι σε φάση ανάλυσης και κριτικής προσέγγι-

σης αποτελέσµατα που αφορούν:

• στα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά και τη σύγκριση του

ΠΓΑΓ και ΨΑΓ

• στα χαρακτηριστικά του ΨΣ στον πληθυσµό

• στους παράγοντες κινδύνου του γλαυκώµατος

• στην αξιοποίηση απεικονιστικών δεδοµένων και δε-

δοµένων αιµατικής ροής

• στουςπαράγοντεςπου σχετίζονται µε αδιάγνωστη ΗΕΩ

• στους παράγοντες κινδύνου ΗΕΩ

• στον επιπολασµό της διαβητικής αµφιβληστροειδο-

πάθειας

• στην επίπτωση και τα αίτια τυφλότητας

• στις γενετικές αναλύσεις




(

)

109


1. Topouzis F, Coleman AL, Yu F, Mavroudis L, Anastasopoulos E, Koskosas A, Pappas T, Dimitrakos S, Wilson MR. Sensitivity and specificity of the 76-

suprathreshold visual field test to detect eyes with visual field defect by Humphrey threshold testing in a population-based setting: the Thessaloniki

eye study. Am J Ophthalmol. 2004 Mar;137:420-5.

2. Topouzis F, Wilson MR, Harris A, Anastasopoulos E, Yu F, Mavroudis L, Pappas T, Koskosas A, Coleman AL. Prevalence of open-angle glaucoma in Gre-

ece: the Thessaloniki Eye Study. Am J Ophthalmol. 2007 Oct;144:511-9.

3 Mitchell P, Wang JJ, Hourihan F.The relationship between glaucoma and pseudoexfoliation: the Blue Mountains Eye Study. Arch Ophthalmol. 1999

117:1319-24

4. P. Mitchell, W. Smith, K. Attebo and P.R. Healey, Prevalence of open-angle glaucoma in Australia: the Blue Mountains Eye Study, Ophthalmology 103

(1996), pp. 1661–1669.

5. M. Tielsch, A. Sommer and J. Katz et al., Racial variations in the prevalence of primary open-angle glaucoma: the Baltimore Eye Survey, JAMA 266

(1991), pp. 369–374.

6. I. Dielemans, J.R. Vingerling, R.C.W. Wolfs, A. Hofman, D.E. Grobbee and P.T.V.M. de Jong, The prevalence of primary open-angle glaucoma in a po-

pulation-based study in the Netherlands: the Rotterdam Study, Ophthalmology 101 (1994), pp. 1851–1855.

7. Bonomi, G. Marchini and M. Marraffa et al., Prevalence of glaucoma and intraocular pressure distribution in a defined population: the Egna-Neumarkt

Study, Ophthalmology 105 (1998), pp. 209–215.

8. H.A. Quigley, S. West and J. Rodriquez et al., The prevalence of glaucoma in a population-based study of Hispanic subjects: Proyecto VER, Arch Oph-

thalmol 119 (2001), pp. 1819–1826.

9. R. Varna, M. Ying-Lai, B.A. Francis et al. and Los Angeles Latino Eye Study Group, Prevalence of open-angle glaucoma and ocular hypertension in La-

tinos: the Los Angeles Latino Eye Study, Ophthalmology 111 (2004), pp. 1439–1448.

10. Ramakrishnan, P.N. Nirmalan and R. Krishnadas et al., Glaucoma in a rural population of Southern India: the Aravind comprehensive eye survey,

Ophthalmology 110 (2003), pp. 1484–1490

11 Gillespie BW, Musch DC, Guire KE, Mills RP, Lichter PR, Janz NK, Wren PA; CIGTS (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study) Study Group.

The collaborative initial glaucoma treatment study: baseline visual field and test-retest variability. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003;44:2613-20.

12. Topouzis F, Coleman AL, Harris A, Koskosas A, Founti P, Gong G, Yu F, Anastasopoulos E, Pappas Th, Wilson MR. Factors associated with undia-

gnosed Open Angle Glaucoma. The Thessaloniki Eye Study. Am J Ophthalmol 2008;145:327-35.

13. Leske MC, Connell AM, Schachat AP, Hyman L. The Barbados Eye Study. Prevalence of open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 1994;112:821– 829.

14. Coffey M, Reidy A, Wormald R, et al. Prevalence of glaucoma in the west of Ireland. Br J Ophthalmol 1993;77:17–21.

15. F. Topouzis, A.L. Coleman, A. Harris, F. Yu, E. Anastasopoulos, T. Pappas, A. Koskosas, P. Founti, M.R. Wilson. Management Patterns of Glaucoma Tre-

atment in the Thessaloniki Eye Study (TES). ARVO 2008 annual meeting, 27/4-1/5/2008, Florida, USA

16. Montezuma SR, Sobrin L, Seddon JM. Review of genetics in age related macular degeneration. Semin Ophthalmol. 2007; 22(4):229-40.17. Klein R, Wang Q, Klein BEK, et al. The relationship of age-related maculopathy, cataract, and glaucoma to visual acuity. Invest Ophthalmol Vis Sci

1995; 36:182– 91.

18. Topouzis F, Coleman A.L, Harris A, et al. Prevalence of age-related macular degeneration in Greece. The Thessaloniki Eye Study. Am J Ophthalmol.

2006; 142: 1081-3.

19. Klein R. Overview of progress in the epidemiology of age-related macular degeneration. Ophthalmic Epidemiol. 2007; 14(4):184-7

20. F. Topouzis, A. Coleman, A. Harris, C. Jonescu-Cuypers, F. Yu, L. Mavroudis, E. Anastasopoulos, T. Pappas, A. Koskosas, M. Wilson. Association

of Blood Pressure Status With the Optic Disk Structure in Non-glaucoma Subjects: The Thessaloniki Eye Study. Am J Ophthalmol 2006, 142, 60-67.

21. Wilson MR, Hertzmark E, Walker AM. A case-control study of risk factors for primary open angle glaucoma. Arch Ophthalmol 1987;105:1066 –1071.

22. Phelps CD, Corbett JJ. Migraine and low-tension glaucoma: a case-control study. Invest Ophthalmol Vis Sci 1985;26: 1105–1108.

23. Drance SM, Douglas GR, Wijsman K. Response of blood flow to warm and cold in normal and low-tension glaucoma patients. Am J Ophthalmol

1988;105:35–39.

24. Tielsch JM, Katz J, Sommer A, et al. Hypertension, perfusion pressure, and primary open-angle glaucoma: a populationbased assessment. Arch

Ophthalmol 1995;113:216 –221. 25. Bonomi L, Marchini G, Marraf fa M, et al. Vascular risk factors for primary open angle glaucoma: the Egna-Neumar kt Study. Ophthalmology

2000;107:1287–1293.

26. Leske MC, Connell AMS, Wu SY, et al. Risk factors for open-angle glaucoma: the Barbados Eye Study. Arch Ophthalmol 1995;113:918 –924.

27. Leske MC, Nemesure B, He Q, et al; Barbados Family Study Group. Patterns of open-angle glaucoma in the Barbados Family Study. Ophthalmology

2001;108:1015–1022.

28. Qiu C, von Strauss E, Fastbom J, et al. Low blood pressure and risk of dementia in the Kungsholmen project: a 6-year follow-up study. Arch Neurol

2003;60:223–228.

29. Tatton W, Chen D, Chalmers-Redman R, et al. Hypothesis for a common basis for neuroprotection in glaucoma and Alzheimer’s disease: anti-apoptosis

by _-2 adrenergic receptor activation. Surv Ophthalmol 2003;48:S25–S37.

30. Bayer AU, Ferrari F, Erb C. High occurrence rate of glaucoma among patients with Alzheimer’s disease. Eur Neurol 2002;47:165–168.

31. Bayer AU, Keller ON, Ferrari F, et al. Association of glaucoma with neurodegenerative disease with apoptotic cell death: Alzheimer’s disease and

Parkinson’s disease. Am J Ophthalmol 2002;133:135–137.

32. Grunwald JE, Piltz J, Hariprasad SM, et al. Optic nerve blood flow in glaucoma: effect of systemic hypertension. Am J Ophthalmol 1999;127:516 –522.33. Hayreh SS, Zimmerman MB, Podhajsky P, et al. Nocturnal arterial hypotension and its role in optic nerve head and ocular ischemic disorders. Am J

Ophthalmol 1994;117:603–624.



(

)

111

Η ∆ΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

ΤΟΥ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ

MΕΤΑ AΠΟ ∆ΙΑΘΛΑΣΤΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

ΚΑΙ ΜΕΤΑ AΠΟ ΕΝΘΕΣΗ

ΠΟΛΥΕΣΤΙΑΚΩΝ ΕΝ∆ΟΦΑΚΩΝ

Π.Α. Παπαδόπουλος1,2,

Σπ. Γεωργαράς3

1 Πρότυπο Οφθαλµολογικό Κέντρο « Ophthalmo-Check» 2 Οφθαλµολογική Κλινική Νοσοκοµείου Metropolitan

3 Ινστιτούτο «Οφθαλµός»



(

)

112

Η ∆ιάγνωση και Παρακολούθηση του Γλαυκώµατος

µετά από ∆ιαθλαστικές Επεµβάσεις και µετά

από Ένθεση Πολυεστιακών Ενδοφακών

Η µέτρηση της ενδοφθάλµιας πίεσης (ΕΟΠ) είναι µια

από τις βασικότερες εξετάσεις τους οφθαλµού, όχι

µόνο για την διάγνωση και παρακολούθηση του γλαυ-

κώµατος και της οφθαλµικής υπερτονίας, αλλά και για

την µετεγχειρητική παρακολούθηση πολλών ενδο-

φθαλµίων επεµβάσεων. Για περισσότερο από 50 χρό-

νια, η τονοµέτρηση επιπέδωσης (Goldmann) υπήρξε η

µέθοδος εκλογής για την αξιολόγηση της ΕΟΠ1,2.

Οι µετρήσεις της ΕΟΠ µε τονόµετρο Goldmann, επη-

ρεάζονται από το κεντρικό πάχος του κερατοειδή

(ΚΠΚ), την καµπυλότητα του κερατοειδούς και το αξο-

νικό µήκος του βολβού3,4. Οι κερατοειδείς µε µεγαλύ-

τερο πάχος οδηγούν σε υψηλότερες µετρήσεις, ενώ οι

λεπτοί σε χαµηλότερες. Η κλινική σηµασία αυτών των

παρατηρήσεων έχει δηµοσιευτεί σε µελέτες5-8, κατά τις

οποίες σε ορισµένες περιπτώσεις γλαυκώµατος φυ-

σιολογικής πιέσεως παρατηρήθηκαν λεπτοί κερατοει-

δείς ενώ σε αρκετές περιπτώσεις οφθαλµικής υπερτο-

νίας ο κερατοειδής ήταν παχύτερος του µέσου όρου.

Σε δηµοσιευµένες µελέτες προτείνεται η διόρθωση

της ΕΟΠ µε συντελεστές διόρθωσης που κυµαίνονται

από 0,19 έως 1 mmHg για κάθε 10µ απόκλισης ΚΠΚ

από τον µέσο όρο 6,7,9-11. Σε αυτές τις µελέτες οι συγ-

γραφείς σύγκριναν άτοµα και οµάδες ανάλογα µε το

ΚΠΚ χωρίς όµως να γνωρίζουν την πραγµατική ΕΟΠ.

Σε δύο µελέτες12,13 χρησιµοποιήθηκε κλειστό µανοµε-

τρικό σύστηµα µε το οποίο ήταν εφικτός ο έλεγχος της

πραγµατικής ΕΟΠ. Η ΕΟΠ µετρήθηκε µε τονόµετρο

Perkins. Στη δηµοσίευση των Kohlhaas, Boehm και συ-

νεργατών, σε 125 οφθαλµούς, το µέσο ΚΠΚ ήταν

569±44 µm (εύρος: 462-705 µm), η µέση καµπυλότητα

του κερατοειδή 7.72±0.27 mm (εύρος: 7.07-8.32 mm)

και το µέσο αξονικό µήκος του βολβού 23.62±2.05 mm

(εύρος: 18.84-32.93 mm). Χρησιµοποιώντας διαφορές

µεθόδους ανάλυσης οι συγγραφείς υπολόγισαν και

πρότειναν ένα διορθωτικό πίνακα, τον οποίο ονόµασαν

“Dresdner Correction Table” (πίνακας 1)14. Μια απλο-

ποιηµένη µορφή του ∆ιορθωτικού Πίνακα ∆ρέσδης

προτάθηκε από τον L.Pillunat (πίνακας 2)

∆ιάφοροι τύποι τονοµέτρων και συσκευών έχουν χρη-

σιµοποιηθεί σε αρκετές µελέτες σε οφθαλµούς που

έχουν υποβληθεί σε διαθλαστικές επεµβάσεις15-17, για

την αξιολόγηση της αξιοπιστίας τους όπως:

• Τονόµετρα Επιπέδωσης Goldmann και Perkins

• Τονόµετρο Pascal (dynamic contour tonometer)

• ∆ιαβλεφαρικό Τονόµετρο (Pressure phosphene

tonometer)

• ORA ( Ocular Rigidity Analyzer)

• Τονόµετρο Αέρος (Pneumatic non contact tonometer)

• Τονόµετρο Tonopen

Από τις µελέτες αυτές προκύπτουν διάφορες παρα-

τηρήσεις και συµπεράσµατα:

Το τονόµετρο Pascal επηρεάζεται από τις αλλαγές

στην βιοµηχανική και το κεντρικό πάχος του κερατοει-

δούς που συµβαίνει µετά από επεµβάσεις Lasik. Το δια-

βλεφαρικό τονόµετρο δεν επηρεάζεται από το ΚΠΚ σε

αντίθεση µε το Τονόµετρο Goldmann.

Μικρού έως µετρίου βαθµού διορθώσεις µυωπίας µε

Lasik µπορεί να µην επηρεάζουν σηµαντικά την µέ-

τρηση της ΕΟΠ µε τα τονόµετρα Goldmann, Tonopen

και Αέρος18-20. Περισσότερες µελέτες είναι απαραίτη-

τες για την µελέτη και την εξαγωγή ακριβέστερων συµ-

περασµάτων.

Παρ’οτι η οφθαλµική υπερτονία δεν θεωρείται αντέν-

δειξη για διαθλαστική επέµβαση, υπάρχει προβληµατι-

σµός για το αν θα πρέπει να χειρουργούνται οι ασθε-

νείς µε προχωρηµένο γλαύκωµα. Σε µάτια µε διηθητική

Π.Α. Παπαδόπουλος1,2, Σπ. Γεωργαράς3

1 Πρότυπο Οφθαλµολογικό Κέντρο « Ophthalmo-Check»,2 Οφθαλµολογική Κλινική Νοσοκοµείου Metropolitan, 3Ινστιτούτο «Οφθαλµός»

Πίνακας 1

∆ιορθωτικός Πίνακας ∆ρέσδης (Dresdner Correction Table)

Πίνακας 2

ΚΠΚ σε µm 475 500 525 550 575 600 625 650 675 700

∆ιόρθωση σε +3,19 +2,13 +1,07 +0,02 -1,04 -2,10 -3,16 -4,21 -5,27 -6,33

mmHg

ΚΠΚ σε µm

∆ιόρθωση σεmmHg

460 -

485

+3

486-

512

+2

513-

536

+1

537-

562

0

563-

587

-1

588-

612

-2

613-

637

-3

638-

662

-4

663-

687

-5




(

)

113

φυσαλίδα υπάρχει κίνδυνος ανεπαρκούς πρόσφυσης

του δακτυλίου και δηµιουργία ατελούς κενού στη Lasik

ή τραυµατισµός και τρώση της διηθητικής φυσαλίδας.

Ένας άλλος προβληµατισµός είναι η πιθανή επιβά-

ρυνση της κατάστασης των οπτικών νεύρων από τηνµεγάλη αύξηση της ΕΟΠ κατά τη διάρκεια της παρα-

σκευής του κρηµνού21. Σε µεµονωµένα περιστατικά πα-

ρατηρήθηκαν µεταβολές στα οπτικά πεδία τα οποία συ-

σχετίστηκαν µε την Lasik22,23.Σε πιο πρόσφατες µελέτες

όµως , όπως αυτή των Chan και συνεργατών, δεν πα-

ρατηρήθηκαν περαιτέρω λειτουργικές αλλαγές στα

οπτικά νεύρα ατόµων µε ή χωρίς αλλοιώσεις οπτικών

πεδίων24. Σε άλλες µελέτες ή παροδική αύξηση της

ΕΟΠ δεν αλλοίωσε την αιµατική ροή του οπτικού νευ-

ρου25 και δεν µετέβαλε σηµαντικά την στιβάδα των νευ-

ρικών ινών26. Το ενδεχόµενο αύξησης της ΕΟΠ µετά

από χορήγηση κορτιζονούχων κολλυριών κατά την µε-

τεγχειρητική περίοδο αποτελεί ένα ακόµα προβληµατι-

σµό. Σε περίπτωση αυξηµένης ενδοφθάλµιας πίεσης

µετα άπο Lasik, η συσσώρευση υγρού µεταξύ κρηµνού

και υπολειπόµενου στρώµατος µπορεί να οδηγήσει σε

λανθασµένη υποεκτίµηση της ΕΟΠ27. Σε περιπτώσεις

προηγηθείσας ακτινωτής κερατοτοµής, η επιπέδωση

του κερατοειδούς µπορεί επίσης να οδηγήσει σε υπο-

εκτίµηση της ΕΟΠ, παρά το αµετάβλητο πάχος28.

Τα τελευταία χρόνια, η ζήτηση για ανεξαρτητοποίηση

από τα γυαλιά και τους φακούς επαφής έχει αυξήσει

σηµαντικά τον αριθµό των ατόµων που υποβάλλονται

σε επέµβαση αντικατάστασης του κρυσταλλοειδούς

φακού µε πολυεστιακούς ενδοφακούς, ιδιαίτερα δε σε

άτοµα που βρίσκονται σε ηλικία πρεσβυωπίας. Οι δια-

θλαστικοί ή περιθλαστικοί πολυεστιακοί ενδοφακοί

έχουν στο οπτικό τους τµήµα οµόκεντρες ζώνες µετα-βαλλόµενης διοπτρικής ισχύος, για την εστίαση σε κον-

τινά και µακρινά αντικείµενα. Υπήρξε προβληµατισµός

για το αν αυτοί οι ενδοφακοί θα δηµιουργήσουν δυ-

σκολίες στην εξέταση των οπτικών πεδίων και σε άλλες

απεικονιστικές εξετάσεις του οπτικού νεύρου και του

βυθού γενικότερα. Τα ίδια ερωτήµατα έχουν τεθεί και

σε περιπτώσεις απλού ή πολυεστιακού Lasik. Σε πρό-

σφατη συγκριτική µελέτη, δεν παρατηρήθηκαν στατι-

στικά σηµαντικές διαφορές στα οπτικά πεδία οφθαλµών

µε µονοεστιακούς και πολυεστιακούς ενδοφακούς29. Τα

οπτικά πεδία δεν φαίνεται να επηρεάζονται σηµαντικά

από τους πολυεστιακούς ενδοφακούς, όµως ο µικρός

αριθµός ανακοινώσεων και δηµοσιεύσεων, δεν επιτρέ-

πει την εξαγωγή ασφαλών συµπερασµάτων.

Όλα τα ανωτέρω καθιστούν εξαιρετικά σηµαντική την

παρακολούθηση της ΕΟΠ σε άτοµα που έχουν υπο-

βληθεί σε διαθλαστικές επεµβάσεις. Η λεπτοµερής

λήψη του χειρουργικού ιστορικού, ο σχολαστικός πε-

ριοδικός έλεγχος και προηγούµενες ιατρικές γνωµα-

τεύσεις θα βοηθήσουν στη διάγνωση του γλαυκώµατος

ή της οφθαλµικής υπερτονίας σε οφθαλµούς µε προ-

ηγηθείσες διαθλαστικές επεµβάσεις τους κερατοει-

δούς ή του κρυσταλλοειδούς φακού.

1. Goldmann H, Schmidt T. Uber Applanationstonometrie. Ophthalmologica. 1957; 134:221-242

2. Goldmann H, Schmidt T. Weiterer Beitrag zur Applanationstonometrie. Ophthalmologica. 1961;141:441-456.

3. Whitacre MM, Stein R. Sources of error with use of Goldmann-type tonometers. Surv Ophthalmol. 1993;38:1-30.

4. Whitacre MM, Stein RA, Hassanein K. The effect of corneal thickness on applanation tonometry. Am J Ophthalmol. 1993;115:592-596

5. Bron AM, Creuzot-Garcher C, Goudeau-Boutillon S, d’Athis P. Falsely elevated intraocular pressure due to increased central corneal thickness. Gra-

efes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1999;237:220-224

6. Damji KF, Munger R. Influence of central corneal thickness on applanation inraocular pressure. J Glaucoma. 2000;9:205-207.

7. Doughty MJ, Zaman ML. Human corneal thickness and its impact on intraocular pressure measures: a review and meta-analysis approach. Surv

Ophthalmol. 2000; 44:367-408.

8. Ehlers N, Hansen FK. Central corneal thickness in low-tension glaucoma. Acta Ophthalmol (Copenh). 1974;52:740-746

9. Shah S, Chatterjee A, Mathai M, et al. Relationship between corneal thickness and measured intraocular pressure in a general ophthalmology clinic.

Ophthalmology. 1999;106:2154-2160.

10. Shah S. Accurate intraocular pressure measurement the myth of modern ophthalmology [editorial]? Ophthalmology. 2000;107:1805-1807.

11. Stodtmeister R. Applanation tonometry and correction according to corneal τhickness. Acta Ophthalmol Scand. 1998;76:319-324.

12. Ehlers N, Bramsen T, Sperling S. Applanation tonometry and central corneal thickness. Acta Ophthalmol (Copenh). 1975;53:34-43

13. Kohlhaas Μ, Boehm Α, Spoerl ; Effect of Central Corneal Thickness, Corneal Curvature, and Axial Length on Applanation Tonometry: Arch Ophthalmol

. 2006;124:471-476

14. Kohlaas M, Spoerl E, Boehm A et al.A correction formula for the real intraocular pressure after Lasik for the correction of myopic astigmatism. J

Refr Surg.2006 Mar;22(3):263-7.

15. Pepose JS, Feigenbaum SK, Qazi MA et al: Changes in corneal biomechanics and intraocular pressure following LASIK using static, dynamic and non

contact tonometry. Am J Ophthalmol.2007 Jan;143(1):39-47

16. Shemesh G, Man O, Michaeli A et al:"Pressure phosphene tonometry versus Goldmann applanation tonometry for measuring intraocular pressure be-

fore and after LASIK".J Refract Surg.2007 Apr;23(4):405-9



(

)

114

17. Siganos DS, Papastergiou GI, Moedas C."Assessmeent of Pascal dynamic contour tonometer in monitoring intraocular pressure in unoperated eyes

and eyes after LASIK".J cataract Refract Surg.2004 Apr;30(4):746-51

18. Kohlaas M, Spoerl E, Boehm A et al."A correction formula for the real intraocular pressure after Lasik for the correction of myopic astigmatism".J Refr

Surg.2006 Mar;22(3):263-7.

19. Chang DH, Stalting RD."Change in intraocular pressure measurements after LASIK, the effect of the refractive correction and the lamellar flap".Oph-thalmology.2005 jun;112(6):1009-16

20. Munger R, Dohadwala AA, Hodge WC et al."Changes in measured intraocular pressure after photorefractive keratectomy" J Cataract Refract Surg.2001

Aug;27(8)1254-62.

21. Bashford KP, Shafranov G, Tauber S, Shields MB. Considerations of glaucoma in patients undergoing corneal refractive surgery. Surv Ophthalmol

2005;50:245–51.

22. Weiss HS, Rubinfeld RS, Anderschat JF. Case reports and small case series: LASIK-associated visual field loss in a glaucoma suspect. Arch Oph-

thalmol 2001;119:774–5

23. Bushley DM, Parmley VS, Paglen P. Visual field defect associated with laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 2000;129:668–71.

24. Chan KC, Poostchi A, Wong T et al."Visual field changes after transient elevation of intraocular pressure in eyes with and without glaucoma". Oph-

thalmology, 2008 Apr;115(4):667-72.

25. Garhöfer G, Resch H, Weigert G, et al. Short-term increase of intraocular pressure does not alter the response of retinal and optic nerve head blood

flow to flicker stimulation. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005;46:1721–5.

26. Dementyev DD, Kourenkov VV, Rodin AS et al. Retinal nerve fiber layer changes after Lasik evaluated with optical coherence tomography. J Refract

surg.2005 sep-Oct;21(5 supp):S 623-7

27. Miyai T, Yonemura T at al: Interlamellar Flap Edema due to Steroid-induced ocular hypertension in Lasik. Jpn J Ophthalmol. 2007 May-Jun;51(3):228-

30. Epub 2007 Jun 7

28. Scheuerle AF, Martin M et al: Undetected Development of Glaucoma After Radial Keratotomy: J Refract Surg. 2008 Jan;24(1):51-4.

29. Bi H, Cui Y, Ma X et al. "Early clinical evaluation of Acrysof Restor Multifocal lens for treatment of cataract". Ophthalmologica.2008;22(1):11-6.



(

)

115

ΕΠΙΛΟΓΕΣ

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ

ΣΥΝΥΠΑΡΧΟΝΤΟΣ

ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗ ΜΕ ΓΛΑΥΚΩΜΑ

Α. Κανδαράκης, Ι. Κουτρουµάνος,

Β. Σούµπλης, Χ. Πάνος, Π. Κ. Γιαννοπούλου,

Α. ∆ίπλα, Καφετσούλη ∆.

Α΄ Οφθαλµολογικό Τµήµα Οφθαλµιατρείο Αθηνών

∆ιευθυντής: Κανδαράκης Α.



(

)

116

Επιλογές Θεραπευτικής Αντιµετώπισης

Συνυπάρχοντος Καταρράκτη µε Γλαύκωµα

Καθώς το προσδόκιµο επιβίωσης αυξάνεται, είναι

αναµενόµενο να αντιµετωπίζονται περισσότεροι ασθε-

νείς που πάσχουν από γλαύκωµα και ταυτόχρονα έχουν

καταρράκτη, και αυτό οφείλεται όχι µόνο επειδή συνυ-

πάρχουν σε σηµαντική µερίδα του ηλικιωµένου πληθυ-

σµού, αλλά και στο γεγονός ότι η µια νόσος επηρεάζει

την εξέλιξη και την αντιµετώπιση της άλλης 1. Η αντιµε-

τώπιση ενός ασθενούς µε γλαύκωµα και καταρράκτη

αποτελεί µία δύσκολη πρόκληση για κάθε οφθαλµίατρο.

Τα τελευταία χρόνια η ραγδαία εξέλιξη της τεχνολο-

γίας καθώς και των τεχνικών µικροχειρουργικής, µας πα-

ρέχει την δυνατότητα ασφαλέστερης και αποτελεσµατι-

κότερης αντιµετώπισης των δύο νόσων είτε µεµονωµένα

είτε συνδυαστικά. Προκειµένου να αποφασίσουµε ποιά

χειρουργική στρατηγική θα ακολουθήσουµε για την αν-

τιµετώπιση του γλαυκώµατος θα πρέπει να συνυπολογί-

σουµε τις παρακάτω παραµέτρους όπως, τον τύπο του

γλαυκώµατος, το µέγεθος της βλάβης στο οπτικό νεύρο,

τον έλεγχο της ενδοφθάλµιας πίεσης (ΕΟΠ), την πρό-

οδο της νόσου στον συγκεκριµένο ασθενή, την ηλικία

του, τον αριθµό των αντιγλαυκωµατικών φαρµάκων που

χρειάζονται για να επιτευχθεί η πίεση-στόχος καθώς και

τις πιθανές παρενέργειες τους, και τέλος την συµµόρ-

φωση του ασθενούς µε το θεραπευτικό πλάνο 2.

Όσον αφορά την χειρουργική αντιµετώπιση του κα-

ταρράκτη, οι παράµετροι που λαµβάνοται υπ’ όψιν, εί-

ναι ο τύπος του καταρράκτη, η ακεραιότητα της Ζιν-

νείου ζώνης, η παρουσία ψευδοαποφολίδωσης, η

ύπαρξη οπισθίων συνεχειών, η προσδοκώµενη τελική

οπτική οξύτητα και η κατάσταση της ωχράς.

Χειρουργική αντιµετώπιση του προβλήµατος.

Η επιλογή της κατάλληλης χειρουργικής προσέγγι-

σης βασίζεται όχι µόνο στην κρίση και στην εµπειρία

του χειρουργού, αλλά και σε κάποια καθορισµένα γε-

νικά κριτήρια.

Υπάρχουν τρείς βασικές χειρουργικές επιλογές3, 4 για

την θεραπεία του ασθενούς που πάσχει απο γλαύκωµα

και καταρράκτη:

• Αντιµετώπιση του καταρράκτη µόνο.

• Συνδυασµός επέµβασης γλαυκώµατος και καταρ-

ράκτη (Φακοτραµπεκουλεκτοµή).

• Αντιγλαυκωµατική επέµβαση αρχικά και αντιµετώ-

πιση του καταρράκτη σε δεύτερο χρόνο (επέµβαση

2 σταδίων).

Οι παραπάνω επιλογές αντιµετώπισης µπορούν να

εφαρµοστούν κυρίως σε τρεις οµάδες ασθενών:

(1) Ασθενείς µε ελεγχόµενο φαρµακευτικά γλαύκωµα.

(2) Ασθενείς µε µη ελεγχόµενο φαρµακευτικά γλαύκωµα.

(3) Ασθενείς µετά από αντιγλαυκωµατική επέµβαση η

οποία δεν λειτουργεί όσον αφορά την επίτευξη της

πίεσης στόχου.

Πιο συγκεκριµένα,

(1α) Οι ασθενείς µε καταρράκτη και ελεγχόµενο φαρ-

µακευτικά γλαύκωµα οι οποίοι βρίσκονται σε

αγωγή µε λιγότερο από 2 αντιγλαυκωµατικά σκευά-

σµατα (και όχι φάρµακα), και έχουν ελάχιστη βλάβη

στο οπτικό νεύρο, είναι δυνατόν να υποβληθούν

µόνο σε επέµβαση καταρράκτη (Σχέδιο 1).

Εξάλλου είναι γνωστό ότι σε κάποιες περιπτώσεις

η αφαίρεση του φακού µπορεί να συνδράµει µε-

σοπρόθεσµα σε περαιτέρω µείωση της ΕΟΠ 5, 6.

Παρόλο, που η εξωπεριφακική τεχνική για την

αφαίρεση του καταρράκτη, έχει αντικατασταθεί τα

τελευταία χρόνια από την φακοθρυψία µε όλο και

µικρότερες κερατικές τοµές, η µετεγχειρητική (συ-

νήθως 3-24 ώρες) αύξηση της ΕΟΠ παραµένει µια

από τις πιο σηµαντικές και κρίσιµες επιπλοκές7,8,9.

Σε µελέτες έχουν καταγραφεί µεγαλύτερες τιµές

ενδοφθάλµιας πίεσης (> 20 και >30 mmHg ) σε

γλαυκωµατικούς ασθενείς µετεγχειρητικά, σε σύγ-

κριση µε αυτούς χωρίς την νόσο7,8,9. Οι ασθενείς χω-

ρίς γλαυκωµατική νόσο και συνεπώς υγιή οπτικά

νεύρα, µπορούν να ανταπεξέλθουν και να ανεχ-

θούν καλύτερα αυτές τις υψηλές πιέσεις, πράγµα

αµφίβολο για αυτούς τους ασθενείς που ήδη έχουν

εγκατεστηµένη βλάβη στο οπτικό τους νεύρο10. Αι-

τιολογικοί µηχανισµοί όπως, απελευθέρωση χρω-

στικής, παραµονή φλοιώδους υπολείµµατος του

φακού, φλεγµονή, περιορισµένη λειτουργία του

διηθητικού ηθµού, καθώς και ατελής έκπλυση των

ιξωδοελαστικών ουσιών, µπορούν να ευθύνονται

για αυτή την µετεγχειρητική αύξηση της ΕΟΠ11,12.

(1β) Οι ασθενείς µε καταρράκτη και ελεγχόµενο φαρ-

µακευτικά γλαύκωµα οι οποίοι βρίσκονται σε

αγωγή µε περισσότερο από 2 αντιγλαυκωµατικά

σκευάσµατα, και έχουν µέτρια ή σοβαρή βλάβη στο

οπτικό νεύρο, είναι δυνατόν να υποβληθούν σε φα-

κοτραµπεκουλεκτοµή13µε ή χωρίς αντιµεταβολίτες,


Π. Κ.Γιαννοπούλου, Α. ∆ίπλα, Καφετσούλη ∆.

Α΄ Οφθαλµολογικό Τµήµα Οφθαλµιατρείο Αθηνών ∆ιευθυντής: Κανδαράκης Α.




(

)

117

όπως µιτοµυκίνης-C (ΜΜC) ή 5-φλουοροουρακίλης

(5-FU)14-15 ή σπανιότερα σε τραµπεκουλεκτοµή και

επέµβαση καταρράκτη σε δεύτερο χρόνο.

Άλλη επιλογή µπορεί να είναι η επέµβαση καταρ-

ράκτη και µόνο λαµβάνοντας όµως κάποιες ιδιαί- τερες προφυλάξεις για τον έλεγχο της ΕΟΠ διεγ-

χειρητικά και µετεγχειρητικά (Σχέδιο 1).

(2α) Οι ασθενείς µε καταρράκτη και µη ελεγχόµενο

φαρµακευτικά γλαύκωµα (η πίεση στόχος δεν επι-

τυγχάνεται µε λιγότερο από 2 αντιγλαυκωµατικά

σκευάσµατα ή επιτυγχάνεται µεν αλλά η αγωγή δεν

είναι καλά ανεκτή ή η συµµόρφωση του ασθενούς

δεν είναι ικανοποιητική) και συνυπάρχει ελάχιστη

βλάβη στο οπτικό νεύρο, τότε µπορούµε να παρέµ-

βουµε µε τους παρακάτω τρόπους (Σχέδιο 1,2):

(α) Αρχικά µε Argon laser trabeculoplasty (ΑLT) ή

Selective laser trabeculoplasty (SLT), έτσι ώστε να

επιτευχθεί η πίεση στόχος ή να µειωθεί η ανάγκη

για φαρµακευτική αγωγή16-17. Σε περίπτωση επιτυ-

χίας συνεχίζουµε µε απλή φακοθρυψία.

(β) Σε περίπτωση αποτυχίας της ανωτέρω θερα-πείας καταλήγουµε είτε σε τραµπεκουλεκτοµή και

σε δεύτερο χρόνο επέµβαση καταρράκτη, είτε σε

φακοτραµπεκουλεκτοµή µε ή χωρίς αντιµεταβολί-

τες, όπως µιτοµυκίνης-C (ΜΜC) ή 5-φλουοροου-

ρακίλης (5-FU)14-15.

(2β) Οι ασθενείς µε καταρράκτη και µη ελεγχόµενο

φαρµακευτικά γλαύκωµα και µέτρια ή σοβαρή

βλάβη στο οπτικό νεύρο, αντιµετωπίζονται και εδώ

µε τραµπεκουλεκτοµή και σε δεύτερο χρόνο επέµ-

βαση καταρράκτη ή µε συνδυασµένη αντιγλαυκω-

µατική επέµβαση (µε ή χωρίς αντιµεταβολίτες).

µ;

1-2 µ µ

;

µ

µ ;

1-2

µ,

µµ ;

2

µ ;

µ µ .

ALT SLTµ

-µ. +/-µ

.2-3

*

*

Σχέδιο 1. Ασθενείς µε γλαύκωµα και καταρράκτη και καλά ελεγχόµενη ΕΟΠ




(

)

119

Συνδυασµένη επέµβαση γλαυκώµατος και καταρ-

ράκτη σε σύγκριση µε τραµπεκουλεκτοµή και επέµ-

βαση καταρράκτη σε δεύτερο χρόνο.

Ενδείξεις, πλεονεκτήµατα και µειονεκτήµατα.

Παλαιότερα, η συνηθισµένη επιλογή ήταν η αντιµε-

τώπιση του γλαυκώµατος και του καταρράκτη σε δυο

στάδια. Και αυτό, διότι επικρατούσε η εξωπεριφακική

(ECCE) και ο επιπεφυκώς ήταν ανέπαφος µόνο όταν

προηγείτο η τραµπεκουλεκτοµή.

Με την επικράτηση της φακοθρυψίας, η συνδυα-

σµένη επέµβαση έγινε µια αξιόπιστη επιλογή. Στην από-

φαση για το ποιά προσέγγιση θα επιλεχθεί (φακοτραµπε-

κουλεκτοµή έναντι τραµπεκουλεκτοµής µε φακοθρυψία

σε δεύτερο χρόνο), λαµβάνονται υπ’ όψιν πολλοί πα-

ράγοντες.

Συνυπολογίζεται η ηλικία του ασθενούς καθώς στις

περισσότερες µελέτες εξακολουθεί να αναφέρεται µε-

γαλύτερο ρίσκο αποτυχίας της συνδυασµένης επέµβα-

σης σε νέους ασθενεις30. Επίσης, λαµβάνεται υπ’ όψιν

το αξονικό µήκος του µατιού και ο τύπος του καταρρά-

κτη, καθώς αυτά µπορούν να δυσκολέψουν την συν-

δυασµένη επέµβαση31.

Στα πλεονεκτήµατα της συνδυασµένης επέµβασης

συγκαταλέγονται τα εξής:

1. Αντιµετώπιση των δύο νόσων σε ένα χειρουργικό

χρόνο.

2. Μικρότερη αύξηση της ΕΟΠ µετεγχειρητικά28,32.

3. Αµεσότερη αποκατάσταση της όρασης28 (σηµαντικό

σε µονόφθαλµους ασθενείς).

4. Μικρότερο οικονοµικό κόστος (µία επέµβαση).

5. Προτιµότερη σε ασθενείς µε προβλήµατα στην γε-

νική τους υγεία που δεν τους καθιστούν κατάλλη-

λους για πολλαπλές επεµβάσεις32.

Παρόλα αυτά εξακολουθούν να υπάρχουν και κάποια

µειονεκτήµατα.

Η συνδυασµένη επέµβαση είναι τεχνικά δυσκολότερη

και δεν εφαρµόζεται σε όλους τους τύπους γλαυκώµα-

τος18, 19. Σε κάποιες µελέτες αναφέρεται η ανάγκη για

περισσότερες µετεγχειρητικές παρεµβάσεις, λ.χ. ενέ-

σεις µε 5-FU, λύση ραµµάτων, ανασχηµατισµός αµ-

πούλας κ.α.14.

Στην διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν µελέτες που

E ;

;

µ µ

µ.

-µ. +/-µ

,

.. *

* µ

Σχέδιο 3. Ασθενείς µε γλαύκωµα και καταρράκτη και προηγούµενο χειρουργείο γλαυκώµατος




1. AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study) Investigators. The Advanced Glaucoma Intervention Study: 8. Risk of cataract formation after trabe-

culectomy. Arch Ophthalmol. 2001 Dec;119(12):1771-9

2. Musch DC, Gillespie BW, Niziol LM, Cashwell LF, Lichter PR; Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study Group. Factors associated with intrao-

cular pressure before and during 9 years of treatment in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study. Ophthalmology. 2008 Jun;115(6):927-

33. Epub 2007 Oct 26.

3. Vass C, Menapace R. Surgical strategies in patients with combined cataract and glaucoma. Curr Opin Ophthalmol. 2004 Feb;15(1):61-6.

4. Verges C, Cazal J, Lavin C. Surgical strategies in patients with cataract and glaucoma. Curr Opin Ophthalmol. 2005 Feb;16(1):44-52.

5. Kim DD, Doyle JW, Smith MF. Intraocular pressure reduction following phacoemulsification cataract extraction with posterior chamber lens im-

plantation in glaucoma patients. Ophthalmic Surg Lasers. 1999 Jan;30(1):37-40.

6. Hayashi K, Hayashi H, Nakao F, Hayashi F. Effect of cataract surgery on intraocular pressure control in glaucoma patients. J Cataract Refract Surg.

2001 Nov;27(11):1779-86

7. Shingleton BJ, Rosenberg RB, Teixeira R, O'Donoghue MW. Evaluation of intraocular pressure in the immediate postoperative period after phacoe-

mulsification. J Cataract Refract Surg. 2007 Nov;33(11):1953-7.

8. Levkovitch-Verbin H, Habot-Wilner Z, Burla N, Melamed S, Goldenfeld M, Bar-Sela SM, Sachs D. Intraocular pressure elevation within the first 24 hours after cataract surgery in patients with glaucoma or exfoliation syndrome. Ophthalmology. 2008 Jan;115(1):104-8. Epub 2007 Jun 11.

9. Κandarakis A. 39th National Turkish Ophthalmology Congress, 2005 Sept. 19

(

)

120

συγκρίνουν τα µακροπρόθεσµα αποτελέσµατα της συν-

δυασµένης αντιγλαυκωµατικής επέµβασης µε τραµπε-

κουλεκτοµή και χειρουργείο καταρράκτη σε δεύτερο

χρόνο. Στίς περισσότερες µελέτες δεν καταγράφεται

να υπερτερεί κάποια από τις δυο χειρουργικές στρατη- γικές όσον αφορά α) τον έλεγχο της ΕΟΠ µετά από 1 ή

2 έτη33 και µακροπρόθεσµα 13,32,34, β) την ανάγκη για αν-

τιγλαυκωµατική αγωγή, καθώς και τον αριθµό των φαρ-

µάκων µετεγχειρητικά14.

Σε λιγότερες µελέτες εµφανίζεται να υπάρχει καλύ-

τερος έλεγχος της µετεγχειρητικής ΕΟΠ µε τραµπε-

κουλεκτοµή αρχικά13 ενώ σε άλλες δεν φαίνεται να

υπάρχει διαφορά σε βάθος χρόνου13, 34-35.

Επίσης, σε κάποιες µελέτες αναφέρονται παρόµοια

ποσοστά επιβίωσης της αµπούλας και µετά από συν-

δυασµένη αντιγλαυκωµατική επέµβαση σε σύγκριση µε

τραµπεκουλεκτοµή και καταρράκτη σε δεύτερο χρόνο20

σε περιστατικά χωρίς επιπλοκές.

Είναι όµως γνωστό ότι µετά από επιτυχηµένη τραµ-

πεκουλεκτοµή, η φακοθρυψία σε δεύτερο χρόνο δύνα-

ται να προκαλέσει δυσλειτουργία της αµπούλας (στο

30% των ασθενών χρειάστηκε πρόσθετη φαρµακευτική

αγωγή ή ανασχηµατισµός αµπούλας κ.τ.λ. και στο 9,6%

νέα αντιγλαυκωµατική επέµβαση)36.

Η προσωπική µας θέση είναι η ακόλουθη:

1) Σε περίπτωση αποδεκτής ΕΟΠ συνήθως µόνο εγ-

χείρηση φακοθρυψίας (ασχέτως µε τη πρόοδο της

βλάβης και τον αριθµό των σκευασµάτων) µε µε-

γάλη προσοχή και µέριµνα για την αύξηση της ΕΟΠ

στην άµεση µετεγχειρητική περίοδο.

2) Σε περίπτωση µη αποδεκτής ΕΟΠ συνήθως αρχικά

τραµπεκουλεκτοµή και µετά από 6 µήνες φακοθρυψία

(µε λήψη στεροειδών τοπικά,τουλάχιστον για 2 µήνες).

3) Συνδυασµένη επέµβαση συνήθως µόνο σε περί-

πτωση ανάγκης άµεσης επαναφοράς της όρασης.

4) Στις περιπτώσεις 2 και 3 ως επί το πλείστον γίνεται

χρήση ΜΜC διεγχειρητικά.

Τελειώνοντας, οφείλουµε να πούµε ότι εκτός από τον

συνδυασµό της φακοτραµπεκουλεκτοµής (φακοθρυψία

και τραµπεκουλεκτοµή) υπάρχει και η δυνατότητα του

συνδυασµού της φακοθρυψίας µε εν τω βάθει σκληρε-

κτοµή και φακοθρυψίας µε βισκοκαναλοστοµία37

. Πα-ρατηρήθηκε ότι οι δυο τελευταίοι συνδυασµοί δίνουν

παρόµοια µεταξύ τους, χαµηλές ΕΟΠ37 (π.χ. φάκο-βι-

σκοκαναλοστοµία 16+/- 4,1 mmHg µετά από 5 έτη)38.

Υπάρχουν νεώτερες µελέτες που συγκρίνου ν τη

φάκο-βισκοκαναλοστοµία µε φακοτραµπεκουλεκτοµή39

καθώς και την φακο- εν τω βάθει σκληρεκτοµή µε φα-

κοτραµπεκουλεκτοµή40 οι οποίες δίνουν καλύτερα µε-

σοπρόθεσµα κυρίως, αποτελέσµατα για την ΕΟΠ µε τις

δυό νεώτερες µεθόδους αντίστοιχα.

Παρόλα αυτά, υποστηρίζεται ότι σε αυτούς τους συν-

δυασµούς καταφεύγει κανείς όταν δεν έχουµε πολύ

µεγάλες ΕΟΠ προεγχειρητικά και όταν δεν απαιτείται χα-

µηλή πίεση στόχος, καθώς η φακοτραµπεκουλεκτοµή

συνήθως δίνει καλύτερο έλεγχο σε βάθος χρόνου41.

Συµπερασµατικά, παρατηρούµε µε βάση τα υπάρ-

χοντα βιβλιογραφικά δεδοµένα, ότι η αντιµετώπιση του

συνυπάρχοντος γλαυκώµατος µε καταρράκτη εξακο-

λουθεί να είναι αµφιλεγόµενη. Ωστόσο η σύγχρονη

συνδυασµένη επέµβαση καταρράκτη-γλαυκώµατος

(φακοτραµπεκουλεκτοµή) είναι πλέον µια ασφαλής και

αποτελεσµατική θεραπευτική επιλογή µε αποτελέ-

σµατα συγκρίσιµα µε µια τραµπεκουλεκτοµή ακολου-

θούµενη από φακοθρυψία.

Φαίνεται ότι στην επιτυχή µείωση της ΕΟΠ µακρο-

πρόθεσµα βασικό ρόλο παίζει η χρήση αντιµεταβολι-

τών και η σωστή επιλογή των ασθενών για την κάθε µία

χειρουργική προσέγγιση14, 33.

Παρόλα αυτά, χρειάζονται περισσότερες προοπτικές

µελέτες µε οµοιογενή πληθυσµό και µεγαλύτερο χρόνο

παρακολούθησης των ασθενών µετεγχειρητικά, έτσι

ώστε να εξαχθούν ασφαλέστερα συµπεράσµατα.




(

)

121

10. Chan KC, Poostchi A, Wong T, Insull EA, Sachdev N, Wells AP. Visual field changes after transient elevation of intraocular pressure in eyes with and

without glaucoma. Ophthalmology. 2008 Apr;115(4):667-72. Epub 2007 Aug 22.

11. Borazan M, Karalezli A, Akman A, Akova YA. Effect of antiglaucoma agents on postoperative intraocular pressure after cataract surgery with Viscoat.

J Cataract Refract Surg. 2007 Nov;33(11):1941-5.

12. Biro Z, Balogh T. Change in intraocular pressure within 1 week of phacoemulsification and intraocular lens implantation using Adatocel. J Cataract Re-

fract Surg. 2006 Apr;32(4):573-6.13. Tham CC, Kwong YY, Leung DY, Lam SW, Li FC, Chiu TY, Chan JC, Chan CH, Poon AS, Yick DW, Chi CC, Lam DS, Lai JS. Phacoemulsification versus

combined phacotrabeculectomy in medically controlled chronic angle closure glaucoma with cataract. Ophthalmology. 2008 Dec;115(12):2167-

2173.e2. Epub 2008 Sep 18.

14. Chang L, Thiagarajan M, Moseley M, Woodruff S, Bentley C, Khaw PT, Bloom P. Intraocular pressure outcome in primary 5FU phacotrabeculectomies

compared with 5FU trabeculectomies. J Glaucoma. 2006 Dec;15(6):475-81.

15. Reibaldi A, Uva MG, Longo A. Nine-year follow-up of trabeculectomy with or without low-dosage mitomycin-c in primary open-angle glaucoma. Br J

Ophthalmol. 2008 Dec;92(12):1666-70. Epub 2008 Sep 9.

16. Juzych MS, Chopra V, Banitt MR, Hughes BA, Kim C, Goulas MT, Shin DH. Comparison of long-term outcomes of selective laser trabeculoplasty

versus argon laser trabeculoplasty in open-angle glaucoma. Ophthalmology. 2004 Oct;111(10):1853-9.

17. McIlraith I, Strasfeld M, Colev G, Hutnik CM. Selective laser trabeculoplasty as initial and adjunctive treatment for open-angle glaucoma. J Glau-

coma. 2006 Apr;15(2):124-30.

18. Ozdal PC, Vianna RN, Deschênes J. Ahmed valve implantation in glaucoma secondary to chronic uveitis. Eye. 2006 Feb;20(2):178-83

19. Gil-Carrasco F, Salinas-VanOrman E, Recillas-Gispert C, Paczka JA, Gilbert ME, Arellanes-Garc a L. Ahmed valve implant for uncontrolled uveitic

glaucoma. Ocul Immunol Inflamm. 1998 Mar;6(1):27-37.

20. Donoso R, Rodr guez A. Combined versus sequential phacotrabeculec tomy wi th int raoperative 5-f luorouracil . J Cataract Refract Surg. 2000

Jan;26(1):71-4.

21. Alwitry A, Patel V, King AW. Fornix vs limbal-based trabeculectomy with mitomycin C.Eye. 2005 Jun;19(6):631-6.

22. Shingleton BJ, Chaudhry IM, O'Donoghue MW, Baylus SL, King RJ, Chaudhry MB. Phacotrabeculectomy: limbus-based versus fornix-based con-

junctival flaps in fellow eyes. Ophthalmology. 1999 Jun;106(6):1152-5.

23. Nassiri N, Nassiri N, Rahnavardi M, Rahmani L. A comparison of corneal endothelial cell changes after 1-site and 2-site phacotrabeculectomy. Cor-

nea. 2008 Sep;27(8):889-94.

24. Buys YM, Chipman ML, Zack B, Rootman DS, Slomovic AR, Trope GE. Prospective randomized comparison of one- versus two-site Phacotrabecu-

lectomy two-year results. Ophthalmology. 2008 Jul;115(7):1130-1133.e1. Epub 2008 Jan 2.

25. Cotran PR, Roh S, McGwin G. Randomized comparison of 1-Si te and 2-Si te phacotrabeculectomy with 3-year follow-up. Ophthalmology. 2008

Mar;115(3):447-454.e1. Epub 2007 Sep 6. 26. Shingleton BJ, Price RS, O'Donoghue MW, Goyal S. Comparison of 1-site versus 2-site phacotrabeculectomy. J Cataract Refract Surg. 2006

May;32(5):799-802.

27. Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, Parrish RK 2nd, Heuer DK, Brandt JD; Tube Versus Trabeculectomy Study Group. The tube versus trabeculectomy

study: design and baseline characteristics of study patients. Am J Ophthalmol. 2005 Aug;140(2):275-87.

28. Jin GJ, C randal l AS, Jo nes JJ. P hacotrab eculecto my: assess ment of o utcomes and s urgical improvements. J Cataract Refract Su rg. 2007

Jul;33(7):1201-8.

29. Jampel HD, Friedman DS, Lubomski LH, Kempen JH, Quigley H, Congdon N, Levkovitch-Verbin H, Robinson KA, Bass EB. Effect of technique on

intraocular pressure after combined cataract and glaucoma surgery: An evidence-based review. Ophthalmology. 2002 Dec;109(12):2215-24;

30. Gosiengfiao DH, Latina MA. Avoiding complications in combined phacotrabeculectomy. Semin Ophthalmol. 2002 Sep-Dec;17(3-4):138-43.

31. Anand N, Menage MJ, Bailey C. Phacoemulsification trabeculectomy compared to other methods of combined cataract and glaucoma surgery.

Acta Ophthalmol Scand. 1997 Dec;75(6):705-10.

32. Guggenbach M, Mojon DS, Böhnke M. Evaluation of phacotrabeculectomy versus trabeculectomy alone. Ophthalmologica. 1999;213(6):367-70.

33. Murthy SK, Damji KF, Pan Y, Hodge WG. Trabeculectomy and phacotrabeculectomy, with mitomycin-C, show similar two-year target IOP outco-

mes. Can J Ophthalmol. 2006 Feb;41(1):51-9.

34. Hsu CH, Obstbaum SA. Technique and outcome of combined phacoemulsification and trabeculectomy. Curr Opin Ophthalmol. 1998 Apr;9(2):9-14.

35. Beckers HJ, De Kroon KE, Nuijts RM, Webers CA. Phacotrabeculectomy. Doc Ophthalmol. 2000;100(1):43-7.

36. Friedman DS, Jampel HD, Lubomski LH, Kempen JH, Quigley H, Congdon N, Levkovitch-Verbin H, Robinson KA, Bass EB. Surgical strategies for

coexisting glaucoma and cataract: an evidence-based update. Ophthalmology. 2002 Oct;109(10):1902-13.

37. Wishart PK, Wishart MS, Porooshani H. Viscocanalostomy and deep sclerectomy for the surgical treatment of glaucoma: a longterm follow-up.

Acta Ophthalmol Scand. 2003 Aug;81(4):343-8.

38. Wishart MS, Dagres E. Seven-year follow-up of combined cataract extraction and viscocanalostomy. J Cataract Refract Surg.2006 Dec;32(12):2043-9.

39. Park M, Hayashi K, Takahashi H, Tanito M, Chihara E. Phaco-viscocanalostomy versus phaco-trabeculotomy: a middle-term study. J Glaucoma.

2006 Oct;15(5):456-61.

40. Lüke C, Dietlein TS, Lüke M, Konen W, Krieglstein GK. A prospective trial of phaco-trabeculotomy combined with deep sclerectomy versus phaco-

trabeculectomy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008 Aug;246(8):1163-8. Epub 2008 Apr 15.41. Cillino S, Di Pace F, Casuccio A, Calvaruso L, Morreale D, Vadalà M, Lodato G. Deep sclerectomy versus punch trabeculectomy with or without ph-

acoemulsification: a randomized clinical trial. J Glaucoma. 2004 Dec;13(6):500-6.



(

)

123

ΠΟΛΥΕΣΤΙΑΚΟΙ

ΕΝ∆ΟΦΑΚΟΙ

Ι. Χαλκιαδάκης, Σ. Σκουριώτης,

Β. Πεπονής, Ε. Πατσέα,

Σπ. Χαλκιαδάκης, Γ. Αµαριωτάκης,

Α. Αµαριωτάκης

Β’ Οφθαλµολογική Κλινική Οφθαλµιατρείου Αθηνών

∆ιευθυντής: Α. Αµαριωτάκης




(

)

125

Ειδικότερα στο ακρωνύµιο LISA το L (light) αναφέρε-

ται σε κατανοµή έντασης φωτός κατά 65% για µακριά

(refractive) και 35% για κοντά (diffractive), το I (inde-

pendent) αναφέρεται στην ανεξαρτησία της δράσης

του από τη διάµετρο της κόρης, το S (smooth) στηνοµαλή διαθλαστική / περιθλαστική σχεδίαση της επι-

φάνειάς του και το A (aspheric) στην ασφαιρικότητά

του.

Το µοντέλο 366 έχει συνολική δύναµη κοντινής όρα-

σης +3.75 διοπτρίες. Η ένθεσή του γίνεται από κερα-

τική τοµή κάτω των 2mm. Το εύρος διαθλαστικής δύ-

ναµης κυµαίνεται από 10.00 µέχρι 32.00 διοπτρίες. Το

µοντέλο 356 είναι ουσιαστικά το ίδιο µε το 366 µόνο

που η ένθεσή του γίνεται από µεγαλύτερη τοµή. Τελευ-

ταία υπάρχει εξελιγµένη µορφή που διορθώνει και τον

αστιγµατισµό.

3. Tecnis ZM900

(Advanced MedicalOptics,Inc,Santa Anna, CA,USA)

Είναι ένας three-piece, περιθλαστικός, πολυεστιακός

φακός σιλικόνης. Το οπτικό τµήµα έχει διάµετρο 6mm.

Ο περιθλαστικός σχεδιασµός στην οπίσθια επιφάνειά

του δηµιουργεί δύο εστιακά σηµεία που απέχουν µε-

ταξύ τους 4 διοπτρίες. Αυτό έχει ως αποτέλεσµα, το

φως που εισέρχεται στον οφθαλµό να διαχέεται οµοι-

όµορφα µεταξύ της κοντινής και µακρινής όρασης. Επί-

σης, το οπτικό αποτέλεσµα είναι ανεξάρτητο της κορι-

κής διαµέτρου. Ο ενδοφακός έχει την πρόσθια

επιφάνειά του ειδικά επεξεργασµένη (prolate) ώστε να

εξουδετερώνει τις σφαιρικές εκτροπές του κερατοει-

δούς και να δηµιουργήσει ένα οπτικό σύστηµα ελεύ-

θερο από αυτές.

Προσφάτως κυκλοφορεί στην αγορά και ο αντίστοι-

χος ακρυλικός φακός µε παρόµοια σχεδίαση και ασφαι-

ρική πρόσθια επιφάνεια (Tecnis ZMA00).

∆ιαθλαστικοί πολυεστιακοί ενδοφακοί

4. ReZoom Multifocal IOL

(Advanced Medical Optics, Inc, Santa Anna, CA, USA)

Πρόκειται για ένα three-piece ακρυλικό ενδοφακό.

Έχει πέντε οπτικές ζώνες που εναλλάσσονται και προ-

σφέρουν πρόσθετη διαθλαστική δύναµη 3.5 διοπτριών.

Η πρώτη, τρίτη και πέµπτη ζώνη είναι σχεδιασµένες για

τη µακρινή όραση ενώ η δεύτερη και τέταρτη είναι σχε-

διασµένες για την κοντινή. Με ένα σχεδιασµό που ανα-

φέρεται από την εταιρεία ως balance view optics παρέ-

χει θεωρητικά 100% µετάδοση του φωτός και στις

πέντε οπτικές ζώνες.

Η ικανότητά του για κοντινή εστίαση εξαρτάται από

το µέγεθος της κόρης ενώ παρέχει αρκετά καλή µα-

κρινή όραση. Με κόρη 2mm ο φακός χρησιµοποιεί το

17% της φωτεινής δέσµης για ενδιάµεση όραση και

83% για µακρινή όραση. Με κόρη 5mm, ο φακός χρη-

σιµοποιεί το 30% της φωτεινής δέσµης για κοντινή

όραση και 60% για µακρινή όραση ενώ το υπόλοιπο

10% για τις ενδιάµεσες αποστάσεις. Αρκετές µελέτες

δείχνουν ότι ο συγκεκριµένος ενδοφακός προσφέρει

ικανοποιητική όραση χωρίς τη χρήση γυαλιών σε 53-

80% των ασθενών.7-9

5. MF4 IOL

(Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany)

Είναι ένας single-piece, υδρόφιλος, ακρυλικός ενδο-

φακός, αποτελούµενος από ένα οπτικό τµήµα διαιρού-

µενο σε τέσσερις ζώνες, συνολικής διαµέτρου 6mm. Η

πρόσθετη δύναµη κοντινής όρασης είναι 4 διοπτρίες.

Ο κατασκευαστής του φακού τον περιγράφει ως αυτο-

εστιαζόµενο πολυεστιακό ενδοφακό.

6. M-Flex Multifocal IOL

(Rayner Intraocular Lenses Ltd, Hove,

East Sussex, UK)

Είναι ο νεώτερος πολυεστιακός ενδοφακός στην ευ-

ρωπαϊκή αγορά. Πρόκειται για υδρόφιλο, ακρυλικό εν-

δοφακό, µε το οπτικό τµήµα του να έχει διάµετρο

6.25mm και ένα ασφαιρικό πολυζωνικό σχεδιασµό.

Αποτελείται από 4 έως 5 ζώνες εστίασης, µε την πρό-

σθετη δύναµη κοντινής όρασης της τάξης των 3 διο-

πτριών.

Συνδυάζοντας πολυεστιακούς φακούς

(mixing and matching)

Τον τελευταίο καιρό έχει σηµειωθεί µια µεταβολή της

τάσης στην επιλογή του σωστού πολυεστιακού ενδο-

φακού. Μέχρι τώρα η κυρίαρχη επιλογή ήταν η ένθεση

φακών του ίδιου τύπου και στους δύο οφθαλµούς.

Γρήγορα όµως έγινε σαφές ότι κανένας ενδοφακός

δεν ήταν σε θέση να ικανοποιήσει πλήρως όλες τις απο-

στάσεις συχρόνως. Για το λόγο αυτό και σε συνδυασµό

µε τον συνεχώς αυξανόµενο αριθµό διαφορετικών τύ-

πων ενδοφακών, άρχισε ο συνδυασµός τους στον ίδιο

ασθενή. Για παράδειγµα ο διαθλαστικός πολυεστιακός

ενδοφακός ReZoom προσφερεί εξαιρετική µακρινή

όραση καθώς και ικανοποιητική όραση σε ενδιάµεσες

αποστάσεις.8 Η κοντινή όραση είναι δυστυχώς µη ικα-

νοποιητική. Από την άλλη µεριά, ο περιθλαστικός πο-

λυεστιακός ενδοφακός Restor προσφέρει εξαιρετική

κοντινή όραση και καλή µακρινή όραση. Παρόλα αυτά,

η ενδιάµεση όραση υποφέρει. Για το λογο αυτό κυκλο-

φόρησε πρόσφατα µια έκδοση του Restor µε πρόσθετη

διαθλαστική δύναµη 3 διοπτρίες αντί 4 µε σκοπό να

βελτιωθεί η ενδιάµεση όραση. Ο συνδυασµός ενός πε-

ριθλαστικού και ενός διαθλαστικού πολυεστιακού εν-

δοφακού είναι µια προσπάθεια να εξισορροπηθούν τα

µειονεκτήµατα της κάθε σχεδίασης.10,11

Μειονεκτήµατα πολυεστιακών ενδοφακών

Οι πολυεστιακοί ενδοφακοί παρουσιάζουν µειωµένη

ευαισθησία αντίθεσης. Αν και οι ασθενείς µε καταρρά-

κτη παρουσιάζουν γενικά µειωµένη ευαισθησία αντίθε-



(

)

126

σης η οποία βελτιώνεται µετά το χειρουργείο δεν συµ-

βαίνει το ίδιο όταν ο ίδιος φακός χρησιµοποιείται για

διαθλαστική διόρθωση σε ασθενείς που δεν έχουν κα-

ταρράκτη, οπότε και θα πρέπει να είµαστε προσεκτικοί

στην επιλογή του.Οι φακοί αυτοί επίσης προκαλούν περισσότερα δυ-

σφωτοπικά φαινόµενα (glare, halos) σε σχέση µε τους

µονοεστιακούς φακούς. Παρόλο που τα φαινόµενα

αυτά είναι συνήθως παροδικά στην πλειονότητα των

ασθενών, θα πρέπει αυτοί να έχουν ενηµερωθεί καταλ-

λήλως.

Τέλος οι πολυεστιακοί ενδοφακοί απαιτούν τέλεια επι-

κέντρωση όπως επίσης και απόλυτη ακρίβεια στη βιο-

µετρία και δεν προσφέρονταi για ασθενείς που έχουν

ή ενδέχεται να αποκτήσουν αστάθεια ζιννείου ζώνης

όπως οι ασθενείς µε ψευδοαποφολίδωση.

Επιλογή ασθενών

Η πιο σηµαντική προϋπόθεση για την επιτυχή ένθεση

ενός πολυεστιακού ενδοφακού είναι η σωστή επιλογή

του ασθενούς και η πλήρης ενηµέρωσή του για τα απο-

τελέσµατα και τις πιθανές επιπλοκές της επέµβασης.Οι πλέον δυσαρεστηµένοι ασθενείς είναι αυτοί που

έχουν αυξηµένες προσδοκίες από την επέµβαση.12

Τέλος άλλες σηµαντικές προϋποθέσεις για την επι-

τυχή ένθεση είναι:

• Απουσία κερατοειδικού αστιγµατισµού. Όταν αυτός

υπερβαίνει τις 0.75 διοπτρίες θα πρέπει να γίνεται

χειρουργική του διόρθωση µε χαλαρωτικές τοµές

(LRI, limbal relaxing incisions).

• Αντιµετώπιση προϋπάρχοντων οφθαλµολογικών

προβληµάτων, όπως είναι χαρακτηριστικά η ξηρο-

φθαλµία, και τα οποία µπορούν να επιδεινώσουν µε-

τεγχειρητικά την ποιότητα όρασης. Επίσης οι ωχρο-

πάθειες κάθε είδους συνοδεύονται από µείωση της

ευαισθησίας αντίθεσης και για το λόγο αυτό αποτε-

λούν αντενδείξεις για την ένθεση πολυεστιακού εν-

δοφακού.


1. McDonnell PJ, Lee P, Spritzer KM, Lindblad AS, Hays RD. Association of presbyopia with vision-targeted health-related quality of life. Arch Ophthal-

mol 2003;121:1577–81.

2. Luo BP, Brown GC, Luo SC, Brown MM. The quality of life associated with presbyopia. Am J Ophthalmol 2008;145:618–22.

3. Kohnen T, Allen D, Boureau C, et al. European multicenter study of the AcrySof ReSTOR apodized diffractive intraocular lens. Ophthalmology

2006;113:578–84.

4. Vingolo EM, Grenga P, Iacobelli L, Grenga R. Visual acuity and contrast sensitivity: AcrySof ReSTOR apodized diffractive versus AcrySof SA60AT

monofocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1244–7.

5. de Vries NE, Webers CA, Montés-Mic R, et al. Long-term follow-up of a multifocal apodized diffractive intraocular lens after cataract surgery. J Ca-

taract Refract Surg. 2008;34:1476-82.

6. Chiam PJ, Chan JH, Aggarwal RK, Kasaby S. ReSTOR intraocular lens implantation in cataract surgery: quality of vision. J Cataract Refract Surg.

2006;32:1459-63.

7. Souza CE, Muccioli C, Soriano ES, et al. Visual performance of AcrySof ReSTOR apodized diffractive IOL: a prospective comparative trial. Am J Oph-

thalmol. 2006;141:827-32.

8. Chiam PJ, Chan JH, Haider SI, Karia N, Kasaby H, Aggarwal RK. Functional vision with bilateral ReZoom and ReSTOR intraocular lenses 6 months after

cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2007;33:2057-61.

9. Chang DF. Prospective functional and clinical comparison of bilateral ReZoom and ReSTOR intraocular lenses in patients 70 years or younger. J

Cataract Refract Surg. 2008;34:934-41.

10. Cillino S, Casuccio A, Di Pace F, et al. One-year outcomes with new-generation multifocal intraocular lenses. Ophthalmology 2008;115:1508-16.

11. Olson RJ. Presbyopia correcting intraocular lenses: what do I do? Am J Ophthalmol. 2008;145:593-4.

12. Pepose JC, Qazi MA, Davies J, et al. Visual performance of patients with bilateral vs combination Crystalens, ReZoom, and ReSTOR intraocular lens

implants. Am J Ophthalmol. 2007;144:347-57.




(

)

127

Εικόνα 2. Κατασκευή Acri.LISA

Εικόνα 1:Κατασκευή ReSTOR



(

)

128

Εικόνα 3 Κατασκευή ΤECNIS

Εικόνα 4: Κατασκευή Rezoom



(

)

130

Η ∆ιπλωπία µετά από Επέµβαση Καταρράκτη

και ∆ιαθλαστική Χειρουργική

Το ποσοστό εµφάνισης διπλωπίας κυµαίνεται, σύµ-

φωνα µε διάφορες στατιστικές, από 0,20 έως 0,641,2,3.

Από την µελέτη της βιβλιογραφίας µπορεί κανείς να

διακρίνει ότι στην δεκαετία του ’80 είχε σηµειωθεί µι-

κρή έξαρση του φαινοµένου που αποδόθηκε τότε στην

απόσυρση του ενζύµου ϋαλουρονιδάση (wydase) και

τη µη χρήση του στην οπισθο- ή παραβόλβια αναισθη-

σία. Φαίνεται όµως ότι τα τελευταία χρόνια, µε την επι-

κράτηση της φακοθρυψίας και την εφαρµογή αναισθη-

σίας µόνο µε σταγόνες (topical), το ποσοστό αυτό έχει

µειωθεί σηµαντικότατα1,2,3.

ΑΙΤΙΑ:

Αν λάβουµε υπ’ όψη όλες τις µέχρι τώρα αναφορές

καταλήγουµε στο συµπέρασµα πως το κύριο αίτιο είναι:

α) ο τραυµατισµός κάποιου από τους εξωφθάλµι-

ους µύες κατά την δια βελόνης τοπική αναισθησία (είτε

οπισθοβόλβια, είτε παραβόλβια – υποτενόνια ή ακόµη

και στην περιοχή του άνω ορθού µυός, όπως συχνά γι-

νόταν παλαιότερα). Το αίτιο αυτό αφορά πάνω από το

50% των µετεγχειρητικών διπλωπιών. Ο µυς που πιο συ-

χνά τραυµατίζεται είναι ο κάτω ορθός1,2,4,5,6,7, 8,9,11,12,

εποµένως η διπλωπία είναι στην µεγάλη πλειοψηφία κά-

θετη µε ελάχιστο οριζόντιο ή στροφικό στοιχείο. Ο

τραυµατισµός του µυός συµβαίνει λόγω εισαγωγής της

βελόνης και έγχυσης µέρους του αναισθητικού φαρµά-

κου (συνήθως λιδοκαΐνης 2%) µέσα στη γαστέρα του

µυός. Σε πρώτο στάδιο ο µυς υφίσταται πάρεση, που

αν η βλάβη δεν είναι σηµαντική σε ένα ποσοστό αυτοϊ-

άται. Από την 2η εβδοµάδα και µετά όµως επέρχεται

ίνωση του τραυµατισµένου µυός. Εποµένως, κατά τις

πρώτες ηµέρες υπάρχει υπολειτουργία του µυός, µε

ανωτροπία του χειρουργηθέντος οφθαλµού, που κατά

τις επόµενες ηµέρες µεταπίπτει σταδιακά σε κατωτρο-

πία, µε κάθετη διπλωπία που αυξάνεται κατά την προς

τα επάνω στροφή του βλέµµατος. Αν περιέλθει σε αυτό

το στάδιο η πιθανότητα αυτοΐασης µειώνεται σηµαντικά.

Έχουν αναφερθεί όµως και περιπτώσεις διπλωπίας από

ανάλογες βλάβες στον άνω ορθό14 και στους λοξούς

µύες1,13. Η διπλωπία αυτού του τύπου (µυοτραυµατική ή

µυοτοξική) δεν έχει παρατηρηθεί σε περιστατικά χει-

ρουργηθέντα µε δια σταγόνων αναισθησία1,2.

Λιγότερο συχνά αίτια είναι:

β) Προϋπάρχων παραλυτικός στραβισµός10,12, στον

οποίο είτε δεν είχε δοθεί ιδιαίτερη σηµασία από τον

ασθενή ή και τον γιατρό, είτε δεν είχε γίνει αντιληπτός

λόγω του καταρράκτη. Η συχνότητα του τύπου αυτού

αναφέρεται από 20% έως 35% επί του συνόλου των

µετά την εγχείρηση καταρράκτη διπλωπιών.

γ) Στραβισµός ή φορία που προϋπήρχε4,7,10 και µε

τον καταρράκτη επήλθε απώλεια της ταύτισης. Η συ-

χνότητά του είναι περί το 10% έως 20%.

δ) ∆ιαθλαστικής αιτιολογίας2,4,10,12 διπλωπία, ήτοι

από ανισοµετρωπία και εποµένως ανισοεικονία. Οφεί-

λεται σε λανθασµένη βιοµετρία και ισχύ του ενδοφα-

κού, ενίοτε δε και σε επιχειρούµενη διόρθωση του ενός

οφθαλµού για µακρυά και του άλλου για κοντά (mono-

vision). Η συχνότητά του τύπου αυτού αναφέρεται από

8% έως 20%.

ε) Μονόφθαλµη διπλωπία από εκτόπιση του ενδο-

φακού2,10. Η συχνότητά της είναι κατά µια πηγή () 2,5%.

στ) Τέλος έχει αναφερθεί και διπλωπία από εκτοπία

της ωχράς κηλίδας από ινώδη προαµφιβληστροειδική

µεµβράνη12,18.

∆ΙΑΦΟΡΙΚΗ ∆ΙΑΓΝΩΣΗ:

Έχουν αναφερθεί και διπλωπίες που οφείλονται σε

συστηµατικές παθήσεις, όπως δυσθυρεοειδική οφθαλ-

µοπάθεια, αποµυελινωτική νόσο κλπ, πλην όµως απο-

τελούν απλές συµπτώσεις και θεωρούµε ότι δεν ανή-

κουν στον τοµέα που εξετάζουµε. Ωστόσο οφείλουµε

διαφοροδιαγνωστικά να σκεφτούµε εκτός από τα πα-

ραπάνω και την µυοσίτιδα, τον ιδιοπαθή φλεγµονώδη

ψευδοόγκο του κόγχου, την κοκκιωµάτωση του Wege-

ner και τους όγκους του κόγχου8.

Για τους λόγους αυτούς, α) και ο λεπτοµερής προ-

εγχειρητικός έλεγχος είναι απαραίτητος, β) και µετεγ-

χειρητικά επί του υπάρχοντος προβλήµατος χρειάζεται

καλή οφθαλµολογική εξέταση, γενικός κλινικός έλεγ-

χος, ορθοπτική µελέτη και απεικονιστικός έλεγχος του

κόγχου και του εγκεφάλου.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ:

Για τις διπλωπίες που οφείλονται σε ίνωση ή πά-

ρεση µυός ή σε στραβισµό, η πρώτη προσπάθεια είναι

να διορθωθούν µε την χρήση πρισµατικών γυα-

λιών4,7,10,12. Σε ποσοστό πάνω από 60% το πρόβληµα

διορθώνεται µε τα πρίσµατα. Στις περιπτώσεις που

αυτά δεν αποδίδουν χρειάζεται εγχείρηση του στραβι-

σµού4,7,10,12,13, ήτοι οπίσθια µετάθεση του ινωτικού µυός,

Οφθαλµολογική Κλινική του Α.Ο.Ν.Α. «Άγιος Σάββας»

∆ιευθυντής: ∆ρ. Κ. Ρούγγας

Α. ∆ιπλωπία µετά από Επέµβαση Καταρράκτη

Ι. Καρβέλα, Ε. Ζούρα, ∆. Αγγελίνας, Ε. Καρδαρά, Κ. Ρούγγας




(

)

131

κατά προτίµηση µε ρυθµιζόµενα ράµµατα. Το ποσοστό

των ασθενών που κατέληξαν να χειρουργηθούν είναι

19% έως 30%. Συχνά χρειάσθηκε η εφαρµογή πρισµα-

τικών γυαλιών και µετά από την εγχείρηση του στραβι-

σµού. Σε ένα σηµαντικό ποσοστό οι ασθενείς περιέρ- γως απωθούν τη διπλωπία τους ή την ανέχονται χωρίς

ιδιαίτερα προβλήµατα. Έχει αναφερθεί και θεραπεία µε

βοτουλική τοξίνη4.

Για τις διαθλαστικής αιτιολογίας διπλωπίες η θερα-

πεία είναι, είτε αλλαγή του ενδοφακού, είτε διόρθωση

του διαθλαστικού σφάλµατος µε excimer laser.

Επί εκτόπισης του ενδοφακού, χρειάζεται είτε συρ-

ραφή του, είτε αφαίρεσή του και τοποθέτηση νέου εν-

δοφακού προσθίου θαλάµου ή ιριδικής στήριξης.

Στην περίπτωση της προαµφιβληστροειδικής µεµ-βράνης χρειάζεται ϋαλοειδεκτοµή και αφαίρεσή της.

Γενικά η µετά την εγχείρηση διπλωπία είναι µια επι-

πλοκή σπάνια, που µε τη σταδιακή κατάργηση της δια

βελόνης αναισθησίας θα γίνεται όλο και πιο σπάνια, και

για την οποία υπάρχουν λύσεις.


1. J. I. G mez-Arnau, J. Yangüela, A. Gonz lez, Y. Andrés, S. Garc a del Valle, P. Gili, J. Fern ndez-Guisasola and A. Arias: Anaesthesia-related diplopia after cataract surgery British Journal of Anaesthesia, 2003, Vol. 90, No. 2 189-193

2. J. Yangüela ,Juan I G mez-Arnau, MD, José C Mart n-Rodrigo, MD, Alfonso Andueza, MD, Pablo Gili, MD, Beatriz Paredes, MD, Mar a C Porras, MD, Fernando Gonz lez del Valle, MD, Alfonso Arias: Diplopia after cataract surgery: Comparative results after topical or regional injection anesthesia, Vo-

lume 111, Issue 4, Pages 686-692 (April 2004)3. L. P. Lanigan, C. J. Hammond, C. Mather, M. McSwiney, J. I. G mez-Arnau, J. Yangüela, A. Gonz lez, S. Garcia del Valle and J. Fern ndez-Guisasola: Ana-esthesia-related diplopia after cataract surgery British Journal of Anaesthesia, 2003, Vol. 91, No. 1 152-153

4. Domingo Gordo B; Merino Sanz P; Arrevola Velasco L; Acero Pe a A; Luezas Morcuende JJ; G mez De Lia o S nchez P [Post-cataract surgery diplopia: etiology and treatment] Archivos de la Sociedad Espa ola de Oftalmolog a 2000;75(9):581-7.5. E. M. Helveston: Diplopia after Cataract Surgery The Strabismus Minute, Vol.1, No. 22 Copyright (C) 1999.6. D. K. Coats: Diplopia After Cataract Surgery Medscape OphthalmologyPosted 08/11/2003.7. Boldea R., Klainguti G.: Diplopie binoculaire après opération de cataracte Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde 2006, vol. 223, no5, pp. 382-3858. P. Gouws, A. G. Quinn: A 77 year old man with diplopia DJO9. S-H Jeong, Y-M Oh, J-M Hwang, and J S Kim, Emergence of diplopia and oscillopsia due to Heimann-Bielschowsky phenomenon after cataract sur-

gery, British Journal of Ophthalmology 2008;92:140210. H Nayak, J P Kersey, D T Oystreck, R A Cline and C J Lyons: Diplopia following cataract surgery: a review of 150 patients. Eye (2008) 22, 1057–106411. Dupont M., Taylor G., Devys J-M.: Diplopie après anesthésie péribulbaire pour chirurgie de la cataracte: évaluation d'une nouvelle stratégie diagno-

stique incluant l'IRM précoce Ann Fr Anesth Reanim 2007-Nov; vol 26 (issue 11) : pp 927-30

12. Karagiannis D, Chatzistefanou K, Damanakis A. Prevalence of diplopia related to cataract surgery among cases of diplopia. Eur J Ophthalmol. 2007 Nov-Dec;17(6):914-8.

13. Shibayama Yuko, Kimura Akiko, Yamagata Yasutaka, Mimura Osamu: Diplopia After Cataract Surgery. Analysis and Management. Japanese Journal of the Ophthalmic Surgery VOL.13;NO.3;PAGE.443-446(2000)

14. Rigo F., Bonnet S.: Complications graves de l’ anesthesia locale dans la chirurgie de la cataracte: a propos de 8 cas. Bull. Soc. Belge Oph.280,63-69, 2001.

15. Foroozan R., Arnold A.C.: Diplopia after cataract surgery. Surv. of Oph. 50,1, 81-84, 2005.

Β. ∆ιπλωπία µετά από Επέµβαση Καταρράκτη

και ∆ιαθλαστική Χειρουργική

Κ. Ρούγγας, Α. Ντούζγος, Γ. Πετσάκος, Μ. Κωνσταντίνου, Κ. Ευαγγελίου

Φαίνεται πως στην διαθλαστική χειρουργική η µετεγ-

χειρητική διπλωπία είναι ακόµη πιο σπάνια και οφείλε-

ται και εδώ κατά το µεγαλύτερο ποσοστό σε αιτίες που

έχουν να κάνουν µε προϋπάρχοντα στραβισµό.

Η πιο εµπεριστατωµένη µελέτη που υπάρχει µέχρι

τώρα είναι των Kushner και Kowal (2003, 2008)1,2 που

αναφέρεται σε 37 περιστατικά. Σε αυτήν προσδιορί-

ζονται: α) οι µηχανισµοί που προκαλούν την εµφάνιση

της διπλωπίας, β) οι παράγοντες επικινδυνότητας και

γ) δίδονται βασικές οδηγίες για την αποφυγή της.

ΑΙΤΙΑ – ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ:

Στην στατιστική αυτή περιλαµβάνονται οι τρείς βασι-

κές διαθλαστικές επεµβάσεις, ήτοι: α) η Φωτο-∆ιαθλα-

στική Κερατεκτοµή (PRK), β) η Laser in Situ Keratosmi-

leusis (LASIK), αλλά και γ) η Ακτινωτή Κερατοτοµή (RK),

παρ’ όλο που ελάχιστα εφαρµόζεται πλέον παγκοσµίως.

Οι µηχανισµοί εµφάνισης είναι πέντε:

1. ΤΕΧΝΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ που ανακύπτουν κατά την

εκτέλεση της επέµβασης. Αυτά µπορεί να είναι:

α) Μια κεντρική οπή (button hole) στον κερατοειδικό

κρηµνό (flap), που παρά την ύπαρξή της η επέµ-

βαση συνεχίζεται, µε αποτέλεσµα ανώµαλη κεν-

τρική ουλή και µονόφθαλµη διπλωπία.

β) Μικρή ζώνη εφαρµογής του Laser (ablation zone)

σε ασθενείς µε µεγάλη κόρη, µε αποτέλεσµα επει-

σόδια µονόφθαλµης διπλωπίας, ιδίως σε συνθή-

κες χαµηλού φωτισµού.



(

)

132


1. Burton J. Kushner, MD; Lionel Kowal, FRANZCO Diplopia After Refractive Surgery Occurrence and Prevention Arch Ophthalmol. 2003;121:315-321.

2. Burton J. Kushner: Causes and Prevention of Diplopia After Refractive Surgery Amer. Orthoptic Jrnl. 58(1):39-44 (2008)

3. Schuler E, Silverberg M, Beade P, Moadal K. Decompensated strabismus after laser in situ keratomilleusis. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 1552-4.

4. Takei Kazuo ; Sano Yuta ; Achiron Leonard R. ; Carr Jonathan D. ; Stulting R. Doyle ; Thompson Keith P. ; Waring George O. ; Monocular diplopia re-

lated to asymmetric corneal topography after laser in situ keratomileusis Journal of refractive surgery 2001, vol. 17, no6, pp. 652-657

γ) Έκκεντρη θέση της οπτικής ζώνης του Laser,

µπορεί να προκαλέσει πρισµατική εκτροπή, ιδίως

αν η εκκέντρωση είναι κάθετη.

δ) Επί ακτινωτής, ιδίως, κερατοτοµής, κακή διόρ-

θωση του αστιγµατισµού, ή δηµιουργία νέου καιανώµαλου αστιγµατισµού, ή η κακή διόρθωση της

µυωπίας, µπορεί να προκαλέσει ανισοεικονία και

διπλωπία.

ε) Η υπερδιόρθωση της µυωπίας σε ασθενείς που,

φορώντας µικρότερης ισχύος γυαλιά, αντιπαρέρ-

χονται µια προσαρµοστική εσωτροπία και βλέ-

πουν καλά για κοντά, µετεγχειρητικά δε, µη φο-

ρώντας γυαλιά, µπορεί να εκδηλώσουν την

εσωτροπία, µε αποτέλεσµα διπλωπία για κοντά.

Αναφέρεται στην κατηγορία αυτή και το τραγικό εξ

αµελείας λάθος επί αστιγµατισµού +4.00δΧ1800, να

εγγραφεί στην κάρτα του ασθενούς +4.00Χ900 µε απο-

τέλεσµα την εµφάνιση µετεγχειρητικού αστιγµατισµού

+8.50δΧ1700 στον ένα οφθαλµό και διπλωπία.

2. ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΠΡΙΣΜΑΤΩΝ λόγω πα-

λιάς διπλωπίας ή µεγάλης φορίας, που να µην ανα-

φερθεί στο χειρουργό ή να παραβλεφθεί, µπορεί

µετεγχειρητικά, που ο ασθενής δεν θα φορά γυα-

λιά, να φέρει στην επιφάνεια την παλιά διπλωπία.

3. ΑΝΙΣΟΕΙΚΟΝΙΑ που µπορεί να προέλθει από προεγ-

χειρητική ανισοµετρωπία. Φορώντας γυαλιά από

πολύ µικρή ηλικία ο ασθενής δεν έχει ανισοεικονία.

Πιθανόν όµως να την αποκτήσει, αν διορθώσει χει-

ρουργικά πλήρως το διαθλαστικό του πρόβληµα.

Ανισοεικονία πάνω από 5% δεν γίνεται συνήθως

καλά ανεκτή και προκαλεί διπλωπία.

4. Η επιχειρούµενη MONOVISION, να επιτευχθεί δη-

λαδή µετεγχειρητικά πλήρης διόρθωση του ενός

οφθαλµού για να έχει άριστη όραση για µακριά, και

υποδιόρθωση της µυωπίας του άλλου οφθαλµού

κατά 1,50 – 2,50 διοπτρίες, για να βλέπει καλά και

χωρίς διόρθωση για κοντά, µπορεί σε άτοµα που

έχουν στραβισµό, ή κακής ποιότητας ταύτιση, να

προκαλέσει µετεγχειρητικά διπλωπία. Επίσης σε

άτοµα που έχουν ετερόπλευρο στραβισµό και αµ-

βλυωπία, µπορεί η αναγκαστική χρήση του αµ-

βλυωπικού µατιού στην κοντινή όραση, να προκα-

λέσει σύγχιση και διπλωπία στον ασθενή (fixat ion

switch diplopia).

5. Ο ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΗΣ ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗΣ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕ

ΣΤΡΑΒΙΣΜΟ και υψηλό πηλίκον προσαρµοστικής

σύγκλισης προς προσαρµογή (ΠΣ/Π), αν δεν ληφθεί

σοβαρά υπ’ όψιν, µπορεί να φέρει στην επιφάνεια

µετεγχειρητικά συγκλίνοντα ή αποκλίνοντα στραβι-

σµό και διπλωπία.

Αυτό ισχύει:

α) είτε σε άτοµα που χρειάζονται µεγαλύτερη υπερµε-

τρωπική διόρθωση από αυτήν που αντικειµενικάέχουν, για να αντιπαρέλθουν µια προσαρµοστική

εσωτροπία, χειρουργούν όµως τελικά την αντικει-

µενική,

β) είτε σε άτοµα που έχουν µια διαλείπουσα εξωτροπία

που την ελέγχουν µε υπερδιόρθωση της µυωπίας

τους και, χειρουργώντας την αντικειµενική τους

µυωπία, εκδηλώνουν µετεγχειρητικά εξωτροπία και

διπλωπία,

γ) είτε σε άτοµα µε παρόµοια εξωτροπία που την ελέγ-

χουν µε υποδιόρθωση αντίστοιχα της υπερµετρω-

πίας τους, αλλά χειρουργούν την αντικειµενική τους

υπερµετρωπία.

ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝ∆ΥΝΟΥ:

Αυτές είναι:

α) Άτοµα µε πολύ µεγάλη κόρη.

β) Άτοµα µε κακής ποιότητος ταύτιση.

γ) Άτοµα µε στραβισµό, κυρίως προσαρµοστικό.

δ) Άτοµα µε µεγάλη διαφορά (≥ 2δ) µη κυκλοπληγι-

κής µε κυκλοπληγική διάθλαση.

ε) Άτοµα µε µεγάλη (> 4δ) ανισοµετρωπία.

στ) Άτοµα µε στραβισµό που αποζητούν monovision.

Ο∆ΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΟΦΥΓΗ ΤΗΣ ∆ΙΠΛΩΠΙΑΣ.

Πλην του πολύ προσεκτικού, µεγάλη προσοχή σε

ασθενείς µε κάθε τύπο στραβισµού, µε ανισοµετρωπία,

µε διαφορά ανάµεσα στα γυαλιά που χρησιµοποιούν

και στην κυκλοπληγική διάθλασή τους και στην σχεδια-

ζόµενη monivision. Καλό είναι στους ασθενείς αυτούς

να γίνεται καλή ορθοπτική µελέτη από κάποιον ειδικό,

προληπτικός προεγχειρητικός έλεγχος του σχεδιαζό-

µενου ποσού επέµβασης µε φακούς επαφής, και συγ-

χρόνως έλεγχος της συµπεριφοράς των µατιών στην

όραση στα 6 µέτρα και στα 33 εκ.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Ευτυχώς που η επιπλοκή αυτή δεν είναι

συχνή, γιατί η θεραπεία της ενέχει µεγάλες δυσκολίες,

αν προσθέσει κανείς τον παράγοντα πως οι ασθενείς

είναι άτοµα που ονειρεύονταν να απαλλαγούν από τα

γυαλιά τους. Οι τρόποι θεραπείας είναι: α) Επανάληψη

της επέµβασης, β) Εφαρµογή πρισµάτων, γ) Εγχείρηση

στραβισµού, δ) Εφαρµογή φακών επαφής.



(

)

134

Σχίση, οπή και αποκόλληση ωχράς

σχετιζόµενη µε παθολογική µυωπία

Η παθολογική µυωπία είναι µια από τις κύριες αιτίες

τύφλωσης στον ανεπτυγµένο κόσµο. Η συχνότητα εµ-

φάνισης µυωπίας µε διάθλαση ίση ή µεγαλύτερη από -8

διοπτρίες στις ΗΠΑ αναφέρεται 0,2 – 0,4% του γενικού

πληθυσµού ενώ είναι ιδιαίτερα συχνή στην Ασία και τη

Μέση Ανατολή. Στην Ιαπωνία αποτελεί το 1% του γενι-

κού πληθυσµού ενώ προσβάλλει το 6 – 18% του µυωπι-

κού πληθυσµού.1

Παθολογική µυωπία ορίζεται η εκφυλιστική µυωπία,

δηλαδή ο τύπος µυωπίας που συνοδεύεται από εκφυ-

λιστικές αλλοιώσεις που παρουσιάζονται κυρίως στον

οπίσθιο πόλο του οφθαλµού. Επειδή µυωπικά µάτια µε

διάθλαση µεγαλύτερη από -8 διοπτρίες συχνά παρου-

σιάζουν διαταραχές όρασης, θεωρούνται ότι πάσχουν

από υψηλή µυωπία και ο ορισµός αυτός χρησιµοποιεί-

ται σαν διαγνωστικό κριτήριο της παθολογικής µυωπίας

στην Ιαπωνία.

Η παθολογική µυωπία συχνά συνοδεύεται από στα-

διακή και υπέρµετρη επιµήκυνση του βολβού οδηγών-

τας σε διάφορες αλλοιώσεις του βυθού µε ή χωρίς την

ύπαρξη οπίσθιου σταφυλώµατος. Οι αλλοιώσεις βυθού

περιλαµβάνουν τον τιγροειδή βυθό (ορατά χοριοειδικά

αγγεία µέσω του αµφιβληστροειδή), lacquer cracks, γε-

ωγραφική ατροφία, οπίσθιο σταφύλωµα, χοριοειδική

νεοαγγείωση, οπή ωχράς και σχίση ωχράς.

Σχίση ωχράς

Το 1958 ο Phillips παρατήρησε σε υψηλά µυωπικά µά-

τια εντοπισµένη οπίσθια αποκόλληση αµφιβληστροειδή

πάνω από περιοχή οπίσθιου σταφυλώµατος χωρίς την

ύπαρξη οπής ωχράς και υποστήριξε ότι η σχίση του αµ-

φιβληστροειδή µπορεί να εξηγήσει αυτή την παρατή-

ρηση.2,3 Η επιβεβαίωση ήρθε από τους Takano & Kishi

µε τη βοήθεια της Οπτικής Τοµογραφίας Συνοχής και

ονοµάστηκε σχίση ωχράς4 αν και αρκετά χρόνια πριν ο

Rochon-Duvigneaud είχε δώσει µια ιστολογική περι-

γραφή του µυωπικού µατιού πολύ κοντά στην εικόνα

που παίρνουµε σήµερα µε την Οπτική Τοµογραφία Συ-

νοχής.5

Η µυωπική σχίση ωχράς χαρακτηρίζεται από εσωτε-

ρικό διαχωρισµό των στιβάδων του αµφιβληστροειδή

σε έδαφος µυωπικού σταφυλώµατος που συνδυάζεται

συχνά µε αποκόλληση ωχράς, ατελή οπή ωχράς, επιαµ-

φιβληστροειδική µεµβράνη ή υαλοειδοωχρική έλξη (ει-

κόνα 1). Η Οπτική Τοµογραφία Συνοχής είναι η µόνη

εξέταση που µπορεί να ανιχνεύσει όλα αυτά τα χαρα-

κτηριστικά της µυωπικής σχίσης ωχράς. Σε πρόσφατη

µελέτη ασθενών µε σχίση ωχράς σε 35% συνυπήρχε

αποκόλληση ωχράς, σε 28% συνυπήρχε επιαµφιβλη-

στροειδική µεµβράνη, σε 17% συνυπήρχε υαλοειδική

έλξη και σε 24% συνυπήρχε ατελή οπή ωχράς ενώ σε

14% δύο ή περισσότερα από αυτά τα χαρακτηριστικά

συνυπήρχαν στον ίδιο οφθαλµό.6 Η συνύπαρξη αυτών

των χαρακτηριστικών είναι τόσο συχνή ώστε µόνο 14%

των ασθενών είχαν µεµονωµένη σχίση ωχράς αν και ο

αριθµός αυτός µπορεί στην πραγµατικότητα να είναι

µεγαλύτερος λόγω της συχνά καλής οπτικής οξύτη-

τας.7

Η µυωπική σχίση ωχράς εντοπίζεται κυρίως στις έξω

στιβάδες του αµφιβληστροειδή χωρίς όµως να απο-

κλείεται σχίση των έσω στιβάδων του αµφιβληστροειδή

ή συνύπαρξη και των δύο. Μεταξύ των πετάλων της σχί-

σης καταγράφονται κάθετες δοµές υψηλής αντανα-

κλαστικότητας που µοιάζουν µε δοκίδες ιστού και συν-

δέουν τα 2 πέταλα της σχιτικής κοιλότητας. Οι δοκίδες

αυτές µαζί µε τον λεπτό ιστό που παρατηρείται πάνω

από το µελάγχρουν επιθήλιο αποτελούν τα σηµεία που

διαχωρίζουν τη σχίση από την αποκόλληση της ωχράς.

Η επιφάνεια του αµφιβληστροειδή, που αποτελεί το

έσω πέταλο της σχίσης, ακολουθεί σε γενικές γραµµές

την καµπυλότητα του σταφυλώµατος αλλά είναι πιο

επίπεδη από αυτό λόγω πιθανόν του τεντώµατος και

της σκλήρυνσης της έσω αφοριστικής µεµβράνης. Η

σκλήρυνση της έσω αφοριστικής µεµβράνης είναι δυ-

νατόν να δηµιουργείται από την ισχυρή επαφή και σύν-

δεση της έσω αφοριστικής µεµβράνης µε το οπίσθιο

φλοιώδες υαλοειδές, το οποίο σε υψηλά µυωπικούς

ασθενείς µπορεί να παραµένει κολληµένο στον αµφι-

βληστροειδή παρά τη φαινοµενικά πλήρη οπίσθια απο-

κόλληση του υαλοειδούς.8

Ο ρόλος του υαλοειδούς φαίνεται ότι είναι σηµαντι-

κός στη δηµιουργία ή επιδείνωση της σχίσης ωχράς. Σε

41% ασθενών µε µυωπική σχίση ωχράς η Οπτική Τοµο-

γραφία Συνοχής έδειξε µια γραµµή αυξηµένης αντανα-

κλαστικότητας στην επιφάνεια του αµφιβληστροειδή

που πιθανόν να αναπαριστά επιαµφιβληστροειδική µεµ-

βράνη, ατελώς αποκολληµένο οπίσθιο υαλοειδές ή οπί-

σθιο υαλοειδές µαζί µε ινώδη στοιχεία.6 Μάλιστα το πο-

σοστό αυτό αυξήθηκε σε 50% των ασθενών των οποίων

Βλάσης Γρηγορόπουλος

Β’ Οφθαλµολογική Κλινική ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ ∆ιευθυντής: Καθ. Γ. Θεοδοσιάδης




(

)

135

η οπτική οξύτητα επιδεινώθηκε κατά τη διάρκεια του

χρόνου παρακολούθησης. Μια ακόµα αιτία που συντε-

λεί στη δηµιουργία σχίσης ωχράς µπορεί να είναι η

ύπαρξη οπίσθιου σταφυλώµατος. Είναι γνωστό ότι το

οπίσθιο σταφύλωµα είναι υπεύθυνο για τη δηµιουργίααποκόλλησης αµφιβληστροειδή σε υψηλά µυωπικά µά-

τια µε οπή ωχράς.9,10 Έχει δειχθεί ότι τα αµφιβληστρο-

ειδικά αγγεία δεν επιµηκύνονται τόσο όσο ο αµφιβλη-

στροειδής και ο σκληρός µε αποτέλεσµα το

διαχωρισµό των αµφιβληστροειδικών αγγείων και του

έσω αµφιβληστροειδή από τον υπόλοιπο αµφιβλη-

στροειδή κατά την ανάπτυξη του οπίσθιου σταφυλώ-

µατος.

Μια άλλη εξήγηση για τη δηµιουργία σχίσης ωχράς

πιθανόν να είναι οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις του αµφι-

βληστροειδή πάνω από το σταφύλωµα.11 Οι εικόνες

που παίρνουµε µε την Οπτική Τοµογραφία Συνοχής µοι-

άζουν αρκετά µε την ιστολογική περιγραφή της περι-

φερικής µικροκυστικής εκφύλισης του αµφιβληστρο-

ειδή µε διαχωρισµό των αµφιβληστροειδικών στιβάδων

στο επίπεδο της έξω δικτυωτής στιβάδας. ∆εν είναι σα-

φές όµως γιατί στην υψηλή µυωπία µια εκφύλιση που

συνήθως παρατηρείται στον περιφερικό αµφιβληστρο-

ειδή εντοπίζεται στον οπίσθια πόλο.

Η οπτική οξύτητα συχνά δε συµβαδίζει µε το πάχος

του σχιτικού αµφιβληστροειδή στην ωχρά.6 Ποσοστό

41% ασθενών µε σχίση ωχράς µπορεί να έχει οπτική

οξύτητα ≥ 4/10 µε πάχος αµφιβληστροειδή ≥ 500µm

στο κεντρικό βοθρίο. Η οπτική οξύτητα µπορεί να πα-

ραµείνει σταθερή για µήνες ή χρόνια παρά την παρου-

σία σχίσης ωχράς. Όµως, όλοι οι ασθενείς που παρου-

σιάζουν αύξηση του πάχους της σχίσης εµφανίζουν

επιδείνωση της οπτικής οξύτητας ενώ σε 60% ασθενών

µε σχίση ωχράς η οπτική οξύτητα επιδεινώνεται µε το

χρόνο.6 Η επιδείνωση αποδίδεται κυρίως στην παρου-

σία επιαµφιβληστροειδικής µεµβράνης, ατελώς απο-

κολληµένου οπίσθιου υαλοειδούς, οπίσθιου υαλοει-

δούς µαζί µε ινώδη στοιχεία ή στην ανάπτυξη

αποκόλλησης του κεντρικού βοθρίου. Οπή ωχράς πλή-

ρους πάχους είναι δυνατόν να δηµιουργηθεί σε 20%

ασθενών µε σχίση ωχράς λόγω συνύπαρξης σχίσης

ωχράς και αποκόλλησης του κεντρικού βοθρίου.

Η σχίση ωχράς αντιµετωπίζεται χειρουργικά όταν

υπάρχει επιδείνωση της οπτικής οξύτητας. Η υαλοει-

δεκτοµή µε αποκόλληση και αφαίρεση του φλοιώδους

υαλοειδούς, αφαίρεση των υπολειµµάτων του οπίσθιου

υαλοειδούς στην επιφάνεια του αµφιβληστροειδή κα-

θώς και της συνυπάρχουσας επιαµφιβληστροειδικής

µεµβράνης αποτελεί τη µέθοδο εκλογής. Η οπτική οξύ-

τητα βελτιώνεται σε 55% των ασθενών ενώ η εικόνα της

σχίσης ωχράς βελτιώνεται στην Οπτική Τοµογραφία

Συνοχής σε 73% των ασθενών. Είναι δυνατόν όµως σε

27% των οφθαλµών που χειρουργούνται για σχίση

ωχράς να δηµιουργηθεί ιατρογενής οπή ωχράς πλή-

ρους πάχους.6,11 Ως πιθανό αίτιο µετεγχειρητικής ανά-

πτυξης οπής ωχράς έχει ενοχοποιηθεί η αφαίρεση της

έσω αφοριστικής µεµβράνης σε οφθαλµούς µε σχίση

ωχράς και πολύ λεπτό βοθρίο.12 Ενδεχοµένως η χρήση

αερίου σε αυτούς τους οφθαλµούς να µειώνει τον κίν-

δυνο µετεγχειρητικής ανάπτυξης οπής ωχράς.

Οπή ωχράς µε αποκόλληση του αµφιβληστροειδή

Η παθοφυσιολογία της µυωπικής οπής ωχράς φαίνε-

ται να είναι διαφορετική από αυτή της ιδιοπαθούς οπής

ωχράς. Στην παθολογική µυωπία υπάρχει προοδευτική

λέπτυνση και τέντωµα του οπίσθιου πόλου µε λέπτυνση

του χοριοειδή και απώλεια χοριοτριχοειδών. Στη

φλουοροαγγειογραφία παρατηρείται αργή χοριοειδική

και αµφιβληστροειδική κυκλοφορία. Επειδή το βοθρίο

εξαρτάται κυρίως από την κυκλοφορία του αίµατος

στις βαθύτερες στιβάδες είναι δυνατόν να παρατηρη-

θεί κάποιου βαθµού ισχαιµία του αµφιβληστροειδή

στον οπίσθιο πόλο.

Η ύπαρξη οπίσθιου σταφυλώµατος, µε το αυξανό-

µενο τέντωµα του οπίσθιου πόλου, προκαλεί λέπτυνση

του αµφιβληστροειδή και διαπλάτυνση του βοθρίου, πι-

θανόν λόγω λέπτυνσης της στιβάδας των γαγγλιακών

κυττάρων ενώ ασκεί και αντίθετη προς το υαλοειδές

έλξη στον αµφιβληστροειδή.13 Είναι δυνατόν επίσης να

παρατηρηθούν κυστική εκφύλιση και ατροφία της

ωχράς.

Στην παθολογική µυωπία η φαινοµενικά πλήρης οπί-

σθια αποκόλληση του υαλοειδούς δεν εµποδίζει την πα-

ραµονή υπολειµµάτων φλοιώδους υαλοειδούς σε

επαφή µε την επιφάνεια του αµφιβληστροειδή (βιτρεό-

σχιση) τα οποία ασκούν κατ’ εφαπτοµένη έλξεις στον

λεπτυσµένο αµφιβληστροειδή του κεντρικού βοθρίου.10

Στους ασθενείς αυτούς προσθιοπίσθιες υαλοειδικές

δυνάµεις ασκούν επίσης έλξη στην περιοχή του κεντρι-

κού βοθρίου.14,15

Ο συνδυασµός των κατ’ εφαπτοµένη και προσθιοπί-

σθιων υαλοειδικών έλξεων, λεπτυσµένου και ισχαιµικού

αµφιβληστροειδή και οπίσθιου σταφυλώµατος συντελεί

στη δηµιουργία οπής ωχράς σε µάτια µε υψηλή µυωπία.

Όταν η οπή ωχράς έρθει σε επαφή µε το υγροποιηµένο

υαλοειδές των ασθενών µε παθολογική µυωπία τότε ο

κίνδυνος ανάπτυξης αποκόλλησης αµφιβληστροειδή εί-

ναι µεγάλος (10%) σε αντίθεση µε τη µικρή (0,6%) πιθα-

νότητα να αναπτυχθεί αποκόλληση αµφιβληστροειδή

µετά από οπή ωχράς στον γενικό πληθυσµό.15

Σε ασθενείς µε οπή ωχράς, υψηλή µυωπία και οπίσθια

αποκόλληση υαλοειδούς η αποκόλληση του αµφιβλη-

στροειδή φαίνεται βαθιά και συχνά επεκτείνεται και

στην περιφέρεια του αµφιβληστροειδή.16 Πιστεύεται ότι

οφείλεται στις προσθιοπίσθιες έλξεις που ασκεί το υα-

λοειδές στην ωχρά ενώ η οπή ωχράς πολύ συχνά κα-

θορίζει την έναρξη της αποκόλλησης του αµφιβλη-

στροειδή. Αντίθετα, στους ασθενείς µε οπή ωχράς,

υψηλή µυωπία και οπίσθια σχίση του υαλοειδούς η απο-



(

)

136

κόλληση του αµφιβληστροειδή είναι ρηχή και συνήθως

περιορίζεται στον οπίσθιο πόλο.16 Η οπή ωχράς στους

ασθενείς αυτούς δεν είναι η µόνη αιτία δηµιουργίας

αποκόλλησης αµφιβληστροειδή. Η παρουσία µιας λε-

πτής υπεραντανακλαστικής επιαµφιβληστροειδικήςµεµβράνης στην επιφάνεια του αµφιβληστροειδή ασκεί

κατ’ εφαπτοµένη έλξεις στην ωχρά οδηγώντας στην εµ-

φάνιση αποκόλλησης του αµφιβληστροειδή.

Μια ποικιλία τεχνικών έχουν προταθεί για την αντιµε-

τώπιση της αποκόλλησης αµφιβληστροειδή µετά από

οπή ωχράς σε έδαφος παθολογικής µυωπίας. Φωτοπη-

ξία στον οπίσθιο πόλο, αφαίρεση του υπαµφιβληστρο-

ειδικού υγρού µε φωτοπηξία ή διαθερµία, ενδοϋαλοει-

δική έγχυση αερίου µε τοποθέτηση κεφαλής και

φωτοπηξία,17,18 ενδοϋαλοειδική έγχυση σιλικόνης µε ή

χωρίς φωτοπηξία,19 ενδοϋαλοειδική έγχυση αερίου µε

τοποθέτηση κεφαλής χωρίς φωτοπηξία,20 ενδοϋαλοει-

δική έγχυση αερίου µε εξωτερική αφαίρεση υπαµφι-

βληστροειδικού υγρού,21 ενδοϋαλοειδική έγχυση αε-

ρίου µε σκληρικό µόσχευµα,22 σκληρικό µόσχευµα

ωχράς,23-25 υαλοειδεκτοµή µε ενδοϋαλοειδική έγχυση

αερίου και σκληρικό µόσχευµα,22 υαλοειδεκτοµή και

κόλλα26 και υαλοειδεκτοµή µε ενδοϋαλοειδική έγχυση

αερίου και τοποθέτηση κεφαλής µε ή χωρίς φωτοπη-

ξία.13,16,27,28

Το σκληρικό µόσχευµα ωχράς είναι µια τεχνική που

έχει χρησιµοποιηθεί µε επιτυχία για την αντιµετώπιση

της αποκόλλησης αµφιβληστροειδή µετά από οπή

ωχράς σε έδαφος παθολογικής µυωπίας.23-25 Χρησιµο-

ποιείται είτε ένα ειδικά κατασκευασµένο µόσχευµα για

πρόωση της ωχράς που τοποθετείται µετά από αφαί-

ρεση υπαµφιβληστροειδικού υγρού χωρίς µετατόπιση του έξω ορθού µυός23 ή σπόγγος που τοποθετείται

στον κάθετο άξονα και περνά από την ωχρά µε µετατό-

πιση του έξω ορθού και χωρίς αφαίρεση υπαµφιβλη-

στροειδικού υγρού.24,25 Τα ποσοστά επιτυχίας µε 1

επέµβαση κυµαίνονται από 88% – 93% ενώ φτάνουν το

100% µετά από πολλαπλές επεµβάσεις.

Η αντιµετώπιση της αποκόλλησης αµφιβληστροειδή

µετά από οπή ωχράς σε έδαφος παθολογικής µυωπίας

µε υαλοειδεκτοµή και ενδοϋαλοειδική έγχυση αερίου

δηµοσιεύθηκε για πρώτη φορά το 1982.14 Από τότε

έχουν χρησιµοποιηθεί διάφορες µέθοδοι, όπως η αφαί-

ρεση επιαµφιβληστροειδικής µεµβράνης, η αφαίρεση

της έσω αφοριστικής µεµβράνης µε ή χωρίς χρώση, η

φωτοπηξία της οπής και η χρήση σιλικόνης.13,16,27,28 Τα

ποσοστά επιτυχίας µε 1 επέµβαση κυµαίνονται από 40%

– 93% ενώ φθάνουν το 98% µετά από πολλαπλές επεµ-

βάσεις. Το κλείσιµο της οπής φαίνεται να παίζει σηµαν-

τικό ρόλο στη βελτίωση της οπτικής οξύτητας µετεγχει-

ρητικά29 αν και η ύπαρξη σοβαρών µυωπικών

χοριοαµφιβληστροειδικών αλλοιώσεων είναι δυνατόν να

περιορίζουν πολύ τη µετεγχειρητική οπτική οξύτητα.13


1. Tano Y. Pathologic myopia: where are we now? Am J Ophthalmol 2002;134:645-660.

2. Phillips CI. Retinal detachment at the posterior pole. Br J Ophthalmol 1958;42:749-753.

3. Phillips CI, Dobbie JG. Posterior staphyloma and retinal detachment. Am J Ophthalmol 1963;55:332-335.

4. Takano M, Kishi S. Foveal retinoschisis and retinal detachment in severely myopic eyes with posterior staphyloma. Am J Ophthalmol 1999;128:472-476.

5. Rochon-Duvigneaud M. Deformation et lesions de l'oeil myope. In Mawas J., editor. Introduction a l'etude de la myopie et des chorioretinites myo-

piques. Paris: Bull Soc Ophthalmol, 1934:1-10.

6. Gaucher D, Haouchine B, Tadayoni R, Massin P, Erginay A, Benhamou N, Gaudric A. Long-term follow-up of high myopic foveoschisis: natural course

and surgical outcome. Am J Ophthalmol 2007;143:455-462.

7. Ichibe M, Baba E, Funaki S, Yoshizawa T, Abe H. Retinoschisis in a highly myopic eye without vision impairment. Retina 2004;24:331-333.

8. Ishida S, Yamazaki K, Shinoda K, Kawashima S, Oguchi Y. Macular hole retinal detachment in highly myopic eyes: ultrastructure of surgically remo-

ved epiretinal membrane and clinicopathologic correlation. Retina 2000;20:176-183.

9. Akiba J, Konno S, Yoshida A. Retinal detachment associated with a macular hole in severely myopic eyes. Am J Ophthalmol 1999;128:654-655.

10. Morita H, Ideta H, Ito K, Yonemoto J, Sasaki K, Tanaka S. Causative factors of retinal detachment in macular holes. Retina 1991;11:281-284.

11. Benhamou N, Massin P, Haouchine B, Erginay A, Gaudric A. Macular retinoschisis in highly myopic eyes. Am J Ophthalmol 2002;133:794-800.

12. Spaide RF, Fisher Y. Removal of adherent cortical vitreous plaques without removing the internal limiting membrane in the repair of macular deta-

chments in highly myopic eyes. Retina 2005;25:290-295.

13. Nakanishi H, Kuriyama S, Saito I, Okada M, Kita M, Kurimoto Y, Kimura H, Takagi H, Yoshimura N. Prognostic factor analysis in pars plana vitrec-

tomy for retinal detachment attributable to macular hole in high myopia: a multicenter study. Am J Ophthalmol 2008;146:198-204.

14. Gonvers M, Machemer R. A new approach to treating retinal detachment with macular hole. Am J Ophthalmol 1982;94:468-472.

15. Margherio RR, Schepens CL. Macular breaks. 1. Diagnosis, etiology, and observations. Am J Ophthalmol 1972;74:219-232.

16. Ripandelli G, Parisi V, Friberg TR, Coppe AM, Scassa C, Stirpe M. Retinal detachment associated with macular hole in high myopia: using the vitre-

ous anatomy to optimize the surgical approach. Ophthalmology 2004;111:726-731.



(

)

139

ΗΛΙΚΙΑΚΗ ΕΚΦΥΛΙΣΗ ΤΗΣ ΩΧΡΑΣ:

ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

ΤΗΣ ΜΗ ΝΕΟΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΜΟΡΦΗΣ

Συντονιστής: Ηλίας Φερέτης

Εισηγητές: Τ. Ξηρού, Χ. Κουρεντή, ∆. Λιούµη, Ι. Παϊσιος,

Π. Φωτίου, Α. Καϊντατζής, Α. Κιντές,

Κ. Παυλάκης, Γ. Βρυώνης, Μ. Καµπανάρου

Οφθαλµολογική Κλινική, Κοργιαλένειο – Μπενάκειο, ΝΕΕΣ

∆ιευθυντής: Η. Φερέτης



(

)

140

Ηλικιακή Εκφύλιση της Ωχράς: Σύγχρονη Θεραπευτική

Προσέγγιση της µη Νεοαγγειακής Μορφής

Η ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας (ΗΕΩ) είναι

η κύρια αιτία1-2 σοβαρής απώλειας της όρασης σε

άτοµα άνω των 50 ετών στον αναπτυγµένο κόσµο. Η

ΗΕΩ κατηγοριοποιείται σε νεοαγγειακή (υγρή) και σε

µη νεοαγγειακή (ξηρά µορφή). Η παθογένεια της ΗΕΩ

είναι άγνωστη3, ενώ έχουν αναφερθεί πολλοί παράγον-

τες κινδύνου για την ανάπτυξη της όπως, η µεγάλη ηλι-

κία, γενετικοί παράγοντες, το κάπνισµα 4 κλπ. Παρόλο

που νέες θεραπευτικοί µέθοδοι έχουν αναπτυχθεί σή-

µερα, αυτές είναι κατάλληλες κυρίως για το µικρό πο-

σοστό των ασθενών, που πάσχουν από την νεοαγγει-

ακή µορφή5 της νόσου , ενώ δεν υπάρχει ακόµα

αποτελεσµατική θεραπεία για την µη νεοαγγειακή

µορφή.

Αναφέρουµε παρακάτω συνοπτικά τις τρέχουσες

απόψεις για την θεραπευτική προσέγγιση της µη νε-

οαγγειακής µορφής της ΗΕΩ, όπως η χρήση διατροφι-

κών συµπληρωµάτων και βοηθηµάτων χαµηλής όρα-

σης, η ενδοφθάλµιος ένθεση τηλεσκοπικών ενδοφακών,

καθώς επίσης και νεώτερες θεραπείες που βρίσκονται

υπό εξέλιξη, όπως η µεταµόσχευση αµφιβληστροει-

δούς, η ανοσοθεραπεία και λοιπές θεραπείες.

ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΑ∆ΙΑΤΡΟΦΗΣ -

∆ΙΑΤΡΟΦΙΚΑ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΑ

Είναι γνωστό ότι ο αµφιβληστροειδής µε το υψηλό πε-

ριεχόµενο του σε οξυγόνο (λόγω της αγγειοβρίθειάς

του) και τη συνεχή έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία, εί-

ναι ευάλωτος σε οξειδωτικές βλάβες, που ενοχοποι-

ούνται στην παθογένεια της ΗΕΩ. Τα τελευταία χρόνια

έχει προταθεί η λήψη αντιοξειδωτικών ουσιών µε τη

διατροφή ως µέσο πρόληψης της εµφάνισης και της

εξέλιξης της ΗΕΩ.

H µελέτη AREDS, 6 που περιελάµβανε 4757 περιστα-

τικά µε διάρκεια παρακολούθησης 6,3 έτη, έδειξε ότι ο

συνδυασµός βιταµινών C (500mg), E (400 IU), β-καρο-

τενοειδών (15 mg) και ιχνοστοιχείων ψευδάργυρου

(80mg) και χαλκού (2mg) µειώνει τον κίνδυνο της επι-

δείνωσης της νόσου µόνο σε ορισµένες οµάδες ασθε-

νών (κατηγορία 3= ασθενείς µε τουλάχιστον ένα µε-

γάλο drusen ή πολλαπλά ενδιάµεσα drusen ή

γεωγραφική ατροφία έξω από το κέντρο της ωχράς και

κατηγορία 4= προχωρηµένη νόσο στον έτερον

οφθαλµό ή οπτική οξύτητα µικρότερη από 6/10 λόγω

ΗΕΩ). Συγκεκριµένα από τη AREDS µελέτη προέκυψε

ότι οι ασθενείς των κατηγοριών 3 και 4 είχαν 25% µι-

κρότερη πιθανότητα επιδείνωσης της πάθησης σε µία

περίοδο 5 ετών. Αντίθετα ασθενείς µε πρώιµη µορφή

της νόσου (πολλά µικρά ή ενδιάµεσα drusen ή αλλοι-

ώσεις του µελάγχρου επιθηλίου) δεν φάνηκε να ωφε-

λούνται από αυτά τα διατροφικά συµπληρώµατα.

Επίσης πρόσφατη µετα-ανάλυση7 τριών τυχαιοποι-

ηµένων µελετών που περιελάµβανε 23099 περιστατικά

µε λήψη α-τοκοφερόλης και β-καροτενοειδών δεν

έδειξε ότι παίζουν ρόλο στη πρόληψη ή την καθυστέ-

ρηση έναρξης της ΗΕΩ. Πρέπει ακόµα να τονισθεί ότι

η ύπαρξη ανεπιθύµητων παρενεργειών από τη µακρο-

χρόνια χρήση των συµπληρωµάτων αυτών δεν µπορεί

να αποκλεισθεί. Έχει βρεθεί ότι το β-καροτένιο σχετί-

ζεται µε αυξηµένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου πνεύ-

µονα σε καπνιστές, ενώ η χορήγηση βιταµίνης Ε σχετί-

ζεται µε αυξηµένο κίνδυνο καρδιακής ανεπάρκειας σε

ασθενείς µε αγγειακή νόσο ή σακχαρώδη διαβήτη. 8

Η λουτεϊνη και η ζεαξανθίνη είναι φυσικές ξανθοφύλ-

λες, που έχουν την ιδιότητα να φιλτράρουν την µπλε

ακτινοβολία και να βοηθούν στην αποµάκρυνση των

ελεύθερων ριζών. Τα καροτενοειδή αυτά δεν παράγον-

ται στον ανθρώπινο οργανισµό αλλά παρέχονται έτοιµα

µε τη δίαιτα (λαχανικά, αυγά). Μία µεγάλη µελέτη, που

περιλάµβανε 4000 AREDS ασθενείς, έδειξε ότι οι ασθε-

νείς, που έπαιρναν λουτεϊνη και ζεαξανθίνη, είχαν µι-

κρότερη πιθανότητα ανάπτυξης νεοαγγειακής και µη

νεοαγγειακής ΗΕΩ. 9

Ένα άλλο συµπλήρωµα διατροφής που µπορεί να

παίζει κάποιο ρόλο στην ΗΕΩ είναι τα ω-3 λιπαρά οξέα.

Οι ασθενείς στην Blue Mountain µελέτη, που ελάµβα-

ναν δίαιτα πλούσια σε ω-3 λιπαρά οξέα (ειδικότερα από

ψάρια) είχαν λιγότερες πιθανότητες να εµφανίσουν

πρώιµη και προχωρηµένη ΗΕΩ. 1 0 Επίσης πρόσφατα

ανακοινώθηκε ότι τα η λήψη ω-3 λιπαρά οξέα µειώνει

επίσης τον κίνδυνο εξέλιξης ασθενών µε drusen σε γε-

ωγραφική ατροφία. 11

Ακόµα φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση µεταξύ

αυξηµένης πρόσληψης κατεργασµένων υδατανθράκων

και αυξηµένου κινδύνου εµφάνισης και επιδείνωσης της

ΗΕΩ. 12 Μία άλλη τυχαιοποιηµένη µελέτη AREDS-2 εί-

ναι σε εξέλιξη και ερευνά κυρίως αν η χορήγηση λου-

τεϊνης, ζεαξανθίνης και ω-3 λιπαρών οξέων µπορεί να

καθυστερήσει την εµφάνιση και εξέλιξη της ΗΕΩ.

Συντονιστής: Ηλίας Φερέτης

Εισηγητές: Τ. Ξηρού, Χ. Κουρεντή, ∆. Λιούµη, Ι. Παϊσιος, Π. Φωτίου, Α. Καϊντατζής, Α. Κιντές,

Κ. Παυλάκης, Γ. Βρυώνης, Μ. Καµπανάρου

Οφθαλµολογική Κλινική, Κοργιαλένειο – Μπενάκειο, ΝΕΕΣ

∆ιευθυντής: Η. Φερέτης




(

)

141

Miniaturized Telescope, VisionCare Ophthalmic Tech-

nologies, Inc) σχεδιασµένο από τον Isaac Lipshitz. 17 Η

τοποθέτηση του ενδοφακού αυτού δεν ήταν τεχνικά

απαιτητική, δεν συνοδευόταν από εξωτερικό σύστηµα

µεγεθυντικών φακών και στις ανάλογες εργασίες ανα-φερόταν βελτίωση της οπτικής οξύτητας σε 67% των

ασθενών κατά τρεις ή περισσότερες γραµµές, ένα

χρόνο µετά την ετερόπλευρη εµφύτευσή τους. 18-19 Τα

προβλήµατα, που ανέκυψαν λόγω του σχεδιασµού των

φακών αυτών, ήταν µεταξύ άλλων τα ακόλουθα: περιο-

ρισµός του περιφερικού πεδίου, που υποχρέωνε στην

µονόπλευρη ένθεση των φακών αυτών, πράγµα που µε

τη σειρά του δηµιουργούσε µεγάλη διαφορά στη µεγέ-

θυνση κατά την διόφθαλµη όραση και επιδρούσε αρ-

νητικά στην αντίληψη του βάθους. Η απώλεια των εν-

δοθηλιακών κυττάρων λόγω µεγέθους των φακών

ανερχόταν σε 20-25% τον πρώτο χρόνο. 20

Για τους παραπάνω λόγους, ένα νέο µοντέλο ενδο-

φακού αναπτύχθηκε από τον ίδιο σχεδιαστή, που ονο-

µάστηκε Lipshitz Macular Implant (LMI, Optolight Vision

Technology), λίγο παχύτερο από τους κλασσικούς εν-

δοφακούς, µε ενσωµατωµένους µίνι καθρέφτες µε τη-

λεσκοπική διαµόρφωση τύπου Cassagrain στην κεν-

τρική περιοχή του φακού . 21 Η περιφερική ζώνη του

είναι ίδια µε αυτήν ενός κλασσικού ενδοφακού για να

προσφέρει ανεµπόδιστη περιφερική όραση. Μπορεί να

τοποθετηθεί αµφοτερόπλευρα και δεν απαιτεί ιδιαίτερη

χειρουργική τεχνική, είναι καλά ανεκτός από το µάτι και

η απώλεια ενδοθηλιακών κυττάρων είναι ίδια µε αυτήν

των κλασσικών ενδοφακών. Στις κλινικές µελέτες ανα-

φέρεται γρήγορη προσαρµογή των ασθενών καθώς και

βελτίωση της ποιότητας ζωής τους µε βάση ανάλογα

ερωτηµατολόγια. Η έρευνα στον τοµέα αυτόν συνεχί-

ζεται και προσφέρει ελπίδα όχι µόνο στους ασθενείς µε

ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας, αλλά και σε αυ-

τούς, που πάσχουν από άλλες ωχροπάθειες όπως η νό-

σος Stargardt, η διαβητική ωχροπάθεια κλπ.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ-

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ∆ΟΥΣ

Νεώτερες προσπάθειες αντιµετώπισης της γεωγρα-

φικής ατροφίας στην ΗΕΩ περιλαµβάνουν την µεταµό-

σχευση υγιούς αµφιβληστροειδούς στην περιοχή της

ατροφίας µε σκοπό της ανατοµική αποκατάσταση της

περιοχής. Συγκεκριµένα αναφέρονται στην βιβλιογρα-

φία 4 ασθενείς µε γεωγραφική ατροφία λόγω ΗΕΩ και

οπτική οξύτητα µικρότερη από 20/200, που υποβληθή-

καν σε µεταµόσχευση τµήµατος νευροαµφιβληστροει-

δούς και σύστοιχου τµήµατος µελάγχρου επιθηλίου.

Το µόσχευµα που χρησιµοποιήθηκε προήλθε από τον

αµφιβληστροειδή ανθρωπίνων εµβρύων 10-15 εβδοµά-

δων µετά από κατάλληλη επεξεργασία. Τα αποτελέ-

σµατα της εργασίας αυτής έδειξαν ότι όλοι οι ασθενείς

παρουσίασαν ανατοµική αποκατάσταση και βελτίωση

της οπτικής τους οξύτητας σε χρόνο παρακολούθησης

ΒΟΗΘΗΜΑΤΑΧΑΜΗΛΗΣ ΟΡΑΣΗΣ

Σε προχωρηµένες µορφής ΗΕΩ, και ειδικότερα σε

αµφοτερόπλευρη νόσο, η χρήση βοηθηµάτων χαµηλής

όρασης µπορεί να βοηθήσει τους ασθενείς να κάνουν

καλύτερη χρήση της υπολειπόµενης κεντρικής τουςόρασης, ώστε να διατηρήσουν την αυτονοµία τους και

τις καθηµερινές τους συνήθειες όσο αυτό είναι δυνατό.

Τα βοηθήµατα αυτά χωρίζονται σε τρεις κατηγορίες,

τα οπτικά, τα µη οπτικά και τα ηλεκτρονικά. Τα οπτικά,

τα οποία χρησιµοποιούν τη µεγέθυνση των αντικειµέ-

νων είναι πολύ καλά αποδεκτά από τους ασθενείς και

χωρίζονται µε τη σειρά τους σε βοηθήµατα για κοντινή

όραση (γυαλιά υψηλής θετικής δύναµης, απλοί µεγε-

θυντικοί φακοί χειρός ή µε βάση) και σε βοηθήµατα για

µακρινή όραση, όπως τα τηλεσκόπια τύπου Κέπλερ ή

Γαλιλαίου. Τα µη οπτικά βοηθήµατα είναι βοηθήµατα,

που δε χρησιµοποιούν µεγέθυνση αλλά άλλες τεχνικές,

όπως η αύξηση του φωτισµού, ειδικά φίλτρα απορρό-

φησης, ενισχυτές της αντίθεσης, µείωση των αντανα-

κλάσεων. Στα ηλεκτρονικά βοηθήµατα συγκαταλέγον-

ται οι ηλεκτρονικοί µεγεθυντές οθόνης, συστήµατα

υπολογιστών µε ειδικό λογισµικό το οποίο επιτρέπει

στον ασθενή να µεγεθύνει την εικόνα του υπολογιστή,

καθώς και συστήµατα µε εκτυπωτές Braille και λογι-

σµικό σύνθεσης οµιλίας από κείµενο.13-14

Η επιλογή βοηθηµάτων χαµηλής όρασης πρέ-

πει να είναι εξατοµικευµένη, ενώ ταυτόχρονα πρέπει να

λαµβάνονται υπόψη η σωµατική και ψυχική κατάσταση

του ασθενούς αλλά και οι προσδοκίες του. Μετά την

επιλογή του καταλληλότερου βοηθήµατος ο ασθενής

πρέπει να εκπαιδευθεί στη χρήση του. 15 Στη συνέχεια

και καθώς η ΗΕΩ εξελίσσεται, µπορεί να γίνει και αλ-

λαγή του βοηθήµατος για να έχουµε καλύτερα αποτε-

λέσµατα. Όπως ήδη αναφέρθηκε, σκοπός της χρήσης

των βοηθηµάτων αυτών είναι άµεσα να βοηθήσουν τον

ασθενή να αυξήσει τη λειτουργικότητα του και την ανε-

ξαρτησία του και έµµεσα να βελτιώσουν την αυτοεκτί-

µηση του και συνολικά την ποιότητα ζωής του.

TΗΛΕΣΚΟΠΙΚΟΙ ΕΝ∆ΟΦΑΚΟΙ

Η βελτίωση της οπτικής οξύτητας σε ασθενείς µε

προχωρηµένο στάδιο ξηρού τύπου ηλικιακής εκφύλι-

σης της ωχράς αποτελεί πρόκληση για τους οφθαλµιά-

τρους σε παγκόσµιο επίπεδο. Η χρήση βοηθηµάτων χα-

µηλής όρασης (µεγεθυντικά γυαλιά, τηλεσκοπικοί

φακοί προσαρµοσµένοι σε σκελετό γυαλιών, κλπ),

όπως ήδη αναφέρθηκε ήταν µέχρι πρότινος κύρια επι-

λογή για τους ασθενείς αυτούς.

Προσπάθειες για βελτίωση της οπτικής ικανότητας

τους, οδήγησαν στο σχηµατισµό και την τοποθέτηση

ενδοφακών, οι οποίοι αρχικά συνδυάζονταν µε ταυτό-

χρονη χρήση εξωτερικού µεγεθυντικού φακού, µε απο-

τέλεσµα τη δηµιουργία τηλεσκοπικού συστήµατος τύ-

που Γαλιλαίου. 16 Τα αποτελέσµατα ήταν ενθαρρυντικά

και οδήγησαν στο βελτιωµένο φακό ΙΜΤ (Implantable




(

)

143


1. Bressler NM. Age-related macular degeneration is the leading cause of blindness. JAMA 2004; 291: 1900-1

2. Friedman DS, O’ Colmain BJ, Munoz B, Tomani SC, McCarty C., de Jong PT et al. Prevalence of age-related macular degeneration in the United

States. Arch Ophthalmol 2004; 122: 564-72.3. Chakravarthy U. Age-related macular degeneration. BMJ 2006; 333: 869-70

4. Klein R. Overview of progress in the epidemiology of age-related macular degeneration. Ophthalmic Epidemiol. 2007;14:184-7

5. Vedula SS, Krzystolik MG. Antiangiogenic therapy with anti-vascular endothelial growth factor modalities for neovascular age-related macular de-

generation. Cochrane Database Syst Rev. 2008;CD005139

6. Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebo-controled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and

E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS report No 8. Arch Ophthalmol 2001; 119: 1417-36

7. Evans JR, Hensaw KS. Antioxidant vitamin and mineral supplements for preventing age-related macular degeneration. Cochrane Database Syst

Rev. 2008 Jan 23;(1):CD000253

8. Evans JR. Α Antioxidant vitamin and mineral supplements for slowing the progression of age-related macular degeneration. Cochrane Database

Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD000254

9. The relationship of dietary carotenoid and vitamin A, E, and C intake with age-related macular degeneration in a case-control study: AREDS Report No.

22. Age-Related Eye Disease Study Research Group, SanGiovanni JP, Chew EY, Clemons TE, Ferris FL 3rd, Gensler G, Lindblad AS, Milton RC, Sed-

don JM, Sperduto RD. Arch Ophthalmol. 2007 Sep;125(9):1225-32.

10. Dietary fatty acids and the 5-year incidence of age-related maculopathy. Dietary Chua B, Flood V, Rochtchina E, Wang JJ, Smith W, Mitchell P. Arch

Ophthalmol. 2006 Jul;124(7):981-6.

11. Τhe relationship of dietary omega-3 long-chain polyunsaturated fatty acid intake with incident age-related macular degeneration: AREDS report no.

23. SanGiovanni JP, Chew EY, Agr n E, Clemons TE, Ferris FL 3rd, Gensler G, Lindblad AS, Milton RC, Seddon JM, Klein R, Sperduto RD; Age-Rela-

ted Eye Disease Study Research Group. Arch Ophthalmol. 2008 Sep;126(9):1274-9.

12. Dietary carbohydrate and the progression of age-related macular degeneration: a prospective study from the Age-Related Eye Disease Study. Chiu

CJ, Milton RC, Klein R, Gensler G, Taylor A. Am J Clin Nutr. 2007 Oct;86(4):1210-8.

13. Καρδιτσάς Σ, Βοηθήµατα χαµηλής όρασης. Τόµος Εισηγήσεων 38ου Πανελλήνιου Οφθαλµολογικού Συνεδρίου, 2005;40-43

14. Broadbent J, Culham L. Prescribing conventional devices for vision rehabilitation. CE Optometry 2002;5:12-16

15. Hooper P, Jutai JW et al. Age-related macular degeneration and low-vision rehabilitation: a systematic review. Can J Ophthalmol 2008;43:180-7

16. ‘Evaluation and implantation of a teledioptic lens system for cataract and age related macular degeneration’. Koziol JE, Peyman GA, Cionni R, Chou

JS, Portney V, Sun R, Trentacost D. Ophthalmic Surg. 1994 Nov-Dec;25(10):675-84.

17. ‘An intraocular telescopic lens for macular degeneration’Lipshitz I, Loewenstein A, Reigewirtz M, Lazar M. Ophthalmic Surg Lasers.1997 Jun; 28(6):

513-7

18. ‘The optical fuctional advantages of an intraocular low-vision telescope’. Peli E. Optom Vis Sci. 2002 Apr; 79(4): 225-33.

19. ‘Intraocular telescopic lens evaluation in patients with age-related macular degeneration’. Alio JL, Mulet EM, Jose M, Ruiz-Moreno, Sanchez MJ,

Galat A. J Cataract Refract Surg. 2004 Jun; 30(6): 1177-89.

20. ‘Implantable miniature telescope for the treatment of visual acuity loss resulting from end stage age related macular degeneration: 1-year results. Hud-

son HL, Lane SS, Heier JS, Stulting RD, Singerman L, Lichter PR, Sternberg P, Chang DF, IMT-Study Group. Ophthalmology. 2006 Nov; 113(11): 1987-

2001.

21. ‘Mirror telescopic intraocular lens for age-related macular degeneration: design and preliminary clinical results of the Lipshitz macular implant’.

Agarwal A, Lipshitz I, Jacob S, Lamba M, Tiwari R, Kumar DA, Agarwal A. J Cataract Refract Surg. 2008 Jan; 34(1): 87-94.

22. Vision improvement in retinal degeneration patients by implantation of retina together retinal pigment epithelium. Radtke ND, Aramant RB, Petry

HM, Green PT, Pidwell DJ, Seiler MJ. Am J Ophthalmol. 2008 Aug;146(2):172-182.

23. Rheopheresis for age-related macular degeneration: clinical results and putative mechanism of action. Pulido JS, Sanders D, Klingel R. Can J Oph-

thalmol. 2005 Jun;40(3):332-40

24. Weekly vaccination with Copaxone (glatiramer acetate) as a potential therapy for dry age-related macular degeneration. Landa G, Butovsky O, Sho-

shani J, Schwartz M, Pollack A. Curr Eye Res. 2008 Nov;33(11):1011-3.

25. NT-501: an ophthalmic implant of polymer-encapsulated ciliary neurotrophic factor-producing cells. Emerich DF, Thanos CG. Curr Opin Mol Ther. 2008

Oct;10(5):506-15.



(

)

146

Σύγχρονη αντιµετώπιση αγγειακών παθήσεων

αµφιβληστροειδούς

∆ΙΑΒΗΤΙΚΗ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ∆ΟΠΑΘΕΙΑ

• ΠΡΟΠΑΡΑΓΩΓΙΚΗΚΑΙΠΑΡΑΓΩΓΙΚΗ ∆ΙΑΒΗΤΙΚΗ

ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ∆ΟΠΑΘΕΙΑ

H προπαραγωγική διαβητική αµφιβληστροειδοπάθεια

χαρακτηρίζεται από ενδοαµφιβληστροειδικές µικρο-

αγγειακές διαταραχές, κοµβολογοειδή αγγεία, αγκύ-

λες, πολλαπλές αµφιβληστροειδικές αιµορραγίες, από-

φραξη των τριχοειδών, βαµβακόµορφα εξιδρώµατα. Η

θεραπεία µε Laser εφαρµόζεται µόνο όταν δεν είναι

δυνατή η συχνή παρακολούθηση των ασθενών ή η

οπτική οξύτητα έχει χαθεί στο άλλο µάτι εξαιτίας πα-

ραγωγικής διαβητικής αµφιβληστροειδοπάθειας.1

Στην παραγωγική διαβητική αµφιβληστροειδοπάθεια

(εµφάνιση νεοαγγείων), εφαρµόζεται θεραπεία µε πα-

ναµφιβληστροειδική φωτοπηξία όταν υπάρχουν νεοαγ-

γεία στο δίσκο(ΝΑ∆) µικρότερης έκτασης του ενός τρί-

του του δίσκου µε αιµορραγία υαλοειδούς, ΝΑ∆

έκτασης µεγαλύτερης του 1/3 του δίσκου ή νεοαγγεία

αλλού (ΝΑΑ) έκτασης µεγαλύτερης του µισού δίσκου,

µε ή χωρίς αιµορραγία υαλοειδούς (Εικόνα 1). Ο στό-

χος της θεραπείας µε laser είναι η πρόκληση υποστρο-

φής των νεοαγγείων προλαµβάνοντας έτσι την απώ-

λεια της όρασης.1

Στα πλαίσια της θεραπείας συστήνεται καλός µετα-

βολικός έλεγχος και ρύθµιση όλων των παραγόντων

που µπορούν να επιπλέξουν τη διαβητική αµφιβλη-

στροειδοπάθεια (αρτηριακή υπέρταση, υπερλιπιδαιµία,

νεφροπάθεια, αναιµία, παχυσαρκία).2

Η έκταση εγκαύµατος εξαρτάται από τον φακό επα-

φής που χρησιµοποιείται. Με τον φακό Goldmann το

µέγεθος του εγκαύµατος ορίζεται στα 200-500µm,

αλλά µε ένα παναµφιβληστροειδικού τύπου φακό ορί-

ζεται στα 100-300µm εξ αιτίας της µεγέθυνσης που πα-

ράγεται. Η διάρκεια του εγκαύµατος ορίζεται στα 0.1-

0.2sec. Η ενέργεια πρέπει να είναι επαρκής ώστε να

παραχθεί µόνο ένα ήπιας έντασης έγκαυµα, έτσι ώστε

να διεγερθεί το µελάγχρουν επιθήλιο και να αποφευχ-

θεί η νέκρωση του αµφιβληστροειδή. Συνήθως ξεκι-

νούµε µε 1000-2000 εγκαύµατα διάσπαρτα τα οποία

εκτείνονται από τον οπίσθιο πόλο ώστε να καλύψουν

την περιφέρεια σε µία ή περισσότερες συνεδρίες. Αν η

θεραπεία ολοκληρωθεί σε µια συνεδρία υπάρχει ένα

ελαφρώς υψηλότερο ρίσκο επιπλοκών (οίδηµα, ορώ-

δης αποκόλληση, αιµορραγία υαλοειδούς). Το µέγεθος

της θεραπείας σε µία συνεδρία εξαρτάται από το αν ο

ασθενής πονάει και κατά πόσο είναι ικανός

να µείνει συγκεντρωµένος. Η τοπική αναι-

σθησία είναι επαρκής στις περισσότερες πε-

ριπτώσεις παρόλο που οπισθοβόλβια ή υπο-

τενόνιος αναισθησία µπορεί να χρειασθεί.

Ξεκινούµε την φωτοπηξία δηµιουργώντας

έναν προστατευτικό φραγµό γύρω από την

ωχρά ώστε να προληφθεί η ιατρογενής θε-

ραπεία της και συνεχίζουµε περιφερικά του

οπτικού δίσκου και των αρκάδων, µε την εξής

πορεία: κατώτερος, ανώτερος, ρινικός και

κροταφικός αµφιβληστροειδής. Η επανεξέ-

ταση του ασθενή πραγµατοποιείται µετά από

6 εβδοµάδες. Σηµεία υποστροφής είναι τα

αγγεία “φαντάσµατα”, η ανάπτυξη ινώδους

ιστού, η µείωση της διάτασης και της ελίκω-

σης των αγγείων, η ωχρότητα του δίσκου και

η απορρόφηση αιµορραγιών. Επανέλεγχος

πρέπει να γίνεται κάθε έξι µε δώδεκα µήνες

Σε υποτροπή εφαρµόζεται περαιτέρω laser.

Συντονιστής: Γ. Παππάς

Γ. Παππάς1, Θ. Παναγιώτογλου1, Θ. Παπαδάκη2, Β. Παντελεοντίδης2,

Η. Γεωργάλας3, Χ. Φανουριάκης1

1 Τµήµα Βυθού, Οφθαλµολογική Κλινική, Βενιζέλειο Γενικό Νοσοκοµείο Ηρακλείου 2 Τµήµα Βυθού, Οφθαλµολογική Κλινική, Πανεπιστηµιακό Γενικό Νοσοκοµείο Ηρακλείου

3 Οφθαλµολογική Κλινική, Γενικό Κρατικό Νοσοκοµείο Αθηνών

Εικόνα 1. Παναµφιβληστροειδική laser φωτοπηξία για τη

θεραπεία παραγωγικής διαβητικής αµφιβληστροειδοπάθειας




(

)

147

Οι ασθενείς θα πρέπει να ενηµερωθούν ότι η παναµφι-

βληστροειδική φωτοπηξία έχει ως συνέπεια την περιο-

ρισµό του οπτικού τους πεδίου.

Οι ενδείξεις για υαλοειδεκτοµή είναι η σοβαρή εµµέ-

νουσα αιµορραγία υαλοειδούς (3 µήνες για Σ∆ 1, 6 µή-νες για Σ∆ 2 ), η ελκτική αποκόλληση αµφιβληστροει-

δούς η οποία επιπλέκει την ωχρά, η συνδυασµένη

ελκτική και ρηγµατογενής αποκόλληση και η προ-

ωχρική προαµφιβληστροειδική αιµορραγία.

•ΘΕΡΑΠΕΙΑ∆ΙΑΒΗΤΙΚΟΥΟΙ∆ΗΜΑΤΟΣΤΗΣΩΧΡΑΣ

Σύµφωνα µε την ETDRS, ως διαβητικό οίδηµα της

ωχράς ορίζεται η πάχυνση του αµφιβληστροειδή ή η

παρουσία σκληρών εξιδρωµάτων εντός µίας θηλαίας

διαµέτρου από το κέντρο της ωχράς κηλίδας (ΩΚ).4 Για

να χαρακτηριστεί η σοβαρότητα του οιδήµατος και για

να υπάρξουν συγκεκριµένες κατευθυντήριες οδηγίες

θεραπείας, χρησιµοποιήθηκε ο όρος Κλινικά Σηµαντικό

Οίδηµα της Ωχράς Κηλίδας (ΚΣΟΩΚ). Τα κριτήρια που

το χαρακτηρίζουν είναι: 1.Πάχυνση του αµφιβληστρο-

ειδή εντός 500µm από το κέντρο της ΩΚ ή 2.Παρουσία

σκληρών εξιδρωµάτων εντός 500µm από το κέντρο της

ΩΚ αλλά σε συνδυασµό µε πάχυνση του αµφιβλη-

στροειδή ή 3.Μια ζώνη ή ζώνες πάχυνσης του αµφι-

βληστροειδή µεγέθους µίας θηλαίας διαµέτρου, της

οποίας τουλάχιστον ένα µέρος βρίσκεται εντός µίας θη-

λαίας διαµέτρου από το κέντρο της ΩΚ.5 Η ύπαρξη

διαρροής στην φλουροαγγειογραφία δεν είναι απαραί-

τητα ένδειξη θεραπείας (αγγειογραφικό οίδηµα).

ΦΩΤΟΠΗΞΙΑ (grid, pattern, focal)Πολλές µελέτες έχουν υποδείξει την ωφέλιµη επί-

δραση της θεραπείας µε φωτοπηξία για το διαβητικό

οίδηµα της ωχράς κηλίδας (∆ΟΩΚ).

Η ETDRS έδειξε ότι η φωτοπηξία σε ασθενείς µε δια-

βητικό οίδηµα της ωχράς είχε σαν αποτέλεσµα η οπτική

τους οξύτητα να βελτιωθεί στο 16% αυτών, να παρα-

µείνει σταθερή στο 77% αυτών και να χειροτερέψει

µόνο στο 7% αυτών. Στους ασθενείς που δεν υποβλή-

θηκαν σε θεραπεία τα αντίστοιχα ποσοστά ήταν 11%,

73% και 16% µετά από δύο χρόνια παρακολούθηση. Σε

ασθενείς που είχαν κεντρικό οίδηµα της ΩΚ, µετά από

θεραπεία τα ποσοστά µέτριας µείωσης της οπτικής

οξύτητας ήταν 15% στα τρία χρόνια σε σχέση µε 30%

αυτών που δεν υποβλήθηκαν σε θεραπεία.

Ο µηχανισµός µε τον οποία η φωτοπηξία οδηγεί σε

υποστροφή του ∆ΟΩΚ είναι άγνωστη. Πιθανές θεωρίες

είναι η ελάττωση του φορτίου των υποδοχέων που κα-

ταναλώνουν οξυγόνο, η καλύτερη διάχυση οξυγόνου

από τα χοριοτριχοειδή έως τον έσω αµφιβληστροειδή

(µείωση της έσω αµφιβληστροειδικής υποξίας), η µεί-

ωση των αγγείων που διαρρέουν (µείωση του φορτίου

της διαρροής), η αποκατάσταση του έξω αιµατοαµφι-

βληστροειδικού φραγµού.

Ο τρόπος µε τον οποίο γίνεται η θεραπεία εξαρτάται

από το αν στοχεύουµε σε εντοπισµένο (καλά περιγε-

γραµµένες, διακριτές περιοχές διαρροής από µικροα-

νευρύσµατα στην φλουοραγγειογραφία) ή διάχυτο οί-

δηµα (γενικευµένες περιοχές διαρροής στον οπίσθιο

πόλο). Στην πρώτη περίπτωση η φωτοπηξία εφαρµόζε-

ται µε εντοπισµένα θεραπευτικά εγκαύµατα σε µικρο-ανευρίσµατα (µέγεθος εγκαύµατος: 50-100µm, διάρ-

κεια: 0,05-0,1sec, επιθυµητό αποτέλεσµα λεύκανση ή

µελάγχρωση του µικροανευρύσµατος). Στην περί-

πτωση του διάχυτου οιδήµατος η φωτοπηξία εφαρµό-

ζεται µε τη µορφή δικτυωτού σχηµατισµού γύρω από

την ανάγγεια ζώνη (µέγεθος εγκαύµατος: 50-200µm,

διάρκεια: 0,05-0,1sec,). Οι βολές δεν γίνονται σε ζώνη

500µm από τα όρια της οπτικής θηλής, και µπορούν να

εκτείνονται σε διάµετρο δύο οπτικών θηλών από το κέν-

τρο της ωχράς. Παρά τα ευεργετικά της αποτελέσµατα

η φωτοπηξία συνοδεύεται από επιπλοκές όπως τα συµ-

πτωµατικά σκοτώµατα ολικού πάχους, ρήγµα αµφιβλη-

στροειδούς, χοριοειδική νεοαγγείωση, υπαµφιβλη-

στροειδική ουλή.

ΕΝ∆ΟΫΑΛΟΕΙ∆ΙΚΑΣΤΕΡΟΕΙ∆ΗΗ αδυναµία ανταπόκρισης στη φωτοπηξία µιας ση-

µαντικής οµάδας ασθενών µε διαβητικό οίδηµα της

ωχράς οδήγησε τους ερευνητές στην αναζήτηση άλ-

λων τρόπων θεραπείας. Η ενδουαλοειδική Triamicino-

lone Acetonide (IVT) 1-25mg σε συνδυασµό µε laser ή

ως µονοθεραπεία χρησιµοποιείται µε θετικά αποτελέ-

σµατα για τη θεραπεία του ∆ΟΩΚ.6 Η ανταπόκριση ξε-

κινά από την πρώτη εβδοµάδα και το αποτέλεσµα διαρ-

κεί από 3-6 µήνες. Οι επαναλαµβανόµενες ενέσεις µε

IVT συνοδεύονται από επιπλοκές όπως: ενδοφθαλµί-

τιδα, στείρα φλεγµονή, αποκόλληση αµφιβληστροει-

δούς και συχνότερα υπερτονία και καταρράκτη.

Άλλα στεροειδή που έχουν χρησιµοποιηθεί σε µορφή

προοδευτικής χορήγησης είναι: η Fluocinolone Aceto-

nide (Retisert®, Meditur®), και η Dexamethasone (Po-

surdex®). Τα αποτελέσµατα του τρόπου αυτής της θε-

ραπείας δεν έχουν ελεγχθεί µε τυχαιοποιηµένες

ελεγχόµενες κλινικές µελέτες µεγάλου δείγµατος

ασθενών.

ANTI-VEGFΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣΤα ενδοϋαλοειδικά αυτά φάρµακα στοχεύουν στην

µείωση του VEGF ο οποίος αυξάνεται µε την ισχαιµία

και επιτείνει την διαπερατότητα του τοιχώµατος των αγ-

γείων. Έχουν χρησιµοποιηθεί: το pegaptanib sodium

(Macugen®),7 το ranibizumab (Lucentis®),8 και το be-

vacizumab (Avastin®).9 Αν και τα µέχρι τώρα αποτελέ-

σµατα είναι ενθαρρυντικά, ΙΙΙης φάσης κλινικές µελέτες

βρίσκονται σε εξέλιξη.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΤΟΥ ΟΙ∆ΗΜΑΤΟΣΤΗΣΩΧΡΑΣΚΗΛΙ∆ΑΣ

Η υαλοειδεκτοµή µε αφαίρεση της οπίσθιας επιφά-

νειας του υαλοειδούς µε ή χωρίς την αφαίρεση της έσω

αφοριστικής µεµβράνης στοχεύει στην εξάλειψη των

ελκτικών και µη ελκτικών παραγόντων στην επιφάνεια

επαφής υαλοειδούς – αµφιβληστροειδούς που παίζουν



(

)

148

σηµαντικό ρόλο στη δηµιουργία ∆ΟΩΚ.10 Με την πα-

ρέµβαση αυτή βελτιώνεται η ροή οξυγόνου στην ωχρά

κηλίδα, µειώνονται οι παράγοντες που αυξάνουν την

διαπερατότητα των αγγείων όπως και οι έλξεις που

προκαλούν διαρροή των αγγείων.

ΦΛΕΒΙΚΕΣΑΠΟΦΡΑΞΕΙΣΤΟΥΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ∆ΟΥΣ

Είναι οι πιο συχνές αγγειακές παθήσεις του αµφιβλη-

στροειδούς µετά τη διαβητική αµφιβληστροειδοπάθεια.

Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι η προχωρηµένη ηλικία,

η συστηµατική υπέρταση, η υπερλιπιδαιµία, ο σακχα-

ρώδης διαβήτης, η οφθαλµική υπερτονία και σπανιό-

τερα, σύνδροµα υπεργλοιότητας, µυελοϋπερπλαστικές

διαταραχές, φλεγµονώδεις νόσοι.11 Η καλή ρύθµιση και

η εξάλειψη των παραπάνω παραγόντων συνηγορούν

στην µειωµένη εµφάνιση της νόσου.

• ΑΠΟΦΡΑΞΗΚΕΝΤΡΙΚΗΣΦΛΕΒΑΣΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ∆ΟΥΣ (ΚΦΑ)Οφείλεται σε εξωτερική συµπίεση, σε αγγειίτιδα ή σε

θρόµβωση της ΚΦΑ και διακρίνεται στην ισχαιµική

µορφή, µε κίνδυνο εµφάνισης νεοαγγειακού γλαυκώ-

µατος (γλαύκωµα 100 ηµερών), και την ηπιότερη µη-

ισχαιµική µορφή.12

Χορηγούνται κορτικοστεροειδή και αναστολείς της

καρβονικής ανυδράσης, τοπικά για την αντιµετώπιση

του οιδήµατος της ωχράς κηλίδας. Η ενδοϋαλοειδική

έγχυση τριαµκινολόνης ή η τοποθέτηση µοσχεύµατος

κορτικοστεροειδών µέσα στο υαλοειδές (Φλουοκινο-

λόνη, ∆εξαµεθαζόνη), εµφανίζουν ενθαρρυντικά απο-

τελέσµατα, έχουν βραχυχρόνια δράση και επιπλοκές

(υπερτονία, καταρράκτης). Θετική ανταπόκριση µπο-

ρεί να εµφανιστεί µετά από χορήγηση ακεταζολαµίδης

1000 mg ηµερησίως.

Θροµβολυτικοί παράγοντες έχουν προταθεί για τη

λύση θρόµβου στην ΚΦΑ, όπως είναι ο ανασυνδυασµέ-

νος ενεργοποιητής του ιστικού πλασµινογόνου συστη-

µατικά, ενδοϋαλοειδικά ή ενδοαγγειακά.

Χειρουργικά έχει δοκιµασθεί η αποσυµπίεση της ΚΦΑ

µε ακτινοειδή οπτική νευροτοµή (radial optic neurotomy

- RON), µε µέτρια αποτελέσµατα και αµφισβητούµενη

ασφάλεια. Όσον αφορά τη laser φωτοπηξία του αµφι-

βληστροειδή, η Central Vein Occlusion Study απαντά

σε βασικά ερωτήµατα: εφαρµογή παναµφιβληστροει-

δικής φωτοπηξίας γίνεται µόνο µετά την εµφάνιση νε-

οαγγείωσης προσθίου ηµιµορίου και δεν ενδείκνυται σε

κανέναν ασθενή προληπτικά.13 Επίσης, η εφαρµογή φω-

τοπηξίας δίκην δικτύου για την αντιµετώπιση του οιδή-

µατος της ωχράς κηλίδας δεν επιφέρει βελτίωση της

οπτικής οξύτητας.14 Ενθουσιασµό είχε προκαλέσει όταν

εφαρµόστηκε αρχικά η ιατρογενής χοριοαµφιβλη-

στροειδική αγγειακή αναστόµωση µε ακτίνες laser,

αλλά διαπιστώθηκε ότι µέχρι στιγµής η ασφάλεια και η

αποτελεσµατικότητά της δεν έχουν τεκµηριωθεί.

• ΑΠΟΦΡΑΞΗΚΛΑ∆ΟΥΤΗΣΚΕΝΤΡΙΚΗΣΦΛΕΒΑΣ

ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ∆ΟΥΣΗ οφθαλµοσκοπική εικόνα των ασθενών µε πρόσφατη

απόφραξη κλάδου της ΚΦΑ (φλογοειδείς αιµορραγίες,

βαµβακόµορφες κηλίδες, οίδηµα) εµποδίζει την οποι-

αδήποτε παρέµβαση στην περιοχή της βλάβης. Όταν η

ωχρά κηλίδα εµφανίζεται καθαρή από αιµορραγικά

στοιχεία, συστήνεται φλουοραγγειογραφικός έλεγχος

για την εκτίµηση ύπαρξης αγγειογραφικού οιδήµατος

ή ισχαιµίας στην περιοχή της ωχράς. Αν το οίδηµα της

ωχράς εξηγεί την απώλεια της όρασης (οπτική οξύ-

τητα< 6/12) και δεν έχει επιτευχθεί αυτόµατη βελτίωση

εντός τριών µηνών τότε συνιστάται laser φωτοπηξία δί-

κην δικτύου.15 Αν η αιτία της µείωσης της οπτικής οξύ-

τητας είναι η ισχαιµία της ωχράς τότε δεν εφαρµόζεται

laser φωτοπηξία. Όταν η απόφραξη τριχοειδικής αιµά-

τωσης είναι µεγαλύτερη από 5 θηλαίες διαµέτρους σε

έκταση, οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται κάθε

τέσσερεις µήνες για τον εντοπισµό νεοαγγείωσης.

Μόνο στην περίπτωση ανάπτυξης νεοαγγείωσης γίνε-

ται παναµφιβληστροειδική φωτοπηξία στο κοµµάτι

εκείνο που έχει προσβληθεί.16

ΣΥΝ∆ΡΟΜΟΟΦΘΑΛΜΙΚΗΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ

Ο όρος Σύνδροµο Οφθαλµικής Ισχαιµίας (Ocular

Ischaemic Syndrome, OIS) χρησιµοποιείται για να πε-

ριγράψει την επίδραση που έχει στον οφθαλµό η χρό-

νια µείωση της αιµατικής ροής των αγγείων που τον

τροφοδοτούν.17-20

Για τους ασθενείς µε νεοαγγείωση προσθίου ή οπι-

σθίου ηµιµορίου µπορεί να επιχειρηθεί αντιµετώπιση

µε εφαρµογή παναµφιβληστροειδικής φωτοπηξίας,

αλλά µε φτωχά αποτελέσµατα. Στα τελικά στάδια το-

πικά στεροειδή και κυκλοπληγικοί παράγοντες χρησι-

µοποιούνται για συµπτωµατική ανακούφιση.

Η θεραπευτική αγωγή πρέπει να κατευθύνεται προς

την αιτιολογική αντιµετώπιση του συνδρόµου, δηλαδή

την αποκατάσταση της κυκλοφορίας στην πάσχουσα

καρωτίδα µετά από ενδαρτηρεκτοµή. Σε ότι αφορά τον

οφθαλµό, τα αποτελέσµατα µιας ενδαρτηρεκτοµής

µπορεί να περιλαµβάνουν αύξηση ενδοφθαλµίου πιέ-

σεως, πιθανώς εξαιτίας της αύξησης της άρδευσης του

ακτινωτού σώµατος και περίπου στο των ασθενών να

οδηγήσουν στη διατήρηση ή και σε ελαφρά βελτίωση

της όρασης.19,20 Σε αύξηση της ενδοφθάλµιας πίεσης

εξαιτίας νεοαγγειακού γλαυκώµατος συνιστάται κυ-

κλοκαταστροφική θεραπεία ή αντιγλαυκωµατικη χει-

ρουργική.

Όλοι οι ασθενείς µε πιθανή διάγνωση Συνδρόµου

Οφθαλµικής Ισχαιµίας είναι απαραίτητο να υποβάλ-




(

)

151

• Νόσος στην Ζώνη Ι, στάδιο 3

Και οι δύο αυτές µέθοδοι έχουν πρώιµες και όψιµες

επιπλοκές όπως ή πρόκληση καταρράκτη από τις ακτί-

νες του laser, το οίδηµα του επιπεφυκότα και η πρό-

κληση µυωπίας µε την κρυοπηξία. Η φωτοπηξία µε la-ser φαίνεται να υπερτερεί της κρυοπηξίας όσον αφορά

τα ανατοµικά και οπτικά αποτελέσµατα. Οι αντιαγγει-

ογενετικοί παραγόντες έχουν προταθεί για την θερα-

πεία της αµφιβληστροειδοπάθειας της προωρότητας

αλλά η χρήση τους βρίσκεται ακόµη σε πειραµατικό

στάδιο.37

Στο στάδιο της αποκόλλησης, µερικής ή ολικής, έχει

εφαρµογή η υαλοειδεκτοµή για τη λύση των υαλοειδο-

αµφιβληστροειδικών έλξεων. Οι νεότερες τεχνικές υα-

λοειδεκτοµής µε εργαλεία µικρού διαµετρήµατος (23G,

25G) µπορεί να αποδειχθούν εξαιρετικά χρήσιµες για

τις επεµβάσεις σε µικρά µάτια. Η ανατοµική επιτυχία

των επεµβάσεων αποκόλλησης ανέρχεται σε 46%, εν-

τούτοις τα αποτελέσµατα όσον αφορά την όραση είναι

πολύ φτωχά µε περίπου το 80% των οφθαλµών στο

στάδιο 4 ή 5 της νόσου να καταλήγουν τυφλοί.38

∆ΡΕΠΑΝΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗΑΝΑΙΜΙΑ

Η δρεπανοκυτταρική αναιµία οφείλεται σε µια σηµει-

ακή µετάλλαξη της β-πολυπεπτιδικής αλυσίδας της αι-

µοσφαιρίνης. Οι ετεροζυγώτες είναι ασυµπτωµατικοί

αλλά οι οµοζυγώτες παρουσιάζουν σοβαρές συστηµα-

τικές διαταραχές. Περιγράφονται: απόφραξη των αµ-

φιβληστροειδικών αρτηριδίων της µέσης περιφέρειας

που οδηγεί ισχαιµία του αµφιβληστροειδούς, αρτηριο-

φλεβικές αναστοµώσεις στα όρια ισχαιµικού και µη αµ-

φιβληστροειδούς, ανάπτυξη νεοαγγείωσης µε µορφή

βεντάλιας, επέκταση του νεοαγγειακού ιστού στο υα-

λοειδές, ενδοϋαλοειδική αιµορραγία και δευτεροπαθής

ελκτική αποκόλληση του αµφιβληστροειδούς.

Η νεοαγγείωση του αµφιβληστροειδούς υποστρέφει

αυτόµατα στο 20% των ασθενών, αλλά στην πλειοψη-

φία των περιπτώσεων καταλήγει σε ενδοϋαλοειδική αι-

µορραγία και αποκόλληση.39 Σαν θεραπευτική µέθοδος

χρησιµοποιείται η φωτοπηξία µε ακτίνες Laser τωνισχαιµικών περιοχών γύρω από τις εστίες νεοαγγεί-

ωσης ή και σε ολόκληρη την περιφέρεια του αµφιβλη-

στροειδούς (3600) µε πολύ καλή αποτελεσµατικότητα

(83%).40 Επίσης πολύ καλή αποτελεσµατικότητα (92%)

έχει η εφαρµογή φωτοπηξίας πάνω στις εστίες νεοαγ-

γείωσης ή στα αγγεία που τις τροφοδοτούν, αλλά η

εφαρµογή της συνδέεται µε αυξηµένη συχνότητα επι-

πλοκών από τον χοριοειδή όπως η αιµορραγία, ισχαι-

µία ή νεοαγγείωση.41

Η υαλοειδεκτοµή ενδείκνυται σε περιπτώσεις χρόνιας

ενδοϋαλοειδικής αιµορραγίας ή αποκόλλησης. Ασθε-

νείς µε δρεπανοκυτταρική αναιµία που πρόκειται να

υποβληθούν σε επέµβαση χρήζουν επιµελούς προεγ-

χειρητικού ελέγχου από εξειδικευµένο ιατρικό προσω-

πικό για την αποφυγή διεγχειρητικών συστηµατικών (πχ

θροµβοεµβολικά επεισόδια) ή και οφθαλµικών επιπλο-

κών (π.χ. αιµορραγία).

ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ∆ΟΠΑΘΕΙΑΣΕ ∆ΥΣΚΡΑΣΙΕΣΤΟΥΑΙΜΑΤΟΣ

Το σύνδροµο υπεργλοιότητας του αίµατος περιλαµ-

βάνει µία σειρά παθήσεων του αίµατος: λευχαιµίες, πο-

λυερυθραιµίες, δυσπρωτεϊναιµίες, πολλαπλούν µυέ-

λωµα, θροµβοκυτταρώσεις, οι οποίες προκαλούν

αύξηση της γλοιότητας του αίµατος και κατά συνέπεια

επιβράδυνση της αιµατικής ροής και στάση του αίµα-

τος. Παρατεταµένη αγγειακή συµφόρηση µπορεί να

οδηγήσει σε συνθήκες αµφιβληστροειδικής ισχαιµίας

ή ακόµα και σε φλεβική απόφραξη.42 Η θεραπεία είναι

σε κάθε περίπτωση αυτή της υποκείµενης νόσου.


1. Ferris FL III: Early photocoagulation in patients with either type Ι or type II diabetes. Tr Am Ophth Soc 94: 505-537, 1996.

2. Diabetes Control and Complication Trial. New England Journal of Medicine, 329(14), September 30, 1993.

3. Flynn HW, Chew EY, Simmons BD, Barton FB, Remaley NA, Ferris FL, Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group: Pars Plana Vi-

trectomy in the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study. ETDRS Report Number 17. Ophthalmology 99: 1351-1357, 1992.

4. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group: Treatment techniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic macular

edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report Number 2. Ophthalmology 94: 761-774, 1987.

5. Early treatment diabetic retinopathy study R.Photocoagulation for Diabetic macular edema. ETDRS report number 1. 1985; 103(12:1796-1806).

6. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. A randomized trial comparing intravitreal triamcinolone acetonide and focal grid photocoagulation

for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2008; 115 :1447-59.

7. Chun DW, et al. A pilot study of multiple intravitreal injections of ranibizumab in patients with center-involving clinically significant diabetic macular

edema. Ophthalmology. 2006; 113(10):1706-12

8. Group MDRS. A phase II randomized double-masked trial of pegaptanib, an anti-vascular endothelial growth factor aptamer, for diabetic macular

edema. Ophthalmology. 2005; 112: 1747-57.



(

)

152

9. Arevalo JF et al. primary intravitreal bevacizumab(Avastin) for diabetic macular edema. Panamerican Collaborative Retina Study Group at 6 mon-

ths follow up. Ophthalmology. 2007; 114(4):743-50.

10. O'Doherty M, et al. Interventions for diabetic macular oedema: a systematic review of the literature.Br J Ophthalmol. 2008 Dec;92(12):1581-90.

11. The Central Vein Occlusion Study Group: Natural history and clinical management of central retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol 115: 486-491, 1997.

12. Clarkson JG, Central Vein Occlusion Study Group: Central vein occlusion study: Photographic protocol and early natural history. Trans Am Ophthal- mol Soc 92: 203-215, 1994.

13. The Central Vein Occlusion Study Group: A randomized clinical trial of early panretinal photocoagulation for ischemic central vein occlusion. The

CVOS Group N Report. Ophthalmology. 102: 1434-1444, 1995.

14. The Central Vein Occlusion Study Group: Evaluation of grid pattern photocoagulation for macular edema in central vein occlusion. The CVOS Group

M Report. Ophthalmology. 102:1425-1433,1995.

15. Branch Vein Occlusion Study Group: Argon laser photocoagulation for macular edema in branchvein occlusion. Am J Ophthalmol. 98: 271-282, 1984.

16. Branch Vein Occlusion Study Group: Argon laser scatter photocoagulation for prevention of neovascularization and vitreous hemorrhage in branch vein

occlusion. Arch Ophthalmol 104, 1986.

17. Λαδάς Ι: Αγγειακές Παθήσεις Αµφιβληστροειδούς. Αθήνα; 2005,217-220.

18. Brown GC, Magargal LE: The ocular ischemic syndrome. Clinical, fluorescein angiographic and carotid angiographic features. Int Ophthalmol 1988,

11(4):239-251.

19. Sivalingam A, Brown GC, Magargal LE, Menduke H: The ocular ischemic syndrome. II. Mortality and systemic morbidity. Int Ophthalmol 1989,

13(3):187-191.

20. Sivalingam A, Brown GC, Magargal LE: The ocular ischemic syndrome. III. Visual prognosis and the effe ct of treatment. Int Ophthalmol 1991,

15(1):15-20.

21. Ashton N: The eye in malignant hypertension. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1972, 76(1):17-40.

22. Harry J, Ashton N: The Pathology of Hypertensive Retinopathy. Trans Ophthalmol Soc U K 1963, 83:71-90.

23. Hayreh SS: Duke-elder lecture. Systemic arterial blood pressure and the eye. Eye 1996, 10 ( Pt 1):5-28.

24. Brown GC, Magargal LE, Shields JA, Goldberg RE, Walsh PN: Retinal arterial obstructionin children and young adults. Ophthalmology 1981, 88(1):18-25.

25. Brown GC, Magargal LE: Central retinal artery obstruction and visual acuity. Ophthalmology 1982, 89(1):14-19.

26. Duker JS, Brown GC: Recovery following acute obstruction of the retinal and choroidal circulations. A case history. Retina 1988, 8(4):257-260.

27. Rabb MF, Gagliano DA, Teske MP: Retinal arterial macroaneurysms. Surv Ophthalmol 1988, 33(2):73-96.

28. Lavin MJ, Marsh RJ, Peart S, Rehman A: Retinal arterial macroaneurysms: a retrospective study of 40 patients. Br J Ophthalmol 1987, 71(11):817-825.

29. Lewis RA, Norton EW, Gass JD: Acquired arterial macroaneurysms of the retina. Br J Ophthalmol 1976, 60(1):21-30.

30. Abdel-Khalek MN, Richardson J: Retinal macroaneurysm: natural history and guidelines for treatment. Br J Ophthalmol 1986, 70(1):2-11.

31. Biswas J, Sharma T, Gopal L, et al. Eales disease-An update. Survey of Ophthalmol 2002;47(3):197-213

32. Ishaq M, Niazi MK. Usefulness of laser photocoagulation in managing asymptomatic eyes of Eales disease. Journal of Ayub Medical College, Ab-

bottabad: JAMC 2002; 14:22-25.

33. Kinyoun JL, Zamber RW, Lawrence BS et al. Photocoagulation treatment for clinically significant radiation macular oedema. Br J Ophthalmol 1995;

79:144-149.

34. Huller JA. Coats’ Disease and Retinal Telangiectasia. In: Yanoff, Duker JS. Ophthalmology, 2nd ed. Mosby; 2004:896-901.

35. Chew EY.Parafoveal Telangiectasis. In: The Retina, Elsevier Inc, e-edition, 2009:1409-1416.

36. Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Revised Indications for the Treatment of Retinopathy of Prematurity: Results of the

Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Randomized Trial. Arch Ophthalmol. 2003;121:1684-1694

37. Andreoli CM, Miller JW: Anti-vascular endothelial growth factor therapy for ocular neovascular disease.Curr Opin Ophthalmol. 2007;(6):502-8.

38. Chong LP, Machemer R, de Juan E. Vitrectomy for advanced stages of retinopathy of prematurity. Am J Ophthalmol. 1986;102(6):710-6.

39. Harlan JB, Fekart S, Lutty GA, Goldberg MF: Hemoglobinopathies. In Schachat AP (ed): Medical Retina. In Ryan SJ (ed): Retina. Ed 3, Vol 2, 1454-71,

CV Mobsy, ST Louis, 2001

40. Rednamm KRV, Jampol LM, Goldberg MF: Scatter retinal photocoagulation for proliferative sickle retinopathy. Am J Ophthalmol 93:594,1976

41. Jacobson MS, Gagliano DA, Cohen SB, et al: A randomized clinical trial of feeder vessel photocoagulation of sickle cell retinopathy. Ophthomology

98:581, 1991

42. Frank RN, Ryan SJ: Peripheral retinal neovascularization with chronic myelogenous leukemia. Arch Ophthalmol 87: 585, 1972



(

)

154

Ελάχιστα Επεµβατική Υαλοειδεκτοµή

Τεχνικές χωρίς Ράµµατα

Από το 2002 όταν άρχιζαν οι πρώτες παρουσιάσεις των χειρουργών υαλοειδούς-αµφιβληστροειδούς σχε- τικά µε την υαλοειδεκτοµή χωρίς ράµµατα1, έχει περά-σει αρκετός χρόνος. Ο εξοπλισµός βελτιώθηκε, οι τε-

χνικές εξελίχθηκαν, τα συστήµατα δοκιµάστηκαν. Ότι τότε παρουσιαζόταν ως µια τεχνική µε µέλλον, τώρααποτελεί το παρόν στη χειρουργική υαλοειδούς-αµφι-βληστροειδούς. Στη δηµοσκόπηση της ΑµερικάνικηςΕταιρίας χειρουργών Υαλοειδούς-Αµφιβληστροειδούς

για το 2007 βρέθηκε ότι µόνο 20% αυτών χρησιµοποι-ούν 20 g συµβατική τεχνολογία. Στην Ευρώπη τα πο-σοστά των χειρουργών που χρησιµοποιούν την τεχνική

χωρίς ράµµατα, αυξάνουν καθηµερινά.Οι χρονολογίες σταθµοί στην χωρίς ράµµατα χει-

ρουργική του υαλοειδούς-αµφιβληστροειδούς ήταν:1. Fujji et al1: 25-gauge µικροκάνουλες (2002)2. Eckardt: 23-gauge2 (2005)3. Gotzaridis: 20-gauge sutureless Vitrectomy6 (2007)4. Lafeta’ and Claes: 20-gauge µικροκανουλες µε βαλ-

βίδες (2007)Οι λόγοι της επιτυχούς αποδοχής της χωρίς ράµµατα

υαλοειδεκτοµής είναι εµφανείς. Είναι αποτελεσµατική,ασφαλής, γρήγορη και µε καλή αποδοχή από τονασθενή τεχνική:1. Το τραύµα στον επιπεφυκότα, τον σκληρό και την

pars plana είναι µικρότερο.2. ∆ηµιουργεί πολύ λιγότερο µετεγχειρητικό αστιγµα-

τισµό.3. Μικρότερης διάρκειας περίοδο αποθεραπείας εξαι-

τίας της περιορισµένης φλεγµονής και ενόχλησης.4. Ο χρόνος της χειρουργικής διαδικασίας περιορίζεται.

Η τεχνική των 23-gauge χρησιµοποιεί αντί για µι-κροϋαλοειδο-αµφιβληστροειδικό νυστέρι, µαχαιρίδια

τα οποία περιβάλλονται από µικροκάνουλες (trocars)

που παραµένουν µέσα στο σκληρό. Μετά την µετατό-πιση του επιπεφυκότα, γίνεται η είσοδος του µαχαιρι-δίου υπό γωνία 15-30° και αφού προχωρήσει µερικώςστο σκληρικό κανάλι, εισέρχεται στην υαλοειδική κοι-

λότητα κάθετα στο τοίχωµα. Η εισαγωγή της µικροκά-νουλας γίνεται µε δυο τρόπους: 1 βήµα της Alcon και 2βήµατα της Dorc (Η εισαγωγή του trocar γίνεται µέσααπό ένα προσχηµατισµένο κανάλι το οποίο έχει δηµι-

ουργηθεί µε ειδικό µαχαιρίδιο). Στη µία από αυτές τις µι-κροκάνουλες προσαρµόζεται η παροχή νερού ενώ από

τις άλλες δύο εισέρχονται η ίνα φωτισµού, ο Υαλοειδο- τόµος και τα υπόλοιπα εργαλεία. Όταν ολοκληρωθεί ηχειρουργική διαδικασία µέσα στο µάτι, η γραµµή παρο-χής κλείνει και αφαιρούνται τα δυο trocars. Η γραµµή πα-

ροχής ανοίγει ξανά και γίνεται µάλαξη στις πύλες εισό-δου. Στη συνέχεια αφαιρείται και η γραµµή παροχής.Επιλογές για την αποφυγή µετεγχειρητικής υποτονίαςείναι στο τέλος της επέµβασης να γίνεται ανταλλαγή µε30-50% αέρα ή αέριο, η προσθήκη επιπλέον αέρα ή µίγ-µατος αερίου εάν διαπιστωθεί υποτονία ή η προ-τοπο-θέτηση ραµµάτων (η τοµή κλείνει µε ράµµατα µόνο ότανυπάρχει υποτονία. Σε αντίθετη περίπτωση αφαιρούνται).

Η σύγκριση της µεθόδου γίνεται µε διάφορες άλλες τεχνικές που δεν απαιτούν το άνοιγµα του επιπεφυκότα.

Α. Χωρίς ράµµατα 25g ϋαλοειδεκτοµή2:

Πλεονεκτήµατα των 23g έναντι των 25g .1. Εργαλεία πιο σκληρά τα οποία επιτρέπουν πολυ-

πλοκότερους χειρισµούς και µεγαλύτερου εύρους

κινήσεις. Αυτό βοηθά σε πιο περιφερική και πλήρηυαλοειδεκτοµή.

2. Αυξηµένο ρυθµό ροής διαµέσου του αυλού των εργα- λείων. Έτσι µειώνεται ο χρόνος της υαλοειδεκτοµήςκαι γίνεται πιο γρήγορα η ανταλλαγή αέρα / υγρού.

3. Πιο αποτελεσµατικά εργαλεία.Μεγαλύτερο πλάτωµα λαβίδων. Πιο µεγάλα, ευρύ-

τερης γωνίας και σταθερά ψαλίδια. Πιο αποτελε-

σµατικός φωτισµός.4. Βραχύτερος χειρουργικός χρόνος5. Μικρότερη καµπύλη εκµάθησης για τους χειρουρ-

γούς των 20g.6. Πιο ασφαλής τεχνική. Τα ποσοστά ενδοφθαλµίτιδας

µε 25g παρουσιάζονται αρκετά υψηλά: 0.23% 2.Ο λόγος είναι η παραµονή υαλοειδούς στην τοµή.

Μειονεκτήµατα των 23g έναντι των 25g: ∆υσκολότερη η τεχνική της λοξής εισαγωγής µικρο-

κάνουλας στο σκληρό προς αποφυγή µετεγχειρητικήςδιαρροής.

Β. 20g Υαλοειδεκτοµή µε καυτηριασµό του

επιπεφυκότα (Gotzaridis 5,6)

Πλεονεκτήµατα 23g έναντι 20g χωρίς µικροκάννουλες.1. Λιγότερο τραύµα.

Συντονιστής: Ε. Γκοτζαρίδης

Εισηγητές: Γ.∆. Παππάς, Αλ. Χαρώνης

Pars Plana Υαλοειδεκτοµή 23 GaugeΓ. ∆. Παππάς

Επιµελητής Β, Βενιζέλειο Νοσοκοµείο Ηρακλείου



(

)

156

Pars Plana Υαλοειδεκτοµή 25 GaugeΑλ. Χαρώνης

Λέκτορας ν.407 Οφθαλµολογίας, ΓΠΝ «Αττικόν»

Χειρουργική Αµφιβληστροειδούς, Οφθαλµολογικό Ινστιτούτο Athens Vision

Εισαγωγή

Η 25 gauge υαλοειδεκτοµή αποτελεί αναµφίβολα µιααπ’τις σηµαντικότερες, αν όχι τη σηµαντικότερη, εξέ- λιξη της µοντέρνας χειρουργικής του οπισθίου ηµιµο-ρίου τα τελευταία 20 χρόνια. Είναι ο ακρογωνιαίος λί-θος µιας νεότερης χειρουργικής προσέγγισης τουυαλοειδούς-αµφιβληστροειδούς και στοιχειοθετεί µια

γενικότερη φιλοσοφία ελάχιστα επεµβατικής µικροχει-ρουργικής σε έναν ταχεώς εξελισσόµενο τοµέα της ει-δικότητάς µας. ∆εν είναι τόσο θέµα µεγέθους, αλλά εί-ναι θέµα µιας διαφορετικής νοοτροπίας, µιαςδιαφορετικής χειρουργικής προσέγγισης του βυθού.

Περίπου 18 χρόνια µετά τους O’Malley και Heintz1 και την «κλασσική» 20 g υαλοειδεκτοµή που αποτέλεσε τοσηµείο αναφοράς για µια γεµάτη εικοσαετία οι de Juan,Humayun και συνεργάτες τους στο MAD lab τουDoheny Retina Institute εισήγαγαν την 25 g υαλοειδε-κτοµή µέσω του επιπεφυκότα (TSV)2,3. Η ιδέα βασίστηκεστην εµπειρία του de Juan µε «παιδιατρικό» 25 g υαλο-ειδοφάγο στις αρχές του 19904 και στις ενδουαλοειδι-κές ενέσεις µε 25 g βελόνη που δεν απαιτούσαν ράµ-µατα σύγκλεισης. Συνεχίζοντας την παραδοσιακήσχολή του Duke µε το σύστηµα των trocars, το πρωτό-

τυπο σύστηµα 25 g βασίστηκε στην ίδια τεχνοτροπία.

Τα πρώτα χειρουργεία στα χέρια των πρωτοπόρων αφο-ρούσαν κυρίως παθήσεις ωχράς και ήταν άκρως ικανο-ποιητικά. Η αρχή είχε γίνει, και όπως έλεγε ο ίδιος ο deJuan το επόµενο βήµα άνηκε στη νέα γενιά λαµπρώνχειρουργών που θα τελειοποιούσε το υπάρχον σύστηµακαι θα έβρισκε τα πραγµατικά όριά του.

Τεχνική

Η υαλοειδεκτοµή συνήθως πραγµατοποιείται υπό πε-ριοχική περιβόλβια ή οπισθοβόλβια αναισθησία µε ή χω-ρίς καταστολή. Η τοπική αναισθησία (σταγόνες ή/και

γέλη) είναι εφικτή, υπάρχει άλλωστε εκτενής ελληνικήεµπειρία (Ι.Θεοχάρης), προυποθέτει όµως συνεργασία

από πλευράς ασθενούς σε ορισµένα χειρουργικά στά-δια, όπως π.χ. η σκληρική πρόωση και η είσοδος των tro-cars. Επιπλέον, η περιοχική αναισθησία έχει το πλεονέ-κτηµα της ακινησίας σε στάδια λεπτών χειρισµών στηνωχρά κηλίδα. Η προετοιµασία του χειρουργικού πεδίουείναι η τυποποιηµένη, µε ιδιαίτερη προσοχή στην πλύση

της οφθαλµικής επιφάνειας µε povidone iodine. Τοπρώτο χειρουργικό στάδιο αφορά στη µετατόπιση τουεπιπεφυκότα συνήθως κερατικά προκειµένου να µηνυπάρξει αντιστοίχηση µεταξύ της τοµής του επιπεφυ-κότα και της σκληροτοµής. Το πρώτο trocar τοποθετεί-

ται (3.0-4.0mm απ’ το σκληροκερατοειδικό όριο) συνή-

θως κάτω κροταφικά, όπου και ασφαλίζεται η έγχυση.Η είσοδος συνήθως γίνεται σε δύο επίπεδα, αρχικά σχε-δόν παράλληλα προς την οφθαλµική επιφάνεια και στη

συνέχεια υπό γωνία 30-90° προκειµένου να διασφαλι-στεί η σταθερότητα της τοµής. Αξίζει να σηµειωθεί ότιαρχικά τα trocars τοποθετούνταν σε ένα επίπεδο απ’ευ-θείας κάθετα στον σκληρό, η µετέπειτα χειρουργική εµ-πειρία όµως ανέδειξε τη σταθερότητα της λοξής – δύοεπιπέδων τοµής5,6. Τα υπόλοιπα δύο trocars τοποθε- τούνται άνω κροταφικά και άνω ρινικά αντίστοιχα, καιανάλογα µε τη παθολογία του οπισθίου ηµιµορίου, κα-θώς ιδιαίτερα στα πρώτα 25 g περιστατικά η σωστή γε-ωµετρία των σκληροτοµών είναι σηµαντική. Η υδροδυ-ναµική της 25 g υαλοειδεκτοµής είναι διαφορετική.Λόγω της µικρότερης διαµέτρου ο υαλοειδοφάγος πα-

ρέχει χαµηλότερο ρυθµό αναρρόφησης κατά 6.6 φορέςσε σχέση µε τον 20 g και ο ρυθµός έγχυσης είναι επίσηςµειωµένος κατά 6.9 φορές2,3. Προκειµένου να επιτευχ-θεί αποτελεσµατική υαλοειδεκτοµή απαιτείται η εφαρ-µογή υψηλών κοπών και αναρρόφησης από πλευράςµηχανήµατος. Τα trocars αφαιρούνται στο τέλος τηςεπέµβασης µε τη βοήθεια βαµβακοφόρου στυλεού προ-κειµένου να εφαρµοστεί ελαφρά πίεση στα χείλη της το-µής, η οποία µε τη βοήθεια της ενδοφθάλµιας πίεσηςκαι της αρχιτεκτονικής της παραµένει στεγανή. Τελευ-

ταίο αφαρείται το trocar έγχυσης. Ακολουθεί συνήθωςη ενστάλλαξη povidone iodine και η ένθεση αντιβιοτικών

– κορτικοστεροειδών υπό του επιπεφυκότα.

Χειρουργικές ενδείξεις7,8

Η επιτυχία του συστήµατος 25 g βασίζεται – τουλάχι-στον αρχικά – στην ορθή επιλογή των περιστατικών. Οισυνθήκες χαµηλότερης έγχυσης και αναρρόφησης, κα-θώς και το µικρότερο µέγεθος του υαλοειδοφάγου απο-κλείουν σύνθετα χειρουργεία µε εκτεταµένους χειρι-σµούς µεµβρανών ή πυκνών ενδοφθάλµιων ιστών. Θέµαενδοφωτισµού φαίνεται πλεον πως δεν υφίσταται, καθώςοι νεότερες πηγές ενδοφωτισµού (xenon, photon) κρί-νονται ικανοποιητικές ακόµα και για µικρότερου gaugeχειρουργική. Αν και τα νεότερα εργαλεία έχουν µεγαλύ-

τερη σκληρότητα σε σχέση µε αυτά της πρώτης γενιάς,θέµα σκληρότητας φαίνεται ότι εξακολουθεί να υπάρχει,ιδιαίτερα στα χέρια νεαρών χειρουργών. Ιδανικά περι-στατικά, τουλάχιστον για αρχή, φαίνεται πως είναι περι-στατικά ωχροπάθειας (επιαµφιβληστροειδική µεµβράνη,οπή ωχράς, υαλοαµφιβληστροειδική έλξη, υποαµφιβλη-στροειδικό αιµάτωµα), θολερότητες υαλοειδούς, ενδο-φθαλµίτιδα. Περιστατικά που επίσης έχουν αντιµετωπι-σθεί επαρκώς µε 25 g είναι φλεβικές αποφράξεις, βιοψίαόγκων, ραγοειδίτιδες κ.α. Όσον αφορά παιδιατρικές πα-θήσεις του αµφιβληστροειδούς η 25 g τεχνική παρότιέχει κάποια πλεονεκτήµατα λόγω µεγέθους, κάποια µει-

ονεκτήµατά της (σκληρότητα, σταθερότητα έγχυσης)έχουν περιορίσει την καθολική αποδοχή τους σε σχέσηµε την «κλασσική» 2-port 20 g ή την 23 g.




(

)

157

H 25 g υαλοειδεκτοµή µπορεί άριστα να συνδυαστεί µε φακοθρυψία. Τα trocars συνήθως τοποθετούνταιπριν απ’ τη κερατική τοµή σε συνθήκες «φυσιολογικής»ενδοφθάλµιας πίεσης. Σε περιστατικά ρήξης του οπι-σθίου περιφακίου µε απώλεια υαλοειδούς η 25 g υαλο-

ειδεκτοµή µπορεί να εφαρµοστεί προκειµένου να γίνειπλήρης καθαρισµός του προσθίου ηµιµορίου.

Η εφαρµογή της 25 g υαλοειδεκτοµής στην αντιµετώ-πιση της ρηγµατογενούς αποκόλλησης του αµφιβλη-στροειδούς έχει κάποια αµφιλεγόµενα σηµεία. Αφενόςη επιβραδυνόµενη υδροδυναµική µπορεί να είναι ασφα-

λέστερη, καθώς η µικρή διάµετρος του υαλοειδοφάγουσε συνδυασµό µε τις υψηλές κοπές µειώνει δυνητικά τησυχνότητα ιατρογενών ρωγµών. Αφετέρου η πλήρηςπεριφερική υαλοειδεκτοµή είναι δυσχερής λόγω τηςκυρτότητας των εργαλείων. Βέβαια, έχοντας πλέον δια-θέσιµους τους νεότερους πανοραµικούς ενδοφωτι-

σµούς οροφής η αµφίχειρη χειρουργική διευκολύνει τέ- τοιου είδους περιφερικούς χειρισµούς (controlledbimanual vitrectomy, Α. Νικολακόπουλος).

Στην διαβητική υαλοειδεκτοµή η 25 g τεχνολογία έχει το βασικό πλεονέκτηµα του µεγέθους, που επιτρέπειπρόσβαση σε χειρουργικά πλάνα κοντά στον αµφιβλη-στροειδή. Σε σύνθετα όµως περιστατικά, όπως και σεβαρειά περιστατικά PVR αποκολλήσεων, η λιγότεροαποτελεσµατική υαλοειδεκτοµή «ακυρώνει» τα ατραυ-µατικά πλεονεκτήµατά της. Ο περιορισµός που αφορά

τη διαθεσιµότητα εργαλείων (ψαλίδια, λαβίδες, διαθερ-µίες) φαίνεται ότι ισχύει πλέον µόνο κατά ελάχιστοβαθµό, και είναι σίγουρο πως δεν απαιτεί τους γενναί-

ους συµβιβασµούς του πρόσφατου παρελθόντος απόπλευράς χειρουργού. Αυτό ισχύει και για περιστατικάµε λάδι σιλικόνης, καθώς είναι πλέον δυνατή τόσο η έγ-χυση, όσο και η αναρρόφηση της σιλικόνης µέσω των25 g trocars. ∆εν αποκλείεται βεβαίως η µετατροπήµιας σκληροτοµής σε 20 g προκειµένου να διεκπεραι-ωθεί ένα χειρουργικό βήµα, πχ να χρησιµοποιηθεί 20 gφακοθρύπτης για έναν σκληρό πυρήνα. Εκεί βεβαίωςχρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή, καθώς η ισχυρή αναρρό-

φηση του 20 g φακοθρύπτη µπορεί να υπερβεί την 25 gέγχυση, τουλάχιστον στις υπάρχουσες πλατφόρµες.

Πλεονεκτήµατα

• Μειωµένος διεγχειρητικός χρόνος

• Περιορισµένη µετεγχειρητική φλεγµονή• Ταχύτερη ανάρρωση ασθενούς• Ελάχιστο τραύµα επιπεφυκότα• «Ατραυµατική» σκληροτοµή (trocar) – πιθανή µείωση

ρωγµών «εισόδου»• Σύγκλειση τραύµατος χωρίς ράµµατα• Σταθερότητα διαθλαστικού σφάλµατος• Μικρό µέγεθος εργαλείων (διάµετρος, προφίλ)• Αποτελεσµατικότητα (efficiency) χειρουργείου

Μειονεκτήµατα

• Κίνδυνος διαρροής – υποτονίας

• «Επιβραδυνόµενη» υδροδυναµική – βραδείαυαλοειδεκτοµή• Κυρτότητα εργαλείων – δυσχερής περιφερική

υαλοειδεκτοµή (?)• Περιορισµένη γκάµα εργαλείων (?)• ∆υσχερής η χρήση σιλικόνης (?)• Καµπύλη εκµάθησης• Ενδοφθαλµίτιδα (?)6

• Αυξηµένο κόστος

Συµπεράσµατα

Καθώς η ελάχιστα επεµβατική 25 g υαλοειδεκτοµή εξε- λίσσεται παρατηρείται συνεχής βελτίωση στον σχεδια-

σµό και τη λειτουργικότητα των εργαλείων, που συνεπά- γεται βεβαίως καλύτερα αποτελέσµατα σε περιβάλλοναυξηµένης ασφάλειας. Φαίνεται πως τα λόγια του Eu-gene de Juan γίνονται πράξη, καθώς µια «καλή ιδέα» µε-

τουσιώνεται σε καθηµερινή κλινική πράξη. Ο περιορι-σµός του χειρουργικού τραύµατος δεν πρέπει να γίνειαυτοσκοπός, αν δεν πληρεί τις αναγκαίες συνθήκεςασφάλειας. Οταν όµως τιςπληρεί, οφείλουµε να το εφαρ-µόσουµε,είτε αυτόείναιµέσωtrocars 23g,25 g,ή και 27 g.


1. O’Malley C, Heintz RM Sr. Vitrectomy with an alternative instrument system. Ann Ophthalmol 1975; 7:585-588

2. Fujii GY, De Juan E Jr, Humayun M et al. A new 25-gauge instrument system for transconjunctival sutureless vitrectomy surgery. Ophthalmology

2002; 109:1807-1812

3. Fujii GY, De Juan E Jr, Humayun M et al. Initial experience using the transconjunctival sutureless vitrectomy system for vitreoretinal surgery. Oph-

thalmology 2002; 109:1814-1820

4. De Juan E Jr, Hickingbotham D. Refinements in microinstrumentation for vitreous surgery. Am J Ophthalmol 1990; 109:218-220

5. Singh RP, Bando H et al. Evaluation of wound closure using different incision techniques with 23-gauge and 25-gauge microincision vitrectomy

systems. Retina 2008; 28(2):242-248

6. Shimada H, Nakashizuka H et al. Incidence of endophthalmitis after 20- and 25-gauge vitrectomy. Am J Ophthalmol 2008; 115:2215-2220

7. Chen E 25-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy. Curr Opin Ophthalmol 2007; 18(3):188-193

8. De Juan E Jr, Fujii GY 25-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy. In: Ryan SJ, editor. Retina 4th ed. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2006:2645-2654



(

)

159

ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

∆ΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΟΙ∆ΗΜΑΤΟΣ

ΤΗΣ ΩΧΡΑΣ

Μ. Νισκοπούλου,Α.Ι. Κωτσόλης, Ι.∆. Λαδάς*

* Τµήµα Αµφιβληστροειδούς, Α’ Οφθαλµολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Αθηνών

∆ιευθυντής: Αν. Καθηγητής Οφθαλµολογίας κ. Μ. Αποστολόπουλος



(

)

160

Σύγχρονη Αντιµετώπιση

∆ιαβητικού Οιδήµατος της Ωχράς

Έως το 2010, 220 εκατοµµύρια άνθρωποι θα έχουν

διαγνωσθεί µε σακχαρώδη διαβήτη (Σ∆), ένας αριθµός

που περιλαµβάνει 46% αύξηση σε σχέση µε το 2000. Το

οίδηµα της ωχράς είναι το κύριο αίτιο απώλειας της

όρασης στη διαβητική αµφιβληστροειδοπάθεια µε επί-

πτωση στη 15ετία, 20% στους διαβητικούς τύπου 1 και

15-25% στους διαβητικούς τύπου 2 (15% στους µη ιν-

σουλινοεξαρτώµενους και 25% στους ινσουλινοεξαρ-

τώµενους).

Το διαβητικό οίδηµα της ωχράς είναι το αποτέλεσµα

µικροαγγειακών αλλοιώσεων. Πάχυνση της βασικής

µεµβράνης και µείωση του αριθµού των περικυττάρων,

οδηγούν σε διάσπαση του έσω αιµατο αµφιβληστροει-

δικού φραγµού µε αποτέλεσµα την αυξηµένη διαπερα-

τότητα των αµφιβληστροειδικών αγγείων, τη διαρροή

πλάσµατος στον αµφιβληστροειδή, την ανάπτυξη του

οιδήµατος και τη µείωση της οπτικής οξύτητας. Το χρό-

νιο οίδηµα της ωχράς, στο βαθµό που καταλαµβάνει

και την ανάγγεια ζώνη του κεντρικού βοθρίου, οδηγεί

τελικά σε κυστεοειδή εκφύλιση µε αποτέλεσµα την ανε-

πανόρθωτη µείωση της οπτικής οξύτητας.

Βασικές παράµετροι στην αντιµετώπιση του ασθε-

νούς µε διαβητική αµφιβληστροειδοπάθεια πρέπει να

αποτελεί η αυστηρή ρύθµιση του Σ∆ (ΗbA1c < 6.1%),

της υπέρτασης και της υπερλιπιδαιµίας. Η WESDR (Wi-

sconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy)1

έδειξε ότι οι ασθενείς οι οποίοι µετά από 10 έτη δια-

γνωσµένου Σ∆ δεν είχαν αναπτύξει διαβητική αµφιβλη-

στροειδοπάθεια, είχαν χαµηλότερη ΗbA1c, ενώ οι

ασθενείς µε Σ∆ τύπου 1 και υπέρταση είχαν κατά 90%

εξέλιξη της αµφιβληστροειδοπάθειάς τους σε παραγω-

γική εντός της πρώτης 15ετίας από τη διάγνωση του Σ∆.

Φωτοπηξία µε ακτίνες laser: Η µελέτη ETDRS (Early

Treatment Diabetic Retinopathy Study)2 έδειξε ότι η φω-

τοπηξία µε ακτίνες laser, κάτω από συγκεκριµένες προ-

ϋποθέσεις, βοηθά σηµαντικά στην αντιµετώπιση του οι-

δήµατος της ωχράς. Στα 3 έτη παρακολούθησης,

απώλεια οπτικής οξύτητας µικρότερη των 15 γραµµά-

των στον πίνακα ETDRS παρατηρήθηκε µόνο στο 12%

των ασθενών που αντιµετωπίσθηκαν µε ακτίνες laser,

σε σχέση µε το 24% της οµάδας µαρτύρων2.

Σύµφωνα µε την ETDRS βασική ένδειξη για την εφαρ-

µογή του laser αποτελεί η παρουσία του «Κλινικά Ση-

µαντικού Οιδήµατος της Ωχράς» (CSME), όπως αυτό

ορίζεται από τη µελέτη. Με την ETDRS, καθιερώθηκε η

εστιακή (focal ), η τύπου δικτύου ( grid-pattern), και η

τροποποιηµένη τύπου δικτύου ( modified grid-pattern)

φωτοπηξία σαν τεχνικές για την εφαρµογή των ακτίνων

laser ανάλογα µε τη µορφολογία του οιδήµατος, η

οποία συνάγεται από τη µελέτη της φλουοροαγγει-

ογραφίας. Η εκλεκτική εφαρµογή των βολών του laser

στις υπεύθυνες για το οίδηµα αλλοιώσεις διευκολύνε-

ται σηµαντικά από την προσεκτική µελέτη της φλουο-

ροαγγειογραφίας και το σχεδιασµό της επέµβασης µε

χαρτογράφηση των αλλοιώσεων πάνω στην ανέρυθρη

φωτογραφία βυθού. Η εφαρµογή των ακτίνων laser

πρέπει να γίνεται µε οδηγό τη χαρτογραφηµένη φωτο-

γραφία3.

Κορτικοστεροειδή: Τα κορτικοστεροειδή αναστέλ-

λουν την οδό του αραχιδονικού οξέος και καταστέλ-

λουν την παραγωγή VEGF, βελτιώνοντας τη σταθερό-

τητα των διάµεσων συνδέσεων των ενδοθηλιακών

κυττάρων των τριχοειδών του αµφιβληστροειδούς µε

αποτέλεσµα τη βελτίωση της λειτουργίας του έσω αι-

µατο-αµφιβληστροειδικού φραγµού. Στο διαβητικό οί-

δηµα της ωχράς, η χορήγηση τους είναι πιο αποτελε-

σµατική όταν γίνεται τοπικά, κυρίως µε τη µορφή των

ενδοϋαλοειδικών εγχύσεων.

Η ενδοϋαλοειδική έγχυση τριαµσινολόνης έχει εντυ-

πωσιακά αποιδηµατικά ανατοµικά αποτελέσµατα, τα

οποία διαπιστώνονται µε το OCT, και σε αρκετές περι-

πτώσεις οδηγούν σε αξιόλογη λειτουργική βελτίωση4,5.

Επιπλέον, η αποιδηµατική δράση της τριαµσινολόνης

διαρκεί για µεγάλο χρονικό διάστηµα (µέχρι και 6 µή-

νες από την έγχυση). Ωστόσο, επιπλοκές όπως η συχνή

ανάπτυξη υπερτονίας και η πρόκληση καταρράκτη απο-

τελούν τα πιο σηµαντικά µειονεκτήµατα της αγωγής αυ-

τής, που έχουν περιορίσει τη χρήση της σε µικρό σχε-

τικά αριθµό ασθενών (κυρίως σε ψευδοφακικά άτοµα

µε ελεύθερο οικογενειακό και ατοµικό αναµν ηστικό

γλαυκώµατος).

Πολύ σηµαντικά ευρήµατα δηµοσιεύθηκαν πρόσφατα

στο περιοδικό Ophthalmology σχετικά µε την αποτελε-

σµατικότητα των ενδοϋαλοειδικών εγχύσεων τριαµσι-

νολόνης συγκριτικά µε εκείνη των ακτίνων laser για την

αντιµετώπιση του οιδήµατος της ωχράς6. Το θέµα αυτό

µελετήθηκε σε µια πολυνοσοκοµειακή, τυχαιοποιηµένη

µελέτη, η οποία διενεργήθηκε σε µεγάλο αριθµό ασθε-

Μ. Νισκοπούλου, Α.Ι. Κωτσόλης, Ι.∆. Λαδάς*

* Τµήµα Αµφιβληστροειδούς, Α’ Οφθαλµολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Αθηνών

∆/ντής: Αναπληρωτής Καθηγητής Οφθαλµολογίας κ. Μ. Αποστολόπουλος




(

)

161

νών (840 οφθαλµοί) µε µακρό χρόνο παρακολούθησης

(2 έτη). Το γενικό συµπέρασµα της µελέτης αυτής είναι

ότι η αρχική (1ο εξάµηνο) αποτελεσµατικότητα της

τριαµσινολόνης είναι καλύτερη από αυτήν των ακτίνων

laser, αλλά η εικόνα αυτή µεταβάλλεται στο τέλος του1ου έτους (οπότε δεν υπάρχει στατιστικά σηµαντική δια-

φορά µεταξύ τους), και ανατρέπεται πλήρως στο τέλος

της διετίας, οπότε η αποτελεσµατικότητα των ακτίνων

laser είναι σηµαντικά καλύτερη από αυτήν της τριαµσι-

νολόνης! Στο γεγονός αυτό πρέπει να επιπροστεθεί και

το ότι οι επιπλοκές ήταν σαφώς λιγότερες στους ασθε-

νείς που αντιµετωπίσθηκαν µε ακτίνες laser.

∆εδοµένου ότι η ενδοϋαλοειδική έγχυση τριαµσινο-

λόνης έχει διάρκεια δράσης περίπου 3-6 µήνες µε απο-

τέλεσµα τη συχνή περιοδική επανάληψη των εγχύσεων,

διερευνώνται (βρίσκονται ήδη σε µελέτες φάσης ΙΙΙ)

δύο νέα κορτικοστεροειδή µε µακρύτερη διάρκεια δρά-

σης για την αντιµετώπιση του οιδήµατος της ωχράς (το

DDS-Posurdex µε εξάµηνη και το Medidur µε τριετή

διάρκεια δράσης).

Αντι-αγγειογενετικοί (αντι-VEGF) παράγοντες: Η εν-

δοϋαλοειδική έγχυση φαρµάκων τα οποία αναστέλλουν

τον παράγοντα VEGF στο βυθό έχει, όχι µόνο αντιαγ-

γειογενετική δράση µε αποτέλεσµα την υποστροφή της

αµφιβληστροειδικής νεοαγγείωσης, αλλά επιπλέον και

στεγανοποιητική δράση στον έσω αιµατο-αµφιβλη-

στροειδικό φραγµό µε αποτέλεσµα την ανακούφιση

από το οίδηµα της ωχράς. Η διάρκεια των ευεργετικών

αυτών επιδράσεων είναι δυστυχώς παροδική (δεν διαρ-

κεί περισσότερο από 2 το πολύ µήνες) και η διατήρησή

της για µεγάλο χρονικό διάστηµα απαιτεί τη συχνή επα-

νάληψη των εγχύσεων.

Η είσοδος των anti-VEGF παραγόντων, όπως το Pe-

gaptanib (Macugen), το bevacizumab (Avastin) και το

ranibizumab (Lucentis), στη θεραπεία του οιδήµατος

της ωχράς στα πλαίσια της διαβητικής αµφιβληστροει-

δοπάθειας βασίζεται σε µελέτες που έδειξαν υψηλά

επίπεδα του παράγοντα VEGF στο υαλοειδές ασθενών

µε διαβητικό οίδηµα της ωχράς7. Τα τελευταία χρόνια

έχουν δηµοσιευθεί διεθνώς αρκετές µελέτες µε ενθαρ-

ρυντικά αποτελέσµατα από τη χρήση των αντι-VEGF

παραγόντων για την αντιµετώπιση του διαβητικού οι-

δήµατος της ωχράς8-10. ∆υστυχώς, οι µελέτες αυτές πα-

ρουσιάζουν σοβαρά προβλήµατα στο σχεδιασµό τους

(αναδροµικές, περιορισµένος αριθµός οφθαλµών, χω-

ρίς οµάδα µαρτύρων, µικρός χρόνος παρακολούθησης,

κ.ά.). Μεγάλες, πολυνοσοκοµειακές, προοπτικές, τυ-

χαιοποιηµένες, µελέτες, µε µακρό χρόνο παρακολού-

θησης και οµάδα µαρτύρων, δεν έχουν δηµοσιευθεί µέ-

χρι σήµερα. Πολύ περισσότερο, δεν υπάρχουν

συγκριτικές µελέτες για την αποτελεσµατικότητα των

αντι-VEGF παραγόντων σε σχέση µε αυτήν της εφαρ-

µογής των ακτίνων laser.

Παρόλα τα πιο πάνω προβλήµατα, η ενδοϋαλοειδική

έγχυση αντι-VEGF παραγόντων για την αντιµετώπιση

του διαβητικού οιδήµατος της ωχράς αποτελεί σήµερα

κοινότυπη θεραπευτική προσέγγιση από τους περισ-

σότερους οφθαλµιάτρους στην καθηµερινή κλινική

πράξη! Κατά την προσωπική µας άποψη, η θεραπευτικήαυτή αγωγή πρέπει να επιλέγεται µε µεγάλη περίσκεψη

και φειδώ. Ο υπερβάλλων ενθουσιασµός για την εφαρ-

µογή στην καθηµερινή πράξη νέων θεραπευτικών σχη-

µάτων, των οποίων η αποτελεσµατικότητα δεν έχει

ακόµη οριστικά εδραιωθεί, συχνά µπορεί να οδηγεί σε

αρνητικά αποτελέσµατα.

Υαλοειδεκτοµή: H σηµασία της έλξης του υαλοει-

δούς στο διαβητικό οίδηµα της ωχράς έχει µελετηθεί

εκτενώς11. Υπάρχει γενικότερη συµφωνία ότι σωστά

επιλεγµένα περιστατικά µπορούν να ωφεληθούν ση-

µαντικά από την υαλοειδεκτοµή µε ευεργετικά ανατο-

µικά και λειτουργικά µακροπρόθεσµα αποτελέσµατα.

∆ιαφωνίες υπάρχουν σχετικά µε την τεχνική της υαλο-

ειδεκτοµής και το βαθµό της βελτίωσης. Η κύρια διχο-

γνωµία αφορά τη χρησιµότητα της αφαίρεσης της έσω

αφοριστικής µεµβράνης µε µελέτες που καταλήγουν

σε αντικρουόµενα συµπεράσµατα ως προς το θέµα

αυτό.

Ruboxistaurin: Η πρωτεϊνική κινάση C (PKC) διαδρα-

µατίζει σηµαντικό ρόλο στην ανάπτυξη διαβητικών µι-

κροαγγειακών αλλοιώσεων και φαίνεται ότι συµµετέχει

σοβαρά στην εµφάνιση του διαβητικού οιδήµατος της

ωχράς. Το Ruboxistaurin Mesylate, το οποίο χορηγείται

per os, είναι αναστολέας της PKC-β. Έχει αποδειχθεί

ότι το φάρµακο αυτό µπορεί να βοηθήσει στην πρό-

ληψη και στην καθυστέρηση της εξέλιξης του διαβητι-

κού οιδήµατος της ωχράς, αυξάνοντας το χρόνο που

απαιτείται για επιθετικότερες θεραπευτικές προσεγγί-

σεις15.

Συµπεράσµατα: Όσα αναφέρθηκαν πιο πάνω µπο-

ρούν να συνοψισθούν στα ακόλουθα συµπεράσµατα:

• Το διαβητικό οίδηµα της ωχράς αποτελεί πολύ συ-

χνή αιτία σοβαρής, ή ακόµη και ανεπανόρθωτης,

µείωσης της οπτικής οξύτητας στους διαβητικούς

ασθενείς. Η αντιµετώπισή του, µε σκοπό τη διατή-

ρηση, και πιθανώς τη βελτίωση, της οπτικής οξύτη-

τας για όσο το δυνατόν µεγαλύ τερο χρονικό διά-

στηµα, είναι πρωταρχικής σηµασίας.

• Η αυστηρή ρύθµιση του Σ∆ και της υπέρτασης εί-

ναι καθοριστική.

• Η φωτοπηξία µε ακτίνες laser, εφόσον εφαρµοσθεί

σωστά, παραµένει το πιο σηµαντικό και αξιόπιστο

όπλο που διαθέτουµε για την αντιµετώπισή του.

• Οι ενδοϋαλοειδικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών ή

αντι-VEGF παραγόντων αποτελούν εναλλακτικές

προσεγγίσεις µε πολλά υποσχόµενα, αλλά αβέβαια

προς το παρόν, µακροπρόθεσµα αποτελέσµατα.



(

)

162

Βασική ένδειξη για την επιλογή τους αποτελεί η εν-

τόπιση των αλλοιώσεων που ευθύνονται για την

ανάπτυξη του οιδήµατος πολύ κεντρικά (σε από-

σταση µικρότερη των 500 µ. από το κεντρικό βοθρί-

διο), όπου η εφαρµογή των ακτίνων laser είναι αδύ-νατη ή τουλάχιστον προβληµατική. Εννοείται ότι η

εκτίµηση αυτή γίνεται µόνο φλουοροαγγειογρα-

φικά.

• Η χρήση της τριαµσινολόνης θα πρέπει να περιορί-

ζεται στους ψευδοφακικούς ασθενείς χωρίς βεβα-

ρηµένο ιστορικό γλαυκώµατος ή έστω σε βαριά οι-

δήµατα που δεν ανταποκρίνονται σε άλλα µέσα.

• Ο συνδυασµός laser και ενδοϋαλοειδικών εγχύσεων

αποτελεί ενδιαφέρουσα θεραπευτική προσέγγιση

δεδοµένου ότι προσφέρει µακροπρόθεσµα αποτε-

λέσµατα λόγω συνδυαστικής θεραπευτικής δρά-

σης, αλλά και γιατί η µείωση του οιδήµατος από τηνεφαρµογή των εγχύσεων διευκολύνει (ίσως κάνει

και πιο αποτελεσµατική) την εφαρµογή των ακτίνων

laser.

• Η υαλοειδεκτοµή πρέπει να γίνεται µόνο σε επιλεγ-

µένα περιστατικά που παρουσιάζουν σύνδροµο υα-

λοειδοωχρικής έλξης ή σοβαρή επαµφιβληστροει-

δική ίνωση.


1. Hirai FE et al: Relationship of glycemic control, exogenous insulin, and C-peptide levels to ischemic heart disease mortality over a 16-year period in

people with older-onset diabetes: the Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR). Diabetes Care 31:493-7,2008.

2. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group: Photocoagulation for diabetic macular edema. ETDRS report no 4. Int Ophthalmol Clin

27:265-72,1987.

3. Ladas ID: Use of digitized fluorescein angiogram system to guide laser treatment of diabetic macular edema: A new technique. Ophthalmologica

217:194-8.2003.

4. Martidis Α et al: Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema. Ophthalmology 109:920-7,2002.

5. Gillies MC et al: Efficacy and safety of multiple intravitreal triamcinolone injections for refractory diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol 91:1323-

6,2007.

6. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network: Α randomized trial comparing intravitreal triamcinolone acetonide and focal/grid photocoagulation

for diabetic macular edema. Ophthalmology 115;1447-9,2008.

7. Aiello LP et al: Vascular endothelial growth factor in ocular fluid of patients with diabetic retinopathy and other retinal disorders. N Engl J Med

331:1480-7,1994.

8. Macugen Diabetic Retinopathy Study Group. A phase II randomized double-masked trial of pegaptanib, an anti-vascular endothelial growth factor apta-

mer, for diabetic macular edema. Ophthalmology 112:1747-57,2005.

9. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network: Aphase II randomized clinical trial of intravitreal bevacizumab for diabetic macular edema. Ophth-

almology 114:1860-7,2007.

10. Arevalo JF et al: Primary intravitreal bevacizumab (Avastin) for diabetic macular edema. Results from the Pan-American Collaborative Retina Study

group at 6-month follow-up. Ophthalmology 114:743-50,2007.

11. Stefannson E et al: How does vitrectomy affect diabetic macular edema? Am J Ophthalmol 141:984,2006.

12. PKC-DRS2 Group: Effect of Ruboxistaurin on visual loss in patients with diabetic retinopathy. Ophthalmology 113:2221-30,2006.



(

)

164

Θεραπεία off-label. Ποια φάρµακα. Πόσο νόµιµα

Η οφθαλµολογική κοινότητα τα τελευταία χρόνια δέ-

χτηκε µε µεγάλο ενθουσιασµό τις νέες θεραπείες στην

αντιµετώπιση χρόνιων νοσηµάτων του οφθαλµού. Στην

θεραπευτική µας φαρέτρα προστέθηκαν σκευάσµατα

τα οποία χρησιµοποιούνται στην Ιατρική για την αντι-

µετώπιση άλλων µη οφθαλµολογικών νοσηµάτων.

Η off-label χρήση φαρµάκων αναφέρεται στην συντα-

γογράφηση ή χρήση νέου φαρµάκου το οποίο δεν έχει

έγκριση για συγκεκριµένη νόσο ή συγκεκριµένη ηλι-

κιακή οµάδα, δηλαδή µη εγκεκριµένη χρήση εγκεκρι-

µένων φαρµάκων. Eπιπλέον, κάθε τροποποίηση στην

εγκεκριµένη δοσολογία, συχνότητα, τρόπο χορήγησης

ή ηλικιακή οµάδα αποτελεί off label χρήση.(1)

Η off-label χρήση φαρµάκων στην οφθαλµολογία δεν

είναι “παράνοµη” χρήση. Η ενδουαλοειδική έγχυση

ακετονιδίου της τριαµσινολόνης το SF6, C3F8, η ενδο-

βολβική ένεση αντιβιοτικών (vancomycin…), η Lioncain

και άλλα αποτελούν µερικά µόνο από τα off-label χρη-

σιµοποιούµενα φάρµακα. (2)

Σε παιδιατρικά νοσοκοµεία τα µισά σχεδόν εκ των

συνταγογραφηµένων σκευασµάτων είναι “µη εγκεκρι-

µένα”. Η χρήση τους βέβαια εµπίπτει στην κοινή ιατρική

πρακτική χωρίς όµως αυτό να τα καθιστά ασφαλή. Ο

κίνδυνος µη επιθυµητών παρενεργειών ή επιπλοκών

υπάρχει, είναι όµως ο ίδιος και σε κάθε εγκεκριµένο

φάρµακο. Μερικές από τις παρενέργειες δε γίνονται

εµφανείς παρά µόνον µετά από πολλά χρόνια και εκτε-

ταµένη χρήση του σκευάσµατος. Κάθε καινούρια θε-

ραπεία µπορεί να αποδειχθεί αποτελεσµατική και

ασφαλής, αλλά να µην γίνει αποδεκτή για οικονοµικούς

λόγους.

Στην αντιµετώπιση του γλαυκώµατος, τα τοπικά κορ-

τικοστεροειδή χρησιµοποιήθηκαν µετεγχειρητικά γα τον

περιορισµό της ουλοποίησης στην διηθητική φυσαλίδα

πολύ πριν η πρώτη τυχαιοποιηµένη κλινική µελέτη το

1985 παρουσιάσει την αποτελεσµατικότητα της πρακτι-

κής αυτής.(3) Η εισαγωγή των αντιµεταβολιτών υπό τη

µορφή εγχύσεων υπό τον επιπεφυκότα 5-φλουορακίλης

(5-FU) και αργότερα η διεγχειρητική εφαρµογή της µι-

τοµυσίνης C αντιµεταβολιτών που χρησιµοποιούνται

στην ογκολογία για την αντιµετώπιση διαφόρων µορ-

φών καρκίνου, άλλαξαν το τοπίο στην µετεγχειρητική

αντιµετώπιση των γλαυκωµατικών ασθενών.(4)

Η Fluorouacil Filtering Surgery Study, διεξήγαγε µια

τυχαιοποιηµένη κλινική µελέτη υπό την εποπτεία του

National Eye Institute, που συµπεριλάµβανε και την υπο-

βολή φόρµουλας για την έρευνα νέου φαρµάκου (Inve-

stigational New Drug Application-IND).(5) Το IND απαι-

τείται όταν διεξάγεται µια έρευνα µε σκοπό να

µετατρέψει το FDA label ή το προφίλ κινδύνου ενός πα-

ράγοντα, τη δοσολογία ή την οδό χορήγησης του πα-

ράγοντα αυτού. Αφού τεκµηριώθηκε η ασφάλεια και

αποτελεσµατικότητα της 5-FU για αυτήν την καινούρ-

για ένδειξη, οι κατασκευαστές επέλεξαν να µην τροπο-

ποιήσουν το label του φαρµάκου, ώστε να µην ενθαρ-

ρύνουν την εκτεταµένη χρήση και υπέδειξαν τον

σχετικά περιορισµένο αριθµό των περιπτώσεων που θα

ωφελούνταν από την εφαρµογή αυτή. Παρά ταύτα οι

αντιµεταβολίτες αυτοί χρησιµοποιούνται ευρέως από

την οφθαλµολογική κοινότητα και συµβάλλουν δρα-

στικά στην επιτυχή έκβαση των αντιγλαυκωµατικών

επεµβάσεων.

Πολυκεντρικές µελέτες έδειξαν ότι η φωτοδυναµική

θεραπεία (PDT) είναι αποτελεσµατική συγκρινόµενη µε

“µη θεραπεία” στις καθ’ υπεροχή κλασσικές νεοαγγει-

ακές µεµβράνες. Η NICE όµως (National Institute for

health and Clinical Excellence) δεν την συνιστά.(1)

Η PDT, το Macugen αρχικά και στη συνέχεια το Lu-

centis έχουν εγκριθεί από το FDA για τη θεραπεία της

ηλικιακής εκφύλισης της ωχράς. Πολλές µελέτες δεί-

χνουν όµως ότι και το Avastin είναι εξίσου ή και περισ-

σότερο αποτελεσµατικό από άλλα εγκεκριµένα από το

FDA φάρµακα.

Παρόλο που το bevacizumab είναι ακόµα ένα off-la-

bel φάρµακο, τα ενθαρρυντικά αποτελέσµατα σε συν-

δυασµό µε το χαµηλό κόστος οδήγησαν στη χρήση του

σε ευρύ φάσµα οφθαλµικών παθήσεων. Η απόφαση για

θεραπεία µε bevacizumab βασίζεται νοµικά και ιατρικά

στην ατοµική συµφωνία µεταξύ του θεράποντος ιατρού

και του ασθενούς και πρέπει να είναι αποτέλεσµα µιας

πλήρους, αναλυτικής και ευρείας ενηµέρωσης για τις

εναλλακτικές επιλογές θεραπείας, τις επιπλοκές και την

απουσία µακροχρόνιας εµπειρίας. Η συγκατάθεση του

ασθενούς που έχει ενηµερωθεί για τα πιθανά οφέλη και

τους κινδύνους της off-label χρήσης του φαρµάκου εί-

ναι υποχρεωτική.(6)

Είναι γνωστό σε όλους ότι ή έγκριση από το FDA

(Food and Drug Administration) δεν καθορίζει την αρ-

µόζουσα (ενδεδειγµένη) κλινική πρακτική. Συγκεκρι-

µένα το FDA δεν καθορίζει ολωσδιόλου την κλινική

Μ. Στεφανιώτου, Χρ. Παππά, Αικ.Χριστοδούλου

Πανεπιστηµιακή Οφθαλµολογική Κλινική Ιωαννίνων




(

)

165

πρακτική. Οι θεράποντες αποφασίζουν ποια είναι η κα-

τάλληλη αντιµετώπιση για κάθε ασθενή φυσικά µέσα

στα καθορισµένα επιστηµονικά πλαίσια. Σύµφωνα µε

την ιστοσελίδα του Οργανισµού «ορθή κλινική πρακτική

προς όφελος του ασθενή προϋποθέτει τη νόµιµη χρήσηδιαθέσιµων φαρµάκων…» σύµφωνα πάντα µε την κρίση

του θεράποντα.

Συγκριτικές ή πολυκεντρικές ή τυχαιοποιηµένες µε-

λέτες δεν είναι απαραίτητες για εµφανώς αποτελεσµα-

τικές θεραπείες, όπως penicillin- εµβόλια – thyroxine –

insuline – αναισθησία για τις χειρουργικές επεµβάσεις

κ.α. Η παρατήρηση και µόνον αρκεί για να καταδείξει

την αποτελεσµατικότητα.

Η σαφής υπεροχή µιας θεραπείας έναντι µιας άλλης

θέτει σε δυσµενή θέση την µια οµάδα ασθενών. Η τυ-

χαιοποίηση είναι απαραίτητη για την αµεροληψία στη

συλλογή των ασθενών και την ερµηνεία των αποτελε-

σµάτων. Είναι ανεύθυνη η χρήση µιας µη εγκεκριµέ-

νης θεραπείας αντί µιας εγκεκριµένης; Πόσο ηθικό εί-

ναι η διενέργεια µιας µελέτης σύγκρισης της PDT µε

το Avastin; Μερικοί θεωρούν ότι το µόνο επιτρεπτό εί-

ναι η σύγκριση του Lucentis µε το Avastin.

Έχοντας µια συγκεκριµένη ακριβή θεραπεία, από τη

µια µεριά και µια πολύ φθηνότερη αλλά µη εγκεκριµένη

από την άλλη πολλές φορές µπορεί να βρεθούµε µπρο-

στά σε δίλληµα για το τι να επιλέξουµε λαµβάνοντας

υπόψη την πληθώρα των αναπάντητων ερωτηµάτων

και προβληµατισµών για κάθε µια χωριστά.

Είναι δίκαιο και ηθικό οι ακριβές θεραπείες να διατί-

θενται και να εφαρµόζονται µόνο σε χώρες και ασθε-

νείς µε οικονοµική ευµάρεια;

Τι θα πούµε σε έναν ασθενή µε κάποια νόσο;

1. ∆εν υπάρχει εγκεκριµένη θεραπεία;

2.Υπάρχει αλλά το κόστος δεν καλύπτεται από το

ταµείο σας;

3. Υπάρχει θεραπεία µη εγκεκριµένη η οποία φαίνεται

να είναι αποτελεσµατική και οικονοµικά προσιτή χω-

ρίς όµως ισχυρές αποδείξεις γι’ αυτό. Χρειάζεται

χρόνος για να βεβαιωθούµε για τα αποτελέσµατα

όπως σε κάθε νέα θεραπεία.

Η off-label χρήση φαρµάκων είναι συχνή σε όλα τα πε-

δία της ιατρικής και µπορεί να περιλαµβάνεται σε θε-

ραπευτικά σχήµατα. Ο όρος δεν υποδηλώνει ακατάλ-

ληλη ή παράνοµη χρήση, εφόσον στηρίζεται σε

επιστηµονικές αποδείξεις της ασφάλειας και αποτελε-

σµατικότητας του φαρµάκου. Επίσης µπορεί να εξα-

σφαλίζει την µόνη διαθέσιµη θεραπεία σε ορισµένες

καταστάσεις που αναζητούν λύση ή σε ορισµένους

πληθυσµούς (παιδιά, έγκυες γυναίκες, ηλικιωµένοιασθενείς). Ωστόσο σύµφωνα µε τον Blondon K, στην

Σουηδία οι ασθενείς πρέπει να ενηµερώνονται για το

γεγονός ότι η ασφάλεια τους δεν εγγυάται και δεν κα-

λύπτει την off-label χρήση φαρµάκων. Ο θεράπων ια-

τρός επιβαρύνεται µε την ευθύνη της χρήσης αυτών

των φαρµάκων καθώς και των απρόβλεπτων επιπλοκών

και πρέπει ως εκ τούτου να είναι προετοιµασµένος για

τις συνέπειες.

Ο Price EC υποστηρίζει ότι ένας ιατρός µπορεί να χο-

ρηγήσει B-blocker για να ηρεµήσει τον µυικό τρόµο

του ασθενούς, αν και το FDA το εγκρίνει µόνο για

χρήση για τη µείωση της αρτηριακής πίεσης. Ένας

παιδίατρος µπορεί να χορηγήσει ένα φάρµακο που

έχει εγκριθεί µόνο για χρήση από ενηλίκους. Τέτοια off-

label χρήση φαρµάκων γίνεται διαρκώς συχνότερη και

είναι νόµιµη(7).

Σήµερα τα εγκεκριµένα φάρµακα σαν θεραπεία της

ηλικιακής εκφύλισης της ωχράς ( εξιδρωµατικού τύ-

που) είναι το Macugen (Pegatpanib)και το Lucentis ( ra-

nidizumab). Τα κλινικά αποτελέσµατα µε bevacizumab

από µικρές ή µεγαλύτερες σειρές, αποτελούν τον κα-

θρέπτη των αποτελεσµάτων του ranibizumab. Λείπουν

όµως αποτελέσµατα µακροχρόνιων τυχαιοποιηµένων

µελετών. ∆εδοµένης της διάθεσης όλων των σκευα-

σµάτων ο οφθαλµίατρος καλείται να αποφασίσει ποιο

από όλα θα χρησιµοποιήσει στην αντιµετώπιση της εξι-

δρωµατικής ηλικιακής εκφύλισης της ωχράς, της από-

φραξης κεντρικής ή κλάδου φλέβας του αµφιβληστρο-

ειδούς, του διαβητικού οιδήµατος της ωχράς και άλλων

καταστάσεων.(8)

Οφείλουµε να γνωρίζουµε το οικονοµικό ενδιαφέ-

ρον των RCTs (Randomized Clinical Trials). To National

Eye Institute εξετάζει µια πολυκεντρική µελέτη σύγκρι-

σης του bevacizumab µε το ranibizumab για την ΗΕΩ

εκτιµώντας ιδιαίτερα το κόστος έκαστου.

Ο οφθαλµίατρος οφείλει να λαµβάνει υπόψη και το

κόστος διότι είναι αυτός που δέχεται τα παράπονα

των ασθενών αλλά και αυτός ο οποίος θα πρέπει να

φροντίζει για την όσο το δυνατόν ορθολογική χρήση

µε γνώµονα πάντοτε την ποιότητα των παρεχοµένων

υπηρεσιών.



(

)

166


1. Williams G. Legal issues regarding off-label drug use. Presented at Retina 2006: Emerging New Concepts, held in conjunction with the American Aca-

demy of Ophthalmology annual meeting. Nov. 10-11, 2006. Las Vegas

2. D. Wong, G. Kyle Some ethical considerations for the “ off-label” use of drugs such as Avastin, Br.J.Ophthalmol.2006;90;1218-12193. StaritaRJ, Fellman RL, Spaeth GL, et al. Short- and long-term effects of postoperative corticosteroidson trabeculectomy.Ophthalmology1985;92:938 –946

4. Katz GJ, Higginbotham EJ, Lichter PR, et al. Mitomycin C vs 5-fluorouracil in high-risk glaucoma filtering surgery: extended follow-up. Ophthalmo-

logy 1995;102:1263–1269.

5. The Fluorouracil Filtering Surgery Study Group. Five-year follow-up of the Fluorouracil Filtering Surgery Study. Am J Ophthalmol 1996;121:349 –366

6. Sclafani AP. Understanding physician responsibilities and limitations for drug and device off-label use. Facial Plast Surg Clin North Am. 2007

May;15(2):251-4

7. Price EC. Are off-labels legal? Mich Health Hosp 1998 Nov-Dec;34(6):20-1

8. Blondon K, Desmeules J, Vogt-Ferrier N, Besson M, Kondo -Oestreicher M, Dayer P. Off-label prescribing. Rev Med Suisse 2008 Jul; 16:4(165):1661-5



(

)

167

ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ∆ΟΠΑΘΕΙΑ

ΠΡΟΩΡΟΤΗΤΑΣ.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΘΕΡΜΙΚΟ LASER

versus

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

Γ. Σπυρόπουλος, Γ. Πολλάλης,

Β. Συµεωνίδου, Ν. Σπανού,

Μ. Φωτοπούλου, Π. Πάικος

Οφθαλµολογική Κλινική Νοσ. Παίδων ¨Αγ. Σοφία¨

∆ιευθυντής: Π. Πάικος



(

)

168

Αµφιβληστροειδοπάθεια Προωρότητας.

Θεραπεία µε Θερµικό Laser versus Φαρµακευτική Αγωγή

Ο πρωταγωνιστικός ρόλος του Αγγεικού Αυξητικού

Παράγοντα (VEGF) καθώς και ο επικουρικός ρόλος των

άλλων πρωτεϊνών, όπως του οµοίου µε την Ινσουλίνη

Αυξητικού Παράγοντα Ι (IGF-1), στην ανάπτυξη του αγ-

γειακού δικτύ ου του αµφ/δoύς κατά την εµβρυογέν-

νηση του οφθαλµού και η συµµετοχή τους στην παθο-

φυσιολογία της αµφιβληστροειδοπάθειας της

προωρότητας (ΑτΠ) έχουν πλήρως µελετηθεί και περι-

γραφεί.

Μεγάλες πολυκεντρικές µελέτες διεθνώς έχουν θε-

σπίσει τα κριτήρια για την παρακολούθηση της εξέλι-

ξης της νόσου και τον χρόνο που πρέπει να επέµβουµε

θεραπευτικά για να την αντιµετωπίσουµε. Η θεραπευ-

τική στρατηγική ήταν ανέκαθεν η καταστροφή των κυτ-

ταρικών στοιχείων του αµφιβληστροειδούς που παρά-

γουν τον VEGF και έτσι αποτρέπεται η συγκέντρωση

του µεταξύ ανάγγειου και αγγειούµενου αµφ/δή. Προ-

άγουν µε αυτό τον τρόπο την νεοαγγείωση και τον σχη-

µατισµό ινοαγγειώδους ιστού επι του αµφ/δούς και

εκτός αυτού στην υαλοειδική κοιλότητα.

Αρχικά η ΑτΠ αντιµετωπιζόταν θεραπευτικά µε κρυο-

πηξία όλου του ανάγγειου αµφ/δή που γινόταν δια-

σκληρικά. Η διεθνής πολυκεντρική µελέτη (CRYO-ROP)

το 1988 θέσπισε τα κριτήρια και τα όρια στην εξέλιξη

της νόσου πέραν των οποίων αυτή καθίσταται επικίν-

δυνη για ελκτική αποκόλληση του αµφ/δoύς και απαι-

τεί άµεση επέµβαση µε κρυοπηξία (συνήθως υπό γε-

νική αναισθησία). Τα όρια αυτά ήταν:

Στάδιο 3 µέτριο ή βαρύ, σε έκταση µεγαλύτερη ή ίση

των 5 συνεχόµενων ή 8 διακεκοµµένων ωρών στην

ζώνη Ι ή ΙΙ, όταν συνοδευόταν από συν(+) στον οπίσθιο

πόλο. Η εµπειρία που αποκτήθηκε από την κρυοπηξία,

οι διεγχειρητικές και απώτερες επιπλοκές της, τα λει-

τουργικά αποτελέσµατα µετά την πάροδο ετών, οι δυ-

σκολίες εφαρµογής της στις ολοένα αυξανόµενες κεν-

τρικές εντοπίσεις της ΑτΠ στην ζώνη Ι και ιδιαίτερα η

επονοµαζόµενη οπίσθια επιθετική ΑτΠ που γινόταν ολο-

ένα και συχνότερη λόγω του ότι επιβίωναν περισσότερα

πρόωρα νεογνά µε µικρή διάρκεια κύησης (< από 25

εβδοµάδες) µας ανάγκασαν να την αντικαταστήσουµε

µε την Laser φωτοπηξία.

Οι τεχνολογικές εξελίξεις των Laser τα καθιστούν πιο

εύκολα στην χρήση τους, περιορίζοντας τον όγκο και

την πολυπλοκότητα των συσκευών που τα παράγουν µε

αποτέλεσµα µέχρι σήµερα η αντιµετώπιση της ΑτΠ να

επιτελείται δια του Diode Laser (810 nm). Θεωρείται το

πιο κατάλληλο από τα διάφορα µήκη των Laser διότι

δεν απορροφάται από την αιµοσφαιρίνη και το έγκαυµα

αφορά τα βαθύτερα στρώµατα του αµφ/δή. Πορεύεται

διαµέσου της κόρης δια του έµµεσου οφθαλµοσκοπίου

και η διάµετρος του στόχου είναι αυτή που προκύπτει

ανάλογα µε τον φακό του εµµέσου που χρησιµοποιεί-

ται (20 ή 30 ∆). η ένταση και ο χρόνος δράσης ρυθµί-

ζονται έτσι ώστε να δηµιουργείται έγκαυµα κρεµώδους

χρώµατος. Όλη η ανάγγεια περιοχή σαρώνεται µε εφα-

πτόµενες επιθήξεις ή ανάλογα µε τη βαρύτητα της ΑτΠ

µπορεί να απέχει η µια από την άλλη απόσταση ίση µε

-1 διάµετρο του φωτοεγκαύµατος. Από την εµπειρία

µας η ένταση ρυθµίζεται από 150-250 mWatt , ανάλογα

της θέσης (κεντρικά ή περιφερικά) και της διαφάνειας

των οπτικών µέσων, ο χρόνος είναι 200 msec, το µέγε-

θος του εγκαύµατος εξαρτάται από τον χρησιµοποιού-

µενο φακό του έµµεσου οφθαλµοσκοπίου και ο αριθ-

µός των επιθήξεων ποικίλλει από 1000 εως 3000

ανάλογα µε την έκταση της ανάγγειας περιοχής. Το νε-

ογνό συνήθως υπόκειται σε γενική αναισθησία και ο

χρόνος πραγµατοποίησης του κυµαίνεται από 1 εως 2

ώρες ανάλογα της έκτασης, της διαφάνειας των οπτι-

κών µέσων και των άλλων συστηµατικών προβληµάτων

που µπορεί να προκύψουν κατά τη γενική αναισθησία.

Το χρονικό διάστηµα για να εκτιµηθεί η αποτελεσµατι-

κότητα του Laser κυµαίνεται από 2 εως 4 εβδοµάδες,

ώστε να παρέλθει η φλεγµονώδης αντίδραση του υα-

λοειδούς και να εµφανιστούν οι ουλές της φωτοπηξίας.

Επιπλοκές που µπορεί να συµβούν εκτός από την µη

αναχαίτιση της εξέλιξης της ΑτΠ είναι: καταρράκτης,

αιµορραγίες, ατροφία οπτικού νεύρου, ισχαιµία προ-

σθίου ηµιµορίου µε υποτονία και έλξεις αγγείων και

αµφ/δη κυρίως κροταφικά. Η εφαρµογή της Laser φω-

τοπηξίας καθορίστηκε από πολυκεντρική µελέτη το

2003 (ET-ROP). Συνιστά να εφαρµοστεί όταν η ΑτΠ εξε-

λιχθεί σε οποιοδήποτε στάδιο στην ζώνη 1 που συνο-

δεύεται µε συν(+), στο στάδιο ΙΙΙ στη ζώνη 1 χωρίς

συν(+) και στα στάδια ΙΙ ή ΙΙΙ ανεξαρτήτου έκτασης που

συνοδεύεται µε συν(+) στη ζώνη 2. Τα αποτελέσµατα

όταν η εντόπιση της ΑτΠ είναι περιφερική (περιφερι-

κότερα του ήµισυ της ζώνης 2) είναι στην πλειοψηφία

τους ικανοποιητικά. ∆εν ισχύει όµως αυτό όταν η ΑτΠ

εντοπίζεται στην ζώνη 1 ή στην αρχή της ζώνης 2. Σύµ-

φωνα µε τις προαναφερθείσες διεθνής πολυκεντρικές

Γ. Σπυρόπουλος, Γ. Πολλάλης, Β. Συµεωνίδου, Ν. Σπανού, Μ. Φωτοπούλου, Π. Πάικος

Οφθαλµολογική Κλινική Νοσ. Παίδων ¨Αγ. Σοφία,

∆ιευθυντής: Π. Πάικος



(

)

170

υγείας του προώρου (κυρίως του αναπνευστικού του

συστήµατος, ε) δεν παρατηρούνται διαθλαστικές δια-

ταραχές (µυωπία) λόγω λέπτυνσης του σκληρού από

τις ουλές της κρυοπηξίας και στ) δεν παρατηρείται

φλεγµονή, ή ισχαιµία του προσθίου ηµιµορίου, όπωςµπορεί να συµβεί στην φωτοπηξία.

Παρολαυτά όπως συµβαίνει µε όλες τις νέες θερα-

πείες θα πρέπει η ενδοϋαλοειδική έγχυση Bevacizumab

να αποδειχθεί ότι είναι ατοξική στον αµφ/δή, αποτελε-

σµατική στην υποστροφή της ΑτΠ και οτι δεν συνε-

δεύεται από συστηµατικές επιπλοκές. Τέλος πρέπει νακαθοριστεί η δοσολογία και ο χρόνος πραγµατοποίησης

της. Για τον σκοπό αυτό εκκρεµεί διεθνής πολυκεντρική

µελέτη που θα εκτιµήσει την αποτελεσµατικότητά της

και θα καθορίσει τις παραµέτρους εκτέλεσης της.


1. Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Revised indications for the treatment of retinopathy of prematurity: results of the

Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Randomized Trial. Arch Ophthalmol 2003;121:1684-1696.

2. An International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. The International Classification of Retinopathy of Prematurity revisi-

ted. Arch Ophthalmol 2005;123:991-999.

3. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: preliminary results.

Arch Ophthalmol 1998;106:471-479.

4. Vander JF, McNamara JA, Tasman W, Brown GC. Revised indications for early treatment of retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 2005;123:406-

407.

5. Axer-Siegel R, Shir M, Cotlear D, et al. Diode laser treatment of posterior retinopathy of prematurity. Br J Ophthalmol 2000;84:1383-1386.

6. Mintz-Hittner HA, Kuffel RR. Intravitreal Injection of Bevacizumab (Avastin) for Treatment of Stage 3 Retinopathy of Prematurity in Zone I or Posterior

Zone II. Retina 2008;28:831-838.

7. Kong L, Mintz-Hittner HA, et al. Intravitreous Bevacizumab as Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Therapy for Retinopathy of Prematurity: A

Morphologic Study. Arch Ophthalmol 2008;126:1161-1163.

8. Chung EJ, Kim JH, Ahn HS, Koh HJ. Combination of laser photocoagulation and intaravitreal bevacizumab (Avastin) for aggressive zone I retinopathy

of prematurity. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 2007;245:1727-1730.

9. Honda S, Hirabayashi H, Tsukahara Y, Negi A. Acute contraction of the proliferative membrane after an intravitreal injection of bevacizumab for ad-

vanced retinopathy of prematurity. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 2008;246:1061-1063.

10. Σπυρόπουλος Γρ, Πολλάλης Γ, Συµεωνίδου Β, Ασλάνης ∆. Επεµβάσεις επι νόσου της προωρότητος (αµφιβληστροειδοπάθεια). Εισήγηση στο

Πανελλήνιο Οφθαλµολογικό Συνέδριο 2004.

11. CRYO-ROP Cooperatve Group. Multicenter trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol Vol. 106:4.

12. Kretzer F, Hittner H. Retinopathy of Prematurity: clinicalimplications of retinal development. Archives of Disease in Childhood 1988, 63.

13. Eichenbaum J. Treatment of Retinopathy of Prematurity 1990.

14. Banach J, et al. A comparison of dense versus less dense diode laser photocoagulation patterns for threshold Retinopathy of Prematurity. Ophthal-

mology 2000 Vol. 107:2.

15. Seiberth V, et al. Transcleral vs transpupillary diode laser photocoagulation for the treatment of threshold Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthal-

mol 1997 Vol. 115:10.



(

)

171

ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ

ΕΝ∆ΕΙΞΕΙΣ ΤΩΝ

ΑΝΤΙ-ΑΓΓΕΙΟΓΕΝΕΤΙΚΩΝ

ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ


ΟΜΜΑ Οφθαλµολογικό Ινστιτούτο Αθηνών



(

)

172

Νεότερες Θεραπευτικές Ενδείξεις των

Αντι-Αγγειογενετικών Παραγόντων

Είναι γνωστό ότι οφθαλµικές παθήσεις στων οποίων

την παθοφυσιολογία υπεισέρχεται η νεοαγγείωση, απο-

τελούν µία από τις κύριες αιτίες µη αναστρέψιµης απώ-

λειας όρασης στον ανεπτυγµένο κόσµο. Για παρά-

δειγµα η αµφιβληστροειδοπάθεια προωρότητας, η

διαβητική αµφιβληστροειδοπάθεια και η ηλικιακή εκ-

φύλιση της ωχράς (AMD) εξιδρωµατικού τύπου είναι οι

βασικές αιτίες τύφλωσης στα νεογνά, τη µέση και την

τρίτη ηλικία αντίστοιχα.

Ο αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας

(Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) είναι µία

πλειοτροπική διµερής γλυκοπρωτεΐνη, που προάγει την

αγγειογένεση στη de novo δηµιουργία του κυκλοφορι-

κού συστήµατος του εµβρύου και τη νεοαγγειογένεση

ή νεοαγγείωση, δηλαδή τη δηµιουργία νέων αγγείων

από προϋπάρχον αγγειακό δίκτυο στην ενήλικο ζωή. Η

οικογένεια των γονιδίων που κωδικοποιούν τον VEGF

απαρτίζεται από τα γονίδια VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C,

VEGF-D και τον πλακουντιακό αυξητικό παράγοντα. Ο

VEGF χρησιµοποιεί κυρίως δύο µεµβρανικούς ενδοθη-

λιακούς υποδοχείς τυροσινικής κινάσης για να ασκήσει

τη δράση του στα ενδοθηλιακά κύτταρα των αγγείων,

τους VEGF-R1 και VEGF-R2. Ο VEGF επιδρά στον κυτ-

ταρικό πολλαπλασιασµό, την κυτταρική µετανάστευση

και επιβίωση, την αγγειακή διαπερατότητα και σε πολ-

λές άλλες βιολογικές λειτουργίες, εποµένως είναι λογικό

να αποτελεί θεραπευτικό στόχο για πολλές οφθαλµικές

παθήσεις. Οι VEGF αναστολείς ή αντι-αγγειογενετικοί

παράγοντες (anti-VEGF) που έχουν πάρει έγκριση µέ-

χρι σήµερα, στην οφθαλµολογία είναι το Pegaptanib

Sodium (Macugen) και το Ranibizumab (Lucentis). Το

Βevacizumab(Avastin) είναι anti-VEGF παράγοντας από

τον οποίο προήλθε το Lucentis και χρησιµοποιείται παγ-

κοσµίως αν και είναι off-label για λόγους καθαρά οικο-

νοµικούς. Aυτή τη στιγµή βρίσκονται σε εξέλιξη µελέ-

τες για την ασφάλειά του και τη σύγκρισή του µε το

Lucentis.

Επίσης στην 3η φάση, για να πάρει έγκριση από το

FDA βρίσκεται και ο anti-VEGF παράγοντας VEGF -

trap µε πολύ καλά µέχρι τώρα αποτελέσµατα.

Η ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς (ΗΕΩ)

Η ΗΕΩ εξιδρωµατικού τύπου χαρακτηρίζεται ως γνω-

στόν από χοριοειδική νεοαγγείωση. Ο VEGF είναι ένας

από τους κύριους αιτιολογικούς παράγοντες στην πα-

θογένεση της εξιδρωµατικής ωχροπάθειας. Ακρογωνι-

αίος λίθος στη θεραπεία αυτής θεωρήθηκε η για πρώτη

φορά χορήγηση φαρµάκου ενδοϋαλοειδικά, του Ma-

cugen, µετά από την οποία αναφέρθηκε βελτίωση της

όρασης σε ποσοστό 10% των ασθενών µε AMD1. Μετά

από εκτενή µελέτη φάνηκε ότι το αρχικό θετικό αποτέ-

λεσµα διατηρούταν µε πολλαπλές, επαναλαµβανόµε-

νες ενδοϋαλοειδικές εγχύσεις. Αργότερα ανακοινώθη-

καν αντίστοιχα αποτελέσµατα µετά από ενδοϋαλοειδική

χορήγηση του Avastin και το φθινόπωρο του 2006 πήρε

το Lucentis για πρώτη φορά την έγκριση από το FDA

για οφθαλµική χρήση στην AMD. Από τότε έχουν γίνει

πολλές µελέτες. Από αυτές, οι VISION και ANCHOR

έδειξαν ότι οι ενδοϋαλοειδικές εγχύσεις πρέπει να γί-

νονται ανά 4 εβδοµάδες στο Lucentis και ανά 6 στο Ma-

cugen2. Οι πιο πρόσφατες παρατηρήσεις από τις νεό-

τερες µελέτες SUSTAIN και EXCITE έδειξαν πόσο

σηµαντικό είναι να γίνονται 3 αρχικές εγχύσεις ανά

µήνα για το Lucentis και µετά ανάλογα µε τα ευρήµατα.

∆ηλαδή επανάληψη σε περίπτωση που έχει ο ασθενής

απώλεια 5 γραµµάτων στον πίνακα EDTRS ή αύξηση

του κεντρικού πάχου ς του αµφιβληστροειδούς κατά

100 µ. ή παρουσία αιµορραγίας. Στη µελέτη EXCITE

φάνηκε επίσης ότι σηµαντικότερη και από την OCT, πα-

ραµένει η µέτρηση της οπτικής οξύτητας. Αυτή τη

στιγµή 3 µελέτες γίνονται για να συγκρίνουν το Avastin

µε το Lucentis. Στη Γερµανία µε 366 ασθενείς, στην Αυ-

στρία µε 320 ασθενείς και τα αποτελέσµατα όλων αυ-

τών θα γίνουν γνωστά το 2010. Στις ΗΠΑ από το Νatio-

nal Εye Ιnstitute η µελέτη CATT( 1200 ασθενείς), τα

αποτελέσµατα της οποίας θα γίνουν γνωστά το 2011.

Επίσης πρέπει να αναφερθεί ότι βρίσκονται σε εξέλιξη

µελέτες για το συνδυασµό θεραπειών (φωτοδυναµικής

κανονικής ενέργειας ή χαµηλής σε συνδυασµό µε Anti-

VEGF). Οι µελέτες αυτές είναι η DENALI στις ΗΠΑ και

η ΜΟΝΤΒLANK στην Ευρώπη. Το VEGF trap είναι ανα-

συνδυασµένη πρωτείνη αποτελούµενη από τα εξωκυτ-

τάρια τµήµατα του VEGF-R1 και VEGF-R2 υποδοχέα

που έχουν προσαρτηθεί στο Fc τµήµα της IgG. Συνδέε-

ται εκλεκτικά στους φυσιολογικούς υποδοχείς του

VEGF-A και εµποδίζει τη σύνδεση αυτού. Αυτή τη

στιγµή βρίσκεται σε εξέλιξη η φάση 3 της πολυκεντρι-

κής µελέτης.

Η RAP (Retinal Angiomatous Proliferation) έχει περι-

γραφεί ως µία µορφή εξιδρωµατικής AMD, που έχει δι-


ΟΜΜΑ Οφθαλµολογικό Ινστιτούτο Αθηνών




(

)

173

αιρεθεί σε 3 στάδια. Το πρώτο στάδιο χαρακτηρίζεται

από ενδοαµφιβληστροειδική νεοαγγείωση, το δεύτερο

από υποαµφιβληστροειδική νεοαγγείωση και το τρίτο

από αγγειογραφική ή κλινική νεοαγγείωση. Η RAP έχει

διαφορετική φυσική εξέλιξη και ανταπόκριση στις διά-φορες θεραπείες από την εξιδρωµατική ωχροπάθεια.

Σε αυτήν έχουν χρησιµοποιηθεί µε απογοητευτικά απο-

τελέσµατα η συµβατική laser φωτοπηξία, η διακορική

θερµοθεραπεία και η χειρουργική διαθερµοπηξία. Η

µονοθεραπεία µε φωτοδυναµική θεραπεία (PDT) έχει

περιορισµένη επιτυχία στη RAP. Η συνδυασµένη θερα-

πεία ενδοϋαλοειδικής Τριαµσινολόνης και PDT µειώνει

αποτελεσµατικά την αγγειογραφική διαρροή και διατη-

ρεί ή βελτιώνει την οπτική οξύτητα. Ωστόσο η Τριαµσι-

νολόνη µπορεί να αυξήσει την ενδοφθάλµια πίεση και

όταν δίνεται ως µονοθεραπεία δεν φαίνεται να βελτιώ-

νει την κλινική εξέλιξη της νόσου. Με γνώµονα ότι οι αν-

τιαγγειογενετικοί παράγοντες µειώνουν τη διαρροή

από τα αγγεία και βελτιώνουν την οπτική οξύτητα στην

εξιδρωµατική AMD έγιναν µελέτες για την ενδοϋαλοει-

δική χορήγηση Avastin στη RAP και έδειξαν ότι είναι

ασφαλής τρόπος θεραπείας και βελτιώνει την οπτική

οξύτητα. Από πρόσφατες µελέτες φάνηκε ότι ο συν-

δυασµός PDT µε Avastin διατήρησε ή βελτίωσε την

οπτική οξύτητα και µείωσε ή εξάλειψε το οίδηµα στη

RAP3.

Πολυποειδόµορφη χοριοειδική αγγειοπάθεια

(Polypoidal Choroidal Vasculopathy, PCV)

Η PCV χαρακτηρίζεται από δίκτυο ανώµαλα διατετα-

µένων χοριοειδικών αγγείων µε πολυποειδόµορφες

απολήξεις. Συχνά επιπλέκεται µε υποτροπιάζουσες

οροαιµατηρές αποκολλήσεις του µελάγχρου επιθηλίου

(ΜΕ). Ενώ έχει περιγραφεί από κάποιους ως είδος εξι-

δρωµατικής AMD, πιθανότατα αποτελεί ξεχωριστή κλι-

νική οντότητα µε διαφορετική φυσική εξέλιξη και αντα-

πόκριση στις θεραπείες. Η φωτοδυναµική θεραπεία µε

verteporfin έχει δείξει καλά αποτελέσµατα στην PCV.

Πρόσφατα ανακοινώθηκε ότι ασθενείς µε PCV έχουν

υψηλές συγκεντρώσεις VEGF στο υδατοειδές υγρό εν

συγκρίσει µε τις αντίστοιχες στην εξιδρωµατική AMD4.

Σε µικρής έκτασης µελέτες φάνηκε ότι δεν είναι επαρ-

κής µία και µόνο ενδοϋαλοειδική έγχυση Avastin στην

PCV4. Η αποτελεσµατικότητα στη θεραπεία της PCV,

άλλων αντιαγγειογενετικών παραγόντων µε χαµηλό-

τερη µοριακή µάζα και υψηλότερη συγγένεια µε το

VEGF, όπως το Lucentis, πρέπει να ερευνηθεί.

Παθολογική µυωπία

Η νεοαγγείωση είναι µία από τις πλέον απειλητικές

για την όραση επιπλοκές στην παθολογική µυωπία.

Γύρω στο 10% των ασθενών µε µυωπικές αλλοιώσεις

στο βυθό αναπτύσσουν χοριοειδική νεοαγγείωση5. Η

φωτοδυναµική θεραπεία έχει αποδειχθεί ότι µειώνει τον

κίνδυνο απώλειας όρασης. Ο συνδυασµός της µε anti-

VEGF φαίνεται να έχει καλά αποτελέσµατα. Το 2005 δη-

µοσιεύτηκε σε άρθρο για πρώτη φορά ότι ο VEGF-A

παίζει βασικό ρόλο στην νεοαγγείωση στην παθολογική

µυωπία. Πρόσφατη έρευνα, έδειξε ότι η ενδοϋαλοει-

δική έγχυση Avastin σε ασθενείς µε µυωπικής αιτιολο- γίας νεοαγγείωση, είχε αποτέλεσµα στο 75% των ασθε-

νών βελτίωση της όρασης κατά 2 ή παραπάνω

γραµµές. Σε άλλη έρευνα το 50% των ασθενών παρου-

σίασε βελτίωση 1-3 γραµµές και 42,8% είχε βελτίωση 3

ή περισσότερες γραµµές. Στους περισσότερους ασθε-

νείς χρειάστηκε µόνο µία ένεση5. Παρά τα πολλά υπο-

σχόµενα αποτελέσµατα χρειάζεται περαιτέρω προ-

οπτική µελέτη για να αποδειχθεί η ασφάλεια και η

µακροχρόνια αποτελεσµατικότητα της θεραπείας, κα-

θώς και για να αποφασιστεί η κατάλληλη δοσολογία και

η συχνότητα χορήγησης που χρειάζεται στα µυωπικά

µάτια. Επειδή οι πιο πρόσφατες µελέτες είχαν ξεκινή-

σει πριν το 2006 που εγκρίθηκε το Lucentis, όλες αφο-

ρούν την αποτελεσµατικότητα του Avastin. Εποµένως το

επόµενο βήµα είναι να µελετηθεί η αποτελεσµατικότητα

του πρώτου ως µονοθεραπεία ή σε συνδυασµό µε φω-

τοδυναµική για τη νεοαγγείωση µυωπικής αιτιολογίας.

∆ιαβητική αµφιβληστροειδοπάθεια

Η διαβητική αµφιβληστροειδοπάθεια είναι η πρώτη

αιτία απώλειας της όρασης της µέσης ηλικίας στον ανε-

πτυγµένο κόσµο. Εξαιτίας των µικροαγγειακών αλλοι-

ώσεων στο σακχαρώδη διαβήτη προκαλείται αγγειακή

απόφραξη και αυξηµένη αγγειακή διαπερατότητα. Η

αγγειακή απόφραξη οδηγεί σε ισχαιµία και κατ’επέ-

κταση σε υποξία, που µε τη σειρά της είναι το εκλυτικό

αίτιο παραγωγής VEGF. Ο VEGF προάγει τη νεοαγγεί-

ωση, χαρακτηριστικό της παραγωγικής διαβητικής αµ-

φιβληστροειδοπάθειας. Η αυξηµένη αγγειακή διαπε-

ρατότητα, που οφείλεται στη διάσπαση του

αιµατο-αµφιβληστροειδικού φραγµού οδηγεί σε ενδο-

αµφιβληστροειδικές αιµορραγίες και διαβητικό οίδηµα

της ωχράς (Diabetic Macular Oedema, DME). Ως γνω-

στόν, η laser φωτοπηξία και η υαλοειδεκτοµή είναι απο-

τελεσµατικές θεραπευτικές µέθοδοι για τη διαβητική

αµφιβληστροειδοπάθεια όταν εφαρµοστούν στην κα-

τάλληλη χρονική στιγµή. Τα anti-VEGF φάρµακα απο-

τελούν νέα εργαλεία στην αντιµετώπιση της νόσου .

Από µελέτες που έχουν γίνει στο παρελθόν για τη χο-

ρήγηση Μacugen στη διαβητική αµφιβληστροειδοπά-

θεια, η συχνότητα υποστροφής της νεοαγγείωσης στην

36η εβδοµάδα, καθώς και η υποτροπή της νεοαγγεί-

ωσης στις τρεις από τις οκτώ περιπτώσεις µετά από

διακοπή της θεραπείας καταδεικνύουν την άµεση

δράση του φαρµάκου στη νεοαγγείωση του σακχα-

ρώδη διαβήτη6. Σε µελέτη που έγινε, χορηγήθηκε σε

ασθενείς µε διαβητικό οίδηµα, Μacugen µε ενδοϋαλο-

ειδική έγχυση ανά 6 εβδοµάδες για 12 µε 30 εβδοµά-

δες, γεγονός που είχε ως αποτέλεσµα τη βελτίωση της

οπτικής οξύτητας, µείωση του κεντρικού πάχους του



(

)

174

αµφιβληστροειδούς και µείωση της ανάγκης για φωτο-

πηξία, στις 36 εβδοµάδες. Σε άλλη µελέτη (PACORES,

Pan-American Collaborative Retina Study Group) στην

οποία χορηγήθηκε ενδοϋαλοειδικά Αvastin σε δόσεις

των 1,25 ή 2,5 mg παρατηρήθηκε µέγιστη βελτίωση τηςόρασης και ελάττωση του πάχους του αµφιβληστροει-

δούς τις πρώτες 4 εβδοµάδες και τα αποτελέσµατα

διατηρήθηκαν για 12 µήνες, χωρίς στατιστικά σηµαν-

τική διαφορά µεταξύ των δύο δόσεων7,8.

Όταν το Αvastin χρησιµοποιηθεί επιβοηθητικά στην

υαλοειδεκτοµή βελτιώνει τη χειρουργική αποκατά-

σταση ελαττώνοντας τις διεγχειρητικές αιµορραγίες,

λόγω υποστροφής των νεοαγγείων. Επίσης είναι ιδιαί-

τερα χρήσιµο σε πρόσφατες ελκτικές αποκολλήσεις

του αµφιβληστροειδούς, όπου υπάρχει ενεργός νε-

οαγγείωση9. Από πρόσφατη µελέτη που έγινε πάνω στη

χορήγηση µίας δόσης 1,25 mg Βevacizumab στον πρό-

σθιο θάλαµο ασθενών µε νεοαγγείωση ίριδος διαβητι-

κής αιτιολογίας, φάνηκε ότι η νεοαγγείωση υπέστρεψε

στο 75% των ασθενών. Ωστόσο επανεµφανίστηκε σε

ένα µήνα στο 30%. Στο 80% η ενδοφθάλµια πίεση ήταν

υπό έλεγχο, αλλά υπό µέγιστη αγωγή και αποφεύχθηκε

η εγχείρηση. Επίσης υπήρξε βελτίωση της οπτικής οξύ-

τητας από ΑΚΧ σε 1/1010. Τέλος σε ό,τι αφορά το Lu-

centis, σε µελέτη (READ) που έγινε, χορηγήθηκαν σε

ασθενείς µε διαβητικό οίδηµα της ωχράς, ενδοϋαλοει-

δικά αρχικά 0,5 mg του φαρµάκου και µετά από 1, 2, 4

και 6 µήνες. Παρατηρήθηκε µείωση του πάχους του αµ-

φιβληστροειδούς στο 97% και αύξηση της οπτικής οξύ-

τητας κατά µέσο όρο 10 γράµµατα. Στη δεύτερη φάση

της µελέτης ( READ-2) θα συγκριθεί η αποτελεσµατι-

κότητα θεραπείας µεταξύ 3 οµάδων ασθενών (πρώτη

µόνο ενδοϋαλοειδική έγχυση Lucentis, δεύτερη µόνο

laser και τρίτη συνδυασµό και των δύο). Τα αποτελέ-

σµατα αναµένονται. Από τα παραπάνω είναι φανερό ότι

τα anti-VEGF φάρµακα έχουν αποδεδειγµένα ωφέλιµη

δράση και πλεονεκτούν έναντι της τριαµσινολόνης στις

επιπλοκές. Επιδρούν στο οίδηµα αλλά και στη νεοαγ-

γείωση. Σε συνδυασµό µε laser ή χειρουργείο (υαλοει-

δεκτοµή) επαυξάνουν τα θετικά αποτελέσµατα. Η εγ-

καιρότερη εφαρµογή τους προσφέρει καλύτερα

αποτελέσµατα, ιδιαίτερα στο διαβητικό οίδηµα.

Ωστόσο απαιτούνται µεγάλες πολυκεντρικές µελέτες

που θα προσφέρουν ασφαλή και στατιστικά σηµαντικά

συµπεράσµατα για τη χρήση τους.

Η κεντρική ή κλαδική απόφραξη της

αµφιβληστροειδικής φλέβας (CRVO ή BRVO)

H CRVO και η BRVO είναι η δεύτερη συχνότερη αµ-

φιβληστροειδική αγγειακή πάθηση µετά τη διαβητική

αµφιβληστροειδοπάθεια και µπορεί να προκαλέσει ση-

µαντική απώλεια της όρασης. Η απόφραξη προκαλεί

µείωση της φλεβικής παροχέτευσης, διαστολή και ελί-

κωση των µεγάλων αµφιβληστροειδικών φλεβών και

αυξηµένη αµφιβληστροειδική τριχοειδική πίεση. Αυτές

οι αλλαγές οδηγούν στην αυξηµένη τριχοειδική διαπε-

ρατότητα, ισχαιµία και τελικά εξίδρωση αίµατος, υγρού

και λιπιδίων στον αµφιβληστροειδή, που συµβάλλουν

στη δηµιουργία ωχρικού οιδήµατος. Η υποξία προκα-

λεί παραγωγή VEGF, εποµένως ο αγγειογενετικός πα-ράγοντας αποτελεί θεραπευτικό στόχο και στη CRVO.

Σε µελέτη που έγινε φάνηκε ότι η ενδοϋαλοειδική χο-

ρήγηση Avastin προκάλεσε βελτίωση της οπτικής οξύ-

τητας κατά 3 γραµµές και µέση µείωση του κεντρικού

αµφιβληστροειδικού πάχους (µετρούµενο µε OCT)

κατά 171 µm στον 6ο µήνα. Τε θετικά αποτελέσµατα άρ-

χισαν να διαφαίνονται από την πρώτη µέρα µετά την

ένεση και διατηρήθηκαν µέχρι τους 6 µήνες χωρίς να

αυξηθούν φλουοροαγγειογραφικά οι ανάγγειες ζώνες.

Κανένας ασθενής δεν εµφάνισε νεοαγγείωση και ση-

µεία µετάπτωσης στην ισχαιµική µορφή της νόσου. ∆εν

ανταποκρίνονται όλοι οι ασθενείς µε τον ίδιο τρόπο στη

θεραπεία και όσο πιο αργά γίνεται η ένεση µετά το σύµ-

βαµα, τόσο λιγότερες πιθανότητες έχει να βελτιωθεί η

όραση. Επίσης η ενδοϋαλοειδική έγχυση τραµσινολό-

νης είναι αποτελεσµατική, αλλά η χρήση της περιορί-

ζεται πλέον σηµαντικά από τις ανεπιθύµητες ενέργειες.

Η grid laser φωτοπηξία ενδύκνειται µόνο για τη BRVO11.

Σε µία άλλη µελέτη στην οποία έγιναν 3 ενδοϋαλοειδι-

κές εγχύσεις 0,5 mg lucentis (µία αρχικά και άλλες δύο

τους επόµενους 2 µήνες) και χορηγήθηκε επιπλέον

δόση αν υπήρχε οίδηµα ωχράς (διαπιστωµένο µε OCT)

ή καινούρια αµφιβληστροειδική αιµορραγία, φάνηκε ότι

βελτιώθηκε η οπτική οξύτητα στο χρονικό διάστηµα

ενός έτους και δεν υπήρξαν επιπλοκές13. Σύµφωνα µε

τα δεδοµένα η καλύτερη στρατηγική είναι η περιοδική

επανάληψη της έγχυσης µε διαλείµµατα τόσα ώστε να

µην επανεµφανίζονται τα παθολογικά ευρήµατα, παρό-

µοια δηλαδή µε αυτή που έχει εφαρµοστεί στην εξι-

δρωµατική ωχροπάθεια. Το ίδιο ισχύει και για το Ava-

stin12,13. Από τα παραπάνω γίνεται εµφανές ότι η µηνιαία

χορήγηση anti-VEGF βοηθάει στη βελτίωση της οπτι-

κής οξύτητας στο οίδηµα της ωχράς λόγω απόφραξης

της κεντρικής φλέβας του αµφιβληστροειδούς. Επίσης

αποτρέπει τη µετατροπή της µη ισχαιµικής σε ισχαιµική

µορφή. Ωστόσο παραµένουν αναπάντητα ερωτήµατα,

όπως η εξέλιξη της οπτικής οξύτητας µακροπρόθεσµα

καθώς και το αν οι anti-VEGF προστατεύουν από την

εµφάνιση νεοαγγείωσης ίριδας/γλαυκώµατος.

Kεντρική ορώδης χοριοαµφιβληστροειδοπάθεια

(KOXA)

H KOXA είναι µία ιδιοπαθής νόσος µε µεγαλύτερη επί-

πτωση σε άνδρες µεταξύ 20-50 ετών. Χαρακτηρίζεται

από ορώδη αποκόλληση του νευροαµφιβληστροειδούς

στην περιοχή της ωχράς που οφείλεται σε διαταραχές

του µελάγχρου επιθηλίου. Στους περισσότερους ασθε-

νείς αυτοϊάται. Σε κάποιους ωστόσο προκαλεί νεοαγ-

γείωση. Σε µελέτη που έγινε σε ασθενείς µε δευτερο-

γενή νεοαγγείωση εξαιτίας χρονίας κεντρικής ορώδους




(

)

175

χοριοαµφιβληστροειδοπάθειας, χορηγήθηκε ενδοϋα-

λοειδικά Αvastin µηνιαίως για τρεις µήνες και έπειτα

έγινε εξέταση φλουοροαγγειογραφίας και παρατηρή-

θηκε πλήρης υποστροφή της νεοαγγείωσης και εξα-

φάνιση της αγγειογραφικής διαρροής. Επίσης δεν πα-ρατηρήθηκε υποτροπή της νεοαγγείωσης στους

πρώτους 6 µήνες. Η ενδοϋαλοειδική έγχυση avastin

βελτίωσε την BCVA περισσότερο από ότι η εφαρµογή

φωτοδυναµικής θεραπείας, εποµένως αποτελεί υπο-

σχόµενη θεραπεία για την ιδιοπαθή νεοαγγείωση, όπως

αυτή της κεντρικής ορώδους χοριοαµφιβληστροειδο-

πάθειας14.

Τέλος η ενδοϋαλοειδική έγχυση anti-VEGF (Avastin)

έχει εφαρµοσθεί µε περισσότερη ή λιγότερη επιτυχία

σε διάφορες οφθαλµολογικές παθήσεις. Μερικές από

αυτές είναι οι αγγειοειδείς ταινίες, φλεγµονώδεις πα-

θήσεις που είτε προκαλούν χοριοειδική νεοαγγείωση

(π.χ.στικτή έσω χοριοειδοπάθεια) είτε οίδηµα της

ωχράς (για παράδειγµα στις ραγοειδίτιδες και στο κυ-

στοειδές ψευδοφακικό οίδηµα), η οπτική νευροπά-

θεια από ακτινοβολία (Radiation Optic Neuropathy,

RON), η νόσος του Eales, η τηλαγγειεκτασία τύπου Ι

και ΙΙ, η νόσος Coats και η νόσος του Best. Στις ανω-

τέρω παθήσεις δεν έχουν εφαρµοστεί συγκεκριµένα

πρωτόκολλα, ωστόσο για κάποιες από αυτές διεξάγον-

ται έρευνες για το καλύτερο δοσολογικό σχήµα.

3 ενδουαλοειδικές εγχύσεις Lucentis ανά 4 εβδοµάδες.

Στη συνέχεια παρακολούθηση µε µέτρηση της ο/ο και έλεγχο

µε OCT ανά µήνα για το πρώτο 3µηνο σταθεροποίησης.



(

)

176


1. Anti-VEGF for neovascular age related macular degeneration: visual improvement as the goal of therapy. British Journal of Ophthalmology

2007;91:1259-1260; doi:10.1136/bjo.2007.120303

2. Pegaptanib and ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration: a systematic review. A L Takeda, J Colquitt, A J Clegg, J Jones. British Journal of Ophthalmology 2007;91:1177-1182

3. Combined intravitreal Bevacizumab and Photodynamic Therapy for retinal angiomatous proliferation. Am J Ophthalmol 2008;146:935-941

4. Efficacy of intravitreal bevacizumab for polypoidal choroidal vasculopathy. British Journal of Ophthalmology 2008;92:70-73

5. Intravitreal bevacizumab treatment for choroidal neovascularization in pathologic myopia: 12- month results. Gharbiya M - Am J Ophthalmol, Volume

147(1): 84-93.e1 (January 2009)

6. Changes in Retinal Neovascularization after Pegaptanib (Macugen) Therapy in Diabetic Individuals. Ophthalmology Volume 113(1): 23-28, (January

2006)

7. Twelve-month safety of intravitreal injections of bevacizumab (Avastin®): results of the Pan-American Collaborative Retina Study Group (PACO-

RES). Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008 Jan;246(1):81-87

8. Comparative therapy evaluation of intravitreal bevacizumab and triamcinolone acetonide on persistent diffuse diabetic macular oedema. Shimura et.

Al Am J Ophthalmol 2008 May; 145(5): 854-861

9. Avastin as an adjunct to vitrectomy in the management of severe proliferative diabetic retinopathy: a prospective case series. Yeoh J. Williams c.et.

Al. Clin Experiment Ophthalmol 2008 Jul;36(5):449-454

10. Intracameral Avastin dramatically resolves iris neovascurarisation and reserves neovascular glaucoma. Chalam KV et al Eur J Ophthalmol. 2008

Mar-Apr; 18(2): 255-262

11. Intravitreal Avastin for macular oedema secondary to retinal vein occlusion: a prospective study. British Journal of Ophthalmology 2008; 92: 518-522

K Kriechbaum, S. Michels, F Prager, M Georgopoulos, M Funk, w Geitzenauer, U Schmidt-Erfurth

12. Prospective study of intravitreal Ranibizumab as treatment for decreased visual aquity secondary to Central Retinal Vein Occlusion. Am J Ophthal-

mol 2008 Oct 17

13. Ranibizumab for the treatment of macular edema associated with perfused central retinal vein occlusion. Ophthalmology 2008 Oct; 115(10): e 47-

54

14. Intravitreal Bevacizumab (Avastin) for Choroidal Neovascularisation secondary to Central Serous Chorioretinopathy, secondary to punctuate inner ch-

oroidopathy or of idiopathic origin. Am J Ophthalmol Vol 143(6): 977-983 e1 (June 2007)



(

)

177

ΝΕΑ ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ

ΦΑΡΜΑΚΑ

ΓΙΑ ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΤΗΣ ΡΑΓΟΕΙ∆ΙΤΙ∆ΑΣ

Ν. Φαρµακάκης, ∆. Παγουλάτος,

Κ. Γεωργακόπουλος

Οφθαλµολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Πατρών




(

)

179

βολές στη διάθεση ή τη διανοητική δραστηριότητα,

υπέρταση, υψηλά επίπεδα γλυκόζης του αίµατος, αύ-

ξηση του βάρους, υποκαλιαιµία, λευκοκυττάρωση, µυο-

πάθεια και οστεοπόρωση[4]. Οι µηχανισµοί της αντι-

φλεγµονώδους δράσης των κορτικοστεροειδών είναισύνθετοι και όχι πλήρως κατανοητοί. Η πρωταρχική

δράση τους φαίνεται να είναι η καταστολή των προ-

φλεγµονωδών µεταγραφικών παραγόντων, κύρια του

NK-κB και η αναστολή της παραγωγής φωσφολιπάσης

Α2. Η αναστολή της σύνθεσης της φωσφολιπάσης Α2

αναστέλλει στη συνέχεια την παραγωγή αραχιδονικού

οξέος και των µεταβολιτών του, όπως προσταγλανδί-

νες και λευκοτριένια [5].

Αντιµεταβολίτες

Μεθοτρεξάτη: Η µεθοτρεξάτη (MTX) (Rheumatrex)

είναι ένας ανταγωνιστής του φυλικού που εµποδίζει την

µεταγραφή του DNA και RNA. Με τον τρόπο αυτό εµ-

ποδίζει την αύξηση των γρήγορα πολλαπλασιαζόµενων

άνοσων κυττάρων. Έχει χρησιµοποιηθεί αποτελεσµα-

τικά στη χρόνια ραγοειδίτιδα από σαρκοείδωση, τη νε-

ανική ιδιοπαθή αρθρίτιδα, και την ιδιοπαθή πανραγοει-

δίτιδα [6] ως βοηθητικός παράγοντας για την µείωση

των κορτικοστεροειδών. Η MTX χορηγείται εβδοµαδι-

αία σε δόση µεταξύ 7,5 και 25mg/εβδ. Αναστρέψιµη

ηπατοτοξικότητα είναι συνηθισµένη παρενέργεια της

µεθοτρεξάτης κάνοντας απαραίτητη την τακτική παρα-

κολούθηση των δεικτών ηπατικής λειτουργίας. Η MTX

έχει αποδειχθεί αποτελεσµατική ως αρχική θεραπεία

αλλά και για την ελάττωση των χορηγούµενων κορτι-

κοστεροειδών σε ασθενείς µε χρόνια και υποτροπιά-

ζουσα ραγοειδίτιδα. Αν και έχει µελετηθεί πιο καλά σε

παιδιά, µπορεί να χρησιµοποιηθεί σε κάθε ηλικία.

Αζαθειοπρίνη: Η αζαθειοπρίνη (Imuran) είναι ένα

προφάρµακο, το οποίο µετά από την κατάποση µετα-

τρέπεται σε 6-µερκαπτοπυρίνη, που είναι ανταγωνιστής

της σύνθεσης πουρινών. Η αζαθειοπρίνη έτσι, εµποδίζει

την σύνθεση του DNA και τη µεταγραφή του RNA, των

πολλαπλασιαζόµενων κυττάρων. Χρησιµοποιείται συ-

χνότερα ως βοηθητικός παράγοντας για την µείωση

της δόσης των χορηγούµενων κορτικοστεροειδών σε

ενήλικες ασθενείς µε Vogt-Koyanagi-Harada, συµπα-

θητική οφθαλµία, ν. Αδαµαντιάδη-Behcet και έρπουσα

χοριοαµφιβληστροειδοπάθεια. [7]. Οι πιο συνήθεις πα-

ρενέργειες της ΑΖΤ είναι η ναυτία και ανορεξία. Αν και η

ηπατοτοξικότητα είναι ασυνήθιστη, η καταστολή του

µυελού των οστών και θροµβοκυττοπενία δεν είναι σπά-

νιες. Περιστατικά κακοηθειών έχουν αναφερθεί, αλλά

είναι σπάνια. Η παρακολούθηση των ασθενών πρέπει

να γίνεται µε έλεγχο των δεικτών ηπατικής λειτουργίας

και των λευκών αιµοσφαιρίων.

Οι αναστολείς των Τ-λεµφοκυττάρων

Κυκλοσπορίνη Α: Η κυκλοσπορίνη Α (ΚΣΠ) (Neoral,

Sandimmune) είναι ένα 11-αµινο κυκλικό πεπτίδιο που

παράγεται φυσικά από το µύκηταBeauvaria Nivea.

Επη-ρεάζει τον πολλαπλασιασµό λεµφοκυττάρων µέσω σύν-

δεσης µε ενδοκυττάριους υποδοχείς, αναστέλλοντας

τον παράγοντα NF-AT των ενεργοποιηµένων Τ-λεµφο-

κυττάρων, ο οποίος απαιτείται για την παραγωγή Ιν-

τερλευκίνης (IL-2). Η κυκλοσπορίνη χορηγείται συχνά

p.os για τη θεραπεία µέσης και σοβαρής ραγοειδίτιδας

σε δοσολογία 2 έως 5 mg/kg/d. Σοβαρές παρενέργειές

της αποτελούν η νεφροτοξικότητα και η υπέρταση, κά-

νοντας απαραίτητη την στενή παρακολούθηση των επι-

πέδων κρεατινίνης και αρτηριακής πίεσης. Περιληπτικά

θα λέγαµε ότι η κυκλοσπορίνη είναι ένας ισχυρός και

αποτελεσµατικός ανοσοκατασταλτικός παράγοντας

που δρα καταστέλλοντας τον µεταγραφικό NF-TA. H

κυκλοσπορίνη χρησιµοποιείται συχνά στους ενηλίκους

µε µέτρια έως σοβαρή ραγοειδίτιδα, αλλά µελέτες προ-

τείνουν ότι µπορεί να χρησιµοποιηθεί µε καλά αποτε-

λέσµατα και σε παιδιά. Η νεφροτοξικότητα και η αρτη-

ριακή υπέρταση παραµένουν κοινές παρενέργειες

ανεξάρτητα ηλικίας [8].

Tacrolimus: Ένα φυσικό προϊόν του Streptomyces

tsukubaensis (FK- 506, Prograf). Αναστέλλει τον NF-AT

µε τρόπο παρόµοιο της κυκλοσπορίνης. Έχει επίσης

µια παρόµοια παρενέργεια µε σηµαντική επίπτωση στη

νεφρική λειτουργία και την αρτηριακή πίεση. Οι πιο κοι-

νές παρενέργειες, εντούτοις, περιλαµβάνουν τον πο-

νοκέφαλο, τον ίλιγγο, τις γαστρεντερικές, και διαταρα-

χές ηλεκτρολυτών[9]. Το Tacrolimus δίνεται p.os σε

δόση 0,15 έως 0,3 mg/kg/d. Τακτικός έλεγχος της νε-

φρικής λειτουργίας και της αρτηριακής πίεσης είναι ση-

µαντικός όπως και στην κυκλοσπορίνη. Το tacrolimus

και η κυκλοσπορίνη ενδείκνυνται για µέσης και σοβα-

ρού βαθµού ραγοειδίτιδες.

Οι αλκυλιωτικοί παράγοντες

Κυκλοφωσφαµίδη: Η κυκλοφωσφαµίδη (Cytoxan) εί-

ναι ένας αλκυλιωτικός παράγοντας που αναστέλλει τον

πολλαπλασιασµό των Τ και Β λεµφοκυττάρων. Η κυ-

κλοφωσφαµίδη κύρια χρησιµοποιείται σε σοβαρές πε-

ριπτώσεις ραγοειδίτιδας που απειλούν την όραση ή αν-

θίστανται σε άλλες θεραπείες. Η αποτελεσµατική δόση

κυµαίνεται από 1 έως 3 mg/kg/ηµ. Η πιο συνήθης πα-

ρενέργεια είναι καταστολή του µυελού των οστών. Η

δόση της συνήθως ρυθµίζεται έτσι ώστε ο ασθενής να

διατηρεί αριθµό λευκών µεταξύ 3000 και 4000 κυτ./µL.

Ένας αρκετά µεγάλος αριθµός ασθενών που παίρνουν

κυκλοφωσφαµίδη αναπτύσσει αιµορραγική κυστίτιδα.

Όλοι οι ασθενείς που λαµβάνουν κυκλοφωσφαµίδη θα

πρέπει να λαµβάνουν 2 έως 4 L νερού ηµερησίως για

την αποφυγή τοξικότητας. Άλλες παρενέργειες περι-




(

)

181

Συµπέρασµα

Αν και τα κορτικοστεροειδή παραµένουν η αρχική θε-

ραπεία στις ραγοειδίτιδες, η χρήση τους συνοδεύεται

από αρκετές παρενέργειες. Συνεπώς η επιλεγµένη

χρήση των ανοσοκατασταλτικών φαρµάκων σε ασθε-νείς µε χρόνια ή υποτροπιάζουσα µη λοιµώδη ραγοει-

δίτιδα είναι όχι µόνο κατάλληλη, αλλά και ουσιαστική

ώστε να πετύχουµε το µέγιστο έλεγχο της φλεγµονής

αλλά και να ελαχιστοποιήσουµε τις ανεπιθύµητες ενέρ-

γειες των κορτικοστεροειδών.

Η επιλογή όµως των ανοσοκατασταλτικών φαρµάκων

είναι πολύπλοκη και εξαρτάται από το αίτιο αλλά και τη

βαρύτητα της ραγοειδίτιδας καθώς και από την πα-

ρουσία ή όχι ταυτόχρονα συστηµατικής φλεγµονής. Οι

νεώτεροι βιολογικοί παράγοντες παρέχουν σηµαντικόόφελος για επιλεγµένους ασθενείς µε ραγοειδίτιδα αν-

θεκτική σε άλλες µορφές θεραπείας.


[1] Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS et al. Guidelines for the use of immunosuppressive drugs in patients with ocular inflammatory disorders: re-

commendations of an expert panel. Am J Ophthalmol 2000; 130: 492–513.

[2] Lim L, Suhler EB, Smith JR. Biologic therapies for inflammatory eye disease.Clin Experiment Ophthalmol 2006; 34:365–374.

[3] McGhee CN, Dean S, Danesh-Meyer H: Locally administered ocular corticosteroids:benefits and risks. Drug Saf 2002, 25:33–55.

[4] Buchman AL: Side effects of corticosteroid therapy. J Clin Gastroenterol 2001, 33:289–294.

[5] Almawi WY, Melemedjian OK: Negative regulation of nuclear factor-kappaB activation and function by glucocorticoids. J Mol Endocrinol 2002, 28:69–

78.

[6] Samson CM, Waheed N, Baltatzis S, et al.: Methotrexate therapy for chronic noninfectious uveitis: analysis of a case series of 160 patients. Ophth-

almology 2001, 108:1134–1139.

[7] Patricio A. Pacheco ;Simon R. J. Taylor ; Miguel T. Cuchacovich Gonzalo V. Diaz. Azathioprine in the Management of Autoimmune Uveitis Ocular Im-

munology & Inflammation, Volume 16, Issue 4 July 2008 , pages 161 – 165

[8] Cunningham MA, Austin BA, Li Z, Liu B, Yeh S, Chan CC, Anglade E, Velagaleti P, Nussenblatt RB. LX211 (voclosporin) suppresses experimental

uveitis and inhibits human T cells. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009 Jan;50(1):249-55.

[9] Aideen C. Hogan, Clara E. McAvoy, Andrew D. Dick, Richard W. J. Lee, Long-term Efficacy and Tolerance of Tacrolimus for the Treatment of Uveitis.

Ophthalmology 2007;114:1000–1006

[10] Kempen JH, Gangaputra S, Daniel E, Foster CS,.Long-term Risk of Malignancy Among Patients Treated With Immunosuppressive Agents for Ocular

Inflammation: A Critical Assessment of the Evidence. Am J Ophthalmol 2008;146:802–812.

[11] Miserocchi E, Baltatzis S, Ekong A, et al.: Efficacy and safety of chlorambucil in intractable noninfectious uveitis: the Massachusetts Eye and Ear

Infirmary experience. Ophthalmology 2002, 109:137–142.

[12] Lyndell Lim, Eric B Suhler, Justine R Smith. Biologic therapies for inflammatory eye disease. Clinical and Experimental Ophthalmology 2006;34:

365–374

[13] Sfikakis PP, Markomichelakis N, Alpsoy E, et al. Anti-TNF therapy in the management of Behcet’s disease: review and basis for recommendations. Rh-

eumatology 2007; 46:736–741.

[14] Mushtaq B, Saeed T, Situnayake RD, Murray PI. Adalimumab for sightthreatening uveitis in Behcet’s disease. Eye 2007; 21:824–825.

[15] Sobrin L, Huang JJ, Christen W, et al. Daclizumab for treatment of birdshot chorioretinopathy. Arch Ophthalmol 2008; 126:186–191.



(

)

183

ΑΓΓΕΙΑΚΟΙ ΟΓΚΟΙ

ΟΠΙΣΘΙΟΥ ΗΜΙΜΟΡΙΟΥ:

ΣΥΓΧΡΟΝΗ ∆ΙΑΓΝΩΣΗ

ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ε. Γεωργοπούλου*, Σπ. Κανελλόπουλος**

* Επιστ. Συνεργάτης της Α΄ Οφθαλµολογικής Κλινικής Πανεπιστηµίου Αθηνών ** Επιµελητής Β΄ της Κρατικής Οφθαλµολογικής Κλινικής ΓΝΑ «Γ. Γεννηµατάς»




(

)

185

τα οπτικά αποτελέσµατα δεν είναι συνήθως ικανοποι-ητικά. Έχουν δοκιµασθεί ακόµη η διακορική θερµοθε-ραπεία και η φωτοδυναµική θεραπεία σε σποραδικά πε-ριστατικά. Για τα παραθηλαία αιµαγγειώµατα δενενδείκνυται η ακτινοβολία.

2. Σηραγγώδη αιµαγγειώµατα

Τα σηραγγώδη (cavernous) αιµαγγειώµατα είναι αγ- γειακοί όγκοι του αµφιβληστροειδούς που συναντών- ται σε κάθε ηλικία, κυρίως όµως σε άτοµα κάτω των 30ετών. Συνήθως είναι µονόπλευρα ενώ στο ένα τρίτο τωνπεριπτώσεων συνοδεύονται από αιµαγγειώµατα τουδέρµατος και σπανιότερα του εγκεφάλου. Πολλές φο-ρές βρίσκονται τυχαία κατά την οφθαλµολογική εξέ-

ταση ενώ η συµπτωµατολογία τους είναι µη ειδική εξαρ- τώµενη κυρίως από τη θέση του αιµαγγειώµατος. Κατά την οφθαλµοσκόπηση φαίνονται σαν συσσωρεύσειςανευρυσµατικών αγγείων που καταλαµβάνουν τις επι-φανειακές στιβάδες του αµφιβληστροειδούς και συχνάπροβάλουν στην υαλοειδική κοιλότητα. Στην επιφάνειά

τους µπορεί να υπάρχει ινώδης ιστός που να καλύπτειµέρος του αιµαγγειώµατος. ∆εν συνοδεύονται από εξι-δρωµατικά στοιχεία και λιποειδικές εναποθέσεις.

Η φλουραγγειογραφία είναι η µέθοδος εκλογής για τη διάγνωση των σηραγγωδών αιµαγγειωµάτων. Στηνπρώιµη αρτηριοφλεβική φάση η πλήρωση του αιµαγ-

γειώµατος µε φλουροσεΐνη είναι αργή και µερικές φο-ρές µη πλήρης και ολοκληρώνεται στις φάσεις φλεβι-κής επανακυκλοφορίας. Λόγω πιθανού διαχωρισµούπλάσµατος – αίµατος µέσα στο αιµαγγείωµα µπορεί να

δηµιουργείται αγγειογραφικό επίπεδο. Στις όψιµες φά-σεις το αιµαγγείωµα παραµένει υπερφθορίζον χωρίςνα υπάρχει διάχυση φλουροσεΐνης στους γύρω ιστούς.

Η πλειοψηφία των σηραγγωδών αιµαγγειωµάτων πα-ραµένει σταθερή σε µέγεθος και ασυµπτωµατική χωρίςνα χρειάζεται θεραπεία. Σε περίπτωση υαλοειδικής αι-µορραγίας συνιστάται η υαλοειδεκτοµή για την αποκα-

τάσταση των διαφανών µέσων του οφθαλµού. Η εφαρ-µογή φωτοπηξίας µε Laser ως προληπτικό µέτρο για τηναποφυγή της υαλοειδικής αιµορραγίας δεν συνιστάται

γιατί µπορεί να επιβαρύνει την κεντρική όραση είτε µε τηνανάπτυξη ινωδών έλξεων στην περιοχή της ωχράς, είτεµε υαλοειδική αιµορραγία κατά την εφαρµογή του Laser.

3. Κιρσοειδή αιµαγγειώµατα (racemose)

Πρόκειται µάλλον για αµφιβληστροειδικές αρτηριο-φλεβικές αναστοµώσεις παρά για πραγµατικά αιµαγ-

γειώµατα. Συνήθως βρίσκονται σε τυχαία οφθαλµολο- γική εξέταση πριν την ηλικία των 30 και κατά κανόνα εί-ναι ετερόπλευρα. Σύµφωνα µε τον Mansour ταξινο-µούνται σε τρεις βαθµούς:

Βαθµός 1: Απευθείας αναστόµωση ενός αρτηριδίου

µε ένα φλεβίδιο. Η οπτική οξύτητα παραµένει καλή, ενώστη φλουραγγειογραφία δεν υπάρχει εξαγγείωσηφλουροσεΐνης

Βαθµός 2: Απευθείας αναστόµωση ενός αρτηριακούκι ενός φλεβικού κλάδου. Η οπτική οξύτητα παραµένεικαλή εκτός αν επιπλακεί µε υαλοειδική αιµορραγία ή αυ-

τόµατη θρόµβωση. Μπορεί να υποστρέψει αυτόµατα.Βαθµός 3: Έντονη διάταση του συνόλου του αγγει-

ακού συστήµατος του αµφιβληστροειδή. Μερικές φορέςµόνο από τη φλουραγγειογραφία µπορεί να ξεχωρίσει

το αρτηριακό από το φλεβικό αγγειακό δίκτυο. Η πτώση της όρασης είναι συχνά σηµαντική και µπορεί να έχεισχέση µε τη θέση της βλάβης, µε τη δυσπλασία της οπτι-κής θηλής που συχνά µπορεί να συνοδεύει τη βλάβη, µεαιµορραγία υαλοειδούς, µε φλεβική απόφραξη ή και µενεοαγγειακό γλαύκωµα. Η φλουραγγειογραφία δείχνειδιαρροή φλουροσεΐνης τόσο στον υπαµφιβληστροειδικόχώρο όσο και στην υαλοειδική κοιλότητα. Η συχνή συ-νύπαρξη αυτών των αγγειωµάτων µε δερµατικές ή εγκε-φαλικές αρτηριοφλεβικές ανωµαλίες χρειάζεται και συ-στηµατικό έλεγχο του ασθενούς.

Η θεραπεία συνήθως συνίσταται στην περιοδική πα-ρακολούθηση των ασθενών γιατί στους βαθµούς 1 και2 οι επιπλοκές είναι σπάνιες. Στα εκτεταµένα κιρσοειδήαιµαγγειώµατα, για να αποφευχθούν οι επιπλοκές που

απειλούν την όραση, έχει θέση η θεραπεία µε παναµφι-βληστροειδική φωτοπηξία µε Laser ή σε επιλεγµένεςπεριπτώσεις η κρυοπηξία.

4. Αγγειακοί ψευδοόγκοι

Βυθοσκοπικά παρατηρείται µάζα µε χρώµα ροζ –πορτοκαλί – γκριζωπό, µε ύψος 2 ως 4 mm και διάµε-

τρο 4 ως 10 mm που συνοδεύεται από ορώδη αποκόλ- ληση και λιποειδικά εξιδρώµατα.

Οι ιδιοπαθείς αγγειακοί ψευδοόγκοι είναι µονήρεις,ετερόπλευροι, στην άκρα περιφέρεια και συνήθως στοκάτω κροταφικό τεταρτηµόριο. Στις δευτεροπαθείςµορφές, που συνοδεύουν µέση ραγοειδίτιδα, τοξοπλά-

σµωση, ιστοπλάσµωση, οπισθοφακική ίνωση, δρεπα-νοκύττωση ή εµφανίζονται µετά από τραυµατισµό ή εγ-χείρηση του οπισθίου ηµιµορίου, µπορεί να υπάρχουνπολλαπλές εστίες αµφοτερόπλευρα.

Β) ΑΓΓΕΙΑΚΟΙ ΟΓΚΟΙ ΧΟΡΙΟΕΙ∆ΟΥΣΕλ. Γεωργοπούλου

1. Αιµαγγειώµατα

Τα χοριοειδικά αιµαγγειώµατα είναι σχετικά σπάνιοιαµελανωτικοί όγκοι. Εµφανίζονται στον οπίσθιο πόλο ήκοντά στη θηλή σαν µονήρεις περιγεγραµµένες εστίες

ή είναι διάχυτα, στα πλαίσια του συνδρόµου Sturge-We-ber. Ιστολογικά συνήθως είναι σηραγγώδη και σπανιό- τερα τριχοειδικά.

Ένα περιγεγραµµένο αιµαγγείωµα µπορεί να είναιασυµπτωµατικό ή να προκαλεί µεταµορφοψίες καιελάττωση της οπτικής οξύτητας. Τα συµπτώµατα εξαρ-

τώνται από τη θέση ανάπτυξης του αιµαγγειώµατος

στο χοριοειδή και από το µέγεθός του και οφείλονταικυρίως στη µακρόχρονη συλλογή υγρού υποαµφιβλη-στροειδικά και στις εφυλιστικές αλλοιώσεις που προ-



(

)

186

Βιβλιογραφία1) Lommatzsch PK. Ophthalmologische Onkologie. Enke. Stuttgart. 1999.

2) Zografos L. Tumeurs intraoculaires. Societe Francaise de Ophtalmologie et Masson. Paris. 2002.

3) Shields JA, Shields CL .Intraocular Tumors. A Text and Atlas. W. Saunders Com. Philadelphia.1992.

4) Ophthalmic Pathology and Intraocular Tumors. American Academy of Ophthalmology. 2007.

5) Lane CM et al. Laser treatment of retinal angiomatosis. Eye 1989, 3: 33-38

6) Bonnet M et al. Traitement des angiomes capillaries retiniens de la maladie de Von Hippel. J Fr Ophtalmol 1984, 7: 545-555.

7) Palmer JD, Gragoudas ES. Advances in treatment of retinal angiomas. Int Ophthalmol Clin 1997, 37: 159-170

8) Zografos L, Gonvers M. Ocular melanocytosis and cavernous haemangioma of the optic disk. Br J Ophthalmol 1994, 78: 73-74

9) Mansour AM et al. Arteriovenus anastomoses of the retina. Ophthalmology 1987, 94: 35-40

10) Mansour AM et al. Ocular complications of arteriovenus communications of the retina. Arch Ophthalmol 1989, 107: 232-236

11) Wong WT et al. Intravitreal Ranibizumab Therapy for Retinal Capillary Hemangioblastoma Related to von Hippel-Lindau Disease. Ophthalmology

2008, 115: 1957-1964

12) Boixadera A, Arumi JG et al. Prospective clinical trial evaluating the efficacy of photodynamic therapy for symptomatic circumscribed choroidal he-

mangioma. Ophthalmology 2009, 116: 100-105

13) Levy-GabrielC, Rouic LL, ..,Desjardins L. Long-termresults of low-dose Proton beam therapy for circumscribed choroidal hemangiomas. Retina 2008 Nov.6.

14) Hoecht S, Wachtlin J, Bechrakis NE et al. Proton or photon irradiation for hemangiomas of the choroid? A retrospective comparison. International Jo-

urnal of Radiation Oncology 2006, 66 (2): 345-351

15) Grant LW, Anderson C,… Singh AD. Low dose irradiation for diffuse choroidal hemangioma. Ophthalmic Genet. 2008, 29 (4): 186-188

καλούνται ως εκ τούτου στον αµφιβλ/δή.Στο διάχυτο αιµαγγείωµα συνυπάρχει οµόπλευρα αι-

µαγγείωµα του δέρµατος του προσώπου. Στον οφθαλµό το διάχυτο αιµαγγείωµα δεν περιορίζεται µόνο στον οπί-σθιο πόλο και στο χοριοειδή, αλλά συχνά επεκτείνεται και

στον πρόσθιο ραγοειδή προκαλώντας δευτεροπαθές γλαύκωµα, το οποίο δύσκολα ρυθµίζεται φαρµακευτικάή χειρουργικά.

Το περιγεγραµµένο αιµαγγείωµα πρέπει να διαφορο-διαγνωσθεί από άλλους αµελανωτικούς όγκους (µελά-νωµα, µεταστατική εστία, οστέωµα,…) και από άλλα µορ-φώµατα του οπισθίου πόλου (κεντρική ορώδηςχοριοαµφιβληστροειδοπάθεια, υποαµφιβληστροειδικήµεµβράνη, φλεγµονές, παλιά αποκόλληση αµφιβλη-στροειδούς κλπ).

Κατά τη βυθοσκόπηση φαίνεται ένα χοριοειδικό µόρ-φωµα στρογγυλό, µε οµαλά όρια, σχετικά χαµηλούύψους, χρώµατος ροζ – πορτοκαλί (περίπου σαν τον φυ-

σιολογικό χοριοειδή) που µπορεί να συνοδεύεται απόυποαµφιβληστροειδική συλλογή υγρού. Με µεγάλη µε-

γέθυνση συχνά διακρίνονται στην επιφάνειά του τα χορι-οειδικά αγγεία.

Στην Α- υπερηχογραφία χαρακτηριστικό εύρηµα απο- τελεί το τρεµοπαίξιµο των κορυφών στο εσωτερικό τουόγκου που προκαλείται από το πλήθος των αγγείων πουπάλλονται. Στη Β-υπερηχογραφία παρουσιάζει εικόναυψηλής αντανακλαστικότητας µε εσωτερική οµοιογένεια,χωρίς choroidal excavation.

Χαρακτηριστική στη φλουραγγειογραφία ενός αιµαγ- γειώµατος είναι µόνο η πολύ πρώιµη προ-αµφιβλ/κήφάση, οπότε πληρούται µε χρωστική και διαγράφεται το

διευρυµένο αγγειακό δίκτυό του. Αµέσως µετά καλύπτε- ται ολόκληρος ο όγκος από οµοιογενή υπερφθορισµό.Στην αγγειογραφία µε ινδοκυανίνη (ICG) αργεί η πλή-ρωση µε χρωστική των αγγείων του όγκου και ως εκ τού-

του καθυστερεί ο οµοιογενής υπερφθορισµός του. Σεπολύ όψιµες φάσεις το αιµαγγείωµα υποφθορίζει (φαι-νόµενο wash-out).

Η τακτή παρακολούθηση χωρίς εφαρµογή θεραπευτι-

κής αγωγής είναι αρκετή σε µικρά αιµαγγειώµατα πουβρίσκονται ρινικά ή πιό κάτω από την ωχρά, δεν επηρεά-ζουν την όραση και δεν αυξάνονται σηµαντικά.

Για την αντιµετώπιση συµπτωµατικών αιµαγγειωµάτωναρχικά εφαρµόσθηκε φωτοπηξία µε Xenon ή Argon La-

ser µε στόχο τόσο την υποστροφή του όγκου όσο και τηναπορρόφηση του υποαµφιβληστροειδικού υγρού. Αργό-

τερα δοκιµάστηκε βραχυθεραπεία µε πλάκες Ρουθηνίου.Σήµερα για τη θεραπευτική αντιµετώπιση των αιµαγ-

γειωµάτων χρησιµοποιούνται:1) Εξωτερική διαδερµική ακτινοβολία του βολβού µε προ-

στασία του φακού (συνολική δόση 20 Gy)2) Φωτοδυναµική θεραπεία: εφαρµογή Diode Laser 5 min

µετά απόενδοφλέβια έγχυσηVerteporfin (50ή 100J/cm2)3) Εξωτερική ακτινοβολία Πρωτονίων εστιασµένη ακρι-

βώς στο αιµαγγείωµα (συνολική δόση 20 ή 30 Gy)Τα αποτελέσµατα της επιτυχούς εφαρµογής οποιασδή-ποτε θεραπείας εµφανίζονται 2 ως 6 µήνες αργότερα και

συνίστανται σε απορρόφηση του υποαµφιβληστροειδι-κού υγρού και συρρίκνωση του όγκου.

Τελευταίαέχουν δοκιµασθεί ενέσεις αντί-VEGF παραγόν- των στην υαλοειδική κοιλότητα χωρίς όµως αποτέλεσµα.

2. Σπάνιοι αγγειακοί όγκοισπάνιοι και µόνο ελάχιστα περιστατικά έχουν Είναι όγκοιεξαιρετικά αναφερθεί στη διεθνή βιβλιογραφία.- Αιµαγγειοπερικύττωµα: προέρχεται από περικύτταρα ή

αρχέγονα µεσεγχυµατικά κύτταρα- Αιµαγγειοενδοθηλίωµα: προέρχεται από ενδοθηλιακά

κύτταρα

- Αιµαγγειοβλάστωµα τριχοειδικό: έχουν αναφερθεί δύοπεριστατικά σε συνύπαρξη µε τριχοειδικό αιµαγγείωµααµφιβληστροειδούς.Όλοι είναι µονήρεις, άτυποι, αµελανωτικοί όγκοι του

οπίσθιου χοριοειδή. Η διαφορική διάγνωση περιλαµβά-νει κυρίως το αιµαγγείωµα, το µελάνωµα, τη µεταστατικήεστία, το σβάννωµα και τα άλλα αµελανωτικά µορφώ-µατα του οπισθίου ηµιµορίου.



(

)

187

ΠΡΟΣΘΙΑ ΡΑΓΟΕΙ∆ΙΤΙ∆Α

ΣΕ ΠΑΙ∆ΙΑ

Συντονιστής: Α. Γιαννακάκης1

Eισηγητές: Α. Κουρή2, Ν. Παπασυφάκης3

1 ∆/ντής Οφθαλµολογικής Κλινικής Γ.Ν. Παίδων Αθηνών «Π. & Α. Κυριακού» 2 Επιµελήτρια Α’ Οφθαλµολογικής Κλινικής Γ.Ν. Παίδων Αθηνών «Π. & Α. Κυριακού»

3Επικουρικός Επιµελητής Οφθαλµολογικής Κλινικής Γ.Ν. Παίδων Αθηνών «Π. & Α. Κυριακού»



(

)

188

Πρόσθια Ραγοειδίτιδα σε Παιδιά

Η φλεγµονή του πρόσθιου τµήµατος του ραγοειδούς

χιτώνα του οφθαλµού, αποτελεί την πιο συχνή µορφή

ραγοειδίτιδας στην παιδική ηλικία. Σύµφωνα µε πρό-

σφατη κλινική µελέτη από το Massachusetts Eye and

Ear της Βοστώνης, τα ποσοστά ποικίλουν και φτάνουν

µέχρι και το 56.9% των παιδιών µε ραγοειδίτιδα(1).

Η πρόσθια ραγοειδίτιδα µπορεί να ταξινοµηθεί ανά-

λογα µε τον αιτιολογικό παράγοντα που προκάλεσε τη

φλεγµονή (ιώσεις, αρθροπάθειες, κ.ά), την χρονική

διάρκεια της φλεγµονής (οξεία, χρόνια) ή το είδος της

φλεγµονώδους αντίδρασης (κοκκιωµατώδης ή µη).

Στις οξείες µορφές η έναρξή της µπορεί να γίνεται µε

πόνο, ερυθρότητα του οφθαλµού και φωτοφοβία, συµ-

πτώµατα τα οποία συνήθως διαρκούν από µέρες έως και

εβδοµάδες. Στην εξέταση µε τη σχισµοειδή λυχνία, µπο-

ρούµε να δούµε στον πρόσθιο θάλαµο κύτταρα και πρω-

τεΐνες, ενώ εναπόθεση των κυττάρων µπορεί να παρατη-

ρηθεί στον φακό και τον κερατοειδή.Στις περιπτώσεις

που η φλεγµονώδης αντίδραση είναι σοβαρή, µπορεί να

έχουµε µείωση της όρασης και υποτονία(2). Οι επανειλ-

ληµένες υποτροπές έχουν σαν αποτέλεσµα την δηµι-

ουργία οπίσθιων συνεχειών (µεταξύ φακού και ίριδας).

Στις χρόνιες µορφές , τα συµπτώµατα είναι συνήθως

ήπια και διαρκούν από µήνες έως και χρόνια. Στον πρό-

σθιο θάλαµο η παρουσία κυττάρων είναι µικρότερη

ενώ η παρουσία πρωτεϊνών µεγαλύτερη. Οι χρόνιες

µορφές διακρίνονται σε κοκκιωµατώδεις και µη-κοκκιω-

µατώδεις. Ο διαχωρισµός αυτός βασίζεται κυρίως στα

ευρήµατα κατά την εξέταση µε την σχισµοειδή λυχνία.

Στην πρώτη περιπτώση έχουµε χαρακτηριστικούς

όζους στην ίριδα (Busaca, Koeppe) και ιζήµατα στον

κερατοειδή σαν «λίπος προβάτου» (mutton fat) (εικόνα 1).

Τα ευρήµατα αυτά είναι µη ειδικά και δεν παραπέµπουν

σε κάποιο συγκεκριµµένο αίτιο.

Η ραγοειδίτιδα στα παιδιά µπορεί να είναι µια από τις

εκδηλώσεις ενός συστηµατικού νοσήµατος και γι αυτό

η φλεγµονή των οφθαλµών χρειάζεται διερεύνηση. Η

προσεκτική λήψη του ιστορικού µε έµφαση στην

έναρξη και τη φύση των συµπτωµάτων, την γενική

υγεία του παιδιού και την λήψη φαρµάκων, αλλά και η

παιδορευµατολογική εξέταση είναι απαραίτητες.

Ο εργαστηριακός έλεγχος κατευθύνεται ανάλογα µε

τον τύπο της ραγοειδίτιδας (οξεία, χρόνια, κοκκιωµα-

τώδης ή µη) και τα νοσήµατα που υποπτευόµαστε ως

υπεύθυνα. Σε υποτροπιάζουσα µη κοκκιωµατώδη πρό-

σθια ραγοειδίτιδα όπου υποψιαζόµαστε ρευµατοειδή

αρθρίτιδα, αναζητούµε την ύπαρξη αντιπυρηνικών αν-

τισωµάτων (ΑΝΑ) -για να εκτιµήσουµε την σοβαρότητα

και την πιθανότητα υποτροπών της νόσου-, ρευµατο-

ειδή παράγοντα (RF) και κάνουµε ακτινολογικό έλεγχο

των προσβεβληµένων αρθρώσεων, εάν υπάρχουν. Γί-

νεται τυποποίηση αντιγόνων ιστοσυµβατότητας (HLA)

σε ασθενείς ορισµένων οµάδων που έχουν µεγαλύτερη

πιθανότητα ανάπτυξης κάποιων παθήσεων (πχ. ΗLΑ Β-

27 σε σπονδυλοαρθροπάθειες και φλεγµoνώδεις νό-

σους του εντέρου). Σε περιπτώσεις κοκκιωµατώδους

πρόσθιας ραγοειδίτιδας, είναι απαραίτητο ο έλεγχος

να περιλαµβάνει ακτινογραφία θώρακος µε ή χωρίς

γάλλιο, ACE και λυσοζύµη ορού, ώστε να διερευνηθεί

η πιθανότητα ύπαρξης σαρκοείδωσης καθώς και FTA-

ABS, τίτλους Lyme, PPD και anergy panel, εξετάσεις ει-

δικές για άλλες κοκκιωµατώδεις φλεγµονές.

Η θεραπευτική αντιµετώπιση των παιδιών µε πρό-

σθια ραγοειδίτιδα έχει διπλό στόχο. Ο πρώτος είναι η

καταπολέµηση της φλεγµονής στον πρόσθιο θάλαµο,

όσο το δυνατόν πιό γρήγορα και αποτελεσµατικά, για

την αποφυγή δηµιουργίας επιπλοκών και ο δεύτερος

είναι η αντιµετώπιση των ίδιων των επιπλοκών.

Τα φάρµακα που χρησιµοποιούνται για να καταστεί-

λουν τη φλεγµονή δεν είναι ειδικά για κάθε τύπο ραγο-

ειδίτιδας. Περιλαµβάνουν κατά κύριο λόγο κολλύρια

κορτιζόνης (η συχνότητα και η ισχύς ποικίλλουν ανά-

λογα µε το βαθµό της φλεγµονής) και κυκλοπληγικών,

ώστε να καταπολεµηθεί η δηµιουργία οπίσθιων συνε-

χειών. Η υποτενόντια ένεση κορτικοστεροειδών δεν εί-

ναι εύκολη στα παιδιά και, σε περιπτώσεις που κρίνεται

απαραίτητη, µπορεί να απαιτήσει γενική αναισθησία. Τα

τελευταία χρόνια χρησιµοποιούνται ανοσοκατασταλ-

τικά φάρµακα όπως η µεθοτρεξάτη από το στόµα, ιδι-

αίτερα σε ασθενείς µε ρευµατοειδή αρθρίτιδα των

οποίων η ιριδοκυκλίτιδα δεν ανταποκρίνεται καλά στην

κορτιζόνη. Νεότερα φάρµακα όπως οι αναστολείς του

ΤΝF (etanercept και infliximab )(3) δοκιµάζονται σε πε-

ριπτώσεις ραγοειδίτιδας σχετιζόµενης µε ρευµατοειδή

αρθρίτιδα και φλεγµονώδεις νόσους του εντέρου.

Λόγω των σοβαρών παρενεργειών που προκαλούν

πολλά από αυτά τα φάρµακα, η ορθολογιστική χρήση

τους είναι απαραίτητη.

Από τις επιπλοκές της πρόσθιας ραγοειδίτιδας, η

ανάπτυξη οπίσθιων συνεχειών (εικόνα 2) είναι συχνή

Συντονιστής: Αθανάσιος Γιαννακάκης∆/ντής Οφθαλµολογικής Κλινικής Γ.Ν. Παίδων Αθηνών «Π. & Α. Κυριακού»

Αγάθη ΚουρήΕπιµελήτρια Α’ Οφθαλµολογικής Κλινικής Γ.Ν. Παίδων Αθηνών «Π. & Α. Κυριακού»

Νικόλαος ΠαπασυφάκηςΕπικουρικός Επιµελητής Οφθαλµολογικής Κλινικής Γ.Ν. Παίδων Αθηνών «Π. & Α. Κυριακού»




(

)

189

χωρίς να παρεµποδίζεται ιδιαίτερα η όραση. Οι πιο σο-

βαρές και επιζήµιες για την όραση του παιδιού επιπλο-

κές, είναι αποτέλεσµα της χρόνιας φλεγµονής του ρα-

γοειδούς. Σε αυτές περιλαµβάνονται η ταινιοειδής

κερατοειδοπάθεια (εικόνες 2 και 3), ο καταρράκτης, το γλαύκωµα, το οίδηµα της ωχράς, η αµβλυωπία, η υπο-

τονία και η φθίση του βολβού (2).

Η αντιµετώπιση των επιπλοκών που προκύπτουν

κατά την πορεία της νόσου είναι κυρίως χειρουργική.

Για τον καταρράκτη που αναπτύσσεται σε παιδιά µε

ρευµατοειδή αρθρίτιδα, προαπαιτείται καλός έλεγχος

της φλεγµονής τουλάχιστον για 3 µήνες πριν από την

χειρουργική αφαίρεσή του. Η ένθεση ενδοφακού πα-

λαιότερα θεωρούνταν αντένδειξη, ενώ σήµερα επιχει-

ρείται όλο και περισσότερο. Η ταινιοειδής κερατοειδο-

πάθεια, όταν είναι σοβαρής µορφής, µπορεί να

αντιµετωπιστεί µε απόξεση του κερατοειδή και χρήση

ΕDΤΑ (χηλικός παράγοντας) ή Laser. Σε περιπτώσεις

που αναπτύσσεται γλαύκωµα το οποίο δεν ανταποκρί-

νεται σε τοπική θεραπεία, η ενδοφθάλµια πίεση µπορεί

να ελεγχθεί µε την τοποθέτηση βαλβίδας.

Αιτιολογική κατάταξη

Α) Μη ειδική πρόσθια ραγοειδίτιδα

1) Οξεία

2) Χρόνια

Ισχύουν τα συµπτώµατα και τα κλινικά σηµεία που

αναφέρθηκαν παραπάνω.

Β) Ειδικές µορφές οξείας πρόσθιας ραγοειδίτιδας.

1) Μετατραυµατική οξεία πρόσθια ραγοειδίτιδα: Εί-

ναι συχνή στην παιδική ηλικία. Στο ιστορικό αναφέρε-

ται πλήξη του βολβού. Η ιρίτιδα που εµφανίζεται αντα-

ποκρίνεται καλά στην τοπική θεραπεία και δενχρειάζεται περαιτέρω εργαστηριακός έλεγχος.

2) Λοιµώδης οξεία πρόσθια ραγοειδίτιδα: Γενικευ-

µένες ιογενείς λοιµώξεις όπως η ιλαρά, η παρωτίτιδα,

η ανεµευλογιά κ.ά., µπορεί να συνοδεύονται από πα-

ροδική εµφάνιση ιρίτιδας. Στα λοιµώδη αίτια συγκατα-

λέγονται και διάφοροι άλλοι κοινοί ιοί όπως του απλού

έρπητα και του έρπητα ζωστήρα, η λοιµώδης µονοπυ-

ρήνωση, καθώς και σπάνιες λοιµώξεις όπως η λέπρα

(οξεία ιριδοκυκλίτιδα και κερατίτιδα στην λεπρωµα-

τώδη µορφή της νόσου σε προχωρηµένο στάδιο)(4).

Καλό είναι σε παιδιά που εµφανίζουν πρόσθια ραγοει-

δίτιδα, να γίνεται έλεγχος της ευαισθησίας του κερα-

τοειδούς για τυχόν ύπαρξη αρχόµενης προσβολής από

έρπητα, που απαιτεί αποφυγή των κορτικοστεροειδών.

3) Νόσος του Kawasaki: Είναι µια αγνώστου αιτιο-

λογίας συστηµατική αγγειίτιδα η οποία εµφανίζεται σε

παιδιά, κυρίως προεφηβικής ηλικίας, και ενήλικες. Στις

κλινικές εκδηλώσεις περιλαµβάνονται πυρετός, διόγ-

κωση των τραχηλικών λεµφαδένων, εξάνθηµα, στοµα-

τίτιδα, ερύθηµα του προσώπου, µηνιγγίτιδα, µυοκαρδί-

τιδα και ραγοειδίτιδα. Στις εκδηλώσεις από τους

οφθαλµούς, το συχνότερο αρχικό εύρηµα είναι η διά-

ταση των αγγείων του επιπεφυκότα αµφοτερόπλευρα,

χωρίς έκκριµα και ακολουθεί η εµφάνιση παροδικής

µη κοκκιωµατώδους πρόσθιας ραγοειδίτιδας(4).

4) Νόσος του Lyme: Οφείλεται στην σπειροχαίτη

Borrelia burgdorferi και προκαλεί πολυσυστηµατικές

διαταραχές. Στις εκδηλώσεις από τους οφθαλµούς πε-

ριλαµβάνονται επιπεφυκίτιδα, πρόσθια ραγοειδίτιδα,

pars planitis, διάµεση κερατίτιδα και ενδοφθαλµίτιδα,

αλλά και νευροφθαλµολογικές εκδηλώσεις όπως νευ-

ρορετινίτιδα, οπτική νευρίτιδα και παραλύσεις οφθαλ-

µοκινητικών µυών(4,5).

5) Σπονδυλοαρθροπάθειες:

Νόσος του Reiter: Χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζουσα

ιριδοκυκλίτιδα, βλάβες του βλεννογόνου της στοµατικής

Εικόνα 1

Κερατικά ιζήµατα

Εικόνα 2

Ταινιοειδής κερατοειδοπάθεια,

οπίσθιες συνέχειες ίριδας

Εικόνα 3

Ταινιοειδής κερατοειδοπάθεια



(

)

190

κοιλότητας, ουρηθρίτιδα, περιφερική αρθροπάθεια και

επιπεφυκίτιδα. Η ουρηθρίτιδα είναι σπάνια στα παιδιά.

Η ιριδοκυκλίτιδα µπορεί να είναι σοβαρή µε εµφάνιση

υπόπυου και δευτεροπαθών βλαβών, όπως ατροφία

της ίριδας και καταρράκτης(6)

. Αγκυλοποιητική αρθρίτιδα: Χαρακτηρίζεται από προ-

σβολή της σπονδυλικής στήλης ή και περιφερική ολιγο-

αρθροπάθεια, η οποία µπορεί και να προηγείται της

προσβολής της σπονδυλικής στήλης έως και αρκετά

χρόνια. Μέσος όρος ηλικίας εκδήλωσης της νόσου εί-

ναι τα 11.5 χρόνια. Η συχνότητα εµφάνισής της στα

αγόρια είναι τριπλάσια σε σχέση µε τα κορίτσια. Το

90% των ασθενών τυποποιούνται στο HLA-B27. Το 25%

των ασθενών θα εµφανίσουν υποτροπιάζουσα µη-κοκ-

κιωµατώδη πρόσθια ραγοειδίτιδα, συχνά συνοδευό-

µενη από εξιδρώµατα ινικής, υπόπυο και οπίσθιες συ-

νέχειες(4,6).

Φλεγµονώδεις νόσοι του εντέρου (ν. Crohn και ελκώ-

δης κολίτιδα): Η εµφάνιση ραγοειδίτιδας είναι λιγότερο

συχνή σε σχέση µε τις παραπάνω παθήσεις. Μόλις το

5% των ασθενών εµφανίζουν ιρίτιδα η οποία είναι ήπια

µη-κοκκιωµατώδης. Οι αθενείς είναι συχνά ασυµπτω-

µατικοί (6).

Nόσος τουBehcet: Είναι µιαιδιοπαθής,πολυσυστηµατική

αγγειακή νόσος µε αρθρίτιδα, εξάνθηµα, αφθώδη στο-

µατίτιδα και έλκη στα γεννητικά όργανα. Η ραγοειδίτιδα

που εµφανίζεται είναι σοβαρή µε υπόπυο. Μπορεί να

έχουµε προσβολή των αγγείων του βυθού. Η εµφάνισή

της στα παιδιά είναι σπάνια(4).

Ψωριασική αρθρίτιδα: χαρακτηρίζεται από εκδήλωση

αρθροπάθειας στην ηλικία των 11-12 ετών και ψωρία-

σης(7). Η ψωρίαση µπορεί να προηγείται της αρθρίτιδας,

µε µέση ηλικία έναρξης τα 8 έτη. Η εµφάνιση ιριδοκυ-

κλίτιδας φτάνει το 8% των περιπτώσεων.

6) Οξεία διάµεση σωληναριακή νεφρίτιδα και ραγο-

ειδίτιδα (σύνδροµο TINU):

Η νόσος χαρακτηρίζεται από εµφάνιση πρόσθιας ρα-

γοειδίτιδας αλλά και υαλίτιδας, οίδηµα οπτικής θηλής

και περιχειρίδες στα αγγεία του αµφ/δη. Η ραγοειδίτιδα

µπορεί και να υποτροπιάσει. Οι περισσότεροι ασθενείς

εµφανίζουν πρωτεϊνουρία, αυξηµένες β-2- µικροσφαι-

ρίνες, αυξηµένη κρεατινίνη ορού ή µειωµένη κάθαρση

κρεατινίνης. Μέσος όρος ηλικίας εµφάνισης της πάθη-

σης είναι τα 15 χρόνια(4).

Γ) Χρόνια πρόσθια ραγοειδίτιδα:

1) Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα (ΝΙΑ):

Περιλαµβάνει µια κατηγορία παθήσεων οι οποίες χα-

ρακτηρίζονται από εµφάνιση αρθρίτιδας σε ηλικία µι-

κρότερη των 16 ετών, µε προσβολή µιας ή περισσότε-

ρων αρθρώσεων και διάρκειας τουλάχιστον 6

εβδοµάδων(4).

Η εµφάνιση χρόνιας µη- κοκκιωµατώδους ραγοειδίτι-

δας που αφορά κυρίως την ίριδα και το κυκλικό σώµα

(ιριδοκυκλίτιδα) είναι µια σηµαντική επιπλοκή της ΝΙΑ

και εµφανίζεται στο 2%-34% των παιδιών που πάσχουν

από ρευµατοειδή αρθρίτιδα(8,9). Η έναρξη της ραγοειδί-

τιδας δεν προκαλεί συµπτώµατα. Στην πλειοψηφία των

περιπτώσεων (70-80%) η ραγοειδίτιδα είναι αµφοτερό-

πλευρη. Υπάρχουν 3 κύριοι τύποι ΝΙΑ ανάλογα µε τον τρόπο

που εκδηλώνονται κλινικά µέσα στους πρώτους 6 µή-

νες από την έναρξη της αρθρίτιδας: α) συστηµατική

µορφή, µε πυρετό και εξάνθηµα, β) ολιγοαρθρική, µε

προσβολή 4 ή λιγότερων αρθρώσεων και γ) πολυαρ-

θρική, µε προσβολή περισσότερων από 4 αρθρώσεων.

Τα περισσότερα παιδιά µε ΝΙΑ που εµφανίζουν ραγοει-

δίτιδα πάσχουν από την ολιγοαρθρική µορφή, ενώ λι-

γότερο από 1% των παιδιών µε συστηµατική µορφή

αναπτύσσουν ραγοειδίτιδα(9).

Η ραγοειδίτιδα µπορεί να ανιχνευθεί την στιγµή που

τίθεται η διάγνωση της ΝΙΑ. Στις περισσότερες όµως

περιπτώσεις, η ιριδοκυκλίτιδα εµφανίζεται µέσα στα

πρώτα 4 µε 7 χρόνια από την έναρξη της αρθρίτι-

δας(8,9). Η πιθανότητα να εµφανιστεί ραγοειδίτιδα πα-

ραµένει και στην ενήλικη ζωή αλλά σε µικρότερο

βαθµό(8,9). Σε ένα ποσοστό 5% των περιπτώσεων, η εµ-

φάνιση ραγοειδίτιδας προηγείται της αρθρίτιδας(4). Η

σοβαρότητα της ραγοειδίτιδας δεν συµβαδίζει µε την

σοβαρότητα της αρθρίτιδα(4,10).

Η έναρξη της ραγοειδίτιδας συνήθως είναι ύπουλη

και δεν προκαλεί συµπτώµατα. Μπορεί έτσι να περά-

σει απαρατήρητη για µεγάλο χρονικό διάστηµα, και να

αναπτυχθούν σοβαρές επιπλοκές, καταστροφικές για

την όραση. Για τους λόγους αυτούς, δηµιουργήθηκε η

ανάγκη για τακτικό προληπτικό οφθαλµολογικό έλεγχο

των παιδιών που πάσχουν από ΝΙΑ (πιν.1) (8,9).

Περιπτώσεις υψηλού κινδύνου ανάπτυξης ραγοειδίτιδας

είναι αυτές στις οποίες η αρθρίτιδα εµφανίστηκε σε µικρή

ηλικία, είναι ολιγοαρθρικού τύπου και έχει θετικά ΑΝΑ.

Στις επιπλοκές περιλαµβάνονται η ταινιοειδής κερα-

τοειδοπάθεια, ο καταρράκτης, το γλαύκωµα, οι οπί-

σθιες συνέχειες, το οίδηµα της ωχράς και η φθίση του

βολβού.

Η θεραπεία της ιριδοκυκλίτιδας περιλαµβάνει την

χρήση κορτιζόνης, µεθοτρεξάτης, και πρόσφατα άλλων

νέων φαρµάκων όπως αναστολέων του TNF (etanercept

και infliximab(3,11)).

Η έγκαιρη διάγνωση και η επιθετική θεραπεία της ρα-

γοειδίτιδας έχει βελτιώσει την πρόγνωση για διατήρηση

καλής όρασης (12).

2) Σαρκοείδωση:

Είναι σπάνιο αίτιο χρόνιας πρόσθιας ραγοειδίτιδας

στην παιδική ηλικία. Παιδιά µικρότερα των 5 ετών εµ-

φανίζουν την κλασσική τριάδα συµπτωµάτων: εξάν-

θηµα, αρθροπάθεια και ραγοειδίτιδα. Παιδιά άνω των

5 ετών παρουσιάζουν ευρήµατα από τους πνεύµονες,

λεµφαδενοπάθεια και ραγοειδίτιδα. Η πρόσθια ραγοει-

δίτιδα αποτελεί συχνό εύρηµα και µπορεί να είναι κοκ-

κιωµατώδης ή µη(4) (εικόνα 4).




(

)

191

3) Ετεροχρωµική κυκλίτιδα:

Χαρακτηρίζεται από χρόνια πρόσθια ραγοειδίτιδα και

ετεροχρωµία του πάσχοντος οφθαλµού. Μπορεί να εµ-

φανιστεί από τη δεύτερη δεκαετία της ζωής, ενώ τυπικά

εκδηλώνεται στην ηλικία των 30-40 ετών. Εµφανίζει χα-

µηλού βαθµού αντίδραση στον πρόσθιο θάλαµο, χωρίς

σχηµατισµό οπίσθιων συνεχειών.

4) Φυµατίωση: Μπορεί να προκαλέσει χρόνια πρό-

σθια κοκκιωµατώδη ραγοειδίτιδα καθώς και νεκρωτική

χοριοαµφιβληστροειδίτιδα, χοριοειδίτιδα και ενδο-

φθαλµίτιδα.

5) Σύφιλη: Συνήθως εκδηλώνεται είτε σαν χοριοαµ-

φιβληστροειδίτιδα είτε σαν χρόνια ιριδοκυκλίτιδα, η

οποία σπάνια συνοδεύεται από διάµεση κερατίτιδα

(συγγενή; σύφιλη)(4).

∆) Masquerade syndrome:

1) Λευχαιµία: Η εµφάνιση πρόσθιας ραγοειδίτιδας

µπορεί να είναι σηµείο έναρξης ή υποτροπής της λευ-

χαιµίας. Είναι πιθανή η εµφάνιση υποπύου.

2) Νεανικό ξανθοκοκκίωµα: Συνήθως εµφανίζεται σαν

µάζα της ίριδας και δηµιουργεί µια κλινική εικόνα που

µοιάζει µε πρόσθια ραγοειδίτιδα. Μπορεί να επιπλακεί

µε αυτόµατο ύφαιµα. Στο δέρµα του προσώπου υπάρ-

χουν χαρακτηριστικές λευκοκίτρινες βλάβες (4).

Εικόνα 4

Επάνω: Οζίδιο ίριδας και οπίσθιες συνέχειες σε

κοκκιωµατώδη ραγοειδίτιδα λόγω σαρκοείδωσης.

Κάτω: Χαρακτηριστικό εξάνθηµα της νόσου

Τύπος

αρθρίτιδας

Ολιγοαρθρική

ή πολυαρθρική

ΑΝΑ

+

+

+

+

+

-

-

-

Α

Ηλικία

≤ 6χρ.

≤ 6χρ

≤ 6χρ

> 6χρ.

> 6χρ.

≤ 6χρ

≤ 6χρ

> 6χρ

Α

∆ιάρκεια

Νόσου

≤ 4χρ.

> 4χρ.

> 7χρ.

≤ 4χρ.

> 4χρ.

≤ 4χρ.

> 4χρ.

Α

Α

Πιθανότητα

Εµφάνισης

Ιριδοκυκλίτιδας

Υψηλή

Μέτρια

Χαµηλή

Μέτρια

Χαµηλή

Μέτρια

Χαµηλή

Χαµηλή

Χαµηλή

Συχνότητα

Οφθ/κων

Εξετάσεων

3 µήνες

6 µήνες

12 µήνες

6 µήνες

12 µήνες

6 µήνες

12 µήνες

12 µήνες

12 µήνες

Α= αδιάφορο

Πιν.1. Συχνότητα Οφθαλµολογικών Εξετάσεων σε Παιδιά µε ΝΙA



(

)

192


1. Kump et al. Analysis of pediatric uveitis cases at a tertiary referral center. Ophthalmology 2005;112: 1287-92.

2. Rosenberg et al. Ocular complications of pediatric uveitis. Ophthalmology 2004; 111:2299-2306.

3.Quartier P. et al. Efficasy of etanercept for the treatment of juvenile idiopathic arthritis according to the onset type . Arthritis & Ρheumatism. April 2003:vol 48;1093-1101.

4. Taylor D. Paediatric Ophthalmology. Uveal tract. 2nd edition. Blackwell scientific publication.

5. BenEzra D., Cohen E., Maftzir G.Uveitis in children and adolescents.Br J Ophthalmol. Apr 2005;89(4):444-8.

6. Tay-Kearney ML,Schwam BL et al.Clinical features and associated systemic diseases of HLA-B27 uveitis.

Am J Ophthalmol. Jan 1996;121(1): 47-56.

7. Shore A., Ansell B. Juvenile psoriatic arthritis. J Pediatr 1982;100:529-35.

8. Cassidy J et al.Ophthalmologic examinations in children with juvenile rheumatoid arthritis. Pediatrics :vol 117, number 5, May 2006.

9. American Academy of Pediatrics Section on Rheumatology and Section on Ophthalmology:Guidelines for ophthalmologic examinations in children

with juvenile rheumatoid arthritis. Pediatrics 1993; 92: 295-6.

10. Wolf MD et al. Prognostic factors in the uveitis of juvenile rheumatoeid arthritis. Ophthalmology. Oct 1987;94(10): 1242-8.

11. Saurenmann RK, Levin AV et al. Tumour necrosis factor alpha inhibitors in the treatment of childhood uveitis. Rheumatology. Aug 2006;45(8):982-9.

12.de Boer J et al. Visual loss in uveitis of childhood.Br J Ophthalmol. 2003: 87: 879-884.



(

)

193

ΠΑΡΑΛΥΤΙΚOΣ ΣΤΡΑΒΙΣΜOΣ

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Φ. Μπαραµπούτη, Ν. Οικονοµόπουλος

Οφθαλµολογική Κλινική Γ.Ν.Α. «ΛΑΪΚΟ»

∆ιευθυντής: Ν. Οικονοµόπουλος



(

)

194

Παραλυτικός Στραβισµός -Αντιµετώπιση

Εισαγωγή

Παραλυτικό ή µη συνεκτικό στραβισµό ονοµάζουµε

το συγγενή ή επίκτητο περιορισµό των οφθαλµικών κι-

νήσεων. Τα κύρια χαρακτηριστικά του παραλυτικού

στραβισµού είναι:

• Η γωνία του στραβισµού αυξάνει όταν οι οφθαλµοί

στρέφονται προς την κατεύθυνση της περιορισµέ-

νης κίνησης και µειώνεται όταν γυρίζουν στην αντί-

θετη κατεύθυνση.

• Η δευτεροπαθής απόκλιση-γωνία όταν εστιάζει ο

προσβεβληµένος οφθαλµός- είναι µεγαλύτερη από

την πρωτοπαθή απόκλιση-γωνία όταν εστιάζει ο

υγιής οφθαλµός.

Ανάλογα µε την αιτιολογία του περιορισµού της κινητι-

κότητας οι παραλυτικοί στραβισµοί χωρίζονται σε νευ-

ρογενείς και µυογενείς.

Χαρακτηριστικά του παραλυτικού στραβισµού είναι το

οφθαλµικό ραιβόκρανο και οι δευτεροπαθείς υπερ-υπο-

λειτουργίες των συναγωνιστών ή ανταγωνιστών µυών.

Το οφθαλµικό ραιβόκρανο µπορεί να είναι κλίση κεφαλής

(συνήθως σε κυκλοτροπία ή κάθετη απόκλιση), στροφή

κεφαλής και ανύψωση ή κατάσπαση της κεφαλής.

Οι λόγοι ανάπτυξης του ραιβοκράνου είναι:

• Η αποκατάσταση διόφθαλµων λειτουργιών στη θέση

της ελάχιστης απόκλισης και η αποφυγή της διπλω-

πίας.

• Η αποφυγή της βλεµµατικής θέσης που προκαλεί

πόνο ή δυσχέρεια.

Ο περιορισµός της κινητικότητας ενός µυός ή προς µία

βλεµµατική θέση οδηγεί σε υπερ-υπολειτουργίες µυών

που καθορίζονται από τους νόµους του Herring και του

Sherrington. Αυτά έχουν ως εξής: υπερλειτουργία του

αντίπλευρου συναγωνιστή (νόµος Hering), σύσπαση του

οµόπλευρου ανταγωνιστή και δευτεροπαθής αναστολή

του αντίπλευρου ανταγωνιστή (νόµος Sherrington).

Αρχές αντιµετώπισης παραλυτικών στραβισµών

ενηλίκων

Η θεραπεία του παραλυτικού στραβισµού συντηρη-

τικά (µε πρίσµατα) ή χειρουργικά είναι απαραίτητη όταν

υπάρχουν συµπτώµατα ή σοβαρό αισθητικό πρόβληµα.

Σηµαντικό είναι να ξέρουµε τη σωστή διάγνωση και αι-

τιολογία του στραβισµού πριν αρχίσει θεραπεία. Κατό-

πιν για µια περίοδο 9-12 µηνών παρατηρούµε την εξέ-

λιξη του στραβισµού ειδικά σε νευρογενείς στραβι-

σµούς καθώς συχνά παρατηρείται αυτόµατη βελτίωση-

ίαση. Οι οφθαλµικές κινήσεις και η γενική υγεία του

ασθενούς θα πρέπει να είναι σταθερές για τουλάχιστον

3 µήνες. Κατά την παρακολούθηση του ασθενούς κα-

ταγράφουµε τα υποκειµενικά συµπτώµατα, το αποτέ-

λεσµα της διαδικασίας κάλυψης και τη µέτρηση της

απόκλισης καθώς και τις οφθαλµικές κινήσεις, το Hess

chart και το πεδίο διόφθαλµης όρασης. Σηµαντικό είναι

κατά την περίοδο της παρακολούθησης να βοηθούµε

στην ανακούφιση των συµπτωµάτων του ασθενούς και

να ενισχύουµε τη διατήρηση της διόφθαλµης όρασης

επιτρέποντας το οφθαλµικό ραιβόκρανο και χορηγών-

τας πρίσµατα προσωρινά (στους πρόσφατους παρα-

λυτικούς στραβισµούς η χορήγηση πρισµάτων είναι δύ-

σκολη καθώς χρειάζεται τακτική αλλαγή τους).

Αποκλεισµός του παρετικού οφθαλµού είναι καλύτερα

να αποφεύγεται αλλά µερικές φορές είναι απαραίτητος

στα πρώιµα στάδια της πάρεσης ή όταν η γωνία είναι

πολύ µεγάλη. Η χρήση της Βοτουλινικής Τοξίνης είναι

επίσης ευρέως διαδεδοµένη για την αποφυγή συστο-

λής-σύσπασης του υγειούς µυός και την προσωρινή

ανακούφιση των συµπτωµάτων. Σε πρόσφατη εργασία

των John Lee et al αναφέρεται η πιθανότητα χρήσης

µόνο Βοτουλινικής τοξίνης σε παραλυτικούς στραβι-

σµούς µε εξαιρετικά αποτελέσµατα και επανειληµένες

εγχύσεις. Συχνά η πάρεση θεραπεύεται και ακόµα και

αν παραµένει κάποια ελαφρά διπλωπία σε πολύ πλά-

γιες βλεµµατικές θέσεις ο ασθενής συνηθίζει να χρησι-

µοποιεί τη στροφή κεφαλής και παραµένει ασυµπτω-

µατικός. Αν δεν παρατηρείται ικανοποιητική βελτίωση

καταφεύγουµε σε περαιτέρω θεραπεία.

Αρχές αντιµετώπισης παραλυτικών στραβισµών

σε παιδιά

Χειρουργική θεραπεία σε παιδιά είναι απαραίτητη

όταν υπάρχει µεγάλη αντισταθµιστική θέση κεφαλής,

ειδικά κλίση κεφαλής προς τον ώµο, καθώς και όταν

υπάρχει έκδηλος στραβισµός και παρουσία αισθητη-

ριακής και κινητικής ταύτισης. Αυτό σηµαίνει ότι µπο-

ρεί να αποκατασταθεί η διόφθαλµη όραση µε έγκαιρη

θεραπεία.

Ο σκοπός της χειρουργικής επέµβασης είναι η απο-

Φωτεινή Μπαραµπούτη MD, FRCOphth,

Νικόλαος Οικονοµόπουλος MD, PhD




(

)

195

κατάσταση και σταθεροποίηση της διόφθαλµης όρα-

σης και η αποφυγή συµπτωµάτων, καθώς επίσης και η

αποκατάσταση της θέσης της κεφαλής πριν δηµιουρ-

γηθούν σκελετικά προβλήµατα στα παιδιά. Συνιστάται η

σωστή προεγχειρητική εκτίµηση του στραβισµού ώστενα λαµβάνεται η σωστή απόφαση για την κατάλληλη

χειρουργική επέµβαση. Αυτό σηµαίνει µερικές φορές

καθυστέρηση µεχρι την ηλικία των 4-5 ετών (οπωσδή-

ποτε πριν την αρχή του σχολείου) οπότε το παιδί είναι

πιο συνεργάσιµο.

Γενικές αρχές θεραπείας

του παραλυτικού στραβισµού

Συντηρητική θεραπεία

Συντηρητική θεραπεία µε πρίσµατα συνιστάται σε

ασθενείς µεγάλης ηλικίας που δε θέλουν ή δεν µπο-

ρούν για λόγους υγείας να υποβληθούν σε χειρουργική

επέµβαση, καθώς και σε εκείνους που έχουν µικρής γω-

νίας κάθετο στραβισµό και αν χειρουργηθούν µπορεί

να οδηγηθούν σε υπερδιόρθωση. Καλό είναι πριν τη χο-

ρήγηση συνταγής γυαλιών µε πρίσµατα, να δοθούν δο-

κιµαστικά πρίσµατα (Fresnel) για να επιβεβαιωθεί ότι µε

αυτά ο ασθενής αισθάνεται άνετα.

Χειρουργική θεραπεία

Ο στόχος της χειρουργικής επέµβασης είναι η απο-

κατάσταση των συµπτωµάτων του ασθενούς και η απο-

κατάσταση της συνεκτικότητας όσο αυτό είναι δυνατό.

Επίσης επιδιώκεται η µεγέθυνση του πεδίου διόφθαλ-

µης όρασης το οποίο θα πρέπει επίσης να είναι κεν-

τρικό, καθώς και η ελάττωση ή η εξαφάνιση του οφθαλ-

µικού ραιβόκρανου. Τέλος σηµαντικό κοσµητικά είναι

να ελαττωθεί όσο γίνεται η γωνία του στραβισµού.

Η επιλογή της χειρουργικής επέµβασης εξαρτάται από:

- Το µέγεθος της απόκλισης στην κατευθείαν εµπρός

θέση.

- Το αποτέλεσµα της προεγχειρητικής δοκιµασίας πα-

θητικής κινητικότητας (forced duction test).

- Το αν η παράλυση είναι απόλυτη ή υπάρχει κάποια λει-

τουργία του µυός. Σε περίπτωση απόλυτης παράλυ-

σης είναι συνήθως αναγκαστική η µετατόπιση γειτο-

νικών µυών, ενώ σε µερική παράλυση η βράχυνση του

µυός µπορεί να επαρκεί για την ενδυνάµωσή του.

- Η ύπαρξη των δευτεροπαθών υπερ-υπολειτουργιών

µυών και η βαρύτητά τους. Η σύσπαση µυών είναι ιδι-

αίτερα σηµαντική καθώς θα επηρέαζε αρνητικά τα

αποτελέσµατα της χειρουργικής επέµβασης σε άλ-

λους µύες αν δεν θεραπευόταν ταυτόχρονα.

- Η παρουσία οριζόντιων καθώς και καθέτων στοιχείων

στο στραβισµό.

- Η παρουσία κυκλοστροφής µπορεί να αποτρέψει την

ταύτιση ακόµα και αν για παράδειγµα η κάθετη από-

κλιση έχει διορθωθεί µε πρίσµατα. Σε αυτήν την περί-

πτωση χρειάζεται να ελαττωθεί και η κυκλοστροφή

χειρουργικά.

- Η παρουσία µεγάλου Α ή V-pattern µπορεί να περιορί-

σει το πεδίο της διόφθαλµης όρασης και επίσης χρει-

άζεται να συνυπολογιστεί κατά τη χειρουργική επέµ-

βαση.

Τέλος σηµαντικό είναι το χρονικό διάστηµα κατά το

οποίο ο ασθενής χρησιµοποιούσε τη θέση κεφαλής σαν

αντιστάθµιση. Αν η θέση κεφαλής υπήρχε για χρόνια

συνίσταται υποδιόρθωση του στραβισµού καθώς η

θέση κεφαλής δε θα αναταχθεί πλήρως µετά την εγχεί-

ρηση.

Αντιµετώπιση παράλυσης του κοινού κινητικού (3ου)

νεύρου

Κατά την πλήρη παράλυση του 3ου νεύρου παρατη-

ρούµε εξωτροπία, έσω κυκλοστροφή και µικρή υπο-

τροπία του προσβεβληµένου οφθαλµού. Ταυτόχρονα

έχουµε υπερλειτουργία του αντίπλευρου έξω και άνω

ορθού, καθώς και των άνω και κάτω λοξών µυών. ∆ι-

πλωπία δεν παρατηρείται σε ολική πτώση βλεφάρου,

συχνά όµως η πτώση αποκαθίσταται αυτόµατα και πριν

τους οφθαλµικούς µύες.

Η συντηρητική θεραπεία περιλαµβάνει πρίσµατα,

κλείσιµο του ενός οφθαλµού και βοτουλινική τοξίνη. Τα

πρίσµατα έχουν περιορισµένη χρήση καθώς η διπλω-

πία αλλάζει στις διάφορες βλεµµατικές θέσεις. Επίσης

η απόκλιση είναι πολύ µεγάλη για τη χρήση πρισµάτων

και ο ασθενής πιθανώς δε θα µπορεί να κάνει ταύτιση.

Η βοτουλινική τοξίνη ενίεται συνήθως στον έξω ορθό

και δεν είναι τόσο αποτελεσµατική σε ολικές παραλύ-

σεις. Η ελάττωση της απόκλισης διευκολύνει την εξέ-

ταση των διόφθαλµων λειτουργιών, όταν δεν είµαστε

σίγουροι για την ύπαρξή τους.

Χειρουργική θεραπεία επιδιώκεται όταν η απόκλιση

είναι σταθερή και η χειρουργική µέθοδος εξαρτάται

από το αν η παράλυση είναι ολική ή µερική.

Σε ολική παράλυση η αντιµετώπιση εστιάζεται στη

βελτίωση της εµφάνισης του ασθενούς ή σε µονό-

φθαλµους ασθενείς στην προσπάθεια µετακίνησης του

οφθαλµού στην κατευθείαν εµπρός θέση. Μετεγχειρη-

τική διπλωπία είναι αναµενόµενη και ένα καλό µετεγ-

χειρητικό αποτέλεσµα είναι καλή ευθυγράµµιση των

οφθαλµών στην κατευθείαν εµπρός θέση. Ο ασθενής

πρέπει να καταλάβει ότι επιβάλεται η στροφή της κε-

φαλής και η µείωση των οφθαλµικών του κινήσεων -ει-

δικά η απαγωγή- προκειµένου να αποφευχθεί η εξω-

τροπία.

Οι πιθανές χειρουργικές επιλογές είναι: 1. Οπίσθια

µετάθεση του έξω ορθού (12-16mm) και βράχυνση του

έσω ορθού (8mm), µε χρήση ραµµάτων traction που πα-

ραµένουν για 4-6 εβδοµάδες. 2. Μετατόπιση του άνω

λοξού στην κατάφυση του έσω ορθού και οπίσθια µε-

τάθεση του έξω ορθού. 3. Μετατόπιση του έξω ορθού



Πίνακας 1Ατελής παράλυση του κοινού κινητικού (παράλυση µόνο οµάδων µυών)

(

)

196

στην κατάφυση του έσω ορθού κατά Kaufmann.

Σε µερική παράλυση (όπου υπάρχει κάποια υπολει-

πόµενη λειτουργία των µυών) η πρόγνωση για ένα κεν-

τρικό πεδίο διόφθαλµης όρασης είναι πολύ καλύτερη.

Όταν η απόκλιση είναι κυρίως οριζόντια συνιστάται οπί-σθια µετάθεση του έξω ορθού και βράχυνση του έσω

ορθού µε ρυθµιζόµενα ράµµατα. Βελτίωση της µη συ-

νεκτικότητας λόγω µείωσης της προσαγωγής γίνεται

µε οπισθία µετάθεση του αντίπλευρου έξω ορθού. Αν

συνυπάρχει κάθετη απόκλιση µπορεί να βελτιωθεί µε

ταυτόχρονη κάθετη µετατόπιση (transposition) των έσω

και έξω ορθού κατά τη χειρουργική επέµβαση.

Για την περίπτωση παράλυσης µόνο οµάδων µυών

παραθέτουµε τον πίνακα 1.

Αντιµετώπιση της πάρεσης του τροχιλιακού (4ου)

νεύρου

Η πάρεση του 4ου νεύρου έχει σα συνέπεια την υπο-

λειτουργία του άνω λοξού µυός και µπορεί να είναι συγ-

γενής ή επίκτητη και συχνά αµφοτερόπλευρη. Οι ασθε-

νείς έχουν συχνά οφθαλµικό ραιβόκρανο και τα

πρίσµατα δε βοηθούν στην αντιµετώπιση των συµπτω-

µάτων λόγω µεγάλης διαφοράς της γωνίας στραβισµού

στη στροφή βλέµµατος αριστερά-δεξιά και της συνυ-

πάρχουσας κυκλοστροφής. Η χειρουργική επέµβαση

καλό είναι να αναβάλεται για 9-12 µήνες καθώς συχνά

υπάρχει αυτόµατη ίαση των επίκτητων παρέσεων.

Σηµαντικά για την απόφαση του τύπου της επέµβα-

σης είναι: Το ποσό της κάθετης απόκλισης στις διάφο-

ρες βλεµµατικές θέσεις, ο βαθµός του περιορισµού κι-

νητικότητας του άνω λοξού, η παρουσία κυκλοστροφής, το ποσό της οριζόντιας απόκλισης και η ικανότητα κά-

θετης ταύτισης.

Για την αντιµετώπιση της πάρεσης του τροχιλιακού

νεύρου ο Knapp κατέγραψε ένα πολύ χρήσιµο πλάνο

θεραπείας που περιγράφεται στη συνέχεια και το οποίο

χρησιµοποιείται µε µικρές µετατροπές από τους περισ-

σότερους στραβισµολόγους Σύµφωνα µε το µέγεθος

της υπερτροπίας στις διαγνωστικές βλεµµατικές θέσεις

διαχωρίζουµε εφτά κατηγορίες ασθενών. Στον πίνακα

που παραθέτουµε παρακάτω το δεξί µάτι έχει την πά-

ρεση (πίνακας 2)

Σε αµφοτερόπλευρεςπαραλύσεις αν είναι µη συµµετρι-

κές συνήθως κάνουµε συµµετρική οπίσθια µετάθεση των

κάτω λοξών.

Μετεγχειρητικά συχνά υπάρχει µεταβολήτης απόκλισης

για αρκετούς µήνες µετά. Επαναλειτουργία του άνω λο-

ξού µπορεί να συµβεί ένα µε δύο µήνες µετά από οπίσθια

µετάθεση του κάτω λοξού. Ανατροπή της κάθετης παρέ-

κλισης µετά από οπίσθια µετάθεση του ενός κάτω λοξού

µπορεί να συµβεί αν υπάρχει καλυµένη πάρεση άµφω.

Αυτή ανιχνεύεται µε το τεστ Bielschowsky σε µεγάλη κλίση

κεφαλής οπότε αντιστρέφεται η κάθετη παρέκλιση. Μετά

Πάθηση

Παράλυση άνωκλάδου(συγγενούςαιτιολογίας )

Παράλυση κάτωκλάδου (σπάνια)

Πάρεση έσωορθού (σπάνια)

Πάρεσηκάτω ορθού(συγγενής ήεπίκτητη)

Συµπτώµατα

Υποτροπία, πτώση βλεφάρου, υπερλειτουργίααντίπλευρου κάτω λοξού, σύσπαση οµόπλευρουκάτω ορθού

Εξωτροπία, έσω κυκλοστροφή, υπερτροπία καιµυδρίαση

Υπερλειτουργία του αντίπλευρου έξω ορθού,άνω ορθού και άνω λοξού

Εξωτροπία µε υπερλειτουργία του αντίπλευρουέξω ορθού και σύσπαση του οµόπλευρου έξωορθού

Υπερτροπία και πιθανή µικρή εξωτροπία. Υπερ- λειτουργία του αντίπλευρου άνω λοξού, σύ-σπαση του οµόπλευρου άνω ορθού.

Αντιµετώπιση

Εγχείρηση στραβισµού πριν από εγχείρησηπτώσης.Σε ήπια παράλυση οπίσθια µετάθεση αντίπλευρουάνω ορθού ή εγχείρηση ράµµατος, µε ή χωρίςοπίσθια µετάθεση οµόπλευρου κάτω ορθούΣε σοβαρή παράλυση εγχείρηση Knapp(µετατόπιση έσω και έξω ορθού στην κατάφυση

του άνω ορθού)

Αντιµετώπιση παρόµοια µε την ολική πάρεση

Οπίσθια µετάθεση έξωορθού, βράχυνση έσωορθούΣε ολική παράλυση, µετάθεση των άνω και κάτωορθών στην κατάφυση του παράλυτου έσω ορθούκαι οπισθία µετάθεση του έξω ορθού ή έγχυσηβοτουλινικής τοξίνης.

Σε ήπιες παρέσεις: οπίσθια µετάθεση ή εγχείρησηράµµατος του αντίπλευρου κάτω ορθού ήοµόπλευρη οπίσθια µετάθεση άνω ορθού καιβράχυνση κάτω ορθού.

Σε σοβαρές παρέσεις: Οµόπλευρη Knapp ήβράχυνση κάτω ορθού µε οπίσθια µετάθεση

άνω ορθού οµόπλευρα




(

)

197

από tuck του άνω λοξού µπορεί να δηµιουργηθεί σύν-

δροµο Brown. Οπίσθια µετάθεση του κάτω ορθού, ειδικά

όταν συνοδεύεται από οπίσθια µετάθεση του κάτω λοξού

φέρει το µεγαλύτερο κίνδυνο υπερδιόρθωσης και απο-

φεύγεται από πολλούς στραβισµολόγους.

Συνδυασµένη οµόπλευρη οπίσθια µετάθεση κάτω λοξού

και άνω ορθού µπορεί να καταλήξει σε περιορισµό της

άνω βλεµµατικής θέσης και αντιστροφή της απόκλισης.

Αντιµετώπιση της παράλυσης του απαγωγού (6ου)

νεύρου

Κατά την παράλυση του απαγωγού νεύρου έχουµε

µειωµένη ή µη λειτουργία του έξω ορθού, µε εσωτρο-

πία που αυξάνεται µε το βλέµµα µακριά. Ταυτόχρονα

έχουµε οφθαλµικό ραιβόκρανο µε στροφή κεφαλής

προς τη µεριά της παράλυσης, σύσπαση του οµόπλευ-

ρου έσω ορθού, υπερλειτουργία του αντίπλευρου έσω

ορθού και δευτεροπαθή παράλυση του αντίπλευρου

έξω ορθού.

Για την αντιµετώπιση της παράλυσης αρχικά χρησι-

µοποιούµε συντηρητική θεραπεία µε πρίσµατα, κλεί-

σιµο του ενός οφθαλµού και βοτουλινική τοξίνη. Σε

ήπιες παρέσεις προτιµούνται τα πρίσµατα Fresnel µε

τη δύναµη του πρίσµατος συνήθως µοιρασµένη στους

δύο οφθαλµούς. Απόφραξη ενός οφθαλµού είναι συ-

χνά ο µόνος τρόπος ανακούφισης των συµπτωµάτων

και υπάρχει η πιθανότητα µερικής (ρινικού µέρους)

απόφραξης, ώστε να επιτρέπεται η διόφθαλµη όραση

στο κροταφικό πεδίο.

Η βοτουλινική τοξίνη χρησιµοποιείται συχνά για τη

βραχυπρόθεσµη αποκατάσταση της διόφθαλµης όρα-

σης, την πρόληψη της σύσπασης του έσω ορθού, σαν

συµπληρωµατική θεραπεία στη χειρουργική επέµβαση

καθώς και για την αντιµετώπιση µετεγχειρητικών υπερ-

υποδιορθώσεων . Σε µερικές περιπτώσεις η ένεση βο-

τουλινικής τοξίνης στον έσω ορθό µπορεί να επιτύχει

µακροπρόθεσµη θεραπεία, ειδικά σε περιπτώσεις απο-

κατάστασης της λειτουργίας του έξω ορθού όπου ο

ασθενής µπορεί να “κλειδώσει” στη θέση διόφθαλµης

όρασης.

Η επιλογή της χειρουργικής επέµβασης εξαρτάται

από το αν η παράλυση είναι ολική ή µερική καθώς και

από τη συνύπαρξη σύσπασης του έσω ορθού η οποία

µπορεί να καλύπτει την ανάνηψη του έξω ορθού. Όταν

ο στραβισµός είναι συνεκτικός και η γωνία µικρότερη

από 30∆ γίνεται οπίσθια µετάθεση του έσω ορθού και

βράχυνση του έξω ορθού. Σε µη συνεκτικό στραβισµό

και µεγαλύτερη γωνία συνιστάται συνδυασµός οπί-

σθιας µετάθεσης του έσω ορθού και βράχυνσης έξω

ορθού µε εγχείρηση ράµµατος ή οπίσθια µετάθεση του

αντίπλευρου έσω ορθού. Η εγχείρηση ράµµατος βελ-

τιώνει τη µη συνεκτικότητα στην πλάγια βλεµµατική

θέση.

Σε ολική παράλυση του έξω ορθού χωρίς αποκατά-

σταση η προτιµότερη χειρουργική επέµβαση είναι η µε-

τατόπιση κροταφικά (στην κατάφυση του έξω ορθού)

του άνω και κάτω ορθού, και η οπίσθια µετάθεση του

Πίνακας 2

Κατηγορία

1

2

3

4

5

6

7

ΣυµπτώµαταΤο δεξί µάτι έχει την πάρεση καιµε Χ συµβολίζεται η βλεµµατική

θέση µέγιστης υπερτροπίας

X

X Άµφω

X

X

X

X X

X

X X X X X X X

X

X X

Χειρουργική θεραπεία

Οπίσθια µετάθεση-µυοτοµή κάτω λοξού

Τuck άνω λοξού (8-12mm), οπίσθια µετάθεση αντίπλευρου κάτω ορθού σα 2η

επέµβαση

Υπερτροπία<25∆ : Οπίσθια µετάθεση-µυοτοµή κάτω λοξού

Υπερτροπία>25∆ : Οπίσθια µετάθεση-µυοτοµή κάτω λοξού ή tuck του άνω λοξού

Όπως στην κατηγορία 3 µε οπίσθια µετάθεση οµόπλευρου άνω ορθού ή

αντίπλευρου κάτω ορθού ή αντίπλευρου κάτω ορθού

Τuck άνω λοξού; οπίσθια µετάθεση οµόπλευρου άνω ορθού;

ή οπίσθια µετάθεση αντίπλευρου κάτω ορθού

Όπως στις κατηγορίες 1-5 αλλά µε αµφοτερόπλευρες επεµβάσεις

∆ιερεύνηση της τροχιλίας



(

)

198

έσω ορθού. Κατά την επέµβαση αυτή υπάρχει ο κίνδυ-

νος ισχαιµίας του προσθίου ηµιµορίου, ειδικά σε ασθε-

νείς µεγαλύτερης ηλικίας µε υπέρταση, διαβήτη ή αι-

µατολογικές διαταραχές (πχ δρεπανοκυτταρική

αναιµία). Όταν υπάρχει αυτή η ανησυχία προτιµάται ηένεση βοτουλινικής τοξίνης αντί της οπίσθιας µετάθε-

σης του έσω ορθού, η οποία γίνεται µία εβδοµάδα πριν

τη χειρουργική επέµβαση, ώστε να επιτευχθεί η δράση

της έγκαιρα και να εµφανιστεί η πιθανή ανεπιθύµητη

δράση της σε γειτονικούς µύες. Άλλες πιθανές επεµ-

βάσεις είναι η Hummelsheim (κροταφική µετατόπιση

µέρους του άνω και κάτω ορθού), η Jensen (ένωση των

κάθετων ορθών µε τον έξω ορθό µε ράµµα πίσω από

την κατάφυση) και µεγάλη οπίσθια µετάθεση του έσω

ορθού (12mm) µε µεγάλη βράχυνση του έξω ορθού και

ράµµα έλξης που κρατά το µάτι σε απαγωγή.

Μετεγχειρητικά σε περίπτωση υποδιόρθωσης µπορεί να χρησιµοποιηθούν πρίσµατα, απόφραξη του ενός

οφθαλµού ή βοτουλινική τοξίνη. Επίσης µια δεύτερη

χειρουργική επέµβαση στο δεύτερο οφθαλµό (αν δεν

είχε γίνει σε πρώτο στάδιο) µπορεί να είναι απαραίτητη.

Σε περιπτώσεις υπερδιόρθωσης και πάλι χρησιµοποι-

ούνται πρίσµατα, βοτουλινική τοξίνη στον βραχυθέντα

έξω ορθό ή δεύτερη χειρουργική επέµβαση.



(

)

199

INTRACORNEAL

RING SEGMENTS

Γ. ∆. Κυµιωνής1, Χ. Σιγανός1

Γ. Βασιλόπουλος3, Μ. Ασπιώτης2

1.Οφθαλµολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Κρήτης 2.Οφθαλµολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Ιωαννίνων

3.Οφθαλµολογική Κλινική Γενικού Νοσοκοµείου «Άγιος Ανδρέας» Πατρών



(

)

200

Intracorneal ring segments

Ενδοκερατοειδικοί δακτύλιοι (Intacs)

Εισαγωγή:

Οι πιο σηµαντικές αιτίες ασύµµετρου κερατοειδικού

αστιγµατισµού είναι οι εκφυλίσεις του κερατοειδικού

στρώµατος (όπως ο κερατόκωνος και άλλες εκτατικές

παθήσεις του κερατοειδούς όπως η pellucid marginal

corneal degeneration-PMCD) και η εκτασία µετά από

διαθλαστική χειρουργική. Συνήθως οι εκφυλίσεις του

κερατοειδούς είναι αµφοτερόπλευρες µη φλεγµονώ-

δεις ασθένειες οι οποίες χαρακτηρίζονται από προ-

οδευτική ασύµµετρη αύξηση της κυρτότητας του κερα-

τοειδή, ενώ η εκτασία είναι µια σοβαρή µετεγχειρητική

επιπλοκή που εµφανίζεται όψιµα, µετά από διαθλα-

στική χειρουργική1.

Η θεραπεία του ασύµµετρου αστιγµατισµού εξαρτά-

ται από τη σοβαρότητα της ασθένειας. Σε ασθενείς

όπου η χρήση γυαλιών δεν βελτιώνει την οπτική οξύ-

τητα και οι σκληροί φακοί επαφής δεν είναι ανεκτοί,

υπάρχουν διαθέσιµες µια σειρά από ελάχιστα (σε σύγ-

κριση µε την µεταµόσχευση του κερατοειδούς) επεµ-

βατικές διαδικασίες πριν ο ασθενής οδηγηθεί στην κερα-

τοπλαστική. Οι ενδο-κερατοειδικοί δακτύλιοι (INTACS)

είναι µια από αυτές τις προ-κερατοπλαστικές διαδικασίες.

Τα INTACS (Addition Technology, Inc, Des Plaines, IL)

είναι ενδο-κερατοειδικοί δακτύλιοι οι οποίοι εγκρίθηκαν

για πρώτη φορά από τον Αµερικανικό Οργανισµών

Φαρµάκων (FDA) για τη διόρθωση χαµηλής έως µέ-

τριας µυωπίας (από -1 έως -3 διοπτρίες). Τα τελευταία

χρόνια οι ενδο-κερατοειδική δακτύλιοι έχουν προταθεί

για την αντιµετώπιση του κερατόκωνου ή της εκτασίας

ως µια ελάχιστα επεµβατική προ-κερατοπλαστική χει-

ρουργική τεχνική σε ασθενείς µε διαυγή κερατοειδή οι

οποίοι αντιµετωπίζουν δυσανεξία στους σκληρούς φα-

κούς επαφής. Αποσκοπούν στην αναδιαµόρφωση-ανα-

δόµηση του κερατοειδή σε µια πιο συµµετρική οµαλή

καµπυλότητα µε αποτέλεσµα την αύξηση της οπτικής

οξύτητας. Αυτή η τεχνική θεωρείται ασφαλής και ελά-

χιστα επεµβατική, εφόσον δεν υπάρχει απώλεια κερα-

τοειδικού ιστού.

Ενδείξεις:

Ως κριτήρια αποκλεισµού των ασθενών από την

εφαρµογή ενδοκερατοειδικών δακτυλίων είναι: προ-

υπάρχουσα ενδοφθάλµια ή κερατοειδική επέµβαση

(εκτός από διαθλαστικές επεµβάσεις), κερατοειδικό πά-

χος µικρότερο από 450µm σε διάµετρο 7mm από την

περιφέρεια του κερατοειδή, κεντρικές κερατοειδικές

ουλές οι οποίες εµπλέκουν τον οπτικό άξονα, ιστορικό

ερπητικής κερατίτιδας, αυτοάνοση νόσος και συστη-

µατικές νόσοι του συνδετικού ιστού. Επιπρόσθετα, αρ-

χικές µελέτες αναφέρουν µη ενθαρρυντικά αποτελέ-

σµατα σε ασθενείς µε προχωρηµένη κερατοειδική

εκτασία και κερατοµετρικά υψηλότερα από 55-57 διο-

πτρίες.

Εισαγωγή στην τεχνική

Το υλικό κατασκευής των ενδοκερατοειδικών δακτυ-

λίων (INTACS) (Addition Technology, Inc, Des Plaines,

IL) είναι το πολυµεθυλακρυλικό. Το σχήµα τους είναι

τοξοειδές µήκους 150 µοιρών µε εσωτερική διάµετρο

6.8 χιλιοστά, εξωτερική διάµετρο 8.1 χιλιοστά και πά-

χος που κυµαίνεται από 0.25 σε 0.45 χιλιοστά µε ενδιά-

µεση διαβάθµιση των 0.05 χιλιοστών2,3.

Η εισαγωγή των ενδοκερατοειδικών δακτυλίων σε µια

“θήκη” (tunnels) στο στρώµα του κερατοειδή γίνεται µε

τη βοήθεια ενός µηχανικού διαχωριστή. Πρόσφατα, η

χρήση της τεχνολογίας του Femtosecond Laser προ-

σέφερε µια εναλλακτική λύση στη δηµιουργία της “θή-

κης”, σχηµατίζοντας ένα κανάλι σε προκαθορισµένο

πάχος στον κερατοειδή, αυξάνοντας την ταχύτητα, την

ασφάλεια, την αποτελεσµατικότητα και την ευκολία της

διαδικασίας.

Χειρουργική Τεχνική

Ένθεση ενδοκερατοειδικών δακτυλίων µε µηχανικό

τρόπο

Υπό συνθήκες τοπικής αναισθησίας, το γεωµετρικό

κέντρο του κερατοειδή επισηµαίνετε µε τη βοήθεια

ενός “marker” διαµέτρου 11 χιλιοστών. Στην συνέχεια

ένας δεύτερος “marker” χρησιµοποιείται στο να καθο-

ρίσει το σηµείο της τοµής. Τυπικά, η τοµή τοποθετεί-

ται στον τοπογραφικά κυρτότερο κερατοειδκό άξονα

(steep axis).

Στην συνέχεια γίνετε παχυµετρία υπερήχων σε

οπτική ζώνη διαµέτρου 7 χιλιοστών προκειµένου να

µετρηθεί το πάχος του κερατοειδή στη ζώνη αυτή (θα

πρέπει να είναι > 450µm στο λεπτότερο σηµείο). Η

τοµή γίνεται µε ένα διαχωριστή σε βάθος 70% του λε-

Γεώργιος ∆. Κυµιωνής1, Χαράλαµπος Σιγανός1, Γεώργιος Βασιλόπουλος3, Μιλτιάδης Ασπιώτης2

1 Οφθαλµολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Κρήτης, 2 Οφθαλµολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Ιωαννίνων 3

Οφθαλµολογική Κλινική Γενικού Νοσοκοµείου «Άγιος Ανδρέας» Πατρών




(

)

201

πτότερου σηµείου της περιφέρειας του κερατοειδή (7

χιλιοστά). Ένα ειδικό άγκιστρο (pocketing hook) χρη-

σιµοποιείται για την αρχή της δηµιουργίας της θήκης

στη βάση της τοµής και στη συνέχεια ένα συµµετρικό

εργαλείο (glide) εισάγεται στο άνοιγµα της τοµήςώστε να ελέχθη η ολίσθηση του στο σηµείο αυτό.

Ένας δακτύλιος αναρρόφησης τοποθετείται στον

οφθαλµικό βολβό σε συσχέτιση µε το πρώτο µαρκάρι-

σµα στο γεωγραφικό κέντρο του κερατοειδή, δηµι-

ουργώντας αρχικά αναρρόφηση από 400 έως 500

mmHg για την επιβεβαίωση της σωστής τοποθέτησης

και στη συνέχεια από 600 έως 700 mmHg για τη στα-

θεροποίηση του οφθαλµού. Ένας στρωµατικός δια-

χωριστής τοποθετείται στο δακτύλιο αναρρόφησης το

οποίο περιστρέφεται αρχικά δεξιόστροφα και κατόπιν

αριστερόστροφα οδηγώντας στη δηµιουργία των δύο

τούνελ.

Μετά τη δηµιουργία των τούνελ, οι δυο ενδοκερατο-

ειδικοί δακτύλιοι εισάγονται µε τη βοήθεια µιας χει-

ρουργικής λαβίδας. Στη συνέχεια το σηµείο της τοµής

ενυδατώνεται για την αποµάκρυνση επιθηλιακών κυτ-

τάρων και σταθεροποιείται µε ένα ράµµα.

Ένθεση ενδοκερατοειδικών δακτυλίων µε το Femto-

second Laser

Πρόσφατα, η εισαγωγή της τεχνολογίας του Femto-

second Laser στο πεδίο της µικροχειρουργικής του

κερατοειδή, άνοιξε νέους ορίζοντες προσφέροντας

µια νέα χειρουργική πραγµατικότητα. Η ακρίβεια, η

ασφάλεια και η προβλεψιµότητα της νέας αυτής τε-

χνολογίας επιβεβαιώνονται καθηµερινά στην κλινική

πράξη ενώ η συνεχής διεύρυνση του πεδίου εφαρµο-

γής της, την καθιστά ένα πολύ χρήσιµο εργαλείο. Η

εφαρµογή της τεχνολογίας αυτής στην εισαγωγή εν-

δοκερατοειδικών δασκτυλίων (INTACS) γίνεται µε εν-

θαρρυντικά µέχρι στιγµής αποτελέσµατα.

Οι αρχικές παράµετροι που εισάγονται στο Laser εί-

ναι 400 – 460 µm βάθος τοµής, 1 χιλιοστό εύρος το-

µής, 1.4 χιλιοστά µήκος τοµής και 7 χιλιοστά µέγεθος

των δηµιουργούµενων καναλιών. Η εισαγωγή των εν-

δοκερατοειδικών δακτυλίων στην σχηµατιζόµενη θήκη

είναι κάποιες φορές δύσκολη καθώς η τοµή είναι κά-

θετη.

Κλινική Αποτελεσµατικότητα

Κερατόκωνος

Οι Colin και συνεργάτες4 το 2001 δηµοσίευσαν τα

αποτελέσµατα από την ενός έτους µετεγχειρητική πα-

ρακολούθηση 10 κερατοκωνικών ασθενών που αντιµε-

τωπίστηκαν µε INTACS. Όλοι οι ασθενείς είχαν διαυ-

γείς κερατοειδείς χιτώνες κεντρικά και δυσανεξία στη

χρήση φακών επαφής. Στη µελέτη αυτή, ένας δακτύ-

λιος πάχους 0.45mm εµφυτεύθηκε στο κατώτερο ηµι-

µόριο του κερατοειδούς για να ανυψώσει τον κώνο και

ένα άλλος δακτύλιος πάχους 0.25mm εµφυτεύθηκε

στον ανώτερο ήµισυ του κερατοειδούς για να αντι-

σταθµίσει και να επιπεδώσει όλη την πρόσθια επιφά-

νεια του κερατοειδούς. Καµία διεγχειρητική επιπλοκή

δεν εµφανίστηκε σε αυτή τη σειρά των ασθενών. Τοδιαθλαστικό σφαιρικό ισοδύναµο και ο κερατοειδικός

αστιγµατισµός µειώθηκαν. Στο µετεγχειρητικό έλεγχο

του ενός έτους µετά την ένθεση των INTACS, η µη-

διορθούµενη οπτική οξύτητα (Ο.Ο.) (περίπου 20/50)

ήταν σηµαντικά καλύτερη από την προεγχειρητική κα-

λύτερα διορθωµένη Ο.Ο. (περίπου 20/200). Η µέση

καλύτερα διορθωµένη (µε γυαλιά) Ο.Ο. βελτιώθηκε

κατά περίπου δυο γραµµές σε σύγκριση µε τις προεγ-

χειρητικές µετρήσεις. Η µορφή του κερατοειδούς το-

πογραφικά (µέγεθος και ύψος του κώνου) βελτιώθηκε

σε όλους τους συµµετέχοντες στη µελέτη.4

Οι Siganos και συνεργάτες5 το 2003 παρουσίασαν µια

προοπτική µελέτη 33 οφθαλµών µε κερατόκωνο που

αντιµετωπίστηκαν µε INTACS. Όλοι οι ασθενείς είχαν

διαυγείς κερατοειδείς χιτώνες κεντρικά και δυσανεξία

στη χρήση φακών επαφής. ∆υο δακτύλιοι INTACS πά-

χους 0.45mm ο καθένας εµφυτεύθηκαν στον κερατο-

ειδή προκειµένου να επιτύχουν την µέγιστη επιπέδωση

του κώνου. Οι δακτύλιοι INTACS εµφυτεύθηκαν επιτυ-

χώς σε όλους τους οφθαλµούς. Σε ένα οφθαλµό οι δα-

κτύλιοι INTACS αφαιρέθηκαν µετά από 3 µήνες εξαι-

τίας της ακατάλληλης (επιφανειακήσ-επιπολής)

τοποθέτησης. Η µετεγχειρητική παρακολούθηση κυ-

µάνθηκε από 1 εώς 24 µήνες (µέση τιµή: 11.3 µήνες). Η

µέση τιµή της µη-διορθωµένης και της καλύτερα διορ-

θωµένης Ο.Ο. βελτιώθηκαν σηµαντικά. Από τους 33

οφθαλµούς, 4 οφθαλµοί εµφάνισαν 1 µε 2 γραµµές

απώλεια της καλύτερα διορθωµένης Ο.Ο., 4 οφθαλµοί

διατήρησαν την προεγχειρητική, ενώ οι υπόλοιποι (25

οφθαλµοί) εµφάνισαν 1 µε 6 γραµµές βελτίωση. Από

τους 3 ασθενείς (3 µάτια) µε τα µη-ικανοποιητικά απο-

τελέσµατα, ένας ασθενής βελτιώθηκε µε την αφαίρεση

του ενός δακτυλίου και σε δυο ασθενείς και οι δακτύ-

λιοι αφαιρέθηκαν µόνιµα. Ένας από αυτού ς τους

οφθαλµούς υποβλήθηκε σε επιτυχή διαµπερή κερατο-

πλαστική (PKP). Με µέση τιµή µετεγχειρητικού ελέγχου

11.3 µήνες, η εµφύτευση των ενδοκερατοειδικών δα-

κτυλίων βελτίωσε τη µη-διορθωµένη και τη καλύτερα

διορθωµένη Ο.Ο. στην πλειονότητα των κερατοκωνικών

ασθενών5 .

Οι Levinger και συνεργάτες6 το 2005 ανέφεραν µια

αναδροµική µελέτη που έγινε µε στοιχεία ενός έτους

54 οφθαλµών µε κερατόκωνο που αντιµετωπίστηκαν µε

INTACS, προκειµένου να ορίσει τα κριτήρια για την κα-

τάλληλη επιλογή των ασθενών. Οι ενδοκερατοειδικοί

δακτύλιοι εµφυτεύθηκαν σε όλους τους οφθαλµούς

χωρίς διεγχειρητικές επιπλοκές. Η µη-διορθούµενη

Ο.Ο. βελτιώθηκε από 20/200 σε 20/50. Είκοσι-έξι

οφθαλµοί είχαν ευνοϊκή έκβαση (µη-διορθωµένη Ο.Ο.

> ή = 20/40). Οι προγνωστικοί παράγοντες για καλύ-



(

)

202

τερη έκβαση ήταν: αρχικού σταδίου κερατόκωνος (στά-

διο Ι και ΙΙ) και σηµαντική σφαιρική µυωπία (> - 1,75) (6).

Οι Hellstedt και συνεργάτες (7) το 2005 στη Φινλαν-

δία εκπόνησαν µια προοπτική κλινική µελέτη σε 50

οφθαλµούς ασθενών µε κερατόκωνο που αντιµετωπί-στηκαν µε ένα ζευγάρι ασύµµετρων INTACS. Η µέση

µετεγχειρητική παρακολούθηση ήταν 6.3 ± 3.2 µήνες.

Από τις 50 επεµβάσεις που διενεργήθηκαν, 92% ήταν

επιτυχείς. Σε 4 οφθαλµούς (8%), αφαιρέθηκαν και οι

δυο δακτύλιοι INTACS. Ο δείκτης λειτουργικής όρασης

βελτιώθηκε από 61.6 +/- 21.1 έως 80.8 +/- 22.5, και το

ποσοστό των ασθενών µε ικανοποιητική όραση βελτιώ-

θηκε από 24.3% σε 87.5% σε 12 µήνες. Η διανυσµατική

ανάλυση της αστιγµατικής διόρθωσης έδειξε ότι η µέση

αλλαγή στον κερατοειδικό αστιγµατισµό ήταν 2.9 +/-

2.9 ∆ σε 6 µήνες µετεγχειρητικά. Με την επιλογή των

ασθενών µε την καλύτερη αστιγµατική διόρθωση (δεί-

κτης της επιτυχίας > 0.5), πραγµατοποιήθηκε µια ανά-

λυση για να καθορίσει τους µεµονωµένους παράγον-

τες που είναι σηµαντικοί για την επιτυχή χειρουργική

επέµβαση. Προεγχειρητικά αυτοί οι 11 οφθαλµοί (22%)

δε διέφεραν σηµαντικά από τους υπόλοιπους και η

µόνη σηµαντική παράµετρος ήταν οι χαµηλές κερατο-

µετρικές µετρήσεις στον επίπεδο άξονα. Κατέληξαν

στο συµπέρασµα ότι η µη συµµετρική ένθεση INTACS

βελτιώνει τη καλύτερα διορθωµένη και τη µη διορθω-

µένη Ο.Ο. και µειώνει τον αστιγµατισµό στους ασθενείς

µε ήπιο έως µέτριο κερατόκωνο. Αν και η διαδικασία το-

ποθέτησης INTACS ήταν ασφαλής και αποτελεσµατική,

το ποσό διόρθωσης του αστιγµατισµού ήταν απρόβλε-

πτο 7,8.

Οι Kymionis και συνεργάτες 9 το 2007 δηµοσίευσαν

µια µακροπρόθεσµη (πέντε έτη) αναδροµική µελέτη

των INTACS για τη διαχείριση του κερατοκώνου σε 17

µάτια. Καµία απώτερη µετεγχειρητική επιπλοκή δε συ-

νέβη. Μετά από πέντε έτη, το διαθλαστικό σφαιρικό

ισοδύναµο µειώθηκε, σε στατιστικά σηµαντικό βαθµό.

Η προ την ένθεση των INTACS µη-διορθωµένη Ο.Ο.

ήταν 20/50 ή χειρότερη σε όλους τους οφθαλµούς (δια-

κύµανση, µέτρηση δακτύλων έως 20/50), ενώ στην τε-

λευταία µετεγχειρητική εξέταση, 10 (59%) από τους 17

οφθαλµούς είχαν µη-διορθούµενη Ο.Ο. 20/50 ή καλύ-

τερη (διακύµανση, µέτρηση δακτύλων έως 20/32). Έξι

οφθαλµοί (35%) διατήρησαν την προ της ένθεσης των

INTACS καλύτερα διορθωµένη Ο.Ο. και ένας οφθαλµός

έχασε 3 γραµµές της καλύτερα διορθωµένης Ο.Ο., ενώ

το υπόλοιπο των 10 οφθαλµών (59%) εµφάνισε βελ-

τίωση από 1 µέχρι 8 γραµµές οπτικής οξύτητας.

Οι Ertan και συν. (2006)10 σε προοπτική µελέτη 118

οφθαλµών µε κερατόκωνο εξέτασαν τα αποτελέσµατα

της ένθεσης INTACS µε την βοήθεια του femtosecond

laser. Ένα έτος µετά την ένθεση στο 81.3% των οφθαλ-

µών είχε βελτιωθεί η Ο.Ο. χωρίς διόρθωση και στο

73.7% των ασθενών είχε βελτιωθεί η διορθωµένη Ο.Ο.

Τα κερατοµετρικά µειώθηκαν κατά µέσο όρο από 51.56

σε 47.66 διοπτρίες και το σφαιρικό ισοδύναµο από -

7.57 σε -3.72. Οι συγγραφείς συµπέραναν ότι η ένθεση

των INTACS µε femtosecond laser είναι ασφαλής και

αποτελεσµατική µέθοδος για την διόρθωση του κερα-

τόκωνου µιας και όλες οι παράµετροι ήταν βελτιωµένοιένα χρόνο µετά το χειρουργείο.

Οι Rabinoviz και συν11. το 2006 δηµοσίευσαν µελέτη

σύγκρισης των αποτελεσµάτων της ένθεσης INTACS

µε femtosecond laser και της ένθεσης µε µηχανικό

τρόπο. Ένθεση µε χρήση µηχανικού µικροκερατόµου

για δηµιουργία των τούνελ έγινε σε 10 οφθαλµούς και

µε χρήση femtosecond laser σε 20 οφθαλµούς. Και στις

δύο οµάδες υπήρχε µείωση στα κερατοµετρικά, στο

σφαιρικό ισοδύναµο διάθλασης, στους τοπογραφι-

κούς-κερατοµετρικούς δείκτες (SRI, SAI) και βελτίωση

στην Ο.Ο. χωρίς και µε διόρθωση. Η οµάδα των ασθε-

νών που χειρουργήθηκε µε το femtosecond laser είχε

καλύτερα αποτελέσµατα σε όλες τις παραµέτρους

εκτός από τον δείκτη SRI. Τα αποτελέσµατα της οµά-

δας που χειρουργήθηκε µε µηχανικό τρόπο και της

οµάδας που χειρουργήθηκε µε το femtosecond laser εί-

χαν ως εξής: µέση µείωση στο σφαιρικό ισοδύναµο

3.98 και 2.96, µέση µεταβολή στα κερατοµετρικά 2.91

και 2.52, µέση βελτίωση στην Ο.Ο. χωρίς διόρθωση

4.13 και 3.63, µέση βελτίωση στην βέλτιστα διορθω-

µένη Ο.Ο 3.92 και 1.63, µέση µεταβολή στο SRI 0.37 και

0.64 και µεταβολή στον SAI 1.00 και 0.70 αντίστοιχα. Οι

διαφορές των αποτελεσµάτων ανάµεσα στις δύο οµά-

δες δεν ήταν στατιστικά σηµαντικές. Η µεγαλύτερη δια-

φορά παρατηρήθηκε στην βέλτιστα διορθωµένη Ο.Ο

(p= 0.09). Η επιτυχία της επέµβασης, η οποία ορίστηκε

ως ικανότητα χρήσης φακών επαφής ή γυαλιών, ήταν

85% για το femtosecond laser και 70% για την οµάδα

µε την µηχανική ένθεση. Οι συγγραφείς συµπέραναν

ότι η ένθεση µε femtosecond laser είναι εξίσου ασφα-

λής και αποτελεσµατική µέθοδος µε την µηχανική έν-

θεση11.

Εκτασία

Οι Κυµιωνής και συν.12 δηµοσίευσαν αναδροµική µε-

λέτη της αποτελεσµατικότητας των INTACS για την αν-

τιµετώπιση εκτασίας κερατοειδούς µετά από LASIK 5

χρόνια µετά την ένθεση τους. ∆ύο ενθέµατα τοποθετή-

θηκαν µε τον ίδιο τρόπο που τοποθετούνται για την

διόρθωση της χαµηλής µυωπίας (ρινικά και κροταφικά)

ανεξάρτητα µε την τοπογραφική εικόνα. ∆εν αναφέρ-

θηκαν µετεγχειρητικές επιπλοκές. Πέντε χρόνια µετά

την ένθεση το σφαιρικό ισοδύναµο διάθλασης ήταν µει-

ωµένο σε στατιστικά σηµαντικό βαθµό. Στο τέλος του

πρώτου µετεγχειρητικού έτους οι ασθενείς σταθερο-

ποιήθηκαν διαθλαστικά αφού δεν υπήρξαν άλλες µετα-

βολές µέχρι το πέµπτο µετεγχειρητικό έτος. Προεγχει-

ρητικά η Ο.Ο. χωρίς διόρθωση ήταν 20/100 ή λιγότερο

σε όλους του οφθαλµούς (εύρος: µέτρηση δακτύλων

µέχρι 20/100), ενώ στην τελευταία µετεγχειρητική εξέ-




(

)

203

ταση 6 (75%) από τους 8 οφθαλµούς είχαν Ο.Ο. χωρίς

διόρθωση πάνω από 20/40 (εύρος: µέτρηση δακτύλων

µέχρι 20/25). ∆ύο οφθαλµοί (25%) διατήρησαν την προ-

εγχειρητική βέλτιστα διορθωµένη Ο.Ο, ενώ οι υπόλοι-

ποι οφθαλµοί βελτίωσαν κατά δύο γραµµές. Η σταθε-ρότητα παρέµεινε µέχρι την πενταετία χωρίς να υπάρχει

καµιά ένδειξη εξελισσόµενης εκτασίας, υποστροφής ή

επιπλοκών που να απειλούν την όραση των ασθενών. Κι

άλλες µελέτες αναφέρουν παρόµοια αποτελέσµατα µε

βελτίωση της όραση σε ασθενείς µε εκτασία µετά από

LASIK που τοποθετήθηκαν INTACS13-15.

Οι εδοκερατοειδικοί δακτύλιοι INTACS µπορούν επί-

σης να χρησιµοποιηθούν σε συνδυασµό µε άλλες τε-

χνικές για την διόρθωση ανώµαλου αστιγµατισµού συ-

νοδευόµενου και από άλλη πάθηση όπως υψηλή

µυωπία. Οι Coskunseven και συν.16 δηµοσίευσαν σειρά

περιστατικών µε ένθεση INTACS και τορικού ενδοφα-

κού προσθίου θαλάµου σε κερατοκωνικούς ασθενείς

µε υψηλή µυωπία, µε ενθαρρυντικά αποτελέσµατα.

Ασφάλεια και Ανεκτικότητα

Οι διεγχειρητικές και µετεγχειρητικές επιπλοκές των

INTACS είναι σπάνιες17,18. Στις διεγχειρητικές επιπλο-

κές συµπεριλαµβάνονται διάτρηση του κερατοειδούς,

τοποθέτηση τους επιπολής σε σχέση µε το επιθυµητό

βάθος µε αποτέλεσµα διάβρωση του επιθηλίου, και το-

ποθέτηση των INTACS πολύ κοντά στην είσοδο του

τούνελ µε αποτέλεσµα να παραµένει αυτή ανοιχτή µε

κίνδυνο µόλυνσης. Σε τέτοιες περιπτώσεις τα INTACS

πρέπει να αφαιρούνται και να γίνεται καλλιέργεια για

εύρεση του υπεύθυνου µικροοργανισµού.

∆υσοπτικά φαινόµενα (halos, glare) είναι συχνά κα-

θώς πολλοί από τους ασθενείς είναι νέοι µε µεγάλη διά-

µετρο κόρης µεγαλύτερη από 7χιλιοστά που είναι η

οπτική ζώνη. Πρόσφατα νεότερα INTACS κατασκευά-

ζονται που τοποθετούνται σε µεγαλύτερη διάµετρο,µειώνοντας αυτά τα φαινόµενα. Στις σπανιότερες επι-

πλοκές συµπεριλαµβάνονται φωτοφοβία, µείωση Ο.Ο.

και ενδοφθαλµίτιδα.

Ένα από τα µεγαλύτερα προτερήµατα των INTACS

είναι ότι σε περίπτωση επιπλοκής µπορούν να αφαιρε-

θούν κατά την µεταµόσχευση χωρίς να επηρεάσουν την

όλη διαδικασία.

Συµπεράσµατα

Συµπερασµατικά η ένθεση των ενδοκερατοειδικών

δακτυλίων είναι µια καθιερωµένη προ-κερατοπλαστική

ελάχιστα επεµβατική τεχνική για την αντιµετώπιση του

ασύµµετρου κερατοειδικού αστιγµατισµού σε ασθενείς

µε εκτατικές παθήσεις κερατοειδούς. Η ασφάλεια και

η αποτελεσµατικότητα της τεχνικής έχει επιβεβαιωθεί

από πολλαπλές προοπτικές και αναδροµικές µελέτες

ενώ οι επιπλοκές που έχουν µέχρι σήµερα αναφερθεί

είναι σπάνιες και αναστρέψιµες. Τα αποτελέσµατα αυτά

καθώς και η ευκολία της τεχνικής (ιδιαίτερα µετά την

χρήση των femtosecond lasers) έχουν συµβάλλει για

την γενικότερη αποδοχή της µεθόδου τόσο από τους

οφθαλµιάτρους αλλά και από τους ασθενείς.


1. Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv Ophthalmol. 42, 297–319 (1998).

2. Schanzlin DJ, Asbell PA, Burris TE, et al. The intrastromal corneal ring segments: phase II results for correction of myopia. Ophthalmology. 104,

1067–1078 (1997).

3. Rabinowitz YS. INTACS for keratoconus. Curr Opin Ophthalmol; 18, 279-283 (2007).

4. Colin J, Cochener B, Savary G, et al. INTACS inserts for treating keratoconus: one year results. Ophthalmology. 108, 1409–1414 (2001).

5. Siganos CS, Kymionis GD, Kartakis N, et al. Management of keratoconus with INTACS. Am J Ophthalmol. 135, 64–70 (2003).

6. Levinger S, Pokroy R. Keratoconus managed with INTACS: one-year results. Arch Ophthalmol. 123, 1308–1314 (2005).

7. Hellstedt T, Makela J, Uusitalo R, et al. Treating keratoconus with INTACS corneal ring segments. J Refract Surg. 21, 236–246 (2005).

8. Alio JL, Artola A, Hassanein A, et al. One or 2 INTACS segments for the correction of keratoconus. J Cataract Refract Surg. 31, 943–953 (2005).

9. Kymionis GD, Siganos CS, Tsiklis NS, et al. Long-term follow-up of INTACS in keratoconus. Am J Ophthalmol. 143, 236–244 (2007).

10. Ertan A, Kamburoglou G Bahadir M. INTACS insertion with the femtosecond laser for the management of keratoconus: one year results. J Cataract Re-

fractive Surg. 32(12), 2039-42 (2006).

11. Rabinowitz YS, Li X, Igacio TS, Maguen E. INTACS inserts using the femtosecond laser compared to the mechanical spreader in the treatment of

keratoconus. J Refract Surg. 22(8), 764-71( 2006).



12. Kymionis GD, Siganos CS, Kounis G, et al. Management of post-LASIK corneal ectasia with INTACS inserts: one-year results. Arch Ophthalmol. 121,

322–326 (2003).

13. AlioJ, Salem T, Artola A, et al. Intracorneal rings to correctcorneal ectasia after laser in situkeratomileusis. J CataractRefract Surg. 28, 1568–1574 (2002).

14. Lovisolo CF, Fleming JF. Intracorneal ring segments for iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis or photorefractive keratectomy. J Re-

fract Surg. 18, 535–541 (2002).15. Pokroy R, Levinger S, Hirsh A. SingleINTACS segment for post-laser in situ keratomileusis keratectasia. J Cataract Refract Surg. 30, 1685–1695 (2004).

16. Coskunseven E, Onder M, Kymionis GD et al. Combined INTACS and posterior chamber toric implantable Collamer lens implantation for keratoconic

patients with extreme myopia. Am J Ophthalmol. 144(3), 387-389 (2007)

17. Nepomuceno RL, Boxer Wachler BS, Weissman BA. Feasibility of contact lens fitting on keratoconus patients with INTACS inserts. Cont Lens Ante-

rior Eye. 26, 175–180 (2003).

18. Hofling-Lima AL, Branco BC, Romano AC, et al. Corneal infections after implantation of intracorneal ring segments. Cornea. 23, 547–549 (2004).

42-eishghseis

Documents