5 control acido basico 2014 ii

Objetivos de la reunión

1. Sistemas buffer2. Propiedades físico-químicas del agua3. Disociación de los ácidos – Henderson4. pH, Escala logarítmica – Sorensen 5. Ecuación de Henderson y Hassellbach – pH 6. Otros modos de evaluar la concentración de hidrogeniones7. Regulación del pH sanguíneo8. Función tubular9. Evaluación del estado ácido-básico10. Evaluación de la oxigenación

Agua destilada = 11,4 Lt

Perro – ACT = 11,4 Lt

Infusión HCl 0,3N = 156 mEq

EXPERIMENTO DE PITTS

Producto del metabolismo:

H+: 1 mEq/Kg/d12000 mEq/d

=

Experimento de Robert Pitts:

HCl

Sistemas Buffer: segundos

Pulmón: minutos – horas

Riñón: horas – dias

Constante de acidez o de ionización ácida

o Ka es la Constane de disociación ácida o pKa es la fuerza que tienen las moléculas de disociarse, una forma

de medicióno Es el logaritmo negativo de la constante de disociación ácida de un

ácido débil

HA A- + H+ ↔ [H+] [A-][HA]Ka =

http://es.wikipedia.org/wiki/Constante_de_disociaci%C3%B3n_%C3%A1cida

Los tampones cumplen las siguientes características

1. El pK de un tampón determina su eficacia amortiguadora con respecto al medio. o Ésta capacidad es máxima cuando pK= pH ± 1

• pK bicarbonato = 6,1• pK HPO4-2 = 6,8

2. El pH de un tampón depende de la relación entre su especie ácida, y su especie básica,o permanece invariable a la dilución

3. La capacidad amortiguadora de un tampón depende de su concentración total

Medio extracelular (sangre) Tampón bicarbonato

En este tampón intervienen activamente el sistema renal, y respiratorio a pesar de ser un tampón especie química.

CO2 (pulmones) → CO2 + H2O ⇆ H2CO3 ⇆ H+ + HCO3- (bicarbonato - Riñón)

Este tampón tiene las siguientes características:

1. pK= 6,12. Alta concentración de bicarbonato (22-26 Mm)

o Aproximadamente 20 veces más de bicarbonato que de dióxido de carbono

3. La especie ácida es el CO2 y la básica el HCO3-

Medio intracelular. Tampón fosfato

H3PO4

1) - H2PO4- + 1 H+

2) - HPO4-2 + 2 H+

3) - PO4-3 + 3 H+

(1) pK= 1,98 (Sólo neutraliza hidroxilos)(2) pK= 6,8(3) pK= 12 (Sólo neutraliza protones)

H20 ⇆ H+ + OH-Propiedades del agua

o 99% es agua (como H2O)

o 1% como iones (H+ + OH-) → 1,8 x 10-9

o Una molécula de cada 554 millones de moléculaso 1 mol agua; 18 gr (H=1; O=16)o En 1 litro de agua = 1000 gr H2O/18 mol H2O = 55,56 molar = [H2O]

o 55,56 molar x 1,8 x 10-9 → 1,00-7 = [H+] y [OH-]

H+ es 0,000000018 mMol/L

[H+] [OH-][H2O]K =

[ ]; actividades molares

K, constante del disociación,Kw, producto iónico del agua

K = [1,00-7 ] [1,00-7 ] / [55,56] = 1,8 x 10-16 mMol/L

Producto Iónico del Agua

[H+] [OH-]K[H2O]

=

# mMolX = Peso mgX/Peso molecularX

Propiedades del agua

1. H20 ↔ H+ + OH-

2. Acidez → pH (escala logarítmica) para concentración del [H+] 3. pH = 7,35 a 7,45; buffer (tampones)

• ε = constante dieléctrica alta = alta capacidad para disolver sustancia polares (con carga eléctrica)

H20 + H2O ⇆ H3O+ + OH-

↓H20 ⇆ H+ + OH-

Ión hidroxilo 10-7 M

Ión hidronio 10-7 M

Hidrogenión 10-7 M

Agua 55,55 M

(H+) (A-)

(HA)

K (HA)

(A-)

Henderson – Disociación de los ácidos (K) – ácido carbónico

K = relación directa a concentración de componentes

(H+) =

(H+) (HCO3-)

(H2CO3)K =

(H2CO3)

(HCO3-)H+ = K

(H2CO3) = (H+) + (HCO3-)

K (HA) = (H+) (A-)

H+ = 40x10-9 mEq/L

Sorensen (1909) –Escala logarítmica - pH

Logaritmo decimal cambiado de signo de la concentración de protones

pH = -log10(H+) y: (H+) = 40x10-9 Eq/L = 40 nEq/L pH = 7,40

H+ =

pH = -log10 [H+ x 10-9 mEq/L] pH = 7,40

K (H2CO3)

(HCO3-)

(A-)

(HA)

(A-)

(HA)

Henderson y Hasselbach

pH = -log K + log pH = pK + log pH = 6,1 + log(A-)

(HA)

pH = 6,1 + log (A-)

(HA)

K (H2CO3)

(HCO3-)H+ =

o Determinan el comportamiento de sustancias buffero Con valores conocidos de pK, y sus iones

Para calificar las disoluciones atendiendo a esta relación se emplean los términos:

1. Neutra: • [H+] = [OH-] = 10-7: pH = pOH = 7

2. Acida:• [H+]> [OH-], [H+] > 10-7: pH < 7, pOH > 7.

3. Básica o alcalina:• [OH-] > [H+], [H+] < 10-7: pH > 7, pOH < 7.

H20 ↔ H+ + OH-Sorensen (1909)

PaCO2

(HCO3-)

Respiratorio Pulmón

Metabólico Riñón

Otro modos de evaluar (H+)

H+ = 24 x

Maquina mide:1. pH 2. PaCO2

• Calcula:3. HCO3-

pH ~ H+

Razón entre componentesno de sus valores

Mantener relación constanteentre los componentes

Sistemas Buffer

Metabolismo

Sistemas Buffer

Metabolismo

Pulmón

HIperventila = baja CO2hipocapnea

Hipoventila = aumenta CO2hipercapnea

Sistemas Buffer

Metabolismo

Pulmón

HIperventila = baja CO2

Hipoventila = aumenta CO2

Riñón

Función Tubular

Sistemas Buffer

Metabolismo

Pulmón

HIperventila = baja CO2

Hipoventila = aumenta CO2

Riñón

Función Tubular

Mantener relación constante

entre los componentes

Luz urinaria Célula tubular Polo vascular

Función tubular - proximal

+ Na+

H+

3Na+

2K+

3HCO3-

Na+

HCO3-

H2CO3

H2O + CO2 H2O + CO2

H2CO3

H + + HCO3-

AC

AC AC

AC Anhidrasa Carbónica

Función tubular - proximalREABSORVE

4500 mEq/d

de Bicarbonato de sodio


Función tubular - distal

Na+

H+

3Na+

2K+

3HCO3-

Na+

HPO4=

H2O + CO2

H2CO3

H + + HCO3-

AC

AC

HPO4= + H+

H2PO4-

x

Na+


Acidez Titulable



Na+

H+

3Na+

2K+

3HCO3-

Na+

H2O + CO2

H2CO3

H + + HCO3-

AC

AC

x

Na+

Glutamina

NH3NH3

+ H+NH3

NH4+

NH3


Amonio Urinario


Genera “nuevo” Bicarbonato

±50 mEq/d

de Bicarbonato de sodio

Tubulodistal

Tubuloproximal

Reabsorcion deBicarbonato

Acidificacion dela orina

pH urinario mínimo = 4,5 – 5 UH+ ≈ 0,04 mEq/L

Normal: FG = 50 – 100 mEq/dVolumen = 1 – 2 L/d

Se requiere sistemas TAMPONES:

HPO4= / H2PO4

-

NH3 / NH4

+

Bicarbonato – Reabsorcion / generacion

Valores Normales

pH 7,40

paCo2 40

Bicarbonato 24

PaCO2

(HCO3-)

H+ = 24 x

Evaluación del estado Acido-Básico

Sobre el metabolismo:

www.biopattern.org/wiki/doku.php?id=sp_1.2_-_...

Concentración de hidrogeniones:

Ecuación de Henderson-Hasselbalch:

http://www.biopattern.org/wiki/doku.php?id=sp_1.2_-_fetal_and_neonatal_bioprofiling_assessing_adverse_events_and_their_impact

Valores Normales

pH 7,40

paCo2 40

Bicarbonato 24

Condicion Dx Rpta.Comp.

PaCO2 alto acid.resp bic. Elevarlo

bajo alcal.resp bic. Bajarlo

Bicarbonato alto alcal.metab CO2. Elevarlo

bajo acid.metab CO2. Bajarlo

PaCO2

(HCO3-)

H+ = 24 x

Evaluación del estado Acido-Básico

Evaluación del estado ácido básico:

1. Evaluación del estado ácido-básico2. Evaluación de la oxigenación3. Evaluación del estado hidro-electrolítico

pHO2

Na-K

H20


1. Evaluación del estado ácido-básicoo Disturbio primario

• Acidosis Metabólica pH ↓ Bic ↓ CO2 • Alcalosis Metabólica pH ↑ Bic ↑ CO2

• Acidosis Respiratoria pH ↓ Bic CO2↑• Alcalosis Respiratoria pH ↑ Bic CO2↓

o Disturbio secundario – Compensación a. Acidosis metabólica ∆CO2 = 1,5 Bic + 8 ± 2b. Alcalosis metabólica ∆CO2 = 0,9 Bic + 9 ± 2c. Alcalosis respiratoria ∆Bic = ∆CO2 /10 x 4

• Aguda (<72hr) x c/10↓ CO2 – Bic↓ 2 mEq• Crónica (>72hr) x c/10↓ CO2 – Bic↓ 5 mEq

d. Acidosis respiratoria ∆Bic = ∆CO2 /10 x 2,5• Aguda (<72hr) x c/10↑ CO2 – Bic↑ 1 mEq• Crónica (>72hr) x c/10↑ CO2 – Bic↑ 3-4 mEq

2. Evaluación de la oxigenación3. Evaluación del estado hidro-electrolítico


1. Evaluación del estado ácido-básicoo Otras asociaciones

• %∆Na = %∆Cl Si: problema de hidratación No: problema ácido-básico Cl↑: acidosis metabólica/alcalosis respiratoria Cl↓: acidosis respiratoria/alcalosis metabólica

• ∆Cl(↑) = ∆Bic(↓)• Anión Gap – AG = Na +K – (Bic + Cl) = 10 – 12 (12 ± 2)

Para clasificación de la acidosis metabólica ∆Bic = ∆AG: 1 mEq↑AG → 1 mEq↓Bic AG↑: acidosis metabólica AG N AG↓: Hipoalbuminemia

DisgammaglobulinemiaMieloma multiple

•2. Evaluación de la oxigenación3. Evaluación del estado hidro-electrolítico


1. Evaluación del estado ácido-básicoo Otras asociaciones

• Potasio y pH x c/0,1 ↓ó↑ pH → K ↑ó ↓ 0,6 mEq ≈ Potasio real

• KCl 20% (Kalium®) → 27 mEq/10 mL (una ampolla)• Infusión de potasio

≤ 40 mEq/hora ≤ 80 mEq/litro ≤ 200 mEq/24 horas

o Déficit de bicarbonato• 0,4 a 0,6 x peso(Kg) [10 (ó 12) - Bicpx]• Reposición

El paciente debe estar miccionando 50% défict EV stat/infusión 50% restante: - 1 mEq/Kg/

- Infusión 8 a 12 horas2. Evaluación de la oxigenación3. Evaluación del estado hidro-electrolítico


1. ¿Cuál es la alteración primaria o principal? Respuesta inicial Clínica Diagnóstico Tratamiento

2. ¿Existe una segunda alteración? ¿Es la respuesta compensadora adecuada? Fórmulas de respuestas esperadas Diagnóstico Tratamiento

3. ¿Puede identificar un tercer diagnóstico? Relaciones otras Diagnostico Tratamiento

Acidosis Metabólica

Anión Gap

1. Insuficiencia Renal2. Cetoacidosis

o Desnutricióno Diabetes mellituso Asociada a alcoholo Defectos de la gluconeogénesis

3. Acidosis láctica4. Toxinas

o Metanolo Etilenglicolo Salicilatoso Paraldehidos o Anión Gap normal

Anión Gap normal

1. Acidosis tubular renalo Proximalo Distal o Defict de buffer

• Fosfato• Amonia

2. Diarrea3. Acidosis post-hipocapnea4. Inhibidores de anhidrasa carbónica5. Patología ureteral

Acidosis normo-hiperkalémica

1. Falla renal temprana2. Hidronefrosis3. Hipoaldosteronismo4. Adición de HCl, NH4CL, arginina, lisina

Acidosis Metabólica Láctica

1. Tipo A: hipoxia tisular clínicamente evidenteo Anemia severao Hemorragia/Hipotensióno Shocko Falla cardiaca congestivao Hipoxia severa

2. Tipo B: hipoxia tisular no evidenteo Patología común; diabetes mellitus, uremia, falla hepática,

tumores, convulsioneso Medicamentos; biguanidas, etanol, metanolo Defectos metabólicos hereditarios o adquiridos

Acidosis Metabólica

Paciente, mujer 50 años, con historia clínica de Diabetes Mellitus tipo 2, de arios años de evolución, llega con alteración de su estado mental. Se le hace el diagnóstico de una ceto-acidosis diabética. La paciente pesa, 78 Kg. Y su estado ácido-básico es el siguiente; pH 7,16; bicarbonato 8 mEq, PaCO2 16 mmHg

1. ¿Cual es el déficit de bicarbonato?2. ¿Cuántas ampollas de bicarbonato de sodio al 8,4% usaría, para reponer el

bicebonato?3. ¿Cómo las administraría o repondría el déficit?

Alcalosis Metabólica

Salino sensible

1. Alcalosis renalo Inducida por diuréticoso Aniones no reabsorbibleso Post-hipercapnea

2. Alcalosis gastrointestinalo Alcalosis gástricao Diarrea con perdida de cloruros

3. Alcalosis exógenao Ingesta de NaHCO3

o Sales de ácido fuertes (citrato, lactato)

o Transfusioneso antiacidos

No salino sensibles

1. Alcalosis renalA. Variantes normotensivas

o Sindrome Barttero Depleción severa de

potasioo Hipercalcemia/hipopara

tiroidismoB. Variantes hipertensivas

o Exceso de mineralocorticoides endógenos

• Aldosteroonismo primario• Hiper-reninismo• Deficit de hidroxilasa 11 o

17• Sindrome de Liddle

o Mineralocorticoides exógenos• Terapia de reemplazo• Esteroides como

tratamiento

Acidosis Respiratoria

Depresión central

1. Medicamentos (barbitúricos, narcóticos)

2. Enfermedad del SNC, tumor, traumatismo, degenerativas

3. Desordenes cerebro-vasculares4. Infecciones del SNC (encefalitis,

meningitis)5. Hipoventilación central primaria

Enfermedad pulmonar

1. EPOC2. Asma aguda severa3. Infecciones pulmonares severas4. SiDRA5. Lesión de la pared torácica6. Enfermedad neurológica de la

musculatura respiratoria7. Desórdenes del sueño

Alcalosis Respiratoria

Depresión central

1. Ansiedad2. Encefalopatía metabólica3. Infecciones del SNC4. DCV5. Hipoxemia6. Sepsis7. Intoxicación por salicilatos8. Embarazo

Enfermedad pulmonar

1. Neumonía2. Asma3. Embolismo pulmonar4. EPR inicial5. ICC

GRADUACION DE LA HIPOXEMIAPaO2 mmHg Consideraciones clínicas Implicaciones

terapéuticas> 100 Paciente con oxigenoterapia excesiva:

riesgo de toxicidad por O2

Disminuir FIO2

60 Oxigenación tisular probablemente adecuada

No necesita oxigenoterapia o, si la

está recibiendo, es adecuada

60 – 50 Riesgo de hipoxia tisular Aumentar FIO2

50 – 40 Hipoxia importante con riesgo de daño tisular

Urgente aumentar FIO2 tisular

< 40 Riesgo de muerte por hipoxia Emergencia médica


G A a O2 = {FI O2 (P.Atm – P.V.agua) – PaCO2/0.8} - PaO2

Gradiente Alveolo – Arterial de Oxígeno = 5 – 10 mm Hg


Contenido de Oxígeno en el Alveolo

Contenido de Oxígeno en la Arteria




G Aa O2 ↑ Enfermedad alveolar

G Aa O2 N Enfermedad extra-pulmonar


G A a O2 = {0,21(760 – 47) – PaCO2/0.8} - PaO2

G A a O2 = {150 – PaCO2/0.8} - PaO2

G A a O2 = {0,21(523 – 47) – PaCO2/0.8} - PaO2

G A a O2 = {100 – PaCO2/0.8} - PaO2

Presión Inspirada de oxígeno

Lima

Hyo



o Presión Barométrica - desciende con el ascenso

o nm » 760 mmHg » 150 mmHg

o Sobre nm » 540 mmHg » 103 mmHg

Fraccion inspirada de oxígeno (FIO2)

Presión de oxígeno en aire inspirado


Es constante a nivel del mar o en grandes alturas

R is the respiratory exchange ratio (VCO2/VO2)R = 0,8

Presión Alveolar de oxígeno


Fórmula

ALI = PaO2/FIO2

FIO2 unidades son en forma decimale.g. 28% FIO2 = 0.28

o ALI presente si < 300o SiDRA presente si < 200


Por definición:1 g de H + es igual a 1 mol de H +

(6 x 1023 partículas, número de Avogadro)

y 1 mol de cualquier anión univalente(con carga 1, contiene 6 x 1023 partículas)se combinará con un mol de H + que es igual a 1 equivalente (Eq).

Por ejemplo:

1 mol de H+ (1 g) + 1 mol de Cl- (35.5 g) = 1 mol de HCl (36.5 g).

1 mol de un catión univalente (carga 1+) también es igual a 1 Eq ya que

puede remplazar al H + y combinarse con 1 Eq de Cl-.

Por ejemplo:

1 mol de Na + (23 g) + 1 mol de Cl- (35.5) = 1 mol de NaCl (58.5 g).

1 mol de H+ (1 g) + 1 mol de Cl- (35.5 g) = 1 mol de HCl (36.5 g).

1 mol de Na+ (23 g) + 1 mol de Cl- (35.5g) = 1 mol de NaCl (58.5 g).

Relaciones entre H+ y pH

para rango de pH entre7,1 y 7,5

H+ (nEq/L)

30 *

40 *

50 *

60 *

70 *

7,1 7,2 7,3 7,4 7,5

pH

x/c 0,1 pH 10 nEq/L


para rango de pH entre7,1 y 7,5


para rango pH entre 6,8 y 7,7

Unid nEq/L

pH H+

6,8 152.6 x1.25 x1.25 x1.25 x1.25 x1.25 x1.25

6,9 122.1 x1.25 x1.25 x1.25 x1.25 x1.25

7,0 97.7 x1.25 x1.25 x1.25 x1.25

7,1 78.1 x1.25 x1.25 x1.25

7,2 62.5 x1.25 x1.25

7,3 50.0 x1,25

7,4 40.0

7,5 32.0

7,6 25.6

7,7 20.5

5 control acido basico 2014 ii

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