Lo que es sencillo es falso, lo que escomplicado es intil, Paul Valry.

Introduccin

La migracin de las funciones de rela-cin con el mundo exterior del polobucal a un miembro superior progresi-vamente liberado de la funcin locomo-totriz ha dado a la mano una importan-cia primordial. La prensin, accin decoger, de actuar sobre o con un objeto yde explorarlo, es un componente com-plejo, vulnerable y esencial de estasfunciones de relacin.rgano adaptable a mltiples variacio-nes y a numerosas suplencias, la manose presta mal al indispensable anlisisde quien quiere identificar una incapa-cidad o evaluar un dficit.

Las circunstancias y los objetivos de laevaluacin son numerosos y muy dife-rentes. Lo mismo ocurre con las posi-bles lesiones. Los estudios deben servirpara responder a las diversas situacio-nes. No obstante, debe evitarse su proli-feracin excesiva. Deben ser completossin ser demasiado complicados. Amenudo, la evaluacin de las funcionesde la mano parece difcil. En realidad,slo exige un buen conocimiento anato-moclnico, clara comprensin de la bio-mecnica, terminologa precisa, prue-bas validadas y, sobre todo, una precisaidentificacin del objetivo del examen.

Prensin

DEFINICIN. EVOLUCIN

Se puede definir a la prensin como lafacultad de coger con un rgano apro-piado. Segn los elementos de fuerza ode rapidez o las dificultades de acerca-miento, se coge o se atrapa o biense agarra un pico con toda la mano,se pinza con dos dedos o incluso contres. En cuanto a la presa, esta ltimahace referencia a la forma de coger(judo).

Obra maestra de no-especializacin [64],la mano ha podido conservar todas laspotencialidades del miembro pentadi-gital, evitando la pezua o la garra yestar dispuesta a todo [16]. Gracias auna discreta evolucin, todava discer-nible en los Neandertalianos [50], hadesarrollado una oposicin casi com-pleta del pulgar, la cual le permite exi-mirse de la prensin-enrollamiento ydisponer de otra va: la pinza de dos otres ramas. La autonomizacin del ndi-ce, con su extensor propio y la divisinalta por encima del antebrazo de los fle-xores comunes, representan tambinelementos favorables para el desarrollode la habilidad manual. No obstante, esel desarrollo de la dialctica mano-cor-teza el que se ha considerado el origeno uno de los orgenes del hombre. Si laposibilidad anatmica es una cosa, suejercicio es otra (Weiner). El instru-mento estaba presente ya desde el iniciode la humanidad, pero se ha puesto demanifiesto con el desarrollo cerebral(Schultz).

PAPEL DE LA PRENSIN EN LAS FUNCIONES DE LA MANO

La mano no se limita a las accionesmotrices. Es el rgano del tacto, de la

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Estudio de la prensin

J DelpratS EhrlerM RomainJ Xenard Resumen. Las afectaciones de la prensin son frecuentes y de importantes consecuencias,

tanto a nivel de la vida cotidiana o profesional como de la vivencia. La evaluacin de esta fun-cin es cada vez ms requerida para orientar un tratamiento o con finalidades de readaptacino de indemnizacin. Elemento indisociable de un conjunto de funciones que comprende motri-cidad, sensibilidad y resultados corticales, en el que su complejidad no va a la zaga de la de lamecnica, la prensin parece ser cada vez ms difcil de analizar dado que las circunstanciasy los objetivos de esta evaluacin pueden ser muy diferentes. Una buena definicin de los tr-minos utilizados y una clasificacin lgica, biomecnica, de las prensiones y de los instrumen-tos validados, son elementos indispensables. La evolucin actual tiende hacia una necesariareduccin del nmero de pruebas con una mejor adecuacin a su uso especfico, recordando queen la prctica lo que se desea evaluar casi siempre es la posibilidad de sostener, de sentir y dereconocer. Los autores, sin pretender ser exhaustivos, enumeran algunas de estas pruebas einsisten en las ms utilizadas en cada categora.

Palabras clave: mano, evaluacin, estudio, prensin, destreza.

2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Jean Delprat : Docteur en mdecine physique et radaptation,4, chemin Notre-Dame-des-Coteaux, 31320 Vieille-Toulouse,France.Solange Ehrler : Mdecin chef.Centre de rducation fonctionnelle Clmenceau, 67000 Stras-bourg, France.Michel Romain : Mdecin chef, centre de rducation fonc-tionnelle du Grau-du-Roi, 34240 Grau-du-Roi, France.Jacques Xenard : Mdecin chef, institut de radaptation duLionnois, 54000 Nancy, France.

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sensibilidad al calor y al fro. La sensibi-lidad, indispensable para la ms simplede las prensiones, est exaltada a su vezpor el movimiento durante la manipula-cin, gozo y alegra de la mano [64], queda lugar tambin al placer dado o reci-bido por la mano, la caricia.La prensin es slo uno de los aspectosde las funciones de la mano. En elaspecto motor en s, la mano conservadiversas funciones, a menudo descritasslo como formas de prensin. La manoinstrumento [1] de gancho, en bandejapara el camarero, la mano pisapapeles,aprieta botn, la mano arma que golpeao protege, la mano que acaricia o querechaza, la mano smbolo [2] que expre-sa, seala o sugiere, no son manos pren-siles en sentido estricto. El msico nomanipula un instrumento sino que uti-liza su mano como un instrumento parahacerlo sonar y para tocarlo. Por otraparte, se puede tener un objeto con doso tres dedos y actuar sobre l con losdems. Hasta el momento, no existeningn intento de clasificacin de estasacciones complejas de la mano, por locual sera conveniente discernir su posi-ble utilidad.Cabe preguntarse si puede hablarse deestudio de la prensin en sentido res-tringido, sin examinar el conjunto de lasactividades motoras de la mano y si esfactible ignorar la sensibilidad. Si, comoen algunos casos, el objetivo del exa-men est centrado en la repercusin deuna lesin o de una reparacin de unacto muy preciso, la mayora de lasveces debe evaluarse el uso, la utiliza-cin prctica de la mano en un contextoprofesional o cotidiano, hecho que obli-ga a una extensin al conjunto de lasfunciones de la mano, incluso a lasintrincaciones centrales y a sus compe-tencias, sin hablar de las otras articula-ciones del miembro superior.

COMPLEJIDAD

En el acto de coger, accin mecnica desolidarizacin de la mano a un objeto,interviene una estructura de cincoradios, compuestos a su vez de variaspiezas articuladas y que poseen unacierta autonoma de movimiento. Sucomplejo funcionamiento no va a lazaga del de la herramienta [67]. La sensi-bilidad se vuelve sensacin y la presa,prensin. El desarrollo de las cienciascognitivas y de los trabajos recientes ynumerosos ha permitido que se conoz-can mejor las complejas relaciones entrela mano y la corteza. La prensin apare-ce como el resultado de los sucesivosprocesos de intencin, representacin yplanificacin que conducen a la ejecu-cin. La intrincacin es tal que la simplerepresentacin lleva a una equivalen-cia con la funcin completa [15]. En laneurofisiologa se estudia esta retroac-

cin hasta la corteza primaria. La sim-ple observacin de objetos prensiles(instrumentos) activa la regin premo-triz y esta reaccin aumenta cuando lapersona nombra al objeto. Se plantea enesta instancia la pregunta de si se tratade una actividad de inhibicin o de untiempo preparatorio.Pueden definirse diferentes etapas enuna actividad de prensin. Tras untiempo de preparacin en el que inter-vienen la vista y las experiencias ante-riores memorizadas para una identifi-cacin de los parmetros del objeto quedebe cogerse, viene un tiempo de acer-camiento durante el que se lleva a caboel ajuste postural. La toma propiamentedicha comprende un tiempo de solida-rizacin, un tiempo de aprovechamien-to durante el cual se realiza el proyecto(desplazamiento, accin sobre o con elobjeto, etc.) y, por ltimo, un tiempo deliberacin que finaliza la secuencia.Las estrategias de aproximacin a unobjeto y de prensin varan segn el usoque se deba hacer de l. Conviene tener-lo en cuenta al elegir las pruebas. Noobstante, estas estrategias varan tam-bin segn las personas, basta con estu-diar la forma de sostener una pluma. Esinteresante comparar la eficacia de estasvariantes y evaluar la riqueza ms omenos grande de la mano imagen a laque pertenecen. Se trata ciertamente deuna va de aproximacin para lasmanos extremas (cf. infra).Por otra parte, la mano presenta enor-mes posibilidades de adaptacin, su-plencia y compensacin. Ortesis y pr-tesis, sin hablar de las ayudas exterio-res, pueden mejorar los resultados. Estodebe tenerse en cuenta de un mododiferente segn el objetivo del examen,pero siempre para el beneficio de la per-sona examinada.La prensin es una funcin complejaque impone a quien quiere evaluarla unestudio del conjunto de las funcionesmotrices implicadas y de las funcionessensitivas y corticales, sin ignorar eldolor y su papel inhibidor. Tambinconviene considerar la rapidez, la preci-sin y las posibilidades de repeticin yde resistencia, condiciones esencialespara una utilizacin normal.

CLASIFICACIONES

Las formas que adquiere la manodurante la prensin y las estructurasanatmicas actuantes son muy variadas,segn el objeto y tambin segn la utili-zacin prevista, lo cual ha generadonumerosas clasificaciones. Reduciendola prensin a la forma del objeto cogido,se habla de prensin esfrica para unobjeto esfrico, prensin plana para unlibro y prensin cilndrica para un tubo.Un primer anlisis, ms fisiolgico, per-mite oponer las prensiones finas, las

pinzas, que implican dos o tres dedossolamente, a las prensiones de fuerza,globales, que movilizan todos los dedos.Hamonet [34] opone la mano externa, pul-gar, ndice y medio, que se ocupa de lasprensiones y manipulaciones finas, a lamano interna, que reagrupa los dedoslargos con predominio de los dos lti-mos, rgano de la prensin-enrollamien-to que posibilita el cierre en las prensio-nes que movilizan a los cinco dedos.

Grandes familias

Mansat y Delprat describieron en1974 [42] una clasificacin basada en unanlisis biomecnico de la actividad yde sus diferentes componentes. Estaclasificacin permite poner de manifies-to las grandes familias en el interiorde las cuales se constata que el paso deuna pinza de precisin a una prensinde fuerza que moviliza tres, cuatro ocinco dedos puede ser muy progresivoy slo depende de la fuerza requerida.

Prensiones complejas

A veces se hallan asociaciones de dostipos de prensin en una misma mano.Por lo menos una de estas prensiones esuna prensin de espera, de transporte.No es privativa del hombre ya que elmono podra efectuarla, si bien no sabeque puede practicarla (fig. 1).

Prensiones bimanuales

Se oponen: las prensiones a dos manos, sim-ple suma, en las que el objeto est sli-damente cogido, para un uso de la fuer-za, tal como el pico, la maza, la espadade dos manos o un cofre que hay quelevantar; las prensiones de una y otra ma-no, en la que cada una ejerce unaaccin diferente sobre el objeto cogido,por ejemplo destapar un frasco; las prensiones con las dos manosen las que los brazos se separan y cadauna de las manos asegura esta funcinindispensable para coger objetos volu-minosos.

Mano objeto, mano imagen

Las reas neurolgicas centrales dedica-das a la mano, ilustradas mediante elesquema de Penfield y Rasmussen, tie-nen una importante dotacin neuronalpero slo cobran significacin gracias asu enriquecimiento a travs de la expe-riencia y el aprendizaje. En la vida coti-diana, las manos estn infrautilizadasen la mayora de los casos. A veces, estainfrautilizacin se debe a un defecto enel enriquecimiento de este potencial. Deesta manera se forma para cada personauna representacin cerebral de la mano

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E 26-008-D-20 Estudio de la prensin Kinesiterapia

funcional adquirida mediante la educa-cin, la mano imagen de Levame [39],por oposicin a la mano objeto anat-mica. Sobre esta base se ha construidouna clasificacin fundada en las unida-des funcionales adquiridas por la per-sona. Es importante conocer esta clasifi-cacin para establecer el programa tera-putico, puesto que en caso de lesin esintil buscar una funcin superior a lafuncin inicial. Mediante pruebas sim-ples, basadas en el estudio de la auto-nomizacin y la accin de diferenteselementos de la mano tales como movi-lizar aisladamente el ndice o extenderel ndice y el meique con la simultneaflexin de los dedos medios, puedesituarse una mano dentro de estemarco, sabiendo que a menudo la manodominante y la mano dominada sondiferentes.

Estudios.Principios generales

DEFINICIONES

Numerosos trminos pueden designareste examen. Evaluacin, prueba de fun-cin, medicin de la capacidad funcio-nal, ndice funcional, puntuacin y esca-la. Todos ellos expresan los diferentesmatices de la cuestin y la formulacinms o menos cuantificada de los resulta-dos. La medida es la cuantificacin deuna observacin en relacin con unestndar. La evaluacin corresponde ala forma de proceder para poder inter-pretar o extraer los significados de estamedida. Para evaluar se recurre a laspruebas previamente codificadas ypuestas en prctica segn un protocolopreciso que implica las modalidades derealizacin, puntuacin y evaluacin [5].

CLASIFICACIONES

Visin de la OrganizacinMundial de la Salud (OMS)

Para evaluar la alteracin de una fun-cin se debe conocer la clasificacininternacional de las deficiencias, incapa-cidades y minusvalas de la OMS [33, 51],en la cual se distinguen tres niveles:lesional, funcional y situacional. Elestudio de las lesiones o deficienciasarticulares y musculares comprende unexamen clnico, descriptivo. En la etapafuncional, la de la incapacidad, se estu-dia la repercusin de estas lesiones en lafuncin: marcha, prensin y resistenciaal esfuerzo. En el ltimo nivel se tratade la molestia, la minusvala o el incon-veniente que surge en el momento deefectuar una actividad determinada enuna situacin dada, por ejemplo, tocarun instrumento.

Analtica o global

Una de las primeras clasificaciones enrelacin con este enfoque, opone dos

tipos de pruebas. Mediante las pruebasanalticas se estudian las lesiones y lasincapacidades derivadas en trminos de

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Kinesiterapia Estudio de la prensin E 26-008-D-20

Grandes familias de prensin: Prensiones digitopalmares, por flexin-enrollamiento distal.Son prensiones rpidas para objetos de pequeas dimensiones. Generalmente participan los cuatro dedos, pero a veces slo los dos ltimos. (Coger rpidamenteun huso vertical para desplazarlo). Prensiones con dos ramas Prensiones interdigitales (excluido el pulgar): son el resultado de un movimiento de abduccin-aduccin de los dedos. Prensiones de poca fuerza, prensiones de espera casi siempre, a veces incluso mientras los otros dedos realizan una segunda prensin o una accin (fig. 1). Prensiones digitotenares: exigen una buena flexin de las metacarpofalngicas(MCF); son prensiones de fuerza (secador, cascanueces) que resaltan la importancia del primer metacarpiano, aparte de las falanges del pulgar (fig. 2). Prensiones policidigitales: se disponen en dos grupos segn el grado de oposicin del pulgar.

En el primer grupo, la oposicin es incompleta, el pulgar est en contactocon la cara lateral del ndice. En su forma a dos dedos, es la pinza subterminolateral, la ms potente de las pinzas cuando se apoya en la caralateral de la primera interfalngica (IF) y los otros dedos sirven de contraapoyoal ndice: es la presa de la llave (key-pinch) (fig. 3); ms ligera cuando elapoyo es distal, para sostener un lpiz por ejemplo, el ndice entra en accinaportando la posibilidad de una tercera rama. Pero para un esfuerzo msgrande, los dedos cubitales se movilizan. Se trata de la prensin de fuerzadireccional u oblicua, la de la espada o del destornillador (fig. 4) (cuandola resistencia del tornillo disminuye, los ltimos dedos se relajan y se halla ladisposicin precedente). La mueca a menudo participa de forma activa en estetipo de prensin. En el segundo grupo, la oposicin es completa. El enfrentamiento del pulgary de los dedos permite, con el ndice y/o el medio, una pinza terminoterminal opinza redonda, denominada ungueal en la forma ms flexionada, en la que lasuas entran en contacto. Una discreta extensin de las dos ramas permitepasar a la pinza subterminosubterminal o pinza larga (fig. 5). El paso de una a la otra permite un fino movimiento de traccin o de pulsin (coser).En la forma global, de fuerza, el pulgar queda en oposicin, a veces menoscompleta para aprovechar la potencia del aductor, los dedos se movilizan y losdos ltimos desempean un papel primordial en la solidez de la prensin. Es la prensin transversa, la de la maza o del pico, en la que la mueca tienegeneralmente una funcin de estabilizacin (fig. 6) con posibilidad de aligeramiento si el esfuerzo es menor (fig. 7A, B). Por ltimo, si los cincodedos participan separndose los unos de los otros, puede hablarse de prensinpolicidigital en abduccin o multipulpar, ms que esfrica (fig. 8).

1 Prensin compleja:interdigital II-III y digi-topalmar IV-V (pulgarexcluido).

factibilidad, fuerza, destreza y resisten-cia. El trmino pruebas globales, fun-cionales, se reserva a la etapa situacional,sabiendo que a veces es difcil decir silas pruebas de prensin de objetos sim-ples deben considerarse como pertene-cientes a uno o a otro de estos dos gru-pos. Tambin es complejo determinar eltipo de prueba teniendo en cuenta, porun lado, la complejidad, la necesidad demucho tiempo de las pruebas de tipoactivity daily living (ADL) y el carcterartificial y la falsa precisin de resulta-dos procedentes de clculos cientficosdeductivos a partir de algunas medidas.

Segn la finalidad del examen

Objetivos de la evaluacin

La eleccin del mtodo de evaluacindepende del contexto y del objetivo,pero tambin y sobre todo de su formu-lacin, que puede presentar formasmuy variadas.Diversos son los interrogantes que sur-gen durante el seguimiento de una reha-bilitacin o a lo largo de la apreciacin delos resultados de una ciruga, as comocuando se plantea la eleccin de un pro-

grama teraputico o el estudio de lascapacidades restantes con vistas a unarehabilitacin, para evaluar una aptitudpara un puesto de trabajo concreto o anteun dao para indemnizar. Los mtodosde evaluacin son variados.

Pruebas descriptivas, nominativas y pruebas cuantificadas

La formulacin de los resultados tam-bin difiere segn la utilizacin que sehaga de ellos. Los exmenes posquirr-gicos estn destinados a estudios esta-dsticos comparativos. Los resultadossuelen agruparse en escalas de cuatro ocinco categoras designadas por unacifra, una letra o un calificativo segncriterios precisos y a menudo especfi-cos. La mayora de las veces tambinson analticos.Los estudios efectuados a lo largo deuna rehabilitacin permiten el segui-miento, la orientacin teraputica o un

primer enfoque con vistas a la reinser-cin. Tienen que ser bastante detalla-dos, ms decriptivos que cuantificadosy proceder de pruebas situacionales.Para su realizacin puede requerirse unbreve informe que contenga una pginapor tem examinado.Los estudios de aptitud para un puestode trabajo suelen presentarse en formade cuadros de aptitud en los que se ana-lice, contemplando varios temes, laconcordancia necesaria entre lo requeri-do y lo adquirido.La evaluacin del dao con vistas a lareparacin modifica el enfoque. Ya nose trata de evaluar las potencialidadessino de cuantificar los dficit, estimar elperjuicio sufrido en porcentaje con rela-cin a una persona normal y llegar a lafrmula tal lesin es igual a tal ndicede invalidez, frmula afortunadamen-te muy flexible en derecho comn yaque se deja gran libertad al experto.

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E 26-008-D-20 Estudio de la prensin Kinesiterapia

2 Prensin digitotenar (pulgar excluido).

4 Prensin global obli-cua, direccional (pul-gar en oposicin incom-pleta).

3 Pinza policidigital subterminolateral: key-pinch (pulgar en oposicin incompleta).

5 Pinza subterminosubterminal, pinza larga(pulgar en oposicin completa).

6 Prensin global, transversal, de fuerza(pulgar en oposicin completa).

7 Paso progresivo de una prensin global, en laimagen transversal, a una prensin ligera, movi-lizando slo dos dedos. La misma observacin esposible con la prensin direccional, oblicua, sobreun destornillador, a medida que el esfuerzo dis-minuye.

A

B

8 Prensin multidigital, en abduccin.

Segn las patologas

Se puede oponer a las pruebas genri-cas, supuestamente tiles en todas laspatologas, las pruebas especficas,dedicadas a una patologa dada. Me-diante el conocimiento de las deficienciase incapacidades ms frecuentes y el delas suplencias o compensaciones habi-tuales, puede orientarse mejor el exameny responder a cuestiones concretas referi-das en particular a la actitud teraputica.El mtodo es ms preciso y ms rpidoya que el examen est mejor orientado.

VALIDACIN

La validacin del mtodo es una exi-gencia ineludible en la actualidad.

Criterios de validacin

Los criterios de validacin de una fichade examen se basan en tres conceptos:fiabilidad, sensibilidad y validez.El mtodo es fiable si los resultados sonidnticos despus de la repeticin de

pruebas en la misma persona, primeropor el mismo observador y posterior-mente por varios. La definicin de cadatem tiene que ser lo ms precisa posible.La sensibilidad al cambio es la cualidadde un instrumento cuya puntuacin enuna persona dada vara notablementecuando el fenmeno medido cambia.Debe permitir apreciar la ms levemejora o agravacin de un estado pato-lgico.La validez es la cualidad de un instru-mento que mide bien lo que se conside-ra que hay que medir. Una escala novalidada no tiene inters, aunque seafiable y sensible al cambio. En este sen-tido, cualquier ficha traducida de unalengua extranjera debe validarse denuevo. Slo del 5 al 10 % de las escalasde evaluacin estn validadas [27].Se distingue una validez de apariencia,subjetiva e insuficiente, y una validezde contenido, en la que trata de confir-marse si todos los puntos de la ficha sonpertinentes y si constituyen una mues-tra representativa del universo de todoslos aspectos posibles que puede descri-bir la medida.

Proceso de validacin

La validez se comprueba comparandolos resultados que se obtienen con elmtodo estudiado y los que aporta uncriterio externo a este ltimo y que setoma como referencia. El nmero depersonas examinadas tiene que ser sufi-ciente y la comparacin debe hacerse deforma independiente.

Estudios genricos

RESEA SOBRE CLNICAY BIOMECNICA

Para ser un buen observador, hay queser un buen terico, Charles Darwin.La clnica es la primera etapa obligato-ria de cualquier examen. Se basa en unbuen conocimiento de la biomecnicade la mano y de las grandes familias deprensin y permite un enfoque bastantepreciso de las potencialidades restanteso daadas.

Jerarqua de los dedos

Pulgar

Siempre se ha considerado como eldedo ms importante de la mano.Interviene tanto en las prensiones defuerza como en las pinzas de precisin.Sin embargo, muchas prensiones globa-les son posibles sin el pulgar, por ejem-plo en forma digitopalmar, pero se limi-tan a pequeos objetos de dimetroinferior a 4 cm. Las prensiones digitote-nares permiten coger con fuerza objetos

de 8 a 10 cm si existe una buena movili-dad de la primera articulacin trapezo-metacarpiana. En las pinzas finas, elpulgar, interacta con los otros dedosde frente, desempeando as un papelprimordial. Sin embargo, debe sealarseque un ndice y/o un medio puedensuplir con una flexin ms importanteun acortamiento del pulgar y, si el pri-mer metacarpiano est libre, la primerafalange del pulgar basta para sostenerslidamente un objeto. En cambio, elmovimiento de precisin que resulta delpaso de la pinza redonda a la pinzalarga, precisa la flexibilidad de toda lacadena digital. La pinza subterminolate-ral (key-pinch), en oposicin incompleta,implica una buena movilidad de la ar-ticulacin metacarpofalngica con unainterfalngica que puede estar rgida oincluso con la ltima falange ausente.

ndice

Es un elemento primordial en las pren-siones finas, policidigitales. No obstan-te, puede ser suplido por el medio, elcual en ocasiones se le asocia en las dife-rentes pinzas tridigitales. Su amputa-cin muy baja, a nivel del segundometacarpiano (tipo Chase), facilita suindicelizacin con una abertura mxi-ma de la comisura. A pesar de las inter-falngicas rgidas en semiflexin, la fun-cin puede ser correcta si las metacarpo-falngicas poseen una flexin normal.La flexin completa no es necesaria amenos que el pulgar, parcialmenteamputado, haya perdido longitud.

Amputacin del medio

Es poco importante desde el punto devista funcional cuando es distal, excep-to para la escritura y para la prensinmultipulpar esfrica, pero es muymolesta si es proximal ya que provocaque se escapen los objetos pequeos.

Meique

Durante mucho tiempo fue subestima-do en el estudio de la mano. En reali-dad, junto con el anular es esencial, entodas las prensiones de fuerza. Es impo-sible utilizar un martillo sin bloquear elinstrumento con el ltimo dedo o inclu-so con los dos ltimos. Un defecto deflexin, aunque sea mnimo, basta paraalterar la fuerza global de prensin. Undefecto de extensin es menos molesto.La amputacin distal dificulta el blo-queo de las prensiones de fuerza.Cuando es proximal, la conservacindel metacarpiano y de su cabeza man-tiene toda la longitud de la palma, per-mitiendo abarcar en la palma objetosvoluminosos y bloquear los mangos delos objetos. Por ltimo, es en la sensibi-lidad de su borde cubital en que se basala mano que escribe.

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Kinesiterapia Estudio de la prensin E 26-008-D-20

Mano objeto, mano imagen.La mano imagen de dos unidades o mano manopla, por automatizacin del pulgar, aparecea los 6 meses. Se ignoran las comisuras interdigitales de losdedos largos; en este caso, la menorlesin tiene importantes consecuencias porque, al no saberindividualizar estos dedos, ante laimpotencia se utiliza el conjunto.Con la educacin del ndice, de suflexor propio y del primer interseo,la mano imagen adquiere su terceraunidad. La afectacin de uno de las ramas deja una posibilidadde pinza. Del lado dominante, estamano se asocia frecuentemente a la precedente del lado complementario. Si se aade elmeique aparece la mano imagen de cuatro unidades. La sindactiliafuncional de los dedos medios prcticamente no resulta molesta. La mano imagen de cinco unidadeses casi siempre el resultado de unaprendizaje voluntario. Una manode seis unidades, mano del virtuoso,la del ilusionista, verdadera manode lo extremo, slo tiene representacin central y tiene talriqueza que debe considerarse compuesta por numerosos elementossinrgicos animados por una ordende una calidad extrema y resultadode aptitudes desarrolladas por el entrenamiento.

Prdida del anular

Es la menos molesta de las amputa-ciones.

ltima falange

Para Iselin, representa el 50 % del valorfuncional de un dedo. La afectacin desu troficidad o de su sensibilidad, esmuy perturbadora. Por ltimo, la uaes un apoyo dorsal capital en el ejerciciode la sensibilidad pulpar, a la que con-viene dar importancia.

Mueca

Desempea un papel muy importantedentro de las prensiones. En la fase deaproximacin, orienta la mano. En lafase de ejecucin, garantiza la motrici-dad o la estabilidad de la mano, sin lacual no puede ejercerse ninguna pren-sin de fuerza y, para esta funcin, nohay ninguna suplencia posible. Es-tabilidad e insensibilidad prevalecen eneste caso sobre la movilidad a pesar dela importancia de la participacin de lamotricidad propia de la mueca enmuchas actividades. Una rigidez enbuena posicin, leve extensin y prona-cin, puede suplirse parcialmente poruna abduccin-rotacin interna delhombro. La posicin en flexin dificultala suplencia. El defecto de pronacinpuede suplirse mediante el hombro,pero no as el defecto de supinacin.

Lesiones pluridigitales

Entre las lesiones pluridigitales, laslesiones del ndice y del medio dificul-tan considerablemente las pinzas polici-digitales, pero no las prensiones defuerza. Las amputaciones centrales(III y IV) permiten conservar global-mente la funcin de la mano. Sin losdedos cubitales no es posible realizarprensiones con fuerza de objetos devolumen importante.

Sectores tiles

El registro de las amplitudes articularesde cada articulacin de cada dedo esuna operacin compleja tanto por surealizacin como por su lectura.Adems, es poco interesante para elobjetivo de este artculo. De hecho, exis-ten sectores funcionales y tiles para losdiferentes niveles articulares, que va-ran segn el dedo concernido. Estossectores apreciables en un examen clni-co tienen una repercusin directa muyimportante en la funcin. Para compro-barlo es suficiente pensar en los dficitde flexin de las metacarpo-falngicas oen los cuellos de cisne de las manos conreumatismo.En las metacarpofalngicas, este sectortil va de 0 a 50 en el caso del ndice

hasta 0 a 90 en los dos ltimos dedos;en cuanto a las interfalngicas proxima-les, es de 30-70 a 30-90 en el mismoorden.Los autores han propuesto definir unsector til global para el dedo entero [58],cuyo conocimiento permite tener rpi-damente una idea bastante precisa de laafectacin consecutiva de la funcin(fig. 9A, B). De esta manera, el sector tilen el caso de los dos ltimos dedosacepta un dficit de extensin global de45 pero exige una flexin normal quepermita el contacto yema-palma. Encambio, en el caso del ndice y del medio,la extensin debe ser total, pudindoselimitar la flexin global a 100.

Suplencias

De este modo, aparecen conjuntos fun-cionales relacionados con la integridadde ciertos elementos con posibilidadesms o menos grandes de suplencia que,en caso de prdida de un elemento, danuna mayor importancia al elemento quepuede garantizar la actividad. La prdi-da del ndice revaloriza al dedo medio,cuya movilidad adquiere mucha im-portancia. Si bien algunos elementospueden ser suplidos, en otros esto no esposible. En consecuencia, el meiquedebe tener la longitud completa y sufuncin intacta para estabilizar lasprensiones de fuerza. La presencia y lamovilidad del primer metacarpiano sonlas condiciones obligadas de un segun-do elemento. La desaparicin de un ele-mento insustituible puede ocasionaruna disminucin del valor funcional deun elemento restante, incluso si estindemne. Con la prdida del pulgar seretira al ndice su valor de segundo ele-mento de una pinza redonda, que sevuelve imposible. Ante la prdida delmeique o del anular excluyendo todaprensin de fuerza, la importancia de

los dedos restantes disminuye. Porsupuesto, esta disminucin de valor,til de conocer para el proyecto tera-putico, no se tiene que considerar en laevaluacin de una lesin.

Elementos negativos

En el estudio funcional de la mano nosiempre se tiene en cuenta el obstculoque representan algunas lesiones parala funcin de prensin. Son verdaderoselementos negativos, tales como el ndi-ce acusador, rgido en extensin, pri-mera vctima de las torpezas que aca-rrea. Este mismo ndice, o en menorgrado el quinto dedo, doblados en gan-cho dentro de la palma impiden en laprctica cualquier tipo de prensin.Una anestesia total transforma unaestructura que habra podido ser til enuna amenaza permanente de lesin.

ESTUDIO DE LA VIABILIDAD Y DE LA CALIDAD DE LOS DIFE-

RENTES TIPOS DE PRENSIN,PRUEBAS DENOMINADAS

DESCRIPTIVAS, NOMINALES O TAMBIN NO CUANTIFICADAS

Aparicin y desarrollo de estas pruebas [9]

Se han publicado muchas pruebas deeste grupo a partir de 1942, fecha en laque Mac Bride [41] ide una clasificaciny describi tres prensiones: con toda lamano, policidigital y digitopalmar. En1943, Griffith [28] aumenta el nmero acinco: cilndrica, esfrica, en anillo, enprensa y en pinza. En 1955, Tylor intro-dujo el puo entre el cilindro, el gancho,la prensin lateral, la prensin palmar yla del final de los dedos. En 1956,Napier es el primero en intentar unaclasificacin biomecnica que ya no estvinculada a la forma del objeto.

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9 Sectores tiles delos dedos.

Distingue prensiones de fuerza y pren-siones de precisin [49]. En 1958, Mbergy Wynn-Parry integran a estos estudiosel examen de la sensibilidad. En 1974,Bendz insiste en la necesidad de descri-bir tambin la fase de orientacin y deabertura, as como la suelta.

Boliche

Jacques Roullet [59] fue el primero quetuvo la idea, en un contexto pericial, dereunir en un mismo objeto varios tiposde prensin en los cuales se asocianactividades posibles. Es una pruebasencilla, rpida, que necesita un instru-mental reducido y que permite evaluarprcticamente todas las prensionesretomadas por Roug [58] para el marcopericial y por el GEROMS para los ex-menes genricos (fig. 10).

PRUEBAS GENRICAS CUANTIFICADAS

Paralelamente a las puntuaciones des-criptivas y para responder a las exigen-cias de una utilizacin cada vez mscomparativa y estadstica, en la dcadade los cincuenta se desarrollaron pun-tuaciones cuantificadas.

Pruebas de destreza

Muchos de estos instrumentos se hancreado y utilizado nicamente en elcontexto de la seleccin de personal (cf.infra). Sirven para evaluar esencialmen-te la destreza, la velocidad de realiza-cin y a veces la resistencia.

Purdue pegboard test [65]

Prueba estandarizada con normas parael hombre adulto, la mujer adulta, elestudiante, el veterano y el personalque trabaja en una fbrica. Requiereuna buena coordinacin ojo-mano. Secompone de cuatro subpruebas: Prueba 1: monomanual, manodominante; Prueba 2: monomanual, mano deapoyo; Prueba 3: bimanual, simultnea ysimtrica; Prueba 4: bimanual y asimtrica.

Minnesota rate of manipulation test [3]

Prueba estandarizada de normas adul-tas. Requiere una buena organizacinmotriz, gran destreza mono y bima-nual, la coordinacin ojo-mano, el man-tenimiento del acto y buena memoria.Se compone de cinco subpruebas: Prueba 1: de desplazamiento verti-cal (placing test); Prueba 2: de giro (turning test); Prueba 3: de desplazamiento (displa-cing test); Prueba 4: de desplazamiento y giromonomanual (hand turning and placingtest); Prueba 5: desplazamiento y giro bi-manual.La puntuacin mnima de cada una delas pruebas es 10.Tambin se citarn: el Crawford small part dexterity [54]; el Pennsylvania bimanual work sample,bimanual como su nombre lo indica [4]; el box and block test of manual dexteri-ty [46], prueba simple destinada a evaluarimportantes dficit de destreza. Con-siste en que el paciente transfiera en unminuto la mayor cantidad posible decubos de una caja a otra. El nmero decubos transportados dar la puntua-cin, cuyo mximo es 10; el nine hole Peg test [47]; el Rosenbush test [63].

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Kinesiterapia Estudio de la prensin E 26-008-D-20

BolicheEl boliche utilizado por los autores,desmontable en diversos elementos,ofrece numerosas posibilidades derealizar actividades, en las que intervienen prcticamente todas lasformas de prensin. Sobre el mango, torneado a partirde un cilindro de 3 cm de dimetro,sostenido verticalmente, se efectauna prensin transversal de fuerza.Hay que hacer saltar la bola, la cualest en su lugar. Sobre el mismo mango al revs, se realiza una prensin oblicua de fuerza o de precisin en la que labase desempea el papel de la masade un martillo que golpea la bola. Esta base puede destornillarse, la otra mano sostiene el mangomediante una prensin policidigitalsobre los bordes del disco de 8 cm de dimetro, o una digitotenar si laresistencia es importante (tapa deconservas). La varilla final, amovible, puede retirarse y colocarse en el huecomediante un juego alternado de pinzas redondas y largas. Una vez retirada, esta varillapuede simular un lpiz para probarla pinza trpode. La bola puede sostenerse suspendida de la cuerdecilla, inmovilizada entre el pulgar y el ndice mediante una pinza subterminolateral. Por ltimo, la bola, de 9 cm de dimetro, o la peana permitenevaluar las posibilidades de las prensiones de objetos de volumenimportante, en forma policidigitalglobal en abduccin o multipulpar.

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10 Seis prensiones sobre el boliche(segn la ficha de evaluacin delGEROMS).

La mayora de estas pruebas se basa enla manipulacin de objetos variados deun lugar a otro (estantes o comparti-mentos). En estos exmenes, la pren-sin no est motivada por el uso del ins-trumento presentado sino que se redu-ce a la toma ms sencilla posible paracoger un objeto y desplazarlo, lo cual esmuy diferente y disminuye mucho elinters del estudio.

Pruebas de vida cotidiana

Dedicadas en este caso a la mano pato-lgica, las pruebas funcionales denomi-nadas situacionales sirven globalmentepara todo el miembro superior, siendola prensin un elemento importante delexamen. Tericamente, permiten unaapreciacin cabal de la minusvala. Sepresenta a la persona minusvlida unaseleccin de actividades extradas de lavida cotidiana (ADL) en un contextoreconstituido. Para ser completo, el exa-men debe comprender numerosaspruebas que exigen un apoyo logsticoimposible de encontrar fuera de un cen-tro de rehabilitacin y que requierenmucho tiempo. Ser an ms completosi se estudian la resistencia a la repeti-cin de la actividad y a la fatiga.Equipos isocinticos de tipo Work Si-mulator, provistos de numerosos acce-sorios intercambiables y adaptables,facilitan la reproduccin de actividadesprofesionales incorporando la dimen-sin isocintica y el registro de unacurva del esfuerzo desarrollado a lolargo de cada tentativa. En ocasiones,estas informaciones objetivas puedenser muy tiles y justifican el desarrollode unidades de evaluacin en centrosequipados y expertos, poco numerososactualmente.En la prueba de Jebsen [36] se propone larealizacin de siete actividades de lavida cotidiana. La puntuacin provienede la relacin existente entre el tiempotranscurrido para realizarlos y un tiem-po de referencia promedio normal(cuadro I).En el Sollerman hand function test [62],validado en 1995 (genrico y para lastetraplejas), se exploran 20 situacionesde la vida cotidiana (llave, cubiertos,pluma, telfono, etc.) y se valoransegn una escala ordinal. En el clculode la puntuacin se tienen en cuenta eltiempo de ejecucin y la calidad de losmovimientos.Se citarn tambin, de acuerdo con An-dr [5]: alimentarse: sostener un cubierto,cortar la carne, llevar a la boca y servir-se bebida; asearse: peinarse, afeitarse, lavarsela cara y la espalda; vestirse: abrochar su camisa, sacrse-la, ponerse los calcetines y atarse loscordones de los zapatos.

Se dan los resultados en base a unaescala de cuatro grados: 0: accin normal; 1: accin perturbada pero que final-mente puede realizarse; 2: accin difcil que puede necesitarayuda; 3: accin imposible.Se utilizan otras seres de pruebas, lascuales pueden presentar las siguientesdificultades. En primer trmino, sonnumerosas para poder estandarizarlas;por otra parte, o bien son muy reduci-das y slo proporcionan una idea apro-ximada de la realidad o demasiadocompletas y, por lo tanto, de complejautilizacin.En la prctica, a veces es imposible evi-tar este irreemplazable estudio situacio-nal de forma muy dirigida y quieneshan examinado la mano extrema deun msico, de un gimnasta de lite o deun escalador saben que a menudo noslo no es posible evaluar, sino tampo-co comprender una patologa sin unexamen clnico del juego de los dedosde un violoncelista o de un guitarristasobre su instrumento.

Estudio de los 400 puntos

En 1989, Gable et al [26] presentaron elestudio de los 400 puntos. Se trata deuna evaluacin cuantificada de la utili-zacin de la mano lesionada gracias a laobservacin de 57 actividades comu-nes. Se ha validado [25] y se han recono-cido su fiabilidad y su validez. Se com-pone de cuatro pruebas calificadas cadauna con un mximo de 100 puntos.

Primera prueba: movilidad de la mano

Doce movimientos permiten estudiarlas dos manos. La nota 3 se atribuye aun movimiento normal, conforme a lasrepresentaciones grficas. La nota 2 seda a un movimiento normal, efectuadoenteramente pero de forma lenta odisarmoniosa. La nota 1 corresponde almovimiento no conforme por incom-pleto o con exclusin o compensacin.La nota 0 se otorga al movimientoimposible de realizar por incapacidad o

contraindicacin. Se atribuyen coefi-cientes moderadores a cada ejerciciopara tener en cuenta la jerarqua delos movimientos. La totalidad de losproductos (nota x coeficiente) se dividepor 90 (total mximo de la prueba) y semultiplica por 100 dando la movilidaden relacin a la normalidad de modoporcentual (cuadro II).

Segunda prueba: fuerza de prensin

Se realiza por medio de cinco instru-mentos de medicin, primero del ladosano y despus del enfermo. Se hace lamedia de tres mediciones sucesivas. Porconvencin, el valor que se obtiene conla mano sana se denomina mximo y esde 10. La nota del lado lesionado seobtiene por una regla de tres: nota ladolesionado = (valor lado lesionado/valorlado sano) x 10.Se realizar un ajuste en el que se tengaen cuenta que los resultados de la manodominante son normalmente superio-res al 10 %. Un grupo testigo proporcio-nar una referencia en caso de afecta-cin bilateral.

Tercera prueba: prensin monomanualy desplazamiento de objetos

Se valora la capacidad del paciente paracoger 20 objetos de formas diferentes ytransportarlos a un plano elevado. Enprimer trmino se cronometra la pruebacon la mano sana. Tres objetos, el encen-dedor, la llave y la jarra generan unaaccin. La nota 3 se atribuye a un movi-miento adecuado o conveniente (sufi-ciente, aceptable); la nota 2, si la pren-sin es adecuada pero el desplazamien-to lento o impreciso o si la prensin esdisarmoniosa; la nota 1 se otorga a loscasos en los que la prensin o el despla-zamiento son incorrectos y, por ltimo,se coloca la nota 0 si la accin o el trans-porte son imposibles. Cada tem se pun-ta de 0 a 3. El total de las 20 notas sedivide por 60 (puntuacin mxima) y semultiplica por 100 para obtener el por-centaje en relacin con la mano sana.

Cuarta prueba: funcin bimanual

Se han elegido veinte tareas de la vidacotidiana para comprobar la dominan-cia. No cronometrada, esta prueba (queno debera durar ms de 15 minutos) sepunta con 3 si el tem se efecta deforma correcta (compensaciones admiti-das si hay artrodesis o amputacin), 2 siel ejercicio se realiza de forma adecuadapero con lentitud o imprecisin, 1 si elejercicio se efecta slo en parte y 0 si nopuede llevarse a cabo. El clculo de lanota de la prueba se efecta del mismomodo que en la prueba precedente. El resultado del estudio es la suma delos resultados de las cuatro pruebasdividida por cuatro. Corresponde al

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E 26-008-D-20 Estudio de la prensin Kinesiterapia

Cuadro I. Prueba de Jebsen.

1 Escribir una frase corta

2 Dar vuelta los naipes

3 Recoger pequeos objetos de diferentes tamaos

4 Recoger judas con una cuchara

5 Apilar peones

6 Coger cajas grandes livianas

7 Coger cajas grandes pesadas

porcentaje de la capacidad de la manoestudiada en relacin con la mano nor-mal o a un estndar.

Michigan hand questionnaire [13]

Validado en 1998 como instrumentogenrico, es un autocuestionario en elque se evala la repercusin de la enfer-medad en la vida del paciente. Las pre-guntas se agrupan en seis apartados:funcin manual global, actividades de lavida cotidiana, dolor, rendimiento en eltrabajo, aspecto esttico y satisfaccin delpaciente en cuanto a la funcin manual.Este instrumento puede constituir uncomplemento til de las pruebas clnicas.

ESTUDIO ANALTICO DE LOS COMPONENTES

DE LA PRENSIN

Medicin de la fuerza

La escala de evaluacin de 0 a 5, pro-puesta en 1958 por Daniels, Williams yWorthingham, levemente modificadapor Collins en 1990 y de difundida uti-lizacin, es la ms apropiada. Los instrumentos propuestos sonnumerosos, hecho que representa unobstculo para la estandarizacin de losresultados [37]. La evolucin parecehacerse desde los dinammetros depera o de resorte hacia los aparatos queemplean captadores de presin, instala-dos en instrumentos transformablespara poder coger diferentes tipos deprensiones y conectarlos a un sistemainformtico. Uno de los instrumentosms utilizados fue el vigormetro deMartin [61], instrumento preciso conperas de diferentes tamaos para per-mitir el estudio de las prensiones globa-les y las de las pinzas finas, acopladas aun manmetro. El esfingomanmetromodificado [7] requiere un tensimetroestndar cuyo brazal est doblado entres partes iguales y envuelto en unabolsa de algodn. El resultado, en mil-metros de mercurio, se convierte enkilo-fuerza. Entre los aos 1984 y 1986se impuso el dinammetro de Jamar [46](fig. 11), con el que se realiza una medi-cin mecnica por medio de un sistemahidrulico integrado. El equipo deStrasbourg, con Ehrler, Lanzetta y

Foucher, realiz un estudio comparati-vo de los resultados obtenidos con elvigormetro y el Jamar y propuso lossiguientes coeficientes de conversin:multiplicar por 37,758 el valor obtenidoen el vigormetro y por 25,667 el de lapinza pulgar-ndice. La pinza Gauge [69],que posee una hoja de resorte, permitela medicin de la fuerza de prensionesfinas. Est recomendada por laAssociation of American Surgeons (ASS).Los captadores piezoelctricos de pre-sin, acoplados a un instrumento infor-mtico, se colocan en objetos de empleocorriente y permiten de este modo estu-diar las variaciones de presin en lospuntos de contacto durante el esfuerzo,en un destornillador por ejemplo. Lapinza Artem [6] comprende captadoressemejantes en una pinza cuyas configu-raciones mltiples posibles permiten laevaluacin de la fuerza de varios tiposde prensiones. Por otra parte, un trata-miento numrico de los resultados, per-mite fijar diversos parmetros.

Apreciacin de la destreza

La destreza se refiere globalmente a lahabilidad mostrada en el empleo de

las manos [17]. Es dependiente de laprensin, de la coordinacin motriz yde la experiencia adquirida. Puede dis-tinguirse la destreza fina (finger dexte-rity), que corresponde a la manipula-cin del objeto por el extremo de losdedos, y la destreza manual (manualdexterity), que implica un trabajo msglobal de la mano y se altera menos enlas afecciones sensitivomotrices.A nivel elemental se encuentran (cf.supra) el box and block, con el que seexplora la velocidad y la resistencia, elPurdue pegboard test y el Minnesota rate ofmanipulation test.

Exploracin de la sensibilidad

Este tema se tratar en otro artculo, porlo que slo se resumir lo esencial. Lasensibilidad es una funcin sumamentecompleja. El mensaje que llega a la cor-teza es el resultado de la suma denumerosos elementos que constituyenun verdadero lenguaje codificado. Laregeneracin de los diferentes compo-nentes no es simultnea ni siempretotal. Una primera aproximacin, lgi-ca, trata de identificar, a medida que serecuperan, la presencia de cada una delas sensibilidades elementales conoci-das mediante pruebas especficas queeventualmente permitirn seguir larecuperacin investigando ms particu-larmente cada categora de receptores.Debe notarse que la medicin delumbral de percepcin de vibraciones defrecuencias dadas [44] es una prueba sen-sible, fiable y cuantificada. La pruebade Weber (Two-points discrimination test[2PD]) es la ms utilizada, si bien es laltima en ofrecer respuestas (cuadro III).Otras pruebas, llamadas funcionales,permiten evaluar de forma global la fun-cin sensible. Para su realizacin se recu-rre a la asociacin gnosis y praxis, comoel picking-up test (prueba global rpida) olas pruebas cronometradas de reconoci-miento de objetos de Wynn-Parry, las

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Kinesiterapia Estudio de la prensin E 26-008-D-20

Cuadro II. Coeficientes moderadores.

Flexin de los dedos 3 Oposicin del pulgar 3

Extensin de los dedos 2 Oposicin contra resistencia 2

Separacin de los dedos largos 3 Pinzas laterales contra resistencia 2

Acercamiento de los dedos largos 2 Prensin con toda la mano contra resistencia 3

Aduccin del pulgar 2 Pronacin 3

Separacin del pulgar 3 Supinacin 2

11 Dinammetro Jamar.

El picking-up test de Mberg comprende dos subpruebas.Consiste en recoger y luego colocardoce pequeos objetos del mismomaterial dentro de una caja, concontrol visual y cronometraje. A continuacin, sin control visual,estos objetos se colocan en la mano(dos veces cada uno) y se tienen queidentificar. La puntuacin es proporcionada por el nmero deobjetos recogidos en 30 segundos.Normalmente, la prueba de recoleccin dura entre 10 y 19segundos. La identificacin se realizaen 1 a 3 segundos por objeto. Sedetiene despus de 30 segundos.

tuercas de Dellon o la clasificacin detejidos por grados de dificultad. La prueba de los monofilamentos,extrada de la prueba del cabello de VonFrey, no concluye la bsqueda de laprueba ideal pero es especialmenteinteresante en el contexto de un examende la prensin [8]. Es simple, rpida, fia-ble y sensible, y los estudios compara-dos con otras pruebas como el two pointdiscrimination test, permiten demostrarsu validez [11, 21].

Dimensin psicolgica, dolor,vivencias

Mediante un cuestionario, ya sea auto-administrado o a travs de una conver-sacin dirigida (tipo quality of Well BeingScal [QWBS]), se recoge la autoevalua-cin y la vivencia de la afectacin, de lacual se conoce la importancia en lo queconcierne a la mano.Debe apreciarse la presencia de dolor.Son suficientes las escalas de tipo eva-luacin verbal simple (EVS) o evalua-cin visual analgica (EVA), completa-das por una apreciacin de la repercu-sin sobre la factibilidad, la fuerza y laresistencia de cada prensin.

Estudios especficossegn la patologa

GENERALIDADES

Algunas patologas infligen a la manolesiones habituales, sino especficas.Esto permite orientar el examen deforma ms rpida y precisa.

PATOLOGA NEUROLGICA

Central

La riqueza semiolgica de las afeccionesneurolgicas centrales pone de mani-fiesto la complejidad de la evaluacindel paciente con lesiones cerebrales.

El estudio neuropsicolgico tiene queser previo a la evaluacin analtica yfuncional. Gracias a las pruebas espec-ficas, durante el estudio pueden descu-brirse trastornos cognitivos tales comoapraxia o heminegligencia espacial, res-ponsables de discordancias entre unabuena puntuacin analtica y los esca-sos rendimientos funcionales o trastor-nos del comportamiento, lo cual no per-mite un aprovechamiento fiable deestas evaluaciones.

Estudio analtico

En el examen de las posibilidades mo-trices (cf. supra) se tiene en cuenta laslimitaciones de movilidad pasiva y par-ticularmente el defecto de supinacin,de extensin de los dedos y de separa-cin del pulgar.La evaluacin de la funcin sensitiva (cf.supra) se completa con la del dolor,cuyas formas ms clsicas en el pacientecon lesin cerebral son la algodistrofiacon el sndrome hombro-mano y losdolores centrales con los fenmenos dealodinia. La EVA es la ms conocidapara cuantificar estos dolores. En elenfermo hemipljico esta escala debepresentarse en forma vertical y no hori-zontalmente, debido a los posibles tras-tornos visuales o a las heminegligencias.Se busca la espasticidad a nivel de lospronadores y de los flexores de lamueca y de los dedos. La resistencia alestiramiento puede valorarse segn elmtodo de Held y Tardieu, segn lavelocidad de movilizacin V1, V2 o V3o segn el de Ashworth, modificadopor Bohannon [10] (cuadro V).

Estudios funcionales

Medicin de la independencia fun-cional (MIF). Propuesta por Hamilton [32],esta escala tiene una gran difusin en elanlisis de las incapacidades. No esespecfica del miembro superior. Conella se mide la autonoma del pacienteen las acciones elementales de la vidacotidiana segn 18 temes cuya puntua-cin total es de 126.

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E 26-008-D-20 Estudio de la prensin Kinesiterapia

Monofilamentos de Semmes-Weinstein: tcnica El enfermo se instala confortablemente con el antebrazo y la mano en supinacin descansando sobre un cojn, en calma y con una pantalla que le impide ver su mano. Para un examen rpido, se utiliza el equipode cinco filamentos de calibres diferentes. Con cada filamento,empezando por el ms fino y por la parte distal del dedo examinado y apoyando justo lo suficiente para alcanzar la curvatura del hilo (excepto el ms grueso: dispensado), se efectan tres estimulaciones sucesivas. Es suficiente una sola respuesta positiva.

Cuadro III. Secuencias de la reparacin nerviosa.

Terminaciones Adaptacin rpida Adaptacin lentalibres Meissner Paccini MerkelFibras C Fibras A beta

Dolor

Vibraciones 30 Hz

Contacto desplazado

Moving two points (Dellon)

Vibraciones 256 Hz

Contacto constante

Two point Discrimination (Weber)

Formulacin de los resultados

Se han empleado diversos sistemaspara resumir los resultados de estasdiferentes operaciones. Por motivos deestandarizacin, sera aconsejable acep-tar el modo de puntuacin del BritishResearch Council (BRC), muy utilizado,aunque ha sido criticado por su impre-cisin en el aspecto ms interesante: elde la recuperacin subnormal. Por estemotivo, los autores han propuesto [43]aadir un nivel S5 para la normalidad ysubdividir el nivel S4 (cuadro IV).

Cuadro IV. Cuadro de correspondencia: estudio de la sensibilidad.

BRC Two-point Monofilamentos Coeficiente reductor modificado Discrimination Semmes Weinstein del baremo en DC

S0 a S2 ausencia Hilo rojo en hebras 0prdida sensibilidad profunda

S3 un punto percibido Hilo rojo Cuarto de valorprdida sensibilidad de proteccin

S4 entre 11 y 15 mm Hilo violeta Mitad de valordisminucin sensibilidad de proteccin

S4+ entre 6 y 10 mm Hilo azul Tres cuartos de valordisminucin del tacto suave

S5 inferior a 6 mm Hilo verde Valor normalnormal, tacto suave

BRC: British Research Council; DC: Derecho comn.

Frenchay arm test [68] (cuadro VI), comola puntuacin de Enjalbert [22] (cuadroVII), integra la funcin de la mano en ladel miembro superior. Estas pruebasson sencillas, reproducibles y validadas.

Estudios de las lesiones

El objetivo de estos estudios es elaborarun diagnstico de las lesiones paraorientar un tratamiento quirrgico o derehabilitacin.

Clasificacin de Zancolli [70]

Se adapta a la hemipleja infantil de tipoextrnseco y se basa en las posibilidadesde extensin activa de los dedos segnla posicin de la mueca. Mediante estaclasificacin se distinguen tres gruposcon dos subgrupos: grupo 1: extensin completa de losdedos, mueca en posicin neutra o enflexin moderada (< 20); grupo 2: extensin completa de losdedos, mueca flexionada (flexin >20); grupo 2a: extensin activa de lamueca, dedos flexionados;

grupo 2b: no hay extensin activa dela mueca, dedos flexionados; grupo 3: no hay extensin activa delos dedos, incluso con la mueca en fle-xin mxima.

Clasificacin de House [35]

Atae a las deformaciones del pulgarque, segn el autor, tienen en comn laaduccin del primer metacarpiano: tipo I: aduccin aislada del primermetacarpiano; tipo II: aduccin del primer meta-carpiano y flessum MCF; tipo III: aduccin del primer meta-carpiano e hiperextensin MCF; tipo IV: aduccin del primer meta-carpiano y flessum MCF e IF.Cada tipo corresponde a una indicacinquirrgica. Todas comprenden unaliberacin del aductor [53].

Clasificacin de Romain y Allieu [56]

Esta clasificacin se ha elaborado enforma de algoritmo. En principio, noobvia ninguna situacin patolgica. Seadapta a la mano espstica extrnsecadel paciente con lesin cerebral y se

basa en el examen separado de las tresfunciones que se alteran con mayor fre-cuencia: la extensin activa de losdedos, la abduccin del pulgar y lasupinacin del antebrazo. Las manio-bras de reducibilidad y la evaluacin dela fuerza muscular permiten incidir enel lugar donde las deficiencias son res-ponsables de la actitud viciosa: retrac-cin, espasticidad o debilidad muscular(figs. 12, 13, 14).

Perifrica

La falta de pruebas especficas paraestas lesiones se debe a que es suficien-te con la realizacin de pruebas genri-cas, precedidas de un correcto examenclnico.En la parlisis radial, la afectacin de losextensores a nivel de la mueca dificul-ta el posicionamiento de la mano encuello de cisne y la aproximacinresulta imposible. Por otra parte, laimposibilidad de estabilizacin de lamueca basta para volver ineficaz cual-quier prensin. El defecto de extensinde los dedos limita la abertura y, por lotanto, la prensin de objetos volumino-sos. El paciente lesionado cuya muecase estabiliza mediante una ortesis puedellegar a extender pasivamente sus dedosutilizando el objeto [29]. La misma inca-pacidad a nivel del pulgar se manifiestapor el mismo defecto a su nivel, queprovoca una inestabilidad inaceptablepara las pinzas de dos o tres dedos. La parlisis cubital que afecta a los dosltimos dedos a nivel de los intrnsecosy del flexor profundo vuelve ineficazcualquier intento de bloqueo. La defor-macin en garra, que no debe permitir-se que se vuelva irreducible, aade unobstculo suplementario. La afectacinde los intrnsecos ocasiona la prdidade la prensin interdigital. Por ltimo,la del aductor del pulgar, parcialmentesuplida por el flexor, disminuye la fuer-za de la key-pinch (signo de Froment) yla del bloqueo de una prensin de fuer-za global, situacin en la que los dosdedos cubitales desempean un papelimportante. La prdida de la sensibili-dad en el borde de la mano, zona deapoyo en la escritura por ejemplo, es unobstculo suplementario.En las formas bajas de parlisis delmediano, en la mueca, adems de laprdida de sensibilidad que afecta a laspinzas finas o tridigitales, el opuesto esel nico afectado prcticamente, hechoque hace imposibles las prensiones enoposicin completa, redondas o largas.En una afectacin alta, el dficit del fle-xor agrava el cuadro y el pulgar nopuede flexionarse ni dejar el plano de lamano. El ndice, al no poder flexionarseactivamente, se vuelve molesto.La afectacin medianocubital conducea una prdida funcional de graves con-

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Kinesiterapia Estudio de la prensin E 26-008-D-20

Cuadro V. Puntuacin de espasticidad de Ashworth modificada por Bohannon.

0 Ausencia de hipertona

1 Ligera hipertona con sacudida transitoria o resistencia mnima al final del movimiento

1+ Ligera hipertona con sacudida seguida de una resistencia mnima continua en menos de lamitad del movimiento

2 Hipertona ms importante en la mayor parte del movimiento

3 Hipertona considerable, movimiento pasivo difcil

4 Espasticidad irreducible en flexin o en extensin

Cuadro VI. Frenchay arm test.

utilizar la mano afectada para:

1 estabilizar una regla mientras la otra mano dibuja un trazo

2 coger y soltar un cilindro de media pulgada (12,7 mm)

3 beber un vaso de agua

4 abrir y cerrar una pinza de la ropa

5 peinarse los cabellos

Cuadro VII. Clasificacin funcional de la prensin en el paciente hemipljico adulto(Enjabert 1988).

Prueba Coger un objeto (estilogrfica) presentado a la altura de los hombros, a 40 cm del cuer-po (posicin sedente, espalda apoyada en el respaldo)

Resultados 0 Ningn inicio de recuperacin, prensin nula1 sincintico en abduccin-retropulsin del hombro y flexin del codo2 analtico sin posibilidad de cogerlo3 analtico, con posibilidad de cogerlo, pero sin suelta activa4 analtico, prensin global del objeto y suelta activa5 analtico, prensin tridigital del objeto 6 analtico, prension subnormal con pinza fina

secuencias. La mano ya no posee nin-guna posibilidad de prensin y estms expuesta a peligros debido a losimportantes trastornos sensitivos.

PATOLOGA REUMTICA

Las deformaciones de la mano quegenera la evolucin de la enfermedadreumtica son bien conocidas, as comosus mecanismos y su repercusin en lasfunciones de la mano, de ambas casisiempre, aunque en grados diferentes.

En este caso, el examen clnico es fun-damental para elegir el tratamiento,como por ejemplo la ciruga y las orte-sis. Estas ltimas permiten evitar oretrasar una intervencin o, por el con-trario, prever la eficacia que aportar laciruga, preparar al enfermo para estaltima o evitar que se agrave la defor-macin. El mdico puede prever laminusvala asociada a un pulgar en Zo a un cuello de cisne. Conoce laimportancia de que esta minusvala nose instale y sabe que en estos casos elpaciente prefiere la ciruga. Las escalaspropuestas son numerosas. Slo se cita-rn las de la mano.Treuhaft [66] estudia la rigidez y la fuer-za, el MacBains hand function test [40], lafuerza y la destreza, y la escala deClawson, la fuerza y la coordinacin [14].En 1996, Duruz propone un instru-mento de evaluacin, que tiene la ven-taja de ser sencillo, no necesitar materialespecfico y facilitar el estudio del con-junto de los componentes de la pren-sin (cuadro VIII).El ndice funcional de Dreiser [19] est vali-dado para la artrosis de la mano, digitalo trapezometacarpiana (cuadro IX).

El disability of arm, shoulder and hand(DASH), descrito en 1996 y distribuidopor la American Academy of OrthopaedicSurgeons (AAOS), es un cuestionarioampliamente utilizado en los pases delengua inglesa, donde est validadopara la evaluacin de la funcin manualde las manos operadas y en los pacien-tes que padecen reumatismo psorisico.En el sequential occupational dexterityassessment (SODA) se presentan doceactividades que deben cumplirse y sercalificadas tanto por el examinadorcomo por el paciente. La suma de estasdos evaluaciones dar la puntuacin(cuadro X).La autoevaluacin aporta un elementonuevo muy interesante, que tambinpuede tenerse en cuenta utilizando losautocuestionarios para evaluar la difi-cultad y la repercusin sobre la calidadde vida que percibe el enfermo.

EN EL NIO

Es hacia los 4 meses que se inician losprimeros movimientos de la mano haciael objeto. La aproximacin, todavaincompleta, se hace por el dorso y elborde cubital de la mano. El reflejo degrasping, que corresponde a una hiper-tona de los flexores, normal en el recinnacido, se vuelve menos constante entrelos 2 y los 4 meses. Permite una toma decontacto intermedia entre la prensinrefleja y la prensin voluntaria. Entre los4 y los 6 meses, la prensin es cubitopal-mar por enrollamiento distal (MF exten-didas) de los ltimos dedos. Este holdinggrasp, precedido de una aproximacinen barrido horizontal por el hombro ygobernado por la persistencia del gras-ping, slo permite la prensin de objetospequeos. Entre los 6 y los 9 meses,comienzan a participar codo y pulgar,este ltimo en aduccin, y la prensin sevuelve radial. A la edad de 19 meses,una inclinacin cubital de la muecaposibilita la pinza pulgar-ndice y seafrontan las yemas de estos dedos. Lamano se vuelve un rgano cortical [24].

Estudios especialessegn los objetivos

ORIENTACIN PROFESIONAL

Cada persona debe ser empleadasegn sus caractersticas propias. Alintentar establecer la igualdad entre loshombres, hemos suprimido particulari-dades individuales que eran muy ti-les. Porque la felicidad de cada unodepende de su adaptacin al tipo detrabajo. Dr. Alexis Carrel.La existencia de diferencias en la habili-dad manual, innatas o modificadas porel entrenamiento, es evidente. Desdeesta perspectiva, las pruebas se aplican a

12

E 26-008-D-20 Estudio de la prensin Kinesiterapia

Extensin activade los dedos

Posible Imposible

Mueca enrectitud

G1

Mueca enflexin

G2

ReducibleG3

IrreducibleG4

Mueca enrectitudG3 A

Mueca enflexinG3 B

Maniobrasespecficasde examen

Espasticidad FC Debilidad ED Retraccin FD Retraccin FDRetraccin FC Espasticidad FD Retraccin FCEspasticidad FDRetraccin FDDebilidad EC

{Posibles diagnsticos asociados

12 Estudio Romain y Allieu:extensin activa de los dedos. FC:flexor del carpo; FD: flexor de losdedos; EC: extensor del carpo; ED:extensor de los dedos.

Abduccin activadel pulgar

Posible Imposible

Mueca enrectitud

G1

Mueca enflexin

G2

ReducibleG3

IrreducibleG4

Maniobrasespecficasde examen

Espasticidad FPL Espasticidad AP Retraccin APRetraccin FPL

Posibles diagnsticos asociados

{

13 Estudio Romain y Allieu: abduc-cin activa de los dedos. FPL: flexorlargo del pulgar; AP: aductor del pulgar.

Supinacin activa> 45

PosibleG1

Imposible

ReducibleG2

IrreducibleG3

EspasticidadPronadores

RetraccinPronadores

14 Estudio Romain y Allieu: supinacin activa.

un rgano, mano objeto, normal. Noobstante, lo que se evala es el uso quese hace de l, sus rendimientos, es decirla mano imagen. Esbozada a partir de1913 y obligatoria para algunos empleosen 1937, la orientacin profesional se lle-vaba a cabo en pases como Francia, en127 centros de exmenes en 1946 y se ha

hablado de las pruebas estadouniden-ses, concebidas segn esta orientacinpero utilizadas de forma ms extendida.En Francia, los responsables de la orien-tacin profesional han utilizado nume-rosas pruebas [12]. En dichas pruebas seestudia la habilidad manual, la calidady la rapidez de la prensin y de la acti-

vidad asociada, as como la sensibilidad,la ausencia de temblor y, sobre todo, lascualidades como el espritu de observa-cin, anlisis y representacin espacial,la perseverancia y los movimientos con-jugados de ambas manos. A continuacin se describen algunaspruebas de orientacin profesional. Prueba de Heuyer y Baille. Prueba dehabilidad manual que consta de sietepartes:

atornillamiento de tuercas; enhebramiento de agujas; colocacin en su lugar de varillasmetlicas; enhebramiento de perlas en estasvarillas; colocacin de clavijas de colores; clasificacin de perlas; dados y clavijas.

En cada prueba se cuenta el nmero demanipulaciones ejecutadas en un tiem-po dado. Tremmetro de Piron. La personadebe colocar una varilla metlica entrelas dos ramas de una V metlica. Laseparacin de las ramas vara de 2 a 12cm hacia la abertura. Cada contacto delos dos elementos desencadena la pro-duccin de sonidos. La V puede orien-tarse en el espacio gracias a un soporte:

prueba dinmica: penetrar lo mslejos posible sin contacto; diez inten-tos en el plano de simetra, diez en elplano perpendicular; profundidadmedia conservada; prueba esttica: estilete manteni-do durante un minuto a 4 cm deseparacin; suma de los contactoscontabilizados.

Prueba de movimientos conjugados deRicossay. Destinada a evaluar la coordi-nacin del trabajo bimanual. Consisteen una pequea caja que tiene en doslados opuestos dos manivelas que rigen

13

Kinesiterapia Estudio de la prensin E 26-008-D-20

Cuadro VIII. ndice funcional de Duruz.

Preguntas: Puede Puntuacin de 0 a 5

1 sujetar un tazn?

2 coger una botella llena y levantarla?

3 sujetar una bandeja llena?

4 verter el lquido de la botella en un vaso?

5 desenroscar la tapa de un bote ya abierto una vez?

6 cortar la carne con un cuchillo?

7 pinchar eficazmente con un tenedor?

8 pelar frutas?

9 abrocharse su camisa?

10 abrir y cerrar las cremalleras?

11 presionar un tubo de dentfrico lleno?

12 sujetar un cepillo de dientes eficazmente?

13 escribir una frase corta con un lpiz o una estilogrfica ordinaria?

14 escribir una carta con un lpiz o una estilogrfica ordinaria?

15 girar un pomo de puerta redondo?

16 utilizar las tijeras para cortar un trozo de papel?

17 coger algunas monedas de una mesa?

18 girar una llave en su cerradura?

Puntuacin total:

Puntuacin de 0 a 5:0: si, sin dificultad; 1: posible con muy poca dificultad; 2: posible con algunas dificultades; 3: posible con muchas dificulta-des; 4: casi imposible; 5: imposible.

Cuadro IX. ndice funcional de Dreiser.

Posible Posible Posible

Preguntas: Puedesin dificultad

con dificultad con dificultad Imposiblemoderada importante

11 girar una llave en una cerradura?

12 cortar la carne con un cuchillo?

13 cortar un tejido o un papel con unas tijeras?

14 levantar una botella llena con la mano?

15 cerrar el puo completamente?

16 hacer un nudo?

17 coser? (para las mujeres)atornillar? (para los hombres)

18 abrocharse una prenda?

19 escribir mucho tiempo sin interrupcin?

10 acepta sin reticencia que le den la mano?

Puntuacin total:

el desplazamiento de un estilete en lacara superior horizontal de la caja, elcual debe seguir un trazado. Arandelas de Piorkowski. Sobre unmango, cuatro varillas de acero de 0,8mm de dimetro y de longitud desi-gual; quince arandelas de 14 mm dedimetro, 3 mm de grosor con siete agu-jeros, de los cuales cuatro correspondena las varillas, lo cual permite ensartar-las; dos secuencias:

espritu de observacin y decomprensin a travs de la rapidezpara encontrar los cuatro agujerosadecuados; destreza manifestada en el tiempoempleado para ensartar las 15 aran-delas.

La evolucin tecnolgica de estos lti-mos decenios ha ocasionado la modifi-cacin de las competencias y las exigen-cias. La mano-instrumento, convertidaen portainstrumento, se convierte en elaprieta-botn de la mquina-instrumen-to. Las pruebas de habilidad manualrepresentan tan slo el 20 % de las seriesde pruebas que actualmente se reservana ciertas profesiones: conductor de carroelevador, de gras, conductores decamiones, mnibus, trenes y metros,pilotos de lnea y astronautas, esencial-mente profesiones de riesgo. La serie deBonnardel, por ejemplo, comprende tresseries de pruebas: una prueba de inteli-gencia concreta, tres psicomotrices yuna de reaccin psicomotriz compleja.Mediante estas pruebas manuales sebusca la calidad y la precisin de la reac-cin, pero tambin la inteligencia de latarea y la vigilancia continua. La manose considera un instrumento de expre-sin del rendimiento cerebral.

REINSERCIN, APTITUD PARA UN PUESTO DE TRABAJO

El enfoque difiere del de la reinsercinprofesional, porque en este caso se tratade una persona que presenta una ovarias deficiencias. La mano no es elnico tem, pero tiene una gran impor-tancia. Es un problema difcil en elactual contexto laboral. En algunos pases (Estados Unidos) larealizacin de pruebas es muy precoz,durante la fase de tratamiento, lo quepermite con la ayuda de centros equi-pados de talleres de ergoterapia (verda-deros centros de preorientacin) eva-luar de forma continuada, en puestosque reproducen a veces exactamente unpuesto de trabajo, la aptitud y tambinla motivacin y la resistencia. Sinembargo, los estudios en centro nopueden sustituir el estudio in situ en elmarco del trabajo.Otro mtodo consiste en buscar la ade-cuacin entre las exigencias de un pues-to de trabajo presentados en forma decuadro o de perfil y las posibilidadesde la persona discapacitada. Las perso-nas propuestas pueden ser muy preci-sas y los resultados se dan de acuerdocon una escala de aptitud de cuatro ocinco grados para cada tem.

EVALUACIN BARMICADEL DAO CORPORAL

Prevalencia

El nmero de lesiones que conciernen ala mano, la cobertura cada vez ms fre-cuente de riesgos progresivamente msextendidos y la importancia de la reper-cusin de una incapacidad manual

tanto en la vida cotidiana como en laprofesional, otorgan un papel conside-rable a la evaluacin del dao y a susinstrumentos, especialmente a la mano.

Procedimiento

Difiere mucho segn el tipo de pericia.En primer lugar, la naturaleza del dficitpuede ser diferente. De este modo, enaccidente de trabajo debe considerarsela reduccin de la capacidad de ganan-cia, hecho que confiere una importanciaparticular al estudio situacional de lasprensiones y tambin a la calificacin dela persona lesionada, as como a susposibilidades de reinsercin.

Exmenes

Todos tienen denominadores comunes.Tienen por objetivo permitir al expertoexplorar el dficit funcional de lassecuelas, es decir la incapacidad en elsentido fisiolgico, y traducirlo en por-centaje en relacin con la normalidad,sea cual sea la naturaleza de las lesiones.Se basan en el uso de baremos con loscuales se intenta prever en porcentajede invalidez las consecuencias de todas

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E 26-008-D-20 Estudio de la prensin Kinesiterapia

Cuadro X. Sequential ocupational dexterity assessment (SODA).

PruebasPuntuacin Puntuacin

Puntuacindel examinador del paciente

1 Escribir una frase

2 Recoger un sobre

3 Recoger unas monedas

4 Mantener el auricular de un telfono en la oreja

5 Desenroscar la tapa de un tubo de dentfrico

6 Extender el dentfrico sobre el cepillo de dientes

7 Utilizar una cuchara y un cuchillo

8 Abrocharse una camisa

9 Desenroscar el tapn de una botella grande

10 Verter agua en un vaso

11 Lavarse las manos

12 Enjuagarse las manos

Puntuacin del examinador:0: imposible; 1: posible de una forma diferente; 4: posible normalmente.Puntuacin del paciente: 0: muy dificil; 1: un poco difcil; 2: fcil.

Puntuacin de la habilidad manualen el sistema Ertomis [23]. Destreza manual fina: 1: muy hbil, seguro, suavemente; 2: capaz de movimientos coordinados; 3: no muy diestro, pero suficientepara lo que se le solicita; 4: dificultades considerables,poco capaz de responder a losrequerimientos; 5: totalmente inepto. Destreza manual tosca: 1: muy hbil, seguro, suavemente; 2: capaz de movimientos coordinados; 3: no muy diestro, pero lo suficiente para lo que se le solicite; 4: dificultades considerables,poco capaz de responder a losrequerimientos; 5: totalmente inepto.Progresos de la destreza manual por el entrenamiento: 1: progresa mejor que la media; 2: buenos progresos; 3: progresos satisfactorios, connecesidad de ayuda; 4: progresos no significativos trasun largo perodo de intentos conuna ayuda importante; 5: sin progresos a pesar de losesfuerzos y de una importanteayuda.

Mtodo semianaltico del GEROMS.Principio y utilizacin de la ficha:asocia un examen analtico de 70 puntos a un examen funcionalde 30 puntos. De este modo, lacapacidad restante obtenida (CR) se evala sobre 100 puntos.La incapacidad permanente parcial(IPP) = 100 CR x factor de dominancia. Para la evaluacin analtica: amputacin: la ltima falangevale el 50 % del dedo; las dos ltimas de los dedos largos, el 75 %. movilidad (activa): el valor deldedo se reduce segn dos criterios:

reduccin de la amplitud total:de 10 a 45: 1/4; de 45 a 90: 1/2; de 90 a 135: 3/4; ms de135: valor nulo; segn el sector funcional: ndicey medio, de 10 a 100; anular y meique, de 20 a 200; si el sector funcional no estcubierto: x 1/2;

sensibilidad: S0 a S2, hilo rojo en hebras =x 0; S3, hilo rojo, discriminacin de2 puntos (2PD): 1 punto percibido= x 1/4; S4, hilo violeta, 2PD: 11-15 mm = x 1/2; S4+, hilo azul, 2PD: 6-10 mm= x 3/4; S5, hilo verde, 2PD < a 5 mm= x 1.

Para la evaluacin funcional: serealizan tres prensiones de fuerza en el boliche (transversal, oblicua y multipulpar) y tres pinzas (redonda, key-pinch y tridigital),evaluadas normales, inestables y/o incompletas, imposibles y modificadas por un coeficientefuerza para las prensiones globales y por un coeficiente sensibilidad para las pinzas.

las posibilidades de naturaleza, degrado y de combinacin de deficiencias,respetando el espritu de la legislacinpara la que se han concebido. La difi-cultad de un programa semejante expli-ca la imperfeccin obligada de estosinstrumentos. Por lo tanto, se ha llega-do a decir que no exista un buen bare-mo para la mano, pero s afortunada-mente buenos expertos.En todos se reconoce la importanciafuncional de la mano, asimilada debidoa su actividad motriz, por lo menos anivel del lenguaje, a la prensin.Por ltimo, todos deben poder realizar-se con bastante rapidez durante el exa-men pericial.

Evaluacin dinmica

Desde hace una veintena de aos, se hareconocido la necesidad de una evalua-cin dinmica, directa y funcionalmediante pruebas de prensin. Se sueleotorgar globalmente a estas pruebas unvalor del 30 %, dejando el 70 % restantea los resultados del estudio analtico delas incapacidades y lesiones. Las prue-bas que se utilizan en la parte funcionalcomprenden un nmero limitado deprensiones. Razemon (1985) recurre aseis modalidades de prensin, cada unade las cuales vale cinco puntos: unaprensin tripulpar, una ungueal oredonda, una policilaterodigital, unaesfrica de 8 cm, una cilndrica de 3 cmy un gancho digitopalmar sobre el extre-mo de un saco de 5 kg. El dolor y lostrastornos trficos o cutneos se tienenen cuenta basndose en una escala queva de 0 a 20 puntos, los cuales deben res-tarse del resultado de las pruebas. En1972, Roullet [59] basa la parte analtica desu baremo en un enfoque de tres par-metros: alcance (amputaciones even-tuales), radio de accin (amplitudarticular) y sensibilidad. Las pruebas deprensin en los diferentes elementos deun boliche respetan la jerarqua y otor-gan a cada dedo un coeficiente en cadauna de las cinco prensiones. El pulgarvale seis puntos, cuatro el ndice, cuatroel medio, cuatro el anular y cinco elmeique. Las seis prensiones son: esfri-ca (23 puntos), cilndrica (23 puntos),policibidigital (14 puntos), policilatero-digital (23 puntos) y gancho (17 puntos).Roug y Delprat [57] han presentado unmtodo semianaltico que emplea enel 30 % de las pruebas funcionales elboliche de Roullet y los grandes gruposde prensin (cuadro XI).

OTRAS CIRCUNSTANCIAS

Existen otros enfoques posibles. A veceses en un contexto muy limitado en elque debe evaluarse la calidad de la fun-cin. Por ejemplo, en 1999 se ha presen-tado un ndice funcional para una mano

reumtica en un marco socioculturalbien preciso, en el que se busca, evalay se tiene en cuenta la imposibilidad oel obstculo para efectuar ciertas activi-dades manuales rituales como las ablu-ciones [30].

INVESTIGACIN: ESTUDIOS TRIDIMENSIONALES

INFORMATIZADOS

En 1969, Levame estudi las prensionesgracias a las huellas dejadas sobre y porobjetos recubiertos de holln [38]. Tam-

bin utiliz los sistemas optoelctricos,las cmaras de vdeo y marcadores. Deah en adelante, los progresos y lasminiaturizaciones de los captadores ovarillas de presin o de los gonimetros(tanto los de transmisin por fibraspticas como los del tratamiento infor-mtico de los datos recogidos), hanampliado notablemente el campo de lasinvestigaciones. Por su parte, si bien elCyber-glove, desarrollado al comienzopara la comunicacin hombre-mquinacon sus 18 o 22 sensores, o los estudioscinemticos de la actividad continansiendo instrumentos de laboratorio, sehan mostrado muy importantes en elestudio del desarrollo de la dinmica dela prensin (y no solamente de su resul-tado), as como en la comprensin deldesarrollo de la actividad [45]. Su utilidades evidente, en particular para la elec-cin de un programa teraputico.Actualmente las investigaciones seorientan hacia el anlisis de los esque-mas de prensin en las personas conlesiones cerebrales [18] y hacia el estudiode la influencia de las propiedadesintrnsecas y extrnsecas al objeto en laejecucin de conductas durante la pren-sin, por ejemplo, con objetos de lamisma forma pero con diferentes utili-zaciones.

Conclusin

Los instrumentos propuestos para elestudio de la prensin son numerosos ymuy diferentes. A pesar de la existenciade contextos dismiles que requieren unacierta diversidad, sera aconsejable evolu-cionar hacia la estandarizacin, por lomenos dentro de cada gran grupo de uti-lizacin. La definicin de las prensionesen la dcada de los cuarenta se relaciona-ba con la forma del objeto cogido. A con-tinuacin, en 1956, Napier dedic unaparte mayor de este anlisis a la biomec-nica y a la neurofisiologa. Las pruebas seorientaron rpidamente hacia mtodosque incluan el factor tiempo, incluso ladestreza. Actualmente, salvo casos con-cretos de seguimiento medicamentoso oquirrgico, se da una mayor importanciaa la realizacin de actividades representa-tivas de la vida cotidiana, o a veces profe-sional, en condiciones verosmiles. Elvalor y el inters de estas actividadesradica en su eleccin acertada. Las condi-ciones indispensables del examinadorestn representadas por el buen conoci-miento de la biomecnica y la terminolo-ga establecida. En la prctica, incluso elconcepto de estudio de la prensin debeser definido, puesto que en realidadincluye mucho ms que la prensin ensentido estricto. Es necesario evaluar lasposibilidades de sostener, manipular, sen-

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Kinesiterapia Estudio de la prensin E 26-008-D-20

Prensin transversal 0 2,5 5 x 1/2 x 1

Prensin oblicua 0 2,5 5 x 1/2 x 1

Prensin de una esfera 0 2,5 5 x 1/2 x 1

Factor sensibilidad Coeficiente sensibilidad

Pinza larga tridigital 0 2,5 5 x 1/4 x 1/2 x 3/4

Pinza redonda o ungueal 0 2,5 5 x 1/4 x 1/2 x 3/4

Key Pinch 0 2,5 5 x 1/4 x 1/2 x 3/4

Total F: sobre 70

Total A + F = CR (sobre 100) CR sobre 100

IPP =

IPP = 100 CR x 0,5 si dominante, 0,4, si no lo es

tir y reconocer, que resultan de un con-junto de funciones, teniendo en cuentaque la mano utiliza no slo el materialanatmico o neurofisiolgico preservado

o rehabilitado, sino tambin su gran plas-ticidad y sus facultades de sustitucin yadaptacin. Por todas estas razones, nin-guna mquina, ningn instrumento ni

ningn clculo podr reemplazar el exa-men clnico y los conocimientos, el buencriterio del mdico y su dilogo con elenfermo o la persona lesionada.

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E 26-008-D-20 Estudio de la prensin Kinesiterapia

Cuadro XI. Ficha de evaluacin de la incapacidad de la mano de Roug y Delprat (rodear con un crculo o completar).

Analtica: rodear con un crculo sobre la movilidad y aplicar un coeficiente eventual. Dar el resultado total.

Funcional: aplicar el coeficiente al valor obtenido en la prueba de factibilidad.

MOVILIDAD

x 1/4 1/2 3/4 normal

Mueca extensin 2,5 5 7,5 10

Pulgar oposicin 3 6 9 12 8 0

flexin 1 2 3 4

primer metacarpiano 6 0

ndice 2,5 5 7,5 10 2,5 5

Medio 2,5 5 7,5 10 2,5 5

Anular 2 4 6 8 2 4

Meique 2,5 5 7,5 10 2,5 5

Total A: sobre 70

x de 0 a 3/4 ltima dos

SENSIBILIDAD AMPUTACIN TOTAL

Factor fuerza: Resultado prueba Coeficiente fuerza

CR: capacidad restante obtenida; IPP: incapacidad permanente parcial.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Delprat J, Ehler S, Romain M et Xenard J. Bilan de la prhension. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et MdicalesElsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-008-D-20, 2002, 16 p.

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Bibliografa