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SEMIOLOGIA NEUROLOGICAparte 1

DR. OSCAR PABLO TORO V.MEDICINA INTERNA

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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN NEUROLOGICO• No existe, con seguridad, una especialidad en medicina

en la que el método clínico tenga tanto valor como en neurología.

• Una correcta anamnesis y una exploración física diligente y completa son las únicas claves para el diagnóstico eficiente y acertado.

• Se deben utilizar las pruebas complementarias de un modo dirigido y no a ciegas, es decir, como complemento del diagnóstico inicial de presunción, con el fin de demostrar la enfermedad sospechada o descartar enfermedades de un modo razonado y razonable. 2

SEMIOLOGIA NEUROLOGICAHISTORIA CLINICA Y EXAMEN NEUROLOGICO• Una historia clínica precisa y una exploración

física esmerada son herramientas imprescindibles y fundamentales.

• Los componentes principales de la exploración neurológica consisten en la historia clínica, la evaluación del estado mental, la exploración física y, si está indicado, la selección de pruebas diagnósticas.

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INSTRUMENTOS PARA LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA• Tensiómetro (accidente vascular cerebral),

fonendoscopio (soplos carotídeos), optotipo de Snellen (agudeza visual), oftalmoscopio (fondo de ojo), otoscopio (hemorragia timpánica, etc.), diapasón corto de otorrinolaringología a 512 ciclos por segundo, diapasón largo para sensibilidad propioceptiva a 128 ciclos por segundo, linterna (pupilas), algodón (reflejos corneales, sensibilidad), imperdible, llaves (reflejos plantares, apraxias, estereognosia, etc.), martillo de reflejos, lápiz y papel (escritura en el extrapiramidalismo, cerebelo, etc.). 4

SEMIOLOGIA NEUROLOGICAINSTRUMENTOS PARA LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA• Se debe tener una sistematología fija en la

exploración neurológica, que sólo se adquiere con la práctica.

• Con ello disminuye el tiempo de exploración y puede focalizarse la atención en ciertos aspectos: función mental, lenguaje y articulación de las palabras, pares craneales, función motora, reflejos, exploración sensitiva, signos meníngeos, y estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR).

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SEMIOLOGIA NEUROLOGICAHISTORIA CLÍNICA• Antes de la exploración física y de la selección de pruebas diagnósticas el

médico entrevista al paciente para obtener su historia clínica. • Se solicita al paciente que describa con precisión la intensidad, la

distribución, la duración y la frecuencia de un síntoma y que le explique si puede desarrollar las tareas diarias rutinarias.

• Los síntomas neurológicos pueden incluir dolores de cabeza, dolores en general, debilidad, falta de coordinación, trastornos sensitivos, desvanecimiento y confusión.

• Durante la conversación, el paciente debería también informar al médico acerca de enfermedades o intervenciones quirúrgicas presentes o pasadas, antecedentes familiares con alguna enfermedad grave, si es alérgico y qué medicamentos está tomando actualmente.

• El médico puede, además, preguntarle si ha tenido dificultades en las tareas del hogar o en el trabajo o si ha sufrido la pérdida de alguien allegado, dado que estas circunstancias pueden afectar a la salud y a la capacidad para afrontar enfermedades.

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SEMIOLOGIA NEUROLOGICAHISTORIA CLINICA Y EXAMEN NEUROLOGICO

DETERMINAN:• 1. Si hay lesion en el SNC, y cual el nivel afectado (diagnostico

sindromico).• 2. Estructura o nivel del SNC implicado (diagnostico

topográfico)• 3. Causa

• Etiologia (diagnostico etiológico)• 4. Tratamiento:

• Clínico o quirúrgico• De urgencia o electivo

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SEMIOLOGIA NEUROLOGICAEXPLORACION

• INTERROGATORIO O ANAMNESIS

BUSQUEDA DE SIGNOS FISICOS • Conciencia• Lenguaje• Facies • Actitud y marcha • Tono muscular • Trofismo• Coordinación• Praxia• Movimientos involuntarios• Reflejos • Sensibilidad• Signos meníngeos y nervios craneales

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1. CONCIENCIA – ESTADO MENTAL • La evaluación del estado mental se hace desde el

primer contacto con el sujeto, con la observación del comportamiento y la evaluación de las respuestas a las preguntas que usted realizó durante la entrevista o en su comunicación con la persona, desde el comienzo del examen físico.

• Solo tiene que tener en cuenta que cuando usted pregunta, por ejemplo, el nombre, la edad, la dirección, u ordena al sujeto optar determinada posición, está también evaluando el estado mental del sujeto.

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1. CONCIENCIA – ESTADO MENTAL • 1. Comportamiento.• 2. Estado emocional.• 3. Intelecto. • 4. Percepciones.• 5. Factores de la personalidad. • 6. Contenido del pensamiento.

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EXAMEN FISICO GENERAL1. ESTADO DE CONCIENCIA:

Definición:• Conciencia es la situación de alerta instantánea y

global frente al medio que nos rodea, es decir, el estado en el cual el individuo se da cuenta de si mismo y del ambiente.

• A esta situación se la define clásicamente como lucidez e implica la indemnidad del nivel de con ciencia (situación del despertar) y del contenido de la conciencia (funciones mentales cognoscitivas y afectivas).

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GRADOS DE CONCIENCIA:• La conciencia se refiere al nivel de vigilia y de respuesta y está

regulada por el sistema reticular activador ascendente (SRAA) en el tallo cerebral.

ALERTA O VIGILANTE. • Es el nivel de conciencia más alto, caracterizado por la

capacidad de responder a todos los tipos de estímulos sensoriales de intensidad mínima, cuando las condiciones externas necesitan que el individuo reaccione lo más rápido posible, y se manifiesta incluso en modificaciones electroencefalográficas.

• Este nivel más alto que el de la conciencia normal o vigil, puede ser incluso patológico.

EXAMEN FISICO GENERAL

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GRADOS DE CONCIENCIA:

ALERTA O VIGILANTE: Totalmente despierto, consciente o vigil.• Nivel de conciencia en el cual el individuo está

completamente despierto y orientado en tiempo, lugar y persona.

• Además, la persona es capaz de responder a las órdenes verbales.

• Sin embargo, insistimos, un individuo puede estar completamente consciente, pero continuar desorientado.


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OBNUBILADO. • El sujeto se muestra somnoliento, o dormido la mayor

parte del tiempo, pero es capaz de realizar movimientos espontáneos.

• Es posible despertarlo, pero habitualmente se requiere una suave palmada o sacudida adicional, para que diga su nombre.

• Un sujeto obnubilado tiende a volver a dormirse fácilmente y puede estar desorientado.


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ESTUPOROSO. • El sujeto duerme casi todo el tiempo y realiza pocos movimientos

corporales espontáneos. • Se necesitan estímulos más vigorosos como gritarle o sacudirlo para

poder despertarlo. • Él es aun capaz de responder verbalmente a estos estímulos,

aunque lo hace erróneamente y por poco tiempo, pero está menos apto o es incapaz de cumplir órdenes y, si pretende hacerlo, sus respuestas son equivocadas.

• Un sujeto estuporoso raramente se orienta o se despierta completamente, incluso cuando el examinador le esté realizando pruebas de respuesta a estimulaciones sensoriales.


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COMATOSO.• El sujeto está inconsciente la mayor parte del tiempo y no

muestra actividad motora espontánea. • Se necesitan estímulos nocivos fuertes como el dolor, para

provocar una respuesta motora, que habitualmente es un intento dirigido a quitar el estímulo.

• Las respuestas verbales están limitadas a algún monosílabo o ausentes.

• Si no ocurre respuesta refleja, el individuo está en coma profundo.


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1. ESTADO DE CONCIENCIA:

Nivel de conciencia• La evaluación del nivel de conciencia exige una anam nesis y un

examen neurológico integral, pero por su sim pleza y facilidad es aconsejable graduarlo mediante la Es cala de Glasgow, que además tiene valor pronóstico.

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EXAMEN FISICO GENERAL1. ESTADO DE CONCIENCIA: • Al examinar el puntaje de la Escala de Glasgow, el sujeto

puede encontrarse entre 3 a 15 puntos generalmente.

Ejemplo:• Glasgow 8/15 (O2V2M4)

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2. ORIENTACIÓN TEMPORO ESPACIAL:

Definición:• La orientación se refiere a la capacidad del sujeto de

entender, pensar, sentir emociones y apreciar información sensorial acerca de sí mismo y lo que lo rodea.

• En el nivel más alto de orientación, las personas son capaces de reaccionar frente al estímulo sensorial de forma total y esperada, con pensamientos y acciones adecuadas.

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I. EVALUACION EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA.

• Cuando se deteriora la orientación, la persona usualmente pierde primero la orientación en tiempo, seguido por la orientación en lugar y después, la orientación en persona.

• Sin embargo, pueden observarse excepciones a este patrón.

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EXAMEN FISICO GENERAL2. ORIENTACIÓN TEMPORO ESPACIAL:


1. Determine la orientación en tiempo.• Evalúe las respuestas a las preguntas siguientes:• a) ¿Cuál es la fecha (día, mes, año)?• b) ¿Qué día de la semana es?• c) ¿Qué hora del día es (mañana, tarde, noche)?• d) ¿Cuál fue la última comida que comió (desayuno, almuerzo, comida)?• e) ¿En qué estación estamos?• f) ¿Cuál fue el último día feriado?

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2. Determine la orientación en espacio (lugar).• Evalúe las respuestas a las preguntas siguientes:• a) ¿Dónde está usted ahora?• b) ¿Cuál es el nombre de este edificio?• c) ¿Cuál es el nombre de esta ciudad?• d) ¿Qué provincia es esta?

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EXAMEN FISICO GENERAL2. ORIENTACIÓN TEMPORO ESPACIAL:


3. Determine la orientación del sujeto sobre su persona.• Evalúe las respuestas a las preguntas siguientes:• a) ¿Cuál es su nombre?• b) ¿Quién estaba ahora aquí de visita?• c) ¿Quién es este? (indique visitantes o miembros de la familia que estén

presentes).• d) ¿De qué usted vive? ¿Qué hace? ¿En qué trabaja?• e) ¿Qué edad tiene?• f) ¿Dónde vive?• g) ¿Cuál es el nombre de su esposa (esposo)?

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2.1. EXAMEN FÍSICO GENERAL.

2.1.4. ORIENTACIÓN TEMPORO ESPACIAL:

ORIENTACIÓN• Determinar si el paciente está despierto o dormido.

Si está despierto determinar:• Orientado en Tiempo: Preguntar fecha actual (día, mes, año)• Orientado en Espacio: Preguntar donde se encuentra, dirección de

domicilio• Orientado en persona: Nombre, edad, fecha de nacimiento.Como se debe reportar, ejemplo:• Paciente orientado en tiempo, espacio y persona.• Paciente orientado en tiempo y persona, pero desorientado en espacio.


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3. MEMORIA• La memoria es la habilidad de almacenar

pensamientos y experiencias aprendidas y traer de nuevo la información aprendida previamente.

• Se describen tres tipos de memoria: la memoria inmediata o de retención, la memoria reciente o anterógrada y la memoria lejana, de evocación o retrógrada.

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3. MEMORIA

1. Examine la memoria inmediata:• a) Pida a la persona que recuerde tres números como el 7, el 0, el 4.

• Un minuto más tarde, pídale que repita los números.• Si la persona tiene dificultades en esta operación hágale una

prueba más simple de memoria inmediata o retención. Por ejemplo:

• b) Pida a la persona que tome un objeto, como por ejemplo un lápiz, con su mano izquierda y lo ponga en su mano derecha.• Si la persona no puede retener todas las partes de la instrucción,

entonces simplifique aún más la prueba:• c) Pídale solamente que tome el lápiz con la mano izquierda.

27

SEMIOLOGIA NEUROLOGICA3. MEMORIA

2. Examine la memoria reciente, anterógrada o de fijación.• Las pruebas de memoria reciente indican si la persona tiene o no la

habilidad de recordar nueva información un tiempo corto después que esta se presentó.

• Pregunte a la persona qué tuvo de desayuno o preguntas similares de hechos que hayan ocurrido recientemente, como si alguien vino a visitarla ese día.

• La persona puede registrar información inmediata (como la manifestada repitiendo frases o números), pero olvida la nueva información en minutos y no recuerda o confunde los eventos recientes. Sin embargo, una persona con pérdida de la memoria reciente puede tener claros recuerdos de eventos temporalmente distantes.

• La pérdida de memoria reciente también se llama amnesia anterógrada.

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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA3. MEMORIA

3. Examine la memoria distante, retrógrada o de evocación.• Haga al sujeto preguntas generales sobre su pasado remoto, como año

de nacimiento, tipos de operaciones que ha tenido o dónde creció. • Verifique sus respuestas con los miembros de la familia o con la historia

de salud.• Tenga presente que las respuestas a preguntas generales pueden ser

inadecuadas, si la persona entiende que el objeto de la pregunta es irrelevante a su interés, o si el nivel educacional o cultural es tal, que el sujeto no tiene información necesaria para una respuesta correcta.

• La amnesia retrógrada se caracteriza por recordarse solo eventos del pasado muy distante, como la niñez.

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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA4. LENGUAJE • Es el medio de expresarse entre los humanos,

mediante sonidos comprensibles.• Las funciones del habla y del lenguaje se regulan

por áreas específicas de la corteza cerebral. • El hemisferio cerebral izquierdo es el dominante,

para las funciones del lenguaje, en más del 90 % de las personas derechas.

• En las personas zurdas, el hemisferio izquierdo es el dominante para el lenguaje, solo en el 50-75 % de las veces.

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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA4. LENGUAJE • A pesar del concepto de hemisferio dominante debe

recordarse que ambos hemisferios tienen funciones del lenguaje.

• El hemisferio izquierdo es el responsable del lenguaje proposicional, tales como el orden de las palabras, selección y combinaciones para formar frases u oraciones.

• El hemisferio derecho es el responsable del lenguaje afectivo, tales como la melodía al hablar, el tono emocional y la entonación.

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4. LENGUAJE • El área de Wernicke (No. 22 de Brodmann) se

localiza en el lóbulo temporal del hemisferio dominante y procesa los símbolos de las palabras, lo que permite la comprensión y la interpretación.

• El área de Broca (No. 44 de Brodmann) se localiza en el lóbulo frontal del hemisferio dominante y funciona en los aspectos del lenguaje proposicional y comprende convertir los mensajes en el cerebro, en palabras, frases u oraciones, acorde con las reglas gramaticales.

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4. LENGUAJE • Otra área mayor del habla y el

lenguaje se localiza en el giro angular del lóbulo parietal, que recibe toda la entrada de los estímulos sensoriales y los convierte a lenguaje.

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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA4. LENGUAJE

1. Evalúe la comprensión:• Recuerde que la evaluación de la comprensión ya debe

haberse hecho desde el principio y que estas técnicas exploratorias solo se realizan detalladamente, si se sospecha o es evidente alguna alteración del lenguaje.

• Determine primero, si hay algún indicio de que la persona tiene algún problema auditivo.

• Para evaluar adecuadamente la comprensión, cuando realice cada pregunta o emita una orden, cuídese de no hacer gestos que denoten su contenido o sugieran la respuesta.

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1. Evalúe la comprensión:• La afasia receptiva (afasia de Wernicke, afasia sensorial) se

caracteriza por capacidades de la comprensión deterioradas.• a) Determine si la persona entiende, haciéndole preguntas abiertas

simples, como el nombre, la edad, o dirección de la persona.• b) Seguidamente, haga preguntas de terminación cerrada (sí-no),

incluyendo algunas no basadas en la realidad, como preguntarle si tiene una flor sobre su cabeza.

• c) Determine la capacidad de seguir orientaciones simples, pidiéndole a la persona que cumpla órdenes simples, como señalar el reloj o la ventana, o tocarse la nariz.

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4. LENGUAJE

2. Evalúe la expresión oral:• La afasia expresiva (afasia de Broca, afasia motora, afasia no

fluida) se caracteriza por deterioro de las capacidades del habla.

• a) Capacidad para hablar fluidamente. Observe el uso de oraciones completas o frases, en la conversación de la persona.

• Observe también, si hay alguna desviación facial, para descartar disartria.

• La conversación puede ser no fluida o telegráfica, o puede haber una pausa en el hablar.

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2. Evalúe la expresión oral:• La afasia expresiva (afasia de Broca, afasia motora, afasia no

fluida) se caracteriza por deterioro de las capacidades del habla.• b) Capacidad de repetición. Observe la facilidad con que la persona

repite las palabras y frases cuando se le ordena que lo haga. Note si hay o no sustitución de palabras con esta operación (ejercicio).• La capacidad de repetición es pobre en las afasias expresivas,

porque la persona debe batallar para formar las palabras.• c) Capacidad de nombrar. Señale objetos específicos y pídale a la

persona que los nombre.• La capacidad de nombrar puede estar deteriorada, tanto en las

afasias expresivas como en las receptivas

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3. Evalúe el lenguaje expresivo escrito:• a) Ejercicios de escritura simple. Pida a la persona que escriba su

nombre y dirección.• Las capacidades de escritura son pobres en las afasias expresivas. Hay

una pausa en la escritura, que es paralela con la capacidad de hablar.• b) Ejercicios de escritura complejos. Pida a la persona que escriba un

párrafo corto. Por ejemplo, pídale que escriba acerca de lo que vio en la televisión o de lo que comió en el almuerzo.

• Las capacidades de escritura pueden también ser pobres en las afasias receptivas, paralelo con la capacidad en el habla. La persona puede ser capaz de escribir, pero la escritura no tendrá un significado.

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Expresión oral.• En la expresión oral corresponde evaluar el lenguaje

espontaneo (edad, nombre, etc); • el lenguaje automático (repetición de las serie de días

de la semana, meses del año, etc.); • el lenguaje provocado (denominación de objetos,

partes del cuerpo, etc.)• y finalmente el lenguaje elaborado (descripción e

interpretación de una escena compleja, discurso, etc.).

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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA4. LENGUAJE • Es el medio de expresarse entre los humanos, mediante sonidos comprensibles

LENGUAJE PATOLÓGICO

Digrafía:• Dificultad para escribir de un niño con un desarrollo intelectual y escolar normal.

Agrafia:• Dificultad o incapacidad para la escritura, que no se puede atribuir a la alteración

motora central o periférica. Este trastorno neurológico es consecuencia de una lesión de los centros del lenguaje localizados en el hemisferio cerebral dominante.

Alexia:• Incapacidad de origen neurológico para comprender las palabras escritas.

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• Es el medio de expresarse entre los humanos, mediante sonidos comprensibles


Dislexia:• Incapacidad parcial en el aprendizaje de la lectura y la escritura:

a veces cruza las consonantes mientras escribe, es porque tiene dislexia.

Disartria:• Dificultad para la articulación de palabras, debido habitualmente a un daño neurológico central

o periférico.

Bradilalia:• (Del gr. bradys, lento, y lalein, hablar.) f. Pat. Lentitud anormal en la articulación de palabras.

Palilalia:• Repetición compulsiva de una frase o palabra, con aumento del volumen inicial y disminución

del final.

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Afasia sensorial (de Wernicke):• Imposibilidad de comprender los sonidos emitidos (sordera verbal, sordera musical,

amusia receptiva), los signos escritos (ceguera verbal y musical) o los gestos (amimia receptiva). Raramente es pura y se complica, a menudo, de trastornos del lenguaje hablado, constituyendo entonces la afasia de Wernicke.

Afasia motora ( De Brocca):• Afasia que se caracteriza por la pérdida manifiesta de la fluidez del lenguaje, la presencia

de esterotipias, el agramatismo y la anartria. Las lesiones se suelen situar en la circunvolución frontal inferior (área de Broca) del hemisferio dominante (izquierdo en los sujetos diestros).

Afasia global o mixta:• Mezcla de ambas afasias.

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5. FACIES• Modificaciones morfológicas en la cara

causadas por una enfermedad.• Es común observar ciertas

características de los rasgos fisonómicos, que en ocasiones son suficientes para individualizar una patologia.

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5. FACIES

• Borramiento del surco naso labial del lado afectado.• Desviación de la comisura nasal hacia el lado sano.• Asimetría del orificio bucal.• Borramiento de los surcos frontales.• Lagoftalmos y falta de lagrimeo en el lado enfermo.

TIPOS DE FACIES

FACIES ASIMETRICA

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PARALISIS FACIALSEMIOLOGIA NEUROLOGICA

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5. FACIES

FACIES HEMORRAGIA CEREBRAL• Cara asimétrica, elevación de la mejilla

(“fuma pipa” o “sopla”),• Borramiento del surco naso geniano y

sialorrea del lado afecto.


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5. FACIES

• Facies Inexpresiva, carente de mímica, con mirada fija, carente de parpadeo, piel lustrosa, boca entreabierta fluyendo saliva por comisuras

FACIES PARKINSONIANA


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5. FACIES

• Facie inexpresiva, con crisis de risa o llanto espasmódico

FACIES PSEUDOBULBAR


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5. FACIES

• Caída de uno o ambos parpados (ptosis palpebral).• Inmovilidad de los ojos y diplopía.• Inexpresividad.

FACIES MIASTÉNICA

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5. FACIES

• De aspecto somnoliento y estuporoso

FACIE ENCEFALICA


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5. FACIES

• Disminución de la hendidura palpebral, enoftalmia, miosis y quemosis conjuntival• Causado por una lesión del nervio simpático de la cara .

CLAUDE BERNARD HORNER


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6. ACTITUD EN EL LECHO Y EN REPOSO• Posición mas o menos características que

adopta el enfermo en el lecho (decúbito) o en la posición erecta en reposo (estación de pie), la cual está condicionada por la enfermedad.

• La posición erecta es característica.• En el estado adulto el hombre puede adoptar

la actitud acostada, la sentada o la de pie.52


6. ACTITUD EN EL LECHO Y EN REPOSO• De todo lo anterior se deduce que para mantener la

actitud de pie en condiciones normales, se requiere:• 1. Integridad de la conciencia.• 2. Integridad del sistema locomotor (huesos,

articulaciones,• músculos, tendones, ligamentos, etcétera).• 3. Integridad de los mecanismos nerviosos encargados de

mantener el tono muscular:• a) De los nervios periféricos, motores, sensitivos y mixtos.• b) De los centros medulares del tono.• c) De los centros superiores que regulan a los anteriores.

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6. ACTITUD EN EL LECHO Y EN REPOSO• La actitud de pie supone una actividad

motora estática, dependiente de un sinnúmero de reflejos, particularmente tónicos.

• La postura erecta se consigue gracias a la contracción de los músculos de la nuca, el tronco y los miembros inferiores (extensores).

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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA6. ACTITUD EN EL LECHO Y EN REPOSO

• Extremidades inferiores en flexión• La cabeza flexiona sobre el tronco• Ejemplo: meningitis.

ACTITUD EN GATILLO DE FUSIL

• El cuerpo del paciente toma la forma de un arco.• Ejemplo: Meningitis y tétanos.

OPISTÓTONOS

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6. ACTITUD EN EL LECHO Y EN REPOSO

• Extremidades flexionadas y cuello extendido y encorvado hacia atrás. (antiàlgica)...

ACTITUD MENINGÍTICA

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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 6. ACTITUD EN EL LECHO Y EN REPOSO

• 1.- Puede producir la elevación de uno de los miembros inferiores con flexión de rodilla.• 2.-Limitación dolorosa de la extensión de la pierna sobre la rodilla o al incorporar al

paciente, éste flexiona las rodillas. Sx meníngeo.

SIGNOS MENINGEOS

• La rigidez de la nuca se explora mediante movimientos de extensión flexión de la cabeza.

• Puede producirse movimiento de flexión de los miembros inferiores.

Signo de kerning

Signo de brudzinski

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• Paciente presenta la cabeza y el tronco inclinados hacia delante• Los brazos adosados a los lados• Los dedos y las manos temblorosas• Aspecto inexpresivo e indiferente• Mirada fija• Escaso parpadeo • Lentitud de movimiento voluntario

ACTITUD PARKINSONIANA


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ACTITUD DE LA HEMIPLEJIA CAPSULAR - ICTAL O ACTITUD HEMORRAGIA CEREBRAL “WERNICKE-MANN”• El enfermo presenta asimetría facial• El miembro superior paralizado• El antebrazo flexionado sobre el brazo• El miembro inferior recto con cierto grado de

abducción y rotación interna del pie

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• El enfermo se sostiene con las piernas ampliamente abiertas para mantener el equilibrio

• Se inclina hacia un lado o hacia adelante

ACTITUD ATÁXICA


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• Se observa al paciente con sus piernas separadas• La lordosis lumbar acentuada que hace el vientre prominente y la

cabeza erguida (actitud de tenor)

ACTITUD MIOPÁTICA

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• Contractura, extremidades en extensión con hiperreflexia o en flexión con Hiporreflexia

ACTITUD PARAPLEJIA ESPÁSTICA

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7. MARCHA• La marcha se define como la manera o

estilo de andar normal o patológico. • La marcha es la resultante de una serie de

actos coordinados de iniciación voluntaria y que se realizan luego automáticamente.

• Requiere, por lo tanto, un elemento determinativo y un elemento cerebrospinal ejecutivo y coordinador.

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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA7. MARCHA

Mecanismo de producción:• La marcha es una actividad compleja, resultado de la integración de numerosos

mecanismos fisiológicos entre los cuales el sistema nervioso es uno de los principales pero no el único.

• Para que la marcha se efectúe normalmente, se requiere:• 1. Estado psíquico de vigilia que permita tomar la decisión de ejecutar la marcha, que es un

acto volitivo.• 2. Indemnidad de las siguientes estructuras y funciones nerviosas:• a) Vía piramidal, vía para ejecutar el acto volitivo.• b) Cerebelo, coordina todos los movimientos para que la marcha tenga medida adecuada y

sinergia. • c) Vías cerebelosas, tanto aferentes como eferentes.• d) Sistema extrapiramidal; interviene en el tono muscular y en los reflejos condicionados

necesarios para la marcha.• e) Nervio y vías vestibulares; fundamentales en el equilibrio.• f) Médula espinal.

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Mecanismo de producción:• 3. Además, son necesarias otras estructuras no pertenecientes al

sistema nervioso, cuya alteración puede afectar la marcha:• a) La visión.• b) El oído interno.• c) Los músculos del miembro inferior, la pelvis y los relacionados con

la columna vertebral.• d) Los huesos y las articulaciones de la columna vertebral, la pelvis y

los miembros inferiores.• e) El estado circulatorio de las piernas (arterial, venoso y linfático,

especialmente el primero).• f) El estado general, físico y psíquico, del sujeto.

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Técnica de exploración:• Durante la marcha, no solamente está en movimiento el tronco sino

también los brazos: los miembros superiores se mueven al mismo tiempo que los inferiores, pero en sentido opuesto, el brazo izquierdo va hacia atrás mientras que el pie izquierdo se dirige hacia delante.

• Estos movimientos tienen por objeto corregir en parte el desplazamiento del centro de gravedad, debido a los movimientos de las piernas y la torsión del tronco.

• A medida que aumenta el ritmo de la marcha, la amplitud de los movimientos de los brazos disminuye; estos se flexionan para poder oscilar más rápidamente, circunstancia que explica el porqué todo esfuerzo para anular o contrariar el movimiento de los brazos tiene por resultado molestar la marcha. Lo mismo ocurrirá si se exageran.

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7. MARCHA

• Marcha helicoidal, o de todd• El paciente se moviliza lentamente trazando con el miembro inferior enfermo un semicírculo• Arrastrando el pie que apoya sobre el suelo por su borde externo y punta

MARCHA ESPASTICA HEMIPLEJICA

• Conocida también como “steppage”• El paciente levanta exageradamente la pierna a cada paso• Mientras el pie cuelga apoyándose en su punta• La punta roza el suelo al andar

MARCHA PARÉTICA


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7. MARCHA

• Piernas rígidas, arrastre de la planta del pie, giros del cuerpo. Lesión piramidal bilateral.

Marcha Espástica“en tijera”


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7. MARCHA

• Lentitud y brevedad de los pasos• Pasos sumamente cortos• Se acompaña frecuentemente de falta de balanceo en los brazos

MARCHA A PEQUEÑOS PASOS O BRADICINÉTICA

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7. MARCHA

MARCHA DE PATO • En la actitud miopática bradicinética camina inclinando su

tronco alternativamente hacia la derecha y la izquierda

MARCHA DE SAPO • El paciente marcha apoyando los dedos de sus manos y de

sus pies sobre el suelo• El resto del cuerpo en cuclillas• Avanzando como lo hace un sapo• Se presenta en los estados avanzados de las miopatías

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7. MARCHA

• El enfermo con los ojos cubiertos se desvía hacia un lado cuando marcha hacia delante• Hacia el lado opuesto cuando marcha hacia atrás• Describiendo una trayectoria con la figura de una estrella

MARCHA VESTIBULAR


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8. TAXIA O MOVIMIENTOS DE COORDINACION• La taxia consiste en la coordinación de

los músculos agonistas, antagonistas y sinergistas para lograr un movimiento eficaz.

• El término taxia es sinónimo de coordinación.

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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA8. TAXIA O MOVIMIENTOS DE COORDINACION

MECANISMO DE PRODUCCIÓN• En la realización de un movimiento intervienen simultáneamente varios grupos

de músculos cuya acción es diversa, pero en la que todos coadyuvan a un mismo objetivo. Estos músculos son:

• 1. Los esenciales para realizar el movimiento y se llaman músculos agonistas.• 2. Los que teniendo una acción opuesta a los agonistas, se relajan de manera

simultánea durante la contracción de estos, para de esa forma no oponerse al movimiento que se realiza, se llaman, músculos antagonistas.

• 3. Los que ayudan a los dos grupos anteriores y por eso se llaman músculos sinergistas.

• 4. Los encargados de fijar las articulaciones vecinas a la región que se mueve, con el objeto de permitir el desplazamiento de una parte de dicha región, que es lo que constituye el movimiento y que (por esta acción fijadora de las articulaciones) se denominan músculos fijadores.

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8. TAXIA O MOVIMIENTOS DE COORDINACION

La coordinación de los movimientos musculares requiere que cuatro áreas del sistema nervioso funcionen en forma integrada:• El sistema motor, para la fuerza muscular. • El cerebelo para los movimientos rítmicos y la postura. • El sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinación de los ojos, la

cabeza y los movimientos del cuerpo. • El sistema sensorial, para captar las posiciones. • La visión.

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8. TAXIA

• Existe la coordinación dinámica y estática.

EXPLORACION:

• Prueba de talón – rodilla• Prueba del índice – nariz• Pruebas para revelar ataxia de tronco, como solicitar al enfermo que marche siguiendo una línea determinada

COORDINACION DINAMICA


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8. TAXIA

EXPLORACION:


1. Prueba del dedo-dedo o dedo-pulgar. • Consiste en tocar la punta del pulgar con la punta de

cada uno de los otros dedos sucesiva y rápidamente, primero con una mano y después con la otra.


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8. TAXIA

EXPLORACION:


2. Prueba del índice-índice.• Se le pide a la persona que abra los brazos con los dedos índices extendidos y

que después los cierre delante, procurando que las puntas de los dedos índices se toquen.

• Se realiza varias veces con los ojos abiertos y después, con los ojos cerrados.• Si no hay alteración de la taxia, la persona ejecuta esto con poca o ninguna

dificultad; si hay ataxia, se hará con inseguridad, de modo que los índices no confrontan y uno va más arriba o más abajo, más adelante o más atrás que el otro.


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8. TAXIA

EXPLORACION:


3. Prueba del índice-nariz. • Se le indica al sujeto que, partiendo de la posición inicial de la maniobra

anterior, toque la punta de su nariz, o el lóbulo de la oreja contraria, con el extremo del índice de un brazo, regrese a la posición de partida y ejecute lo mismo con el otro brazo, es decir, de forma alternante, lo más rápido posible, primero mirando y después con los ojos cerrados.

• El explorador se fijará si el sujeto logra, directa y rápidamente, tocar el sitio indicado con su dedo; o si también hace una serie de planeos y de oscilaciones, tocando otras partes de la cara antes de la señalada.


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8. TAXIA

• Se realiza con el sujeto acostado en decúbito dorsal, nunca de pie, se le invita a tocar, con el talón de un pie, la rodilla opuesta.• Se realiza de forma alternante con las dos piernas y lo más rápido posible, primeramente mirando y luego sin mirar.• El explorador observará con atención cómo efectúa el movimiento; si el sujeto toca correctamente con su talón la rodilla o si primero el pie efectúa una serie de oscilaciones y planeos antes de lograr

tocar la rodilla, y si alcanzada esta no puede mantenerse ahí sino por un breve tiempo, y también cómo influye la vista, es decir, si la prueba se realiza igualmente bien al ocluir los ojos.

EXPLORACION:


4. Prueba del talón-rodilla.


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8. TAXIA

EXPLORACION:


Interpretación:• Cuando existe una lesión en el cerebelo, el movimiento no es

preciso y presenta oscilaciones: al acercarse el dedo o el talón al objetivo se ven ajustes en la trayectoria pudiendo finalmente chocar con él o pasar de largo.

• Esta alteración se conoce como dismetría. La prueba se efectúa con las extremidades de un lado y del otro.


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8. TAXIA

• El médico a su lado, estará atento para que el individuo no pierda el equilibrio y se caiga. Observe si en esta posición él experimenta o no oscilaciones.• Puede presentar el signo de romberg, perdida del equilibrio con tendencia a caer.• Revela un déficit de conducción de los impulsos propioceptivos a través de las vías de sensibilidad profunda o laberíntica.

COORDINACIÓN ESTÁTICA

A. Maniobra de Romberg simple.

1. Ordene al sujeto que se pare con los pies juntos, que se mantenga en la actitud militar de “firme”.


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8. TAXIA

• Observe entonces, si conserva su posición de equilibrio o si por el contrario su cuerpo oscila y tiene tendencia a caer (ver figura).• En este caso se dice que presenta el signo de Romberg.• Este signo solo se puede admitir como positivo cuando se produzca una pérdida real del equilibrio durante la maniobra con la consiguiente separación de los pies, para mantenerlo. • Las oscilaciones del tronco, sin pérdida de equilibrio, no deben considerarse como signo de Romberg, ya que es propio de muchas personas neuróticas.


A. Maniobra de Romberg simple.

2. Indique ahora al sujeto que cierre los ojos.


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8. TAXIA


B. Maniobra de Romberg sensibilizada.

• Se realiza solo si la maniobra de Romberg simple es negativa, es decir, si con ella no se obtuvo signo de Romberg.

1. Ordene al sujeto se pare con un pie delante del otro y que trate de mantener el equilibrio. • Puede ayudarse con los brazos extendidos hacia los lados.• También puede hacerse con una pierna elevada hasta la altura de la rodilla e la otra,

formando una especie de número cuatro.


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8. TAXIA


B. Maniobra de Romberg sensibilizada.

• Se realiza solo si la maniobra de Romberg simple es negativa, es decir, si con ella no se obtuvo signo de Romberg.

2. Luego, se le indica cerrar los ojos y observe si se sigue anteniendo el equilibrio o si el cuerpo oscila y tiende a caer.

• En estas condiciones es más difícil, incluso normalmente, mantener el equilibrio. • Tenga presente que los ancianos, y aun los sujetos que no llegan a la tercera edad, les cuesta

trabajo mantener el equilibrio, sobre todo con la posición en forma de “4”, incluso con los ojos abiertos.

• No insista en realizar la maniobra en esta última posición en dichos casos, ni en los enfermos por otra causa, en los que no se sospeche o haya evidencia de alteraciones de la coordinación estática.


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SEMIOLOGIA NEUROLOGICATIPOS DE ATAXIA

ATAXIA MEDULAR• Se caracteriza por la presencia del signo de romberg.• Presenta trastornos sensitivos.

ATAXIA CEREBELOSA• No presenta signo de romberg.• No presenta trastornos sensitivos.• Frecuentemente acompañada de nistagmos.• Presenta desviaciones posturales.

ATAXIA LABERÍNTICA• El signo de romberg aparece después de un corto intervalo.• Fenómenos auditivos, vértigo y acúfenos.• Marcha en estrella de babinski – weil.

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SEMIOLOGIA NEUROLOGICATIPOS DE ATAXIA.

ATAXIA PERIFERICA• Puede presentar o no signo de romberg.• Se asocia con arreflexia.• Se asocia con hipotonía.• Se asocia con atrofia muscular.

ATAXIA EN LESIONES BULBOPONTOPEDUNCULARES• Síndrome de wallenberg.

ATAXIA TALÁMICA• Configurando el síndrome talamico.

ATAXIA CORTICAL• Ataxia frontal de bruns.

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Ataxias

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Romberg

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9. PRAXIA • Es la facultad de realizar acción programada y

dirigida hacia la consecución de un objetivo)• Insistiremos en que es la capacidad de

realizar más o menos, automáticamente, ciertos movimientos sistemáticos habituales, para un fin determinado, que se conocen con el nombre de actos psicomotores intencionales o gestos.

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9. PRAXIA

SE EXPLORA PIDIENDOLE AL PACIENTE QUE EJECUTE DIVERSAS ORDENES COMO• Hacer la señal de la cruz• Hacer la venia• Encender un cigarrillo• Beber un vaso de agua• Abrochar un botón• SE LE INVITA LUEGO A IMITAR ALGUNOS ACTOS REALIZADOS

POR EL EXAMINADOR

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9. PRAXIA

• Estos actos pueden ser transitivos o intransitivos. • Los transitivos son aquellos que se ejecutan por medio, o con la intervención de objetos

(peinarse, abrocharse o desabrocharse la camisa, hacer el lazo del cordón del zapato, encender un cigarrillo, cepillarse los dientes, etc.).

• Los intransitivos son los que no necesitan para su ejecución la intervención de ningún objeto, como el saludo militar, hacer la señal de la cruz, el saludo al público desde un escenario.

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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA9. PRAXIA

• Pídale a la persona que ejecute uno o varios de los actos que señalamos anteriormente, u otros de la misma categoría, como beber un vaso de agua.

EXPLORACIÓN DE LA PRAXIA

• Dígale a la persona que realice actos intransitivos como los antes señalados, u otros de la misma categoría, como demostrar enojo o sacar la lengua.

1. Actos transitivos.

• Pídale al sujeto que imite los actos transitivos o intransitivos que usted realiza.

2. Actos intransitivos.

3. Actos imitativos.92


9. PRAXIA

• El enfermo no puede ejecutar la secuencia de los actos

TIPOS DE APRAXIA.

• El enfermo no puede describir un acto.• La existencia de una apraxia unilateral del lado izquierdo debe hacer pensar en una lesión situada a nivel del cuerpo calloso (apraxia callosa).

APRAXIA IDEATORIA

APRAXIA IDEOMOTRIZ

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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA9. PRAXIA

• El enfermo pierde la noción de la perspectiva.• No puede dibujar una mesa en una casa.

TIPOS DE APRAXIA.

• El enfermo muestra una gran dificultad para orientar y colocarse correctamente la ropa.

APRAXIA CONSTRUCTIVA

APRAXIA DEL VESTIDO

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5. semiologia neurologica...parte i

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