50. sindrome febril icterico

SNDROME FEBRIL ICTRICO-HEMORRGICO AGUDODr. Mximo Manuel Espinoza SilvaFacultad de Medicina - UNMSMCentro Nacional de Salud PblicaInstituto Nacional de Salud2011

Patgenos y Enfermedades de Identificacin Reciente2009Virus Pandmico de Influenza A H1N12007Influenza Aviar2005Influenza Aviar / Marburg - Ebola en Africa2004Influenza Aviar H5N1 en Humanos2002SARS (Coronavirus Humano)1999Virus Nipah1997Influenza A H5N1 (Influenza aviar)1996nvCJD1995Lisavirus de murcilagos australianos1994Virus Sabi1993Sindrome Pulmonar por Hantavirus (sin nombre)1992Vibrio cholerae 01391991Virus Guanarito1989Hepatitis C1988Hepatitis E1983VIH1982Escherichia coli 0157:H7Enfermedad de LymeVirus HTLV-2 1980Virus T-linfotrpico humano1977Campylobacter jejuni1976Cryptosporidium parvumEnfermedad de los legionariosEbola

Enfermedades Infecciosas Emergentes y Re-Emergentes, 1972 - 1980

Hoja1

AoAgente etiolgicoEnfermedad

1972Small round structures viruses (SRSVs; caliciviruses)Diarrhoea (outbreaks)

1973RotavirusesMajor cause of infantile diarrhoea worldwide

1975AstrovirusesDiarrhoea (outbreaks)

1975Parvovirus B19Aplastic crisis in chronic haemolytic anaemia; fifth disease

1976Cryptosporidium parvumAcute enterocolitis

1977Ebola virusEbola haemorrhagic fever

1977Legionella pneumophilaLegionnaires disease

1977Hantaan virusHaemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS)

1977Campylobacter spp.Diarrhoea

1980Human T-cell lymphotropic virus-1 (HTLV-1)Adult T-cell leukaemia/lymphoma; tropical spastic paraparesis (TSP)/HTLV-1 associated myelopathy (HAM)

1982HTLV-2Hairy T-cell leukaemia

1982Borrelia burgdorferiLyme disease

1983Human immunodeficiency viruses (HIV-1, HIV-2)Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)

1983Escherichia coli 0157:H7Haemorrhagic colitis; haemolytic uremic syndrome

1983Helicobacter pyloriGastritis, gastric ulcers, increased risk of gastric cancer

1988Human herpesvirus-6 (HHV-6)Exanthema subitum (Roseola infantum)

1989Ehrlichia spp.Human ehrlichiosis

1989Hepatitis C virus (HCV)Parenterally transmitted non-A, non-B hepatitis

1990Human herpesvirus-7 (HHV-7)Exanthema subitum, pityriasis rosea

1990Hepatitis E virus (HEV)Enterically transmitted non-A, non-B hepatitis

1991Hepatitis F virus (HFV)Severe non-A, non-B hepatitis

1992Vibrio cholerae 0139: H7New strain associated with epidemic cholera

1992Bartonella (=Rochalimaea) henselaeCAT-scratch disease, bacillary angiomatosis

1993Sin nombre virusHantavirus pulmonary syndrome (Four corners disease)

1993Hepatitis G virus (HGV)Non A-C hepatitis?

1994Sabia virusBrazilian haemorrhagic fever

1994Human herpesvirus-8 (HHV-8) or Kaposi sarcoma-associated herpesvirus (KSHV)Kaposis sarcoma; body cavity-based lymphoma;Castlemans disease

1995HendravirusMeningitis, encephalitis

1996prion (BSE?)New variant Creutzfeldt-Jakob disease (nv-CJD)

1997Influenza A virus (H5N1)Influenza (Hong Kong)

1997Transfusion-transmitted virus (TTV)?

1997Enterovirus 71 (EV71)Epidemic encephalitis

1998NipahvirusMeningitis, encephalitis


1999West Nile-like virus (lineage 1)Encephalitis (New York)


Hoja1






































Hoja1





































2002Influenza aviar A(H7N7)Influenza

2003MonkeypoxMonkeypox (viruela del mono)

2003Coronavirus del SARSSARS

2004Influenza aviar A(H5N1)Influenza

Por qu se presentan brotes epidmicos?Por qu aparecen nuevas enfermedades?Por qu regresan antiguas enfermedades?

Factores implicados en la emergencia de enfermedades infecciosasAdaptacin y cambios microbianos.Susceptibilidad humana a la infeccin.Clima y condiciones atmosfricas.Ecosistemas cambiantes.Demografa humana y comportamiento.Desarrollo econmico y agricultura.Viajes y comercio internacional.Tecnologa e industria.Crisis en las medidas de salud pblica.Pobreza e inequidades sociales.Guerra y hambruna.Falta de voluntad poltica.Intencionalidad.Nature 430, 242-249 (8 July 2004) Incluyen factores genticos, biolgicos, sociales, polticos y econmicos.

Factores condicionantes para la emergencia de enfermedades infecciosasDemografa y comportamientoTecnologa e industriaDesarrollo econmico y uso de la tierraViajes y comercio internacionalesAdaptacin y cambio microbianoEstado de los servicios de salud publica

Enfermedades Infecciosas Emergentes y Re-Emergentes, 1996 - 2004 TRENDS in Microbiology Vol.12 No.3 March 2004

Fiebres Hemorrgicasque cursan con ictericia

Qu es una Fiebre Hemorrgica?Sndrome Multisistmico Severo Daa en general el Sistema VascularLos sntomas frecuentemente se acompaan por hemorragias y algunas pueden cursar con ictericia.Raramente sobreviven sin tratamiento de soporteIncluye conjuntivitis, petequias y equimosis

El Agente Etiolgico

Fiebres Hemorrgicas ViralesVirus de cuatro distintas familiasArenavirusFilovirusBunyavirus FlavivirusVirus RNA Fina Envoltura Lipdica Sobreviven dependiendo de animales o insectos hospederos, como reservorios naturales

Clasificacin

ArenaviridaeBunyaviridaeFiloviridaeFlaviviridaeJunn Fiebre Hemorrgica del Congo y CrimeaEbola Enfermedad de la selva de KyasanurMachupo Hantavirus MarburgFiebre Hemorrgica de OmskSabia Fiebre del Valle del RiftFiebre AmarillaGuanaritoDengue Lassa

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS FIEBRES HEMORRGICAS QUE CURSAN CON ICTERICIA PARASITOSIS Malaria producida por Plasmodium falciparum INFECCIONES BACTERIANAS Fiebre Tifoidea Leptospirosis, Meningococemia Fiebre Recurrente transmitida por garrapatas Enfermedad de Carrin INFECCIONES POR RICKETTSIAS Tifus Fiebre Q OTRAS INFECCIONES VIRICAS Hepatitis Vrica; en especial, hepatitis B fulminante y Hepatitis Labrea por el agente delta. Fiebre del Valle del Rift, Influenza Otras Fiebres Hemorrgicas (De Lassa) ESTADOS TOXICOS PROVOCADOS POR INTERVENCIONES QUIRURGICAS O MEDICAMENTOS. INSECTICIDAS. OFIDIOS

Fase prodrmicaPerodo de estadoTrombocitopeniaExtravasacin plasmticaExtravasacin de sangreFIEBRES HEMORRGICAS

Diseminacin del microorganismo (bacteriemia, viremia, parasitemia ) Formacin de complejos inmunes Liberacin de sustancias vasoactivas inmunomediadas Endotoxinas Accin citotxica directa Alteracin de la microcirculacin por vasculitis y/o microtrombos. Captacin de plaquetas Autoinmunidad (anticuerpos antiplaquetas) Disfuncin de la mdula sea Activacin de la va del complemento.Respuesta inflamatoria inespecficaSndrome clnico inespecfico (smil gripe) + vasculitisFiebre, mialgias, cefalea, dolor abdominal, nuseas y vmitos, artralgias, odinofagia.Ausencia de afeccin de la va area superiorHiperemia conjuntival1. Trombocitopenia2. Extravasacin plasmtica3. Extravasacin de sangreFASE PRODRMICAPERODO DE ESTADO

FMFcR+Ik 1TNFPAFC activadoIk 2IFN gComplejo activador/inhibidordel plasmingeno

CD 4 +Aumento de la permeabilidad capilarHipovolemia

Alteracin de lahemostasia - vasculitisHemorragias Patogenia simplificada del mecanismo de extravasacin plasmtica

FISIOPATOLOGA DE LAS FIEBRES HEMORRGICASAumento de la permeabilidad capilarAlteracin de lahemostasia - vasculitisExtravasacin de plasma Hemoconcentracin Hipoproteinemia Formacin de 3er espacioHipovolemiaHemorragias Trombocitopenia Anemia KPTT prolongadoCIDSHOCK

CLASIFICACIN DE LAS ICTERICIAS SEGN SU FISIOPATOLOGAAumento de la produccin de bilirrubina:Ictericias hemolticas.Alteracin de la captacin y el transporte intreheptico de la bilirrubina:Sindrome de Gilbert.Trastornos de la conjugacin de la bilirrubina:Sind. de Gilbert? Enfermedad de Crigler-Najar.Alteraciones de la excrecin biliar:A nivel celular: cirrosis hepatitisEn el rbol biliar: Sindrome de Dubin-Johnson. Sindrome de Rotor Colestasia

CLASIFICACIN SEGN EL TIPO DE BILIRRUBINA PREDOMINANTEICTERICIAS CON HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA: Ictericia hemoltica Sindrome de Gilbert Enfermedad de Crigler-Najar.

CLASIFICACIN SEGN EL TIPO DE BILIRRUBINA PREDOMINANTEICTERICIAS CON HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA:Sindrome de Dubin-JohnsonSindrome de Rotor.Colestasia: IntrahepticaExtraheptica

ICTERICIA POR HEMLISISIctericia (discreta, no mayor de 4 mg/dl, de predominio no conjugada)Anemia (mayor o menor grado, segn severidad de hemlisis).Reticulocitosis.Eritroblastos en mdula sea.Acortamiento de vida media del G.R. (medido con Cr radioactivo)

C O L E S T A S I ADefinido como un trastorno en la formacin, secrecin o drenaje de la bilis en el intestino, como consecuencia de cambios bioqumicos, fisiolgicos o morfolgicos.Desde el punto de vista funcional, es la insuficiencia secretora del hgado, en la cual el flujo biliar disminuye debido a una falla en los procesos de transporte o una obstruccin de los conductos hacia los que la bilis drena.

CLASIFICACIN DE LAS ICTERICIAS COLESTSICASCOLESTASIA EXTRAHEPTICA: - obstruccin mecnica del coldoco o heptico comn.COLESTASIA INTRAHEPTICA:Colestasia Intraheptica obstructiva (conductos biliares intrahepticos).Colestasia Intraheptica canalicular o hepatocelular (afecta aparato excretor de los hepatocitos).

CAUSAS DE COLESTASIA EXTRAHEPTICANO NEOPLSICAS:ColdocolitiasisLesin de va biliarPancreatitis crnicaCompresin de la va biliarParsitos (ascaris)Estenosis papilarMalformaciones congnitasNEOPLSICAS:Tumores de la cabeza del pncreas.Carcinoma y tumores benignos ampulares.Tumores de los conductos biliares.Compresin de la va biliar (metstasis, tumores hepticos).

CAUSAS DE COLESTASIA INTRAHEPTICA OBSTRUCTIVA1. Cirrosis biliar primaria.2. Drogas (compromiso conductillar)3. Colangitis esclerosante.4. Colangiocarcinoma.5. Atresias biliares intrahepticas.

CAUSAS DE COLESTASIA INTRAHEPTICA CANALICULAR O HEPATOCELULAR1. AGUDAS:Hepatitis viral colestsicaHepatitis alcohlicaDrogas2. CRNICAS:DrogasHepatitis crnica activaCirrosis macronodularDficit de alfa 1-antitripsina3. RECURRENTES: Colestasia del embarazo.Colestasia recurrente benigna (hereditaria)

CUADRO CLNICO DEL SINDROME COLESTSICOICTERICIAPRURITOACOLIACOLURIAXANTELASMAS Y XANTOMASSINDROME DE MALAABSORCIN: EsteatorreaMalnutricinDficit de vitaminas liposolubles.

ESTUDIO INICIAL DEL PACIENTE ICTRICO Anamnesis detallada: coluria, prurito, acolia dolor abdominal, anorexia, baja de peso. Esteatorrea (malaabsorcin). Uso de medicamentos. Examen Fsico: ictericia, signos de dao heptico crnico, xantomas y xantelasmas. Hepatomegalia, esplenomegalia, signo de Courvoisier-Terrier..Exmenes de laboratorio: Bilirrubina (directa e indirecta), transaminasas, albmina, fosfatasas alcalinas, colesterol total, protrombina (Vit. K) Hemograma (Hb, G.B., plaquetas). Test de Coombs. Ecotomografa abdominal.

Evaluacin de Laboratorio del Sindrome ColestsicoBilirrubinemiaColesterolFosfatasas alcalinasG.G.T.Virus A-B-CAc. Antimitocondrialipoprotena X

Ecotomografa abdominal.TAC abdominalERCPColangio- transparieto- heptica.Biopsia heptica.

TRATAMIENTO DE LA COLESTASIAVa a depender de la causa. No todas los casos tienen terapia especficaTratamiento del prurito: colestiramina (resina de intercambio aninico que liga sales biliares en el intestino y aumenta eliminacin fecal)Suplemento vitamnico (A, D. K) y calcio en colestasia crnica.

Ecologa Husped - Parsito

Enfermedades de mascotasImportancia creciente de la relacin humana-animal.Cada vez mayor nmero de mascotas, incluyendo a las exticas.Importancia creciente de la relacin humana-animal.El 75% de las enfermedades emergentes son zoonosis.

Sndrome Ictrico AgudoSndrome Ictrico Agudo

Cuadro ictrico agudo yenfermedad grave conedad superior a cinco aos yausencia de factores conocidos que expliquen el cuadroSlo hay que notificar inmediatamente a la OMS, los casos que muestren ser amenaza para la salud pblica internacional

Definicin SndrmicaSndrome Ictrico AgudoEjemplos

Fiebre amarillaHepatitisLeptospirosisMalariaEnfermedad de Carrin

Fig 9. FLUXOGRAMA DEL LABORATORIO EN LA VIGILANCIA DEL SNDROME ICTEROHEMORRAGICO

Caso con fiebre, ictericia y/o hemorragia

Gota Gruesa y frotis: para malaria y Enf. Carrin

Obtencin de muestra y envo al Laboratorio de la cabecera de Red:

IgM para fiebre amarilla

Negativo

Positivo

Tratamiento de casos e inicio de acciones de control

Frotis para Enf. De Carrin

Positivo

Negativo

Notificacin inmediata, inicio de acciones de control

IgM anti HBc Hepatitis viral B

Negativo

Positivo

Positivo

Negativo


IgM para leptospirosis


Positivo

Negativo

Envo de la muestra al Laboratorio de Referencia Regional para investigacin en el I.N.S.

Notificacin inmediata, inicio de acciones de control

FIEBRE AMARILLA

Pases de Riesgo para Fiebre Amarilla. 1985 - 2002

* Fuente: OGE INS. 2010 Hasta la S.E. 52

*MINSAFactores que determinan brotesDisminucin de las coberturas de vacunacin.Incremento de migracin a las nuevas fronteras agrcolas.Pacificacin del pas y retorno de la poblacin a sus localidades.Disminucin de la Vigilancia Epidemiolgica.

MINSA

Vacunacin Antiamarlica

LEPTOSPIROSIS

LEPTOSPIROSISESPECIE PATOGENAL. Interrogans24 serogrupos240 serovares

ESPECIE NO PATOGENA Biflexa60 serovares

LEPTOSPIROSISII. Formas Clnicas Subclnicas anictricas - leves ( > casos ) febril, tipo catarral. Ictrica, compromiso hepato-renal (albuminuria y retencin de N transitorios), se desarrolla 5-15% pacientes - serovares copenhageni, icterohaemorragiae, bataviae Enfermedad de Weil

LEPTOSPIROSISIV. Va de ingresoLa ruta y modo de ingreso no esta totalmente esclarecida. Se presume que ingresa a travs de: Pequeas abrasiones de la piel (rasguos, heridas, etc.). Directamente al torrente circulatorio o linfticos a travs de la conjuntiva. El tracto genital en algunos animales. La mucosa nosofaringea, a travs de las placas cribiformes.

LEPTOSPIROSIS A los pulmones despus de la inhalacin de aerosoles.

La placenta de la madre al feto por invasin en cualquier etapa de la gestacin en los mamferos.Es improbable que ocurra la penetracin a travs de la piel intacta o de otras superficies mucosas.No existe evidencia de que la movilidad o quimiotaxis acelere el ingreso de Leptospiras. IV.Va de ingreso

LEPTOSPIROSISEPIDEMIOLOGAOcurrencia y fuentes de infeccin (N/70) Ocurre en todo el mundo, donde existe riesgo de contacto directo o indirecto con la orina de animales reservorios.

Fuentes de infeccin ms frecuentes: orina, riones, semen, secreciones vaginales de animales infectados, agua (formas), lodo y suelo. Se transmite excepcionalmente por alimentos o inhalacin.

LEPTOSPIROSISEPIDEMIOLOGAOcurrencia y fuentes de infeccin (N/70) En climas templados, los habitantes rurales y de ciudad no-ocupacionales que tienen contacto con: roedores, perros, o actividades recreativas (canotaje, natacin, actividades en el campo).

Los habitantes de la ciudad con ocupaciones como: trabajadores alcantarillas, gasfiteros, carniceros, inspectores de carne, veterinarios, sacrificadores de ganado, etc, estarn siempre expuestos.

LEPTOSPIROSISEPIDEMIOLOGA Ocurrencia y fuentes de infeccin (N/70) En paises tropicales, con clima hmedo o templado los habitantes rurales siempre estn en riesgo.Contacto estrecho con roedores silvestres o intradomiciliarios infectados potencialmente. Con animales domsticos: cerdo, perro, vacunos y otros infectados o enfermos. Inundaciones que se producen en sus casas. Trabajos sin medidas de proteccin (uso de guantes, botas de jebe).

Laespiroqueta muere en condiciones de sequedad, o pH < 7.0 transmisin esta condicionada a ambientes hmedos o circunstanciales

CICLO EPIDEMIOLGICO DE LA LEPTOSPIROSISReservorios jvenes y adultosPerro, porcino, vacuno, equino- Enfermedad aguda- Abortos- Infeccin congnitaOcupacional-EstacionesOrinaOrinaOrina

LEPTOSPIROSIS ANICTERICASubclnica o de muy leve severidadFiebre de inicio sbitoDuracin: una semanaNaseas, vmitos (+/-)Petequias o puntos de rash

Cefalea

Mialgia

Dolor abdominalSufusin conjuntival

Rash cutneo

Escalofros

5 a 10% de los pacientes con leptospirosis5 a 15% de mortalidad en estos casosLEPTOSPIROSIS ICTERICAIctericia

Insuficienciarenal

Sntomasrespiratorios

CLINICALa presentacin clnica es variadaNo depende de un serogrupo especficoLa enfermedad es bifsica

Fase aguda osepticmicaFase inmune oleptospiruria

LEPTOSPIROSISMuestras clnicasA. BacteriolgicoAislamientoSangreLCROrinaTejidosS. Macedo

F..LEPTOSPIREMIA 3-7 das

F. LEPTOSPIRURIA 0-30 das

HALLAZGOS CLINICOS

FIEBRE

LEPTOSPIRASPRESENTES

MialgiaCefaleaDolor abdom.VmitosInyec.conj.Fiebre

MeningitisUveitisErupcinFiebreVmitos

IctericiaHemorragiaInsuficiencia renalMiocarditisInsuficiencia resp.

Sangre

LCR

Orina

Sangre

LCR

Orina

F.LEPTOSPIREMIA 3-7 das

F. LEPTOSPIRURIA 10-30 das

CARACTERISTICAS CLINICAS

LEPTOSPIROSIS ANICTERICA

LEPTOSPIROSIS ICTERICA

HEPATITIS VRICAS HEPATITIS VRICAS

HEPATITIS VRICAS: HVBHEPATITIS B: EVOLUCIN

Enfermedad de CarrinSe observa una tendencia decreciente de la curva nacional.El incremento de casos corresponde a los reportados por el departamento de Amazonas, en el departamento de Ancash los casos han disminuido dramticamente.

MalariaTendencia decreciente en la notificacin de casos.Especialmente han disminuido los casos de malaria por Plasmodium falciparum.

Pediculus humanus corporis(Piojo del cuerpo)

Tifus Epidemico: DISTRIBUCIN EN EL TIEMPO

DEPARTAMENTOS CON CASOS DE TIFUS EXANTEMATICO. PERU 1999-2000

Rickettsia felis : nuevo agente patogeno para pobladores de los andes peruanos identificado en pulgas Ctenocephalides canis Pachas PE1, Moron C2, Hoyos A1, Ramrez C3, Minaya P4, Del Aguila R4, Walker DH2 1 Oficina de Epidemiloga DISA Ancash2 Department of Pathology WHO Collaborating Center for Tropical Diseases University of Texas Medical Branch3 Hospital de Apoyo Huari4 Oficina General de Epidemiologa

Vigilancia del sndrome febril hemorrgico agudo y sndrome febril ictrico agudo Protocolo de estudio piloto

PERFIL ETIOLGICO DEL SNDROME FEBRIL ICTEROHEMORRGICO AGUDO Y SNDROME FEBRIL ICTRICO AGUDO EN LOS VALLES DEL APURMAC, QUILLABAMBA, CHANCHAMAYO Y ALTO HUALLAGA, PER, 1999-2000.

Enfoques para manejar las infecciones emergentes y re-emergentesControl de las infecciones emergentes y reemergentesMitigacin de variablessocialesVigilancia GlobalMejores facilidadesdiagnosticasReconocimiento clnico temprano yprevencin oprtunaInmunizacionesInfraestructura mejoradade salud publica(agua y alimento seguros)Uso prudente deantimicrobianosDonald Louria. Emerging Infections I. 1998

Gracias por su atencin

*********Figure 1. Those infections with Bordetella pertussis that are notified represent only the tip of an iceberg. New diagnostic methods and improved surveillance are improving our understanding of underlying infection levels, but reliable data on the incidence of asymptomatic infection remain sparse.

**Viral hemorrhagic fever (VHF) refers to a group of illnesses caused by several distinct families of viruses that effect humans and non-human primates. VHF is a severe multi-system syndrome characterized by diffuse vascular damage. Bleeding often occurs and depending on the virus may or may not be life threatening. Some VHFs cause mild disease while others may cause severe symptoms and death.**VHF viruses are members of four distinct families: arenaviruses, filoviruses, bunyaviruses and flaviviruses. They are all RNA viruses that are enveloped in a lipid coating. The survival of these viruses is dependant on their natural reservoir, which in most cases is an animal or an insect host. Image: Ebola virus, from CDC.*The Arenaviridae family contains the following viruses: Junin, Machupo, Sabia, Guanarito, and Lassa. The Bunyaviridae include: Crimean-Congo hemorrhagic fever, Hantavirus, and Rift Valley fever. Marburg and Ebola are the two viruses within the Filoviridae family. The Flaviridae family includes: Kyasanur Forest Disease, Omsk hemorrhagic fever, Yellow fever and Dengue. Several of these virus families contain many more viruses but for the purposes of this presentation, only the viruses causing hemorrhagic fever will be discussed. ********************La ecologa husped-parsito: Muchas enfermedades emergentes existen dentro de un husped y el parsito contina entre animales silvestres, animales domsticos y poblaciones humanas. Pocas enfermedades afectan exclusivamente uno de los grupos y las relaciones complejas entre las poblaciones de huspedes determinan el escenario para la emergencia de enfermedades.Ejemplos de EID que traslapan esas categoras son el distemper canino (animales domsticos a animales silvestres), enfermedad de Lyme (animales silvestres a humanos), fiebre por araazo de gato (animales domsticos a humanos) y rabia (las 3 categoras)Las flechas denotan algunos factores claves que incitan la emergencia de enfermedades.*****************************************

50. sindrome febril icterico

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