KELAINAN HATI DAN LIMPA PADA SCHISTOSOMIASIS

dr. Pinardi HadidjajaBagian Parasitologi dan Ilmu Penyakit UmumFakultas Kedokteran, Universitas Indonesia

Jakarta

SummaryLiver and spleen abnormality in Schistosomiasis is descri-

bed. This disease attacks people living in the Far east ; inIndonesia it is found only near the Lindu Lake in NorthSulawesi.There are three stages of Schistosomiasis. In the third stagethe pathological abnormality of the liver and the clinicalappearance are further divided in to three stages, which co-rrelate to the complication and fibrosis.Examination of the people living near the Lindu Lake showedthat in general they suffered the second stage and only someof them entered the third stage.The diagnosis was established by the discovery of schistosomaeggs in the faeces, liver biopsy, rectal biopsy and by the sero-logical reaction.

PENDAHULUANSchistosomiasis japonica adalah penyakit yang disebabkan

oleh infeksi salah satu species cacing trematoda darah yangdisebut Schistosoma japonicum. Penyakit ini hanya terdapatdi daerah-daerah Timur Jauh, yaitu di Jepang, Cina, Taiwan.Pilipina, Thailand, Laos, Malaysia dan Indonesia. Di Indonesiapenyakit ini telah ditemukan sejak tahun 1937 (MULLERdan TESCH ) yaitu di daerah danau Lindu, Sulawesi Tengah.Pada tahun 1972 telah ditemukan daerah endemik baru, yaitudi lembah Napu, yang terletak ± 50 km di sebelah tenggaradanau Lindu (CARNEY dkk., 1974).

PATOGENESIS dan SIKLUS HIDUP CACING

Cacing Schistosoma Japonicum hidupnya terutama di da-lam vena porta dan vena mesenterica superior. Cacing betinamengeluarkan telur didalam pembuluh darah, dan telur terse-but dapat menembus keluar dari pembuluh darah, masukke dalam jaringan sekitarnya. Selanjutnya telur dapat masukke dalam lumen usus dan ditemukan di dalam tinja. Sebagiantelur yang terjerat di dalam jaringan akan menimbulkan ke-lainan berupa pembentukan pseudoabsces di sekitar telur dankemudian dibentuk pseudotubercle. Sebagian telur akan me-ngalir dengan aliran darah dan pergi ke alat-alat tubuh, teru-tama hati, dan menimbulkan kelainan di dalam hati atau

alat-alat lain.Telur yang terdapat di dalam tinja akan menetas di dalam

air. Dan keluarlah larva yang disebut miracidium. Larva inibercilia, dapat berenang di dalam air, dan akan mencari hospesperantaranya yaitu keong air jenis Oncomelania. Untuk ca-cing S. japonicum strain Lindu, hospes perantaranya adalahkeong air Oncomelania hupensis lindoensis.Miracidium kemudian menembus masuk ke dalam tubuhkeong air dan berkembang menjadi sporokista I, kemudiansporokista II, dan terakhir dibentuk cercaria. Cercaria kemu-dian meninggalkan keong air, berenang dan mencari hospesdefinitifnya yaitu manusia dan binatang.

Bila tidak dapat menemukan hospesnya, maka dalam waktu48 — 72 jam, cercaria akan mati (FAUST dan MELENEY,1923). Infeksi pada manusia dan binatang terjadi dengan caracercaria menembus kulit. Dalam tubuh hospes definitif cer-caria berubah menjadi schistosomulum, masuk ke dalampembuluh darah atau saluran limfe, lalu pergi ke jantung ka-nan, paru, jantung kiri dan selanjutnya melalui peredarandarah besar ke vena usus dan menjadi dewasa di dalam venaporta. Cacing dewasa ini lalu pergi ke vena mesenterica su-perior dan meletakkan telur disana.

PEMBAGIAN KLINIKSecara klinis penyakit schistosomiasis japonica dapat diba-

gi dalam tiga stadium :Stadium I. Stadium invasi dan permulaan

migrasi; Stadium akut dan sta-dium toksemia (termasuk dalammasa tunas biologik).

Stadium II. : Stadium bertelur.Stadium III. : Stadium menahun dengan terja-

dinya perubahan patologis yangmenetap yaitu dengan terjadinyafibrosis.

Kelainan hati yang terdapat pada penyakit schistosomiasisjaponica dapat ditemukan pada stadium I, II dan III.

Pada stadium akut dan stadium toksemia, kelainan hepa-titis terutama disebabkan oleh karena reaksi hipersensitifyang terjadi berdasarkan hasil metabolik yang dikeluarkancacing dewasa. Pada stadium ini hati teraba membesar (he-

Cermin Dunia Kedokteran No. 15, 1979 2 1

patomegali) dan terasa nyeri pada penekanaan.Pada stadium II, dengan diletakannya telur dalam hati ma-

ka hepatitis menjadi lebih berat. Mulai dibentuk granulomadi sekitar telur yang terutama terdiri dari sel eosinofil yang se-bagian telah mengalami nekrosis. Splenomegali yang terdapatpada stadium ini merupakan tipe yang tidak spesifik, denganinfiltrasi fokal sel eosinofil yang padat.

Pada stadium III, kelainaan patologi hati dan gambaran kli-nisnya dapat dibagi dalam tiga tahap, yang berhubungan eratsekali dengan fibrosis serta komplikasi yang timbul.

• Tahap hepatosplenik.• Tahap splenomegali.• Tahap akhir dengan adanya ascites.

Pada schistosomiasis hepatosplenik terdapat banyak pende-rita dengan gejala hipertensi portal. Hipertensi ini timbulberdasarkan adanya obstruksi pada cabang-cabang vena portakarena adanya kelainan mesenkim serta cabang-cabang terse-but. Fibrosis yang terjadi pada tahap ini merupakan fibrosisperiportal yang terkenal sebagai "Clay-pipe stem fibrosisatau Symmers fibrosis " (SYMMERS, I904). Pada stadium inihati biasanya membesar dengan permukaan makronodularserta terdapat bagian-bagian dengan retraksi pada daerah portalyang mengalami fibrosis. Biasanya fungsi hati masih baik olehkarena hanya bagian kecil sel parenkim hati terkena. Keluhanpada stadium ini terutama berdasarkan adanya hepatosple-nomegali atau terjadinya hematemesis karena pecahnya vari-ces esophagi. Splenomegali terjadi berdasarkan adanya hiper-tensi portal. Limpa dapat menjadi sangat besar (MARCIALROJAS, I97I).

Pemeriksaan histopatologi menunjukkan adanya fibrosispulpa, hiperplasi sel-sel retikulo-endotel dan bertambahnya selplasma. Kadang-kadang dapat pula tampak infark, perisple-nitis serta "Gamna-Gandy bodies " (ANDRADE dkk, 197I ;MARCIAL ROJAS, I97I). Hipersplenisme dengan gejala-gejalanya, diantaranya trombositopenia dan anemia, dapatterjadi pada stadium ini.

Pada tahap akhir maka dapat terjadi kerusakan hati yangberat sekali sehingga fungsi hati terganggu. Ikterus dan Ascitesbiasanya ditemukan pada stadium ini. Ada beberapa faktoryang mempengaruhi timbulnya ascites misalnya adanya dispro-teinemia yang berat dengan menurunnya serum albumin,kemungkinan adanya faktor hormonal, dan tidak seimbang-nya elektrolit di dalam tubuh (GABUZDA, 1970).Akan tetapi yang memegang peranan penting adalah hipertensiportal.

Pada penderita schistosomiasis japonica menahun, padaumumnya terjadi cirrhosis hepatis. NAKAJIMA dkk. (I963)

telah membagi cirrhosis hepatis menurut derajat fibrosis se-bagai berikut :

Derajat I , permukaan hati masih licin ( "smooth ").

Derajat II , permukaan hati tidak rata.

Derajat III , pennukaan hati yang sangat tidak merata.

Derajat III ini kemudian dibagi lagi menjadi tiga golongan :

Tipe I : Tipe lobuler, yang menyerupai hepar lo -

batum yang ditemukan pada syphiliscongenita.

Tipe 2 : Tipe granular yang sama dengan cirrho -

sis atrofik dengan granula halus tipeLaennec.

Tipe 3 : Tipe campuran antara granular dannodular yang besar-besar.

Menurut YAMAGIWA (I904) tipe lobular yang terdapat padacirrhosis derajat III sesuai dengan "Clay pipe stem cirrhosis "

(SY M M E R S 1904). Dengan demikian pada schistosomiasisjaponica stadium lanjut, terdapat hepatosplenomegali danhipertensi portal dengan gejala-gejalanya.Penyakit ini menyerupai cirrhosis hati misalnya oleh kwashior-kor, keracunan, cirrhosis post nekrotik sebagai akibat hepa-titis akuta, cirrhosis biliair, cirrhosis congestif dan cirrhosisyang disebabkan infeksi trematoda hati seperti Clonorchis,Opisthorchis dan Fasciola.

Pemeriksaan klinis yang dilakukan pada penduduk daerahdanau Lindu, pada umumnya penderita schistosomiasis hanyaterdapat dalam stadium II, sedangkan hanya sedikit yang ter-dapat dalam stadium III tahap hepatosplenik dan tahap sple-nomegalik saja dengan gejala hematemesis.dan melena. Sedang-kan yang dengan gejala ascites dan edema jarang sekali dite-mukan.

Diagnosis schistosomiasis japonica dibuat berdasarkan di-temukannya telur di dalam tinja, biopsi hati atau rektum. Re-aksi serologi dapat dipakai sebagai penyokong pembuatan di-agnosis.

KEPUSTAKAAN

1. ANDRADE. Z.A. & CHEEVER. A.W. : Alterations of the intrahepa-tic vasculature in hepatosplenic Schistosomiasis mansoni. Am JTrop Med Hyg 20 : 425, 1971.

2. CARNEY. W.P, MASRI. S, SALUDIN and PUTRALI. J : Thenapu valley, a new Schistosomiasis area in Sulawesi, Indonesia.South East Asian J Trop Med 5: 246, 1974.

3. FAUST. E.C. and MELENEY. M.E : Studies on Schistosomiasrsjaponica : Morphology, biology and life history of the causativeorganism, Schistosoma japonicum, Katsurada. J Trop Med Hyg26 : 66, 1923.

4. GABUZDA. G.H : Cirrhosis, ascites and edema. Gastroenterology58 : 546, 1970.

5. MARCIAL-ROJAS. R.A. : A pathology of protozoal and helminthicdiseases. The Wrlliams & Wrlkins Co. Baltimore, 1971.

6. MULLER. H. and TESCH. J.W : Autochthone infectie met Schisto-soma japonicum of Celebes. Geneesk Tydschr Nederl India 77 :2143, 1937.

7. NAKAYIMA. T, TSUTUMI. H and WATANABE. A : Studies onliver fibrosis ( cirrhosis ) due to Schrstosomiasis japonica I. Morpho-logy of the liver. Kurume Med J. 10 : 51, 1963 ( dikutip dari Mar-cial Rojas, 1971 ).

8. SYMMERS W : Notes on a new form of liver cirrhosrs due to thepresence of the ova of Bilharzia haematobia. J Path Bact 4 : 237,1904.

9. YAMAGIWA. K : Vrews on the work by Fujinami and Kon "Onthe pathological anatomy of the so called Katayama disease, ende-mic in the Province of Bingo ". J Kyoto Med Assos 1 : 181, 1904.( dikutip dari Mazcial Rojas, 1971 ).

2 2 Cermin Dunia Kedokteran No. 15, 1979

PEMERIKSAAN FISIK HEPATOMEGAL1

Hepatomegali merupakan suatu keadaan dimana heparmembutuhkan ruang yang lebih luas dari biasa di dalam rong-ga abdomen. Keadaan ini tidak selalu sama dengan apa yangdiartikan sebagai "hepar teraba. " Sebab hepar dapat mem-besar ke atas maupun ke bawah. Bila membesar keatas, ke arahdiaphragma maka hepar tidak akan teraba. Akan tetapi sudahterjadi hepatomegali. Disamping itu hepar juga dapat terte-kan ke bawah akibat proses di dalam rongga dada, sehinggahepar dapat teraba akan tetapi hepatomegali tidak terjadi.Sebelum menentukan adanya hepatomegali adalah pentingmenentukan dulu keadaan diatas dan dibawah hepar. Untukitu perlu menilai secara tepat batas-batas hepar dengan inspek-si, palpasi, perkusi dan sebagainya. Sebab hepatomegali meru-pakan tanda dari berbagai penyakit, maka adalah penting jugamengenal gejala-gejala klinik dari penyakit-penyakit yangmempunyai hubungan dengan hepatomegali.

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik penderita dengan pembesaran hepar ter-

masuk inspeksi, perkusi, palpasi dan auskultasi.

InspeksiPerhatikan dengan telitikwadran atas dari perutwaktu inspirasi dan eks-prrasr.

Palpasi

Palpasi abdomen harus dilakukan secara "gentle." Bilahendak menentukan bagian bawah dari hepar sebaiknya pal-pasi dimulai dari bawah umbilicus, sebelah lateral dari musku-lus rectus. Tepi hepar yang lunak kadang-kadang gagal dirababila hanya sedikit membesar dan keluar dari tepi costa. Padasaat palpasi tentukan juga konsistensi, permukaan, pergerak-an dan perabaan dari hepar.

Pulsasi dari hepar bilaada dapat ditemukan dengan menempatkan ta-ngan kiri pada bagianbelakang perut kananatas dan tangan kanandiletakan diatas daerahanterior hepar.

PerkusiPada keadaan normal batas kanan hepar sesuai dengan

garis yang melalui puting susu (pada pria) atau pada iga ke 5.Disebelah kiri batasnya adalah garis mid claviculer. Batasatas biasanya dua setengah sentimeter lebih rendah dari pa-da sebelah kanan.Perkusi hanya dapat dikerjakan pada keadaan penderita ber-baring terlentang.Bila tepi hepar tidak teraba maka dapat ditentukan denganperkusi, dimana akan dijumpai bunyi timpani dari abdomendan keatas akan terdengar peka.

Asimetri pada sebelahkanan mungkin menun-jukan adanya pembe-saran dari lobus kanan

Asimetrr dari kwadransebelah kiri perlu didu-ga adanya pembesaranlimpa dan kemungkinanadanya hepatosplenomeali.

Cermrn Dunia Kedokteran No. 15, 1979 2 3

PEMERIKSAAN FISIK YANG MENUNJUKAN ADANYAHEPATOMEGALI BILA TEPI HEPAR TERABA

relaksasr dari ligamen-tum suspensorium he-par

AuskultasiPada auskultasi hepar hanya dapat diperoleh beberapa hal

saja seperti : venous hum bila ada arteriovenous aneurisma,hemangioma atau vena umbilicalis yang persisten pada liga-mentum falciforme. Friction rub menunjukan adanya peri-hepatitis dan merupakan tanda reaksi inflamasi yang menge-nai capsula hepar. Infeksi hepar, ruda paksa dan tumor da-pat pula menimbulkan friction rub ini.

Bila hepar hanya teraba sedikit saja dibawah tepi costa, ke-adaan ini dapat menunjukan adanya beberapa kelainan. Se-baliknya berbagai keadaan seperti menurunnya berat badan,mengendurnya ligamenta yang menyokung hepar juga akanmenyebabkan turunnya hepar sehingga hepar akan teraba se-dikit.

Deformitas columna vertebralis di daerah tho-rax.

2 4 Cermin Dunia Kedokteran No. 15, 1979

PEMERIKSAAN FISIK YANG MENUNJUKAN ADANYAHEPATOMEGALI BILA TEPI HEPAR TIDAK TERABA

Adalah penting melaku-kan perkusi untuk me-nentukan tepi atas he-par yang peka walau-pun tepi bawah heparti dak teraba.

diaphragma yang naik

pembesaran dan penu-runan hepar.

Berbagai penyakit intra hepatic seperti abces ameba, pyo-genic liver abces dan metastase tumor dapat juga menyebab-kan hepatomegali dan menekan diaphragma ke atas.

dr. Lukas Tjandra Leksana

kalender kegiatan ilmiah

carran sub diaphragma

Pada tanggal 24 Nopember 1979, di Jakarta akan diadakanSimposium Rheumatologi yang dilanjutkan dengan pertemuanlndonesian Rheumatism Association (IRA).Pada Simposium tersebut akan dibahas berbagai masalah antaralain :

Patofisiologi/etiologi dan immunologi penyakitsendiEpidemiologi penyakit sendiDi agnostik penyakit sendiPengobatan medicamentosa, pembedahan dan re-habilitasiKuliah umum/tamu/konsep-konsep baru & kema-juan-kemajuan lainnya.

Sekretariat Panitia :

Bagian Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Indonesia/R.S. Cipto MangunkusumoJ1. Diponegoro 71Jakarta.

Kongres Nasional ke III Perkumpulan Ahli Dermato-Venereolo-gi lndonesia akan diadakan pada tanggal 31 Mei – 4 Juni 1980di Medan.

Tujuan : Untuk saling menukar pandangan dan pengalamandalam soal-soal penyakit kulit, penyakit kelamindan penyakit kusta.

Atraksi : Peserta dapat mengunjungi daerah parawisata ter-kenal : DANAU TOBA. Dan juga dapat mengha-diri Fourth Regional Conference of Denmatologyyang akan diadakan dr Penang Malaysia tanggal5 – 9 Juni 1980. Hanya 30 menit terbang dariMedan anda dapat mengikuti pertemuan pentingtersebut.

Panitia penyelenggara mengucapkan selamat datang pada pe-serta.

Untuk keterangan selanjutnya dapat anda hubungi :

Dr Marwali HarahapBagian llmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas KedokteranU.S.U.Rumah Sakit Umum Pusat PropinsiJ1. Prof. H.M. Yamin SH No. 47 Medan.

Cermin Dunia Kedokteran No. 15, 1979 25