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Camila Barriga Pedreros/2010 Manual de Técnicas Facilitatorias/Fono 2010

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ÍNDICE

La voz y la disfonía …………………………………………………………………. 3 ¿Qué causa una disfonía? ........................................................... 3 ¿Cuándo acudir al especialista? ................................................ 4 ¿Qué pruebas realizará el ORL? ……………………………………………. 4 ¿Cómo se trata la disfonía? …………………………………………………… 5

Protocolo QVV ……………………………………………………………………….. 5 Terapia vocal en problemas de hiperfunción ……………………. 5 Técnicas facilitatorias para la terapia vocal ……………………… 8

1. Conversación mediante canto ……………………………………… 11 2. Enfoque de masticación ………………………………………………. 13 3. Manipulación digital de la laringe ………………………………. 16 4. Eliminación de los abusos vocales ……………………………….. 20 5. Eliminación del golpe glótico ………………………………………. 22 6. Establecer un tono óptimo de la voz ……………………………. 24 7. Fonación mediante inhalación ……………………………………. 25 8. Técnica de empuje ……………………………………………………….. 27 9. Relajación general y específica ……………………………………. 28 10. Descanso de la voz ………………………………………………………. 29 11. Enfoque de bostezo – suspiro ………………………………………. 30 12. Sonidos vibrantes ……………………………………………………….. 32 13. Aproximación de cuerdas vocales (CV) ………………………. 33 14. Sonidos de frituras ……………………………………………………… 34 15. Sonidos hiperagudos …………………………………………………… 35 16. Enfoque de boca abierta ……………………………………………… 37 17. Cambio de altura ………………………………………………………… 39 18. Voz salmodiada ………………………………………………………….. 41

Bibliografía ………………………………………………………………………………. 43


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LA VOZ Y LA DISFONÍA

La voz se produce por la vibración de las cuerdas vocales al pasar por ellas el aire expelido de los pulmones. Cuando existe un problema en la estructura que genera la voz, esta vibración será defectuosa y la voz saldrá con alteraciones (voz ronca, rasposa, apagada y entrecortada).

Por lo tanto, es este cambio de voz anormal el que se conoce como Disfonía. Con esto y lo anterior, se concluye que la disfonía es un término general que describe un cambio anormal de la voz, producida por muchos tipos de enfermedades.

¿Qué causa una Disfonía? Múltiples son las causas de una disfonía, y siempre es necesario conocerlas ya que si bien la mayoría de las veces no se producen por problemas triviales, el descubrimiento precoz de su etiología puede salvar la vida del paciente o bien, permitir la instauración de un tratamiento menos agresivo.

Dentro de las causas que generan una disfonía se encuentran:

Laringitis aguda: inflamación de las cuerdas vocales debido a una infección viral o a un uso excesivo de la voz.

Nódulos: aparecen cuando hay un mal uso vocal (hablar muy alto, durante largos periodos de tiempo, o con mala técnica). Frecuentemente aparecen en profesores.

Pólipos: las causas son las mismas que la de los nódulos, pero en los pólipos el componente inflamatorio es mayor.

Reflujo gastroesofágico (RGE): el reflujo gástrico, sobre todo de noche produce irritación de las cuerdas vocales y disfonía. Los más afectados son personas


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mayores; y la disfonía es matutina ya que va cediendo a lo largo del día.

Cáncer laríngeo: esto justifica por si solo la identificación de otras alteraciones de la voz. Se debe sospechar de un cáncer laríngeo sobre todo en pacientes fumadores, ya que el tabaco es la principal causa de éste.

Parálisis cordal: por afectación del nervio recurrente debido a una cirugía del tiroides o compresión, consecuencia de tumoraciones, o bien sin causa aparente.

Otras (alergias o traumas laríngeos)

¿Cuándo acudir al especialista? Como toda patología vocal o no vocal, la disfonía debe ser evaluada por un especialista, el que en este caso corresponde al Otorrinolaringólogo (ORL). Es necesaria la observación de las cuerdas vocales, y será este especialista el que dispondrá de la formación y los medios técnicos adecuados para la exploración de la laringe. La evaluación debe ser especialmente urgente si la disfonía supera las 2 a 3 semanas de instaurada. Este último punto es muy importante si es que la disfonía se acompaña de dolor, tos con sangre, dificultad para tragar, bultos en el cuello o, una pérdida completa o severa de la voz.

¿Qué pruebas realizará el ORL? El ORL realizará una historia detallada de la disfonía y del estado de salud general del paciente, el cual le ayudará en gran medida a encauzar la etiología de la enfermedad. Luego de obtenidos los datos preliminares, el especialista procederá a examinar la laringe, y especialmente las cuerdas vocales


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mediante diversas técnicas. La mayor parte del tiempo esto es suficiente para llegar al diagnóstico. En otras oportunidades, cuando las características anatómicas de la laringe, así como la poca colaboración del paciente no ayudan, es conveniente realizar un estudio más detallado, utilizando otros medios diagnósticos como lo son la endoscopía rígida o flexible, la que permite además la grabación de las imágenes para un mejor análisis. El utilizar este último método mencionado, será de gran utilidad cuando el paciente deba recurrir al profesional terapeuta de la voz, el fonoaudiólogo, ya que junto al diagnóstico del ORL, las imágenes del examen ayudan para que éste pueda planificar de manera más certera el correcto tratamiento.

¿Cómo se trata la disfonía? El tratamiento dependerá de la causa que la produzca, lo que se sabrá luego del correcto examen realizado por el ORL. La mayoría de las disfonías pueden ser tratadas con reposo vocal y la modificación de los malos hábitos en el uso de la voz. También es conveniente el evitar fumar, así como el alejarse de los fumadores para evitar ser fumador pasivo. A esto hay que sumarle el ingerir abundantes líquidos. Muchos pacientes con alteraciones en la voz pueden beneficiarse con la rehabilitación vocal, la cual la debe realizar el Fonoaudiólogo, especialista en este tipo de trastornos. Las causas más graves de disfonías pueden necesitar un tratamiento específico, que no siempre tendrá como objetivo principal, la corrección de la disfonía o la conservación de la voz. Los diferentes tratamientos que puede realizar el fonoaudiólogo serán detallados a continuación, en donde se encontrará la patología para la cual se recomienda utilizar la técnica facilitatoria mencionada, entre otras características de la misma,


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PROTOCOLO QVV El protocolo QVV es una pauta de percepción de la voz del paciente, considerando cómo el problema vocal incide en su diario vivir. Ésta consta de 10 ítems, considerando tres niveles: socio-emocional, físico y global, en donde al final se da un porcentaje estimativo, el cual determina la valoración de la voz por el propio paciente. Una muestra de éste se detalla en la figura 1.1.

TERAPIA VOCAL EN PROBLEMAS DE HIPERFUNCIÓN

Una de las situaciones más características que merecen una adecuada higiene vocal, la constituye la hiperfunción laríngea (gritar, hablar fuerte). Esta hiperfunción asociada a un abuso o mal uso vocal, genera distintas alteraciones patológicas laríngeas, como lo son las laringitis crónicas, nódulos y pólipos vocales y úlceras de contacto, generalmente de tipo reversibles, cuando cesa la hiperfunción laríngea. Cualquiera sea la base de la disfonía, funcional u orgánica, puede no haber diferencia en el tipo de terapia indicada. La terapia vocal que se recomienda para un niño con voz funcionalmente disfónica, no debería diferir de la que se recomienda a un niño que presenta nódulos vocales bilaterales, por ejemplo. Según esto se puede afirmar que los trastornos funcionales de voz, habitualmente responden a las mismas técnicas de terapia vocal que las disfonías relacionadas con espesamientos de cuerda, nódulos, pólipos o ulceras de contacto. De acuerdo a todo lo anterior, es que el fonoaudiólogo debe buscar en forma continua la mejor y más adecuada


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producción de la voz del paciente, ya que las técnicas de terapia son “vehículos de facilitación”. Esto último quiere decir que el profesional prueba un enfoque terapéutico en particular, y se ve si es que éste facilita la producción de una mejor voz. De hacerlo, entonces se utiliza como material practico de terapia. En caso contrario, rápidamente éste es abandonado. Cuando se ha alcanzado una producción aceptable, se utiliza como meta modelo para él en la terapia, es decir que su propia voz se transforma en su meta. Esto por supuesto, requiere del continuo uso de un equipo de playback auditivo (grabadora), con el cual el paciente percibirá los avances en la terapia a medida que ésta avance.


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Técnicas facilitatorias para la terapia vocal

Una técnica facilitatoria es aquella que le permite al paciente producir fácilmente una buena voz. Una vez descubierta, la técnica y la fonación resultante se convierten en el centro sintomático de la terapia. El uso de la técnica facilitatoria, a fin de producir una adecuada fonación, constituye el eje de lo que se hace en la terapia. Pero esta si bien, puede tener grandes beneficios para una persona, para otra puede que no tenga beneficio

FIGUR


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alguno. Por esta razón es que el fonoaudiólogo debe estar familiarizado con múltiples técnicas facilitatorias de la voz. Algunas técnicas son aplicables a la facilitación de cambios en la masa-tamaño y en la aproximación de las cuerdas vocales. Aun así, muchas pueden aplicarse en combinación entre sí. En el cuadro 1.1 que se muestra a continuación, se presentan las técnicas que sirven para tratar una hiperfunción, así como el parámetro al cual intenta remediar.

ENFOQUE FACILITADOR

PROCESO FONATORIO AFECTADO

PARÁMETROS DE VOZ

AFECTADA

Masa/ Tamaño

Aprox Altura Tono Cualidad

Conversación mediante cantos

x x x

Enf. masticación x x x x x

Man. digital x x

Elim. de abusos x x x x

Eliminar ataque vocal duro

x x x

Est. nuevo tono x x

Fonar en inhalación

x x x

Téc. de empuje x x x

Relajación x x x x x

Descanso de voz x x x

Enfoque de bostezo-suspiro

x x x x x

Sonidos vibrantes

Aprox. de las CV x x x x x

Sonidos de fritura x x


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Son. hiperagudos x x

Enf. boca abierta x x

Cambios altura x x

Voz salmodiada x x

Otras técnicas existentes son:

Mod. posición de la lengua

x x

Bior-retroalimentación

x x x

Cambios altura x x x x

Entren. auditivo x x x x x

Exp. problema x x x x x

Retro-alimentación

x x x x x

Análisis jerarquía x x x x x

Encubrimiento x x x x x

Práctica negativa x x x x x

Enf. boca abierta x x x x x

Inflex. de tono x x x x

Ent. respiración x x x

Meta modelo voz x x x x x

1. CONVERSACIÓN MEDIANTE CANTO

Permite…

Suavizar el ataque glótico, ya que las características del canto son habitualmente la elevación del tono de voz y la propagación de la fonación

Modifica… Ataque vocal duro Modos de emisión de la voz

Consiste… Imitar el canto en su forma externa, para así modificar

CUADRO 1.1 “La vos y el tratamiento de sus alteraciones” Boone, D.


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Patologías

Nódulos vocales Disfonía Hipertónica Disfonía Espasmódica Aductora Pacientes con ataque vocal duro

(personas que hablan de forma abusiva y que no pueden modificar su emisión vocal)

Elementos a utilizar

Grabación de canto religioso Método de playback

¿Cómo proceder?

1. Explicarle al paciente que ésta técnica es un método utilizado en la conversación el cual reduce el esfuerzo al hablar. No olvidar explicarle que éste método solo se utilizará temporalmente de forma práctica, y que no será su método permanente y diferente de hablar.

2. Utilizar una grabación de canto religioso, a modo de que el paciente imite lo escuchado, produciendo el mismo o lo más parecido posible estilo de voz, mientras lee algún texto en voz alta.

3. Logrado el paso 2, repetirlo, para que luego el paciente alterne su emisión normal con la emisión cantada. Cada emisión de este ejercicio debe realizarse por al menos 20 segundos.

4. Finalmente utilizar un método de playback para que el paciente compare sus distintas emisiones, y así se percate de su problema y sus avances.


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Caso clínico

Entrenador de futbol de 35 años, desarrollo nódulos vocales bilaterales con disfonía moderadamente grave. A la evaluación presenta voz hablada con tono levemente bajo, restricción mandibular, y ataque glótico duro. La terapia comenzó con método masticatorio, se continuó con habla mediante canto y se le pidió que hablara en un tono más alto y que prolongara sus palabras en un canto.

2. ENFOQUE DE MASTICACIÓN

Permite… Producir una buena voz en pacientes con trastornos hiperfuncionales de voz


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Reduce… Hiperfunción vocal

Consiste…

Ayuda a reducir la hiperfunción vocal generalizada, ya que promueve mejores ajustes de tamaño-masa de las CV, y una aproximación más adecuada de ellas.

Patologías

Trastornos hiperfuncionales sin patologías de la CV

Trastornos orgánicos Espesamiento de las CV Nódulos vocales Pólipos Úlceras de contacto Laringitis crónica


Espejo para mostrarle al paciente el aspecto que tiene al hablar (paso 2)

Grabadora, como método de retroalimentación (paro 5).

¿Cómo proceder?

5. Explicarle al paciente que habla con una tensión innecesaria. Manifestarle que habla con la mandíbula aproximada, a través de los dientes apretados, con tan poca apertura bucal que parece un ventrílocuo.

6. Ubicarse junto al paciente frente al espejo, para que éste último simule que está abriendo la boca muy grande, como si fuese a morder un puñado de dulces y luego que finja masticarlos. Orientarlo en el grado de apertura bucal, y el movimiento que debe realizar su mandíbula.

7. Masticación-Emisión: Demostrarle al paciente la masticación, y agregar una fonación muy suave; luego él debe imitarlo. Decirle al paciente que la


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lengua debe mantenerse en movimiento, de manera que salgan los distintos sonidos. Esto se mantiene hasta que el paciente logre fonar y realizar los movimientos simultáneamente.

8. Una vez superada la etapa de Masticación-Emisión, realizar la y misma actividad pero con palabras y frases. Se continúa con las palabras hasta que las logra pronunciar correctamente.

9. Listos los puntos 3 y 4, pedirle al paciente que cuente del 1 al 10, utilizando la misma técnica. Si esta actividad reduce la habilidad lograda por el paciente, volver a un nivel anterior y restablecer la masticación; en caso contrario, utilizar algún método de retroalimentación para que el paciente se escuche mientras cuenta.

10. Una vez lograda la actividad de contar mientras realiza movimientos masticatorios, entregarle un texto para que lo lea y realice los mismos movimientos aprendidos. Al lograr esto, utilizar el método mientras se conversa en la terapia, o en otras situaciones más cotidianas.

Caso clínico

Ama de casa de 51 años quien, luego de experimentar una disfonía persistente por más de 6 meses, fue derivada por el médico a un ORL. Mediante una laringoscopia, se encontró un nódulo vocal unilateral en el tercio anterior de la CV izquierda. La posterior evaluación, demostró que tenía una disfonía moderadamente grave acompañada por restricción mandibular


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grave y ataque vocal duro.

3. MANIPULACIÓN DIGITAL DE LA LARINGE


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Permite… Aumentar el espacio tirohioideo (mientras se le pide al paciente que emita una vocal sostenida)

Reduce… Hipertensión laríngea, reduciendo la frecuencia fundamental

Consiste…

Masajear sobre la musculatura perilaríngea, con movimientos digitales descendentes y laterales del cuerpo de la laringe. Todo esto al tiempo que se realizan movimientos circulares en la membrana tiroidea.

Patologías Espesamiento de cuerdas Nódulos Vocales Ulceras de contacto

Se utiliza cuando

se quiere…

a) Establecer un buen tono de voz bajo: la presión externa realizada por el profesional sobre el cartílago tiroides del paciente, ayuda a establecer este buen tono. Esta presión externa, inclina al cartílago ligeramente hacia atrás, acortando las CV, por lo que aumentan en tamaño y masa, produciendo un tono fundamental más bajo.

b) Toma de conciencia frente a fonaciones en un nivel muy alto o bajo: el paciente debe sentir el movimiento de su laringe con sus dedos. A medida que vaya de arriba hacia abajo de su registro de tono con los dedos ubicados en forma externa sobre el cartílago, sentirá que su laringe se eleva con los tonos más altos, y desciende con los más bajos.


(opcional)

Mientras se emite un sonido de resonancia, se puede posicionar un vibrador sobre el cartílago tiroides.


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¿Cómo proceder?

1) Pedirle al paciente que emita fonaciones y que las extienda colgándose de una ah (aaahhh). Cuando se realiza una fonación prolongada como ésta, hay que aplicar una leve presión de los dedos sobre el cartílago tiroides; con esto el tono del paciente bajará inmediatamente. Luego de esto, se le solicita al paciente que mantenga el tono bajo aun cuando haya quitado la presión que ejercían sus dedos. Si puede hacer esto, deberá continuar practicando el tono más bajo, pero si cambia rápidamente al tono más alto, el método se usa para permitir al paciente cierta experiencia con el sonido de tono bajo. También debe usarse algún tiempo en practicar la producción del tono bajo, y proveer al paciente la retroalimentación auditiva de cómo suena su voz en este ejercicio.

2) Otra opción es la de comenzar presionando los dedos sobre el cartílago tiroides, y luego pedirle que emita fonaciones. Una vez que se ha producido el tono más bajo, se libera la presión del dedo repentinamente. Inmediatamente habrá una elevación en el tono de voz, la cual debe ser controlada por el paciente con sus propios dedos y se le debe instruir para retroceder su voz al tono más bajo. La mayoría de los pacientes hace esto de forma instantánea; sólo al segundo de soltar habrá una ruptura audible en el tono que se escucha.


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3) Una tercera opción consiste en mostrarle al paciente la manera en que debe colocar sus dedos sobre la laringe y sentir el movimiento hacia arriba y abajo. Cuando ha hecho esto, se le pide que emita una fonación al nivel del tono que el terapeuta considere óptimo, y que coloque sus dedos sobre el cartílago a fin de sentir la vibración. Manteniendo los dedos en su lugar, el paciente debe fonar una nota musical por vez, hasta alcanzar de forma cómoda su tono más bajo (con movimiento laríngeo hacia abajo). Si esto ocurre, el movimiento se demuestra otra vez, y luego se le pide al paciente que emita fonaciones en pasos sucesivos de una nota hasta alcanzar la más alta; este movimiento debe ser claramente percibido por él. Al estar cerca del nivel del tono óptimo, el paciente debe sentir que hay poco o ningún movimiento laríngeo hacia arriba o abajo.

Caso clínico

Chico de 17 años que fue educado exclusivamente por su madre hasta su súbita muerte ocurrida hacia un año. Desde ahí, ha vivido con un tío materno quien se encuentra preocupado por los amaneramientos afeminados del joven y por su voz de tono alto. El examen laríngeo reveló una laringe de adulto masculino normal. Se encontró que tenía un nivel de tono habitual de alrededor de 200 cps, bien dentro del registro adulto femenino, pero


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por debajo del nivel de falsete. La técnica facilitadora de este cuadro, el chico podría prolongar los niveles más bajos de tono con éxito, pero cualquier intento en la conversación se caracterizaría por un retorno inmediato al tono más alto. Luego de las sesiones, pudo leer en voz alta utilizando el tono más bajo, pero no pudo usar la voz más baja en la conversación, excepto con su terapeuta. Con este nuevo antecedente, se inició una evaluación psiquiátrica y una terapia por confusión de identidad y tendencias esquizoides. Se interrumpió la terapia vocal luego de dos semanas, cuando se pudo demostrar con claridad que el paciente podía producir una buena voz de barítono siempre que él lo quisiera.

4. ELIMINACIÓN DE LOS ABUSOS VOCALES


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Permite… Eliminar abusos vocales que pueden estar focalizados y son fácil de identificar (gritar, dar alaridos, vociferar, carraspear, gruñir, toser)

Reduce… Conductas de abuso vocal en general ¿En qué

consiste? Aplicación de un buen programa de higiene vocal

Patologías Disfonía con patología laríngea Disfonía sin patología laríngea


(opcional)

Si se quiere incentivar al paciente, se le puede pedir que realice un gráfico para que vea sus avances con la terapia.

¿Cómo proceder?

1. Evaluar y observar al paciente para identificar el acto vocal ofensivo.

2. Explicarle al paciente los abusos vocales identificados, subrayando la necesidad de reducir su frecuencia diaria.

3. Asignarle tareas para eliminar los abusos identificados, tales como: contar cada día la cantidad de veces en las que realiza el abuso a eliminar, para que al final haga un recuento. Con estos datos, puede hacer un gráfico para que se dé cuenta que a medida que éstos vayan disminuyendo, sus molestias también lo harán.

4. En el caso de que el paciente sea un niño, como el del ejemplo presentado en los cuadros siguientes, lo ideal es que el terapeuta lo felicite y haga una aprobación entusiasta.


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Caso clínico

Jugador de la liga de beisbol de 9 años, comenzó el año escolar con ronquera marcada. Su clínico del habla escolar lo derivo para una laringoscopia en la cual se halló una formación temprana de nódulo bilateral. Su maestro y uno de sus padres informaron que él había emitido un sonido de chillido poco habitual en el campo de juego mientras estaba jugando al beisbol con la liga. La observación efectuada por el clínico confirmó su vociferación de tono alto en staccato en el campo de juego.


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5. ELIMINACIÓN DEL GOLPE GLÓTICO

¿En qué consiste?

El golpe glótico o ataque vocal duro es la manera brusca en la cual se contactan las CV, por lo que eliminar esta conducta es de gran importancia para evitar patologías en ésta zona.

Patologías

Granulomas Hiatos posteriores de las cuerdas

vocales Disfonías por hiperfunción (úlceras de

contacto)


(opcional)

Protectores auditivos para escucharse a sí mismo

Controlar el ataque con la mano colocada en la laringe, para así percibir las vibraciones.

¿Cómo proceder?

La eliminación del golpe glótico o ataque vocal duro, se puede lograr por diferentes técnicas facilitadoras. A continuación se presentan dos opciones: 1. Comenzar la fonación de una vocal con

el sonido suave de la consonante /j/ y que suene como /jah/. Repetirlo varias veces combinado con vocales.

2. Comenzar los sonidos anteriores sin la /j/, cuidando de no realizar un ataque brusco, y por la emisión del sonido vocálico pensando en la /j/.

3. Emitir sonidos que comienzan con vocal, mientras se evita realizar el ataque glótico (mandíbula relajada). Exhalar el aire, antes de comenzar un sonido.


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4. Para reducir el volumen al hablar, producir el sonido /ffff/ como en /ffffisla/. Luego repetir el ejercicio con /mmmm/

Caso clínico

Mujer soltera de 34 años, tenía una historia de fatiga vocal que databa de 2 años luego de enseñar todos los días ciencias sociales en un colegio secundario. La incomodidad aumentó gradualmente y comenzó a padecer un fuerte dolor en el área hioidea. En la laringoscopia se encontró que tenía úlceras de contacto bilaterales, y en la evaluación de la voz se halló que presentaba un tono inadecuadamente bajo de voz para su registro de tono total, y un duro ataque glótico pronunciado.


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6. ESTABLECER UN TONO ÓPTIMO DE LA VOZ

Permite… Cambiar la frecuencia fundamental de la voz

Reduce… Abusos vocales relacionados con el tono óptimo del habla

Se usa cuando…

Hay un trastorno hiperfuncional, en donde los pacientes tienen problemas de masa auditiva de la cuerda vocal, y hablan con un tono más bajo producto del aumento en el tejido vibratorio

Patologías

Nódulos vocales Pólipos Edemas Latigazo laríngeo


Textos Grabadora

¿Cómo proceder?

1. Responder a una pregunta en forma positiva con los labios cerrados /uuh-hum/, /muu/ o /hum/ hasta lograr un sonido agradable, sin esfuerzo.

2. Sonido nasal “m”, “mmm-uno”, “mmm-dos” y así aplicar el tono óptimo “mmm” para leer una línea de un texto.

3. Leer y grabar la voz del paciente con diferentes tonos óptimos, para luego realizar un entrenamiento auditivo.

Caso clínico

Menor de 6 años acude al fonoaudiólogo con su madre derivado del ORL con diagnóstico de disfonía por nódulos. Luego de la anamnesis, se evidencia que el menor es muy inquieto y presenta actitudes de abuso y mal uso vocal, tales como imitar voces de dibujos animados, realizar onomatopeyas, utilizar volumen fuerte, etc.


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7. FONACIÓN MEDIANTE INHALACIÓN

Permite…

Eliminar la fonación de la CV verdadera en pacientes con afonía funcional.

Restablecer la vibración de la CV verdadera

Patologías

Puberfonía Pacientes que no utilizan una vibración

de las CV verdaderas Pacientes con fonación ventricular

¿Cómo proceder?

1. El terapeuta debe mostrar la fonación en inhalación emitida en un canturreo de tono alto mientras eleva los hombros. La elevación se realiza para que el terapeuta pueda señalar al paciente el contraste entre la inhalación y la exhalación, subiendo y bajando los hombros respectivamente.

2. Luego de demostrar varias inhalaciones con elevación de hombres y de fonación, se le pide al paciente que combine la voz de inhalación de tono alto con una voz de espiración. El paciente inhala elevando los hombros y tararea en forma simultánea en tono alto, dejando caer sus hombros en la exhalación y produciendo el mismo sonido en voz. Repetir varias veces las fonaciones combinadas de inhalación – exhalación.

3. Ahora se le pide al paciente que emita una fonación de inhalación, la cual deberá repetirla varias veces. Aquí el terapeuta reitera la fonación combinada de inhalación – exhalación, cuidando de realizar los movimientos de hombros


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asociados. Finalmente se indica al paciente: “ahora baje sus hombros en la espiración produciendo la misma voz de tono alto tal como lo hace el terapeuta”.

Caso clínico

Niño de 5 años con pequeños nódulos.


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8. TÉCNICA DE EMPUJE

…

Permite… Aumentar altura y cualidad de voz en pacientes con problemas de aprox. de la CV.

¿En qué consiste?

Mediante levantamiento de objetos de distintos tamaños, se busca lograr aproximación “firme” de las CV.

Patologías Parálisis unilateral de CV Miastenia Herida traumática de la laringe

Se usa en... Pacientes con voces débiles. Pacientes con CV inclinadas producto

de hiperfunción prolongada de la voz.

¿Cómo proceder?

Manteniendo un peso de 2–3 Kg., con el brazo de la CV paralizada, y maxilares apretados, pegar y despegar rápidamente el dorso de la lengua produciendo chasquido (ejercitación de músculo milohioideo elevando el hueso hioides).

Caso clínico

Procurador de 52 años, voz cansada con data de 2 años. Luego de una laringoscopia, se observa una inclinación posterior grave de las CV, en estado fijo de abducción leve. La terapia se basó en el descenso suave de su nivel de tono sobre el enfoque de empuje. En las primeras sesiones pudo emitir una voz más fuerte y resonante. Luego de 8 semanas, en sesiones de 30 minutos dos veces por semana pudo producir fonaciones de buena combinación sin el empuje. Al examen laríngeo se mostró una aproximación normal de la CV sin manifestación de aducción del proceso vocal. La altura de la voz y la cualidad parecía ser adecuada.


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9. RELAJACIÓN GENERAL Y ESPECÍFICA

Permite…

Crear conciencia de la musculatura relajada, además de favorecer un estado corporal más energético.

Reconocer la unión íntima entre tensión muscular y estado mental tenso.

Reduce… Tensión muscular. ¿En qué

consiste? En reducir la tensión muscular y crear conciencia de la musculatura relajada.

Patologías Disfonías funcionales Disfonías orgánico-funcionales Disfonías especiales o particulares


Ambiente tranquilo.

¿Cómo proceder?

1. Concentración de la atención en un grupo muscular.

2. Tensión de ese grupo muscular, sin dolor. Mantener la tensión entre 20 a 30 segundos.

3. Relajación de la musculatura, prestando atención a la sensación que esto produce. Este punto tiene un componente muy alto de: propiocepción, y un elevado control de la zona que se trate.

Caso clínico

Paciente de 14 años que presenta puberfonía, con antecedentes del ORL sin lesiones orgánicas y exceso de mucosa. Es un paciente muy ansioso y según su madre presenta algunas dificultades por su voz en el colegio.


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10. DESCANZO DE LA VOZ

Permite… La curación durante períodos de laringitis y luego de una cirugía realizada sobre la laringe.

Patologías

Laringitis aguda / infecciosa / traumática

Posterior a cirugía de laringe (reposo entre 3 a 7 días post-cirugía)

Posterior a remoción de: Pólipos (reposo de 2 semanas si son

pólipos grandes) Nódulos

¿Cómo proceder?

1. Se le debe explicar al paciente la necesidad del reposo vocal y que no puede siquiera cuchichear.

2. También se le debe dar informar que durante un tiempo para poder comunicarse, deberá utilizar gestos o la escritura.

3. Finalmente hay que ser enfático en el hecho de que no debe toser, aclara su garganta, ni reír, ya que cualquiera de estas conductas tendrá el mismo efecto nocivo que hablar.

Caso clínico

Niña de 7 años con desgarramiento bilateral de CV fue puesta en reposo vocal por alrededor de 10 días. Ella cumplió al pie de la letra la indicación de no emitir fonación alguna, lo que tuvo grandes beneficios para ella


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11. ENFOQUE DE BOSTEZO-SUSPIRO

Permite… Eliminar el ataque vocal duro Influir positivamente sobre la altura,

tono y cualidad vocal

¿En qué consiste?

Se debe inspirar profundamente y simular un bostezo con lengua baja, punta de la lengua detrás de los incisivos inferiores y sonorizarlo con la boca abierta en un suspiro.

Patologías

Disfonías por tensión muscular Fonación de bandas ventriculares Ulceras de contacto Nódulos vocales Pólipos Espesamiento de cuerda Laringitis

Se utiliza cuando se

quiere…

Producir un tracto vocal relajado y abierto

Descender la laringe, mientras se ensancha la faringe

¿Cómo proceder?

1. Explicar al paciente de manera muy general, la fisiología de un bostezo (es una inspiración prolongada con ensanchamiento máximo de las salidas de aire supraglóticas). Demostrar este bostezo.

2. Una vez que el paciente ha bostezado como se le indicó en el punto 1, solicitarle que lo repita pero esta vez debe exhalar levemente con una suave fonación.

3. Logrado el punto 2, entrenar al paciente para que logre decir palabras que comiencen con /h/ o bien con vocales


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abiertas, de manera que al comienzo diga 1 palabra, para luego ir aumentando éstas a 4 o 5 por exhalación.

4. Ahora, el terapeuta debe demostrarle al paciente la forma de realizar una exhalación prolongada, fácil y con boca abierta luego del bostezo. Entonces con esto pero omitiendo el bostezo, enseñarle al paciente a realizar una inhalación más rápida, normal, de boca abierta, y seguida por un bostezo prolongado de boca abierta.

5. Cuando el paciente logra realizar el paso 4, se le pide que diga la palabra /hah/ luego de comenzado el bostezo. Continuar con este ejercicio con otras palabras que comiencen con la /h/ glótica

Caso clínico

Carpintero de 48 años, presenta historia de fatiga vocal con data de 2 años, a menudo pierde su voz hacia el final del día. Luego de 2 semanas de una disfonía en aumento y un leve dolor cervical, el ORL a quien consulto, le encontró que tenía un enrojecimiento leve y edema en ambos procesos vocales. La evaluación mostró que él hablaba con ataque vocal pronunciado en el intento de forzar hacia afuera su voz por sobre su disfonía.


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12. SONIDOS VIBRANTES

Permite… La movilización de la mucosa Calentamiento vocal

Reduce… El esfuerzo fonatorio Utilizada

por… Cantantes y actores para realizar calentamiento vocal.

Patologías

Disodea Disfonías de bandas ventriculares Contriciones del vestíbulo laríngeo Parálisis Edema

¿Cómo proceder?

1. Vibración labial sin sonido. 2. Vibración lingual sin sonido. 3. Vibración labial con sonido. 4. Vibración lingual con sonido. 5. Combinación de vibración labial y

lingual sin sonido. 6. Combinación de vibración labial y

lingual con sonido.

Caso clínico

Estudiante de teatro de 24 años llega a la consulta con antecedentes del ORL sin lesiones, indica que se esfuerza mucho al realizar sus papeles en cada obra y refiere que al final del día queda sin voz. Se encuentra muy angustiada ya que, su esfuerzo vocal le impide realizar bien los papeles designados


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13. APROXIMACIÓN DE CUERDAS VOCALES (CV)

Permite… Aumentar la tensión de las CV.

Reduce… Hipotonía de las CV Flacidez de las CV

Patologías Disfonía Espasmódica Abductora Disfonías Hipotónicas


Elementos que pesen entre 2 a 3 Kg. Pelotas Globos de agua

Se utiliza cuando …

Existe una hipertonía de las CV.

¿Cómo proceder?

1. Levantar pesos o apretar una pelota con los puños cerrados hacia el pecho junto con la emisión sonora “hip”, hasta lograr un buen apoyo vocal sin tensión del tracto vocal.

2. Efectuar golpes en el aire, con puños cerrados y emisión de vocales sostenidas.

3. Inflar globos de agua mediante un esfuerzo inspiratorio.

4. Aclarar la garganta mientras se prolonga el sonido con una vocal.

Caso clínico

Paciente de 45 años, derivada por disfonía espasmódica, llega angustiada a la consulta porque refiere que “tiene problemas para hablar” y que la gente la juzga mal cuando la escucha, por lo que se ha aislado socialmente.


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14. SONIDOS DE FRITURAS

Permite… Disminuir el tono vocal, hasta alcanzar el punto de fritura vocal

Reduce… Tensión de la mucosa vocal

Patologías

Lesiones funcionales Nódulos Vocales Disfonía por tensión muscular Problemas de Hiatos triangulares Puberfonía Falsete de conversión

Se utiliza cuando se

quiere…

Realizar descalentamiento vocal en el caso de cantantes y actores.

¿Cómo proceder?

1. Inicio de emisión en agudos con vocal /a/ pasando por los graves y terminando en punto de fritura vocal.

2. Contar del 1 al 10 comenzando en tonos agudos, pasando por graves y terminando en el punto de fritura vocal.

Caso clínico

Oscar de 27 años llega a la consulta derivado del ORL sin lesiones orgánicas. Refiere que su voz después del canto es muy débil, lo cual le complica considerablemente ya que es cantante popular de un pub y es su sustento económico.


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15. SONIDOS HIPERAGUDOS

Permite…

Permite… Relajar el músculo tiroaritenoídeo a la par que se contrae el cricoaritenoídeo.

Patologías Disfonías de bandas Parálisis cordal Edema de Reinke

¿Cómo proceder?

1. Emisión de sonidos agudos hasta llegar al falsete

2. Descender con un glisando hasta llegar al nivel de frecuencia fundamental deseada, logrando reducir la tensión del músculo tiroaritenoídeo y emisión más equilibrada en el nivel del registro modal después del ejercicio.

Caso clínico

Mujer de 48 años, derivada desde ORL para tratamiento pre-quirúrgico por disfonía de algunos meses de evolución, que ha aumentado en las últimas semanas. En el informe médico se describe: edema difuso de ambas CV, hiperfunción. En los datos amnésicos comenta que siente fatiga vocal, disnea, sensación de cuerpo extraño y dolor cervical. Entre algunas conductas, menciona que carraspea y tose en exceso. En cuanto a los hábitos, bebe alcohol en forma ocasional, bebe poco agua y consume tabaco (15 cigarrillos diarios). Además, utiliza una alta intensidad porque está a cargo de un grupo de profesionales en su trabajo por lo que utiliza relajantes musculares. Así mismo, comenta que está muy estresada por asuntos laborales. En la evaluación se observa paladar óseo alto, falta de una pieza


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dentaria, postura anteriorizada, tonicidad cervical, supra y infrahioídea aumentadas, IFR, tipo respiratorio alto, ausencia de apoyo, emisión disfónica moderada a severa, resonancia faringo-laríngea, mordiente opaco, extensión tonal restringida, tono medio hablado Mi2, le dificulta lograr volumen intenso. No presenta temblor de voz. En escala vocal semiobjetiva, presenta R3 A0 S0 A0 T2 I2. Su apreciación de la voz es 5.


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16. ENFOQUE DE BOCA ABIERTA

Permite…

Reducir la hiperfunción vocal generalizada.

Promover ajustes más naturales de tamaño-masa

Mejorar la aproximación de las CV, ayudando en problemas de altura, tono y cualidad.

Patologías Disodea Traumas laríngeos Disfonías orgánico-funcionales

¿Cómo proceder?...

1. Paciente frente a un espejo, con el fin de que observe la presencia y ausencia del comportamiento de boca abierta

2. Desarrollar conciencia de apertura oral al escuchar. Intentar que el paciente escuche o lea con los dientes y labios ligeramente separados.

3. Ahora se le debe solicitar al paciente que baje su cabeza hacia el pecho, y que deje a sus labios separarse mientras su mandíbula baja abierta.

4. Logrado el punto 3, deberá decir /aes/ de manera relajada. Con esto conseguirá que cuando su cabeza esté inclinada y su mandíbula levemente abierta, una fonación mas relajada.

5. Desarrollar sentimiento de apertura al escuchar y predisposición al habla: paciente debe señalar en una tarjeta que llevará consigo, cada vez que está consciente de que su boca esta innecesariamente cerrada


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6. La práctica de los puntos 3 y 4, además de ciertos ejercicios de resonancia oral, ayudarán a producir una mejor voz.

Caso clínico

Hombre de 19 años, fue examinado por ORL hace un año luego de que sufriera un accidente automovilístico donde quedó con heridas en cabeza y cuello. En el examen se halló que todas las estructuras estaban normales en apariencia y función, a pesar de que la voz del joven era solo audible. El terapeuta quedó impresionado por su boca relativamente cerrada mientras hablaba, lo que parecía originar una resonancia pobre.


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17. CAMBIO DE ALTURA

Permite… Modificar la altura inadecuada

favorecedora de patológicas orgánicas Utilizada

por… Pacientes que tienen voces demasiado suaves o fuertes.

Patologías Nódulos vocales Pólipos Disfonías funcionales


Grabadora Piano

¿Cómo proceder?

Disminución en la altura

Aumento en la altura

Paciente leerá en voz alta a distintas intensidades algún texto dado por el terapeuta. Se le debe instruir para que establezca niveles de contraste en ciertas palabras y frases.

El terapeuta debe determinar que la suavidad inadecuada de la voz del paciente, no se relaciona con pérdidas auditivas, debilidad física ni problema de personalidad.

A medida que logra controlar ésta lectura, deberá ir poco a poco y con ayuda del terapeuta, disminuyendo la intensidad de su lectura, hasta que encuentre una que le acomode.

Mediante el uso de una grabadora, grabar una conversación entre terapeuta – paciente, para que éste último se percate de lo inadecuado de la altura de su voz.

El terapeuta deberá


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buscar con el piano, el tono más cómodo para su paciente. Encontrado este, deberá emitir una /a/ sostenida por unos 5 segundos, concentrándose en una buena calidad de voz. Luego inspirará profundamente y repetirá el mismo tono a una mayor intensidad.

Caso clínico

Abogado de 30 años se quejó durante más de 1 año de síntomas de fatiga vocal, dolor de garganta, y pérdida de la voz después de trabajar. La laringoscopía reveló que tenía una laringe normal, mientras que la evaluación de la voz mostro que hablaba a un nivel de tono monótono y de altura baja, con restricción mandibular pronunciada, abriendo a veces solo su boca.


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18. VOZ SALMODIADA

Permite…

Lograr resistencia vocal Corregir la CFR, actitud corporal,

relajación mandibular, y regularidad del tono emitido

Reduce… Esfuerzo vocal Ataques bruscos

Patologías

Disfonías de tensión muscular Nódulos vocales Pólipos Presbifonía

¿Cómo proceder?

1. Se le muestra al paciente una hoja, la cual presenta distintas oraciones bajo las cuales hay figuras iguales pero de distintos tamaños.

2. Mediante un piano, el terapeuta deberá buscar el tono que más le acomoda al paciente, según su experiencia. Una vez encontrado, el paciente deberá mantenerlo.

3. Solicitarle al paciente que lea las oraciones utilizando el tono encontrado en el paso 2, pero que a medida que va avanzando y se lo va solicitando el ejercicio, cambie el tono. Por ejemplo: ¡QUE día tan bonito! - ¡esto es MUY RARO! - ¿sabes si llegará luego? - ¿de dónde vieNES? - ¿a qué hora VUELVES?

Caso clínico

Paciente masculino, de 63 años que desde hace unas semanas que no logra llegar a los mismos tonos que antes, por lo que está preocupado ya que participa en un coro de iglesia.


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BIBLIOGRAFÍA

González, F. (n.d.). Disfonías. Obtenida el 14 de noviembre de 1020, de http://www.arrakis.es/~fcoglez21/disfonia.htm

Boone, D. (1983). La voz y el tratamiento de sus alteraciones. Buenos Aires, Argentina: Editorial Médica Paramericana S.A.

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Buenos Aires, Argentina: Editorial Médica Paramericana S.A.

Bustos, I. (1991). Reeducación de problemas de la

voz. Madrid, Editorial CEPE.

Prater, R., Swift, R. (1987). Manual de terapéutica de la voz. Barcelona, Editorial Salvat.

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53813609 manual-de-tecnicas-facilitatorias-para-voz

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