55

56

دکتر فاطمه علی بابایی

در نوامبــر ســال 2010 فدراســیون بیــن المللــی بیمــاری هــای زنــان و زایمــان )FIGO( سیســتم طبقــه بنــدی جدیــدی را بــرای دالیــل خونریــزی هــای غیرطبیعــی رحــم )AUB( در ســنین بــاروری پذیرفــت کــه در فوریــه 2011 منتشــر گردیــد. در ایــن طبقــه بنــدی

دالیــل AUB یــا بــه علــت اختــاالت ســاختمانی رحــم و یــا بــدون ــن سیســتم ــی باشــد. ای ــاالت ســاختمانی رحــم م ــا اخت ــاط ب ارتببــه صــورت اختصــاری PALM- COEIN نامگــذاری گردیــد. ایــن

دالیــل بــه ترتیــب در جــدول 1 نوشــته شــده انــد.

FIGO سیستم نامگذاریــک ــف AUB حــاد عبارتســت از ی ــن: تعری ــا مزم ــاد ی AUB ح

ــاروری، ــنین ب ــاردار در س ــم غیرب ــک خان ــزی در ی ــت خونری نوببــه انــدازه ای کــه نیازمنــد اقدامــات درمانــی جهــت پیشــگیری از خونریــزی بیشــتر مــی باشــد. AUB مزمــن عبارتســت از خونریــزی

غیرطبیعــی رحــم از نظــر مــدت زمــان، حجــم و دفعــات خونریــزی کــه بــه مــدت حداقــل 6 مــاه طــول کشــیده باشــد.

ــر ــال ب ــود نرم ــزی پری ــال: خونری ــی نرم ــزی رحم خونریاســاس نظــم در شــروع، تنــاوب شــروع، مــدت زمــان خونریــزی و

حجــم خونریــزی تعریــف مــی گــردد. )جــدول 2(

Table 1: PALM- COEIN

- Polyps

- Adenomyosis

- Leiomyoma

- Malignancy and Hyperplasia

- Coagulopathy

- Ovulatory disorders

- Endometrial causes

- Iatrogenic

- Not Classified

57

سیستم FIGO برای نامگذاری و طبقه بندی دالیل خونریزی غیرطبیعی رحم )عمومی(

ــته ــود نداش ــود وج ــزی پری ــاه خونری ــدت 6 م ــه م ــه ب زمانیکباشــت آمنــوره رخ داده اســت.

خونریزی غیرطبیعی:اختــاالت فرکانــس خونریــزی: ایــن اختــاالت بــه صــورت

frequent )مکــرر( یــا infrequent )نــادر( تعریــف مــی گــردد.

infrequent وقــوع پریــود کمتــر از هــر 35 روز یــک بــار بــه عنــوانــی ــار frequent تلق ــک ب ــر 21 روز ی ــش از ه ــود بی ــوع پری و وق

می گــردد.خونریــزی پریــود نامرتــب: زمانــی اســت کــه شــروع

خونریــزی قابــل پیش بینــی نباشــد و معمــوالً در طــی یــک دوره 1 ســال ایــن جایجایــی بیــش از 20 روز می باشــد.

ــه ــت ک ــی اس ــزی: زمان ــی خونری ــان غیرطبیع ــدت زم م

خونریــزی بیــش از 8 روز طــول بکشــد و ایــن مــوارد معمــوالً ولــی ــراه اســت. ــاد )HMB( هم ــزی زی ــا حجــم خونری ــه همیشــه ب ن

مــدت زمــان کوتــاه خونریــزی پریــود کــه خیلــی ناشــایع اســت ــزی ــردد. خونری ــی گ ــاق م ــر از 2 روز اط ــان کمت ــدت زم ــه م بمعمــوالً کــم و بــا حــاالت مهمــی همچــون چســبندگی های رحــم

ــد. ــراه می باش ــر هم ــل اندومت و سHigh menstrual period) HMP(: صــرف نظــر از نظــم، تنــاوب

ــف ــرای توصی ــه ب ــاح HMB ک ــزی، اصط ــان خونری ــدت زم و مــارت ــود اســتفاده می شــود و عب افزایــش حجــم خونریزیهــای پریــای ــا فعالیت ه ــه ب ــی ک ــد قاعدگ ــش از ح ــزی بی ــت از خونری اســاد ــل ایج ــار تداخ ــویی بیم ــی و زناش ــی، اجتماع ــی، عاطف فیزیک

می کنــد.(LMB )Light menstrual period : عمدتــاً بــر بیمــاری خاصــی

ــزی قاعدگــی اطــاق ــزان خونری ــه کاهــش می ــدارد و ب ــت ن داللمی گــردد.

خونریــزی مابیــن قاعدگی هــا)IMB(: ایــن خونریــزی در مابیــن ــد ــزی می توان ــن خونری ــد. ای ــن رخ می ده ــود معی ــیکل پری دو ســه ــل پیش بینــی باشــد هماننــد خونریــزی ب کامــًا پریودیــک و قاب

ــوردار ــی برخ ــچ نظم ــد از هی ــذاری، و می توان ــک گ ــال تخم دنبــپ ــا پولی ــات ســرویکس ی ــواردی کــه در ضایع ــد م نباشــد همانن

ــد. ــر رخ می ده اندومت:FIGO سیستم طبقه بندی

دالیل AUB در سنین باروری:

PALM- ایــن دالیــل شــامل 9 دســته مــی باشــند کــه بــه اختصــارنوشــته ترتیــب بــه نامیــده مــی شــوند و در جــدول COEIN

ــا اســتفاده از ــواردی اســت کــه ب شــده اند. دســته PALM شــامل متکنیک هــای رادیولــوژی بــا یافته هــای هیســتوپاتولوژی قابــل ــی ــاختمانی(. ول ــل س ــری می باشــند ) دالی ــت و انــدازه گی رؤیگــروه COEIN شــامل مــواردی اســت کــه رحــم دارای ســاختار ــا بیــش از ــد یــک ی ــا AUB مــی توان ــال اســت. هــر بیمــاری ب نرم

ــد. ــته باش ــر را داش ــل فوق الذک ــورد از دالی ــک م ی(AUB-P) Polyps

ــرویکس ــال س ــا کان ــر ی ــره اندومت ــد در حف ــا می توانن پولیپ هــق ــا تزری ــونوگرافی ب ــط س ــد توس ــات می توانن ــن ضایع ــند. ای باش

ــل رویــت باشــند. ــا هیستروســکوپی تشــخیصی قاب همــراه ب(AUB-A) Adenomyosis

ــق همــگان نیســت. ــورد تواف ــروز AUB م ــوز در ب نقــش آدنومیــر اســاس بررســی هیســتوپاتولوژی ــوز ب امــروزه تشــخیص آدنومیــر در ــر و میومت ــز اندومت ــر ســطح تمای ــر در زی عمــق بافــت اندومتنمونه هــای هیســترکتومی شــده می باشــد. بررســی هیســتوپاتولوژی بــه صــورت بالینــی مقــدور نیســت و انجام MRI بــه عنــوان مهمترین ــک ــن تکنی ــی ای ــت. ول ــاری اس ــی بیم ــخیص رادیولوژیک راه تشــونوگرافی و ــام س ــراً انج ــد. اخی ــی نمی باش ــل دسترس ــواره قاب همــاارزش باشــد. ــد MRI ب مشــخصه های ســونوگرافی توانســته همانن

)AUB- L( Leiomyoma

FIGO در ســه سیســتم طبقــه بنــدی را در ایــن گــروه قائــل

گردیــد. اولیــه، ثانویــه، ثالثیــه.

58

دکتر فاطمه علی بابایی

در سیســتم اولیــه، فقــط بــه وجــود یــا عــدم وجــود یــک میــوم یــا بیشــتر در ســونوگرافی داللــت دارد و بــه تعــداد میــوم مــکان و

ــدارد. ... کاری نمیوم هــای می بایســت پزشــک ثانویــه سیســتم در مشــخص طــور بــه کــه را حفــره( )داخــل ســاب موکوزال ــد. ــدا نمای ــوارد ج ــایر م ــوند را از س ــه AUB ش ــر ب ــد منج می توانناینــکار توســط کانتراســت ســونوگرافی یــا هیستروســکوپی انجــام

. د می گیــراینترامــورال، میوم هــای تشــخیص شــامل ثالثیــه سیســتم از هیچکــدام می باشــد. پارازیتیــک آن نــوع و ساب ســروزال ایــن گروه هــا شــامل تعــداد، ســایز و مــکان میوم هــای رحــم

)سرویکال یا فوندال( نمی باشد.(AUB-M) Malignancy and premalignant conditions

بــه منجــر می توانــد گــذاری تخمــک عــدم اختــاالت ــورت ــردد. در ص ــر گ ــر اندومت ــا کانس ــر و ی ــازی اندومت هیپرپ )AUB-M( تشــخیص ایــن موارد بــه کمک هیســتولوژی بــه عنــواندر نظــر گرفتــه می شــوند. البتــه ایــن مــورد طبــق تقســیم بندی

WHO یــا FIGO مــورد ارزیابــی و درمــان قــرار می گیرنــد.

(AUB-C) Coagulopathies

انعقــادی سیســتمیک بیماری هــای از گســترده ای طیــف بیمــاری آن هــا شــایع ترین و دارد وجــود )کواگوالپاتــی( ــا خونریــزی ــاً در %13 بیمــاران ب ــد مــی باشــد کــه تقریب ون ویلبرانشــدید قابــل تشــخیص می باشــد. تشــخیص ایــن بیمــاران بــر ــور Von Willebrand و ــری فاکت ــدازه گی اســاس شــرح حــال و ان

اســت. انعقــادی تســت های (AUB- O) Ovulatory disorders

می باشــند تخمک گــذاری اختــاالت دارای کــه زنانــی

ــر ــای متغی ــم و حجم ه ــای نامنظ ــی از خونریزی ه ــوالً ترکیب معمخونریــزی را دارنــد و در مــواردی خونریــزی بســیار شــدید اســت. ــاالت ــزی ناشــی از اخت ــرای تشــخیص خونری در حــال حاضــر بطــول اخیــر مــاه 6 طــی کــه بایســتی مــی تخمک گــذاری

ســیکل های فــرد بیــش از 21 روز متفــاوت باشــد.(AUB-E) Endometrial Causes

در ایــن دســته از خونریزی هــا، اندومتــر نرمــال و خونریــزی ــه نظــر می رســد پریــود قابــل پیش بینــی و ســیکلیک می باشــد. و بمشــکل در تنظیــم هموســتاز موضعــی اندومتــر می باشــد. در حــال ــود ــوارد وج ــن م ــرای ای ــخیصی ب ــت تش ــه تس ــر هیچگون حاضــال ــه اخت ــه هیچگون ــواردی ک ــد در م ــر می رس ــه نظ ــدارد و ب نــه در ــرم اســتفاده می شــود. البت ــن ت دیگــری مشــخص نشــود از ایــدون ــاالت ســاختمانی ب ــان اخت ــاران هم زم ــن بیم دســته ای از ای

ــد وجــود داشــته باشــد. ــپ می توان ــا پولی ــوم ی ــد می ــی مانن عامت(AUB-I) Iatroqenic

ایــن دســته از خونریزی هــا ناشــی از مصــرف اســتروئیدهای جنســی )اســتروژن- پروژســترون- انــدروژن(، و یــا درمان هــا ،GnRH آگونیــت ماننــد جنســی هورمــون بــه وابســته ــترونی، ــده پروژس ــده گیرن ــاز، تعدیل کنن ــای آرومات مهارکننده هــده اســتروژن می باشــد. ــا تعدیل کننــده هــای اختصاصــی گیرن و ی

(AUB-N) Not Classified

ایــن دســته از علــل شــامل مــواردی اســت کــه بــه طــور مشــخص ــا ــورد آن ه ــات در م ــده اند و اطاع ــناخته نش ــوان AUB ش ــه عن بکافــی نمی باشــد. ممکــن اســت در طــی مطالعــات آتــی در یکــی از گروه هــای فوق الذکــر و یــا در یــک گــروه جدیــد قــرار

ــد. گیرن

59

سیستم FIGO برای نامگذاری و طبقه بندی دالیل خونریزی غیرطبیعی رحم )عمومی(

comment تفسیرFIGO و گــروه هــای وابســته و ســازمان WHO اســتفاده از ایــن

سیســتم طبقــه بنــدی را توصیــه مــی کننــد. بــه نظــر می رســد ــتفاده ــدی و اس ــیم بن ــف و تقس ــن تعاری ــترده ای ــرش گس ــه پذی کــن ــه ای ــد. ک ــته باش ــر داش ــادی را در ب ــد زی ــد فوائ از آن می توانــتری را ــی دار بیش ــی معن ــاط بین الملل ــکان ارتب ــامل: ام ــوارد ش م

ــی ــی های بالین ــتی در بررس ــه بایس ــی ک ــازد، گروه ــدور می س مقــد را مشــخص تر می ســازد ــرار گیرن ــی مــورد بررســی ق و تحقیقاتو می کنــد برقــرار بیمــاران بــا را بیشــتری ارتبــاط امــکان و اصطاحــات فــوق بــه راحتــی بــه زبان هــای دیگــر قابــل ترجمــه و

ــود. ــد ب ــتفاده خواه اس

60

61

سیستم FIGO برای نامگذاری و طبقه بندی دالیل خونریزی غیرطبیعی رحم )عمومی(

1. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. The

FIGO classification system (“PALMCOEIN”) for causes

of abnormal uterine bleeding in non-gravid women in the

reproductive years, including guidelines for clinical investi-

gation. Int J Gynaecol Obstet 2011;113:3-13.

2. Munro MG. Abnormal uterine bleeding. Cambridge,

UK: Cambridge University Press; 2010.

3. Woolcock JG, Critchley HO, Munro MG, Broder MS,

Fraser IS. Review of the confusion in current and historical

terminology and definitions for disturbances of menstrual

bleeding. Fertil Steril 2008;90:2269-80.

4. Fraser IS, Critchley HO, Munro MG, Broder M. Can we

achieve international agreement on terminologies and defi-

nitions used to describe abnormalities of menstrual bleed-

ing? Hum Reprod 2007;22:635-43.

5. Fraser IS, Critchley HO, Munro MG, Broder M. A pro-

cess designed to lead to international agreement on termi-

nologies and definitions used to describe abnormalities of

menstrual bleeding. Fertil Steril 2007;87:466-76.

6. Critchley HO, Munro MG, Broder M, Fraser IS. A five-

year international review process concerning terminolo-

gies, definitions, and related issues around abnormal uter-

ine bleeding. Semin Reprod Med 2011;29:377-82.

7. Munro MG, Lukes AS. Abnormal uterine bleeding and

underlying hemostatic disorders: report of a consensus

process. Fertil Steril 2005;84:1335-7.

8. Lukes AS, Kadir RA, Peyvandi F, Kouides PA. Disorders

of hemostasis and excessive menstrual bleeding: prevalence

and clinical impact. Fertil Steril 2005;84:1338-44.

9. Kouides PA, Conard J, Peyvandi F, Lukes A, Kadir R.

Hemostasis and menstruation: appropriate investigation

for underlying disorders of hemostasis in women with ex-

cessive menstrual bleeding. Fertil Steril 2005;84:1345-51.

10. Kadir RA, Lukes AS, Kouides PA, Fernandez H,

Goudemand J. Management of excessive menstrual bleed-

ing in women with hemostatic disorders. Fertil Steril

2005;84:1352-9.

11. Fraser IS, Bonnar J, Peyvandi F. Requirements for re-

search investigations to clarify the relationships and man-

agement of menstrual abnormalities in women with hemo-

static disorders. Fertil Steril 2005;84:1360-5.

12. Munro MG, Heikinheimo O, Haththotuwa R, Tank JD, Fra-

ser IS. The need for investigations to elucidate causes and effects

of abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med 2011;

29:410-22.

13. Munro MG, Broder M, Critchley HO, Matteson K, Haththo-

tuwa R, Fraser IS. An international response to questions about

terminologies, investigation, and management of abnormal uter-

ine bleeding: use of an electronic audience response system. Se-

min Reprod Med 2011;29: 436-45.

14. Fraser IS, Critchley HO, Broder M, Munro MG. The FIGO

recommendations on terminologies and definitions for nor-

mal and abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med 2011;

29:383-90.

15. Treloar AE, Boynton RE, Behn BG, Brown BW. Variation of

the human menstrual cycle through reproductive life. Int J Fertil

1967; 12:77-126.

16. Snowden R, Christian B. Patterns and perceptions of men-

struation, a World Health Organization International collabora-

tive study. London: Croom Helm; 1983.

17. Heavy menstrual bleeding. Clinical guideline 44. London

National Institute for Health and Clinical Excellence; January

2007. Available at: www.nice.org.uk. Accessed Feb. 27, 2012.

18. Jensen JT, Parke S, Mellinger U, Machlitt A, Fraser IS. Effec-

tive treatment of heavy menstrual bleeding with estradiol valer-

ate and dienogest: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol

2011;117:777-87.

19. Hallberg L, Nilsson L. Determination of menstrual blood

loss. Scand J Clin Lab Invest 1964;16:244-8. 20. Newton JR, Bar-

nard G, Collins W. A rapid method for measuring blood loss

using automatic extraction. Contraception 1977;16: 269-82.

21. Haththotuwa R, Goonewardene M, Desai

S, Senanayake L, Tank J, Fraser IS. Management of abnormal

uterine bleeding in low- and high-resource settings: consider-

ation of cultural issues. Semin Reprod Med 2011;29:446-58.

22. Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH. Transcervical hys-

teroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine

bleeding: results regarding the degree of intramural extension.

Obstet Gynecol 1993;82:736-40.

23. Dueholm M. Transvaginal ultrasound for diagnosis of ad-

enomyosis: a review. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol

2006;20:569-82.

62

دکتر فاطمه علی بابایی

24. Dueholm M, Lundorf E, Hansen ES, Sorensen JS, Leder-

toug S, Olesen F. Magnetic resonance imaging and transvaginal

ultrasonography for the diagnosis of adenomyosis. Fertil Steril

2001;76:588-94.

25. Gordts S, Brosens JJ, Fusi L, Benagiano G, Brosens I. Uter-

ine adenomyosis: a need for uniform terminology and consen-

sus classification. Reprod Biomed Online 2008;17:244-8.

26. Lasmar RB, Barrozo PR, Dias R, Oliveira MA. Submucous

myomas: a new presurgical classification to evaluate the via-

bility of hysteroscopic surgical treatment: preliminary report. J

Minim Invasive Gynecol 2005;12:308-11.

27. Tavassoli FA, Devilee P. World Health Organization Clas-

sification of Tumors: pathology and genetics of tumours of the

breast and female genital organs. Lyon, France: IARC Press;

2003.

28. Creasman WT, Odicino F, Maisonneuve P, et al. Carcino-

ma of the corpus uteri: FIGO 6th annual report on the results

of treatment in gynecological cancer. Int J Gynaecol Obstet

2006;95(suppl 1):S105-43.

29. Shankar M, Lee CA, Sabin CA, Economides DL, Kadir RA.

Von Willebrand disease in women with menorrhagia: a system-

atic review. BJOG 2004;111:734-40.

30. Kadir RA, Economides DL, Sabin CA, Owens D, Lee CA.

Frequency of inherited bleeding disorders in women with menor-

rhagia. Lancet. 1998;351:485-9.

31. Hale GE, Hughes CL, Burger HG, Robertson DM, Fraser IS.

Atypical estradiol secretion and ovulation patterns caused by lu-

teal out-ofphase (LOOP) events underlying irregular ovulatory

menstrual cycles in the menopausal transition. Menopause

2009;16:50-9.

32. Gleeson NC. Cyclic changes in endometrial tissue plasmino-

gen activator and plasminogen activator inhibitor type 1 in wom-

en with normal menstruation and essential menorrhagia. Am J

Obstet Gynecol 1994;171:178-83.

33. Smith SK, Abel MH, Kelly RW, Baird DT. A role for prostacy-

clin (PGi2) in excessive menstrual bleeding. Lancet 1981;1:522-4.

34. Smith SK, Abel MH, Kelly RW, Baird DT. Prostaglandin syn-

thesis in the endometrium of women with ovular dysfunctional

uterine bleeding. BJOG 1981;88:434-42.

35. Critchley HOD, Maybin J. Molecular and cellular causes of

abnormal uterine bleeding of endometrial orign. Semin Reprod

Med 2011;29:400-9.

36. Matteson KA, Munro MG, Fraser IS. The structured men-

strual history: developing a tool to facilitate diagnosis and aid in

symptom management. Semin Reprod Med 2011;29:423-35.