1

โครงสรางและหนาท ของผวหนง

STRUCTURE AND FUNCTION OF THE SKIN

นพ.เฉลมเกยรต รวภควต

ผวหนงของมนษยโดยท วไปเปน stratified epithelium มความหนาประมาณ 1.5 – 4.0 มม.

ประกอบเปนพ นท โดยรวมประมาณ 1.8 ตารางเมตร เม อคดโดยน าหนกผวหนงประมาณรอยละ 16 ของ

น าหนกตว แบงเปนสวนท ไมมขน (glabrous skin) ไดแกฝามอ ฝาเทา ซ งมลายเปนเอกลกษณเฉพาะตว

(dermatoglyphics) ม encapsulated sense organ สาหรบรบความรสก ไมมเสนขนเสนผมและตอม

ไขมน ผวหนงตาแหนงน หนามากเปนพเศษ อกสวนคอ สวนท มขน (hair-bearing skin) ไมม

encapsulated sense organ แตมขน ผมและตอมไขมน

ผวหนง ประกอบดวย 3 ช นคอ(3) (รปท 1)

หนงกาพรา (Epidermis)

หนงแท (Dermis)

ช นไขมนใตผวหนง (Subcutaneous tissue)

หนงกาพรา (Epidermis) หนงกาพราโดยท วไปมความหนาประมาณ 0.1 มม. ยกเวนในบางบรเวณท ตองการความหนาเปน

พเศษเชน ฝามอ ฝาเทาเพ อรบน าหนกและแรงเสยดส กจะมความหนาเพ มไดหลายเทาเปน 0.4 – 1.5 มม.

รอยละ 95 ของเซลลในช นน ประกอบดวยเซลลผวหนงท เรยกวา keratinocyte ซ งจะแบงตวเร มจากช นลางส

ผวดานนอก นอกจากน นยงมเซลลสรางเมดส (melanocyte), เซลล Merkel และเซลล Langerhans แทรก

ปะปนอยเลกนอย หนงกาพราแบงยอยออกเปนช นตาง ๆ ดงน (รปท 2)

ช นข ไคล (Stratum corneum)

เปนช นนอกสดของหนงกาพรา ประกอบดวยเซลล corneocyte ซ งเปนเซลล keratinocyte ท ตาย

แลว แตยงอดตวกนแนน ซอนเปนช น ๆ ภายในเซลลประกอบดวยเสนใยเคอราตนและสารชวยยด ไดแก

filaggrin ช นข ไคล มคณสมบตกนน าได เซลลในช นน จะถกทดแทนตลอดเวลาโดยเซลลจากช นลาง และ

ในท สดจะหลดลอกเปนข ไคล จะใชระยะเวลาหลดลอกประมาณ 14 วนข นกบตาแหนงผวหนง

Stratum lucidum

ช นน มเฉพาะผวหนงบรเวณฝามอ ฝาเทา อยระหวางช น stratum corneum และ granular ช นน เปน

electronlucent และเม อยอมดวยส hematoxylin-eosin จะใหสออกใส ๆ เซลลในช นน ยงมนวเคลยสอย

2

จงเรยกวา transitional cell เพราะอยระหวางรอยตอของเซลลสองช นท มนวเคลยสและ (granular layer)

และไมมนวเคลยส (stratum corneum)

Granular layer

เปนช นของเซลล keratinocyte mมชวตถดลงมา รปรางแบนยาว ภายในเซลลม granule เรยกวา

keratohyaline เปน amorphous protein ชวยใหความแขงแรง เม อเซลลช นน เล อนสงข นไป เซลลจะตาย

นวเคลยสและ องคประกอบยอย ภายในเซลลจะเส อมสลายไป กลายเปนเคอราตน

Malpighian layer

คอช อรวมสาหรบเรยกช น spinous และช น basal

Spinous layer

ประกอบดวยเซลล keratinocyte รปรางหลายเหล ยม ยดกนดวย intercellular bridge จดเช อม

ดงกลาวเรยก desmosome ประกอบดวยเสนใยเลก ๆ (tonofilament) ใหความแขงแรง ระหวางเซลล

keratinocyte ภายในซยโตพลาสมของ keratinocyte ม lamella bodies ซ งเปนถงเกบไขมนสาหรบเคลอบ

ผว และจะขบสารไขมนน ออกสชองวางระหวางเซลล สารน มความสาคญในแงการปกปองผว (barrier

function) และ cell adhesion ในช นน มเซลล Langerhans แทรกอยทาหนาท รบร คอยดกจบส ง

แปลกปลอมหรอสารกอภมแพ ทาการยอยแลว เคล อนตวไปสตอมน าเหลอก นาเสนอขอมลของสารหรอส

แปลกปลอมให T lymphocyte ตอไป

Besal layer

เปนเซลลช นลางสดเรยงกนเปนแถวหนารปรางเปนลกบาศก เซลลช นน มนวเคลยสใหญ สเขมซย

โตพลาสมประกอบดวยเสน tonofilament และ ribosome เซลลเรยงตวช นเดยวอยบน basement

membrane เซลลสวนใหญมหนาท แบงตวใหเซลลใหมและถกดนข นทดแทนเซลลดานบน ปรกตจะใชเวลา

ต งแตช นน จนถงช น stratum corneum 14 วน ภายในเซลลมมดของเคอราตนอยรอบนวเคลยส พรอมท งยด

จบ basement membrane ดานลางเรยก hemidesmosome ระหวางแถวเซลลดงกลาวมเซลลสรางเมดส

แทรกอย เรยกวา melanocyte เซลลน จะมก งกาน สาขาเพ อกระจายเมดส (melanin) ไปตามเซลล

keratinocyte ตาง ๆ

Melanocyte

เปนเซลลสรางเมดสเมลานน อยในช น basal ลกษณะเปน dendritic cell เพ อประโยชนในการ

สงผานเมดสกระจายไปตามเซลล keratinocyte โดยท melanocyte 1 ตวจะกระจายเมดสให keratinocyte

36 ตว เรยกวาความสมพนธน วา keratinocyte-melanin unit เซลลสรางเมดส ทาหนาท สรางเมดส เมลา

นน และจะรวบรวมไวในถง melanosome โดยม tyrosinase enzyme ซ งเปน enzyme ท สาคญใน

ขบวนการสราง melanin

3

Langerhans cell

สวนมากอยในช น spinous ลกษณะเปน dendritic cell เปนเซลลของระบบภมคมกนทาหนาดก

จบและ process antigens ท เขาสผวหนงเพ อสงตอไปยงตอมน าเหลองในบรเวณใกลเคยง

กระบวนการสาคญท เกดในช นหนงกาพราคอ “keratinization” ซ งเปนกระบวนการ terminal

differentiation ของเซลล keratinocytes ประกอบดวยการเปล ยนแปลงชนดของเคอราตน, envelope

protein, plasma-membrane glycoprotein, intercellular lipids, desmosome และ intercellular

adhesion protein

Dermo-epidermal junction (DEJ)

เปนแนวรอยตอระหวางหนงกาพราและหนงแทมแถว basal cells วางอยดานบนและช นหนงแทอย

ดานลาง หนาท หลกของ DEJ คอยดช นหนงกาพราและหนงแทไวดวยกน เพ อตานแรงเสยดสจากภายนอก

จงมลกษณะเปนลกคล นเพ อเพ มพ นท ยดเกาะ (รปท 2) มบทบาทสาคญในการเกาะเก ยวของเซลล

keratinocytes (adhesion), migration, differentiation รวมถงการส อสารและสงสญญาณ ระหวาง

extracellular matrix และ basal cells นอกจากหนาท ดงกลาวแลว DEJ ยงชวยปองกนการซมผาน

(barrier) และชวยคดกรองสารตาง ๆ

องคประกอบของ DEJ ไดแก

1. เย อหมเซลลดานฐาน ของ keratinocytes ท เซลลผวหนงช นลกท สด (basal cell)

2. Hemidesmosome แบงเปน 3 ช นคอ inner plaque, outer plaque สองสวนน อยในซยโตพลาสม

ของ basal cell และ subbasal dense plate อยภายนอกเซลล

3. Basement membrane ประกอบดวย lamina lucida ในช นน เปนท อยของ anchoring filaments

เปนเสนใยแนวต งยดระหวาง basal plasma membrane และ lamma densa ช นถดไปคอ lamina

densa และ lamina fibroreticularis มสวนประกอบสาคญคอ anchoring fibrils เปนเสนใยยด

ระหวางช น lamina densa และสวนบนของช นหนงแท

โรคทางกรรมพนธบางชนดมจดออนอยท สวนประกอบสวนใดสวนหน งของ DEJ ทาใหช นหนง

กาพราและช นหนงแทหลดลอกออกจากกนไดงาย เกดเปนโรคตมน าพองข นในรปแบบตาง ๆ หรอใ

ผ ปวยโรค autoimmune vesiculobullous ท สรางแอนตบอดตอองคประกอบบางสวนของ DEJ ทา

ใหมการทาลายเกดข น กเกดอาการตมน าพองไดเชนกน

หนงแท (Dermis)ผวหนงช นน ประกอบดวยเสนใยชนดตาง ๆ และสาร ground substance องคประกอบของ

ground substance ไดแกสาร polysaccharides และโปรตน มคณสมบตชวยอมน า โปรตนดงกลาวไดแก

เสนใยคอลลาเจน และอลาสตน (Elastin) ซ งสรางจากเซลล fibroblast เสนใยและสารน าเหลาน เปน

4

โครงสรางท ใหความแขงแรงและความยดหยนแกผวหนง นอกจากน นยงเปนท ฝงตวแกหลอดเลอดซ งนา

สารอาหารและออกซเจนมาเล ยงผวหนง เสนประสาทรบความร สกสมผสรอนเยน เจบปวด นอกจากน ยง

เปนท ฝงตวของเสนผม ขน ตอไขมน ตอมเหง อ (eccrine gland และ apocrine gland) และเซลลซ งเปน

องคประกอบในช นน ไดแก fibroblast, เซลลมาสท (mast cell) histiocytes

Eccrine gland

ตอมเหง อ (eccrine glands) กระจายตวอยในตาแหนงตาง ๆ ของผวหนงตางกนเชน ท ฝาเทา ฝา

มอ มปรมาณตอมเหง อสงสดโดยเฉล ยปรมาณตอมเหง อในผวหนงท วรางกายเทากน 100-600/ซม2. ตอม

เหง อทาหนาท ชวยในการควบคมอณหภมของรางกายโดยประสานกบศนยประสาทควบคมอณหภมท

hypothalamus โครงสรางของตอมเหง อประกอบดวย secretory coil อยในช นหนงแท สรางเหง อ แลว

สงผานทอเหง อ ซ งเปดออกสผวหนงภายนอกโดยตรง

Apoeccrine gland

เปนตอมเหง ออกชนดหน งท เพ งคนพบใหม พบพรเวณรกแรเปนสวนใหญ โดยเฉพาะคนท มเหง อ

รกแรมาก appoeccrine glands เร มทางานชวงวยรนเช อวาพฒนาจาก eccrine gland หรอ eccrine-like

precursor โครงสรางของ apoeccrine gland ประกอบดวยสวน secretory ซ งมสวนคลายท ง eccrine

gland และ apocrine gland และสวนทอ ซ งเปดออกสผวหนงภายนอกโดยตรงคลาย eccrine gland

Aopcrine gland

เปนตอมเหง อชนดพเศษ ทาหนาท สรางกล นเฉพาะตว มเฉพาะบางบรเวณเชน รกแร อวยวะเพศ

และหวนม apocrine glands หล งสารสขาวคลายน านม เม อแรกหล งจะไมมกล นจนกวาจะทาปฏกรยาก

เช อแบคทเรยภายนอก ตอมน เร มทางานในชวงวยรน อทธพลมาจากฮอรโมนเพศ apocrine glands ม

โครงสรางคลายกบตอมเหง อท วไป แตสวนทอ จะเปดออกสผวหนงภายนอกรวมกบทอตอมไขมน

Hair

ผมและขน เปนรยางคผวหนงชนดหน งกระจายท วรางกายยกเวนบรเวณฝามอ ฝาเทาและบางสวน

ของอวยวะเพศ โดยมความหนาแนนท สดบรเวณศรษะ หนาท สาคญของผมและขนคอชวยปองกนแสงแดด

ความรอน เร องความสวยงาม hair follicle ประกอบดวยช นตาง ๆ หลายช นเพ อสรางเสนผม/ขน โดยท ผนง

ของ hair follicle ถกบดวยหนงกาพราตอเน องมาจากผว สวนท อยในช นหนงกาพราเรยก infundibulum ม

ตอมไขมน (sebaceous duct) มาเปดรวม ตอลงมาไดแก สวน isthmus, bulge เปนสวนท มเซลลตนกาเนด

(stem cell) อยมาก ตอลงมาเปน hair bulb ซ งเปนสวนลกสดของ hair follicle ท ขยายออกเปนกระเปาะ

hair shaft ประกอบดวยหลายสวน ซ งแตกตางกนตามชนดของเสนใยเคอราตน ซ งเปนองคประกอบหลก

ของผม/ขน นอกจากน นกมเมดสเปนสวนประกอบ ท แตกตางกนตามพนธกรรม

5

Sebaceous glandตอมไขมน (sebaceous gland) มหนาท สรางสารไขมนเพ อเคลอบผวหนง ภายใตอทธพลของ

ฮอรโมนเพศ โดยสงออกผานทางเดยวกบรขน มการทางานมากในเดกแรกเกด ตอมาลดลงแลวเร มทางาน

อกคร งชวงวยรน และคอย ๆ ลดลงเร อย ๆ ตามวย ตอมไขมนกระจายตวมากบรเวณผวหนงท เรยกวา

sebaceous area เชน หนา หนาอก หลง หนงศรษะ ยกเวนบรเวณ ฝามอ ฝาเทา ซ งจะไมมตอมไขมน

และขน

ตอมไขมนอยบรเวณหนงแทสวนบน ทอไขมนเปดสสวน infundibulum รวมกบ hair follicle

Cutaneous vasculature

ประกอบดวย arterioles, capillaries และ venules ประสานกนเปนรางแหเล ยงผวหนงและรยางค

ตาง ๆ รางแหดงกลาวมอย 2 ชดคอ ชดบนบรเวณ papillary dermis และชดลางบรเวณรอยตอ dermo-

subcutaneous ท งสองชดมหลอดเลอดเลก ๆ เช อมตอกน

Cutaneous innervation

เสนใยประสาทประสานกนเปนรางแหคลายระบบหลอดเลอด มหนาท รบรสมผส รอน เยน เจบ

สวนใหญเปนปลายเสนประสาทเปลอย บางสวนจะทาหนาท ควบคมการทางานของรยางคผวหนงชนดตาง

ๆ (skin appendages) eccrine sweat gland ควบคมดดยระบบประสาทอตโนมตชนด cholinergic สวน

ชนด adrenergic จะควบคมท ง eccrine และ apocrine sweat glands และกลามเน อเรยบท รขน

(arrector pili) และท ผนงหลอดเลอด นอกจากรบสมผสแลว ตอมามการคนพบวาเสนใยประสาทเหลาน ม

ผลตอ neurogenic inflammation และ wound healing ผานทางสารหล ง neuropeptides ประเภทตาง ๆ

อกดวย

หนาท ของผวหนงผวหนงมหนาท สาคญอยหลายประการ ดงท จะกลาวถงตอไป โดยอาศยการประสานงานระหวาง

โครงสรางตาง ๆ ท กลาวมาขางตน

1. เปนเกราะปองกนน าและสารตาง ๆ ไมใหซมเขา- ออกรางกาย สวนประกอบสาคญไดแก โปรตน

จากเซลลผวหนงท มการแบงตวตลอดเวลากลายเปนช นเคอราตนของ stratum corneum เซลลน ม

ท ฝงตวอยใน extracellular matrix ท มองคประกอบเปนไขมน

2. ปองกนรางกายจากเช อโรค อาศยท งลกษณะทางกายภาพและฤทธทาลายเช อแบคทเรย

(antibacterial property) ของสารไขมนท หล งจากตอมไขมน และสาร glycophospholipid และ

free fatty acid ของช น stratum corneum ท มฤทธยบย งเช อแบคทเรย (bacteriostatic) เชนกน

3. ปองกนรางกายจากแสงอลตราไวโอเลต ภยจากแสงแดดตอผวหนงมหลายประการ เชน ผวหนงไม

แดด (sunburn) ทาลายเสนใยอลาสตกกอใหเกดความเส อมกอนวย กอมะเรงผวหนงไดในระยะ

ยาว ผวหนงมกลไกสาหรบตอสกบภยจากแสงแดดคอเมดสเมลานนท อยในช นหนงกาพรา ช นข

6

ไคล (stratum corneum) กรด urocanic ท ไดจากการสลายของโปรตนหนงกาพราและ

epidermal lipid ชวยในการสะทอนและดดซบแสง อลตราไวโอเลตไว ทาให DNA ไดรบแสง

นอยลง

4. อนตรายทางกายภาพตาง ๆ สารเคม จากภายนอก เสนใยคอลลาเจน อลาสตกชวยสรางความ

แขงแรง ยดหยนใหผวหนง หลอดเลอด เสนประสาททาใหทนทานตอแรงเสยดทานตาง ๆ

5. ควบคมอณหภมภายในรางกายใหเหมาะสมกบกรทางานนของอวยวะภายใน ผวหนงมกลไก

ควบคมอณหภม (thermo-regulator) ผานทาง thermo-receptors ตอความรอน ความเยน ส

hypothalamus ซ งจะคมการหล งเหง อ ส น (shivering) และเน อเย อตาง ๆ ในช นหนงแทจะชวยเปน

ฉนวนรกษาอณหภมกายใหคงท เครอขายของหลอดเลอดท ผวหนงจะชวยกระจายความรอน

6. ทาหนาท รบความร สกสมผส รอน เยน เจบปวดผานทางปลายประสาทท ผวหนง เปนกลไกเตอนภย

ทางหน ง ปลายประสาทท มาสผวหนงเปน ปลายประสาทท ม capsule หอหม ไดแก Meissner’s

และ Pacinian corpuscles สวนเสนประสาทสาหรบสงผานกระแสความรสกมท งแบบ

myelinated และ non-myelinated nerve fiber

ความรสกสมผสจะผานทาง mechano-receptor ถาเปนบรเวณผวหนงสวนท มขน/ผม

เคร องรบท สาคญจะอยท hair-follicle receptor แตถาเปนผวหนงสวน glabrous ตวรบมสองแบบ

ไดแก Meissner’s สงผานความรสกไดเรว อยต นและ Merkels receptors สงผานความร สกไดชา

กวาและอยลกกวา

ความรสกเจบ ปวดผานทาง nociceptors ไดแก mechanical nociceptor เชนรบ

ความรสกเขมแทงเปนตน thermal nociceptor รบความร สกเจบอนเน องมาจากความรอน และ

polymodal nociceptor รบความรสกเจบจากส งอ น ๆ เชนสารเคม

7. ผวหนงเปนแหลงสาคญในการสราง สะสมและปลดปลอยวตามนด

8. เปนแนวหนาของระบบภมคมกนของรางกาย โดยมกลไกการตอบสนองทางภมคมกนชวยตอสกบ

ส งแปลกปลอมหรอสารกอภมแพท อาจผานเขามา ในช นหนงกาพรามเซลล Langerhans แทรกอย

มหนาท ดกจบส งแปลกปลอมหรอสารกอภมแพมการตอบสนองอยางรวดเรว โดยรวมกบเซลลเมด

เลอดชนดตาง ๆ ของระบบภมคมกนของรางกาย การสงขอมลของเซลล Langerhans ชวยให

lymphocyte ตอบสนองตอส งกระตนไดเหมาะสมแมนยาเรยก ระบบการตอบสนองน วา “SALT”

(Skin Associated Lymphoid Tissue)

9. ใหความสวยงาม ความม นใจในการเขาสงคม ในท น รวมถงผมและเลบดวย

10. เลบชวยในการปองกนเน อออน ชวยในการหยบจบในการทางานละเอยด

7

เน องอกผวหนงชนดไมรายแรงและซสตBENIGN SKIN TUMOR AND CYSTเน องอกผวหนงชนดไมรายแรง

มลกษณะท แตกตางจากมะเรงคอ โตชา การโตจะเปนแบบ expansile growth คอจะผลกดน

เน อเย อขางเคยงออกไป ไมมการแทรกตว (infiltrative) และไมมการแพรกระจาย ลกษณะเซลลจะเปน well

differentiated

เน องอกผวหนงชนดไมรายแรง แบงเปน 3 กลม

1. เกดจากช นหนงกาพรา

2. เกดจากระบบ melanocyte แบงเปนท เกดจาก nevus cell และ melanocyte

3. เกดจาก mesodermal

ลกษณะทางคลนก1. เน องอกผดหนงชนดไมรายแรงท เกดจากช นหนงกาพรา

1.1 seborrheic keratosis

มกพบในคนสงอาย อาจมประวตเปนกนมากในครอบครว ถายทอดโดย autosomal dominant

อาจพบรวมกบมะเรงของอวยวะภายใน โดยเฉพาะมะเรงทางเดนอาหาร เรยกวา Leser-Trelat sign

ลกษณะเปนเมดนน ผวขรขระ มขย (verrucous keratotic papule) ขอบเขตชด สน าตาลรปรางกล

หรอร ขนาดแตกตางกน ต งแต 1 มม. ไปถงหลาย ซม. ตดแปะท ผวหนง (stuck on appearance)

(รปท 1) อาจมไดหลายตม ข นท ใดกไดท วรางกาย ถาเปนท เปลอกตาหรอตามรอยพบมกจะมกาน

(pedunculate) ไมมอาการ หรอคนเลกนอย ถามการระคายเคองหรอการตดเช อจะทาใหบวม มสะเกด

สเขมข นและเลอดออกได ไมหายเองแตจะมจานวนเพ มข นไดเร อย ๆ

การวนจฉยแยกโรค ตองแยกจาก หด actinic keratosis, melanoma และ pigmented basal cell

carcinoma สวนใหญอาศยลกษณะทางคลนกท กลาวในการแยกโรค แตในรายท ไมแนใจ อาจทาการตดช น

เน อตรวจ

การรกษาไมมอนตราย อาจใช curette ขดออก จ ไฟฟา พนความเยน แตมน ายา trichloroacetic

acid หรอใชเลเซอรคารบอนไดออกไซด ข นอยกบความชานาญของแพทยแตละทาน

1.2 linear epidermal nevus

พบไดท งชายและหญงเทากน มกเปนต งแตเกดหรอหลงเกดไมนาน เปนท ใดกไดแตมกเปนท แขนขา

โดยเฉพาะทางดาน flexor อาจเปนเฉพาะท (localized) หรอกระจายท วรางกาย (systematized) กได

ลกษณะเปนเมดนน ผวขรขระ สน าตาล มหลายเมดเรยงตวเปนเสนตรง (linear verucous

keratotic plaque) (รปท 2) ท ลาตวมกเรยงเปนรปตว S อาจเรยงตวตาม skin tension lines หรอ

8

Blaschko’s lines ถาเปนขางเดยวของรางกาย (widespread unilateral) เรยกวา nevus unius lateris

(รปท 3) แตถาเปนท งสองขางของรางก(widespread bilateral) เรยกวา ichthyosis hystrix ยงมชนดหน ง

เรยกวา inflammatory linear verrucous epidermal nevus (ILVEN) จะคนและแดง มขยและสะเกด ใน

รายท เปนท วรางกายอาจม developmental abnormalities ในระบบอ นได เชน ตา ประสาท กระดก หลอด

เลอด ทางเดนปสสาวะ เรยกวา epidermal nevus syndrome

การวนจฉยแยกโรค ตองแยกจากโรคซ งเรยงตวเปนเสนตรงได เชน incontinentia pigmenti

(verrucous stage), lichen striatus, linear porokeratosis, linear lichen planus และ linear psoriasis

อาจตองอาศยการตดช นเน อผวหนงดลกษณะทางจลพยาธวทยาในการแยกโรค

การรกษา

ไมมอนตราย แตมรายงานวาเกด basal cell carcinoma และ squamous cell carcinoma ไดแต

โอกาสเกดนอยมาก จงตองระวงเม อมกอน (nodule) หรอแผลเกดข น การตดออก ตองตดใหถงช นลกของ

หนงแท มฉะน นจะกลบเปนซ า แตถามหลายตม การตดออกอาจทาไดยากจงอาจใชเลเซอร การจ ไฟฟา กา

พนความเยน dermabrasion การลอกดวย trichloroacetic acid หรอ phenol ซ งวธเหลาน เกดซ าไดบอ

เน องจากทาลายเน องอกไดเฉพาะสวนบน ๆ เทาน นในรายท เปนมาก มการให systemic retinoids แต

ไดผลช วคราวและบางสวนเทาน น

2. เน องอกผวหนงชนดไมรายแรงท เกดจากระบบ melanocytes2.1 เกดจาก nevus cell

2.1.1 nevomelanocytic nuvus มท งท เปนแตกาเนด และเกดข นภายหลง

2.1.1.1 congenital nevomelanocytic nevus (CNN)

พบไฝต งแตกาเนดโดยดจากรปถายแรกเกด เวชระเบยนเดกแรกคลอด หรอประวตท ไดจาก

พอแม แตจะมสวนนอยท ไมเหนไฝแรกคลอด แตจะสงเกตเหนไดเม อหลายสปดาหหรอหลายเดอน

หลงคลอด อาจเน องจากไมมสตอนแรกคลอด มกจะมขนาดใหญกวา 1.5 ซม. และเหนภายในขวบ

ปแรก กถอวาเปนไฝแตกาเนดเชนกน เรยกวา tardive CNN

ลกษณะของไฝแตกาเนดจะเหมอนกบไฝท วไป แตขนาดของไฝแตกาเนดจะใหญกวา แตไมม

ตวเลขท แบงแยกไดแนชด ถาไฝท มขนาดใหญกวา 1.5 ซม. มกเปนไฝชนด dysplastic, congenital

หรอ melanoma มากกวา ไฝแตกาเนดแบงตามขนาดในเดเก (infancy) ไดเปน small (1.5 ซม.),

medium (1.5-2.0 ซม.) และ large (>20ซม.) (รปท 4,5)

การวนจฉยแยกโรค ตองแยกโรคจากตมท มสอ น ๆ (pigmented lesions) ไดแก Mongolian

spots, café au lait macules, lentigo, epidermal nuvus, nevus sebaceous, arrector pili

9

congenital Becker’s nevus สวนใหญอาศยเพยงลกษณะทางคลนกเทาน น สวนนอยอาจตองทา

การตดช นเน อ

จลพยาธวทยาของไฝแตกาเนด จะตางจากไฝธรรมดาโดยพบ nevus cell ลกกวาถงช นลาง

2/3 ของหนงแท บางคร งถงช นไขมนใตผวหนงได nevus cell จะแทรกอยระหวางเสนใยคอลลาเจน

และอยรอบรยางค (appendage) รอบหลอดเลอด เสนประสาท

การรกษา

ไฝแตกาเนดมโอกาสเปนมะเรงไฝได (melanoma) ข นกบลกษณะทางชลพยาธวทยา โดย

พบวา 2 ใน 3 ของ large CNN มกเกดจากการเปล ยนแปลงของ pleuripotential

neuromesenchymal cell ซ งอยลกในช นหนงแท (nonepidermal origins) เน องจากมะเรงเกดใน

หนงแท จงมกอนตรายมากแลวกวาท จะเหนการเปล ยนแปลงท ผว จงแนะนาใหตดออกต งแตเดก

เพ อปองกน (prophylactic excision) เพราะมกพบการเปล ยนแปลงเปนมะเรงมากในอาย 10 ป

แรกถงรอยละ 60 แตใน CNN ขนาดเลก การเปล ยนแปลงเปนมะเรงมอบตการณต า อกท งมกเก

จากการเปล ยนแปลงของเซลลในช น หนงกาพรา ทาใหสามารถเหนไดงาย การตดออกเพ อปองกน

จงไมสาคญ แตถาตองการตดออกเพ อตดปญหา อาจรอจนหลงวยรนได เน องจากการเปล ยนแปลง

เปนมะเรงไมเกดในระยะกอนวยรน ในกรณของ CNN ขนาดกลาง (intermediate-size) ควรทาการ

ตดช นเน อเพ อดลกษณะทางพยาธวทยาวาเซลลไฝโตแบบใด ถาเปนแบบ deep dermal tumor

ควรทาการตดออกเพ อปองกนต งแตเดก แตถาเปนแบบต น อาจใชแคการสงเกตการเปล ยนแปลง

ไดเน องจากการเปล ยนแปลงเปนมะเรงต า และเปนแบบ epidermal variety

2.1.1.2 acquired nevomelanocytic nevus (ANN)

ไฝประกอบดวย nevus cell ถาอยเฉพาะในหนงกาพรา เรยกวา junctional nevus ถาลง

มาอยในหนงแท เรยกวา intradermal nevus แตถาอยท งสองแหงเรยกวา compound nevus มก

เกดหลงอาย 6-12 เดอน พบมากในชวงวยหนมสาว แลวพบนอยลงในผสงอายไฝสวนใหญมสแต

อาจไมมสกได ขนาดมกเลก ลกษณะไฝข นกบระยะของ pathological evolution ของไฝจาก

junctional ไปเปน compound และ intradermal

junctional nevus พบในเดกเลกผ นราบกลม หรอร สน าตาลออน หรอสน าตาลเขมถงสด

ตรงกลางอาจสเขมกวาขอบ ขนาด 1 มม.-1 ซม. ผวเรยบ พบไดท งท ผวหนงและเย อบ

compound nevus พบในเดกโตและผใหญ จะเปนตมนน ผวอาจขรขระ (papillomatous

lesion) สน าตาล อาจมขนข นบนไฝไดโดยเฉพาะท หนา ไฝจะโตตามตวและยงมสเขมข นดวยไดท

ใหกลววาเปนมะเรง

intradermal nevus มกเปนตมนน ไมคอยมส มกพบท หนา อาจมหลอดเลอดฝอยท ผว

และมขนข นบนไฝได

10

การวนจฉยแยกโรคมกวนจฉยไดโดยไมตองอาศยการตดช นเน อไปตรวจ ถาเปนผ นราบ

อาจแยกยากจาก solar lentigo, lentigo simplex, café au lait macule ถาเปนตมนนมสตองแยก

จาก blue nevus, dermatofibroma, Kaposi’sarcoma, pigmented basal cell carcinoma ถา

เปนตมนนไมมสตองแยกจาก nonpigmented tumor อ น ๆ

การรกษา

ไฝไมมอนตรายจงมกท งไว โอกาสท ไฝจะเปล ยนไปเปนมะเรงไฝมไดนอย ไฝอาจมการ

เปล ยนแปลงไดโดยไมใชมะเรงไฝ เชน อาจมเอกซมารอบ ๆ ไฝได ในบางภาวะเชนต งครรภ เร มเขา

สวยรน การไดยากลโคคอรตคอยดอาจทาใหไฝมการเปล ยนแปลงได แตตองมการเปล ยนแปลงไฝ

ทกเมด ในกรณท มการเปล ยนแปลงเกดข นเรวเปนวนหรอสปดาห มกเกดจาก cystic dilatation of

a hair follicle, epidermal cyst formation, รขนอกเสบ, เปนฝ บาดเจบท ไฝ มากกวาท จะเปน

มะเรงไฝ ตองตดตามผ ปวย มกจะหายใน 7-10 วนในกรณของบาดเจบ และเกดการอกเสบ ถาไม

แนใจควรตดช นเน อตรวจ จะกาจดไฝเม อมลกษณะตอไปน แตตองปรบใหเขากบผ ปวยแตละราย

ดวย

1. เพ อความสวยงาม

2. มการระคายเคองบอย ๆ ทาใหใหญข นหรอสเปล ยนไปเปน ๆ หาย ๆ หลายคร ง เพ อ

ปองกนการสบสนกบมะเรงไฝ แตไมมหลกฐานวาการระคายเคองทาใหเปนมะเรงได

มากข น

3. อยในตาแหนงท เหนเองไดลาบากทาใหการสงเกตเหนการเปล ยนแปลงทาไดยาก เชน

ศรษะ perineum โดยเฉพาะมสเขมมาก และ/หรอผ ปวย หรอครอบครวมประวตเปน

มะเรงไฝ เน องจากไฝถงแมจะมขนาดเลกกมโอกาสเปล ยนเปนมะเรงไฝได จงควร

สงเกตการเปล ยนแปลงตลอดเวลา

4. มลกษณะผดปรกต เชน สไมสม าเสมอ สเขม (ยกเวนในคนผวดามกจะมไฝสเขมอย

แลว) ขอบไมเรยบ ขอบไมชด ขนาดใหญกวา 6 มม. โดย pigment pattern และ

overall architecture สาคญกวาขนาด

5. มการเปล ยนแปลงแบบ atypical evolution ไฝจะโตตามตวไดโดยเฉพาะในชวงวยรน

แตจะเปนเหมอนกนทกเมด แตถาพบวามเพยงบางเมดท เปล ยนขนาด กควรตดช นเน อ

ไปตรวจ

6. ตาแหนง ไฝแตกาเนดท ฝามอฝาเทามกเปนสาเหตของ acral lentiginous melanoma

แตไฝ ANN ท ฝามอฝาเทkไมมหลกฐานวาเปล ยนเปนมะเรงมากกวาท อ น จงไม

จาเปนตองกาจดออกเพ อปองกน ในฝร งผวขาวจะพบไฝท เลบและ conjunctiva ได

นอย ดงน นถาพบไฝในตาแหนงดงกลาว จงตองระวงวาจะเปล ยนไปเปน melanoma

11

7. สาหรบคนไทยพบ pigmented nevi ท nail bed ไดบอย จงควรคดถง melanoma

เม อสดามาก แถบสกวาง มสท nail fold หรอสเลย sidtal nail groove

ถาสงสยวามโอกาสเปนมะเรง ควรตดออกเพ อตรวจทางจลพยาธวทยา แตถาเพ อ

ความสวยงามในคนไทยอาจใชวธเลเซอรได

2.2 เกดจากมจานวน melanocyte เพ มข น

2.2.1 Mongolian spot (congenital dermal melanocytosis, CDM)

พบไดบอยมากกวารอยละ 90 ของเดกทางเอเชย (mongoloid race) รวมท งคนไทย แตพบ

นอยประมาณรอยล 1 ในชาวยโรป โดยจะพบ melanocytes ต งแตเกดในช นหนงแท ในบรเวณ

lumbosacral area และกน ลกษณะเปนผ นราบสดาออกน าเงน ขอบเขตชดตงแตแรกเกด ขนาดตาง

ๆ กน ต งแต 2-3 ซม. ไปจนถงเตมบรเวณหลงสวนลางและกน หายไดเองภายในอาย 10 ป อาจม

ลกษณะทางคลนกไดหลายแบบ คอ persistent Mongolian spot พบไดรอยละ 3-4 ในญ ป น อก

ชนดหน งคอ aberrant Mongoloan spots จะพบรอยโรคท อ น เชน หนา แขน ขา ถาเกดท หนาตอง

แยกจากโรค nevus of Ota

2.2.2 Nevus of Ota (oculodermal melanocytosis)

พบไดบอยกวาในชาวเอเชย ผหญงเปนมากกวาผชายถง 5 เทา โดยพบ melanocyte ในหนง

แท แตตางจาก CDM ท มกเปนหลงคลอด สจะเขมข นเร อย ๆ ในวยเดก และไมหายเอง ลกษณะ

เปนผ นราบสดาน าเงนผสมกบจดเลก ๆ สน าตาล เกดในบรเวณท เล ยงดวยเสนประสาทสมองคท 5

(trigeminal nerve), แขนงท 1 และ 2 (รปท 6 ) อาจเปนท เย อบตา (conjunctiva) และ tympanic

membrane ไดดวย แบงเปน 4 ชนด คอ I-small, II-moderate size, III-extensive, IV-bilateral ม

รายงานการเกด melanoma ได การรกษาโดยใช Q switch ruby laser หรอ Q switched Nd YAG

laser ถา dermal melanocytosis เกดในบรเวณ acromioclavicular region หรอหนาอกสวนบน

เรยกวา nevus of Ito

3. เน องอกผวหนงชนดไมรายแรงท เกดจากระบบ mesodermal3.1 เกดจาก connective tissue cell

3.1.1 Shagreen patch พบในผ ปวย tuberous sclerosis เกดจากการม คอลลาเจน เพ มข น

ลกษณะเปนป นนนหนา (irregularly thickened plaque) สเน อ มกพบบรเวณ lumbosacral

region (รปท 7)

3.1.2 Dermatofibroma เปนตมมกเปนเมดเดยว (papule or nodule) ขนาดต งแต 2-3 มม.

ไปจนถง 1-3 ซม. แขงตดกบผวหนง แตไมตดกบช นไขมนขางใต สมกเปนสน าตาลเขม ผวเรยบ (รป

12

ท 8) เม อบบตม (lateral compression) จะเกดรอยบมตรงกลาง เรยกวา diple sign ไมมอาการ

พบบอยท ขา ไมทราบสาเหต อาจเกดจากแมลงกด รกษาโดยตดออก หรอพนความเยน

(cryotherapy) หรอจะท งไวโดยไมรกษากได

3.2 เกดจากหลอดเลอดเพ มจานวน (vascular tumor)

3.2.1 Hemangioma เปนเน องอกท พบบอยสดในเดก มกเหนหลงคลอดในอาทตยท หน งถงส

มเพยงรอยละ 30 ท พบต งแตแรกคลอด ลกษณะเปนผ นราบสขาอาจมหลอดเลอดฝอยท ผวได

(hypopigmented blanched macule with or without telangiectasia) หรอผ นสแดง ตอมาจะโต

ข นเปนกอนนนสแดง(รปท 9) แบงเปน 2 ระยะ คอ proliferative phase นานประมาณ 3-9 เดอน

ไมเกน 18 เดอน ตอมาจะคอย ๆ ยบเอง เรยกวา involutive phase นาน 2-6 ป และส นสดเม ออาย

7-10 ป อตราการยบลงตางกนไปในเดกแตละคน ไมข นกบขนาดหรอ ตาแหนงของปานหลอดเลอด

ประมาณรอยละ 580 มผวปรกต ท เหลออาจมหลอดเลอดฝอย รอยบม แผลเปน (fibrofatty

residuum) เหลอท งไวกได ถาพบบรเวณ lumbosacral area อาจพบรวมกบ spinal dysraphism

ควรตรวจหาดวย MRI นอกจากน large cervicofacial hemangioma อาจพบรวมกบความ

ผดปรกตทางตา posterior fossa malformations, coarctatio of the aorta

การวนจฉย อาศยลกษณะทางคลนกเทาน น การตดช นเน อผวหนงออกตรวจทางจลพยาธจะ

ทาตอเม อสงสยมะเรงอาจทา MRI เพ อดตาแหนงการขยายตวของปานหรอ เพ อหา cranial หรอ

spinal dysraphism หรอใชแยกกบความผดปรกตของหลอดเลอด (vascular malformation),

dermoid cyst, meningocele

ผลแทรกซอน ในระยะ proliferative phase จะพบการแตกเปนแผล เลอดออก การตดเช อ

distortion of corner การอดก นของการมองเหนทางเดนลมหายใจ เชน รจมก กลองเสยง รห หวใจ

ลมเหลว (high output heart failure) กระดกผดรป

การรกษา เน องจากหายเองได จงไมจาเปนตองทาการรกษา ยกเวนเกดภาวะแทรกซอนการ

อธบายถงการดาเนนโรคใหพอแมทราบเปนส งสาคญ ถาเกดเปนแผล กใหลางแผลและทายาครม

ปฏชวนะ อาจตองใช occlusive dressing ในบรเวณ anogenital area

การใช pulsed dye laser จะทาใหแผลหายเรวข น เจบนอยลง แตไมมการศกษา

เปรยบเทยบ (control trial) สนบสนน หรอใชรกษา telangiectasia ท เหลอหลงจากกอนยบเอง แต

การใชเพ อเรง involution และลด growth phase ยงไมมขอมลสนบสนน

อาจฉดสตรอยดเขากอนปาน ทก 4-6 สปดาห ปานหลอดเลอดขนาดเลก 1-2 ซม. ในบรเวณ

รมฝปาก nasal tip แกมหรอห หรอฉดรกษาแผล ตองระวงการฉดท เปลอกตาบนอาจเกด

retrobulbar hematoma ได อาจเล ยงเปนทาครมสตรอยดครม เชน clebetasol propionate แทน

13

การใหสตรอยดกน หรอฉด (systemic steroid) ใชใน deforming, life-threatening

hemangioma โดยใชขนาด 1 มก./กก./วน เปนเวลา 4-6 สปดาหแลวคอย ๆ ลดขนาดลงภายใน

หลายเดอน ถาหยดยาหรอลดขนาดยา กอนอาย 8-10 เดอน มกจะเกดเปนใหมได ถาไมเหนผล

หลงจากใชยาไป 2-3 สปดาห กควรหยดยาสตรอยด เปล ยนมาใช interferon alfa-2a หรอ 2b แทน

การผาตด ใชตด excess fibrofatty tissue ท เหลอหลงจากปานยบลงแลว ตดกอนท เปลอก

ตาในกรณท การใชยาไมไดผล เพ อปองกน astigmatism หรอ ulcerated hemagioma ซ งม

เลอดออกงายและมแผลตายกวาง เจบมาก ประมาณวาตองใชเวลานานหลายสปดาหกวาจะหาย

3.2.2 Portwine stain(PWS) เปนความผดปรกตของหลอดเลอดฝอย (capillary

malformation) เปนผ นราบสแดง (รปท 10) เม ออายมากข น สจะเขมข น และนนมากข น (nodular)

ประมาณรอยละ 8 ของเดกท มปานเลอดท หนาจะเกด Sturge-Weber syndrome แตจะมากข นถา

พบผ นท เปลอกตาบนและลาง หรอเปนท ง 2 ขาง ผ ปวยจะมอาการชก mental retardation, ตอหน

และ hemiplegia ถา PWS เปนท แขนขาและพบรวมกบ soft tissue หรอ bony hypertrophy จะ

เรยกวา Klippel-Trenaunay-Weber syndrome

การรกษา

โรคน ไมหายเอง อาจใชเคร องสาอางทากลบรอย สวนการรกษาดวย pulsed dye laser ไดผลด แต

ตองรกษาหลายคร ง

ซสตท ผวหนง

ซสต คอถงซ งภายในมของเหลวอย การแบงชนดของซสตแบงไดตามผนง (lining wall) คอ ผนง

ของซสตรายลอมดวย epithelium

1. (Cysts lined by epithelium)

1.1 Squamous epithelium

1.1.1 epidermal cyst

1.1.2 pilar cyst (trichilemmal cyst)

1.1.3 proliferating trichilemmal cyst

1.1.4 milia

1.1.5 eruptive vellus hair cyst

1.1.6 dermoid cyst

1.1.7 steatocystoma multiplex

1.2 Columnar epithelium

1.2.1 ciliated cutaneous cyst

1.2.2 sudoriferous cyst

14

1.3 Appendage epithelium

1.3.1 apocrine hidrocystoma

1.3.2 eccrine hidrocystoma

2. ผนงของซสตท ไมม epithelium รายลอม (Cyst not lined by epithelium)

2.1 igital mucous cyst

2.2 metaplastic synovial cyst

2.3 idiopathic calcinosis of scrotum

3. Neoplasms that may be cystic

3.1 pilomatrixoma

3.2 basal cell carcinoma

3.3 warty dyskeratoma

epidermal cyst

พบบอยสดอยในช นหนงแท ลกษณะเปนกอนนนจากผวหนง ไมตดกบผวหนงสวนลาง (รปท 11)

อาจมรตรงกลาง (central punctum) ภายในซสตประกอบดวย keratin สวนผนงมลกษณะเหมอนหนง

กาพรา ขนาดต งแต 2-3 มม. จนถงหลายซม. อาจมเพยงเมดเดยวหรอหลายเมดกได มกพบท หนา คอ ไหล

และหนาอก พบเทากนท งชายและหญง จะคอย ๆ โตข น ไมมอาการ ยกเวนถามการอกเสบอาจเจบและเปน

หนอง อาจเกด foreign body granuloma หรอ chronic inflammatory reaction รอบ ๆ ได จากการท ม

ผนงบางสวนของซสตแตกออก (partial disruption) และอาจเกด calcification ในซสตได มรายงานการ

เกดเปนมะเรงไดแตพบนอยมากไมทราบสาเหตเช อวาเกดจากการอกเสบรอบ pilosebaceous follicle

โดยเฉพาะเกดตามหลงจากเปนสว แตอาจเกดจาก การบาดเจบของหนงกาพราจากวสดทดนใหหนงกาพรา

ลงไปอยในหนงแท (traumatic inoculation of epidermis จาก blunt penetrating injury) ดงเชนท เกดท ฝา

มอ อาจพบใน Gardner’s syndrome และ nevoid basal cell carcinoma จากการท ม developmental

defect อาจตดออกไดแตไมจาเปนตองรกษา

Trichilemmal cyst

พบไดบอยในผหญงมากกวาผชาย อาจพบการถายทอดเปนแบบ autosomal dominant มกพบท

ศรษะ ลกษณะเปนกอน ผวเรยบ ไมตดแนนกบผวหนงสวนลาง ถามการอกเสบจะมอาการเจบภายในซสต

เปน keratin แตผนงจะตางกบ epidermal cyst กลาวคอ ผนงจะคลายกบ external root sheath ไมมช น

granular layer ผนงอาจแตกไดเชนเดยวกบ epidermal cyst การรกษาทาไดโดยตดออก

Milia

พบไดบอยในทกอาย มกเกดใน undeveloped sebaceous gland ของหญงสาว โดยเกดอยาง

เฉยบพลนท บรเวณหนา โดยเฉพาะหลงถกแดดมาก (รปท 12) อาจเกดตามหลงจากท ม subepidermal

15

bulla จากสาเหตตาง ๆ เชน second degree burn, epidermolysis bullosa, porphyria cutanea tarda,

bullous lichen planus ทาใหมการทาลาย sweat duct หรออาจเกดตามหลง dermabrasion หรอ การ

ทายาสตรอยดเปนระยะเวลานานทาใหผวหนงบางลงหรอการฉายรงสรกษา (radiotherapy)

ลกษณะเปนเมดเลกกลม ผวเรยบ สขว หลายเมด ขนาดเทากน อยเปนกลม การรกษาโดยการใช

เขมหรอใบมดปลายแหลม เจาะรแลวบบ Content ออก อาจหายไดเองในเดกเลก

Steatocyoma multiplex

พบไดไมบอย มกเร มพบเม อเขาสวยผ ใหญอาจพบการถายทอดแบบ autosomal dominant พบได

ท งผชายและผหญง ลกษณะเปนเมด ผวเรยบ ขนาดแตกตางกนต งแต 2-3 มม. ไปจนถง 20 มม. หรอ

มากกวา หลายเมด เร มพบเม อเขาสวยรน มกพบท ลาตว แขนขา ไมพบรตรงกลางของเมด ถาเมดอยต นจะ

มสเหลอง (รป 13) ซสตน จะอยในช นหนงแท ผนงเปน keratinizing epidermis และม sebaceous gland

lobules ตดอยท ผนง ภายในซสตประกอบดวยของเหลวมนซ งเปน unsplit esters of sebum อาจมการ

อกเสบ เปนหนอง หายเปนแผลเปนได การตดออกทาไดยากเน องจากมหลายเมด

มะเรงผวหนง MALIGNANT SKIN TUMORAND MALIGNANT MELANOMA

ปจจบนพบมะเรงผวหนงไดบอยมากข น อนเน องมาจากสภาวะแวดลอมท เปล ยนแปลงไปมผลทา

ใหเกดมะเรงผวหนงไดมากข น มะเรงผวหนงมหลายชนด แบงตามเซลลตนกาเนดท มอยในผวหนง เชน จาก

เซลลในช นหนงกาพรา เซลสรางเมดส เซลลจากตอมไขมน เซลลจากตอมเหง อ

มะเรงผวหนงท พบบอยสดคอ basal cell carcinoma และ squamous cell carcinoma สวนมะเรง

ท เกดจากเซลลสรางเมดส (malignant melanoma) ถงแมพบไมบอยนกในคนไทยแตมะเรงของเซลลสราง

เมดสมความรนแรงสงทาใหถงแกชวตได

ปจจยสงเสรมการเกดมะเรงผวหนง

1. แสงแดด เปนปจจยท ทาใหเกดมะเรงท สมบรณ (complete carcinogen) คอเปนท งปจจยเร มตน

(initiating) และปจจยสงเสรม (promoting effects) โดยเฉพาะ UVB (290-320 nm)

2. สารเคม ท พบบอยในคนไทย คอ สารหน ซ งพบในยาหมอ ยาจน ยาลกกลอน (รปท 1)

3. ไวรสหด (human papilloma virus, HPV) HPV16 และ HPV18 พบบอยใน bowenoid papulosis

สวน HPV5 และ HPV6 พบใน squamous cell carcinoma ท เกดใน epidermodysplasia

verruciformis

4. บาดแผลเร อรง มกพบวาเกดเปน squamous cell carcinoma

5. รงสรกษา มกเกดมะเรงผวหนงหลงจากการฉายรงสเปนเวลาหลายป

16

6. โรคทางพนธกรรม เชน xeroderma pigmentosum, nevoid basal cell carcinoma syndrome

Basal cell carcinoma (BCC)

BCC เปนมะเรงผวหนงท พบบอยในคนไทยจากการศกษาพบวาปจจยเส ยงท สาคญคอแสงแดด

โดยเฉพาะการมประวตผวไหมแดดในวยเดกและวยรนมความสาคญมากกวาการถกแสงแดดสะสมเปน

ระยะเวลา (cumulative ultraviolet exposure) สวนปจจยเส ยงอ นคอ คนท มผวขาว (Fitzpatrick skin

types I, II) คนผมสแดง เดกท มกระ (freckling) มประวตบคคลในครอบครวเปนมะเรงผวหนง บคคลเช อ

ชาต Celtic บคคลท มภมตานทานต าจากการเปนโรคเอดสหรอ ไดรบปลกถายอวยวะ การไดรบการฉายรงส

ในคนไทยปจจยเส ยงท สาคญมากคอ การไดรบสารหนมาเปนเวลานาน

พยาธกาเนด

จากการศกษาพบวาเซลลตนกาเนดของ BCC คอ outer root sheath of the hair follicle ใตตอ

isthmus นอกจากน ยงพบวา การท BCC มลกษณะลามลกลงเฉพาะท (local invasive) เก ยวของกบ

การท มความผดปรกตของ hemidesmosome-anchoring fibril complex ความผดปรกตทางพนธกรรมกม

สวนเก ยวของในการเกดโรค BCC เชน ผ ปวย xeroderma pigmentosum เปนโรคท มความผดปรกตเซลล

ผวหนงไมสามารถซอมแซม DNA ท ผดปรกตจากการโดนแสงแดดได (UV-induced DNA mutation) จงทา

ใหเกดมะเรงผวหนงไดหลายชนด สวนผ ปวย nevoid basal cell carcinoma syndrome (Gorlin

syndrome) พบวาความผดปรกตของยน hptc (patched) ในผวหนงท เปน BCC ของผ ปวยยน hptc เปน

tumor suppressor gene ท อยบน chromosome 9q22.3 มบทบาทในการเจรญเตบโตของเซลโดยผาน

ทาง Hedgehog signaling pathway ความผดปรกตของยน hptc กพบไดในโรค xeroderma

pigmentosum เชนกน นอกจากน กยงพบความผดปรกตของยน p53 (UV-induced p53 gene mutation)

ซ งเปน tumor suppressor gene ไดมากกวารอยละ 50

ลกษณะทางคลนก

ตาแหนงท พบบอยสด คอ ศรษะและคอโดยเฉพาะอยางย งจมก พบเฉพาะบรเวณท มขนเทาน นจง

ไมพบเกดโรค BCC ท เย อบ ลกษณะเปนตม (nodule) ผวเรยบ ขอบจะมนวาว (translucent pearly border)

(รปท2) บางคร งขอบอาจมขนาดเลกเทาเสนดาย และอาจมหลอดเลอดฝอยเลก ๆ ท ผว ในคนไทยตมมกม

สดา หรอสน าตาลปะปนมากนอยแตกตางกน (pigmented BCC)(รปท3) โตชา ตอมามกจะแตกเปนแผล

ตรงกลาง ขยายกวางออกชา ๆ ลอมรอบดวยขอบมนวาว ยกและมวนเขา (rodent ulcer)

BCC อาจเปนป นนนขอบเขตชดเจน สแดงและมขย (well demarcated erythematous scaly

plaque) ลกษณะคลายผวหนงอกเสบชนด nummular eczema หรอ มะเรงผวหนงชนด Bowen’s disease

มกพบท ลาตว หรอแขนขา ชนดน เรยกวา BCC ชนดต น (superficial BCC)

บางรายมลกษณะเปนป นนนแขงสขาวขอบเขตไมชดเจน (white indurated plaque) คลาย

แผลเปน (scar) หรอ patch ขนาดเลกของ scleroderma เปน BCC ชนดท การวนจฉยทาไดยาก ทาใหท งไว

17

เปนเวลานานโดยไมไดรบการรกษา ทาใหมมะเรงขยายกวางออกไปท ดดวยตาเปลาบอก ไมได (wide

subclinical extension) ยากตอการรกษา เรยกวา morpheaform หรอ sclerosing BCC

การวนจฉยแยกโรค1. pigmented BCC ตองแยกจากมะเรงเซลลสรางเมดส (melanoma, MM) โดย MM มกมหลายส

อาจพบสน าเงน ขาว แดง ไดดวย แตจะไมพบลกษณะขอบมนวาว

2. BCC ชนดต นตองแยกจาก Bowens disease และ nummular eczema โดยขอบของ BCC จะม

ลกษณะมนวาว

3. morpheaform BCC ตองแยกจากแผลเปนและ scleroderma โดยผวของรอยโรค BCC จะดเปน

มนกวา และมกจะเหนหลอดเลอดฝอยเลก ๆ ขยายตว

การตรวจทางหองปฏบตการควรทาการตดช นเน อผวหนงเพ อตรวจทางจลพยาธวทยาทกราย การตดช นเน อมประโยชนท งใน

การวนจฉย การวนจฉยแยกโรคและเพ อวางแผนการรกษาตามชนดของ BCC แบงชนดของ BCC ตามจล

พยาธวทยาเปน nodular, superficial, micronodular, infiltrative, morphemic, และ mixed pattern

การรกษา

มะเรงผวหนงชนด BCC มกลกลามลกลงไปเฉพาะท ไมแพรกระจาย ถามการกลบเปนซ าหลงกา

รกษาจะทาใหมะเรงมความรนแรงมากข น ฉะน นเปาหมายการรกษาคอการกาจด primary tumor ออกให

หมดต งแตแรก วธรกษามหลายวธ เชน การใชความเยน (cryotherapy) การขดออกแลวจ ตามดวยไฟฟา

(curettage and electrodesiccation, C&E) การฉายรงส (radiation therapy) การผาตด (excision) และ

การผาตดดวยวธ Mohs micrographic surgery (MMS) การเลอกวธรกษาข นอยกบหลายตวแปร ท งผ ปวย

ชนดของ BCC และแพทยผรกษา ปจจยจากผ ปวย เชน อาย โรคอ นท ผ ปวยม ชนดของ BCC ท มความ

รนแรงมาก คอ micronodular,infiltrative, morphea ตาแหนงของ BCC ท มกมการกลบซ าหลงการรกษ

ไดแก inner canthus, nasolabial crease, ear (โดยเฉพาะอยางย ง postauricular sulcus and external

auditory canal), nasal septum and scalp BCC ท มขนาด 1 ซม. ท หนาและศรษะ หรอเกน 2 ซม.

ท ลาตว แขนขา มกจะมการกลบซ าสงหลงการรกษา BCC ท เคยไดรบการรกษามากอนแลวเกดซ า มกจ

รกษายากกวา สวนปจจยจากแพทย ข นกบความชานาญและความสามารถของแพทยของแตละทานในการ

ทาหตถการแตละชนด

มการศกษาพบวา(ตารางท 1) MMS มอตราการกลบซ านอยสดเพยงรอยละ 1 การใชความเยน

การขดออกแลวจ ตามดวยไฟฟา และการผาตด เหมาะสาหรบรอยโรคขนาดเลก ขอบเขตชดเจน และอยต น

ผลการรกษาข นอยกบฝมอแพทยเปนอยางมาก การผาตดแนะนาใหตดหางจากขอบท เหน 4 มม. ในกรณ

ขนาดเสนผาศนยกลาง BCC นอยกวา 2 ซม. แตถามขนาดใหญข น กตองตดหางจากขอบท เหนมากกวาน

การฉายรงสเหมาะสาหรบในรายท ไมสามารถทาการผาตดได เพ อผล palliation เทาน น สวนการผาตดดวย

18

วธ MMS เหมาะสาหรบ BCC ท รายแรง เชน BCC ท เกดกลบซ า (recurrent BCC) มขนาดใหญขอบเขต

ไมชดเจน หรอ BCC ชนด infiltrative และ morphea ดงแผนผงท 1

นอกจากน แลวกมรายงานการรกษา ดวยการฉดยา recombinant interferon-alpha เขารอยโรค

ไดผลถงรอยละ 80 แตยงไมถอเปนวธมาตรฐาน วธ photodynamic therapy และลาสดมการใช

imiquimod ซ งไดผลเฉพาะ BCC ท ใหมอกหรอไม เน องจากมโอกาสถงรอยละ 45 ท จะม BCC ใหม

ภายใน 5 ปหลงการรกษา

การตดตามผปวยหลงการรกษาเปนส งสาคญเพ อตดตามวามการเกดซ าหลงการรกษาหรอไมแล

ตดตามผปวยวามมะเรง BCC ท ใหมอกหรอไม เน องจากมโอกาสถงรอยละ 45 ท จะม BCC ใหมภายใน

5 ปหลงการรกษา

ตารางท 1 อตราการเกดกลบซ า หลงการรกษา primary BCC

Treatment modality 5-year recurrence rate, %Surgical excision 10.1

Curettage and electrodesiccation 7.7

Radiation 8.7

Cryotherapy 7.5

All non-Mohs modalities 8.7

Mohs micrographic surgery 1.0

แผนผงท 1 การรกษา Basal cell carcinoma

BCC

Nonrecurrent recurrent

Nonaggressive

(nodular,superficial BCC)

Aggressive

(micronodular,morphea,infiltrative)

Location not prone to recurrence Location prone to recurrence

Size < 2 cm Size > 2 cm

Mohs micrographic surgery

Curettage and electrodesiccation

Excision

Radiotherapy

19

Squamous cell carcinoma (SCC)

SCC เปนมะเรงท พบบอยในคนไทย ในสหรฐอเมรกาพบบอยเปนอนดบสองรองจาก BCC แตใน

คนเอเชยและ African Americans พบ SCC บอยกวา BCC SCC พบบอยในเพศชายมากกวาเพศหญง

ปจจยเส ยงท สาคญคอ การถกแสงแดดเปนเวลานานภายใน 10 ปกอนการวนจฉยโรค (recent chronic

sun exposure) และการถกแสงแดดสะสมมาเปนระยะเวลานาน (cumulative ultraviolet exposure) การ

ฉายแสง (PUVA) กเพ มโอกาสเส ยง ปจจยเส ยงอ นนอกจากน กม คนผวขาว ผมแดง มเช อชาต Celtic การ

สมผสกบสารเคมตาง ๆ เชน ยาฆาแมลง ยาฆาวชพช (herbicides) สารหน organic hydrocarbons,

chronic thermal injury และ แผลเปน การฉายรงส (x-ray radiation) ภาวะภมตานทานต า (chronic

immunosuppression) โดยเฉพาะในคนท ไดรบการปลกถายอวยวะมโอกาสเกด SCC เพ ม 18-36 เทา การ

สบบหร กเปนปจจยเส ยงในการเกด SCC ในปาก ไวรส human papilloma virus (HPV) กเปนปจจยท

สาคญเชนกน สาเหตสาคญในการเกด SCC ในคนไทยแสงแดด สารหน และแผลเร อรง

พยาธกาเนด

กลไกในการเกด SCC ยงไมทราบแนนอน แตพบวา แสงแดด (รงสอลตราไวโอเลต, UVR) สารเคม

บางชนดและไวรสมบทบาทในการทาลาย DNA และสวนประกอบอ นของเซลล แสงแดด โดยเฉพาะ UVB

ทาใหเกดม mutation ของ DNA ในเซลล keratinocyte ถามการซอมแซมอยางปรกตกจะไมเกดมะเรง

ผวหนงข นแตพบวาผ ปวยท ม nonmelanoma skin cancer จะมความสามารถในการซอมแซมลดลงกวา

คนท วไป ทาใหเกดมะเรงผวหนงไดงายจากแสงแดด ดงตวอยางท พบในผปวย xeroderma pigmentosum

นอกจากน แสงแดดเองยงกดภมตานทานท ผวหนง (cutaneous immunosuppression) ทาใหมะเรงผวหนง

เจรญเตบโตไดอกดวย มการศกษาใน SCC พบวาม mutation ของ P53 tumor suppressor gene โดยมาก

มกเกดท dipyrimidine sequences

ลกษณะทางคลนกSCC แตละชนดมลกษณะทางคลนกตางกน ดงน

1. In situ SCC

SCC จะเกดเฉพาะในช นหนงกาพราเทาน น อาจจะเกดข นเองเลย (de novo) เรยกวา Bowen’s

disease หรอเกดในผวหนงท มแนวโนมจะเปนมะเรง (precancerous lesions) เชน thermal keratosis,

chronic radiation keratosis, hydrocarbon keratosis, solar keratosis, cutaneous horn, arsenical

keratosis

Bowen’s disease มลกษณะเปนป นนนสแดง ขอบเขตชดเจน มขยแหงปกคลม ดคลายผ นโรค

สะเกดเงนหรอเอกซมา (eczema) (รปท 4) ไมมอาการ โตชา จงทาใหมารบการรกษาชา โอกาสลามลกไป

เปน invasive SCC เพยงรอยละ 3-5 ถารอยโรคเกดท เย อบขององคชาต เรยกวา erythroplasia of Queyrat

ลกษณะเหมอนกนแตจะไมพบขยแหง แตผวจะเรยบและแฉะแทน (รปท 5)

20

2. SCC ชนดลกลาม (Invasive)

SCC จะลามลมเกนช นหนงกาพรา อาจจะเกดบนผวหนงปรกตหรอเกดในรอยโรคกอนมะเรงอ นก

ได จะเร มเปนตม (nodule) เลก สผวปรกตหรอแดงเลกนอย แขง(induration) ขอบเขตไมชดเจน ผวมกจะ

ขรขระ (verrucous) แตอาจเรยบกได ถาเกดในรอยโรคกอนมะเรงมกจะมชยรวมดวย SCC จะกวางออก

และลงลกไปเร อย ๆ (horizontally and vertically) และตดแนนกบเน อเย อดานลางผวจะแตกออกเปนแผล

มสะเกด เลอดออก และมกล นเหมน (รปท 6)

นอกจากน ยงม SCC อกชนดหน งซ งโตชา เรยกวา verrucous carcinoma จดเปน SCC ชนดไม

รนแรง (low grade) ลกษณะเปนกอน ผวขรขระ (exophytic verrucous mass) ลลามเฉพาะท อาจลกไป

ถงกระดกได มกพบท ฝาเทา (epithelioma cuniculatum) ดคลายหด แตอาจพบท กน อวยวะเพศ (giant

condyloma of Buschke and Loewenstein) หนา ปาก (oral florid papillomatosis) ลาตว เลบ แขนขา

ถาพบรอยโรค SCC ท บรเวณผวหนงท ไมถกแสง และมจานวนมาก ตองคดถงสารหน เปนสาเหต

โดยเฉพาะในคนไทย ควรถามประวตการไดรบสารหน และตรวจรางกายหาอาการแสดงของสารหนเปนพษ

เร อรง (chronic arsenicism) เชน arsenical keratosis ท ฝามอและฝาเทา

การวนจฉยแยกโรค

SCC ท เกดบนผวท ถกทาลายจากแสงแดดและมลกษณะแขง มกใหการวนจฉยไดไมยาก แตถา

เปน SCC ชนดท เกดบนผวหนงปรกต ตองแยกจากโรคผวหนงอกเสบเร อรงท เกดจากเช อโรค หรอแผลเร อรง

จากเหตอ น amelanotic melanoma, basal cell carcinoma ลกษณะของ SCC จะแขงมากกวา ถา SCC

มผวขรขระ กตองแยกจากหด seborrheic keratosis ซ งท งสองโรคนน มกมหลายรอยโรค และไม indurated

สวน keratoacanthoma ถงแมจะมผวขรขระเชนกนแตจะโตเรวกวา SCC มาก

ลกษณะทางคลนกบางอยางมความสาคญทาใหตองคดถง SCC เสมอเชน รอยโรคท เปน

(fungating mass) แผลเร อรง ขอบแผลนนแขง เลอดออกงาย หรอในกรณของโรคผวหนงท มแนวโนมเปน

มะเรง ถามการเปล ยนแปลงเชน นนหนาข น ผวแตกเปนแผล กตองคดถง SCC ไว ถารอยโรคท วนจฉยวา

เปน paronychia แตไมหายเลย ควรทาการตดช นเน อไปตรวจ อาจพบวาเปน SCC ท พ นเลบ (nail base) ก

ได สวนรอยโรคท ดคลายหดท ฝาเทาเปนมานาน แตรกษาแบบหดไมหายกอาจตองตดช นเน อเพ อแยกกบ

verrucous carcinoma

การตรวจทางหองปฏบตการ

การวนจฉยมะเรงผวหนงตองอาศยจลพยาธวทยาท งส น ควรทาการตดช นเน อทกราย และตดใหลก

การตดช นเน อมประโยชนท งในการวนจฉย การวนจฉยแยกโรคและเพ อวางแผนการรกษาตามความรนแรง

ของ SCC

ในการตรวจทางจลพยาธวทยา ควรดถงปรมาณของ differentiation ของเซลลมะเรงดวย ซ งเปน

ตวช วดท สาคญท สดในการพยากรณโรค Broders ไดแบง SCC ตามความรนแรงเปน 4 grade คอ

21

Grade 1 <25% ของเซลเปน undifferentiated cells

Grade 2 < 50% ของเซลเปน undifferentiated cells

Grade 3 < 75% ของเซลเปน undifferentiated cells

Grade 4 > 75% ของเซลเปน undifferentiated cells

แตแพทยบางทานกแบงลกษณะเซลลมะเรงตาม differentiation เปน well, moderately หรอ

poorly differentiated นอกจากน ความลกของเซลลมะเรงแทรกลงไปในผวหนงและความหนาของ

กอนมะเรง (depth of penetration และ tumor thickness) กมความสาคญเชนกน ถามะเรงลามลงลกกวา

ตอมเหง อมกแพรกระจายไดงาย

การรกษากอนการรกษาควรตรวจวามการแพรกระจายของมะเรงไปตอมน าเหลองหรออวยวะอ นหรอไมแล

ประเมนความรนแรงของ SCC โดยดการลกลามของมะเรงท งในแนวราบและแนวลก (peripheral and

vertical extension) เน องจากมะเรงจะมโอกาสแพรกระจายท งเฉพาะท และแพรกระจายไปท อ นไดสงถา

ขนาดใหญมากกวา 2 ซม. และลกมากกวา 6 มม. นอกจากน มะเรงท อยบรเวณหลงมอ รมฝปาก ห อวยวะ

เพศชาย มะเรงท เกดกลบซ าหลงการรกษา จลพยาธวทยาเปนชนด poorly differentiated หรอชนด

desmoplastic หรอ anaplastic หรอม perineural involvement มะเรงท เกดในผ ปวยท มภมคมกนบกพรอง

35 มโอกาสแพรกระจายไดสงเชนกน การรกษามหลายวธ ไดแก

การตดออก (excision) เปนวธท แพรหลายสด เหมาะกบมะเรงขนาดเลก อยบรเวณลาตว แขนขา

ชนด verrucous carcinoma และ SCC ท เกดจากแผลเร อรง แผลเปน และ SCC ท เหลออยหลงการฉาย

รงสรกษาแลว โดยตดหางขอบ 4 มม. ใน low risk SCC และ 6 มม. ใน high risk SCC ควรตดลกถงช น

ไขมน สวนการผาตดดวยวธ MMS เหมาะสาหรบ high risk SCC หรอเม อตองการ รกษาผวหนงปรกตไวให

มากท สด

ขดออกแลวจ ตามดวยไฟฟา (curettage and electrodesiccation, C&E) เหมาะสาหรบ SCC ท ม

ขนาดเลกกวา 10 มม. อยบรเวณผวราบ เชน หนาผาก แกม และลาตว อยต นและยงเหมาะกบ SCC ท เกด

จาก radiation keratoses เน องจากบรเวณน แผลจะหายยากถาตองตดออกลามกมหลายกอน ทาใหการขด

ออกแลวจ ตามดวยไฟฟาทาไดงายกวามาก

การใชความเยน (cryotherapy) ตองควบคมอณหภมดวย thermocouple เพ อทาลายมะเรงได

หมด ไมควรใชเพยงไมพนสาล เหมาะสาหรบ SCC ท ไมรนแรง คอ อยต น ขอบเขตชดมขนาดเลกกวา 2 ซม.

ไมเคยไดรบการรกษามากอน ชนด well differentiated และไมอยในตาแหนงท มกเกดซ าหลงการรกษา

การใชความเยนไมเหมาะในการรกษา SCC ท ศรษะ

การฉายรงสรกษา (radiation therapy) เหมาะสาหรบผสงอายท ไมเหมาะตอการผาตดหรอใชเพ อ

ประคบประคอง (palliation) เทาน น เหมาะในบรเวณ จมก ห รอบตา เพ อหลกเล ยงการทา reconstruction

22

อนตรายตอทอน าตา และความพการจากการผาตด ควรหลกเล ยงในคนอายนอยเน องจากผลการรกษา

ไมสวยงาม และไมใชรกษา verrucous carcinoma

ถามการแพรกระจายไปตอมน าเหลอง นอกจากตดมะเรงออกแลว ควรตดตอมน าเหลองออกด

(regional lymph node dissection with or without adjunctive radiation) ไมแนะนาใหตดตอมน าเหลอ

เพ อปองกนถาไมมการแพรกระจาย

นอกจากน กมรายงานการรกษาดวยเลเซอรคารบอนไดออกไซดไดผลดใน SCC in situ โดย

เฉพาะท อยในบรเวณท ทาการผาตดไดยาก เชน น วมอ องคชาต ลาสดมรายการใช imiquimod 5% ream

ในการรกษา Bowen’s disease ไดผลดถงรอยละ 93

Malignant melanoma (MM)

พบไมบอยมากนกในคนไทย แตกพบไดเพ มข นเร อย ๆ ทกป และมอนตรายมากถงแกชวตไดการ

วนจฉยไดถกตองต งแตระยะแรก สามารถรกษาใหหายขาดไดโดยการตดออก แตถามการแพรกระจายแลว

การรกษาไมวาจะเปน chemotherapy และ immunotherapy มกไมคอยไดผล

MM เปนมะเรงท มาจากเซลลสรางเมดส (melanocyte) ซ งอยท ช น basal cell layer ของผวหนง

กาพรา แตอาจมาจากเซลลไฝ (nevus cell) เชน acquired melanocytic nevi, dysplastic nevi,

congenital nevi

ปจจยเส ยงไดแก แสงแดด แตมความสาคญนอยกวาท พบในมะเรงผวหนงท ไมใชมาจากเซลลสราง

เมดส (nonmelanoma skin cancer) การถกแสงแดดมาก ๆ เปนคร งคราว (intense intermittent

exposure) มความสาคญมากกวาการถกแสงแดดอยางตอเน อง (continuous exposure) จงมกพบ MM

ในคนท ทางานในสานกงาน ไมคอยถกแดดทกวน แตจะออกแดดมากเปนคร งคราวเทน น ผท มไฝชนดตาง ๆ

ดงท กลาวแลว คนท มโอกาสเส ยงสงคอ ผวขาว ตาสฟา ผมสบลอนดหรอแดง ผวไหมแดดงาย (skin type I,

II) มกไมคอยผวคล าหลงถกแดด มกมประวต p16 mutation ไดถงรอยละ 30 นอกจากน กมการฉายแสง

(PUVA) ผ ปวย xeroderma pigmentosum ผท มภมตานทานต าท งชนด genetic และ acquired จาก

chemotherapy, HIV infection หรอไดรบการปลกถายอวยวะ

ลกษณะทางคลนกการเจรญของ MM แบงไดเปนแนวราบ (horizontal/radial growth phase) และแนวลก (vertical

growth phase) ถา MM ยงอยระยะเจรญในแนวราบ การตดออกจะทาใหหายได เน องจากระยะน ม

เซลลมะเรงจานวนเลกนอยเทาน นในช น papillary dermis ไมมคณสมบตแพรกระจายแตถาอยในระยะ

เจรญในแนวลกแลวมะเรงมกจะรนแรง ทาใหมกลมหรอกอนเซลลมะเรง (expansile nests หรอ nodule of

cells) แพรกระจาย 40 ฉะน นถาสามารถใหการวนจฉย MM ไดต งแตระยะแรก กจะทาใหการพยากรณ

โรคด

ลกษณะทางคลนกของ MM แบงเปน1. Superficial spreading melanoma (SSM) พบไดบอยสดถงรอยละ 70 พบในคนอาย 40-50 ป

เกดไดทกแหงแตมกเปนท ขาในผหญง และหลงในผชาย ขนาดมกเลกกวา lentigo maligna melanoma

23

(LMM) คอ นอยกวา 2.5 ซม. มไดหลายส ต งแตส ดา แดง ชมพ น าตาล สเทา หรอบางบรเวณไมมสเล

จากการท มการยบตวหายไปเองได (regression) สตาง ๆ จะกระจดกระจายไมเปนระเบยบ อาจเกดในไฝก

ได โดยระยะแรกเหนเปนจดสเขมข นท ขอบของไฝท มอยกอนแลว (eccentric foci of hyperpigmentation

or small dark dots) ขอบจะมลกษณะ irregular และมรอยเวา (angular indentation or notch) หรอ

scalloping เน องจากมการหายเปนหยอม (focal regression) หรอ การเจรญไมไดสมมาตร

2. (asymmetrical growth) (รปท 7) การโตทางแนวราบ (horizontal growth) จะใชเวลานาน 1-5 ป

กอนท จะลามเขาสช นหนงแท (vertical growth)

3. Nodular melanoma (NM) พบไดรอยละ 15 มกพบในคนอาย 50-60 ป พบท ลาตวบอยสด

ลกษณะท สาคญคอ โตเรว (6-8 เดอน) ไมมการเจรญในแนวราบ (horizontal growth phase) เกดบนผว

ธรรมดามากกวาท จะเกดในไฝ ลกษณะเปนตม (papule, nodule) มสน าตาลแดง หรอไมมส อาจมกานกได

มเมดสนอยและมกอยท ขอบ ทาใหวนจฉยผดวาเปน BCC หรอ vascular lesion ไดบอย

4. Acral lentiginous melanoma (ALM) รวมท ง mucosal และ subungual lesions พบไดรอยละ

10 ในฝร ง แตพบไดถงรอยละ 50 ในคนเอเชย มกพบท ฝาเทาบอยสด อาจพบท ฝามอและใตเลบได พบใน

คนสงอายเกน 60 ปข นไป มกมขนาดใหญเกน 3 ซม. อาจเน องจากท งไวนาน ทาใหการพยากรณโรคไมด

ลกษณะเปนผ นราบ มหลายสปะปนกน ท งสน าตาล ดาหรออาจไมมสกได ขอบไมเรยบ มกพบตมรวมดว

(papule and nodule) (รปท 8) MM ท ฝามอฝาเทามกเปนชนด ALM สวนนอยอาจเปน SSM หรอ NM ก

ได

5. Lentigo maligna melanoma (LMM) พบไดรอยละ 5 พบในคนสงอายมากกวาชนดอ น อายเฉล ย

65 ป มกพบบรเวณท ถกแสงแดด เชน หนา ลกษณะเปนผ นราบสน าตาลหรอดา หรออาจมสขาวจากกา

ยบตวหายไปเอง (regression) ขอบไมเรยบ โตชา การเจรญตามแนวราบนานกวา SMM ทาใหขนาดใหญ

เกน 3-6 ซม. เม อมการเจรญในแนวต ง กจะพบ nodule เกดข น

American ABCD : A=asymmetry, B=irregular border, C=irregular color, D=diameter over 1

cm. Glasgow น นแบงเปน 3 major และ 4 minor ถาตมหรอกอนท ผวหนงใดในผใหญมลกษณะเพยง 1

major ควรตดช นเน อไปตรวจพสจน และถาม minor รวมดวยกย งสงสย MM มากข น แบงเปน

Major features

1. การเปล ยนแปลงขนาด (change in size)

2. การเปล ยนแปลงรปราง (change in shape)

3. การเปล ยนแปลงส (change in color)

Minor features

4. ขนาดเสนผาศนยกลางเกน 6 มม. (diameter more than 6 mm)

5. มการอกเสบ (inflammation)

24

6. มน าเหลองเย ม หรอเลอดออก (oozing or bleeding)

7. มอาการคนและความรสกท ผวหนงผดปรกต (mild itch or altered sensation)

การเปล ยนแปลงมกเปนสปดาหหรอเดอน มากกวาท จะเปนวน ถาการเปล ยนแปลงเกดเรวภายในเวลา

ไมก วนมกเกดจากสาเหตภายนอกมากกวา เชน การไดรบการกระทบกระแทก (trauma) หรอ มการ

อกเสบท เสนขนในไฝ (inflamed hair follicle) ขนาดของ MM ท วนจฉยไดมกมขนาดใหญกวา 10 มม.

สวนนอยท วนจฉยไดเม อขนาดนอยกวา 6 มม. MM ทกชนดยกเวน NM จะเร มตนดวย การเจรญใน

แนวราบกอน ทาใหขนาดกวางออก ขอบไมเรยบ พบรอยเวา (notch) และไมสมมาตร (asymmetry)

และม skin cleavage line หายไป ถามสเขมข นหรอสจางลง (regression) ตองคดถง MM เสมอ

อาจจะเปนสขาวในรอยโรค หรอเปน halo หรอ ดางขาวท อ นกได (melanoma-associated

leukoderma) ในกรณของ SSM สจะอยในกลม blue-black แดง ขาว แตถาเปน LMM และ ALM จะ

อยในกลมสน าตาล ดา หรอส tan แตถาเปนไฝธรรมดาจะอยใน shade ของสน าตาลเทาน น แตถาเป

MM ในระยะหลงจะนนข น คน กดเจบและมเลอดออก

การวนจฉย1. SSM ตองแยกจาก benign but atypical melanocytic nevus โดย MM มประวตการเปล ยนแปลง

ขนาด

2. NM ตองแยกจาก vuscular lesions เชน angioma และ pigmented BCC เน องจาก NM มส

melanin นอย

3. ALM ตองแยกจาก black heel ซ งเปนเลอดออกท ช นบนของหนงกาพรา ทาใหไมเปนตมนน และ

ยงเหน normal skin line ถา ALM ไมมส ตองแยกจากหด clavus หรอ pyogenic granuloma

4. LMM ตองแยกจาก pigmented actinic keratosis และ seborrheic keratosis ซ งท งสองโรคน มก

มขยมากกวาท ผว ผวมกไมวาว (dull,non-reflective surface) และไมม melanin pigment

network ใหเหน

การตรวจทางหองปฏบตการการวนจฉย MM โดยอาศยลกษณะทางคลนกอยางเดยวทาไดยาก ถาสงสยวาเปน MM ควรตด

ออก (excision) ใหหางจากขอบท เหน 1-2 มม. (narrow margin) ถาผลเปน MM อาจตองทาการผาตด

อกคร งข นอยกบควมหนาของมะเรง ภายใน 7-10 วน แตถารอยโรคมขนาดใหญ (เกน 1-2 ซม.) หรอ

สงสยวาเปน MM นอย หรออยในตาแหนงท ตดออกไดยาก เชนท เลบ อาจทา incisional biopsy โดย

เลอกตาแหนงท ลกสด ซ งไมมผลตอการอยรอดของผ ปวยระยะยาว (survival) ไมแนะนาใหใช punch

biopsy ถาสงสยวาเปน MM เน องจากอาจทาใหเซลลมะเรงแพรไปสหนงแทและหลอดเลอดได อาจ

ตองทาการตดช นเน อตรวจซ าหลายคร งในบางรายกวาจะใหการวนจฉยได การอานผลทางจลพยาธ

วทยาควรกลาวถงความลกของเซลลมะเรง (leval of invasion) ซ งมระบบท ใชรายงาน มอย 2 แบบ คอ

Clark และ Breslow โดยท Clark level จะแบงตาม tumor cells วาอยระดบใด

Level I อยในช นหนงกาพรา (intraepidermal)

25

Level II อยใน papillary dermis เพยงเลกนอย

Level III อยเตมใน papillary dermis

Level IV อยใน reticular dermis

Level V อยในไขมนใตผวหนง (subcutaneous)

การแบงตาม Clark level น ชวยบอกถงการอยรอดของผ ปวยในระยะยาว (survival) ใน stage I

และ II ของ melanoma ไดด สวน Breslow’s method เปนการวดความหนาของมะเรง (tumor

thickness) หนวยเปน มม. โดยวดในสนวนท หนาสดและวดในแนวต ง (vertical dimension) จาก

granular layer (หรอสวนบนสดของแผล) จนถงสวนท ลกสด ชวยบอกถงการอยรอดของผ ปวยในระยะ

ยาวไดด โดยการอยรอดของผ ปวยในระยะยาว จะลดลงเม อความหนาของมะเรงเพ มข น

การรกษาหลงจากท วนจฉยวาเปน MM แลว ข นตอนตอไปควรทาการ staging (ตารางท 2)

ตารางท 2 The 1992 American Joint Committee on Cancer Staging System TNM Staging of

Melanoma

Primary tumor (pT)

pTX Primary tumor cannot be assessed

pTO No evidence of primary tumor

pTis Melanoma in situ (atypical melanocytic hyperplasia, severe melanocytic

dysplasia), not an invasive lesion (Clark level I)

pT1 Tumor 0.75 mm or less in thickness and invading the papillary dermis

(Clark level II)

pT2 Tumor more than 0.75 mm but not more than 1.5 mm in thickness and/or

invades the papillary-reticular dermal interface(Clark level III)

pT3 Tumor more than 1.5 mm but not more than 4 mm in thickness and/or

invades the reticular dermis (Clark level IV)

pT3a Tumor more than 1.5 mm but not more than 3 mm in thickness

pT3b Tumor more than 3 mm but not more than 4 mm in thickness

pT4 Tumor more than 4 mm in thickness and/or invades the subcutaneous

tissue (Clark level V) and/or satellite(s) within 2 cm of the primary tumor

pT4a Tumor more than 4 mm in thickness and/or invades the subcutaneous

tissue

pT4b Satellite(s) within 2 cm of the primary tumor

26

Regional lymph nodes (N)

NX Regional lymph nodes cannot be assessed

NO No regional lymph node metastasis

N1 Metastasis 3 cm or less in greatest dimension in any regional lymph

node(s)

N2 Metastasis more than 3 cm in greatest dimensions of any regional lymph

node(s) and/or in-transit metastasis

N2a Metastasis more than 3 cm in greatest dimension in any regional lymph

node(s)

N2b In-transit metastasis

N2c Both (N2a and N2b)

Distant metastasis

MX Presence of distant metastasis cannot be assessed

MO No distant metastasis

M1 Distant metastasis

M1a Metastasis in skin or subcutaneous tissue or lymph node(s) beyond the

regional lymph nodes

M1b Visceral metastasis

Stage Grouping

Stage I pT1

pT2

NO

NO

MO

MO

Stage II pT3

pT4

NO

NO

MO

MO

Stage III Any pT

Any pT

N1

N2

MO

MO

Stage IV Any pT Any N M1

In-transit metastasis involves skin and or subcutaneous tissue more than 2 cm from the

primary tumor not beyond the regional lymph nodes.

ตอมาในป พศ. 2540 มการปรบปรงใหม คอ

1. ไมใช Clark’s level เน องจากมประโยชนในการพยากรณโรคไดนอย และแมนยานอย

2. เปล ยนแปลงความลกจาก 0.75, 1.5, 4 มม. เปน 1, 2, 4 มม.

27

3. การพบแผลขนาดเลก (microscopic ulceration) กมผลตอการพยากรณโรคดวย

โดยถาพบมแผลจะมพยากรณโรคแยมากข น จงเพ มเปน Ta ถาไมมแผล และ Tb ถามแผล

4. ถาม microsatellites, macrosatellites, local recurrence จดอยใน stage III

5. ถาม in-transit หรอ satellite lesion ท บรเวณ ศรษะและคอ จดอยใน stage IIIb เน องจากการม

พยากรณไมดและแยกวาท บรเวณแขนขา

6. จานวนตอมน าเหลองเฉพาะท ท มการแพรกระจายมผลตอการพยากรณโรคมากกวาขนาดของตอ

น าเหลอง

สรปการ staging อยางงาย ๆ คอ

Stage I ไมมการแพรกระจาย มะเรงลกนอยกวา 2 มม.

Stage II ไมมการแพรกระจาย มะเรงลกมากกวา 2 มม.

Stage III มการแพรกระจายไปตอมน าเหลองเทาน น ความลกเทาใดกได

Stage IV มการแพรกระจายไปอวยวะอ น (distant metastasis)

ในท น จะกลาวถง primary cutaneous melanoma เทาน น การตรวจเพ มเตมท งภาพรงสทรวงอก

และการตรวจเลอดข นอยกบประวตและการตรวจรางกายท พบ มการศกษาพบวาในกรณ primary

cutaneous melanoma ท มความหนานอยกวาหรอเทากบ 4 มม. และตรวจไมพบอาการอ น ไมจาเปนตอง

ตรวจเพ มเตม 47

การรกษา primary cutanoeus melanoma ทาโดยการตดออก ใหหางจากขอบท เหน เน องจาก

เซลลมะเรงสามารถลกลามไปไกลมากกวาท เหนได ระยะตดหางจากขอบท เหน (surgical margin) ข นกบ

ความลกของมะเรง ถามะเรงอยเฉพาะในช นหนงกาพรา (melanoma in situ) ใหตดหางจากขอบท เหนเพยง

5 มม. แตถาลกมากกวาน แตนอยกวา 2 มม. ใหตดหางออกมา 1 ซม. ถาลกมากกวา 2 มม. ควรตดหางจาก

ขอบท เหนมา 2 ซม. แตถาเปนมะเรงในบรเวณศรษะ คอ มอ และเทา ควรตดใหหางมากกวาน ตามตาราง

ท 3

ตารางท 3 ระยะหางจากขอบท ใชในการรกษา primary cutaneous melanoma

Breslow depthลกษณะของ MM

<2 มม. 2-4 มม.

ลาตว แขนขาสวนตน, ขนาด<2 ซม. 1 ซม. 2 ซม.

ลาตว แขนขาสวนตน, ขนาด >2 ซม. 1.5 ซม. 2 ซม.

ศรษะ คอ มอ เทา, ขนาด <3 ซม. 1.5 ซม. 2 ซม.

ศรษะ คอ มอ เทา, ขนาด >3 ซม. 2.5 ซม. 2.5 ซม.

การทา elective lymph node dissection (ELND) ไมแนะนาในกรณ thin melanoma (<1 มม.)

เน องจากมอตราการอยรอดใน 5 ป ดถงรอยละ 96-99 ถงแมจะทาแคตดกอนมะเรงออกเทาน น และไม

28

แนะนาในกรณความหนาของ melanoma (>4 มม.) เชนกน เน องจากมโอกาสแพรกระจายไปอวยวะอ น

สงอยแลว จงไมไดประโยชนจากการทา ELND แตในรายความหนาของกอนมะเรงปานกลาง (1-4 มม.) ยง

เปนท ถกเถยงอย เน องจากการทา ELND ถงแมจะอตราการตายต าจากการผาตดแตกทาใหเกดผลเสยได

เชน lymphedema การทาลายเสนประสาท การตดเช อแผลผาตด อกท งมเพยงรอยละ 30 ของผ ปวยน

เทาน น ท ม nodal micrometastases จงมการทา sentinel lymph node biopsy (SLND) แทนเพ อ

หลกเล ยงขอเสยจากการทา ELND ได sentinel node เปนตอมน าเหลองแรกท รบการ drain จาก MM ถา

ตรวจทางจลพยาธวทยาไมพบมะเรงแพรกระจายใน sentinel node กแสดงวารอยละ 98 ของผ ปวยไม

นาจะมมะเรงแพรกระจายในตอมน าเหลองท เหลอในบรเวณน น การทา SLND เปนวธท ยงยาก ราคาแพง

และตองอาศยผชานาญในการทา ในปจจบนประโยชนของ SLND ยงตองรอการพสจนอย

โรคตดเช อแบคทเรยท ผวหนงผวหนงเปนอวยวะท หอหมอยนอกสดของรางกาย ดงน นยอมมโอกาสถกกระทบกระท งจนเกด

บาดแผล และอาจมการตดเช อได การตดเช อท ผวหนงนอกจากการท แบคทเรยเขาสรางกายโดยตรงทาง

บาดแผลดงกลาวแลว ยงเกดจากการแพรกระจายของเช อมาจากอวยวะอ น ตวอยางเชน ล นหวใจอกเสบ

จากการตดเช อ ทาใหมการแพรกระจายของเช อตามกระแสโลหต เปนตน นอกจากน การตดเช อยงกอใหเกด

ปฏกรยาท ผวหนงโดยไมไดเปนผลโดยตรงจากการตดเช อโรคท บรเวณผวหนง แตเกดจากการท เช อสราง

toxin บางชนด หรอปฏกรยาอมมนของรางกายตอเช อไดดวย

ปจจยท ชวยปองกนการตดเช อท ผวหนงรางกายมระบบท จะปองกนและตอตานการตดเช อท ผวหนง นอกจากระบบภมคมกนท วไปของ

รางกายแลว ท ผวหนงยงมปจจยตอไปน ท จะชวยปองกนไมใหเกดการตดเช อเกดข นไดโดยงาย ไดแก

Intact cutaneous barrier

ช นข ไคล (Strotumcovneune) ซ งเปนช นนอกสดของหนงกาพรา ประกอบดวยเคอราตนเปนปราการสาคญ

ย งท จะปองกนไมใหเช อโรคผานเขาสรางกายหากมรอยถลอกหรอรอยแผลเกดข นเช อโรคจงจะผานเขามาได

ความแหงของผวหนง

เช อโรคไมสามารถเจรญเตบโตไดดบนผวหนงท แหง แตหากมความช นสง ซ งเก ยวเน องกบความช นสมพนธ

ของอากาศดวย กจะทาใหเช อโรคเจรญเตบไดด

เช อประจาถ น

เช อประจาถ น เปนเช อโรคท มประจาอยบนผวหนง แตไมทาใหเกดอนตรายตอรางกาย ท งยงปองกนไมให

เช อแปลกปลอม ซ งอาจกอใหเกดโรคเจรญเตบโตได

เช อประจาถ น แบงออกเปนกลมใหญๆได ดงน

29

แบคทเรยท ใชออกซเจน (Aerobic bacteria) ไดแก coagulase negative staphylo

cocci (S.epidermidis), aerobic diphtheroids (Corynebacterium spp.)

แบคทเรยท ไมใชออกซเจน (anaerobic bacteria) ไดแก micrococcus, anaerobic diphtheroids

(Propionibacterium acnes)

ในบางสภาวะอาจมการเพ มจานวนของเช อท สามารถกอโรค (pathogenic bacteria) เปนคร งคราวโดยยง

ไมกอโรคเรยกภาวะน วา colonization เช อเหลาน ไดแก Streptococci ท งชนด α, β, และ hemolytic

strain, Staphylococcus aureus, enteric bacteria ชนดแกรมลบ (E. coli, Proteus mirabilis) การม

colonization น เพ มความเส ยงตอการตดเช อได จะขอแบงชนดของการตดเช อออกเปนกลมๆ ดงน

ชนดของการตดเช อ1. การตดเช อปฐมภม (Primary skin infection) เปนการตดเช อข นบนผวหนงท ดเหมอนปรกตมากอน

2. การตดเช อทตยภม (Secondary skin infection) เปนการตดเช อบนผวหนงท มพยาธสภาพอยกอน

เชนกน เกดการตดเช อตรงตาแหนงท เปนเอกซมา บนแผลไฟไหม น ารอนลวก หรอเกดการตดเช อตร

ตาแหนงแผลผาตด เปนตน

3. อาการแสดงทางผวหนง ซ งเกดจากการตดเช อภายในรางกาย (cutaneous involvement in

systemic infection) ไดแก

- การตดเช อท ผวหนง ซ งเกดจากการกระจายของเช อมาทางกระแสโลหต

- อาการแสดงซ งไมไดเกดจากการตดเช อโดยตรง แตเปนผลมาจาก toxin ของเช อ หรอปฏกรยาอม

มนของรางกายตอเช อ หรอ toxin ของเช อ

การตดเช อปฐมภม (Primary skin infection)การตดเช อในกลมน จะมอาการแสดงทางผวหนงท คอนขางเฉพาะตวชวยในการวนจฉย และบอก

แนวทางในการรกษาทาใหสามารถเลอกใชยาท เหมาะสมได โดยไมตองรอผลการเพาะเช อ

เช อโรคกอโรคสวนใหญเปน เช อแกรมบวกทรงกลม (gram positive cocci) ท พบบอย คอ กลม

streptococcus และ staphylococcus สวนเช อกลมอ น เชน เช อแกรมบวกทรงแทง (gram positive rod)

จะมอาการแสดงท แตกตางออกไป เชน กลม clostridium มเช อกอโรคท สาคญอย 2 ชนด คอ C. tetani ทา

ใหเกดโรคบาดทะยก อาการสวนใหญเกดจากการหล ง exotoxin ของเช ออกชนดหน ง คอ C. perfringens

ทาใหเกด gas gangrene โรคท เกดจากเช อแกรมบวกทรงแทงอก 2 ชนด ท มอาการแสดงทางผวหนงท

คอนขางจาเพาะไดแก erythrasma เกดจากเช อ Corynebacterium minutissimum และ erysipeloid จาก

เช อ Erysipelothrix rhusiopathiae ดงจะไดกลาวในรายละเอยดตอไป

สาหรบเช อแกรมลบท อาจจะเปนสาเหตไดแก Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella,

Enterobactor), non-fermentative gram negative rod (Pseudomonas, Aeromonas) และ vibrio

species (V. parahemolyticus, V. vulnificus) นอกจากมอาการแสดงทางผวหนงท จาเพาะแลว ผ ปวยมก

30

มอาการเจบปวดมากในตาแหนงท มการตดเช อ และ ผ ปวยท ตดเช อแกรมลบท ผวหนงมกจะมโรคเร อรง

อยางอ นอย ท ทาใหภมคมกนของรางกายลดลง เชน เบาหวาน เปนตน

ชนดของการตดเช อปฐมภม แบงชนดของการตดเช อเปนกลมๆ ดงน1. การตดเช อท รขมขน ไดแก

- Folliculitis เปนการอกเสบตดเช อท บรเวณปากรขมขน

- Furuncle การตดเช อของขมขนท ลกลงไปอาจลกลามตลอดขมขน เฉพาะขมขนเดยวหรอ

เปนหลายขมขนและอาจลกลามไปเปนฝ (Abscess) ได

- Carbuncle การตดเช อของขมขนหลายขมขนท อยตดกน หรอท เรยกวา ฝฝกบว

2. การตดเช อของผวหนงท วไปนอกเหนอจากบรเวณรขมขน เรยงลาดบจากผวหนงช นต นไปหาลก

ดงน

- Impetigo มพยาธสภาพอยสวนผวของหนงกาพรา ไดแก ช น granular ซ งอยใตช นข ไคล

Keratin

- Ecthyma มพยาธสภาพตลอดความหนาของหนงกาพรา

- Erysipelas มพยาธสภาพอยในช นหนงแท

- Cellulitis มพยาธสภาพลกถงช นไขมนใตผวหนง (Pseudomonas aeroginosa)

3. การตดเช อชนดท พบไมบอย ไดแก

- Erysipeloid

- Erythrasma

- Pitted keratolysis

- การตดเช อชนดแกรมลบ เชน Pseudomonas aeroginosa

ลกษณะทางคลนกFolliculitis, Furuncles, Carbuncles

เปนการตดเช อบรเวณรขมขนใน folliculitis การอกเสบตดเช อจะอยต นบรเวณปากรขมขนอาการทางคลก

นคจะเหนเปนตมหนองขนาดเลกอยตรงปากรขมขน มขอบแดงเลกนอย เม อการอกเสบลกลามลงไปตลอด

ขมขน อาการจะเปนตมแดงอกเสบและมหนองอยกลางหรอท เรยกวา Furuncle สาหรบ Carbuncles เปน

การตดเช อของรขมขนหลายๆอนท อยใกลๆกน ลกษณะเปนกอนบวมแดงขนาดใหญ กดเจบ และมจดหนอง

หลายๆจดอยตรงรเปดของขมขน ลกษณะเหมอนฝกบวจงมช อเรยกวา “ฝฝกบว” มกเจบปวดมากและอาจม

ไขรวมดวย สาหรบฝฝกบวมกเกดในผ ปวยท ภมคมกนไมปกต ท พบบอยคอ เปนเบาหวานรวมดวย ตางจาก

folliculitis และ furuncle ท พบบอยไดในคนท วไป เช อท มกเปนสาเหตของกลมน คอ S.aureus

ปจจยท มผลตอการตดเช อบรเวณขมขน ไดแก ปจจยเฉพาะท เชน การระคายเคองจากการโกน

หนวด ถอนขน สวมเส อผาท คบ อบช น ปจจยทางพนธกรรม การ colonization ของ Staph. aureus ในร

จมก และโรคประจาตวผ ปวยท ทาใหมระบบภมคมกนบกพรอง เปนตน

Impetigo

31

อาการทางคลนกแบงออกเปน 2 กลม คอ bullous และ non bullous impetigo ซ งแตกตางกน

ไปเน องจากชนดของเช อกอโรค bullous impetigo เกดจากเช อ staphylococcus มลกษณะเปน

vesiculopustales ขยายลามรวดเรว มผวบางแตกงาย กลายเปนแผลต นรปรางกลมมสะเกดคราบน าเหลอ

บางๆคลม มกมหลายรอยโรค อยเปนกลมๆ (cluster) ในบรเวณเดยวกน สาหรบ non bullous impetigo

แตเดมเกดจากเช อ streptococcus pyogenes (group d- β hemolytic streptococci) เปนสวนใหญ แต

ในปจจบนพบวามกเกดจากการตดเช อ streptococcus รวมกบ staphylococcus และ staphylococcus

aureus เปนสาเหตของโรคไดบอยกวาเช อ streptococcus ลกษณะทางคลนกของ non bullous impetigo

จะเปนตมหนองท มขอบแดง อกเสบ และแตกกลายเปนสะเกดหนา คลมอยบนรอยแผลต น ผ ปวยมกไมมไข

แตจะมอาการคนได มการแพรระบาดไดงายโดยเฉพาะในวยเดกอนบาล ในผใหญกพบไดบาง เช อโรคจะ

เขาทางผวหนงท มรอยถลอกเพยงเลกนอย ซ งอาจเกดจากการเกาในตาแหนงท ถกยงหรอแมลงกดกได ใน

ผ ปวยท เกดจากการตดเช อ streptococcus บางสายพนธ (nephritogenic strain) อาจเกด acute

glomerulonephritis ตามหลงการเปน impetigoได แตผลแทรกซอนจากการตดเช อ staphylococcus น พบ

ไดไมบอยนก และการรกษาดวยยาปฏชวนะ เชน penicillin ไมสามารถปองกนการเกด acute

glomerulonephritis ได

Ecthymaเปนแผลท ลกถงช นหนงแท มกมรปรางกลมขอบชดเจน นน สมวง บรเวณกนแผลมกมเน อตาย

เกาะตดอยเปนสะเกด เช อวาตอนเร มตนรอยโรคจะเปนตมหนองต นๆหรอเปน impetigo แตไมไดรบการ

รกษาท ถกตองจงมการลกลามของโรค ทาใหเปนแผลลก เช ออาจจะเปน streptococcus หรอ

staphylococcus

Erysipelasเปนการตดเช อของช นหนงแท ตาแหนงท มการตดเช อจะอกเสบบวมแดงมาก เปนป นนนท ม

ขอบเขตแยกออกจากผวหนงปกตไดชดเจน มกมการแพรกระจายของการตดเช อไปตามหลอดน าเหลอ

มองเหนเปนเสนแดงจากตาแหนงท มการตดเช อไปยงตอมน าเหลองท เรยกวา lymphangitis ตอมน าเหลอ

ท อกเสบจะโตข นและกดเจบ (lymphadenitis) เช อท เปนสาเหตบอยท สดคอ streptococcus group A แต

นานๆคร งอาจพบวา S. aureus กทาใหเกดอาการเชนน ได นอกจากอาการทางผวหนงแลวผ ปวยมกมไขสง

หนาวส น ปวดตามกลามเน อรวมดวย ตาแหนงท พบบอยในปจจบนคอ ขา ซ งในอดตพบบอยท ใบหนาโดย

เช อแพรกระจายมาจากการตดเช อ staphylococcus ของทางเดนหายใจสวนตน ปจจยเส ยงของการเกด

erysipelas เชนเดยวกบ cellulitis

Cellulitisเปนการตดเช อท ลกถงช นไขมนใตผวหนง (subcutaneous fat) ตาแหนงท มการตดเช อจะบวมแดง

อกเสบ เจบ แตขอบเขตของรอยโรคจะมองไมเหนชกเจนเหมอน erysipelas เน องจากการตดเช ออยลกกวา

และไมมการบวมในช นหนงแทมากเทา erysipelas มการกระจายของการตดเช อไปทางหลอดน าเหลองแล

ตอมน าเหลอง และมอาการไข ไดเชนเดยวกบ erysipelas ท ง erysipelas และ cellulitis จดเปนการตดเช อ

32

ท รนแรงท จาเปนตองใหยาปฏชวนะทางหลอดเลอดดาตามชนดของเช อกอโรค ซ งสวนใหญเกดจาก

streptococcus บางคร งอาจเกดจาก staphylococcus หรอเช อกลมแกรมลบตวอ นๆ เชน Hemophilus

influenzae ไดเฉพาะในเดกอายต ากวา 5 ปหรอในผสงอายมากๆ

ปจจยเส ยงท ทาใหเกดการตดเช อแบบ erysipelas และ cellulitis และอาจเกดการตดเช อซ าท เดมอ

หลายคร ง คอ ภาวะท ผ ปวยมระบบไหลเวยนของหลอดน าเหลอง หรอหลอดเลอดดาขดของ เชน ผ ปวยท

ไดรบการผาตดตอมน าเหลองออกในการรกษามะเรง เชน มะเรงเตานม ไดรบการตดตอมน าเหลองท รกแรออ

หรอมะเรงของอวยวะสบพนธสตรไดรบการตดตอมน าเหลองในชองเชงกรานออก การฉายรงสรกษามะเรง

และผ ปวยท ถกตดหลอดเลอดดา saphenous ออกเพ อนาไปใชในการทา coronary bypass graft เปนตน

Erysipeliodเปนการตดเช อเชนเดยวกบ erysipelas แตเช อเปนคนละกลม มลกษณะสาคญท ชวยในการ

วนจฉยคอรอยโรคจะมสแดงคล าหรอมวง ตาแหนงท พบบอยมกเปนท มอ เกดจากถกครบปลาตาหรอจ

เน อสตวดบๆ ระยะฟกตวของโรคประมาณ 2-7 วนหลงเกดบาดแผล ผ ปวยมกมอาชพขายเน อสตว ปลา

หรออาหารทะเล หรอมอาชพทาอาหาร เปนตน เช อกอโรค คอ E. rheusiopathiae ผปวยมกมไขต าๆ อากา

ไมรนแรงเทา erysipelas

Erythrasmaเปนแผนคราบสน าตาลปนแดง ไมนน แตอาจมองเหฯขอบเขตไดชดเจน มกพบบรเวณรอยพบขอ

รางกาย เชน รกแร และขาหนบ อาจมอาการคนหรอไมกได แตสวนใหญมกไมคอยมอาการ ผ ปวยจะ

สงเกตเหนวาเหมอนข ไคล แตถไมออก เกดจากเช อ C. minutissimum

Pitted keratolysisเปนการตดเช อในช นข ไคล พบเฉพาะท ฝาเทา จะมลกษระเปนรเลกๆต นๆมาตอกน เปนรปรางขยก

ขยก มกพบในคนท เหง อออกมากท ฝาเทาและใสรองเทาหมมดชด เหง อระเหยไมคอยได ทาใหเทามกล น

เหมนและอาจมอาการคนเลกนอย เช อกอโรคอยในกลม micrococcus

การตดเช อแบคทเรยชนดแกรมลบเช อกอโรคท สาคญ ไดแก กลม aeromonas, vibrio จะเปนตมพองท มน าเลอดอยภายใ

(hemorrhagic bleb) มกขยายขนาดอยางรวดเรว นอกจากเช อ 2 ชนดน แลวยงมเช อแกรมลบชนดอ นและ

เช อ streptococcus ซ งอาจเปนสาเหตของ hemorrhagic bleb ได ผปวยมกมภาวะภมคมกนผดปกต เชน

เปนโรคตบเร อรง และใหประวตวาไปย าน าสกปรก หรอน าทวมขงมา อาการท วไปมกรนแรง เชน มไขสง

ชอกและเสยชวตได หากเจาะดดน าเลอดและหรอน าเหลองในตมพองท ผวหนงไปตรวจดดวยกลองจลทรรศ

จะพบเช อท ว งไปมาอยางรวดเรวจากฟากหน งไปยงดานตรงขามคลายดาวตก “Shooting star” ได และหาก

ยอมดดวยสแกรมจะพบเปนแกรมลบรปราง curve rod

การตดเช อ Pseudomonas aeruginosa ในกระแสโลหต อาจพบตมท ผวหนงซ งเรยกวา ecthyma

gangrenosum เปนแผลต นรปรางคอนขางกลม มขอบนนเลกนอย และมเน อตายเปนสะเกดดาคลมอยตรง

กลาง ลกษระคลาย ecthyma แตมเน อตายมากกวา

33การตดเช อทตยภม

เปนการตดเช อท ผวหนงท มโรคท ผวหนงอยกอนแลว เชน เปนเอกซมา แผลไฟไหมน ารอนลวก หร

แผลผาตด เปนตน ในบรเวณท มโรคอยกอนน จะมส งแวดลอมท เอ ออานวยใหเช อแบคทเรยท มอยบรเวณน น

เจรญเตบโตไดด และกอโรคไดในเวลาตอมา เชน มน าเหลองหรอเน อตายซ งเปนอาหารเล ยงเช อและมรอ

แยกท ผวหนงใหเช อเขาไดสะดวกเช อกอโรคอาจมหลายชนดรวมกน แตสวนใหญเปนเช อแกรมบวก เชน

Strep.progenes และ Staph.aureus เปนตน

การตดเช อทตยภมน ไมมอาการแสดงท จาเพาะดงเชนการตดเช อปฐมภมดงท ไดกลาวมาแลว

อาการแสดงมกจะเปนลกษณะของรอยโรคผวหนงท เปนอยเดม ตวอยางเชน หากรอยโรคเดมเปน (atopic

dermatitis) กมกจะมรอยโรคอยบรเวณขอพบ ผ ปวย atopic dermatitis จะม colonization ของ S. aureus

ไดบอย และอาจกอใหเกดการตดเช อทตยภม ทาใหอาการของโรคผ นภมแพผวหนงรนแรงข น แมใหการ

รกษาแลวกไมทเลา ควรนกถงภาวะแทรกศอนจากการตดเช อ และใหการรกษา จงจะทาใหอาการทเลาและ

หายได

อาการแสดงทางผวหนงท เกดจากการตดเช อภายในรางกายอาการแสดงทางผวหนงในกลมน อาจเกดจากการตดเช อท แพรกระจายจากอวยวะอ นทางกระแส

โลหต หรอเปนอาการแสดงท ไมไดเกดจากการตดเช อโดยตรง แตเปนผลเน องมาจาก toxin ของเช อ หรอ

เปนปฏกรยาอมมนของรางกาย (Immune reaction) ท มตอการตดเช อหรอ toxin ของเช อกได จดเปนการ

ตดเช อท รนแรง

อาการแสดงซ งเกดจากการตดเช อซ งกระจายมาตามกระแสโลหต (Bacteremia spread to skin)

เกดจาก septic emboli กระจายมาจากอวยวะอ นท มการตดเช อทางกระแสโลหต ตวอยางท เหนได

ชดเจน คอ การตดเช อท ล นหวใจ นอกจากน นอาจพบไดในกรณ meningococcemia มการตดเช อท ทางเดน

หายใจสวนบน หรอ disseminated gonococcal infection (DGI) ท มการตดเช อแรกเร มท ทางเดนปสสาวะ

และอวยวะสบพนธ อาการแสดงทางผวหนงมกเปนแบบ

Purpuric macules, papules

Pustule

Splinter hemorrhage

Embolic infarct

อาการแสดงซ งไมไดเกดจากการตดเช อท ผวหนง แตเปนผลเน องมาจากการตดเช อท อ น (Cutaneous lesions without direct microbial invasion)

กลไกการเกดอาการแสดงท ผวหนงแบบน มสาเหตมาจาก toxin ของเช อในกลมแกรมบวก เช อจะ

สราง exotoxin เชน toxin ของเช อ streptococcus ทาใหเกดผ นของ scarlet fever และ toxin ของเช อ

staphylococcus กอใหเกดกลมอาการ staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) และ toxic

shock syndrome (TSS) เปนตน สาหรบเช อกลมแกรมลบ จะมการหล ง endotoxin เม อเช อตาย

34

endotoxin คอ phospholipid-polysaccharide cell envelope (LPS) ซ ง endotoxin น นอกจากจะม

ผลโดยตรงทาใหเกดไข DIC ชอค และอ นๆแลว ยงกระตนปฏกรยาอมมนของรางกายทาใหเกด

Schwartzman reaction และหลอดเลอดอกเสบทาใหอาการของโรครนแรงย งข น

การวนจฉยดงท ไดกลาวไปแลวแตตนแลววา การตดเช อปฐมภมน นสามารถใหการวนจฉยไดจากอาการทาง

คลนกซ งมลกษณะเฉพาะตว เช อกอโรคในกลมน จะเปนเช อ Steptococcus หรอ staphylococcus หรอ 2

ชนดรวมกน ซ งสามารถใหการรกษาโดยเลอกใหยาท เหมาะสมกบเช อท เปนสาเหตบอยไปกอนท จะไดผล

เช อ แตสาหรบการตดเช อทตยภม หรอท แพรกระจายมาจากอวยวะภายในน น คงจาเปนท จะตองอาศยการ

ตรวจหาเช อเพ มเตมดวย วธการท สะดวก รวดเรว แมนยา และประหยด กคอ การนาหนอง เน อเย อ และส ง

สงตรวจอ นๆมาตรวจหาเช อโดยวธการยอมสแกรม ซ งจะเปนแนวทางในการเลอกใชยาปฏชวนะกอนท จะ

ไดผลจากการเพาะเช อ

การตดเช อท มรอยโรคอยต น เชน เปนตมหนอง ฝ หรอ แผล สามารถนาหนองหรอ เน อเย อบรเวณ

กนแผลมายอมหาเช อไดโดยงาย แตหากการตดเช ออยลกลงไป เชนในกรณท เปน erysipelas หรอ cellulitis

อาจจาเปนตองอาศยการฉดน าเกลอนอรมล ประมาณ 5 มล. เขาไปท ขอบของรอยโรคแลวดดกลบออกมา

ตรวจหาเช อ ในกรณท ผ ปวยเปน immunocopromised host มอาการรนแรงและไมสามารถตรวจหาเช อได

โดยวธอ นท สะดวกกวา อาจมความจาเปนตองตดช นเน อบรเวณรอยโรคเพ อตรวจหาเช อตอไป

การรกษาตองคานงถงปจจยตอไปน คอ

ปจจยเฉพาะตวผ ปวยเอง เชน อาย เพศ ภาวะภมคมกนปกตหรอบกพรอง มการแพยาชนดใด

หรอไม

ชนดและความรนแรงของโรคท ผปวยเปน หากเปนการตดเช อเฉพาะท และอยช นต นของผวหนง

อาจใหการรกษษเฉพาะท ได แตในทางตรงกนขามหากเปนการตดเช อชนดแพรกระจาย ก

จาเปนตองบรหารยาโดยการรบประทานหรอฉดใหเหมาะสมตอไป

วธการรกษา แบงออกเปน 2 สวนใหญๆ ไดแก การรกษาเฉพาะท และการรกษาดวยยาปฏชวนะ

การรกษาเฉพาะทมประโยชนอยางย งในกรณท รอยโรคมคราบน าเหลอง หรอหนอง เพราะจะทาใหแผลสะอาดข น

สามารถกาจดส งสกปรกรวมท งเช อโรคออกไปได อาจทาไดโดยวธ wet dressing หรอ ฟอกดวยสบท ม

สวนผสมของน ายาฆาเช อ เชน hibiscrub เปนตน การทา wet dressing นอกจากจะทาใหแผลสะอาดแลว

ยงลดอาการแสบคน หรอปวดแสบปวดรอนไดดวย น านาท ใชทา wet dressing ไดแก น าเกลอนอรม

(normal saline), Burow solution, boric acid เปนตน หากมรอยโรคท เปนฝ การเจาะ (aspiration) หรอ

การผาตด (incision) เพ อระบายหนองจะทาใหรอยโรคหายไดเรวข น และลดอาการปวดได

การรกษาดวยยาปฏชวนะอาจทาไดโดยการทา การรบประทาน หรอการฉดแลวแตชนดและความรนแรงของโรค

35

ขอระวงในการใชยาปฏชวนะชนดทา คอ ใชเม อ จาเปนจรงๆไมควรใชพร าเพร อ เน องจากยาสามาร

ฆาเช อประจาถ นไดดวย ซ งเปนเหตใหมเช อชนดอ นเจรญเตบโตไดมาก โดยเฉพาะเช อท ด อตอยาชนดน น

นอกจากน ยงอาจเกดผ นแพสมผส (allergic contact dermatitis) จากยาท ใชทา ไดดวย

ยาทา mupirocin และ fusidic acid ในรปข ผ งหรอครม มผนามาใชในการรกษาโรคตดเช อท

ผวหนงไดดเพราะมฤทธครอบคลมเช อแกรมบวกท เปนสาเหตของโรคตดเช อทผวหนงสวนใหญและสามารถ

ฆาเช อ S. aureus ไดดวย นอกจากน ยายงสามารถดดซมไดด แบะไมคอยกอเกดผ นแพสมผส สาหรบการ

ด อยาพบวาเกดข นนอยและไมม cross resistance กบยาอ น

แนวทางการใชยาตานจลชพสาหรบการตดเช อแบคทเรยท ผวหนงโรคตดเช อแบคทเรยท ผวหนงเปนโรคท พบบอยโรคหน ง ซ งตองใชยาตานจลชพเปนยาหลกในการ

รกษา การใชยาตานจลชพเปนเร องท จะตองตดตามความคบหนาอยเสมอ เพ อใหสามารถใชยาไดอยาง

ถกตองทนสมย เน องจากเช อโรคมการปรบตวด อยา และมยาตานจลชพชนดใหมๆถกคดคนข นมากมาย

เพ อท กาจดเช อท ด อยาน น

ตารางท 1 ววฒนาการของยาตานจลชพ

Antimicrobial agents

1930s Sulfonamides

1940s Penicillin

1950s Erythromycin, tetracycline, chloramphenicol

Early 1960s Ampicillin, methicillin

Late 1960s Aminoglycosides, cephalosporins

1970s New penicillins, cephalosporins

Early 1980s Cephalosporins

Late 1980s Quinolones, carbapenems, monobactams, β-lactamase inhibitors

Early 1990s Macrolides, newer quinolones, new β-lactam antibiotics /

β-lactamase inhibitor combination

Mid 1990s Fourth-generation cephalosporins

ในการเลอกใชยาตานจลชพ ควรคานงถงปจจยหลก 3 ประการ คอ

1. ผปวย ควรพจารณาถงอาย การต งครรภ immune status, และการทาประวตการแพยา

2. เช อกอโรค โดยคานงถงรปแบบการด อยาและความไวของเช อกอโรค

3. ยา ควรพจารณาถงวธการบรการยา ขนาดยา plasma และระดบยาในพลาสมาและในเน อเย อ

ผลขางเคยงของยา และ drug interaction

36

ในบทความน จะขอกลาวโดยสรปเก ยวกบยาท ใชบอยในแงขอบงช และขอควรระวงในการใชยา

โดยเฉพาะผลขางเคยงของยา และ drug interaction ยาท จะกลาวถงไดแก

1. β-lactam antibiotics and related compounds

2. Macrolides

3. Fluoroquinolones

4. Tetracyclines

5. Trimethoprim-sulfamethoxazole

6. clindamycin

1. β-lactam antibioticsเปนยากลมใหญ และถกนามาใชบอยในการรกษาโรคตดเช อแบคทเรย ประกอบดวยกลมยา 4

กลม คอ penicillins, cephalosporins, carbapenems และ monobactams ววฒนาการของยาในกลมน

คอ เม อ natural penicillins ถกคดคนข นไมนาน เช อโรคกปรบตวด อยาโดยการสรางเอนไซมมายอยสลาย

ยา เอนไซมน ทราบช อภายหลงวา β-lactamase ซ งจะมฤทธทาใหเกดปฏกรยา hydrolysis ของ amide

bond ท β-lactam ring ยาท ถกคดคนข นภายหลงจงถกสรางใหทนตอการยอยสลายของ β-lactamase

ไดแก penicillinase resistant penicillins, 3 third generation cephalosporin และ carbapenems

ววฒนาการหลงจากน นคอมการคดคนสารท มฤทธยบย ง β-lactamase ไดแก clavulanic acid,

sulbactams และ tazobactam เม อนาสารเหลาน ไปผสมกบกลม aminopenicillin, carboxypenicillin

และ urediopenicillin แลว กจะทาใหยายไมถกยอยสลาย เน องจากสารเหลาน จะยบย งการทางานของ

เอนไซม β-lactamase

ขอบงช ในการใชยากลม β-lactamเน องจากโรคตดเช อแบคทเรยท ผวหนงสวนใหญ เกดจากเช อกลมแกรมบวกโดยเฉพาะ group A

streptococcus และ S. aureus ดงน นยาท อาจจะนามาใชได คอ

Natural penicillins

Penicillinase-resistant penicillins

1 first generation cephalosporin

β-lactam / β-lactamase inhibitor

เช อท มกจะมปญหาในการใชยาคอ methicillin-resistant S.aureus (MRSA) ซ งยาท จะเลอกใชได

คอ

penicillinase resistant penicillin และ β-lactam / β-lactamase inhibitor สาหรบยาในกลมหลงน

นอกจากจะคมเช อ MRSA ไดแลว ยงมฤทธตานเช อกลม แกรมลบ เชน Haemophilus spp., Klebsiella

spp., E. coli และ Proteus spp. รวมท งกลม anaerobe เชน B. fragilis ไดดวย จงเหมาะสมท จะใชในการ

37

รกษาการตดเช อรนแรงท เกดจากเช อแบคทเรย หลายชนดรวมกน เชน diabetic foot ulcer,

decubitus ulcer และ burn wound เปนตน

สาหรบการตดเช อกลมแกรมลบ และการตดเช อในโรงพยาบาลผานทาง monitoring devices และ

prosthetic implants น น อาจใช 3 third generation cephalosporin, carbapenems และ

Monobactams ในการรกษา ยาเหลาน เปนยาปฏชวนะท มฤทธกวางขวาง (broad spectrum antibiotics)

ตองบรหารโดยการฉดเขากลามหรอใหทางหลอดเลอดดา และมราคาสงมาก

2 second generation cepharosporin เหมาะในการรกษา cellulitis ท เกดจาก H. influenzae

และ enterobacteriaceae แตสาหรบเช อแกรมลบ ยาน จะมประสทธภาพใกลเคยงกบ 1 first generation

cephalosporin

Drug interactionสาหรบ cephalosporin

หากบรหารรวมกบเคร องด มท มแอลกอฮอล จะเกด disulfuram-like effect

ทาให PPT prolong ดงน นจงควรระวงหากใชกบยากนหลอดเลอดแขง

หากใชรวมกบ aminoglycosides จะเพ มความเส ยงตอการเกด ampicillin induced drug

eruption

สาหรบ β-lactam / β-lactamase inhibitor

หากใชรวมกบ probenecid จะทาใหระดบของ β-lactam ในเลอดสงข น

หากใชรวมกบ allopurinol จะเพ มความเส ยงตอการเกด ampicillin induced drug eruption

2. Macrolidesยาตวแรกในกลมน คอ erythromycin ซ งออกฤทธตานเช อแกรมบวก ใชเปนทางเลอกทดแทนยา

กลม penicillins ในกรณท ผ ปวยแพยา นอกจากน ยงมฤทธครอบคลม mycoplasma และ chlamydia อก

ดวย แต erythromycin มขอจากดในการใชเน องจากอาจกอใหเกดการระคายเคองของระบบทางเดน

อาหาร ทาใหมอาการคล นไสอาเจยน และทองเดน นอกจากน ยงมปญหาในแง bioavailability และ short

halh-life จงมการคดคนยาใหมในกลมน ท มกลไกการออกฤทธเชนเดยวกบ erythromycin คอ จบกบ 50S

subunit ribosome ของแบคทเรย และ inhibit RNA-dependent protein synthesis แตมฤทธขางเคยงท

ทาใหคล นไสอาเจยนนอย และ bioavailability ดข น ม half-life ยาว ไมตองรบประทานหลายม อ ไดแก

clarithromycin และ azithromycin เปนตน clarithromycin จะเปนยาท แพทยผวหนงนามาใชบอย

ขอบงช ในการใชยา clarithromycin สาหรบเช อกลมแกรมบวก มความแรงมากกวา erythromycin 2-4 เทา แตกไมสามารถกาจด

erythromycin-resistant strain streptococci และ staphyllococci ได

38

สาหรบเช อกลมแกรมลบ มความแรง มากกวา erythromycin เชนเดยวกนและสามารถ

คมเช อ H. influenzae ได

มฤทธตอเช อ microplasma และ Chlamydia

มประสทธภาพในการตอตานเช อ mycobacteria เชน M. leprae และ non-tuberculous mycobacteria ท มกด อตอยาอ นเชน M. avium-intracellulare และ M. chelonae-fortuitum

Drug interactionยาในกลมน ยบย งการทางานของ hepatic cytochrome p-450 enzyme system ดงน น จะทาให

metabolic clearance ของยาตอไปน ชาลง ระดบยาในเลอดสงอยนาน ไดแก carbamazepine,

theophylline, phenytoin, digoxin, warfarin, terfenadine และ methylprednisolone

3. Fluoroquinolonesยากลมน ววฒนาการมาจาก nalidixic acid ซ งเปนยาปฏชวนะท มฤทธแคบ (narrow spectrum

antibiotics) ท ใชในการรกษาโรคตดเช อในทางเดนปสสาวะท เกดจากเช อแกรมลบ แตมปญหาในแงการ

ปรบตวด อยาของเช อและมผลขางเคยงมาก จงมการเตม fluorine atom เขาไป ทาใหยามคณสมบตดข นใน

แง ลดการอบตการณของเช อด อยา เพ ม oral cioavailability ยาซมผานเซลลและเน อเย อไดด มผลตอเช อ

โรคท อยในเซลล ยาท แพทยผวหนงใชบอย คอ ciprofloxacin และ ofloxacin

ขอบงช ในการใช Fluoroquinolones ยาออกฤทธดกบเช อแกรมลบท พ งออกซเจน เชน enterobacteriacea, P. aeruginosa, MRSA,

Chlamydia, mycoplasma, และ mycobacteria เชน M. tuberculosis, M. fortuitum และ M. kansasii

เหมาะท จะใชรกษาการตดเช อท เกดจาก multi-resistant gram-negative bacteria

Mycobacterial infection

Drug interaction ม chelation effect หากใชรวมกบยาลดกรด (calcium, aluminium, magnesium salt),

sucralfate, ferrous salt, zinc salt หากตองใชยา 2 กลมน รวมกนจะตองเวนระยะเวลาใหหางกนอยางนอย

2 ช วโมงหรอมากกวาในกรณท ใชรวมกบ zinc และ ferrous salt

Fluoroquinolone สามารถยบย งการทางานของ hepatic cytochrome p-450 หากใชรวมกบ

theophylline และ aminophylline จะทาใหระดบยาสงข น

หากใชรวมกบ warfarin จะทาให prothrombin time นานข น ควรระวงจะเกดภาวะเลอดออกได

หากใหรวมกบ cyclosporine จะทาให serum creatinine สงข น

4. Tetracyclinesเปนยาหลกท ใชรกษาสว ยาจะออกฤทธตาน propionibacterium spp. นอกจากน ยงใชในการ

รกษาสว rosacea และ perioral dermatitis แบงออกเปน 3 กลม ตามความยาวของการออกฤทธ เชน

39

ยาท ออกฤทธส น (short acting drugs) ไดแก tetracycline และ oxytetracucline กลมน จะ

มปญหาเก ยวกบการดดซมหากกนรวมกบนมหรอยาลดกรด

ยาท มฤทธปานกลาง (intermediate acting) ไดแก demeclocycline

ยาท มฤทธยาว (long acting drug) ไดแก doxycycline รบประทานวนละ 2 คร ง และ

minocycline รบประทานวนละ 1 คร ง

ขอบงช สว rosacea และ perioral dermatitis

มฤทธครอบคลม mycoplasma, rickettsiae, Chlamydia, Vibrio spp., aeromonas

Minocycline มฤทธตอ S. aureus มากท สด

Minocycline และ doxycycline มฤทธตอ M. marinum

Drug interaction เพ มการออกฤทธของยารบประทานกนเลอดแขง

Barbiturates, phenytoin, carbamazepine ทาใหระดบความเขมขนของยาในซรมและคร งชวต

ของ tetracyclines ลดลง

Tetracyclines ทาใหระดบ lithium เพ มข นและประสทธภาพของยารบประทานคมกาเนดลดลง

ผลขางเคยง คล นไสอาเจยน และ Gl irritation

พษตอตบ หากใชในขนาดสงหรอในสตรต งครรภ

Phototoxic และ onycholysis

Minocycline ทาใหม blue-black pigmentation และ vestibular toxicity

5. Trimethoprim-sulfamethoxazoleมฤทธครอบคลมเช อในกลม S.aureus, S. pyogenes, S. visidans, H. influenzae, P. carinii, N.

asteroids และ non-tuberculous mycobacteria

6. Clindamycinมฤทธครอบคลมเช อในกลมจลชพท ไมพ งออกซเจน เชน peptococcus, peptostreptococcus,

propionibacterium, clostridium perfringens และ fusobacterium นอกจากน ยงไดผลกบจลชพแกรม

บวกทรงกลมพ งออกซเจน

ขอบงช ใชสาหรบโรคตดเช อของผวหนงและ soft tissue ท พบบอย

ในขนาดต า ใชในกรณกาจด S. aureus ในชองจมกของผท เปนพาหนะของเช อน

ชนดทาเฉพาะท ใชรกษาสว

Drug interaction

40

เสรมฤทธของ neuromuscular agent

ตานฤทธของ erythromycin

ผลขางเคยง 0.1%-10% incidence ของ pseudomembranous enterocolitis