伤口换药流程

Xiangya hospital of central-south university

伤口换药流程中南大学湘雅医院 ET

周秋红


造口治疗师的现状国际造口治疗师 (enterostomal therapist ，

ET) ，属于专科护士的范畴，是指接受造口 /伤口专业培养的临床造口 / 伤口专科护士。

迄今，国内已有 6 所 ET 学校。截止 2012 年6 月，国内获得国际认可的专业认证证书的 ET 共 400 余名，分布于 26 个省 4 个直辖市。湖南 ET 学校 2009 年开始招生。

我院迄今共有 4 位 ET ，已于 2008 年开设伤口 / 造口专科护理门诊。


我们的内分泌病房糖尿病足工作室糖尿病活动室糖尿病专科检查室 ET 与糖尿病健康教育护理师完美结合专科护理与护理科研齐头并进


糖尿病运动治疗运动治疗师运动处方（五级）


专科护理和护理科研齐头并进糖尿病教育护理课题： 6000 美元社区糖尿病教育课题： 30000 元糖尿病足伤口课题： 15000 元伤口特色病房创建课题： 120000 元


造口治疗师的现状国际造口治疗师 (enterostomal therapist ， ET) ，

属于专科护士的范畴，是指接受造口 / 伤口专业培养的临床造口 / 伤口专科护士。

迄今，国内已有 8 所 ET 学校。截止 2012 年 12 月，国内获得国际认可的专业认证证书的 ET 共 500 余名，分布于 30 个省 4 个直辖市。湖南 ET 学校 2009 年开始招生，我科为 ET 学校临床实践基地之一。

我院迄今共有 4 位 ET 和 1 位伤口治疗师，已于 2008 年开设伤口 / 造口专科护理门诊。


我们的内分泌病房（伤口特色病房、糖尿病专科护理管理基地）

糖尿病足工作室糖尿病活动室糖尿病专科检查室 ET 与糖尿病健康教育护理师完美结合专科护理与护理科研齐头并进


糖尿病足工作室


糖尿病活动室


糖尿病运动治疗运动治疗师运动处方（五级）


糖尿病专科检查室


糖尿病足慢性并发症辅助治疗


ET 与糖尿病健康教育护理师完美结合

ET 1 名，负责糖尿病足伤口局部处理

糖尿病健康教育护理师 2 名，负责糖尿病所有形式教育，含糖尿病足教育

ET 门诊（每周一下午）

糖尿病教育门诊（每周四下午）


专科护理和护理科研齐头并进糖尿病教育护理课题（国际）： 6000 美元社区糖尿病教育课题（省内）： 3 万元糖尿病足伤口课题（院内）： 1 万元伤口特色病房创建课题（院内）： 12 万元论文： 18 篇，其中 SCI 1 篇， MEDELINE

2 篇， CSCD 5 篇专著： 2 本


国内外专家莅临指导


主要内容换药的目的、基本原则与技术最佳伤口处理方案的步骤换药操作流程换药的质量标准伤口清洗液的选择换药的注意事项


伤口换药的目的

观察伤口去除坏死组织清洁创面引流通畅促进组织生长


换药的基本原则

无菌原则清除失活坏死组织保持、促进肉芽生长促进伤口愈合


换药的基本技术无菌技术移除敷料的方法换药物品的传递方法创面及周围皮肤的消毒方法包扎固定方法污物的处理

最佳伤口处理方案的步骤

伤口评估全身性 / 局部性

确定伤口需求

选择合适产品

辅助治疗原发病处理

跟踪与继续教

育

1

2 3

4

5


第一步：伤口评估


创面局部评估的目的……

Wound-bed 准备

•愈合延迟•感染•不确定因素

预期能顺利愈合

全身性评估患者

治疗原发病

创面局部评估

确定患者的关注

“ 普通”创面 “ 复杂”创面

选用合适的敷料护理 ,配合必要的辅助治疗


伤口床准备 Wound-bed Preparation

将一个复杂伤口通过各种手段去除不利因素，转变为简单伤口，使其顺利愈合。这一过程就是伤口床准备。伤口床的准备就是为了加速自体愈合或增强其他治疗手段疗效而进行的伤口管理。

为 2000 年一美国学者提出，为难愈性伤口提供了一种系统、有步骤的治疗方法。

伤口床准备 Wound-bed Preparation

“伤口床”准备

伤口床准备完成

复杂创面

T

“ 普通”创面

“ 复杂”创面

清除坏死组织I

抗感染处理M

渗液的管理E

创缘的处理


TIME 原则T = Tissue management 清除坏死

组织I = Infection control 控制感染

M = Moisture Balance 湿润平衡

E = Edge of Wound 伤口边缘（ By 2002 WCET meeting ）


T 清除坏死组织• 外科清创或锐利刀片• 酶性清创：使用酶制剂促进坏死组织、血块和纤维组织溶解• 自溶清创：使用水合或保湿敷料• 机械清创：湿到干的敷料；加压冲洗；水疗法• 化学性清创：含碘产品• 生物 /寄生虫清创：蛆虫治疗


自溶性清创——使用水凝胶敷料


I = Infection or Inflammation Control

感染 /炎症的控制伤口内细菌侵害的程度可分为 :

感染 =微生物数量 ×毒力 /宿主抵抗力

细菌数

量

污染污染 // 定植定植严重定植严重定植 //局部感染局部感染

感染感染


棉签或咽拭子擦拭（定性，常用）组织活检（定量，少用）滤纸法（定量，少用）

取样：生理盐水清洗后，戴上无菌手套，按摩伤口内 5-10秒，用无菌棉签“十点法”或“Z字法”取样。但循证表明，取自伤口中心和伤口边缘的细菌的数量和种类没有不同。

细菌培养的方法


创面过干：影响伤口床上皮细胞增生；影响生长因子作用。

创面过湿：导致蛋白流失；破坏了伤口周围的皮肤，成为细菌生长的良好培养基；干扰重要的细胞介质（如生长因子）的正常活动。

处理的目标在于：促进伤口的湿润平衡（选择适合的敷料）

M 保持创面湿度平衡


E = Edge of wound 伤口边缘

伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复就会迟缓，伤口边缘就会出现坏死组织和结痂。

肉芽过度增生——也会影响上皮化。需要去除诱发因素（最常见的是菌群失衡或创伤）

变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡。

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第二步：确定伤口需求


第三步：选择合适的产品


第四步：辅助治疗 /原发病处理


确定伤口需求

选择合适产品


跟踪与继续教

育

1

2 3

4

5


第五步：跟踪与教育


确定伤口需求

选择合适产品


跟踪与继续教

育

1

2 3

4

5


换药操作流程 ( 一 ) 换药前：核对医嘱。确定换药的时间、所需溶液、药物及敷

料等。核对患者。解释目的及过程，取得配合。预备环境。换药室。温度适宜，光线充足，注意保

护隐私。协助舒适、便于换药的体位。初步检查伤口，评估所需敷料种类、大小与数量。清洗双手，戴口罩。用物准备。


用物准备换药车上层置一次性换药包（止血钳两把、

无菌弯盘两个、棉球数个、纱布两块）、无菌剪刀、新型敷料、生理盐水、 0.5%碘伏、无菌棉签、清洁弯盘、 3%双氧水、 75%酒精、清洁手套、一次性无菌手套、一次性治疗巾或中单、绷带、胶布、速干手消毒剂、剪刀、直尺、相机，必要时备冲洗用注射器和尼龙针头

换药车下层置生活垃圾篓、医疗垃圾篓、锐器盒。


换药操作流程 ( 二 ) 换药时：暴露伤口，将治疗巾置于伤口部位之下。将准备放置污染敷料的弯盘放于近治疗部位。移除胶布与敷料：戴清洁手套，一手固定皮肤，

一手轻撕下胶布（必要时用酒精去除胶布痕迹），抓住敷料的最外层，关注渗液的性状、量及气味后，脱下手套时将敷料包裹在手套内一并丢入医疗垃圾篓中。如外层敷料粘连较紧，可用生理盐水湿润后再移除。


换药操作流程 ( 二 ) 换药时：打开一次性换药包，戴一次性无菌手套，取

出一把镊子，分别夹取棉球若干个放于两个弯盘内，分别倒适量生理盐水和碘伏。

右手持止血钳揭去内层敷料。再次评估伤口，测量伤口大小，取得患者同

意后由助手留下照片资料。必要时遵医嘱取分泌物培养。


消毒及清洗伤口

清洁伤口：用碘伏消毒两遍伤口，方向是缝合伤口自上而下消毒，然后开始螺旋式向外消毒周围皮肤。

污染伤口：现我国标准要求先用碘伏消毒两遍伤口周围皮肤，方向是从伤口边缘螺旋向外消毒。生理盐水冲洗或擦拭伤口。再次消毒伤口周围皮肤。而国际标准要求用生理盐水或冲洗液清洗伤口及周围皮肤。

感染伤口：现我国标准要求先用碘伏消毒两遍伤口周围皮肤，方向是从外向里螺旋消毒至伤口边缘。生理盐水冲洗或擦拭伤口及窦道、潜行，并清除坏死组织。再次消毒伤口周围皮肤。而国际标准要求用生理盐水或冲洗液清洗伤口及周围皮肤。


换药操作流程 ( 二 ) 换药时：用无菌干纱布擦干伤口内的液体，再用另一块无菌纱布擦干伤口周围皮肤。

伤口内放置所需填充的敷料，盖上外敷料。自粘性敷料需要用双手服贴 2-3 分钟，非自粘性敷料需要胶布或绷带固定，胶布粘贴方向要与身体纵轴垂直。

处理用物，做好垃圾分类，未污染的敷料外包装袋放置在生活垃圾篓中，污染的医疗废弃物放置在医用垃圾篓内。

洗手，填写伤口护理评估记录。记换药用材料费。


做好卫生宣教，告知注意事项换药后：换药间隔时间及下次换药时间。伤口不能沾水。尽量减少下肢活动，必要时制动。静脉溃疡者宜抬高下肢，动脉溃疡者不宜。敷料脱落随时更换。伤口出血、渗出多、红肿等病情发生变化，随时报告医务人员。

注意控制饮食，按时用药，监测血糖，并防止身体其他部位皮肤受损。对于生活不能自理的患者要加强护理，保持身体各部位清洁、干躁，按时翻身。


换药的质量标准

评估仔细、全面，描述正确。用物准备齐全，无菌物品均在有效期内。核对、查看仔细，病情了解全面。严格三查七对，护患沟通良好，环境适宜。患者体位舒适，操作台准备合理。动作轻柔，方法正确，评估渗液与气味。


换药的质量标准照片清晰，有尺寸测量。无菌观念强，消毒顺序正确，未跨越无菌区域。

敷料选择合理，外敷料固定牢固、美观。垃圾分类规范合理。处理过程记录全面、真实、使用专业术语。合理收费，无漏记多记账。宣教全面，患者接受良好。


常用的伤口清洗液生理盐水双氧水碘剂甲硝唑洗必泰含氯消毒剂……

伤口清洗液的选择


不含任何防腐剂，无毒，符合人体生理性合适的伤口清洁溶液。

作用：清洁伤口后可以降低伤口表面的细菌数目或代谢物质，不会损害活力组织，没有杀菌效果。

是所有伤口最安全和合适的洗剂足够让外科伤口保持干净

生理盐水


伤口换药注意事项如病人有多个伤口，切勿同时暴露，应先处理较清洁的，

最后处理感染的伤口。如伤口需要填塞，必须选用合适的敷料，轻力松松地填塞伤口，敷料末段必须保留在伤口外。

若伤口需注洗，应由有经验的护士施行。选用合适的无菌注射器。注洗时力度柔和，避免过度冲击致伤口受损。注洗后必须将注洗液引出。

根据不同伤口类型确定消毒顺序。右手镊子接触伤口，左手镊子夹取无菌物品递给右手，两镊不可相碰。


糖尿病足伤口评估及护理记录表

糖尿病足伤口部位分级伤口大小（长×宽×深：用 12点作参考点，

顺着身体纵轴方向最长的为长度，相对最宽的为宽度，垂直于皮肤表面的深度为高度）

伤口基底部颜色及比例（粉红、红色、黄色、黑色； 25% 、 50% 、 75% 、 100%）


伤口评估及护理记录表渗出液（色、质、量）气味（恶臭是感染的第一指针或被大便等污染）有无潜行、窦道、瘘管伤口周围皮肤（色、完整性、弹性、色素沉着、硬化、水肿、皮炎等）

疼痛糖尿病足专科评估（足背动脉搏动、 10g尼龙丝检查）

处理措施健康宣教


糖尿病足专科伤口评估双足背动脉搏动 10g尼龙丝检查

触觉检查—— 10g尼龙丝


思考题伤口处理的最佳方案有哪五个步骤？什么是 TIME 原则？最适宜的伤口清洗液是什么？伤口换药的操作流程？伤口换药的质量标准？污染伤口的消毒方法？


电话： 13786136512QQ： 928555448ET 门诊：每周一下午

Thanks!

伤口换药流程

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