Company

LOGO

ภาวะความดั�นในกะโหลกศี�รษะสู�ง (Increased

intracranial pressure)

ภาวะความดั�นในกะโหลกศี�รษะสู�ง (Increased

intracranial pressure)

ออ..พั�ชร�นทร� ไชยพั�ชร�นทร� ไชยสู�ร�นทร�สู�ร�นทร�

Company Logo

ว�ตถุ�ประสูงค�

อธิ�บายความหมาย สูาเหต� S/S ของภาวะ IICP ไดั'

1

อธิ�บายพัยาธิ�สูร�รภาพัของการเก�ดั IICP ไดั'

2

อธิ�บายการประเม�นทางการพัยาบาลของภาวะ IICP ไดั'

3

ระบ�ข'อว�น�จฉั�ยทางการพัยาบาลของภาวะ IICP ไดั'

4

อธิ�บายการพัยาบาลในผู้�'ป+วยท�,ม�ภาวะ IICP ไดั'

5

Company Logo

Company Logo

ภาวะความดั�นในกะโหลกศี�รษะสู�ง (IICP)

กล�-มอาการท�,เป.นผู้ลจากการม�ความพัร-องของสูมดั�ลระหว-างปร�มาตรและความดั�นภายในกะโหลกศี�รษะ ความดั�นในกะโหลกศี�รษะ (ICP) ~ 0 –1 5mm.Hg

ความดั�นในกะโหลกศี�รษะเพั�,มข01นจะท2าให'เก�ดัอ�นตรายต-อเน31อสูมอง (brain injury) (>20 mm.Hg)

Company Logo

โครงสูร'างของสูมอง

BrainBrain

CSF CSF (10%)(10%)

เล3อดั (12%)

เน31อสูมอง (78%)

Company Logo

Causes of IICP

Increases in Increases in brain volume brain volume •head injury head injury •stroke stroke •reactive reactive edema edema •tumor tumor •abscess abscess

Increases inIncreases in bloodblood

•hematoma hematoma •vasodilation vasodilation •hypoventilatiohypoventilation n •hypercarbia / hypercarbia / hypoxiahypoxia•venous venous outflow outflow obstructionsobstructions

Increases in Increases in CSF CSF

•CSF pathway CSF pathway obstructionobstruction•Increase CSF Increase CSF productionproduction•Decrease CSF Decrease CSF absorbtion absorbtion

Company Logo

•Decrease CPP cerebral ischemia

(CPP = MAP – ICP)

IICP

•Brain herniation

brain injury (brian stem) ischemicdeath

Pathophysiology

Company Logo

ต2าแหน-งท�,เก�ดั Brain herniation

cardiovascular center, respiratory center ท�,ก'านสูมอง (brain stem) ถุ�กกดั

ท2าให'ผู้�'ป+วยเสู�ยช�ว�ตไดั'ในเวลาอ�นรวดัเร4ว

Company Logo

Pathophysiology

11Skull non-distensible cavity

2If volume of one of constituents of intracranial cavity increases, reciprocal decrease in one or both of others

3Pressure rises when volume added exceeds compensatory capacity

“Monro-Kellie hypothesis”

Company Logo

Compensation mechanism of IICP

เพั�,มการข�บน21าหล-อเล�1ยงสูมองและไขสู�นหล�ง ในสูมองและเวนตร�เค�ลลงสู�-ไขสู�นหล�ง

เพั�,มการดั�ดักล�บและลดัการสูร'างน21าหล-อเล�1ยงสูมองและไขสู�นหล�ง

ม�การหดัของหลอดัเล3อดัสูมอง และเพั�,มการไหลกล�บของเล3อดัดั2า

1.Volume

Company Logo

small increases in volume can change ICP significantly

Compensation mechanism of IICP

Company Logo

autoregulation of cerebral blood flow ขนาดของหลอดเล�อดจะขยายหรื�อหดตั�ว เพื่��อให�ปรื�มาณเล�อด

หล�อเล��ยงสมองอย��ในรืะด�บคงที่�� และเน��อเย��อสมองได�รื�บออกซิ�เจนอย�างเพื่�ยงพื่อ (แรืงด�นก'าซิาบเน��อเย��อสมอง)

แรืงด�นก'าซิาบเน��อเย��อสมอง (Cerebral perfusion pressure [CPP]) = - 70100 ม�ลล�เมตรปรอท

CPP = MAP – ICP•MAP= 1/3 * SBP + 2/3 * DBPOr MAP = SBP-DBP + DBP

3

Compensation mechanism of IICP

2.CBF

Company Logo

cerebral autoregulation สู�ญเสู�ยไป ภาวะคาร�บอนไดัออกไซดั�ในเล3อดัสู�ง (>45); vasodilatation

เน31อเย3,อสูมองม�เล3อดัไปเล�1ยงลดัลง; ท-านอนไม-เหมาะสูม

ภาวะออกซ�เจนในเล3อดัต2,า (<60) ภาวะการบาดัเจ4บต-อเน31อเย3,อสูมอง

ป8จจ�ยสู-งเสูร�มให'เก�ดั IICP

Company Logo

Mechanisms that increase intrathoracic or intraabdominal pressure valsalva’ s maneuverIICP

Body temperature Cerebral metabolic rate IICP

ป8จจ�ยสู-งเสูร�มให'เก�ดั IICP

Company Logo

ICP monitoring A . Intraparenchymal fiberoptic probe subdural space/ventricle ตั�อก�บ external transducer (ถู�กตั�องแม�นย'าส�ง แตั�ม�รืาคาส�ง)B . Intraventricular catheter, Moventicular catheter lateral ventricle (ถู�กตั�องแม�นย'าส�ง สามารืถูรืะบาย CSF แตั�ม�ป)ญหาการืตั�ดเชื้��อ)C . Epidural monitoring ไม�ได�ว�ดที่�� CSF โดยตัรืง (แม�นย'าน�อย ไม�สามารืถูรืะบาย CSF ได� แตั�ปลอดภั�ยส�ง)D . Subarachnoid screw/bolt ว�ดที่�� CSF โดยตัรืง (ป)ญหา Screw อ.ดตั�นและตั�ดเชื้��อส�ง)

Company Logo

Pressure waves

A waves (Plateau waves) : - 50100

mmHg พับไดั'เม3,อม� IICP ~ - 1520 นาท� พับไดั'นาน 5- 20 นาท� แสูดังน�ยท�,บ-งบอกถุ0งภาวะ IICP

B waves : 20-50 mmHg สู�มพั�นธิ�ก�บ RR แสูดังน�ยต-อการเก�ดัภาวะ IICP น'อยคล3,นม�ล�กษณะเป.น sawtooth พับไดั'นาน ~30 ว�นาท� - 2นาท� ม�กเก�ดัข01นก-อน A waves

C waves : < 20 mmHg สู�มพั�นธิ�ก�บ RR และ BP เก�ดัข01นไดั' - 48 T/min ไม-ช�ดัเจนถุ0งน�ยต-อการเก�ดั IICP

Company Logo

Clinical Manifestations IICP

1. ระดั�บความร�'สู0กต�วเปล�,ยนแปลง (ซ0มลงหร3อสู�บสูน ) 2. Cushing's triad; hypertension,

bradycardia, irregular respiration 3. ความสูามารถุในการเคล3,อนไหวลดัลง ม�

decorticate , decerebrate และกล'ามเน31ออ-อนแรง

4. อาการอ3,นๆ เช-น ปวดัศี�รษะมาก อาเจ�ยนพั� -ง* ร�ม-านตาบวม (papilledema)

อาการระยะท'าย; coma หย�ดัหายใจหร3อหายใจแบบ Cheyne- strokes อ�ณหภ�ม�ร-างกายจะเพั�,มข01น ร�ม-านตาขยายหร3อไม-ม�ปฏิ�ก�ร�ยาต-อแสูง

Company Logo

Clinical Manifestations IICP

Company Logo

Cheyne-Stokes respirations

Clinical Manifestations IICP

Company Logo

Interventions 1 . ตั�ดตัามค�า ICP, CPP, V/S & arterial pressure2 . การืรื�กษาด�วยการืผ่�าตั�ด

ventriculostomy รืะบาย CSF craniotomy or craniectomy decompression

3. การร�กษาดั'วยยา ไดั'แก- -barbiturate; pentobarbital, thiopental

barbiturate coma ลด brain metabolism, cerebral oxygen consumption & cerebral blood flow ลด ICP **รืะว�งภัาวะ hypotention

- reduce cellular metabolic demands ; sedatives ตั�ดตัามค�า ICP

- เพื่��ม CPP ลด ICP ; Dopamine, Phynylephrine

Company Logo

Interventions - osmotic diuretic ; mannitol serum osmolality เพื่��มข1�น

ด1ง free water จากเน��อสมอง - steroid ; decadron ลด brain edema, ลดการืสรื�าง CSF,

ชื้�วยปกป2องblood-brain barrier และผ่น�งเซิลล34 . การืด�แลเรื��องการืหายใจ โดยใส�ที่�อชื้�วยหายใจและใชื้�เครื��องชื้�วย

หายใจ** PaCO2 35-45 mmHg PaO2 > 60 % (PaCO2 ส�ง cerebral vasodilatation IICP)

5. temperature control ; ยาลดไข� และใชื้�ผ่�าห�มเย4น ตั�ดตัามอ.ณหภั�ม�รื�างกาย ส�งเกตัอาการืส��น สูวนล'างกระเพัาะอาหารดั'วยน21าเย4น6 . restrict fluids

Company Logo

Assessment

1. การซ�กประว�ต� : การบาดัเจ4บ/เหต�การณ�ท�,ท2าให'เก�ดัความเจ4บป+วย อาการและอาการแสูดัง

2. การตรวจรางกาย : ประเม�นระดั�บความร�'สู0กต�ว (LOC) Glasgow Coma Scale (GCS) Vital signs Cushing's triad pupil reaction, size, conjugate

Company Logo

Alert

Lethargic

Obtunded

Stuporous

Comatose

Level of Consciousness : LOC

Assessment

Company Logo

Assessment

GCS < 8 คะแนน comaGCS = 3 คะแนน deep coma

Company Logo

Confuse!!

สูถุานการณ�ผู้�'บาดัเจ4บศี�รษะรายหน0,ง ถุ�กต2ารวจน2าสู-งโรง

พัยาบาล จากการประเม�นพับว-า เม3,อกระต�'นดั'วยความเจ4บปวดั ไม-ล3มตา ร'องเปล-งเสู�ยงออกมาแต-จ�บใจความไม-ไดั' ขณะถุ�กกระต�'น แขนขาท�1งสูองข'างจะเกร4งและเหย�ดัออก หล�งแอ-น

จากการประเม�น GCS ผู้�'บาดัเจ4บรายน�1ไดั'คะแนนเท-าไหร- และอย�-ในภาวะใดั

E1V2M2(coma)

Company Logo

head injury GCS 13-15 คะแนน minor head injury GCS 9-12 คะแนน moderate head injury GCS 3-8 คะแนน severe head injury

Assessment

Company Logo

pupil reaction pupil reaction to light normal pupil sluggish to light จาก N 3 ถุ�ก

กดั(oculomotor nerve) สูาเหต�จาก brain herniation, brain edema

pupil dilate > 6 ml. & non reaction to light coma พับร-วมก�บ N 3 ถุ�กกดั

ผู้�ดัปกต�ข'างใดั ความผู้�ดัปกต�ของสูมองในซ�กน�1น

Assessment

Company Logo

Light Reflex Tests

Company Logo

eye movement

Assessment

doll’s eyes maneuver

Company Logo

Assessment

eye movement

oculovestibular reflex/caloric test

(ศี�รษะสู�ง 30 องศีา)

Company Logo

Assessment3.Motor power; “6 grade”

เกรดั 0 ไม-ม�การหดัต�วของกล'ามเน31อเลย เกรดั 1 สูามารถุมองเห4นหร3อการคล2าการหดัต�วของ กล'าม

เน31อไดั' แต-ไม-สูามารถุขย�บข'อไดั' เกรดั 2 กล'ามเน31อม�ก2าล�งพัอท�,จะเคล3,อนไหวข'อตามแนว

ราบไดั' เกรดั 3 กล'ามเน31อม�ก2าล�งพัอท�,จะเคล3,อนไหวข'อต'าน แรง

โน'มถุ-วงไดั' แต-ไม-สูามารถุต'านแรงผู้�'ตรวจไดั' เกรดั 4 กล'ามเน31อม�ก2าล�งพัอท�,จะเคล3,อนไหวข'อต'านแรงผู้�'ตรวจ

ไดั' แต-ไม-เต4มท�, เกรดั 5 กล'ามเน31อม�ความแข4งแรงปกต� สูามารถุเคล3,อนไหวข'อ

ต'าน แรงผู้�'ตรวจไดั'เต4มท�,

Company Logo

Assessment

4.การตรวจพั�เศีษอ3,นๆ การว�ดัความดั�นในกะโหลกศี�รษะ (ICP) การว�ดัความดั�นก2าซาบเน31อเย3,อสูมอง

(CPP) = MAP – ICP

การตรวจอ3,นๆ ; CT- scan, MRI หล�กเล�,ยง การท2า Lumbar puncture;

อาจท2าให'เก�ดัภาวะ brain herniation ตามมา

Company Logo

Nursing diagnosis

1. แรงดั�นก2าซาบเน31อเย3,อสูมองเปล�,ยนแปลง 2. แบบแผู้นการหายใจไม-ม�ประสู�ทธิ�ภาพั 3. ความสูามารถุในการท2าทางเดั�นหายใจโล-ง

ไม-ม�ปสูภ.4. แบบแผู้นการข�บถุ-ายเปล�,ยนแปลง 5. ไม-สู�ขสูบายจากอ�ณหภ�ม�ร-างกายสู�ง 6. เสู�,ยงต-อภาวะไม-สูมดั�ลของสูารน21า อ�เลค

โตรไลท� และสูารอาหาร

Company Logo

Nursing interventions

1. นอนศี�รษะสู�ง ~30 องศีา ศี�รษะไม-ก'มหร3อเงยมากเก�นไป เพั3,อให'การระบายของเล3อดักล�บเข'าสู�-ห�วใจไดั'ดั�ข01น เล�,ยงการงอข'อสูะโพักท�,มากเก�นไป เล�,ยงการนอนท-าคว2,าหร3อศี�รษะต2,ากว-าปลายเท'า

2 . V/S, N/S, LOC, GCS ท�ก - 1530 นาท� หร3อ 1ช�,วโมงตามสูภาพัของผู้�'ป+วย

3.ดั�แลการไดั'ร�บ O2 ดั�ดัเสูมหะตามความจ2าเป.นและม�ประสู�ทธิ�ภาพั (hyperoxygenation & hyperventilation ) ไม-เก�น 15 ว�นาท�/รอบ

4. ดั�แลเร3,องการใสู-ท-อช-วยหายใจและใช'เคร3,องช-วยหายใจ ต�ดัตามการหายใจ และ ABG

5. เล�,ยงสู�,งท�,จะท2าให'เพั�,มความดั�นในช-องอก; การไอ การเบ-ง การใช'เคร3,องช-วยหายใจท�,เพั�,ม PEEP (positive end expiratory pressure)

Company Logo

Nursing interventions

6. เล�,ยงการกระต�'นให'ผู้�'ป+วยม�การเกร4ง และเล�,ยงการผู้�กม�ดั7. พัล�กต�วจ�ดัท-านอนท�ก 2 ช�,วโมง ช-วยเคาะปอดั ป=องก�น

การตกค'างของเสูมหะ8. ดั�แล Temp. ในรายท�,ม�การต�ดัเช31ออาจต'องให' ABO9. ดั�แลให'ไดั'ร�บยา antihypertensives, osmotic

diuretic10. IV fluid ประเม�น intake & output ความ

ต0งต�วของผู้�วหน�งและเย3,อบ�ต-างๆ ต�ดัตามค-า serum & urine osmolality

11.ประเม�น bowel sounds และอาการอ3ดัแน-นท'องของผู้�'ป+วย อาจต'องดั�แลให'ไดั'ร�บยาระบายเพั3,อลดัการเบ-งถุ-ายอ�จจาระ

Company Logo

Nursing interventions

12. ประเม�นการข�บถุ-ายป8สูสูาวะและอ�จจาระของผู้�'ป+วย บ�นท0ก urine output, urine specific gravity & glucose หากคาสูายสูวนป8สูสูาวะป=องก�นการต�ดัเช31อ

13. ลดัความไม-สู�ขสูบายต-างๆ ดั�แลความสูะอาดัของร-างกายและช-องปาก ฟั8น

14. ลดัก�จกรรมการพัยาบาลท�,รบกวนผู้�'ป+วยโดัยไม-จ2าเป.น บางรายอาจต'องให'ยากล-อมประสูาท

15. ดั�แลป=องก�นอ�นตรายจากการช�ก ป=องก�นการก�ดัล�1น เป?ดัทางเดั�นหายใจให'โล-ง ป=องก�นอ�บ�ต�เหต�ในระหว-างการช�ก ยกไม-ก�1นเต�ยงข01น สู�งเกต�อาการล�กษณะการช�ก

Company Logo

Nursing interventions

16 . ผู้-าต�ดั ventriculostomy ดั�แลให'ม�การระบายให'เหมาะสูม 17.1 นอนศี�รืษะส�ง ~15-30 องศีา 17.2 ขวดรืองรื�บสารืเหลวไม�อย��ตั'�ากว�ารืะด�บชื้�องเวนตัรื�เค�ล

(รืะด�บจ.ดหยดของขวดหรื�อถู.ง ventriculostomy drain เหน�อรื�ห� ~10 cm. ) อ�ตัรืาการืไหลชื้�าๆ เพื่รืาะหากเรื4วเก�นไป สมองอาจย.บตั�วเรื4ว เก�ดการืด1งรื��งที่��ชื้� �น dura การืฉี�กขาดของ bridging cortical vein subdural hematoma

17.3 ด�แลไม�ให�ที่�อรืะบายห�กพื่�บงอ ในกรืณ�เล��อนหล.ด ให�รื�บห�กพื่�บสายส�วนที่��อย��ใกล�ศี�รืษะผ่��ป8วยที่�นที่� เพื่��อป2องก�นการืไหลย�อนกล�บ และลดอ�ตัรืาการืตั�ดเชื้��อ

17.4 ตัรืวจสอบผ่�าป9ดแผ่ล ส�งเกตัการืรื��วซิ1มที่��อาจเก�ดข1�น 17.5 ปรืะเม�นและบ�นที่1ก ส� ล�กษณะของสารืเหลวที่.ก - 12

ชื้ม.

Company Logo

ventriculostomy

Company Logo

ว�ดรืะด�บจ.ดหยดของขวดหรื�อถู.ง ventriculostomy drain เหน�อรื�ห� ~10 cm.

Company Logo

Nursing interventions

17. ผู้-าต�ดัเป?ดักะโหลกศี�รษะ (craniotomy) การดั�แลเพั�,มเต�ม 18.1 นอนศี�รืษะส�ง ~15-30 องศีา 18.2 ตัรืวจสอบแผ่ล ซิ1�งจะป9ดด�วยผ่�ากอซิแล�วพื่�นที่�บ

ด�วยผ่�าย�ด ส�งเกตัล�กษณะ ปรื�มาณ กล��นของส��งค�ดหล��งที่��ออกมาจากแผ่ล หากซิ1มมากสามารืถูที่'าแผ่ลได�

18.3 พื่ล�กตัะแคงตั�วได� ยกเว�นในรืายที่��ผ่�าตั�ดเอาก�อนเล�อดขนาดใหญ�ออกมา ไม�ควรืนอนตัะแคงศี�รืษะเพื่รืาะอาจที่'าให�สมองเคล��อนไปซิ�กตัรืงข�ามได�

Company Logo

craniotomy

Company Logo

craniotomy

Post craniotomy

Company

LOGO