苏州市医疗生育保险政策苏州市医疗生育保险政策

苏州市人力资源和社会保障局

政策介绍

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社会保险范围

◆养老保险

◆医疗保险 *◆工伤保险 *◆生育保险 *◆失业保险

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社会保险管理体制

◆行政部门（人社局）：负责医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理以及医疗保险基金的征缴管理和监督检查

◆经办机构（社保中心）：具体承办社会医疗保险基金的征收、使用、管理、检查等医疗保险事务。

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政策介绍主要内容

◆社会医疗保险 一、职工医疗保险 二、居民医疗保险 三、社会医疗救助◆生育保险 一、医疗待遇 二、生育补贴 三、生育津贴

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一、苏州医疗保险体系

◆职工医疗保险

◆居民医疗保险

◆社会医疗救助

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（一）苏州市职工医疗保险

◆基本医疗保险◆地方补充医疗保险 公务员医疗补助◆大额医疗费用社会共济◆社会医疗救助

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职工医疗保险

政策框架

个人账户 门诊特定项目 医疗救助

10 万以下住院

医疗待遇

补充保险或公务员医疗补助

10 万以上大额

住院待遇

基本医疗保险基金

基本医疗保险基金

基本医疗保险基金

大额共济基金

医疗救助基金

基本医疗保险基金

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参保对象与范围

◆参保范围：所有用人单位及职工。◆用人单位：包括本市行政区域的国家机关、

事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户等。

◆参保职工：包括用人单位的在职职工、自谋职业者等灵活就业人员和退休人员 。

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◆由在职职工和用人单位共同缴纳。◆用人单位：按在职职工工资的 9% 按月缴

纳（目前为减轻企业负担，单位缴费率暂下调为 8% ）；

◆在职职工：按本人工资总额的 2% 由单位按月代扣代缴。

◆基本医疗保险基金分为个人账户和统筹基金。

职工基本医疗保险基金来源：

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领取失业金的失业人员

◆ 失业人员在领取失业保险金期间，由劳动就业管理服务机构按月向社会保险经办机构申报办理职工医疗保险参保手续后，享受职工医疗保险待遇；应当缴纳的职工医疗保险费从失业保险基金全额、按月直接划拨至职工医疗保险基金，失业人员个人不缴费。

◆ 职工医疗保险费包括职工基本医疗保险费、地方补充医疗保险费和大额医疗费用社会共济基金。

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个人账户：

◆个人账户记入标准（按年记入） 在职职工： 45 岁以下按缴费工资的 3% 记

入， 45 岁以上按缴费工资的 4% 记入； 退休人员： 70 岁以下 950 元， 70 岁以上 1150

元，建国前参加革命工作的老工人 1400 元； 六级以上伤残军人：由单位缴费，个人不缴费，

账户每年记入 1500 元。

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补充医疗保险基金来源：◆ 用人单位：按职工工资的 1% 缴纳；◆ 从基本医疗保险费率中划拨 1% ，政府财政按退

休人员每人每年 100 元列入预算划拨。◆ 公务员享受公务员医疗补助。 大额医疗共济基金来源：◆ 在职职工每月缴纳 5 元。◆ 退休人员由统筹基金按月划拨。

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职工医疗保险基金的使用范围◆ 个人账户使用范围： 当年个人帐户用于门诊医疗费用；往年帐户既可以用当年个人帐户用于门诊医疗费用；往年帐户既可以用

于门诊费用也可以用于住院自负医疗费用于门诊费用也可以用于住院自负医疗费用 ;;

往年账户结余超过往年账户结余超过 10001000 元以上可购买阳光健身卡元以上可购买阳光健身卡 ,,其中＞其中＞ 10001000 可买可买 500500 元、＞元、＞ 30003000 可买可买 10001000 元；元；

往年账户超过超过往年账户超过超过 30003000 元以上可购买商业健康保险元以上可购买商业健康保险 其中＞＞ 30003000 元 ，可用元 ，可用 10001000 元； ＞ 元； ＞ 60006000 元以上元以上的，可用的，可用 20002000 元；元；

往年账户结余往年账户结余 60006000 元以上的，在定点医疗机构可用元以上的，在定点医疗机构可用于自费医疗费用。于自费医疗费用。

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职工医疗保险基金的使用范围

◆统筹基金使用范围： 1.1. 住院费用住院费用 ;;

2.2. 门诊特定项目。门诊特定项目。

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职工医保门诊待遇

◆ 门诊医疗待遇：首先使用个人账户，个人账户用首先使用个人账户，个人账户用完后，再发生的符合规定的医疗费用由个人自负完后，再发生的符合规定的医疗费用由个人自负后（在职后（在职 600600 元、退休元、退休 400400 元），享受元），享受地方补地方补充医疗保险充医疗保险待遇；其中在职职工在待遇；其中在职职工在 28002800 元以内元以内享受享受 70%70% 的补助，退休人员在的补助，退休人员在 33003300 元以内享元以内享受受 80%80% 的补助，如在社区医疗机构就医，补助的补助，如在社区医疗机构就医，补助水平提高水平提高 10%10% 。。

◆ 六级以上伤残军人（二等乙级）六级以上伤残军人（二等乙级）账户用完后，门账户用完后，门诊费用享受诊费用享受 90%90% 的补助。 的补助。

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职工医保门诊待遇

◆门诊特定项目： 主要是指部分须在门诊长期治疗且费用较高的重

大疾病：包括恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植后抗排异治疗、重症精神病、白内障超声乳化、再障、血友病、家庭病床等。

以上病种在门诊治疗时，可在享受门诊补充医疗保险待遇的同时，享受门诊特定项目的补助。

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职工住院医保待遇

　 分段 自

负医院类别

起付标准 10 万元以下自负比例

10 万元以上自负比例

在职 退休 在职 退休 在职 退休

三级医院 800 700 10% 5% 5% 5%

二级医院 600 400 10% 5% 5% 5%

一级医院 300 200 10% 5% 5% 5%说明： 1. 医保年度内第二次住院起付标准为原标准的 50% ；第三次以上住院均为 100 元。 2. 六级以上革命残疾军人住院医疗费用，符合规定的 95% 由医保基金结付。

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（二）居民医疗保险

政策框架

门诊统筹 门诊特定项目 医疗救助20 万元以下

的住院保障

居民医保基金 居民医保基金 居民医保基金 医疗救助基金

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医保参保对象及缴费标准参保对象 缴费方式 缴费总额 个人缴费 财政补贴

无收入老年居民 按月缴纳 420 元 200 元 220 元

中小学生（少儿）

按月缴纳 320 元 100 元 220 元

大学生 按月缴纳 300 元 80 元 220 元

劳动年龄段未工作人员

按月缴纳 420 元 420 元 /

征地保养人员 财政划拨 15000元

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居民医保主要待遇◆门诊待遇：☆门诊统筹： 600 元以内报销 50% ；☆门特项目：报销水平同职工医保；◆住院待遇：☆起付标准：同在职职工，其中学生为 500 元；☆报销比例：起付标准以上至 4 万元以下

75% ， 4-10 万 80% ， 10-20 万 90% 。

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( 三 ) 医疗救助

◆ 救助对象：经民政部门、总工会、残联与人社部门审定的城乡困难人群，包括低保人员、低保边缘人员、三无对象、五保人员、特困职工、重症残疾人、参保人员中个人自负费用负担过重的大病和重病患者、市政府确定的其他救助对象。

◆ 救助方式：保费补贴、实时救助、年终救助、专项救助。

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救助对象分类◆ 保费补助：医疗救助对象中除已参加职工医疗保险的人员外，

其他低保人员、低保边缘人员、三无人员、五保人员、特困职工、重症残疾人以及持有《中华人民共和国残疾人证》且父母没有工作的残疾学生，按规定参加居民医疗保险和学生医疗保险时，个人免缴医疗保险费，其医疗保险费由各统筹地区本级财政全额补助。

◆ 实时救助：持有《低保证》、《低保边缘证》、《三无救助证》、《五保供养证》的人员和持有《特困职工证》并患重病的医疗救助对象统称为特困人员，特困人员持本人医疗保险就医凭证和特困证件，在定点医疗机构就医时可享受医疗实时救助待遇。

◆ 年度救助 ：上年度因个人自负医疗费用超过一定金额、负担过重的所有正常参保人员。根据医疗救助基金的实际承受能力，确定医疗救助标准，由社保部门负责组织社会化发放。

◆ 专项救助：家庭成员人均收入在低保标准 2 倍以内的参保人员，年度自负费用达到年度救助的起付标准的。

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实时救助待遇

◆ 在苏州市市区救助医疗机构就医时，可同步享受医疗救助。其中门诊医疗费用按规定享受相应的社会医疗保险待遇的同时，其自负医疗费用在2000 元范围内享受 80％的医疗救助金补助；住院起付线费用全额补助、其余自负部分医疗费用享受 70% 的医疗救助。被救助人员支付门诊特定项目和住院费用超出封顶线以上的部分，由医疗救助金补助 95% 。

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专项救助待遇

◆每年 11 月 1 日－ 12 月 15日，符合条件的参保本人可向所在社区（村）提交申请，社区审后在社区公示 7 天无异议后→街道民政审核→区民政核查后→社区公示 7 天无异议→报市民政汇总后→市社保中心负责专项救助的发放。

◆救助标准：全年费用的自负部分，享受60% 的救助。

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（四）市区职工子女医疗费用补助政策

◆适用对象：苏州市区单位职工的具有苏州市区户籍的子女（包括在外地大学，当地无大学生医保待遇的）。

◆补助内容： 1. 个人缴费部分由父母双方单位各报销 50% ； 2. 门诊自负部分，单位报销 75-90% ； 3. 住院自负部分，单位报销 95% 。

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职工子女医疗费用具体报销方法◆夫妻均在市区单位工作：按男单女双由单位报销；◆夫妻一方市区职工，一方现役军人：市区单位一

方报销；◆丧偶或离婚后无再婚：由子女抚养方所在单位报销

◆夫妻一方无工作、无经济收入，或所在单位无力报销，可由另一方单位适当补助。

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（五）就医方式介绍：

◆到地方单位报到后办理医疗保险关系接续手续；◆ 社保经办机构发放医疗保险 IC 卡和医保病历；◆持医疗保险 IC 卡和医保病历可到定点医疗机构就

医；也直接到定点零售药店购买非处方药，或持定点医疗机构处方到定点药店购处方药；

◆持医疗保险 IC 卡和医保病历到在就医配药过程中，应由医保基金结付的部分由社保经办机构负责结付，自费与自负的费用由个人现金结付。

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二、生育保险

◆参保范围：所有用人单位；◆缴费比例：生育保险费由单位按单位职工

工资总额的 1% 缴纳，职工个人不缴费；◆享受条件：符合国家计划生育政策规定和法定生育条件；

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生育保险待遇

◆生育医疗费；◆生育营养补贴；◆围产保健补贴；◆生育津贴；◆一次性生育补贴；◆计划生育手术费；◆政府规定的其它与生育有关的费用。

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（一）医疗待遇◆ 生育保险所指医疗待遇包括生育医疗费和计划

生育手术费用。◆ 生育医疗费用：是指符合生育保险结付规定的

住院生育及生育并发症发生的医疗费用；◆计划生育手术费用：是指因计划生育需要，实

施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、皮埋术、绝育及复通手术所发生的费用。

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医疗费用结付方式◆ 生育费用：除个人自费外，其它符合规定的生育费用

由社保经办机构与生育保险定点医院按病种定额结付。◆计划生育手术费用：由社保经办机构按规定的定

额标准与生育保险定点医疗机构定额结付。◆女职工围产检查费用，由参保人员持医保卡（ IC

卡）在定点医疗机构门诊按医疗保险有关规定结付；因疾病、宫外孕、葡萄胎终止妊娠所发生的住院医疗费用，在定点医疗机构按医疗保险规定划卡结付。

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（二）生育津贴 ◆ 女职工生育按照国家有关规定享受产假，产假期间的工资

由用人单位按《江苏省工资支付条例》规定发放，生育保险基金以生育津贴形式予以补偿。具体标准：

◆ 妊娠 7 个月 (含 7 个月 )以上分娩，享受 3 个月的生育津贴；难产及实施剖宫产手术的，增加半个月的生育津贴；多胞胎生育的，每多 1 婴儿增加半个月的生育津贴；

◆ 妊娠 3 个月 (含 3 个月 )以上、 7 个月以下流（引）产的，享受 1 个半月的生育津贴；

◆ 妊娠 3 个月以内因病理原因流产，享受 1 个月的生育津贴；◆ 计划生育手术按国家规定的休假天数按日享受生育津贴。

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（三）生育补贴◆凡符合 3 个月及以上生育津贴补偿条件的生育女职工，可享受 900 元生育营养补贴和 1000元围产保健补贴。

◆女职工失业后，在领取失业救济金期间，符合计划生育规定生育时，可享受一次性生育补贴。补贴标准为：流产 400 元、顺产 2400 元、难产和多胞胎生育 4000 元；

◆ 参加生育保险的男职工，其配偶未列入生育保险范围，不能享受生育保险待遇的，其配偶符合计划生育规定生育第一胎时，可享受 50%一次性生育补贴。

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（四）享受生育保险待遇流程

◆女职工妊娠后或计划生育手术前，应当持本人身份证、《结婚证》及用人单位开具的《职工婚育证明》（流动人口须同时提供户籍所在地计生部门出具的《流动人口婚育证明》、配偶居民身份证），到所在街道或社区计生部门办理生育保险登记手续，经计生部门审核确认符合计划生育政策规定的，由人口计生部门出具《生育保险联系单》或《节育手术服务联系单》，并录入计生信息系统。

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（四）享受生育保险待遇流程◆ 职工生育或计划生育手术时应持本人就医证卡和《生育

保险联系单 》 或《节育手术服务联系单》到生育保险定点医院就医，医院通过信息系统确认其参保情况。

◆ 围产期检查费用，使用本人医保证卡，按医疗保险有关规定结付。

◆ 拟行计划生育手术和分娩的参保职工，由经治医生填写《参保职工生育与计划生育手术费用告知单》 ,书面告知参保职工并签字确认；

◆ 分娩及计划生育手术费用，除自费费用由个人现金结付外，其它费用由社保经办机构与定点医院按定额结付。

◆ 因疾病、宫外孕、葡萄胎终止妊娠所发生的住院医疗费用，在定点医疗机构按医疗保险规定划卡结付。

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生育津贴与补贴的发放

◆ 社保经办机构对定点医院申报的生育与计划生育医疗费用于申报次月审核后按定额结付到医院；

◆ 生育津贴与补贴于生育费用结付的次月有，由社保经办机构通过《社会保险费结算表》，直接拨付至用人单位，由单位发放给职工；

◆ 一次性生育补贴，持本人居民身份证、就医证卡、《就业登记证（劳动手册）》、计生部门出具的《生育保险联系单》、新生儿《出生医学证明》、出院小结等材料，到本人所在市、区社保经办机构办理一次性生育补贴申领手续。

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（五）单位对怀孕女职工应承担的责任

◆女职工在孕期、产期和哺乳期内，劳动合同期限届满时，用人单位不得终止劳动合同。劳动合同的期限应自动延续至孕期、产期和哺乳期满为止

◆ 不能安排怀孕女职工加班，也不得安排夜班；◆产假期间工资由用人单位按照《江苏省工资支付条例》第二十九条规定发放；

◆因用人单位未参加生育保险、中断缴纳生育保险或生育保险缴费时间不足，影响参保职工享受相应生育保险待遇的，其生育保险待遇由用人单位按生育保险规定的标准足额支付。

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三、工伤保险

◆ 参保范围：所有用人单位；保费由用人单位按单位职工工资总额的 1% 按月缴纳；

◆ 职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起 30日内，向当地人社局提出工伤认定申请；单位未在规定的时限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起 1 年内提交申请。

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应当认定为工伤的情形：◆ 在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害◆ 工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备

性或者收尾性工作受到事故伤害◆ 在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力

等意外伤害；◆ 患职业病；◆ 因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故

下落不明；◆ 在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者

城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害；◆ 法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形

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视同为工伤的情形：

◆ 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48 小时之内经抢救无效死亡的；

◆ 在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

◆ 职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

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工伤认定与劳动能力鉴定

◆ 工伤认定：人社部门在受理工伤认定申请后，经调查核实后，作出是否为工伤的认定决定。

◆ 经认定为工伤的职工，可在伤情基本稳定后，向苏州市劳动能力鉴定委员会提交劳动能力鉴定申请。劳动能力鉴定是指对工伤职工劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。

◆ 工伤职工经劳动能力鉴定后，按伤残程度，可以享受相应工伤保险待遇。

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工伤保险待遇（工伤保险基金支付）◆ 治疗工伤的医疗费用和康复费用；◆ 住院伙食补助费（每天 20 元）；◆到统筹地区以外就医的交通食宿费（每天 150 元）；◆安装配置伤残辅助器具所需费用；◆ 经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；◆ 一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤

残津贴；◆终止或者解除劳动合同时的一次性医疗补助金；◆因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；

◆ 劳动能力鉴定费。

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工伤保险待遇（用人单位支付）

◆ 治疗工伤期间，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付；

◆ 生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责 ；

◆五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；◆七级至十级终止或者解除劳动合同时，应当享受

的一次性伤残就业补助金。

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复转军人旧伤复发待遇

◆持有《革命伤残军人证》的复转军人，到地方后旧伤复发的，可提交确认旧伤复发的劳动能力鉴定申请，经鉴定为旧伤复发的，可享受相应工伤保险待遇。

◆ 工伤保险待遇：包括旧伤复发治疗的医疗费用、职业病继续治疗费用、辅助器具安装费用、住院伙食补助费及经批准统筹地区以外就医的交通食宿费。