脑梗塞

基本资料• 姓名：王芦荻• 性别：女性• 年龄： 69 岁• 床号： 40 床• 住院号： 436301

• 入院诊断：脑梗塞

辅助检查• 11-13 CT: 脑干内可疑低密度影• 11-13 心电图：窦性心律、 T 波轻度改

变、 U 波负正双向• 11-13 颈动脉彩超：两侧颈总动脉分叉

处中一内膜局部偏厚• 11-13 腹部彩超：胆囊炎、胆囊结石、

左肾囊肿

简要病史

患者 女性 69 岁 因突发头痛、头晕伴左侧肢体乏力加重 3 天，拟“脑梗塞”收住入院。患者入院时神志清，呼吸平稳，稍感头痛、头晕，左侧肢体轻瘫实验阳性，尾骶部皮肤完整，二便正常。首测 T 36.2 度 P 76 次 / 分 R 19 次 / 分 BP 195/85mmHg 。患者有高血压病史 20 年，不规则服药，血压控制不佳，有糖尿病病史 20 年，服拜糖平 1 片 / 天，诺和灵 50R 早餐前 18U 晚餐前 12U 。医嘱予 2 级护理，糖尿病饮食，抗血小板凝集、改善微循环、控制血糖对症支持治疗。

健康功能形态

•

健康感知型态—健康管理形态：本次

住院最大期望患侧肌力尽快恢复，恢

复以往正常生活。

•

营养—

代谢型态：患者食欲佳，但因

为糖尿病需控制饮食。

•

排泄型态：患者小便正常，每天5-6

次，清长，大便每天1

次，成形。

•

活动—

运动型态：住院前患者坚持早

晨锻炼，如爬山等。住院后诉缺乏锻

炼。

•

睡眠—

休息型态：患者住院前后睡眠

均正常。

•

认知—

感知型态：患者听力、视力、

记忆力均正常，非常关心病情进展、

预后情况。

健康功能型态

•

自我感知—自我概念型态：目前自我

感觉良好，照常休息、睡眠，糖尿病

饮食，控制病情进展。

•

角色—

关系型态：与患者沟通无障碍，

家庭主要成员：父母已故（父亲死于

脑梗塞，母亲死于脑血栓），家庭关

系和睦。

•

性—

生殖型态：患者21

岁结婚，育二

子一女，儿子患有糖尿病。

•

应对—

应激耐受型态：遇问题大多自

己解决，此次住院无经济、照顾方面

的顾虑。

•

价值—

信仰型态：患者信仰佛教，目

前认为健康最重要。

护理诊断• P1 ：躯体移动障碍 —与肢体乏力有关• P2 ：组织灌注不足—与血管梗 阻有关• P3 ：焦虑—与突然发病，担心疾病预后有关• P4 ：有外伤的危险 —与肢体乏力有关• P5 ：有出血的危险 —与降纤 治疗有关• P6 ：知识缺乏— 与专业 知识来源受限 有关• P7 ：皮肤完整性受损的危险 —与长期 卧床、糖尿病有

关

P1 ：躯体移动障碍 —与肢体乏力有关

• 相关因 素：椎体束受损• 预期目 标：肢体肌力恢复正常• 护理措施： 1 、保持肢体功能 位，加强肢体被动活动，预 防关节变形、肌 肉萎缩。

2 、加强患肢主动运动， 积极做助力及主动运动 练习，全身情况许可，起床锻炼。

P2:组织灌注不足

• 相关因 素：与高血压有关• 预期目 标：使血压控制在正常范围• 护理措施： 1 、在医生指导下坚持 用药，剂量准确，时间固定。 2 、生活规律，睡眠要 充足，注意保暖。 3 、糖尿病饮食，定时、定量、控制饮食。 4 、保持大便 通畅 ，避免用力排便。 5 、保持情绪稳定和一个良好 的心态。

P3 ：焦虑

• 相关因 素：与突然发病，担心疾病预后 差有关• 预期目 标：减轻焦虑• 护理措施： 1 、做好入院 宣教，介绍病区环境和规章制度，同时介绍主管医

生和 责任护士，尽快 让其熟悉环境 2 、关心体 贴病人，多与之交流 ，稳定情绪。 3 、讲解有关疾病的知识，举例说明已愈同类 病人作现身宣教。 4 、态度和 蔼，操作前作好解释 ，取得配合。

P4 ：有外伤的危险

• 相关因 素：与肢体乏力，走路不稳有关• 预期目 标：患者安全无外伤• 护理措施： 1 、卧床休息，床 栏保护，将病人使用的物品放在 病人易拿取的地方。

2 、起床、行走的时候避免突然改变体位，有陪人陪护。

P5 ：有出血的危险

• 相关因 素：与降纤 治疗有关• 预期目 标：患者无异 常出血• 护理措施： 1 、告诉患者 降纤治疗的副作用 。 2 、观察患者全身皮肤情况， 注意有无淤斑 、淤点、出血点。 3 、告诉患者 及家属 ，注意有无牙龈出 血、便血、呕血情况。 4 、发现异常出血情况， 及时通知医生。

P6 ：知识缺乏

• 相关因 素：与专业 知识来源受限 有关• 预期目 标：患者能讲出部分相关疾病的防 治知识，及时掌握简单的护理方法 。

• 护理措施： 1 、向患者及家属讲解引起疾 病的常见病因、症状及治疗、护理

等知 识。 2 、讲解控制血压的重要性，保持大便 通畅 ，保持情绪乐观。 3 、讲解控制血糖的重要性，指导饮食，定时监测血糖，合理用

药。 4 、介绍各项辅助检查的目的及注意事项 。

P7 ：有皮肤完整性受损的危险

• 相关因 素：与长期 卧床、糖尿病有关• 预期目 标：患者没有压疮发生• 护理措施： 1 、嘱患者勤擦身、勤换衣服，保持皮肤清洁。 2 、保持床单位的清洁、干燥、平整。 3 、合理控制饮食，增加机体抵抗力。 4 、监测血糖变化。

阶段小结

患者神志清，精神佳，呼吸平稳，左侧在持物时有不稳现象，左下肢乏力，饮水偶有呛咳，能严格按照糖尿病饮食，无其它 不适主诉，大便正常，睡眠佳，尾骶部皮肤完整。嘱患者保持情绪稳定，安心接受检查及治疗。