非酒精性脂肪性肝炎

• 非酒精性脂肪性肝炎 (NASH) 是一种无过量饮酒，以肝实质细胞脂肪变 和脂肪储积为特征的临床病理综合征。随着病情的进展，可表现为单纯脂肪肝，脂肪性肝炎，脂肪性肝纤维化 和肝硬化。

• 临床表现：发病率 2%~3% ，糖尿病和肥胖者中发病率高，绝大多数（ 45~100% ）无任何症状，少数主要是儿童有乏力，腹部不适和右上腹痛，体检 12%~75% 可有肝肿大，或脾肿大。

• 辅助检查：生化可有肝功异常，最常见 ALT,AST 升高（ 88% ）多在正常上限 2~5 倍。少数 AKP(30%) 和 r-GT 升高， 2~3 倍。

• 超声检查 95% 有肝肿大。表现为弥漫性 或局灶性脂肪肝。• 治疗应包括： 1 ，病因治疗，停用引起脂肪肝的药物，有效控制

肥胖，高脂血症和糖尿病人的体重，血脂和血糖，肝炎病人避免长期过高热量摄入。 2 ，调整饮食，纠正营养失衡是治疗脂肪肝的重要措施。 3 ，适当体育锻炼。

非酒精性脂肪性肝炎的治疗

• 药物治疗，对于促进肝内脂肪及炎症的消退，并阻止向肝纤维化发展有积极意义，但非特效药，仅起辅助作用。包括保肝，降脂，抗纤维化药物，如维生素 B,C,E, 水飞蓟素，熊去氧胆酸，还原型谷光甘肽，蛋氨酸等。高脂血症患者在治疗原发病，控制饮食，增加运动 3 个月 后，血脂仍明显升高，可用对肝功能影响小的降脂药，剂量不能太大，必要时与保肝药物联合应用。

• 预后：过去曾认为，非酒精性脂肪干预后良好，但是，近来研究已发现，可发展为肝硬化，重度肥胖性脂肪肝， 25% 患者有肝纤维化， 1.5~8% 为肝硬化，现 NASH 一是公认的隐原型肝硬化的常见原因。

自身免疫性肝病诊断和治疗进展

• 自身免疫性肝病是由于机体的免疫系统攻击自身的肝组织所造成的一组疾病，病因和机理尚不完全清楚。常见的包括，自身免疫性肝炎，原发性胆汁性肝硬化，原发性硬化性胆管炎。前者主要表现为肝细胞炎症坏死，后二者主要表现为肝内胆汁淤积。

• 自身免疫性肝炎（ AIH)• 多发于女性，男女之比为 1 ： 4 ，有 10~30岁及 40岁以上两个发

病年龄高峰，临床上多表现为慢性肝炎，约 40% 以急性肝炎起病。主要临床症状有乏力，食欲不振，腹痛（ 10%~20% ），发热（ 20% ）。在作出诊断前约 30%~80% 的病人已有肝硬化， 10%~20% 的病人已发生肝功能失代偿。本病可有多种自身免疫性疾病的表现如：关节病和关节周围肿胀，曾有人称为“狼疮性肝炎”

原发性胆汁性肝硬化

• 原发性胆汁性肝硬化：是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病，在病理学上表现为进行性，非化脓性，破坏性小胆管炎，最终发展为肝硬化。多累计中老年女性，男女之比为 1 ： 9 。 ALP,r-GT 升高，抗线粒体抗体阳性是本病的重要特征。

• 治疗：熊去氧胆酸是经唯一随机双盲 临床实验证明对本病有效的药物。机理主要有三：促进胆汁分泌，抗肝细胞及胆管上皮细胞凋亡及免疫调节作用。剂量： 13~15mmg/kg/d,分 2~3次口服。并需长期治疗（终身或直到肝移植）。

• 对熊去氧胆酸无效或疗效不明显者，可使用熊去氧胆酸联合下列药物之一：环孢素 A4mmg/kg/d; 秋水仙素 0.6mmg/d; 氨甲喋呤15mmg,每周一次；强的松 10~15mmg/d.

原发性硬化性胆管炎

• 是一种原因不明的慢性胆汁淤积综合征，多发于中青年男性， 70%左右的病例合并炎性肠病。

• 诊断主要依据（ 1 ）临床症状和体征：乏力，瘙痒，黄疸，肝脾肿大及炎性肠病的表现；（ 2 ） AKP 升高；（ 3 ）胆管造影有硬化性胆管炎的典型表现；（ 4 ）除外其他病因。自身抗体检查，特别是 ANCA阳性支持本病的诊断。

• 治疗 : 药物治疗与 PBC基本相同。单独应用各种免疫抑制剂药物的疗效多不肯定；有效的药物治疗为长期大量熊去氧胆酸； 13~1

5mmg/kg/d 。最近两项研究认为，更大剂量； 20~30mmg/kg/d 疗效更好。单用疗效不佳者 ，可加用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂，但联合疗法的确切疗效尚未最后确定。

重型肝炎的抗病毒治疗

• 抗病毒治疗的必要性：研究显示，如果慢性乙肝不是免疫耐受期，体内 HBV 高负荷与慢性肝炎重型化相关。病情越重 HBV-DNA 高负荷所占比例越高。随着病情的改善 ， HBVDNA负荷也下降。可见抗 HBV 治疗是防治重性肝炎的重要决策。

• 抗病毒治疗的时机把握：对有病毒活跃复制者，越早给予抗病毒治疗越好。

• 抗病毒药物的选择 : 多不主张使用干扰素；对于病情较急的重型肝炎，拉米夫定发挥作用为时偏晚。膦甲酸钠起效快远期反跳高，临床常采取膦甲酸钠与拉米夫定联合用药，可取得较好疗效。

三种抗病毒药比较结论 • •      从 3种抗 HBV 药物比较中可见：  a -IFN 应答率仅 40%左右，但副作用大，许多病例不宜用，疗程长。

  3TC 抑制 HBV疗效肯定，使用方便，副作用轻微，但疗程长 1-3年，服药 9-10个月易耐药（ YMDD变异）

• Carnet 近期抑制 HBV疗效肯定，安全，副作用少，疗程短，适用于高黄疸乙肝病人，包括 FH及失代偿肝硬化，长期疗效有待观察。但其为有 HBV复制、高黄疸的乙型肝炎如慢乙肝重度、 FH及失代偿肝硬化提供了一个安全、有效的抗 HBV治疗途径，所以，确实填补了这一用药空白。

膦甲酸钠 •      近年来大量体内外研究表明，膦甲酸钠（ ca

rnet 连云港正大天晴制药公司生产）是一种广谱抗病毒药物，直接作用于 HBVDAN多聚酶的焦磷酸结合部位，抑制病毒特异的 DNA多聚酶和逆转录酶，且不具有肝细胞毒性，不仅为有 HBV复制的高黄疸的 CHB提供一种安全、有效的抗病毒药物，也为有 HBV复制的 FH及失代偿肝硬化开辟一条抗病毒治疗的途径。

 

膦 甲 酸 钠 治 疗 乙 肝 病 毒相 关 重 症 肝 病 的 总 结

• •      膦甲酸钠近期抑制 HBV疗效肯定，安全，副作用少，疗程短，适用于高黄疸乙肝病人，包括 FH及失代偿肝硬化，长期疗效有待观察。但其为有 HBV复制、高黄疸的乙型肝炎如慢乙肝重度、 FH及失代偿肝硬化提供了一个安全、有效的抗 HBV治疗途径，确实填补了这一空白。

膦甲酸钠在沈阳传院的临床应用 • 此药 2000年 8月进入我院以来，现应用已达 80—100例，有关临床资料正在整理当中，经近期观察对抑制HBV复制，减轻肝损害，改善肝功能，降低黄疸，改善预后有较明显效果。治疗方法及疗程可根据病情而定，一般 3.0g(250ml)一日一次或一日二次静点 (相隔4-6小时 ),每次 2小时滴完 ;也可 3.0g+10%G.S 250ml静点 ,疗程 28天或更长。