บนทกทางการพยาบาล

สทธลกษณ แกวบญเรอน

ความสำาคญ• ชวยในการสอสารขอมลสำาคญเพอการดแลตอเนอง

ลดความผดพลาด• เปนหลกฐานยนยนวาพยาบาลไดดแลผปวยจรง• เปนเอกสารสำาคญทแสดงใหเหนถงความรบผดชอบ

และความ นาเชอถอของพยาบาล• ใชเปนขอมลทยนยนวาพยาบาลไดปฏบตตาม

มาตรฐานวชาชพ• เปนหลกฐานทางกฎหมายทใชเมอมกรณฟองรอง

Don’t forget• บนทกทางการพยาบาลเปนพยานหลกฐานทางกฎหมายได

บนทกด

• รอดคก

บนทกไมด

• มลน

ไมบนทก(ทำา/ไมทำา)

• รอดยาก

เกณฑการบนทก• ตามประกาศสภาการพยาบาลเรองมาตรฐานการพยาบาล

และการผดงครรภ พ.ศ.2544 ขอ 3 มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลและการผดงครรภ

มาตรฐานท 5 การบนทกและการรายงาน บนทกและรายงานการพยาบาลและการผดงครรภให

ครอบคลมการดแลผรบบรการตามกระบวนการพยาบาล โดยครบถวน ถกตองตามความเปนจรง ชดเจน กะทดรด

มความตอเนองและสามารถใชเพอประเมนคณภาพบรการการพยาบาลและการผดงครรภได

4

2

3

1

5 6

7

บนทกทด• สะทอนการใชกระบวนการทางการพยาบาล Nursing Process• เนอหาถกตองตามความเปนจรง Fact• ครบถวน ครอบคลม Completeness• ถกตองนาเชอถอ Accuracy• ชดเจน กระชบไดใจความ Concise• เขยนตรงเวลา ลำาดบเหตการณชดเจน และตอเนองTimeliness and currency and Continued note

• ประเมนคณภาพทางการพยาบาลได: อานงาย มความคงเสน คงวาในการสอสาร สามารถคนหาขอมลสำาคญของผปวยได

งาย เออใหมการสอสาร ไมซำาซอน ใชเวลาบนทกเหมาะสม

Nursing Process

Nsg Diag

Care PlanImplementation

Evaluation

Subjective dataObjective dataLab,Physical examHistory

1. ปญหาสขภาพ + เนองจาก + ปจจยทเกยวของ / Focus

2. นำาไปสกจกรรมทพยาบาล กระทำาไดโดยอสระทง การ

วางแผน การปฏบต และการประเมนผล

1.จดลำาดบความสำาคญ2. ประกอบดวยNsg ,Outcome ,Intervention

1.ไมใชการนำาคำาสงทางการแพทยไปปฏบตเทานน2.Independence, Interdependene, Dependence

FACT

• บนทกถกตองตามความเปนจรง ไมใสความรสก สวนตว เชน

- ถาจะเขยนวาแผลแหงด ไมบวมแดงแปลวาตองเหนแผล- ไมเขยนวาไมปวดแผล ทงๆทไมไดถามผปวยแต

ดเอาจากผปวยเดนได ดไมบนปวดแผลและไมขอยาแกปวด

เขยนแตไมทำา = ทำาพยานหลกฐานเทจ ทำาแตไมเขยน = ไมไดทำา

Completeness

• การบนทกตองครบถวน เชน การใหยาเขากลาม ตองระบวาฉดทบรเวณใด ดวยยาอะไรปรมาณ

เทาไร ใหเวลาอะไร หลงใหมอาการผดปกตหรอไม• การบนทกวาผปวยรบประทานอาหารได ควรระบวา

กนอะไร ไดเทาไรหลกเลยงการเขยนวาอาการไมเปลยนแปลง/วนนอาการดขน

Accuracy

• การสะกดคำา การใชคำายอ ตองถกตองตามมาตรฐาน

• การลงชอ นามสกล ตำาแหนง• ไมมรอยลบ ถาเขยนผดให ขดเสนทบและลงชอกำากบ

Concise

• สอความหมายไดด ไมตองยดยาว ไมซำาซอน• ใชคำาทชดเจน ไมใชคำาทแสดงถงความไมแนใจ คำาทไมควรใช

ผปวยสบายดผปวยไมมปญหาอะไรดเหมอนวาอาจจะ,คงจะกลางคนผปวยหลบตามปกต

Timeliness and currency and Continued note

• บนทกตรงตามเวลา• บนทกทนทหลงใหการพยาบาล• บนทกตามลำาดบเหตการณทเกดขน• บนทกสมำาเสมอและตอเนองซงจะชวยอธบายผลทเกดกบผรบบรการได

ประเมนคณภาพทางการพยาบาล• อานงาย• สามารถคนหาขอมลสำาคญของผปวยไดงาย และ

เออใหมการสอสาร การประเมน การวจย และการ พฒนาคณภาพ

• ไมซำาซอน• ใชเวลาบนทกเหมาะสม

เมอไรทควรบนทก• การเปลยนแปลงสภาวะ/ อาการของผปวยอยางฉบพลน ม

ความผดปกตของสญญาณชพ หรอเปน ตวบอกเหต(trigger) เชน หายใจลำาบาก ชก ไขสง ความดนโลหตเพมขนหรอลดลง

• การเปลยนแปลงทเกดขนกบสภาวะสขภาพหรอพฤตกรรม ของผปวยทเปลยนไปจากเดมเชน ไมรบรตอเวลา บคคล

และสถานท หรอระดบความรสกตวลดลง• เปนพฤตกรรมของผปวยแตละคน ทแสดงใหเหนถงสงท

เปนหวงกงวลในขณะนน เชน nausea chest pain วตกกงวล ตอ hospital admission การ feed อาหาร หรอความรและ

ทกษะการดแลกดทบ

• เหตการณสำาคญเกยวกบการดแลหรอการรกษาของผปวยโดยเฉพาะ ทเกยวของกบความปลอดภยของผปวยเชน

-discharge planning - การ Refere - การคลอด- การใหเลอด- เรมการรกษาดวยออกซเจน- การเปลยนอาหาร- การสวนปสสาวะ- การผาตด- การใหยา chemotherapy- ผลการเปลยนแปลงของสงสงตรวจ

• ปญหาทเกยวกบการทาหนาทของรางกาย เชนความตองการนา อาหาร การหายใจ การขบถาย

เมอไรทควรบนทก

• ความตองการดานความรหรอการปรกษาเชน ความรในการลดไข การบรหารขอไหล คำา

ปรกษาเรองการมเพศสมพนธและการคมกาเนด

• การปรกษาแพทยหรอทมดแลรกษาวชาช พอนๆ ทมสวนรวมในการวางแผนการดแลผ

ปวย เชน การปรกษาแพทย นกกายภาพบาบดหรอนกโภชนาการ

• สงสำาคญทคนพบอนๆ ทไดจากการประเมนและการประเมนซำาตลอดระยะเวลาการดแลรกษา

เมอไรทควรบนทก

รไดอยางไรวาเราบนทกด?• กลบไปอาน แลวถามวาสงทบนทกสะทอน

กระบวนการทางการพยาบาลหรอไม แลวขอมล สำาคญของเคสนทเราทำาแตไมไดบนทกมหรอไม

ขอมลทเรามกไมไดบนทก - education - สงทผปวยและญาตสงสย และคำาอธบายของแพทย

- การปฏเสธการรกษา /ทางเลอกทผปวยไดเลอก

- การพยาบาลทเปน Dependent Nursing care

ทำาไม Head Nurse ตองทบทวนบนทกทางการพยาบาล

• บนทกทางการพยาบาล สามารถสะทอนCompetency ของพยาบาลได ทำาใหรวาจะพฒนาไดอยางไร

• ใชประเมนผลงานของพยาบาลแตละคนในเรองการดแลผปวยได

• ใชสำาหรบสอนพยาบาลเรองการบนทกทดไดวาควรเขยนอยางๆไร

• เพอปองกนความเสยงทางกฎหมายใหกบนองๆในแผนก

บนทกทดเมออานแลว..........

• บอกสภาพของผปวยและการรกษา ,อาการเปลยนแปลงไดตงแต admit จน Discharge

• บอกไดวาแพทย,พยาบาลและทมทำาอะไรใหผปวยบาง ในแตละเวร และการดแลรกษานนเหมาะสมหรอไม

• บอกไดวาตงแต admit จน Discharge ผปวยอาการดขนหรอแยลง

• บอกไดวา ผปวยและญาตไดรบคำาแนะนำาอะไรจากทมแพทย,พยาบาล,สหสาขาวชาชพบาง

• บอกไดวาผปวยไดรบการจำาหนายอยางเหมาะสม