5.i) boala renala diabetica - ppt

8/19/2019 5.i) Boala Renala Diabetica - Ppt

1/32

Boala renala diabetica

Spitalul EliasUMF Carol Davila


2/32

Rinichi - Anatomie si fiziologieNotiuni de baza


3/32

Nefron - Anatomie si fiziologieNotiuni de baza


4/32

Rata filtratului glomerular siproteinuria

Rata la care este produs filtratul se numeste ratade filtrare glomerulara (RFG) si este un indicatoral functiei renale.

Afectarea filtrului glomerular este indicata de: Proteinurie

Hematurie

Albuminuria este un indicator sensibil al afectariirenale


5/32

Clearance la creatinina

Creatinina este un produs final al metabolismuluimuscular excretat exclusiv de rinichi.

Rata de productie a creatininei este direct proportionala cu masamusculara

Creatinina este un bun marker al filtrarii glomerulare.

Estimeaza RFG pentru ca este filtrata liber de glomerul

Nu este reabsorbita de rinichi


6/32

Rata filtrarii glomerulare (RFG)

Este estimata de ecuatii care tin cont de: creatinina,virsta, greutate corporala, rasa, sex.

Ecuatii de estimare RFG la adult Modification of diet in renal diseases (MDRD)

Cockroft-Gault

eRFG este cel mai bun indicator al functiei renale.


7/32

MDRD

http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm


8/32

eRGF prin ecuatia Cockroft-Gault

In general supraestimeaza RFG.

Prezenta greutatii in formula supraestimeaza rezultatul in cazul

obezitatii si prezentei edemelor.


9/32

Definitia bolii renale diabetice

Boala cronica de rinichi diagnosticata la unpacient cu diabet zaharat

Termenul nefropatie diabetica (utilizat frecvent inpractica medicala) trebuie rezervat cazurilor confirmateprin punctie biopsie renala.

Inclusa in complicatiile microvasculare


10/32

Cauze majore de boala renala cronica

Cauza % cazuri

Diabet zaharat

Tip 1

Tip 2

44.9

3.9

41Hipertensiune arteriala 27.2

Glomerulonefrita 8.2

Nefrita interstitiala sau obstructiva 3.6

Boala chistica 3.1

Neoplasme 2.1


11/32

Diagnosticul bolii renale diabetice

Rata crescuta de eliminare urinara de albumina (REA)

Raport albumina/creatinina >300 mg/g

Indiferent de eRFG

eRFG sub 60 ml/min/1.73m2

Indiferent de eliminarea de REA


12/32

Microalbuminuria (I)

Este rata persistent crescuta de eliminare urinara dealbumina (REA): 2 din 3 teste in 6 luni.

30-299 mg/24 h 20-199 microg/min (urina/24)

30-300 mg/g (RAC raport albumina/creatinina) dinesantion oarecare de urina

Limita inferioara de 30 aleasa arbitrar


13/32

Microalbuminuria (II)

Screening annual pentru pacientii cu DZ

Se incepe la diagnosticul de DZ tip 2

Se incepe dupa 5 ani de la diagnosticul DZ tip 1

Prevalenta

DZ tip 1 intre 7-22%

DZ tip 2 intre 6-40%

Dupa 15 ani de evolutie 25-30% pentru ambele tipuri

Asociata cu risc crescut de mortalitate CV


14/32

Exprimarea ratei de eliminare aalbuminei

Normal Microalbuminurie Macroalbuminurie

Colectareurina/24h

300 mg/24h

Colectarenocturna sau24h

200 µg/min

Raport urinar

A/C (Barbati)

300 mg/g

Raport urinar A/C (Femei)

300 mg/g


15/32

Situatii care cresc fals RAC

Insuficienta cardiaca

Ortostatism prelungit

Efort fizic intens

Infectie urinara Valori constant crescute ale glicemiei in ultima perioada

Diferente etnice si rasiale in eliminarea urinara de

albumina


16/32

Boala diabetica renalaDiagnostic pozitiv si stadial

Sint necesare: REA si eRFG


17/32

Stadializarea bolii renale diabeticeCriteriile REA si eRFG

Stadiul Durata DZ Clinic/Paraclinic Morfopatologic

Hiperfunctie/Hiperfiltrare

0-5 ani eRFG >130 ml/min

Hipertensiune intraglomerulara

Nefro siglomerulomegalie

Silentios

(I)

5-10 ani eRFG 90-130 ml/min

TA la limita superioara

Non dipping

Hipertrofie

mezangiala

Ingrosarea MBG

Incipient(microalb) II

10-15 ani eRFG 60-90 ml/min

Microalbuminurie; HTA

Scleroza nodularafocala/segmentara

Clinic(macroalb)III-IV

15-20 ani eRFG 20 ani eRFG


18/32

Stadiile bolii renale cronice siprevalenta la adulti

Stadiul Descriere eRFG

ml/min/1.73m2Prevalenta

%

Nrpacienti

milion

I Afectare renala cu eRFG

N sau ↑

>90 1.78 3.6

II Afectare renala cu usoarascadere a eRFG

60-89 3.24 6.5

III Afectare renala cuscadere moderata

30-59 7.69 15.5

IV Afectare renala cuscadere severa

15-29 0.35 0.7

V Insuficienta renala(ESRD) dializa


19/32

Situatii care pledeaza pentru boalarenala non diabetica la pacient cu DZ

Pacient cu DZ tip 1 cu vechime sub 5 ani

Absenta retinopatiei diabetice la pacient cu DZ tip 1

In DZ tip 2: 30-40% cu BDR nu au retinopatie diabetica

Declinul RFG prea mare (>12 ml/min/an) sau prea mic(30% a RFG dupa initierea IEC sau sartani


20/32

Factori de risc ai BDR Genetici

Observatii pe familii de pacienti cu DZ

14% (nici un parinte); 23% (un parinte); 46% (ambii)

Scanarea partiala sau integrala a genomului

Studiul genelor candidat

Gena enzimei de conversie a angiotensinei I Gena receptorului pentru angiotensina II


21/32

Factori de risc ai BDRHiperglicemia

Determina si agraveaza Boala renala diabetica

Glicozilare non enzimatica Activarea cailor alternative de metabolizare a glucozei

(calea poliolilor)

Stimularea sistemului protein-kinaza C.

Corelatie clara intre HbA1c si riscul de afectare renala


22/32

HiperglicemiaEndoteliu

•Disfunctie endoteliala (estealterata vasodilatatiadependenta de flux si crestepermeabilitatea capilara)• exces de NO

•Productie molecule bioactive(inflamatie glomerulara)

Membrana bazala•ingrosare

Mezangiul glomerular•Expansiune mezangiala•Citokine proinflamatorii(TGF-β)

Podocite

SRAA hiperactiv: vasoconstrictie pe a. eferenta.


23/32

Hiperglicemia – efect pe podocite

Podocite: celule de originaepiteliala care delimiteazaversantul urinar al capsuleiBowman

Pedicele: prelungiridigitiforme ale podocitelor.

Reteaua tridimensionala apedicelelor: cea maiimportanta barieraantiproteinurica

Apoptoza podocitelor


24/32

Managementul terapeuticObiective

Screening pentru microalbuminurie

Incetinirea progresiei catre proteinurie

Incetinirea declinului functiei renale

Mentinerea optima a starii de nutritie Controlul factorilor de risc cardiovascular

Terapia de substitutie a functiei renale


25/32

Reducerea progresiei catre proteinurie

Terapie de renoprotectie: IECA, BRA

Controlul TA

Control glicemic intensiv: HbA1c


26/32

Reducerea declinului functie renale(eRFG)

Obiectiv major

Strategii cu scopul de a cruta nefronii restanti:

1. Reducerea presiunii intraglomerulare

2. Controlul mediului metabolic


27/32

Reducerea presiunii intraglomerulare

Reducerea TA sistemice

Scaderea vasodilatatiei arteriolei aferente

Antagonizarea SRAA pentru reducerea vasoconstrictieipe arteriola eferenta


28/32


29/32

Anemia in boala renaladiabetica

Apare prin deficit de eritropoietina (EPO)hormon produs de rinichi

Tratament cu vit C, vit B12, ac folic, Fier

si eritropoietina umana recombinata.


30/32

Mentinerea starii de nutritieDieta

Denutritia este un factor predictiv pentru mortalitateapacientilor cu diabet si boala renala.

Recomandari:

Aport de proteine: 0.7-0.8 g/kgc/zi

Reducerea aportului de sare


31/32

Terapia de substitutie a functiei renale

In general cind creatinina >5 mg/dl

Hemodializa: cea mai frecventa

Dializa peritoneala

Transplant renal


32/32

5.i) boala renala diabetica - ppt

Documents