6.- aterosclerosis 2: prevención y tto
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ATEROSCLEROSIS
Prevención y tratamiento
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PREVENCION DE LA ATEROSCLEROSIS
HTA DLIP
ObSp TAB
DM X
X
X
X
X
XX
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PREVENCION DE LA ATEROSCLEROSISTipos
PREVENCION PRIMORDIAL
Instauración de medidas destinadas a evitar la apariciónde los factores de riesgo de la aterosclerosis
PREVENCION PRIMARIA
Instauración de medidas destinadas a controlar los factores de riesgo, para evitar o retrasar el desarrollo de enfermedad tanto subclínica, como clínica
PREVENCION SECUNDARIA
Instauración de medidas destinadas a disminuir tanto la recurrencia de los cuadros clínicos que ya se hayanpresentado, como la morbi-mortalidad debida a los
mismos(Grundy SM et al, Circulation 1998;97:1876-1887)
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PREVENCION DE LA ATEROSCLEROSIS
HTA DLIP
ObSp TAB
DM
P. Pr.
P. Pr.P. 2ria
P. 2ria
P. 2ria
P. 1ria
P. 1ria
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PREVENCION DE LA ATEROSCLEROSISEstratificación del riesgo CV individual *
* Riesgo de presentar un evento CV mortal a los 10 años
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PREVENCION DE LA ATEROSCLEROSISEstratificación del riesgo CV individual *
* Riesgo de presentar un evento CV mortal a los 10 años
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PREVENCION DE LA ATEROSCLEROSISEstratificación del riesgo CV individual *
* Riesgo de presentar un evento CV mortal a los 10 años
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PREVENCION DE LA ATEROSCLEROSISSignificado de los estratos de riesgo
(Wilson PW et al, Circulation 1998;97:1837-1847; Jacobson TA et al, Arch Intern Med 2000;160:1361-1369)
Riesgo bajo (nulo)< 5 %
Riesgo alto (muy alto)> 20 %
Riesgo intermedio> 6 y < 2 0 %
Probabilidad de presentar unevento aterosclerótico en los próximos 10 a.
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PREVENCION DE LA ATEROSCLEROSISFrecuencia de los estratos de riesgo
(Wilson PW et al, Circulation 1998;97:1837-1847; Jacobson TA et al, Arch Intern Med 2000;160:1361-1369)
40 %
35 %25 %
Riesgo bajoRiesgo alto
Riesgo intermedio
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PREVENCION DE LA ATEROSCLEROSISMedidas
(Benjamin EJ et al, JACC 2002;40:588-603)
PREVENCION PRIMORDIALRealizar ejercicio físicoSeguir dieta saludableMantener peso ideal
PREVENCION PRIMARIAMedidas de la primordialTolerancia 0 frente a los FR
HTADislipidemiaDiabetesSobrepeso/obesidadTabaquismo
PREVENCION SECUNDARIAMedidas de la primordial y la primaria primariaRehabilitación de órganos afectosFármacos “rutinarios”
Aspirina+Inhibidor de la ECA+Estatina[THS, vitaminas C y E, ácido fólico]
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PREVENCION DE LA ATEROSCLEROSIS. Supuesto clínico 1
JME, varón, 34 años
Aparejador Vida activa Medio urbano
No historia vascular previaAsintomáticoNo fumador
IMC = 25 Kg/m2 PAbd = 88 cmPA = 156/92 mm Hg
Resto EF: normal
Analítica: Normal
No manifestaciones de enfermedad subclínica
¿ Diagnósticos clínicos ? ¿ Grado de riesgo vascular ? ¿ Tipo de prevención a adoptar ? ¿ Medidas a instaurar?
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PREVENCION DE LA ATEROSCLEROSIS. Supuesto clínico 1
¿ Diagnósticos clínicos ?
Hipertensión arterial. Sobrepeso
¿ Grado de riesgo vascular ?
Intermedio
¿ Tipo de prevención a adoptar ?
Primaria
¿ Medidas a instaurar?
Ejercicio físico + Dieta saludable (pobre en sal)Tratamiento HTA (Hct…)
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PREVENCION DE LA ATEROSCLEROSIS. Supuesto clínico 2
RVL, mujer, 57 años
S.L. Vida sedentaria Medio rural
Cefaleas occipitalesFumadora de 12 c/d
IMC = 24 Kg/m2 Pabd = 78 cmPA = 130/80 mm Hg
Soplo piante en carótida izquierdaResto EF: Normal
Colesterol total 272 mg/dlLDL-colesterol 165 mg/dlResto analítica: Normal
Doppler carotídeo: En ACI presencia de placas y EIM = 1.1 mm
¿ Diagnósticos clínicos ? ¿ Grado de riesgo vascular ? ¿ Tipo de prevención a adoptar ? ¿ Medidas a instaurar?
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PREVENCION DE LA ATEROSCLEROSIS. Supuesto clínico 2
¿ Diagnósticos clínicos ?
Tabaquismo+Hipercolesterolemia+Aterosclerosis subclínica
¿ Grado de riesgo vascular ?
Alto
¿ Tipo de prevención a adoptar ?
Primaria
¿ Medidas a instaurar ?
Ejercicio físico + Dieta saludable (pobre en grasas ins. y monosat.) NO tabaco
Tratamiento hipercolesterolemia (estatina…)
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PREVENCION DE LA ATEROSCLEROSIS. Supuesto clínico 3
JDM, varón, 48 años
Funcionario Vida sedentaria Medio urbano (ciudad pequeña)
Dos episodios de AITPolidipsia y poliuria recientes
Fumador 10 c/d
IMC = 33 Kg/m2 PAbd = 104 cmPA = 138/88 mm HgResto EF: Normal
Glucosa ayunas = 128 mg/dlHbA1c = 10% Insulina = 25 mU/l
LDL-colesterol = 120 mg/dl HDL-colesterol = 32 mg/dl Triglicéridos = 245 mg/dlResto analítica: Normal
TAC coronal coronario: Contenido intermedio de calcio
¿ Diagnósticos clínicos ? ¿ Grado de riesgo vascular ? ¿ Tipo de prevención a adoptar? ¿ Medidas a instaurar ?
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PREVENCION DE LA ATEROSCLEROSIS. Supuesto clínico 3
¿ Diagnósticos clínicos ?
Síndrome metabólico (con DM)+Aterosclerosis subclínica
¿ Grado de riesgo vascular ?
Muy alto
¿ Tipo de prevención a adoptar ?
Secundaria
¿ Medidas a instaurar?
Ejercicio físico + Dieta saludable (Pobre en calorías e HC)NO tabaco
Tratamiento HTA (ARA…) Tratamiento dislipidemia (fibrato…)Tratamiento DM (sensibilizante ILA…)
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TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO DE LA ATEROSCLEROSIS
Estudio REACH
(Bhatt DL et al, JAMA 2006;295:180-189)
Factor de riesgo % de pacientes con el FR tratados por el MAP Internista Cardiólogo Neurólogo Endocrinólogo
Hipertensión 95.5 97.3 98.1 91.7 97.5
Dislipidemia 75.9 79.2 83.2 49.5 81.9
Diabetes 86.1 86.2 82.0 81.1 97.7
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PREVENCION “EFECTIVA” DEL PROCESO ATEROSCLEROTICO
Estudios “ómicos”
HTA DLIP
ObSp TAB
DM
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Miller DT, Ridker PM, Libby P, Kwiatkowski DJ. Atherosclerosis: the path from genomics to therapeutics.
J Am Coll Cardiol 2007;49:1589-1599.
Tuomisto TT et al.Genetics, genomics and proteomics in atherosclerosis research
Ann Med 2005;37:323-32
LA APROXIMACION “OMICA” AL PROCESO ATEROSCLEROTICO
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COMPONENTE HEREDITARIO DE LOS FACTORES DE RIESGODE ATEROSCLEROSIS
(Lusis AJ et al, Circulation 2004;110:1868-1873)
Hipertensión arterialSistólica 50-70 %Diastólica 50-65 %
DislipidemiaElevación LDL 40-60 %Descenso HDL 45-75 %Elevación triglicéridos 40-80 %
Sobrepeso-obesidad 25-60 %
Diabetes mellitus tipo 2 40-80 %
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GENES CON VARIACIONES IDENTIFICADAS QUE INCREMENTANEL RIESGO DE CARDIOPATIA ISQUEMICA
(Lusis AJ et al, Circulation 2004;110:1868-1873)
Enzima convertidora de la angiotensina
Apolipoproteína B
Apolipoproteína E
Sintasa endotelial óxido nítrico
Proteína activadora de la 5-lipoxigenasa
Linfotoxina A
Metilentetrahidrofolatro reductasa
Paraoxonasa-1
Inhibidor del activador del plasminógeno-1
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PREVENCION “EFECTIVA” DEL PROCESO ATEROSCLEROTICO
Estudios “ómicos”
HTA DLIP
ObSp TAB
DM
Educación sanitaria
¿ Protocolo de Kyoto ?
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INTERACCIONES QUE DESENCADENAN LA ATEROSCLEROSIS
Tóxicos ambientalesContaminants aéreos (PM2.5)
Contamiantes orgánicos (BfPcl)Metales pesados (As)
NutrientesLípidos
GenesECA
ApoLseNOS
…Estrés
oxidativo
Activaciónendotelial
(Hennig B et al, Nut Metab Cardiovasc Dis 2007;17:162-169)