6 peeling jessner-winda.docx
TRANSCRIPT
Bab 6 Peeling JessnerJames E. Fulton Jr.
Pendahuluan
Max Jessner, seorang dermatologis dari New York, mempopulerkan peeling kimia
superfisial ini. Seperti biasa, ia tidak menemukan peeling dan tidak pernah
mempublikasikan penelitian tentangnya, tapi ia berhasil memasarkan dengan baik.
Publikasi paling awal yang menggambarkan campuran dari asam hidroksi alfa dan
beta dengan derivat fenol, resorsinol, dilakukan oleh Joseph Eller dan Shirley Wolff,
juga berasal dari New York. Formula dan metode aplikasi merekadipublikasikan di
JAMA pada tahun 1941 dan banyak saran mereka yang masih relevan hingga saat ini
(box 6.1). Joseph C. Urkov mempublikasi ulang formula beberapa tahun setelahnya
tapi menyarankan penyumbatan dengan “rubberized adhesive tape” untuk
meningkatkan derajat kerusakan kulit yang dibutuhkan untuk perbaikan defek kulit
seperti skar akne. Peeling ini menjadi populer di angkatan bersenjata AS sebagai
“peeling Combe”, setelah F.C. Combes, atau “ramuan Horvath”, setelah N.P.
Horvath, untuk perawatan kulit yang rusak karenasinar matahari dan keratosis aktinik
awal di pekerja lapangan yang sudah tua.
Margaret Ancira (CEO, Physician’s Choice, Scottsdale, Ariz.) berjasa atas
dikembangkannya peeling Jessner yang sudah dimodifikasi. Pada peeling inin
resorsinol digantikan oleh asam sitrat untuk menghindari masalah reaksi kontak
alergiyang berhubungan dengan penggunaan resorsinol berulang. Peeling ini menjadi
sangat populer di pusat perawatan kulit seperti halnya peeling tambahan pada
program perawatan kulit step-by-step, kombinasi peeling untuk mempersiapkan kulit
untuk tambahan peeling TCA, atau sebagai langkah awal pada peeling asam retinoat.
Bab ini akan menjadi sebuah ulasan mengenai bagaimana saya menggunakan peeling
Jessner, baik kombinasi maupun tunggal. Walaupun beberapa praktisi menggunakan
peeling Jessner sebagai terapi tunggal, saya merasa bahwa peeling Jessner lebih baik
digunakan secara kombinasi dengan peeling lainnya untuk mencapai hasil yang
dibutuhkan. Saya akan menggambarkan program peremajaan kulit step-by-step (bix
6.2) untuk perbaikan masalah kompleksi, garis halus, dan dispigmentasi bernoda pada
89 psien untuk mengilustrasikan tipe pasien apa yang akan mengambil manfaat dari
program ini. Empat puluh pasien mendapat peeling Jessner klasik saja, 30
pasienmendapat peeling kombinasi dan 19 mendapat peeling asam retinoat.
Setelahnya, anda akan dapat mengawal pasien-pasien anda melelui langkah-langkah
ini untuk menyegarkan kompleksi. Peeling yang memiliki penetrasi lebih akan
dibahas di bab selanjutnya.
Beberapa anjuran dari Eller dan Wolff
Patch test dapat dilakukan jika terdapat riwayat reaksi yang tidak diinginkan
Persiapan untuk beberapa prosedur kulit harus secara menyeluruh dibersihkan
dan di degreased. Kulit dibersihkan dengan sabun, diikuti dengan handuk panas
untuk 15 menit. Kemudian, kulit dibersihkan dengan lainnya untuk
menghilangkan butiran halus yang tersisa
Solusio dioleskan di atas wajah dengan cotton applicator tiap 10 menit untuk
tiga sampai delapan kali aplikasi
Nyeri dapat dikurangi dengan mengeringkannya dengan kipas
Selama periode aplikasi, pasien sebaiknya minum lima sampai enam gelas air
Hari berikutnya kulit diasumsikan berwarna gelap, menjadi menyerupai-
perkamen atau mumi; eksfoliasi dimulai pada hari ke 3 atau 4
Emolien tidak digunakan sampai eksfoliasi berlangsung
Metode
Pemilihan pasien
Analisis kulit
Sebuah analisis kulit adalah titik permulaan proses peremajaan. Kulit diklasifikasikan
dengan tipe kulit Fitzpatrick, ditambah keriput, dispigmentasi bernoda, warna pudar,
teleangiektasis, tampilan kasar, dan adanya lesi kulit seperti keratosis aktinik. Skor
keseluruhan memberitahu tambahan apa saja yang dibutuhkan untuk peremajaan kulit
(tabel 6.1) dan temuan ini berhubungan dengan indeks photoaging Rubin.
Rubin level I- dikarakteristikan oleh temuan epidermal yang mungkin dapat
dikoreksi dengan program perawatan kulit topikal agresif saja.
Rubin level II- berhubungan dengan temuan dermal papillari, yang
membutuhkan program perawatan kulit ditambah peeling Jessner level
intermediate ini yang terkadang dikombinasikan dengan booster seperti TCA
atau asam retinoat.
Rubin level III- dimana terdapat perubahan tingkat dermal retikuler, yang
membutuhkan peremajaan lebih dalam seperti laser resurfacing, dermabrasi, atau
peeling fenol.
Program Peremajaan Kulit Step-by-step: ulasan dan kontraindikasi
Terdapat 5 langkah yang mungkin dalam program peremajaan:
Langkah I dari proses peremajaan harus dicapai oleh pasien sendiri. Generator
radikal bebas seperti sinar matahari, merokok, dan diet yang mengandung
karbihidrat dimurnikan yang berlebihan harus dihindari. Jika psien bermain golf
atau tenis di bawah terik matahari tiap minggu, atau melanjutkan merokok,
program tidak akan bekerja dengan baik sebagaimana hasilnya pun tidak akan
tahan lama. Pada pasien yang merokok, kolagen dihancurkan lebih cepat
daripada dibangun. Pencernaan gula berlebih mempercepat proses glikosilasi di
dermis dan membuat kolagen lebih rentan terhadap hidrolisis.
Langkah II adalah program perawatan kulit harian menggunakan butiran
pembersih, penyegar asam alfa hidroksi dan losion pelembab vitamin A untuk
mempercepat produksi sel kulit baru. Ketiga produk digunakan bersama-sama.
Bagaimanapun, pasien dengan kulit kering atau mereka yang tinggal di iklim
kering mulai dengan lambat, melewatkan hari sebagaimana diperlukan.
Langkah III mengandung peeling asam glikolat yang dikombinasikan dengan
mikrodermabrasi. Abrasi ini menjaga kulit tetap bergerak sehingga tidak kembali
ke langkah II. Program akan dilanjutkan sampai selama 4-16 minggu, tergantung
tipe kulit (Tabel 6.2), sebagai contoh, pelembaban kulit pasti lebih lama pada
kulit gelap untuk mengurangi diskromia.
Langkah IV adalah aplikasi 4-6 lapisan dari peeling Jessner, tunggal atau
kombinasi dengan TCA atau asam retinoat. Ini akan menjadi peremajaan adekuat
untuk pasien dengan indeks peremajaan kulit moderat.
Langkah V peeling fenol, atau yang serupa, mungkin dibutuhkan oleh beberapa
pasien (lihat Bab 8)
Informed Consent
Risiko dan manfaat program peremajaan kulit step by step ini serta risiko dan
manfaat terapi alternatif, termasuk tanpa terapi sama sekali, didiskusikan dengan
pasien. Seluruh pertanyaan mereka dijawab. Harus diperhatikan bahwa peeling ini
dikontraindikasikan pada beberapa pasien (Box 6.3). Derajat kerusakan kulit
ditentukan dan lebih lanjut lagi didokumentasikan dengan fotografi digital. Setiap
pasien menandatangani formulir persetujuan dan memulai program.
Langkah IV : peeling Jessner/ TCA/ Retinoat
Setelah melengkapi langkah I, II, dan III program perawatan kulit, pasien siap untuk
langkah IV- peeling. Mereka mencuci wajah untuk menghapus sisa riasan dan
program peeling digambarkan untuk mereka. Sebagai kelanjutan proses peremajaan
kulit, peeling Jessner ditambahkan setelah kulit disebabkan fase akut dermatitis
retinoid dengan peeling berlebih telah terlewati. Walaupun kulit mungkin masih
sedikit bersisik, ia akan menerima peeling Jessner secara aman, dimana kulit yang
tidak diterapi mungkin tidak terkelupas dan kulit yang mengalami dermatitis yang
terlihat saat fase korektif akan menjadi sangat mentah sehingga bisa terbakar. Proses
prekondisional ini telah didiskusikan secara rinci di bab sebelumnya.
Setelan nampan
Sebuah setelan nampan standar sangat penting agar tidak ada yang terlewatkan
(gambar 6.1). Dua kontainer yang telah ditandai digunakan untuk cairan Jessner dan
TCA. Mengikuti metode Obagi, kapas 2”x2” atau 4”x4” (5 atau 10 cm2) digunakan
untuk mengoles larutan kimia. Larutan dituangkan di gauze yang kering sebelum
aplikasi dimulai. Aplikator dengan ujung kapas tersedia untuk area-area kecil yang
membutuhkan sentuhan ulang atau area sekitar untuk mengirigasi mata, jika
diperlukan.
Peeling Jessner Klasik (40 pasien)
Kami menggunakan larutan Jessner (asam laktat, asam salisilat, dan resorsinol, Tabel
6.3) untuk membersihkan wajah dan menterapi kompleksi pada saat yang sama.
Praktisi yang lain menggunakan septisa (Vestal Laboratories, St. Louis, Mo.) dan
pembersih aseton sebelum pemakaian larutan Jessner. Kami tidak menggunakan
pembersih tambahan, tapi, titik akhir blanch erythematous tetap sama sementara
kapas dibasahi larutan Jessner diaplikasikan di dahi, operator berbicara kepada pasien
selama prosedur. Pasien memegang kipas dan diminta untuk mendekatkannya ke
wajah jika terasa semakin panas (gambar 6.2). Pemakaian peeling- peeling berlanjut
dari dahi ke pipi dan, lalu, ke bagian tengah wajah dan melintasi dagu, bibir, dan
hidung. Lapisan berulang dilakukan sampai ada bekuan putih, terbentuknya
kemerahan yang sangat, atau nyeri semakin menjadi-jadi, ini biasanya menggunakan
4-6 lapis (gambar 6.3-6.6), setelahnya pasien melanjutkan dengan kipas untuk
beberapa menit sampai sensasi nyeri menghilang. Untuk menghindari salisilisme
pasien dihidrasi dengan baik dengan cairan dan area permukaan untuk peeling Jessner
terbatas pada wajah dan leher atau wajah dan lengan; wajah, leher, dada, dan lengan
tidak semuanya diterapi dalam 1 sesi. Pasien meminum segelas air di antara
pemakaian lapisan (lihat presentasi rekaman untuk langkah aktual prosedur). Pasien
diminta untuk meminum tambahan 4 gelas air selama hari-hari awal dan untuk
membilas larutan saat mandi 4-5 jam kemudian.
Tidak ada salep ang bersifat menyumbat yang diaplikasikan sampai 3 hari kemudian
ketika proses pengelupasan dimulai. Bagaimanapun, pasien dapat menggunakan
pelelmbab dengan atau tanpa tabir surya saja setelah peeling. Deskuamasi selalu
dimulai dari area perioral dan berlanjut melintasi wajah ke garis tepian rambut. Pada
titik tersebut, tepian peeling dijaga tetap lembab dengan aplikasi lidah buaya, salep
penyembuhan berbahan dasar petroleum (Recovery Ointment, Coats Aloe
International, Garland, Tex.). Pasien dibolehkan untuk memotong sisik yang berlebih
dan emmberi pelembab, namun mereka diminta untuk tidak menarik atau mencungkil
sisik karena dapat merusak kulit. Pelembab berbahan dasaar tabir surya dioleskan ke
kulit baru beberapa kali sampai kulit dapat mentolerir program perawatan kulit
reimplementasi berkala. Peeling Jessner dapat diulangi bulanan jika pasien menjalani
program peremajaan kulit agresif atau 3-4 kali setiap tahun pada jadwal yang lebih
fleksibel.
Peeling Kombinasi Jessner/ TCA (30 pasien)
Gary Monheit telah mempopulerkan peeling kombinasi menggunakan larutan Jessner
klasik dikombinasikan dengan TCA untuk mencapai penetrasi yang lebih seragam
dan peeling yang sangat baik dengan konsentrasi TCA yang rendah dan aman.
Pertama-tama kulit disiapkan dengan larutan aseton/alkohol dan pembersih (Septisol)
sebelum aplikasi larutan Jessner. Hal ini diikuti dengan TCA 35% w/v. Bberapa
lapisan mungkin dioleskan sampai terbentuk noda merah berkabut (Obagi level I).
Kami telah mengganti kombinasi peeling untuk menyederhanakan proses. Larutan
Jessner modifikasi (lihat tabel 6.3) digunakan untuk menghindari reaksi alergi yang
mungkin terjadi, yang mana dapat dianjurkan karena banyak pasien kami menjalani
beberapa peeling Jessner klasik sebelum menjalani peeling kombinasi. Beberapa
dapat mengalami alergi kontak terhadap Resorsinol, jadi sebaiknya menghindari zat
kimia dalam peeling ini. Kami hanya melihat 3 kasus reaksi alergi dalam 30 tahun
peeling, tapi ketika itu terjadi, gatal dan kemerahan sangat mengganggu karena
penyembuhan luka tertunda dan pasien tidak bisa kembali kerja selama 10 hari.
Sebagai tambahan, hasil Jessner modifikasi ini lebih baik daripada Jessner klasik jika
dikombinasikan dengan TCA.
Setelah pasien mencuci wajah, beberapa lapis larutan dioleskan. Ini juga akan
melengkapi langkah 1, 2, dan 3 peeling Monheit yang mengangkat minyak,
membersihkan wajah, dan mempersiapkan kulit untuk TCA- seluruhnya dalam 1
langkah. Selanjutnya setelah ini, TCA yang lebih berdilusi (25% w/v) dioleskan
secara berlapis-lapis hingga mencapai Obagi level I. Hal ini biasanya memerlukan 3-
4 pemakaian dan sentuhan ulang dengan aplikator berujung kapas untuk area yang
resisten atau area sekitar mata (larutan peeling ini tersedia dari Delasco Lab and
Supply, Council Bluffs, Iowa).
Program pasca peeling sama seperti peeling Jessner klasik. Pasien diingatkan untuk
meminum 4 gelas air selama hari-hari awal, mengoleskan salep pelembab setelah 3-4
hari ke tepian kulit yang dipeeling dan tidak menarik sisik.
Peeling Jessner/TCA/Retinoid (19 pasien)
Ini adalah kombinasi terbaru: peeling Jessner dikombinasikan dengan TCA
berkekuatan rendah (7-15% w/v) dan berakhir dengan beberapa lapis retinoid
berkekuatan tinggi. Tambahan asam retonoat menjamin peeling yang baik tanpa
menggunakan TCA berkekuatan tinggi. Larutan Jessner digunakan untuk
melunturkan, mengurangi minyak, dan menyiapkan TCA (7-15% w/v) sampai
bekuan putih berkabut yang seragam muncul. Setelah rasa terbakar mereda, beberapa
lapis vitamin A (asam retinoat 0,4%; New england Compounding Center,
Framingham, Mass.) diaplikasikan sampai terbentuk warna coklat kekuningan yang
seragam. Program pasca peeling sama dengan program sebelumnya.
Hasil
Pada 89 pasien yang diteliti, penelupasan dimulai dari area perioral pada hari ketiga
atau keempat dan berlanjut terus melintasi pipi dan garis rahang pada hari ke 5
sampai ke 7 (gambar 6.7). Pada pasien dengan terapi yang lebih ekstensif
pengelupasan berlanjut melintasi dada dan lengan pada hari ke 9dan ke 12 dan
mencapai punggung tangan sekitar hari ke 15. Kuli baru menunjukkan kompleksi
yang lebih segar dengan perbaikan garis halus, dispigmentasi coklat bernoda dan
impaksi jerawat. Program perawatan kulit direimplementasikan secara bertahap untuk
mencegah rekuernsi. Hal ini terutama penting untuk dispigmentasi sebagaimana
warna coklat cenderung muncul kembali sekitar hari ke 18-20, jadi program
pemutihan kulit dihidupkan kembali pada hari ke 18. Seringkali gel bleaching terlalu
mengiritasi untuk kulit baru, jadi digunakan formulasi krim hydroquinone/ asam
kojic/ vitamin A proprionat (2/2/2 Bleaching Cream, Vivant Skin Care, Coral Gables,
Fla). Beberapa studi kasus akan menggambarkan hasil kami.
Kasus I : Akne vulgaris
Pasien berusia 17 tahun ini telah mengalami akne pada usia 12 di hidung, dagu, dan
dahi. Sebagaimana kondisi berlanjut melintasi wajah ia akan lebih meradang. Bahkan
dengan program perawatan kulit hariannya ia tidak dapat mengontrol flare up.
Kondisinya dikontrol dengan penambahan beberapa peeling Jessner bulanan (gambar
6.8).
Kasus II: Dispigmentasi
Pasien berusia 28 tahun ini megalami melasma setelah hamil. Kondisinya hanya
sedikit membaik dengan program pemutihan kulit. Dengan penambahan kombinasi
peeling Jessner/TCA pada programnya, melasma membaik sampai pada titik dimana
ia dapat dengan mudah ditutupi make-up.
Kasus III: Fotoaging
Pasien berusia 42 tahun ini telah mengalami pertambahan garis halus. Walaupun
terdapat bebrapa perbaikan dengan terapi botulinum dan regiman perawatan kulit,
perbaikan paling dramatis muncul setelah 3 kali peeling Jessner/TCA (gambar 6.10).
Kasus IV: Keratosis Aktinik
Pramugari berusia 53 tahun mengalami keratosis aktinik. Dia memulai program
pelembaban dengan butiran buffing, penyegar, dan losion pelembab vitamin A.
Sebagai tambahan, dia menjalani tiga peeling Jessner/TCA/asam retinoat. Lesi
keratotik meninggi yang paling jelas terlihat dikuret setelah sesi peeling (gambar
6.11).
Komplikasi
Komplikasi dengan proses peremajaan kulit step by step ini sedikit terjadi (tabel 6.4).
Dengan mengembangkan hubungan pada pasien selama langkah awal proses,
kompliansinya sangat baik. Pasien tidak mengelupasi kulitnya sendiri dan infeksi
bakterial sekunder tidak terjadi. Penyembuhan luka yang dipercepat yang berasal dari
prekondisi kulit memungkinkan terjadinya reepitelisasi komplit dalam 7-10 hari. Tiga
pasien mengalami flare up, bagaimanapun ia merespons secara cepat terhadapt obat-
obatan antiviral peroral. Jika seorang pasien mengalami riwayat flare up herpes yang
sering, kami sekarang menggunakan profilaksis Acyclovir ( 200 mg 3x/hari selama 5
hari), mulai sehari setelah penggunaan peeling. Tidak ada pasien yang mengalami lesi
herpea yang luas yang melewati wajah sebagaimana yang mungkin terlihat dengan
peremajaan yang lebih dalam. Lima pasien mengalami flare up akne sementara tapi
setiap pasien merespons tehadap reimplementasi program perawatan kulit mereka.
Tujuh pasien mengalami hiperpigmentasi reaktif, yang membaik dengan program
pencerahan kulit dengan krim pemutih hydroquinone, kojic, dan vitamin A
proprionat. Tidak ada kasus hipopigmentasi ataupun parut.
Pembahasan
Dengan penambahan peeling Jessner atau kombinasi Jessner terhadap program
perawatan kulit step by step, proses peremajaan kulit menjadi mungkin dipercepat
secara signifikan. Seiring waktu, kulit mengakomodasi atau mengeras terhadap
stimulus butir buffing, penyegar asam hidroksi, dan losion pelembab vitamin A,
seperti halnya terhadap cahaya matahari atau detergen. Saat lapisan-lapisan kulit
bagian aats dikelupas dengan peeling Jessner, produk perawatan kulit harian menjadi
efektif lagi. Juga, karena peeling menstimulasi dermis, fibroblas baru terbentuk dan
kolagen baru berkembang, yang kemudian berkembang melewati garis halus
penuaan.
Lama prekondisi sebelum penggunaan peeling-peeling ini bervariasi sesuai tipe
kompleksi. Dr. Peter Aronshon selalu berkata, “white skin is a cake-walk” yang
berarti bahwa peeling pada kulit tanpa warna mudah untuk dilakukan. Putih kembali
menjadi putih. Bagaimanapun, kulit berwarna adalah hal yang berbeda, ia bisa
menjadi lebih cerah atau gelap, tergantung pada perluasan stimulus. Pada pasien
dengan kulit gelap, prekondisi jauh lebih penting; Semakin lama kulit diproteksi
semakin mudah untuk meproteksi hasil setelah peeling. Selama prekondisi ini anda
dapat menginformasikan pasien mengenai komplikasi. Anda dapat menentukan jika
mereka akan mentoleransi hiperpigmentasi reaktfi sementara dan.atau menemukan
pasien yang mana akan menjadi masalah pengelolaan dan mengeluarkan mereka.
Kontraindikasi mayor peeling ini adalah pasien obsesif kompulsif yang suka
mengelupasi kulit. Mereka akan mencoba untuk meyakinkan anda bahwa mereka
tidak akan menarik kulit yang mengelupas, tapi tumpukan kulit membuat mereka
sangat ingin menariknya dan mereka dapat menghancurkan hasil anda dalam 10
menit di depan cermin, dan mereka mengingkari telah melakukannya. Kontraindikasi
lainnya yang tidak jelas adalah alergi kontak terhadap resorsinol. Tidak ada yang
lebih buruk daripada memiliki peeling yang sangat bagus, lalu, pada hari ke 5-7
memiliki eritema cukup berat dan rasa gatal yang muncul darialergi kontak. Hal ini
jarang, tapi selalu lakukan patch test pada pasien yang memiliki riwayat atopik dan
telah menjalani beberapa peeling resorsinol di masa lalu (resorsinol 1% dalam
petrolatum di patch test pada lengan bagian dalam di bawah sumbatan selama 48 jam)
atau, lebih baik lagi, beralih ke peeling Jessner modifikasi tanpa resorsinol.
Bagaimanapun, laruan Jessner modifikasi tidak selalu mengelupas sebaik Jessner
klasik, jadi menambah sedikit TCA atau asam retinoat dengan peeling Jessner
modifikasi akan bermanfaat. Karena kami telah mengembangkan banyak pengalaman
dengan peeling, kami telah mengurangi kekuatan larutan peeling TCA. Ketika awal
mulai dermatologis menggunakan TCA kekuatannya biasanya adalah 40-45%. TCA
tapaknya tidak bisa diprediksi sebaik fenol. Dengan peeling fenol, terdapat penetrasi
seragam ke level tertentu lalu aksinya berhenti. Ini bukan kasus dengan TCA:
terdapat “titik panas” dimana TCA akan menembus dalam tanpa alasan yang jelas.
Titik panas ini tidak terlalu bermasalah karena konsentrasi berkurang. Di kantor
kami, kami telah berlanjut dari 45% ke 35%, ke 25%, ke 15%, dan sekarang, ke 7,5%
TCA. Kami menemukannya selama dilusi-dilusi ini bahwa hasil dengan TCA bersifat
tergantung lapisan (contohnya tergantung pada jumlah lapisan yang digunakan),
dimana hasil-hasil dengan asam alfa-hidroksi bersifat tergantung waktu. Makin
banyak lapisan yang digunakan, makin dalam peelingnya, jadi lapisan berlapis TCA
20% dapat meniru hasil 1 atau 2 lapisan TCA 35%. Peeling terlarut ini memerlukan
lebih banyak waktu untuk melihat noda berkembang dan kami dapat memutus
penggunaan pada Obagi level 1 yang dapa diprediksi (noda merah berkabut). Pada
Obagi level 2 eritema telah menghilang dankulit menjadi putih. Ketika kulit menjadi
kuning (Obagi level 3) kami terlalu dalam. Kekuatan TCA yang lebih lemah
memberikan kami lebih banyak waktu untuk mengamati perubahan-perubahan warna
ini pada kulit saat mereka muncul.
Operator tidak hanya perlu utuk mengamati perkembangan moda putih tetapi juga
untuk mengamati waktu menghilangnya noda. Noda awal level 1 harus menghilang
dalam 5 menit, dimana noda level 2 memerlukan waktu 10 menit untuk menghilang.
Jika noda level 3 memerlukan waktu 15 menit atau lebih untuk menghilang, anda
tahu bahwa anda dalam masalah. Anda perlu mengamati pasien ini secara dekat
karena mereka dapat mengalami penundaan penyembuhan luka dan berpotensi terjadi
luka parut dengan hipopigmentasi atau pembentukan keloid. Anda tidak bisa kembali,
karena itu lebih baik jika kesalahan terjadi pada sisi putih terang. Sulit untuk
menetralisir TCA untuk mencegah rasa tervakar ini. Biasanya saat kami melihat
warna putih dalam atau kuning, berarti sudah terlambat untuk menetralisir.
Bagaimanapun, pelaku peeling dapat menetralisir dengan spray larutan bikarbonat
dalam beberapa detik aplikasi. Mereka dapat mengontrol kekuatan yang lebih tinggi.
Hal ini membutuhkan latihan.
Metode aplikasi juga penting. Obagi mengajarkan untuk melakukan scrub dalam
TCA dengan gauze kapas abrasif, tidak pula menggunakan gauze sintetik yang lebih
baru atau lebih lembut. Scrubbing di Jessner untuk menghilangkan debris dan sel
kulit mati, lalu, dihliangkan lagi lebih lanjut dengan gauze TCA tersaturasi dan,
akhirnya, menambahkan beberapa lapisan asam retinoat pada ujung gauze. Tak heran
dengan seluruh scrubbing ini kami mendapatkan hasil baik dengan TCA terdilusi.
Dermatologis- dermatologis sebelumnya akan secara lembut mengoleskan TCA dari
jauh dengan sebuah kapas 5 inci (2 cm) tanpa tekanan. Dengan pendekatan
konservatif ini, bisa terjadi goresan karena asam tidak selalu dioleskan merata.
Jangan lupakan kipas yang dipegang pasien. Hal ini sangatlah penting untuk peeling-
peeling ini. Dehidrasi cepat larutan-larutan ini dari aliran udara merekristalisasi zat-
zat kimiawi ini (terutama TCA) dan menghentikan rasa terbakar, yang
menghilangkan nyeri. Selama aplikasi awal larutan pasien diminta untuk tidak
memegang kipas terlalu dekat karena aliran udara dapat menyebabkan larutan peeling
menghilang. Selanjutnya, minta pasien untuk memegang kipas dekat-dekat untuk
menguapkan larutan. Manfaat penting lainnya adalah bahwa kipas meniup uap, yang
mencegah pasien dan operator dari menghirup uap. Setelah prosedur, jangan
menyumbat peeling. Krim atau salep oklusif dapat menutupi sisa larutan Jessner atau
TCA dan mereaktivasi kristal. Pasien akan merasakan nteri lagi dan reaktivasi ini
akan memperdalam rasa terbakar. Untuk menghindari komplikasi ini tidak ada yang
diletakkan pada tempat peeling sampai setelah mandi beberapa jam kemusdian. Salep
hanya penting digunakan selama hari ke 3-5 pada periode pasca peeling ketika
peeling melintasi wajah seperti ombak. Menarik atau meregangkan kulit pada saat ini
akan memecah stratum korneum dan meciptakan sisik. Karena hal ini dapat
meninggalkan perubahan pigmen permanen atau parut, pasien disarankan untuk
menjaga agar tepian peeling tetap lembab dengan salep penyembuhan berbahan dasar
lidah buayaberbasis petrolatum. Petrolatum akan melembabkan kulit dan lidah buaya
akan memicu penyembuhan luka, mengurangi eritema.
Akhirnya, kita harus waspada akan toksikologi. Salah satu hal yang aman dari TCA
adalah ia tidak terlalu toksik secara sistemik. Bagaimanapun, walau kita mengetahui
toksisitas fenol, kita sering lupa akan toksisitas asam salisilat. Jika area permukaan
terlalu luas (wajah, lengan, dan dada setara dengan 20% luas permukaan tubug)
terpapar pada beberapa lapis asam salisilat (14% dalam ethanol) yang tertinggal di
kulit (seperti di peeling Jessner klasik), 8-12 jam kemudian pasien dapat mengalami
mual yang berat, muntah, pusing, dan tinnitus dari salisilismus. Hanya hidrasi cepat
dengan cairan yang akan memperbaiki ini. Inilah alasan kenapa pasien diminta untuk
meminum 8 gelas selama hari pertama. Kombinasi Jessner/TCA lebih aman karena
banyak lapisan asam salisilat yang hilang karena lapisan di atasnya dihapus. Namun,
masihlah bijak untuk membatasi area permukaan yang terpapar pada wanita kurus
dengan kulit sensitif, terutama jika mereka memiliki hati atau ginjal yang lemah. Jika
perlu, lengkapi peeling pada area jauh dengan TCA saja.
Secara ringkas, kami mendiskusikan keuntungan peeling Jessner, atau peeling
Jessner dengan kombinasi TCA dan asam retinoat. Hal ini merupakan standar lama
yang perlu ditinjau ulang. Ingatlah untuk mengunjungi praktisi yang melakukan
peeling-peeling ini untuk membantu anda menerapkan insting untuk level peremajaan
yang berbeda sebelum anda menambahkan perangkat-perangkat ini pada
armamentarium anda.
Bab 7 Peeling Asam Trikloroasetat (Trichloroacetic acid/TCA)
Janie M. Leonhardt, Nomi Lawrence
Pendahuluan
Peeling kimia telah didokumentasikan pada literatur kedokteran Amerika sejak Eller
dan Wolff menjelaskan penggunaannya untuk terapi noda dan jaringan parut
berbintik pada wajah pada tahun 1941. Sejak saat tersebut, dokter telah memperluas
indikasi untuk peeling kimia dan meningkatkan pemahaman mengenai efek fisiologis
dari preparat tersebut. Peeling kimia diklasifikasikan berdasar pada kedalaman
penetrasinya. Peeling superfisial adalah yang mencapai, kedalaman paling besar,
dermis papiler superfisial. Peeling kedalaman-sedang adalah yang mencapai dermis
papiler sampai retikuler, dan peeling dalam mencapai dermis mid-retikuler. Asam
trikloroasetat (TCA) dapat digunakan untuk penetrasi jaringan pada kedalaman
superfisial dan medium, tergantung dari konsentrasi. Untuk peeling superfisial, TCA
sebaiknya memiliki konsentrasi antara 10% dan 25%. Untuk peeling kedalaman
medium, sebagian besar dokter berpengalaman akan menggunakan konsentrasi 35%
dikombinasi dengan preparat lain, dan tidak lebih dari konsentrasi 40% sampai 50%
yang diketahui memberi risiko yang lebih besar untuk pembentukan jaringan parut,
diskromia pigmen dan perubahan tekstural yang tidak diharapkan.
Pemilihan jenis peeling
Memilih konsentrasi yang tepat untuk indikasi yang diharapkan pada beberapa pasien
memerlukan pertimbangan apakah diharapkan oleh pasien, klasifikasi photoaging
oleh dokter, klasifikasi tipe kulit reaktif-sinar matahari Fitzpatrick, kualitas kelenjar
sebasea dari kulit, adanya inflamasi (seborrhea, dermatitis retinoid, dll.), dan
translusensi kulit (Semakin kulit tembus cahaya, semakin cenderung pasien akan
dialihkan dari peeling kedalaman superfisial ke kedalaman medium). Indikasi untuk
peeling superfisial meliputi terapi melasma, acne comedonal, dan perbaikan kulit
secara keseluruhan yang mencerminkan, tekstur, dan tonus. Penggunaan peeling
superfisial untuk kerusakan aktinik dengan menggunakan peeling superfisial tidak
lebih dari yang dicapai dengan menggunakan produk glikolik topikal atau retinoid
topikal saja. Indikasi untuk peeling kedalaman medium meliputi pengembalian
kerusakan actinic, yang meliputi penghilangan actinic keratosis dan lesi epidermal
lainnya, pengurangan keriput, penghilangan diskromia, dan perbaikan jaringan parut
atrofik (Gambar 7.1 dan 7.2).
Peeling Superfisial
Untuk peeling superfisial, pasien yang memiliki klasifikasi Glogau untuk photoaging
tipe I dan II adalah yang paling tepat. Kerusakan akibat cahaya dengan hiperkeratosis
resultan dan parakeratosis menciptakan penghalang untuk penetrasi dan akan
meminimalkan efek dari beberapa preparat peeling. Ini dapat membuat preparat
peeling superfisial hampir seluruhnya tidak efektif. Dengan perhatian pada tipe kulit
reaktif-matahari, Fitzpatrick tipe IV, V, dan VI adalah paling mudah untuk yang
mengalami hiperpigmentasi post-inflamasi (Tabel 7.1). Preterapi dengan tretinoid dan
hidrokuinon dapat meminimalkan efek ini dan terutama dapat berguna pada tipe IV,
dimana hiperpigmentasi mungkin paling nyata dibandingkan dengan tonus kulit
normal. Dengan edukasi pasien yang cukup, pasien-pasien dengan corak kulit yang
lebih gelap dapat dengan aman menjalani peeling superfisial tanpa risiko perubahan
warna permanen seperti hiperpigmentasi dari waktu ke waktu dan dengan terapi.
Kulit yang berminyak, menebal, sebaceous dapat menyebabkan tidak lengkap dan
kurang efektifnya peeling superfisial. Respon peeling dapat ditingkatkan dengan
menggunakan preterapi tretionin harian dikombinasikan dengan asam alfa-hidroksi
(10-20%) yang digunakan sebagai krim harian, lotion atau gel. Selain itu, persiapan
kulit yang lebih baik dapat digunakan untuk meningkatkan absorbsi peeling.
Sebaliknya, terdapat pasien-pasien, biasanya wanita, yang memiliki kulit setipis-
kertas dengan kualitas tembus cahaya. Pasien-pasien tersebut berada pada
peningkatan risiko untuk perubahan dari peeling kedalaman medium dengan preparat
peeling superfisial dan sebaiknya dilakukan persiapan kulit dan preterapi kulit yag
dilakukan secara kontinyu. Pasien lainnya yang perlu diperhatikan adalah mereka
dengan seborrhea dan tipe dermatitis lainnya (retinoid, dll). Inflamasi pada kulit
diketahui meningkatkan ambilan solusio peeling dan berakibat pada kedalaman
peeling yang lebih dari diperkirakan.
Kotak 7.1 Klasifikasi Glogau untuk penuaan karena cahaya (photoaging)
Kelompok I: Ringan (biasanya berusia 28-35 tahun)
Tidak ada keratosis
Sedikit keriput
Tidak ada jaringan parut
Sedikit atau tidak ada makeup
Kelompok II: Sedang (biasanya berusia 35-50 tahun)
Actinik keratosis dini – diskolorasi kulit sedikit kuning)
Keriput dini-sejajar garis senyum
Jaringan parut ringan
Jumlah makeup yang sedikit
Kelompok III: Lanjut (biasanya berusia 50-65 tahun)
Actinik keratosis – diskolorasi kulit kuning jelas dengan teleangiektasis
Keriput tampak pada saat istirahat
Jaringan parut acne sedang
Selalu menggunakan makeup
Kelompok IV: Berat (biasanya berusia 60-75 tahun)
Actinik keratosis dan kanker kulit terjadi
Keriput: banyak cutis laxa dari actinic, gravitasional, dan berpangkal
dinamis
Jaringan parut acne yang berat
Menggunakan makeup yang tidak menutup, namun melekat
Peeling kedalaman-sedang
Peeling kedalaman sedang adalah paling tepat untuk pasien-pasien dengan kerusakan
akibat cahaya (photodamage) sedang sampai lanjut (Glogau tipe II dan III). Mereka
dengan klasifikasi Glogau II akan mencapai manfaat paling signifikan. Pasien dengan
tipe kulit Fitzpatrick III. IV, V, dan VI berada pada risiko untuk hiperpigmentasi
post-inflamasi dan sebaiknya dipreterapi untuk pencegahan. Sama dengan peeling
superfisial, kualitas sebasea, ketebalan kulit, dan inflamasi sebaiknya
dipertimbangkan dan diterapi dengan tujuan untuk membantu perkembangan absorbsi
yang lebih tetap dan respon klinis yang optimal, sebaik untuk menghindari
komplikasi. Pasien-pasien dengan rosasea akan diperingatkan bahwa mereka dapat
mengalami eritema postpeeling persisten, dan preterapi untuk rosasea mungkin
berguna dalam pencegahan kejadian ini.
Kontraindikasi
Sebagai tambahan untuk memilih pasien yang benar dengan dugaan yang beralasan
untuk prosedur, komplikasi dapat dihindari dengan mengeksklusikan pasien-pasien di
bawah kondisi tertentu. Kontraindikasi relatif untuk peeling kimia meliputi
penggunaan isotretinoin (dalam 12 bulan lalu), riwayat radiasi pada daerah kulit
tersebut (dengan mengablasi struktur adneksa), riwayat herpes simplek atau infeksi
aktif, riwayat pembentukan jaringan parut hipertrofi, dan keriputektomi atau
pencabutan alis dalam 3 bulan sebelumnya. Dengan perhatian pada pencabutan alis
dan keriputektomi, sementara menunggu 3 bulan untuk pelapisan lagi (resurfacing)
telah secara tradisional direkomendasikan, sebuah publikasi baru-baru ini oleh Aster
dkk menjelaskan 34 pasien yang menjalani kombinasi laser kulit karbondioksida
(CO2) atau erbium: yttrium-aluminum-garnet (Er:YAG) yang melapisi kembali dan
prosedur operasi pengangkatan (S-lift keriputektomi. Blefaroplasti, dan pencabutan
alis). Efek ditemukan tidak berbeda dibanding pada pasien yang menjalani prosedur
laser saja. Sementara tidak ada bukti langsung, dapat dianggap bahwa persamaan
mungkin benar untuk pelapisan kembali peeling kimia. Prosedur operasi wajah
tertentu yang memanfaatkan flap kulit atau otot masih dapat membahayakan suplai
vaskuler pada jaringan dan berakibat pada penyambuhan yang terlambat yang
mengikuti peeling kedalaman sedang. Pasien-pasien dengan infeksi herpes aktif tidak
dapat menjalani terapi peeling kimia, dan mereka dengan riwayat infeksi dapat di
preterapi dengan preparat antiviral oral, yang dilanjutkan sampai reepitilisasi terjadi.
Peeling TCA superfisial
Pembuatan Solusio
Konsentrasi TCA 10-25% secara khas digunakan untuk peeling superfisial, meskipun
pada beberapa pasien, konsentrasi 35% mungkin diperlukan untuk peeling superfisial,
tergantung pada faktor-faktor seperti kerusakan actinic, kualitas sebasea kulit, dan
ketebalan epidermal. TCA dapat diperoleh dari farmasi lokal dengan pengetahuan
dasar dalam pencampuran. Solusio TCA dicampur pada pembuatan berat untuk
volume. Untuk membuat preparat 25%, menggunakan 25 g dari kristal TCA USP
(BP), dihancurkan dalam jumlah air yang kecil dan menambahkan air untuk membuat
volume total 100 mL. TCA adalah stabil pada suhu ruangan atau didinginkan dan
tidak sensitive cahaya dan karena itu dapat disimpan. Solusio TCA yang encer
memiliki umur simpan 6 bulan.
Persiapan kulit dan aplikasi
Seperti dengan peeling ringan lainnya, metode untuk persiapan kulit dan aplikasi
peeling dapat mempengaruhi kedalaman peeling dan harus seragam. Tekanan yang
lebih besar dan gosokan berulang meningkatkan kedalaman peeling. Tipe aplikator
telah dikategorikan berdasar pada jumlah peeling dengan sikat berbulu halus yang
memberikan peeling lebih dalam dibanding aplikator kasa atau ujung katun. Ini
kemungkinan terkait dengan volume solusio peeling yang diaplikasikan yang lebih
besar. Kulit disiapkan terlebih dahulu untuk peeling untuk mempromosi peeling yang
lebih rata dengan penghilangan stratum corneum superfisial, sebasea dan sekresi
kelenjar keringat. Telah ditunjukkan bahwa bahwa penggosokan alcohol,
klorheksidin glukonat dan aseton memiliki efikasi yang sama pada persiapan kulit
prepeeling. Ini bermanfaat untuk merubah area menjadi persiapan ke dalam unit. Jika
menggunakan 2” x 2” (5 cm2) kasa katun, seseorang dapat secara khas menggunakan
satu 2 x 2 untuk tiap area yang diikuti pada wajah: dahi (kadang dibagi menjadi dua
sampai empat unit tergantung pada ukuran), pipi (masing-masing), dagu, hidung dan
bibir atas. Seperti dengan aplikasi preparat peeling, persiapan kulit dapat
dikategorikan sebagai suatu “sekaan” pada gerakan satu arah atau suatu “gosokan”
dengan gerakan dua arah dan gesekan yang lebih besar. Gosokan keras digunakan
pada kondisi kulit berminyak atau photoaging lanjut. Untuk pasien-pasien yang lebih
muda, pasien dengan inflamasi aktif seperti pada acne atau seborrhea, atau pada
pasien dengan kulit tipis, tembus cahaya, sekaan merupakan persiapan yang cukup.
Persiapan yang lebih keras dapat menyebabkan perubahan peeling dari peeling
kedalaman superfisial menjadi kedalaman sedang. Pengaturan waktu persiapan harus
dicatat, dan paling cepat sekitar 2 menit.
Saat mengaplikasikan preparat peeling, seperti pada persiapan kulit, adalah
bermanfaat untuk membagi area peeling menjadi unit-unit dengan satu kasa yang
digunakan per unit. Ini akan membantu mengukur jumlah peeling yang digunakan per
unit. Kasa ukuran 2 x 2 direndam dan diperas (cangkir logam kecil dapat digunakan
untuk tempat preparat peeling yang akan digunakan, karena bahan lain akan rusak
dari waktu ke waktu) dan dengan gerakan menyeka atau menggosok (tergantung pada
pasien) peeling dilakukan. Semua variabel sebaiknya didokumentasikan pada bagan
yang meliputi jenis persiapan, waktu persiapan, preparat persiapan, area unit (jumlah
dan jenis aplikasi), tekanan dari aplikasi (gosokan vs sekaan). Sering bermanfaat
untuk menjaga pasien tetap menjaga peelingnya sehingga membantu memandu
dokter dalam perencanaan peeling berikutnya. Pasien sebaiknya dicatat untuk tipe
pengelupasan (putih kecil, coklat lebar), area peeling dan luasnya peeling. Selain itu,
jika kurang dari yang diperkirakan atau lebih dalam dari yang diperkirakan terjadi,
dokumentasi menjelaskan bagaimana peeling dilakukan. Poin akhir dari peeling
superfisial dengan TCA adalah lapisan bintik putih. Sekali ini tercatat, kompres kasa
air dingin ditempatkan di atas area yang dipeeling untuk kenyamanan pasien.
Kompres air dingin digunakan untuk keringanan simtomatik dan untuk membatasi
kemungkinan kubangan dari solusio. Sekali solusio peeling diaplikasikan, absorbsi
terjadi dan tidak dapat dinetralkan dengan aplikasi basa lainnya. Setelah beberapa
menit, area peeling dapat dibilas dengan memercikkan air dingin sampai terasa geli
atau terbakar.
Nasihat Postpeeling untuk pasien
Pasien sebaiknya diinstruksikan bahwa kulit dapat menjadi merah muda pada
awalnya, merasa ketat, peeling pada 2 sampai 3 hari dan melanjutkan peeling sampai
1 minggu. Juga perlu untuk dijelaskan untuk tidak melakukan gosokan di rumah, dan
pasien harus menahan dorongan untuk menusuk, mengelupas, atau menggaruk.
Mereka dapat menggunakan pelembab setelah 4 jam, setelah soak, dan saat
dibutuhkan. Pada penelitian-penelitian sebelumnya, sumbatan dengan salep terbukti
meningkatkan nekrosis peeling kedalaman sedang saat diaplikasikan setelah 4 jam
dibanding segera setelah aplikasi peeling. Pembengkakan dapat diperbaiki dengan
tidur dalam posisi kepala yang ditinggikan dan dengan menggunakan kompres dingin
untuk beberapa waktu 15-30 menit per hari. Sinar matahari langsung sebaiknya
dihindari untuk setidaknya 3 minggu setelah peeling. Pasien sebaiknya melanjutkan
regimen prepeeling lotion retinoid dan asam alfa-hidroksi saat kulit mereka sembuh,
yang biasanya 5 sampai 7 hari postpeeling. Asam alfa hidroksi secara khas digunakan
yang dimulai pada konsentrasi rendah (8%), dengan peningkatan gradual pada
konsentrasi, tergantung pada toleransi pasien, sampai 20% lotion. Saat diindikasikan,
seperti pada terapi untuk melasma atau pada profilaksis untuk mereka dengan risiko
hiperpigmentasi post-inflamasi, hidrokuinon dapat juga dimulai pada waktu tersebut.
Peeling TCA kedalaman medium
Konsentrasi TCA 35-50% telah digunakan untuk peeling kedalaman sedang, seperti
dinyatakan sebelumnya, banyak dokter berpengalaman menggunakan konsentrasi
35% yang dikombinasikan dengan satu dari preparat peeling superfisial lainnya (CO2
padat, larutan Jessner, atau asam glikolat 70%). Semua kombinasi tersebut adalah
sama efektifnya dengan TCA konsentrasi yang lebih tinggi dalam mencapai peeling
kedalaman sedang dan memiliki profil keamanan yang lebih tinggi dibanding TCA
50%. Peeling kedalaman sedang membuat nekrosis epidermis dan sebagian atau
keseluruhan dermis papiler, sesuai dengan inflamasi terkait pada dermis retikuler.
Seperti dinyatakan sebelumnya, indikasi untuk peeling kedalaman medium meliputi
pembalikan kerusakan actinic, yang meliputi penghilangan actinic keratose dan
pertumbuhan kulit superfisial, pengurangan keriput superfisial (Glogau tipe I dan III),
diskromia pigmentasi, dan perbaikan jaringan parut atrofik.
Seperti pada peeling superfisial, larutan kedalaman medium dicampur dengan
menggunakan metode berat/volume. Konsentrasi 35% sebaiknya dipersiapkan seperti
yang dijelaskan di atas (lihat Pembuatan solusio). Kombinasi peeling adalah dengan
menggunakan es CO2 padat ditambah TCA 35% (kombinasi Broody), larutan Jessner
ditambah TCA 35% (kombinasi Monheit), atau asam glikolat 70% dan TCA 355
(kombinasi Coleman). Peeling tersebut akan dijelaskan dengan lebih detail
berikutnya.
Persiapan untuk peeling kedalaman-sedang
Pada persiapan untuk peeling kedalaman sedang, penggunaan tabir surya, pembersih
exfoliant (5-10% asam glikolat, sebagai contoh), retinoid topikal, preparat bleaching,
dan pengobatan antiviral biasanya digunakan. Tabir surya dengan aktivitas dalam
rentang UVA dan UVB (terutama sunblock seperti titanium dioksida atau zink
oksida) diperlukan pada mereka yang ada pada risiko untuk hiperpigmentasi post-
inflamasi (tipe kulit Fitzpatrick III-VI). Seperti dengan retinoid, ini sebaiknya dimulai
secepat mungkin sebelum peeling. Dalam praktik kami, penggunaan tabir surya
secara rutin direkomendasikan untuk semua pasien. Pembersih exfoliant atau
pelembab, seperti preparasi asam glikolat, karena meningkatkan ambilan dan
keseragaman peeling secara khas ditambahkan setelah pasien memiliki toleransi
beberapa minggu untuk penggunaan retinoid. Jika ditambahkan bersama, pasien-
pasien dengan kulit sensitif tidak dapat mentoleransi kombinasi. Jika pasien
mentoleransi penggunaan retinoid harian, pembersih asam glikolat atau pelembab
dapat ditambahkan. Retinoid, secara khas krim tretinoin 0.02%-0.1%, diresepkan
untuk penggunaan sesegera mungkin sebelum memulai peeling. Tretinoin terbukti
mempercepat penyembuhan setelah peeling TCA selain menjadi berkaitan dengan
pembekuan yang lebih awal, lebih kuat, dan lebih seragam. Efek-efek tersebut dinilai
setelah 14 hari dari penggunaan retinoid harian. Preparat bleaching seperti
hidrokuinon 4-8% dimulai 6 minggu tepat sebelum peeling kedalaman medium pada
pasien dengan tipe kulit Fitzpatrick III, IV, V, atau VI. Pada kulit tipe I dan II kami
tidak menggunakan secara rutin preterapi dengan preparat bleaching. Kami senang
untuk memulai hanya satu produk topikal pada satu waktu dengan pasien, dan kami
memilih retinoid untuk pertama. Sebagian besar pasien akan dibagi untuk peeling
mereka sebelum produk lainnya dimulai. Meskipun banyak orang memberikan
perterapi pasien-pasien peeling kedalaman sedang dengan preparat bleaching, bukti
baru-baru ini mengenai efek pretetapi dengan preparat tersebut pada insidensi
hiperpigmentasi yang mengikuti laser CO2 resurfacing menunjukkan tidak adanya
perbedaan signifikan pada insidensi hiperpigmentasi antara mereka yang menerima
preterapi dan mereka yang tidak. Tipe kulit I, II, dan III direpresentasikan.
Hiperpigmentasi akan terjadi pada pasien-pasien tersebut, terapi dapat dimulai dan
secara rutin efektif.
Pada pengalaman penulis, pada hari prosedur, sedatif ringan secara khas
digunakan (lorazepam, sebagai contoh). Jika pasien memiliki riwayat infeksi herpes,
valacyclovir (1 g) diberikan 1 jam tepat sebelum prosedur dan harian untuk 5 hari.
Pasien-pasien juga diberikan prednisone yang dimulai pada hari prosedur (40 mg
untuk 2 hari, 20 mg per hari untuk 3 hari, kemudian dihentikan) untuk meminimalkan
edema postpeeling.
CO2 padat dan TCA 35% (Kombinasi Brody)
Pada tahun 1986, Brody mempublikasikan penggunaan es CO2 padat dan TCA 35%
untuk peeling kedalaman-sedang. CO2 padat membuat luka epidermal tanpa risiko
pembekuan dermal yang lebih dalam dan hipopigmentasi atau pembentukan jaringan
parut selanjutnya. Persiapan kulit untuk usapan povidone iodine, alcohol dan gosokan
aseton dilakukan untuk 3 menit. Area-area dicatat untuk memerlukan peeling yang
lebih dalam ditandai untuk menerima CO2 beku yang lebih berat (keriput yang lebih
dalam mengelilingi mulut, mesolabial dan alur dahi, keriput pojok mata, actinic
keratosis yang menebal atau lesi epidermal, dan pinggiran jaringan parut acne). Blok
dari CO2 dirusak untuk membentuk sesuai garis tangan dan aplikasi pada kulit dengan
berbagai tekanan. Gesekan dikurangi dengan mencelupkan blok CO2 pada larutan
aseton 3:1 pada alcohol. Tekanan ringan (3-5 detik), tekanan sedang (5-8 detik), dan
tekanan keras (8-15 detik) diaplikasikan seperlunya. Kulit di seka kering diikuti
dengan peeling TCA 35%. Dr. Brody menangani area paling sensitif pertama kali
(kelopak mata, hidung, pipi, daerah perioral, diikuti dengan dahi). Mengikuti peeling,
potongan es dingin dibungkus dengan handuk kertas digunakan untuk 5 menit dan
diikuti dengan emollient. Kerugian dari teknik ini meliputi kesulitan untuk
memelihara dan menyimpan CO2 padat dan variabilitas hasil yang tergantung teknik.
Kerugian melaporkan perbaikan yang lebih besar dibandingkan dengan kombinasi
lain pada terapi lesi epidermal yang lebih tebal dan pembentukan jaringan parut acne.
Asam Glikolat 70% dan TCA 35% (Kombinasi Coleman)
Kombinasi peeling ini memberikan kedalaman peeling yang sama dengan yang
dicapai dengan degreasing dan larutan Jessner tepat sebelum peeling TCA 35%.
Pasien sebaiknya mencuci muka dengan sabun yang lembut dan air, namun tidak ada
pembersih atau degreasing lanjut yang dilakukan sebelum aplikasi asam glikolat
70%. Asam glikolat unbuffer 70% diaplikasikan dengan mudah dengan swab katun
lebar atau kasa 2” x 2” dengan periode kontak 2 menit tepat. Setelah 2 menit, area
dibilasi dengan air keran dingin. Peeling TCA 35% mengikuti. Kerugian dari
kombinasi ini adalah lebih terkait dengan sifat alamiah dari asam glikolat pada area
kulit yang mengelupas atau yang mengalami inflamasi cenderung untuk menarik
asam glikolat dan memungkinkan penetrasi pada peeling kedalaman sedang dari itu
sendiri lebih sering dibanding preterapi alternatif sebelum TCA 35%. Meskipun
demikian, kombinasi ini efektif dan sebagian besar dokter telah mengenal asam
glikolat, yang meningkatkan kemudahan penggunaan.
Larutan Jessner dan TCA 35% (Kombinasi Monheit)
Kombinasi peeling ini menggunakan larutan essner (14 g resorsinol, 14 g asam
salisilat, 14 g asam laktat 85%, dengan etanol ditambahkan untuk membuat volume
total 100 mL). Dengan larutan Jessner sebagai keratolitik preterapi, barier epidermal
diubah sebelum peeling TCA untuk membantu menciptakan ambilan yang lebih cepat
dan seragam. Larutan Jessner dibuat dengan cara berat pada volume, seperti
dijelaskan di atas. Larutan ini memiliki umur simpan sampai 1 tahun namun dapat
mengalami perubahan warna menjadi kuning saat terpapar cahaya dan udara.
Dalam persiapan untuk peeling Jessner, gosokan kuat dengan aseton
dilakukan untuk 2 menit. Seperti pada peeling superfisial dengan TCA, adalah
bermanfaat untuk membagi area wajah yang akan diterapi menjadi unit-unit (dahi,
pipi - masing-masing dengan satu 2 x 2 – dagu, hidung, dan bibir atas). Dahi dapar
dibagi menjadi 2 atau 4 unit tergantung pada ukuran. Satu kasa 2 x 2 dapat digunakan
untuk tiap unit. Gosokan sebaiknya dilengkapi pada penghilangan kelenjar minyak
dan sekresi kelenjar keringat serta debris. Skuama yang terlalu banyak dan stratum
corneum superfisial juga dihilangkan dengan gosokan aseton. Daerah berminyak
terutama seperti garis rambut, dahi, hidung, pelipis, dan bibir atas sebaiknya dicatat
untuk degreasing lengkap sebelum dilanjutkan. Untuk hipertrofik actinic keratosis,
kuretase dapat dilakukan untuk hiperkeratosis sebelum aplikasi peeling untuk
memfasilitasi absorbsi peeling. Pada penjelasan Monheit tentang peeling, dia juga
menambahkan gosokan lembut tepat sebelum aseton dengan Ingasam (Septisol,
Laboratorium Vestal, St. Louis, Mo) dengan blok kasa 4” x 4” (10 cm2) dan air
dengan bilasan dan pengeringan dan diulang dua kali.
Setelah persiapan, Larutan Jessner diaplikasikan untuk tiap unit wajah dengan
kasa 2 x 2 untuk tiap unit. Satu atau dua lapisan dapat digunakan untu menciptakan
poin akhir dari lapisan bintik putih dan ringan, eritema yang seragam (Gambar 7.3A).
Jika diperlukan, lampu Wood dapat digunakan untuk memverifikasi aplikasi seperti
komponen asam salisilat dalam larutan peeling Jessner adalah fluoresens di bawah
lampu Wood. Aplikasi rata adalah penting karena akan mempengaruhi ambilan
larutan peeling TCA untuk berikutnya. Setelah peeling Jessner, kompres air dingin
dapat ditempatkan untuk memberikan terapi simtomatik dari terbakar ringan dam
panas. Direkomendasikan untuk menunggu setidaknya 5 menit sebelum aplikasi TCA
yang mengikuti persiapan peeling Jessner.
Peeling TCA 35%
Seperti telah disebut sebelumnya, praktik kami adalah untuk pasien premedikasi
untuk peeling kedalaman sedang dengan lorazepam (Ativan) 1-2 mg per oral malam
hari sebelumnya dan pagi hari dari prosedur. Ahli peeling menggunakan diazepam 5-
10 mg per oral, bersama dengan meperidin 25 mg dan hidroksizin 25 mg
intramuskuler. Penulis menemukan bahwa lorazepam cukup jika, setelah aplikasi
larutan Jessner atau peeling asam glikolat tepat sebelum peeling kedalaman sedang,
anestesi topikal dengan baik digunakan (EMLA, lidokain 2.5% dan prilokain 2.5%)
dan dipertahankan di tempat untuk 15 menit. Anestesi topikal diseka bersih dan
kering dengan kasa lembab. (Langkah ini dilakukan antara peeling superfisial dan
peeling kedalaman medium).
Setelah wajah seluruhnya kering, TCA 35% digunakan untuk melakukan
peeling kedalaman sedang. Adalah bermanfaat untuk menggunakan wadah kecil
untuk mencelupkan ujung katun atau kasa ke dalam untuk kontrol jumlah larutan
yang lebih baik. Selain itu, wajah dibagi menjadi unit-unit dan TCA dioleskan dengan
menggunakan gerakan satu arah. Salah satu dari ujung katun atau kasa 2 x 2 dapat
digunakan. Larutan peeling yang berlebihan sebaiknya diperas dengan lembut dari
katun melawan sisi wadah untuk menghindari tetesan larutan ke dalam mata atau ke
leher. Secara khas, unit adalah dahi (kadang-kadang dibagi lagi menjadi 2-4 unit
tergantung pada ukuran), pipi dan pelipis (masing-masing mendapat satu 2 x 2 kasa),
dagu, bibir atas, dan hidung. Setelah aplikasi, bintik-bintik putih yang berdekatan
mulai tampak dalam 30 detik dan matang dalam 2 sampai 3 menit. Derajat bekuan
sebaiknya dievaluasi dan didokumentasikan setelah waktu sebelumnya. Bekuan
derajat II diharapkan untuk peeling kedalaman sedang dan ditandai dengan bekuan
berlapis putih, rata dengan dasar eritema (Gambar 7.3B). Adalah penting untuk
menangani secara kontinyu area-area yang cenderung mengalami jaringan parut,
seperi arcus zygomaticus, tonjolan tulang rahang, dan dagu. Selain itu, kelopak mata
sebaiknya diterapi secara kontinyu dengan hati-hati dan mencapai pada sebagian
besar, bekuan derajat II.
Bekuan derajat I, seperti yang diperoleh dengan peeling superfisial adalah
bekuan bintik putih dengan eritema ringan, sedangkan bekuan derajat III adalah
padat, bekuan opak putih dengan sedikit atau tidak adanya dasar eritema (penetrasi
melalui dermis papiler ke dalam dermis retikuler). Bekuan derajat III mungkin tepat
untuk penebalan, lesi keratotik, kerusakan actinic berat atau penebalan kulit yang
signifikan. Area kulit mungkin sedikit mundur setelah mengevaluasi bekuan awal.
Actinik keratosis yang menebal atau lesi epidermal tidak akan mengambil larutan
peeling sama rata dan sering memerlukan reaplikasi ujung katun dengan gosokan
kuat untuk penetrasi peeling. Pemutaran penting sekitar kening, sampai batas rambut,
sekitar leher dan di atas batas merah terang untuk meminimalkan garis demarkasi dari
area yang dipeeling dan tidak dipeeling. Saat bekuan terjadi, kompres dingin, basah
sebaiknya ditempatkan di atas area yang dipeeling.
Untuk peeling alis, seorang asisten sebaiknya menempatkan ujung katun
kering pada canthus medial dan lateral untuk menyerap air mata, yang dapat menarik
larutan peeling ke dalam mata melalui aksi kapiler. Ujung katun juga digunakan
untuk menempatkan tarikan lembut pada alis selama peeling untuk membantu dengan
aplikasi yang rata. Dengan menggunakan ujung katun semikering (ditekan melawan
tepi cawan logam untuk mengalirkan larutan peeling yang berlebih), alis dicat dengan
lembut dalam 2 sampai 3 mm dari batas pelupuk mata. Jika terapi adalah yang
pertama untuk pasien, TCA 25% sering digunakan sebagai pengganti 35% sebagai
kekuatan adalah sering diperlukan untuk peeling kedalaman sedang dan bekuan
derajat II kelopak mata. Mata sebaiknya ditutup, dan beberapa penulis
merekomendasikan elevasi kepala sampai 30 derajat dengan tujuan untuk mengurangi
risiko preparat peeling masuk ke dalam mata. Kompres air dingin diaplikasikan
segera mengikuti aplikasi peeling untuk alis. Perawatan sebaiknya dilakukan dengan
kompres air yang tidak basah kuyup dan menyebabkan air menetes, sehingga
membawa sejumlah kecil larutan ke dalam mata dengan tidak hati-hati.
Petunjuk yang berguna dari penulis lain (Monheit) meliputi peregangan kulit
yang berkerut untuk memungkinkan penetrasi larutan peeling ke dalam lipatan-
lipatan sebaik mengecat keriput oral dengan akhir kayu dari ujung katun. Tidak
direkomendasikan untuk secara agresif melakukannya pada alur yang dalam karena
tidak akan bertambah baik.
Kompres dingin tidak menetralkan TCA, namun lebih memberikan perbaikan
simtomatik untuk nyeri terbakar yang dialami pasien sengan segera saat aplikasi
peeling. Nyeri akan reda dan menjadi nyaman selama periode waktu 5 sampai 10
menit dari aplikasi kompres dingin dan berubah secara lengkap dalam 15 sampai 20
menit, pada saat berhenti. Suatu emollient, seperti salep penyembuhan Aquaphor,
diaplikasikan dengan segera mengikuti peeling. Saat dihentikan, sebagian besar
bekuan akan berubah menjadi gambaran kuat dan mengkilat.
Pasien dapat memperkirakan kulit terasa ketat dengan bengkak, terutama
sekitar mata. Penulis menemukan bahwa dengan prednisone yang diresepkan seperti
yang dijelaskan di atas, bengkak ini akan berkurang. Aquaphor diaplikasikan kembali
dengan sering sampai 4 hari mengikuti peeling dan memicu reepitelisasi yang lebih
cepat. Setelah 24 jam, pasien bisa mandi. Wajah dapat dibersihkan dua kali sehari
dengan pembersih yang lembut. Saat epidermis memisah, ketat, kering, gambaran
“tembikar pecah” memberikan jalan untuk peeling dan eksudat serosa dengan
pembentukan krusta dapat terjadi. Pasien diinstruksikan untuk tidak menusuk atau
mengelupas kulit, meskipun teguran hati-hati dengan gunting bersih dan tajam
diijinkan. Reepitelisasi secara khas dimulai pada hari ketiga dan berlanjut sampai 10
hari postpeeling. Pada hari ke-5, krim pelembab dapat diaplikasikan untuk area-area
yang kering saat dibutuhkan. Setelah kulit sembuh (kadang memerlukan waktu 10
hari), toner hijau dapat diaplikasikan untuk menutup kulit baru, yang sedikit
eritematosa, dengan make-up menutupi toner ini. Kemerahan yang memudar menjadi
merah jambu selama perjalanan 1 minggu dan akan secara gradual berlanjut memudar
menjadi resolusi lengkap pada 2 sampai 3 minggu. Pada kasus yang jarang, eritema
dapat menghilang dalam 4 bulan dan dapat disertai dengan pruritus, rasa terbakar,
rasa tersengat, dan perubahan pada tekstur kulit, dimana etiologi potensial kasus,
yang meliputi rosacea, systemic lupus erithematosus (SLE), atopi, eksim, alergi atau
dermatitis kontak iritan (retinoid, asam glikolat dan lainnya), sebaiknya
dipertimbangkan. Ini dapat diatasi dengan steroid topikal ringan seperti krim
desonide atau salep westcort tergantung pada intensitas eritema, sampai 3x sehari,
dengan penghentian 2 sampai 3 minggu saat gejala teratasi. Direkomendasikan bahwa
pasien menghindari sinar matahari langsung dan angin dengan paparan matahari
untuk 6 sampai 8 minggu setelah peeling untuk membantu mencegah hiperpigmentasi
post-inflamasi. Selain itu, tabir surya dengan ulasan UVA dan UVB sebaiknya
diberikan tiap hari (Gambar 7.4).
Sebagian besar pasien mencatat perbaikan yang dapat dipertimbangkan pada
warna dan tekstur kulit sebaik pengurangan pada garis-garis halus. Pasien-pasien
dapat mengalami perbaikan kontinyu pada tekstur kulit mereka pada 6 bulan
berikutnya sampai satu tahun saat remodeling kolagen terjadi. Penulis menjelaskan
pada pasien-pasien yang mendapat peeling kedalaman sedang bahwa mereka dapat
memperoleh manfaat dari peeling kedalaman sedang pada 1 sampai 3 tahun.
Penyembuhan yang lambat dengan fase jaringan granulasi berakhir lebih dari 1
minggu sebaiknya menjadi indikasi untuk dokter meneliti kemungkinan infeksi viral,
bacterial atau fungal yang menyulitkan, paparan kontak iritan, atau alasan sistemik
lain untuk penyembuhan luka yang buruk. Jika pasien mengalami nyeri selama proses
penyembuhan, mereka diinstruksikan untuk menelpon segera karena dapat menjadi
petanda onset terjangkitnya herpes. Seperti didiskusikan sebelumnya, beberapa pasien
dengan riwayat herpes “demam lepuh” menerima terapi profilaksis dengan
valasiklovir (1 gram sehari sebelum prosedur dan untuk 5 hari setelahnya).
Candidiasis adalah komplikasi yang jarang dan terlihat lebih sering setelah pelapisan
kembali laser CO2. Beberapa penulis (Monheit) merekomendasikan rendaman asam
asetat 0.25% (1 sendok makan cuka putih dalam 1 pint air hangat; 15 mL dalam 500
mL) 4x sehari untuk 24 jam pertama. Ini membantu mencegah infeksi bakteri
sekunder (gram-negatif) selain untuk memberikan debridement ringan pada materi
nekrotik dan krusta serosa.
Terapi topikal sebelum penanganan dimulai kembali setelah 2 sampai 3
minggu, yang meliputi tretinoin atau retinoid lain, dan asam alfa hidroksi atau krim
asam glikolat. Pasien sebaiknya diperingatkan bahwa kulit mereka dapat menjadi
lebih sensitive dibanding biasanya. Jika hiperpigmentasi tercatat, krim hidrokuinon
4% atau preparat bleaching kuat yang diresepkan dimulai segera. Peeling kedalaman
medium kedua sebaiknya dilakukan tidak lebih cepat dari 6 bulan dari peeling
sebelumnya, meskipun pasien tidak memerlukan peeling tambahan untuk satu tahun
atau lebih, terutama jika tetap pada regimen perawatan kulit yang baik yang meliputi
tabir surya spektrum luas.
Bab 8 Peeling FenolPhilip A. Stone
Untuk memuji kebaikan peeling wajah kimia fenol yang dimodifikasi merupakan
latihan dengan nyata. Tujuan utama dari bab ini adalah untuk menjelaskan metode
penulis dan data eksperimen, dengan mudah disatukan ke dalam praktik anda untuk
perbaikan wajah. Ini tidak menunjukkan evolusi uraian singkat mengenai fenol yang
digunakan oleh penulis, dimana formula digunakan, yang dibuang dan mengapa,
serpta formula mana yang baru-baru ini digunakan dan alasan mengapa.
Fenol yang dimodifikasi seperti yang dijelaskan pada bab ini dapat digunakan
untuk berbagai kondisi kulit. Hiperpigmentasi pada orang Spanyol akan mengalami
perbaikan secara signifikan dengan aplikasi 15-detik dari formula Stone Verner-
Kellson (Stone VK). Penulis tidak memiliki pengalaman personal dengan
hiperpigmentasi pada orang Afrika, Amerika atau Mestisos (Meksiko-Amerika).
Lainnya telah melaporkan perbaikan dengan hiperpigmantasi pada kondisi tersebut.
Rhytid ringan dan hiperpigmentasi dengan actinic dan keratosis seborrheic awal akan
mendapat manfaat secara signifikan dari penggunaan formula Stone VK 1 menit.
Keriput dan keratosis sedang dan berat akan mengalami perbaikan 80 sampai 100%
dengan 1 menit formula Stone VK diikuti dengan 4 menit formula Stone II. Dengan
kontrol yang ditawarkan oleh fenol yang dimodifikasi hampir tidak terdapat alasan
untuk melanjutkan dengan laser. Tentu saja, saat Coherent memperkenalkan laser
CO2, yang segera diikuti oleh Sharplan, penulis mengikuti alternatif ini untuk peeling
kimia. Saat ini, tidak terhitung lainnya dan banyak perkataan berulang mengenai
teknologi sihir selanjutnya, mortal di antara kami membingungkan dan secara
finansial tidak mampu untuk dijaga. Fenol yang dimodifikasi telah menjadi pengganti
yang lebih baik untuk peremajaan kembali wajah karena aman, efisien, efikasi dan,
terakhir ekonomi.
Formula yang dijelaskan pada bab ini telah distandarisasi dan telah tersedia
dari Laboratorium Delasco (Council Bluffs, lowa) dengan tidak adanya tujuan
finansial untuk penulis. Penulis telah menjadi siswa untuk fenol sejak tahun 1971 –
pertama dengan industrial phenol burn, selanjutnya dengan formula Baker-Gordon
(1975-1991), dan baru-baru ini dengan fenol yang dimodifikasi (1991 sampai
sekarang). Penulis meyakinkan bahwa hampir semua jenis kebutuhan resurfacing
dapat ditemukan dengan zat kimia.
Formula Baker-Gordon, yang dipublikasikan dalam bantuk revisinya pda
tahun 1962 (3 mL fenol, 2 mL H2O, 8 tetes septisol, dan 3 tetes croton minyak hasil
48% fenol dan 2.2% minyak croton. Waktu penyembuhan dikatakan menjadi
panjang, kemerahan memanjang, sering terjadi hipopigmentasi, dan jaringan parut
tidak jarang.
Hasil yang tidak menguntungkan dan hasil yang bervariasi dari fenol dapat
dihubungkan dengan kepercayaan bahwa formula itu sendiri menjadi yang terpenting.
Sedikit atau tidak ada usaha yang diberikan untuk preparasi kulitsejak dipikirkan
bahwa “formula” tidak dapat dipisahkan dan tidak adanya pengelupasan kulit
tambahan atau kontrol pigmen (tidak secara luas dimanfaatkan sebelum tahun 1991)
diperlukan. Sedikit perhatian diberikan untuk teknik aplikasi sejak secara umum
ditetapkan bahwa fenol adalah “semua atau tidak sama sekali” dan bahwa teknik
untuk aplikasi inconsequential. Kepentingan teknik aplikasi dijelaskan oleh Stone
pada tahun 1998 dan 2001.
Cerita mengenai fenol yang dimodifikasi secara elegan disampaikan oleh
Marmelaz dan Hetter. Hetter diberikan ucapan selamat atas penghargaan kemenangan
karya ilmiah dimana dia menyebut perhatian untuk kepentingan minyak croton.
Meskipun Hetter menyatakan bahwa teknik aplikasi penting, pendapat penulis bahwa
dia mendorong mahasiswanya untuk menyimpulkan bahwa minyak croton
merupakan preparat yang paling bertanggung jawab untuk perubahan kedalaman
peeling pada lima zona wajah yang telah dijelaskan. Pada pendapat penulis ini
mungkin, namun hanya jika teknik aplikasi secara bersamaan dimodifikasi. Hetter
menyatakan bahwa “poin akhir adalah suatu hal subjektif berdasar pada derajat
pemutihan, yang berdasar pada pengalaman. “Hasil Hetter luar biasa bagus.
Pelemahan formulanya, menggunakan blok katun yang dicelupkan dalam larutan dan
diperas, dilipat di atas ibu jari dan disikatkan pada wajah serta leher pada lapisan
multipel—lebih banyak pada beberapa area dibanding lainnya—merepresentasikan
perubahan pada teknik dari aplikasi Q-tip standar (blok katun). Teknik tersebut sulit
bagi penulis untuk menerjemahkan dalam praktik. Teknik Hetter Obagi untuk fenol
menimbulkan beberapa pertanyaan untuk penulis, seperti:
1. Formula mana yang digunakan dan dimana?
2. Kapan menggunakan formula tersebut?
3. Berapa banyak diletakkan atau digosokkan?
4. Apa yang dilakukan pada batas zona yang berbeda?
5. Bagaimana untuk memutar tepi?
Ini merupakan tujuan penulis untuk mempermudah proses dan membuat belajar lebih
mudah dengan menstandarisasi formula peeling dan mengukur teknik aplikasi,
dengan demikian memfasilitasi prosedur untuk dokter yang tertarik.
Distribusi dari pasien-pasien peeling yang digunakan untuk bab ini tampak
pada tabel 8.1. Seratus dan lima puluh lima peeling fenol wajah penuh dan sembilan
penelitian biopsy manusia dilakukan dalam penelitian ini. Hasil dari usaha tersebut
dipublikasikan pada Klinik dalam Bedah Plastik.
Berdasarkan pada penelitian tersebut dan dua percobaan baru yang dilaporkan
di bawah penulis menyimpulkan bahwa: (1) penggosokan meningkatkan kedalaman
luka (setuju dengan Hetter); (2) ketebalan luka dermis papiler, derajat fibrosis, dan
derajat inflamasi berkurang dengan 5 gosokan dan lebih banyak pada 50 gosokan
(Gambar 8.1); (3) fenol bukanlah semua-atau-tidak sama sekali (setuju dengan
Hetter), (4) minyak croton meningkatkan kedalaman luka (setuju dengan Hetter), (5)
terdapat sedikit perbedaan yang teramati antara minyak croton 0.4% dan minyak
croton 2.2% saat teknik aplikasi dijaga konstan (tidak setuju dengan Hetter), dan (6)
model percobaan manusia memiliki variable yang tidak dapat dipisahkan.
Berdasarkan penelitian eksperimental test peel patch yang dapat direproduksi
dan dapat diukur pada pipi kanan dan, kemudian, pipi kiri (dilaporkan di bawah),
dengan menggunakan fenol 48% dengan minyak croton 0.0%, fenol 35% dengan
minyak croton 0.4%, fenol 35% dengan minyak croton 0.0% (lihat Gambar 8.1), yang
menurunkan ambang pengaruh untuk membuat luka (Gambar 8.2) sampai antara 20-
50 gosokan diperlukan ketika minyak croton ditambahkan. Ini mengalami penurunan
dari 20 sampai 50 gosokan diperlukan saat minyak croton dieksklusikan.
Penampakan awal koagulasi bukan merupakan indikator tepat dari kedalaman
peeling, maupun densitas segera untuk bekuan seperti dibuktikan oleh hasil
superfisial yang dilaporkan dari 88% Fenol USP yang dapat menghasilkan bekuan
sefera, padat, putih. Panjang waktu yang diberikan formula diaplikasikan, konsentrasi
fenol dan minyak croton, volume asam, kekuatan dan abrasi aplikasi dan
predegreasing prosedur, serta teknik oklusif semuanya memainkan peranan vital pada
hasil akhir.
Dengan tujuan untuk tes selanjutnya hipotesis bahwa panjang aplikasi atau
jumlah gosokan memainkan peranan terpenting pada hasil peeling, seorang laki-laki
Afrika, usia 37 tahun, dengan nevus kongenital trunkal Becker dites dengan satu
formula: Stone II (60% fenol, 0.2% minyak croton) (Gambar 8.3A-E). Dua belas test
patch, enam pada masing-masing dari dua baris, digosok dengan 1, 5, 10, 20, 50, dan
100 lapisan dengan menggunakan noda-dua kali, Q-tip semikering. Ujung garis
ditutupi dengan plester untuk 48 jam diikuti dengan bubuk iodine timol
(Laboratorium Delasco, Council Bluff, IA) untuk 7 hari. Ujung garis ditutupi dengan
salep Aquaphor sampai sembuh, Ambang bersih antara 10 dan 20 gosokan terlihat
pada hari 10 dan menetap sampai hari 73, hari terakhir dari penelitian.
Pasien ini, dengan melanin sebagai marker biologi, dengan jelas menunjukkan
bahwa semua faktor-faktor dijaga konstan dan waktu/kuantitas aplikasi dikontrol,
ambang dicapai dimana melanin dipelihara atau dikurangi. Pengembalian melanin
setidaknya dengan 100 gosokan dan normal dengan satu sampai lima gosokan. Ini
berhubungan baik dengan perubahan kedalaman peeling.
Jumlah gosokan yang diterjemahkan pada pendekatan waktu tergantung pada
penampakan kulit selama prosedur (seperti Hetter). Jelas bahwa Obagi, dengan
menggunakan TCA (asam trikloroasetat) dan Hetter, dengan menggunakan formula
Heresy, berdasarkan pada kepadatan bekuan untuk mencapai poin akhir yang
diberikan. Penggunaan Stone VK dan formula Stone II menggunakan prinsip yang
sama, namun sebagai selain itu menambahkan komponen waktu pada proses aplikasi,
dengan demikian menstandarisasi dan mengontrol prosedur.
Berdasarkan pada data objektif, kesimpulan penulis bahwa baik teknik Hetter
maupun Stone dapat menghasilkan hasil yang sangat baik dengan fenol yang
dimodifikasi. Mahasiswa keluar dengan pilihan yang jelas. Dengan menggunakan
teknik Hetter mahasiswa akan menggunakan beberapa pengenceran pada zona wajah
dan leher multipel dengan penutupan salep, atau akan memilih satu formula dengan
aplikasi waktu dan plester tahan air/penutupan bedak. Ini sedikit sama dibandingkan
dengan teknik facelift yang telah dibuktikan. Tidak ada satu metode yang bagus
untuk semua mahasiswa atau semua pasien.
Pendekatan Terapi
Definisi Zona
Telah diketahui dengan baik fakta bahwa peeling fenol yang teliti memerlukan
minimal 1 jam untuk menghindari absorbs fenol yang terlalu cepat. Oleh karena itu,
wajah dibagi menjadi zona-zona untuk tujuan memastikan bahwa prosedur
memerlukan minimal 90 menit untuk selesai.
Zona I – dahi dan kelopak mata atas
Zona II – pipi kanan dan kelopak mata bawah
Zona III – pipi kiri dan kelopak mata bawah
Zona IV – hidung, bibir, dagu
Zona V – leher
Tiap zona dipeeling, diseka lembut dengan blok kasa untuk menghilangkan
minyak dan sumbatan dengan plester kedap air (saat diindikasikan) sebelum
pemrosesan zona berikutnya. Pada cara ini, waktu yang tepat akan berlaku antara
zona-zona untuk menghindari toksisitas fenol.
Pemilihan formula fenol
Penulis pertama kali menjelaskan penggunaannya untuk formula peeling Venner-
Kellson pada tahun 1998. Formula ini mengandung Lysol konsentrat dan
memerlukan pendidihan kristal fenol dan sepertinya berbahaya untuk alasan yang
jelas. Laboratorium Delasco menstandarisasi foemula dengan menggunakan reagen
yang tersedia dan menjaga pH yang sama (7.58), konsentrasi fenol (62.5%),
konsentrasi minyak croton (0.16%) dan kualitas saponifikasi seperti formula asli,
namun tanpa Lysol. pH yang lebih tinggi dari formula Venner-Kellson dibandingkan
dengan formula Grade (formula lain diuji oleh penulis) (pH 3.36%) bertanggung
jawab untuk nyeri yang lebih sedikit pada aplikasi. Formula Grade II (60% fenol,
0.2% minyak croton), dengan konsentrasi minyak croton yang sedikit lebih tinggi,
dibekukan lebih cepat namun lebih nyeri pada aplikasi pertama. Kedua formula dapat
mencapai poin akhir yang sama namun formula Venner-Kellson akan memerlukan
lebih banyak waktu dan lebih banyak gosokan. Untuk alasan ini, Venner-Kellson
digunakan untuk peeling ringan dan hiperpigmentasi orang Spanyol (sekali lagi,
penulis tidak memiliki pengalaman personal dengan hiperpigmentasi kulit Fitzpatrick
tipe V sampai VI) sebaik untuk memberikan lapisan pertama sebelum Grade II yang
lebih nyeri. Penulis sekarang bercaya bahwa satu formula, Stone VK, akan melayani
semua masalah dengan sederhana dengan memodifikasi waktu aplikasi. Level kontrol
yang dihasilkan dengan mengaplikasikan formula untuk waktu yang lebih pendek
atau lebih panjang adalah penting dalam mencapai kedalaman peeling yang
diharapkan.
Formula
Dari tahun 1975 sampai 1991 penulis menggunakan formula fenol Baker-Gordon
secara eksklusif. Dari tahun 1992 sampai sekarang, saat melakukan pencarian untuk
“formula terbaik”, pengalaman diperoleh dengan formula Venner-Kellson, formula
Maschek-Truppman, Formula Grade I, II, III, formula Finsti dan formula Hetter-
Heresy. Penulis ini segera merealisasikan manfaat dari formula Venner-Kellson tanpa
mengenali persentase aktual minyak croton mengenali persentase sebenarnya dari
minyak croton sampai Hetter memfokuskan perhatian pada kepentingannya. Saat
persentase minyak croton dihitung, tampak jelas bahwa minyak croton (0.16% pada
Venner-Kellson dan 0.2% pada Grade II) dapat dibandingkan dengan konsentrasi
minyak croton formula Hetter-Heresy yang sangat ringan (0.105%) dan formula
Hetter-Heresy sedang (0.35%_. Perbedaan mayor adalah pada konsentrasi fenol
kurang lebih 60% dengan Venner-Kellson dan Grade II dibandingkan dengan fenol
33% pada formula Hetter-Heresy medium-ringan. Sementara Hetter mengejar peeling
optimum dengan mengurangi persentase minyak croton dan fenol, penulis
memodifikasi teknik aplikasi dan menghitung jumlah gosokan dari waktu ke waktu
dan, terakhir, waktu aplikasi sebagai cara terbaik untuk standarisasi dan mengajarkan
prosedur. Penulis menjadi percaya mengenai kepentingan teknik aplikasi saat Hetter
menunjukkan pasien yang menjalani coronal forehead lift dan fenol 35% simultan
dengan peeling minyak croton 0.4% untuk hidung, bibir, dagu, dan pipi. Dengan jelas
pasien menjalani peeling yang lebih ringan untuk dahi (bukan “tanpa peeling”),
seperti dinyatakan oleh Hetter, dan peeling yang lebih dalam untuk hidung dan pipi.
Penulis tidak dapat menyimpulkan bahwa peeling yang lebih dalam ini semata-mata
terkait dengan minyak croton seperti Hetter akan membuat kita percaya, kecuali jika
aplikasi sama. Kami tidak tahu untuk berapa lama formula Hetter digunakan. Tidak
mungkin bahwa kulit dahi dirusak selama dahi akan dipeeling dengan kekuatan
seperti menghilangkan kulit pipi yang berkerut. Prinsip yang sama dipertahankan saat
mengkombinasikan facelift dengan resurfacing laser segera, atau aplikasi TCA
segera. Data objektif ditunjukkan pada Gambar 8.2 dan 8.3 mendukung hipoteses
bahwa kedalaman peeling dimodifikasi dengan teknik aplikasi. Terdapat sedikit
perbedaan antara minyak croton 0.4% dan 2.2% saat dikombinasikan dengan fenol
35% dan digunakan pada cara terkontrol dengan 5, 20 atau 50 gosokan pada kulit pipi
manusia. Dengan kedua formula, 5 prosedur gosokan paling sedikit luka dan 50
gosokan paling banyak luka. Lebih banyak kerja dibutuhkan untuk waktu aplikasi
terkait dengan derajat luka yang sesuai pada berbagai jenis kulit.
Ditunjukkan pada Kotak 8.1 dan 8.2 adalah dua formula yang saat ini
digunakan oleh penulis, pada Tabel 8.2, penggunaan formula Stone VK dan Stone II.
Formula Stone VK dan Stone II distandarisasi oleh Laboratorium Delasco dan
tersedia untuk profesi medis. Kedua formula dimodifikasi dari formula Venner-
Kellson dan Grade II asli (Kotak 8.3 dan 8.4).
Tiap formula dibuat dari reagen yang tersedia, dengan meniadakan kebutuhan
untuk pendidihan kristal fenol, dan diformulasikan untuk memastikan konsistensi dan
availibilitas umum sementara memelihara persentase fenol dan minyak croton yang
sama seperti yang ditemukan pada formula asli. Pengukuran pH juga dapat
dibandingkan, karena semua percobaan klinis membandingkan formula baru dengan
yang lama.
Kotak 8.1 Formula Stone Venner-Kellson
Formula Stone Venner-Kellson 60 mL fenol USP 88% yang dicairkan (konsentrasi fenol akhir 62.5%) 10 mL septisol 3 tetes minyak croton (0.16%) 5 mL minyak zaitun 8 mL air yang didestilasi
Kotak 8.2 Formula Stone II
Formula Stone II 159 mL fenol USP yang dicairkan 88% (60% konsentrasi fenol akhir) 12 tetes minyak croton (0.2%) 3 tetes minyak zaitun 4.5 mL gliserin 73.5 mL air
Kotak 8.3 Formula Venner-Kellson asli
Formula Venner-Kellson asli 1.0 oz Lysol terkonsentrasi 10 tetes minyak croton 0.5 oz minyak zaitun 1.5 oz air terdestilasi Dimasukkan pada volume total 8.0 oz dengan kristal fenol yang
dilelehkan Fenol 62.5% Minyak croton 0.1%
Kotak 8.4 Formula Grade II asli
Formula Grade II asli 159 mL fenol USP yang dicairkan 88% (60% konsentrasi fenol akhir) 12 tetes minyak croton (0.2%) 3 tetes minyak zaitun 4.5 mL gliserin 73.5 mL air Fenol 60% Minyak croton 0.2%
Tabel 8.2 Penggunaan formula
Penggunaan FormulaJenis Kulit Aplikasi pertama Aplikasi kedua Teknik oklusiOrang Spanyol, diskromia ringan sampai sedang
15 detik/zona Tidak ada Salep aquaphor
Kaukasia, keriput ringan
2 menit/zona 1 menit ditambah kan untuk keriput yang lebih dalam
Bubuk iodine timol pada 24 jam untuk 6 hari atau salep
dengan menggunakan satu usapan luas
Aquaphor dengan segera sampai sembuh
Kaukasia, keriput ringan dan diskromia
1 menit/zona untuk efek analgesic
4 menit di atas Stone VK dengan menggunakan dua usapan luas
Plester dengan segera untuk 48 jam. Bubuk iodine timol untuk 6-7 hari
Kaukasian, keriput berat
1 menit/zona untuk efek analgesic
5 menit di atas Stone VK dengan menggunakan usapan luas
Plester dengan segera untuk 48 jam. Bubuk iodine timol untuk 6-7 hari
Kaukasian dengan jaringan parut acne berat
1 menit/zona untuk efek analgesik
5 menit diikuti oleh dermabrasi segera
Menutupi semua area dengan kasa xeroform dan salep aquaphor
Prosedur persiapan
(Tabel 8.3 menunjukkan pengobatan yang digunakan sebelum, selama, dan setelah
peeling)
Pasien nyaman dengan kepala ditinggikan 20 derajat
Handuk biru sekitar wajah untuk background foto
Lapisan kertas tisu untuk menyeka tetesan yang tidak dapat dihindari
Lapisan kasa untuk dap usapan sebelum aplikasi
Memisahkan mayo stand untuk emulsi peeling (menjauhkan dari mata pasien)
Mempersiapkan kulit pada cara biasa:
1. Septisol x3 – dengan 4” x 4” (10 cm2) blok kasa yang digosokakn dengan
kekuatan sedang
Alkohol x3 – dengan 4” x 4” blok kasa yang digosokkan dengan kekuatan
sedang
Aseton x3 – dengan 4” x 4” blok kasa dengan kekuatan sedang
2. Perkiraan untuk melihat kulit menjadi merah muda selama degreasing
(eksfoliasi baik)
3. Kipas angin dinyalakan pelan pada wajah pasien (diletakkan di dekat atau
didirikan IV pole) (Gambar 8.4)
Dengan pelan mengocok botol untuk mencampur emulsi
Tuangkan 10 mL ke dalam cawan obat
Jaga aliran kipas pelan melewati wajah untuk menghilangkan uap dan untuk
mendinginkan wajah
Teknik peeling Stone VK
Dengan menggunakan apusan rectal mencampur emulsi, memeras apusan dengan
membelok-belokkan lembut pada sisi cawan yang miring, dap ringan dua kali pada
tumpukan blok kasa 4” x 4” berdekatan dengan bahu pasien dan ulaskan dengan
cepat dengan sisi usapan meliputi dahi, alis mata, dan bibir atas, dimasase ke arah
batas rambut dan alis mata. Ubah menjadi Q-tip kecil untuk mencapai dalam 2 mm
tep silia. Ulang, gosok dengan cepat untuk 15 detik untuk kulit orang Spanyol terang
dengan bintik-bintik hiperpigmentasi, 1 menit untuk keriput tingan pada Kaukasia,
dan 2 menit untuk keriput sedang pada Kaukasia. Tidak perlu mencelupkan lagi atau
menggunakan aplikator kedua dengan peeling ini. Aplikasi yang lebih dalam akan
memerlukan aplikator baru untuk dicelupkan ke dalam larutan peeling untuk lapisan
tambahan dibanding menggunakan kembali aplikator celupan pertama. Saat ini
terdapat beberapa pilihan teknik oklusi.
Pilihan 1
Seka minyak yang berlebih dengan kasa 4 x 4
Aplikasikan lapisan plester kedap air yang banyak pada tiap zona pada pasien
dengan keriput ringan untuk peeling lengkap (teknik yang menguntungkan)
Pilihan 2
Aplikasikan salep Aquaphor dengan segera (lebih mungkin berakibat pada
area berbintik, krusta kering terkait dengan kerugian mekanik dari salep)
Pilihan 3
Keringkan untuk 24 jam kemudian aplikasikan bedak iodine timol untuk
peeling yang kurang dalam. Pada pendapat menulis aplikasi bedak iodine
timol pada poin ini akan memberikan jatuhan krusta dimana epithelium akan
sembuh pada cara yang lebih lengkap dibanding teknik oklusi salep, dan
seperti ini merupakan metode preterapi yang lebih disukai. Ini biasanya keluar
dengan waktu namun mungkin membingungkan untuk pasien dan dokter.
Akan tetapi perbaikan perioral kecil dioklusi dengan salep Aquafor untuk
kemanfaatan.
Teknik Peeling Stone II
Emulsi peeling Stone II diaplikasikan setelah emulsi peeling Stone VK untuk
mengambil manfaat pH yang lebih tinggi dan mengurangi nyeri karena aplikasi Stone
VK. Dengan anestesi umum, hanya emulsi peeling Stone VK yang perlu untuk
menggunakan.
Mempersiapkan kulit dalam cara biasa
1. Septisol x3–dengan blok kasa 4 x 4 yang digosokkan dengan kekuatan sedang
Alkohol x3–dengan blok kasa 4 x 4 yang digosokkan dengan kekuatan sedang
Aseton x3 - dengan blok kasa 4 x 4 yang digosokkan dengan kekuatan sedang
2. Memperkirakan kulit menjadi merah muda selama degreasing (eksfoliasi
baik)
3. Kipas angin dialirkan melewati wajah pasien (diletakkan dekat atau didirikan
IV pole) (lihat gambar 8.4)
Melembabkan swab rectal luas dalam emulsi, aduk dengan baik, peras dengan
gerakan spiral pada sisi gelas obat, dab dua kali pada lapisan blok kasa 4 x 4 dan
dimulai. Catatan bahwa setelah aplikasi singkat dari Stone VK, pasien bebas nyeri
untuk 20 menit.
Pada Zona I: Dengan cepat mengoleskan pada seluruh bagian dahi, secara
langsung di atas bekuan merah muda transparan yang dihasilkan oleh aplikasi
Stone VK, gosok dengan baik ke arah alis dan batas rambut, turun ke bawah
sampai bibir atas. Selesaikan pelupuk dalam 1-2 mm batas siliar dengan Q-tip
kecil (di-dab lagi dengan baik pada kasa). Kaca pembesar dapat membantu.
Aplikasi Stone II ini tidak nyeri.
Tetap oleskan ke seluruh area selama waktu yang dialokasikan (4 menit untuk
garis sedang, sampai 5 menit untuk garis berat; gunakan tidak lebih dari dua
celupan ke dalam emulsi, satu usapan segar per celupan. Dengan lembut disapu
permukaan yang berminyak dengan kasa 4 x 4. Berikan plester dengan
menggunakan potongan yang saling bertumpang tindih plester kedap air ½” dan
1”. Biarkan alis tanpa plester, dan tinggalkan 1-2 cm kulit tanpa plester berdekatan
dengan bulu mata (Gambar 8.5).
Dilakukan untuk zona 2, 3, dan 4.
MUTIARA 1: Tempatkan plesterbibir dan dagu secara vertikal untuk lapisan
pertama, secara horizontal untuk lapisan kedua dan gabungkan plester pipi dengan
cara tenunan (Gambar 8.6 dan 8.7).
MUTIARA 2: Gunakan Spandage (Meditech Internasional, Brooklyn, N.Y), satu
lapisan untuk plester yang dijaga dengan lembut pada tempatnya untuk 48 jam, atau
Kling (Johnson & Johnson, New Brunswick, N.J).
MUTIARA 3: Plester shower tap (Gambar 8.8) pada tempat sepanjang garis rambut.
Ini menjaga kelembapan, mempromosi eksudat dan memfasilitasi pelepasan plester.
Dengan menggunakan pendekatan waktu, apa yang dicar dengan bekuan
seperti perubahan penampakan akan ditunjukkan pada Tabel 8.4. Anda akan melihat
bekuan merah muda transparan pada sekitar 15 detik (Gambar 8.9) dan putih opak
(Gambar 8.10) pada 4 menit. Setelah 5 menit tonus abu-abu akan secara lambat
meresap melalui dan bintik-bintik pigmen coklat akan mulai ditunjukkan (Gambar
8.11). Ini merupakan poin akhir yang baik untuk peeling dalam (harus mengelilingi
bibir dan dagu dengan keriput dalam).
Setelah semua zona diplester dan fotografi final diambil, kosongkan semua
bahan kimia yang tidak digunakan ke dalam cangkir urine, tutupi dan buang dalam
kotak merah. Swab lainnya, Q-tip, tisu dan kasa dalam kantong merah rangkap.
Masker Plester untuk 48 jam
Pada pengkomplitan prosedur, saat pasien menemukan kriteria penghentian, mereka
dipulangkan dengan jadwal pengobatan yang dirangkum dalam tabel 8.3. Berdasar
pada fakta bahwa proses peeling menghasilkan nyeri untuk 6 jam, peeling fenol
dilakukan pada 4 p.m. Pasien biasanya pada tempat tidurnya sendiri antara 6 p.m dan
7 p.m., yang berarti mereka harus dibuat nyaman sampai sekitar tengah malam, pada
waktu dimana mereka mengambil set pengobatan selanjutnya dan biasanya tertidur
untuk malam yang tersisa. Mereka bangun dalam kondisi bengkak namun bebas
nyeri. Pasien-pasien dan keluarganya diajarkan apa yang perlu diperkirakan dengan
melihat foto dan video prosedur.
Tabel 8.4 Aplikasi peeling fenolPeeling ringan Peeling sedang Peeling Dalam
Seluruh wajah memperbaiki area lokal
Seluruh wajah
Aplikasi Kering Kering BasahWaktu 15 detik – 1 menit
Stone VK1 menit Stone VK 1-2 menit Stone II
1 menit Stone VK, sampai 5 menit Stone II dengan dua celupan swab
Warna yang terlihat
Bekuan merah muda-putih transparan
Putih-opak untuk 15-20 menit sebelum menjadi merah
Gambaran abu-abu-putih dengan pigmen coklat kemudian berubah merah dalam 20 menit (jika tidak diberikan plester)
Terapi akhir Salep aquaphor. Jaga kelembapan dengan salep sampai
Noda kering dengan kasa; Aplikasikan bubuk iodine timol 24
Biarkan kering, kasa menghapus minyak menjadi kering (1
sembuh – dapat dicuci dengan lembut dan shower
jam untuk 8 hari atau berikan salep Aquaphor segera
menit). Berikan 2-3 lapisan plester tahan air, Kling (Johnson & Johnson, New Brunswick, N.J) Coban (3M Produk Perawatan Kesehatan, St. Paul, Minn), Spandage (Meditech Internasional, Brooklyn N.Y) untuk 48 jam plester dipertahankan.
Yang dicari Bentuk eksudat fibrinosa kekuningan untuk beberapa hari sementara reepitelisasi mengelupas. Sembuh dalam 3-6 hari
Menjadi pembengkakan eschar kering dan sembuh dalam 6 hari atau membiarkan bedak pada 6-8 hari, kemudian hilangkan dengan minyak mineral, salep Vit.A&D dan vaselin
Dapat menutupi bekuan putih dengan plester satu potong pada saat menunggu untuk fenol diabsorbsi dan dimetabolisme. Plester dilepas pada 48 jam; koagulum tebal pada 48 jam; hilangkan koagulum; bedak untuk 8 hari; Vaseline (Cheesebrough-Ponds,USA, Greenwich,CT) salep A&D untuk menghilangkan masker bedak pada hari 9, lanjutkan perawatan kulit
Pasien tidur dengan kepala ditinggikan 45 derajat, dijaga hangat, panas rata,
sehingga berkeringat dan menghasilkan eksudat yang banyak di bawah plester.
Handuk ditempatkan di sekitar leher untuk menyerap rembesan yang tidak dapat
dihindari dari bawah tepi bawah masker plester. Dosis flurazepam tengah malam
(Dalmane) 30 mg biasanya akan menghasilkan tidur yang nyaman selama istirahat
malam. Cairan diberikan melalui sedotan pada sudut bibir untuk mencegah
mengerutkan bibir. Diet makanan disiapkan dalam blender untuk 1 minggu. Setelah
48 jam pasien kembali ke kantor untuk pelepasan plester dan pemberian bedak iodine
timol. Mereka diberikan Meperidine Hidroklorida (Demerol) 50 mg dan diazepam
(Valium) 10 mg per oral 1 jam tepat sebelum pelepasan plester. Masker dilepaskan
dengan cepat dari atas, ditarik ke bawah dalam satu tarikan dengan menggunakan
shower cap sebagai pegangan (lihat DVD untuk pelepasan plester).
Gambar 8.12 menunjukkan masker tipikal pada 48 jam, tepat sebelum
dilepaskan, dan masker setelah dilepaskan. Pada poin ini, akan sangat basah, eksudat
kuning (Gambar 8.13). Lebih banyak lebih baik! Kelopak mata, hidung dan area yang
terpapar dimana plester dihilangkan akan tampak lebih gelap, eschar kering (Gambar
8.14). Area-area tersebut sebenarnyaakan kurang dalam, sembuh lebih cepat dan
mungkin tidak menjadi masalah pada pasien dengan keriput ringan atau sedang. Pada
pasien dengan keriput berat, usaha dibuat untuk menjaga plester lebih melekat dengan
Kling dan Spandage, khususnya sekitar bibir. Sulit untuk memelihara plester melekat
pada area tersebut dan pada pendapat penulis kadang kurang dibanding hasil yang
dramatik sekitar bibir. Namun disini lagi, penulis tidak mencoba untuk menyamakan
hasil Gordon; lebih baik, penulis menerima peeling yang lebih ramah, lebih lembut
dengan sedikit hipopigmentasi. Lebih baik untuk underdone dibanding berlebihan.
Setelah pelepasan masker plester
Eksudat yang berlebih dengan lembut dihilangkan dengan penyeka dan kasa
namun tidak ada cara yang dibuat untuk menghilangkan semuanya. Bedak iodine
timol diberikan dengan rectal swab luas dengan cara menggelindingkan. Pasien diberi
bedak dan penyeka untuk digunakan di rumah dengan empat sampai lima pemberian
kembali yang direkomendasikan tiap hari. Pasien kompulsif akan terlihat seperti
Gambar 8.15 dengan masker kuning opak yang baik pada hari ke-6. Pasien yang
kurang kompulsif akan tampak seperti pada Gambar 8.16 dengan eschar coklat kering
yang mulai pecah, yang menampakkan warna merah muda mendasari epitelisasi baru.
Setelah 7 hari bedak – 9 hari setelah peeling itu sendiri – semua area akan
mengalami epitelisasi. Malam tersebut pasien mulai mengkompres handuk wajah
hangat (diperas basah, handuk hangat), dilembabkan dengan bebas dengan minyak
mineral, 20 menit on, 20 menit off. Sementara, Vaselin dan/atau salep vitamin A&D
dibekukan di atas seluruh masker, dengan menggunakan tongue blad yang diberikan
pada pasien. Ini dilakukan selama 20 menit saat kulit tidak diterapi dengan kompres.
Proses ini dilakukan untuk kurang lebih 3 jam sebelum tidur dengan lapisan akhir
salep. Beberapa pasien bagus pada saat ini dan datang ke kantor pagi berikutnya
semua “terpeeling” dan merah muda. Lainnya lebih merasa sakit dan berharap masker
peeling dilepaskan oleh dokter (Gambar 8.17). Ini menyenangkan untuk dokter dan
tidak nyeri untuk semua pasien saat semua mengalami epitelisasi.
Pada poin ini, pasien dapat mandi dan menggunakan shampoo dengan bebas
dan mencuci wajah dengan produk yang lembut. Yang disukai penulis adalah
Pembersih LaRoche-Posay Gentle Dermo Cleanser dan Salep Penyembuh Lembut
Biomedik (LaRoche-Posay, Prancis) sebagai pelembab pilihan. Pembersih dan
pelembab lain dapat menggantikan. Beberapa pasien akan lebih mengalami inflamasi
atau merah dan akan diberikan betametason dipropionat (Krim Diprolene 0.05%,
Schering Corp., NJ) tiga kali sehari untuk 1 minggu. Ini diberikan sebelum pelembab
karena kadang-kadang sedikit terbakar. Dalam 2 minggu post peeling Skin Tech SPF
30 (www.skintech.co.au) dengan titanium dioksida dapat digunakan untuk menutupi
warna merah. Produk lainnya dengan fungsi yang sama diijinkan. Make-up dapat
diganti dengan SPF. Dalam 14 sampai 20 hari pasien mengalami epitelisasi lengkap,
nyaman dengan make-up kamuflase, dan dapat kembali beraktivitas normal secara
relatif. Pasien yang menjalani peeling ringan akan mencapai tahap ini pada hari ke 7
dan 12.
Mereka akan mengalami beberapa rasa gatal, yang paling baik diterapi dengan
hidroksizin (Atarax) 25 mg per oral untuk 1-2 minggu. Sebagian besar bengkak dapat
hilang dalam 4 minggu dan kemerahan secara luas hilang dalam 12 minggu. Milia
tidak jarang terjadi; rasa kering memerlukan pelembab pilihan. Hipopigmentasi akan
terjadi beberapa derajat pada semuanya namun peeling yang sangat ringan, meskipun
ini tidak akan nyata untuk 1 tahun. Ini biasanya diterima baik oleh pasien karena
hipopigmentasi ringan sebagian besar berkaitan dengan hiperpigmentasi leher dan
dada akibat sinar matahari yang merusak. Dan saat ini, dengan resorsinol, peeling
ringan lainnya, Mikropeeling, krim bleaching dan SPF dengan penghindar sinar
matahari, perbedaan ini dapat dikurangi.
Perbaikan
Untuk pasien-pasien tersebut pada tiga bulan atau selanjutnya yang mengalami garis
perioral atau periorbital persisten, peeling ulang digunakan dengan menggunakan
pendekatan yang sama. Tidak ada plester atau bedak yang digunakan selama
perbaikan. Salep aquaphor (Gambar 8.18) atau salep vitamin A&D dibekukan pada
permukaan peeling dengan segera. Prosedur ini memerlukan waktu sekitar 10 menit
untuk presedated pasien. Tidak ada IV, EKG (ECG), atau monitor lain yang
digunakan karena area kecil yang terlibat. Terdapat nyeri yang sangat ringan dengan
peeling perbaikan Stone VK kedua. Jarang, Stone II digunakan untuk perbaikan.
Pasien dengan jelas tidak terbebani untuk prosedur ini.
Hasil, komentar, dan filosofi
Bab ini didesain untuk menjadi dasar untuk peeling wajah fenol yang dimodifikasi.
Formula dan metode distandarisasi untuk menemukan kebutuhan klinis penulis ini.
Metode bekerja. Sekali dasar ditetapkan adalah, anda dapat memodifikasi metode
untuk menyesuaikan kebutuhan anda. Dengan mengontrol proses peeling untuk
mencapai hasil akhir yang diharapkan adalah kunci. Penulis menemukan bahwa
formula Venner-Kellson asli, dimodifikasi dan dibuat tersedia oleh Delasco,
memenuhi kesemua kebutuhan untuk keamanan, keefektifan, peeling yang dapat
direproduksi, dan memberikan manfaat untuk berbagai kondisi kulit dengan
mengubah panjang waktu aplikasi. Mengubah metode oklusi dilakukan terutama
untuk kelayakan karena ini tidak mempengaruhi kedalaman peeling juga
keseragaman dan persamaan hasil. Pasien Spanyol ditunjukkan pada Gambar 8.19
menunjukkan perbaikan yang seragam dengan menggunakan aplikasi Stone VK
untuk 15 detik. Dia diterapi dengan salep aquaphor sepanjang proses penyembuhan.
Satu tahun sebelum Stone VK, pasien ini mendapat peeling resorsinol (juga tersedia
dari Delasco sebagai formula peeling Stone Resorsinol). Ini merupakan topik untuk
diskusi yang lain, namun cukup untuk mengatakan bahwa resorsinol adalah campuran
peeling yang disukai untuk leher, dada, lengan, dan tangan.
Pasien yang ditunjukkan pada Gambar 8.20 adalah Kaukasian dengan tipe
kulit Fitzpatric II yang diterapi dengan peeling Stone II 5 menit yang diikuti oleh
bedak timol iodine pada 24 jam sampai sembuh pada 1 minggu (lihat Gambar 8.20D).
Ini sebelum direalisasikan bahwa Stone VK secara pasti sedikit nyeri saat
diaplikasikan dibanding Stone II. Hasil yang sama dapat diperkirakan dengan Stone
VK 5 menit.
Pasien yang ditunjukkan pada gambar 8.21, seorang Kaukasian dengan kulit
tipe Fitzpatrick III, diterapi dengan peeling Stone II selama 1 menit diikuti dengan
penutupan plester kedap air untuk 48 jam dan peeling campuran resorsinol 3 hari
pada leher (wajah diterapi dengan salep Aquaphor setelah plester dilepas, juga pada
leher setelah hari ke-3 dari lima lapisan resorsinol-satu tiap lima menit untuk lima
lapisan pada tiga hari berurutan). Resorsinol diletakkan seperti asam glikolat, satu
lapisan rata tiap lima menit untuk lima lapisan dan diulang 3 hari secara berurutan.
Pada hari ke-3 setelah lima lapisan resorsinol kering, salah satu dari bedak timol
iodine diberikan untuk membentuk krusta atau salep Aquaphor diberikan sampai
sembuh. Metode penutupan lain bekerja dengan baik.
Gambar 8.22 menunjukkan seorang Kaukasian, 60 tahun wanita dengan kulit
tipe Fitzpatrick II dan dengan keriput sedang yang diterapi dengan peeling Stone VK
diikuti dengan Stone II selama 2 menit, dengan penutupan plester dan bedak.
Lehernya tidak diterapi dengan resorsinol namun dengan mudah bisa saja. Dia terlihat
pada 12 bulan post peeling (lihat Gambar 8.22B).
Pasien yang ditunjukkan pada Gambar 8.23, seorang wanita Kaukasian 55
tahun dengan rambut merah, tipe kulit Fitzpatrick I, dan terlihat lebih tua dari usia
yang dinyatakan, berespon baik terhadap peeling Stone VK 13 menit dan 1 menit
Stone II diikuti dengan plester dan bedak. Catatan bahwa setelah 6 bulan dia masih
memiliki corak kulit kemerahan dan beberapa garis perioral persistes (Gambar
8.23B). Lehernya tidak diterapi (sekarang dia akan menjalani peeling resorsinol 3
hari). Pasien tidak terlihat pada follow up sampai 6 bulan namun diasumsikan akan
menjadi lebih cerah.
Pasien yang ditunjukkan pada Gambar 8.24A dan B, seorang Kaukasian 65
tahun memiliki tipe kulit Fitzpatrick II yang menunjukkan keriput sedang sampai
berat dan actinic keratosis dan diterapi dengan peeling Stone VK 2 menit dan peeling
Stone II 4 menit, diikuti dengan plester dan bedak. Dahinya setelah peeling Stone VK
1 menit tampak pada Gambar 8.24C. Dahinya setelah peeling Stone II 4 menit di atas
peeling Stone VK 2 menit menunjukkan bagaimana peeling dibawa dengan baik ke
dalam batas rambut, alis, dan kelopak mata atas sebagai bagian peeling zona I
(Gambar 8.24D). Juga tercatat shower cap sebelum plester ditempatkan. Gambar
8.24E dan F menunjukkan pandangan frontal dan lateral pada 3 bulan. Catatan
lehernya tidak dipeeling. Pada 3 bulan tidak terdapat hipopigmentasi namun pada 2
tahun post peeling (Gambar 8.24G) dia memiliki lebih banyak hipopigmentasi. Dia
juga membiarkan pewarna rambutnya tumbuh, sehingga membuat dia tampak lebih
tua. Dia memerlukan perbaikan perioral, terlihat setelah peeling Stone VK 2 menit
pada 3 hari pada Ga,bar 8.24H. Catatan teknik penutupan salep vitamin A&D,
feathering pada batas dengan epithelium baru, dan kagulum yang melekat lebih tebal
di atas keriput yang lebih berat. Dia tampak pada 9 hari yang menunjukkan
peningkatan kemerahan dari super infeksi herpes simplek pada Gambar 8.24I (saat
pasien diketahui dia telah menggunakan Flagyl yang diberikan oleh ahli farmasi
dibanding Famvir), dan pada 5 minggu pada Gambar 8.24J dengan resultan yang
memanjang namun kemerahan sementara (waktu sesungguhnya untuk perbaikan
peeling dapat dilihat di DVD). Pasien ini akan mendapat manfaat dari peeling leher
resorsinol, facelift, make-up dan penataan rambut.
Gambar 8.25 menunjukkan Kaukasian 65 tahun dengan tipe kulit Fitzpatrick
II. Dahinya putih, dalam perhitungan tertutupi oleh rambut untuk periode waktu yang
lama, sementara wajah bagian bawah menunjukkan bintik-bintik dan keriput sedang
sampai berat, hiperpigmentasi dan sagging. Dia diterapi dengan peeling Stone VK 1
menit dan peeling Stone VK lima menit diikuti dengan plester dan bedak. Dia tampak
pada fotograf 2 tahun dan 9 bulan setelah peeling kimia dan 2 tahun 6 bulan setelah
blefaroplasti dan facelift, yang hanya menggunakan makeup kelopak mata dan
lipstick. Catatan kepucatan aslinya telah diperbaiki, bukan suatu masker porselen lilin
dari hipopigmentasi. Pasien ini juga berpartisipasi pada penelitian test peel patch pipi
kanan dan kiri yang meninggalkan no tell tale sign. Ini diperkirakan merupakan hasil
dari peeling yang diikuti dengan operasi wajah.
Gambar 8.26 dan 8.27 menunjukkan kelompok pasien yang bahagia pada
berbagai tahapan peeling. Mereka menjadi suportif samu sama lain, dan pasien
menganjurkan untuk praktik kami. Gambar 8.27 menunjukkan apa yang peeling
wajah fenol modifikasi dapat lakukan untuk pasien anda: diharapkan kelompok
orang-orang yang sangat puas yang akan bangga untuk membagi pengalaman mereka
dengan pasien baru lainnya.