65 VUOTTA TÄYTTÄNEEN MUISTIPOTILAAN HOITOPOLKU

Lahden kaupungin sosiaali- ja terveystoimi v. 2012

Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä 213 000 asukasta

Läntinen perusturvapiiri

Peruspalvelukeskus

Oiva – liikelaitos

n.41 000 asukasta

Päijät-Hämeen sosiaali- ja

terveysyhtymän

peruspalvelukeskus Aava

n. 50 000 asukasta

Heinola

n. 20 200 asukasta

Lahti

n.102 000 asukasta

Muistipotilaan hoitoketjun eri vaiheet, esimerkkinä Alzheimerin tauti

Aivoterveys Muistioire

Diagnoosi

Hyvin lievä AT

Lievä AT

MMSE 26-18

GDS 3-4

CDR 0,5-1

Keskivaikea AT

MMSE 22-10

GDS 4-6

CDR 1-2

Vaikea AT

MMSE 12-0

GDS 6-7

CDR 2-3

Kaikkien tehtävä Ennaltaehkäisy Kaikkien tehtävä

Muistioireen tunnistaminen

Muistipoliklinikka Diagnostiikka Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma

Avohoito

Yksilöllinen hoito- ja

kuntoutussuunnitelma

Avohoito / Laitoshoito

Yksilöllinen hoito- ja

kuntoutussuunnitelma

Laitoshoito

Yksilöllinen hoito-

suunnitelma

Kuntoutumista edistävä

hoitotyö

Kuolema

Muistisairauksien ennaltaehkäisy

-Valtimotaudin riskitekijöiden

hyvä hoito

-Liikunta

-Henkinen ja sosiaalinen aktiivisuus

-Päävammojen ehkäisy

-Monipuolinen ruokavalio

Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma

-Säännöllinen tarkistus ja -Ajoterveys

seuranta, 6 – 12 kk -Kuntoutus ja apuvälinearvio

-Lääkehoidon tarkistus -Sosiaalietuuksien päivitys

-Oheissairauksien hoito -Edunvalvonta

-Yksilöllisesti räätälöidyt -Hoitotahto

palvelut -Ohjaus ja neuvonta

-Käytösoireiden hoito -Omaisten kuuleminen ja tuki

Muistipotilaalla on oikeus hyvään hoitoon

Ehyt hoitoketju turvaa muistipotilaan hyvän hoidon

• Toiminnan keskiössä on muistipoliklinikka ja muistitiimi

• Muistisairauslääkkeet ovat osa potilaan kokonaisvaltaista hoitoa

• Kokonaisvaltaiseen hoitoon kuuluvat muistisairauksien vaaratekijöiden ja muiden sairauksien hoito, mielialan ja käytösoireiden hoito sekä kuntoutus, ohjaus ja tuki

• Hoitoketjun osana myös potilas- ja omaisjärjestöillä on tärkeä rooli

Koettu muistivaikeus

Perusselvitykset PTH:n muistihoitajan vastaanotolla

-Vakiomuotoinen haastattelu (ns. fraasilista) -Sovitut testit (MMSE/CERAD, GDS15, ADL/IADL)

-Ohjeet jatkoista, mm. jos epäily muistihäiriöstä, pt ohjataan muistilabroihin ja lääkärille

Perusselvitykset: PTH:n lääkäri -Yhteenveto tutkimuksista

-Jos epäily muistisairaudesta, lähete muistipoliklinikalle

Diagnostiset tutkimukset muistipoliklinikalla (geriatri tai

neurologi ja muistihoitaja) - Tarvittaessa hoidon aloitus ja alkuseuranta

Seuranta PTH:ssa: Muistihoitaja (ja lääkäri)

Muistisairautta on syytä epäillä kun

Henkilö itse tai omaiset ilmaisevat huolensa henkilön lähimuistista, vaikka sosiaalinen toimintakyky olisikin säilynyt

Muistioire haittaa töitä tai arkiaskareita

Sovitut tapaamiset unohtuvat, ilmenee epätarkoituksenmukaista terveyspalvelujen käyttöä ja/tai vaikeutta noudattaa hoito-ohjeita

Sanojen löytyminen on vaikeutunut tai käytössä on epäasianmukaisia sanoja

Päättely- ja ongelmanratkaisukyky on heikentynyt

Käsitteellinen ajattelu heikkenee, esim. taloudellisten asioiden hoitaminen vaikeutuu aiemmasta

Esineitä katoaa ja niiden käyttötavan ja tarkoituksen ymmärtäminen on vaikeutunutta

Esiintyy mielialamuutoksia, ahdistuneisuutta ja apaattisuutta yhdessä lähimuistin heikkenemisen kanssa

Persoonallisuus muuttuu, esiin tulee sekavuutta, epäluuloisuutta tai pelokkuutta

Aloitekyvyn heikkeneminen ja vetäytyminen edeltävät muistioiretta

Hoidon tarpeen arviointi

Muistipulmissa otetaan yhteyttä oman asuinalueen terveysaseman palveluneuvontaan, mistä varataan aika terveysaseman hoitajan vastaaotolle muistioireiden seulontatutkimusta varten

Vahvasti oireileville ei tarvitse tehdä seulontakartoitusta vaan heidät ohjataan suoraan alueellisen muistihoitajan tutkimuksiin.

Mikäli seulonnassa tulee esiin tarve tarkempiin muistiselvityksiin, varataan aika alueelliselle muistihoitajalle Geriatriseen keskukseen (entinen muistipoliklinikka). Jos aikoja ei ole, laitetaan asiakas alueellisen muistihoitajan jonoon ja muistihoitaja kutsuu hänet tutkimuksiin kirjeitse.

Jos asiakas on kaupungin kotihoidon palvelujen piirissä, muistiselvitykset tehdään kotona kotihoidon henkilökunnan tai tarvittaessa Geriatrisen keskuksen kotihoidon asiakkaita hoitavan muistihoitajan toimesta

Seulonta terveysaseman hoitajan

vastaanotolla

Seulontapaketti sisältää muistioirehaastattelun, toimintakykyarvion, kognitioseulan, mielialaseulan, arvion alkoholin käytöstä ja arvion perussairauksien hoitotasapainosta.

Jos haastattelun perusteella herää selvä epäily muistivaikeuksista, kognitiotestit eivät suju tai huomataan selvä heikentyminen päivittäisessä toimintakyvyssä eikä syynä ole esim. ilmeinen fyysinen vika, asiakas ohjataan muistihoitajalle tarkempiin selvityksiin

Jos todetaan viitteitä masennuksesta tai liiallisesta alkoholin käytöstä tai perussairauksien hoito vaatii arviointia, ohjataan asiakas ensisijaisesti terveyskeskuslääkärille tilannearvioon ja hoidon suunnitteluun

Jos ei todeta mitään hälyttävää kognition suhteen, kerrotaan muutamalla sanalla aivoterveydestä ja kannustetaan aivoterveyttä ylläpitävään elämäntapaan.

Muistipotilaan perusselvitys

- Huolellinen anamneesi ja läheisen haastattelu

- Arvio muistioireesta

- Kliininen tutkimus

- Muistin ja muun tiedonkäsittelyn arviointi

- Käytösoireiden arviointi

- Laboratoriotutkimukset

- Aivojen kuvantaminen

- Toimintakyvyn ja tilan vaikeusasteen arviointi

Perusselvityksen tavoitteet

• Löytää spesifistä hoitoa edellyttävät (erotusdiagnostiset) tilat, joista

tärkeimmät ovat masennus ja epäsopiva lääkitys

• Tunnistaa oirekuvaltaan tyypilliset, tavallisimmat muistisairaudet

• Tunnistaa erikoislääkärin arviota ja jatkotutkimuksia edellyttävät

tilat

Perusselvitykset alueellisen muistihoitajan

vastaanotolla (Ger.kesk.)

Alueellinen muistihoitaja tai kotihoidon muistihoitaja tekee perusteellisen tilanneselvityksen ennalta sovitun fraasilistan mukaisesti. Tähän kuuluvat asiakkaan ja hänen läheisensä haastattelu, muisti- ja yleisanamneesi, sosiaalinen tilanne, muistihäiriöille altistavat tekijät, toimintakyky, kognitiivisten toimintojen testit, mielialakartoitus sekä paino ja verenpaine.

Mikäli perusselvityksessä ei ilmene huolta kognition suhteen, asiakkaan kanssa keskustellaan aivoterveydestä ja hänet ohjataan ottamaan tarvittaessa uudelleen yhteyttä oman alueen terveysasemalle.

Jos tutkimuksissa ilmenee hyvin lievää kognitiivista heikentymistä, mutta vielä ei ole tarvetta lääkärin arvioon, muistihoitaja laittaa asiakkaan omaan jonoonsa kutsuttavaksi uudelleen muistikontrolliin 6 – 12 kuukauden kuluttua.

Jos tutkimusten perusteella herää epäily muistisairaudesta tai ilmenee muuta tarvetta jatkotutkimuksille, muistihoitaja ohjaa asiakkaan sovittuihin (muisti)laboratoriokokeisiin ja terveyskeskuslääkärin vastaanotolle.

Muistipotilaan ensikäynti

KÄYNNIN TARKOITUS:

Tulosyy:

Lähettäjä:

Aiemmat muistitutkimukset:

MUISTIANAMNEESI:

Koetut oireet:

Läheisten huomaamat oireet:

Oireiden alkaminen:

YLEISANAMNEESI:

Perussairaudet:

Lääkitys:

Näkö:

Kuulo:

Apuvälineet:

Aiempi yleinen toimintakyky:

Siviilisääty:

Asuminen:

Lähiomaiset/läheiset:

Harrastukset:

Sosiaaliset kontaktit:

Koulutus:

Työhistoria:

Kodin ulkopuolinen apu:

Etuudet:

DEMENTIARISKIT:

Suku:

Alko:

Tupakka:

Liuottimet:

Pään vammat:

Kardiovaskulaariset sairaudet:

Aineenvaihduntasairaudet:

Aiempi masennus:

TOIMINTAKYKY:

Liikkuminen:

Peseytyminen:

Pukeutuminen:

WC:ssä käynti:

Pidätyskyky:

Ruokailu:

Puhelimen käyttö:

Kaupassa käynti:

Ruoan valmistus:

Taloustyöt:

Liikkuminen kulkuvälineillä:

Autolla-ajo:

Raha-asioiden hoito:

Lääkkeistä huolehtiminen:

Mieliala:

Vuorokausirytmi:

Käytösoireet:

Toiminta vastaanottotilanteessa:

TUTKIMUSTULOKSET:

MMSE:

CERAD:

Tehtävä (katkaisupistemäärä)

1. Kielellinen sujuvuus:

2. Nimeäminen:

3. MMSE:

4. Sanalistan oppiminen:

5. Kopiointitehtävä:

6. Sanalist. Viivästetty pal.(raakapist.):

7. Sanalist.viivästetty pal.(säilymis%):

8. Sanalistan tunnist.(raakapisteet):

9. Sanalistan tunnist.(tunnistamis%):

10. Kokonaismuisti(6.+8.):

11. Kuvioiden viivästetty mieleenpal.:

12. Kellotaulun piirtäminen:

Mielialakysely:

RR:

Paino:

JATKOSUUNNITELMA:

Perusterveydenhuollon lääkärin

vastaanotto terveysasemalla

Terveyskeskuslääkäri tarkentaa anamnestiset tiedot, tekee statuksen (myös suppea neurologinen arviointi) ja pohtii erotusdiagnostiikkaa sekä laatii yhteenvedon tehdyistä tutkimuksista. Näiden perusteella lääkäri tekee myös hoitosuunnitelman.

Jos ei ilmene tarvetta erikoislääkärin vastaanotolle tai tilannetta olisi hyvä jonkin aikaa seurata ennen erikoislääkärille lähettämistä, terveyskeskuslääkäri aloittaa tarvittavat hoidot ja ohjelmoi asiakkaalle kontrollikäynnin alueellisen muistihoitajan vastaanotolle 6 – 12 kuukauden päähän.

Jos ilmenee tarvetta muistioireiden jatkoselvittelyyn, terveyskeskuslääkäri voi konsultoida geriatrian erikoislääkäriä tai tehdä lähetteen Geriatriseen keskukseen. Samanaikaisesti tehdään lähete pään kuvantamistutkimukseen. Hoitovastuu säilyy terveyskeskuksessa kunnes geriatrin vastaanotto toteutuu.

Diagnostiset tutkimukset ja hoito geriatrian

erikoislääkärin vastaanotolla

Geriatrin vastaanoton tarkoituksena on asettaa mahdollinen muistisairausdiagnoosi ja tehdä arvio spesifisen muistisairauslääkityksen tarpeesta. Geriatri arvioi potilaan tilannetta laaja-alaisesti ja tekee kattavan hoito- ja kuntoutussuunnitelman, jonka pääasiallinen toteuttamisvastuu on terveyskeskuksessa.

Geriatri käy läpi saamansa lähetteet kolmen viikon sisällä lähetteen saapumisesta ja arvioi vastaanottokäynnin tarpeellisuuden ja kiireellisyyden. Potilas saa kirjeitse tiedon lähetteen saapumisesta ja alustavan aikatauluarvion geriatrin vastaanotolle tulemisesta.

Mikäli geriatri arvioi, että vastaanotto Geriatrisessa keskuksessa ei ole tarpeen, hän palauttaa lähetteen kommenttien ja ohjeiden kera lähetteen tehneelle lääkärille.

Mikäli potilaalle tehdään geriatrin vastaanotolla muistisairausdiagnoosi ja

aloitetaan lääkitys, geriatri soittaa potilaalle tai hänen läheiselleen 3 – 4 viikon kuluttua vastaanottokäynnistä, jolloin mm. tarkistetaan, onko muistisairauslääkityksen aloittaminen onnistunut.

Potilas ja hänen läheisensä kutsutaan 2 – 3 kuukauden kuluessa diagnoosin asettamisesta Ensitietopäiville ja tarvittaessa muistihoitajan vastaanotolle.

Geriatrin kontrollikäynnille potilas kutsutaan 6 – 9 kuukauden kuluttua diagnoosin asettamisesta, tätä ennen hänellä on aika lääkärin työparina toimivan muistihoitajan vastaanotolle. Käynnin tarkoituksena on mm. keskustella siitä, miten elämä on lähtenyt sujumaan uuden diagnoosin kanssa sekä arvioida muistisairauslääkityksen tehoa ja tehdä tarvittaessa muutoksia hoitoon.

Tämän jälkeen potilaan seuranta ja hoito siirtyvät pääsääntöisesti alueellisen muistihoitajan ja terveyskeskuslääkärin vastuulle.

Mikäli geriatrin vastaanotolla muistisairausdiagnoosia ei aseteta, mutta tilanteen seuranta todetaan tarpeelliseksi, ohjelmoidaan tarvittavat lisätutkimukset ja geriatrin uusi vastaanottokäynti. Käyntiä edeltävästi asiakas tulee tarvittaessa muistihoitajan vastaanotolle joko erikseen tai yhdistettynä geriatrin vastaanottokäyntiin.

Mikäli muistisairausdiagnoosia ei aseteta eikä seurantakäynnille katsota olevan tarvetta, potilas palaa terveyskeskuslääkärin hoitoon geriatrin antamien ohjeiden turvin. Jos jatkossa herää uudelleen muistisairausepäily, prosessi alkaa alusta alueellisen muistihoitajan vastaanotolla tehtävien perusselvitysten mukaisesti.

Seuranta

Kun hoito geriatrin ja hänen työparinaan toimivan hoitajan osalta päättyy, potilaan tiedot toimitetaan alueelliselle muistihoitajalle, joka laittaa potilaan jonoon ja kutsuu hänet kontrollikäynnille geriatrin laatiman hoitosuunnitelman mukaisesti ja ohjaa hänet tarpeen mukaan terveyskeskuslääkärin vastaanotolle.

Muistipotilaan ja hänen läheisensä tilannetta tulee arvioida vähintään kerran vuodessa, tarvittaessa useammin. Pulmatilanteissa voi konsultoida Geriatrisen keskuksen erikoislääkäriä.

Kaupungin kotihoidon piirissä oleva asiakas siirtyy geriatrin kontrollikäyntien jälkeen kotihoidon ja siellä toimivan lääkärin seurantaan. Tarvittaessa kotihoito voi ottaa yhteyttä Geriatrisen keskuksen kotihoidon asiakkaita hoitavaan muistihoitajaan tai konsultoida Geriatrisen keskuksen geriatria.

Kontrollikäynnit muistisairausdiagnoosin

asettamisen jälkeen

MUISTIANAMNEESI:

Muistisairaus, diagnoosi ja kk/vuosi:

Aiemmat muistitutkimukset:

Lääkitys muistisairauteen:

Muutokset lääkityksessä, sopivuus, toteutuminen:

Potilaan kokemus tilanteesta:

Läheisen kokemus tilanteesta:

MUU ANAMNEESI:

Sairaudet:

Lääkitys:

PALVELUT:

Kunnallinen kotihoito:

Yksityinen kotiapu:

Pesupalvelu:

Ateriapalvelu:

Kauppapalvelu:

Siivousapu:

Turvapuhelin:

Muut tukipalvelut:

Päivätoiminta:

ETUUDET TMS:

Eläkettä saavan hoitotuki:

Omaishoidontuki:

Lomajaksot:

Kuljetuspalvelu:

Kelan erityiskorvattavat lääkkeet:

Muut tuet:

Edunvalvoja:

Asioiden hoitaja:

FYYSINEN TOIMINTAKYKY:

Näkö ja kuulo:

Liikkuminen, apuvälineet:

Kaatumishistoria:

Peseytyminen:

Pukeutuminen:

WC-toimet:

Ruokailu:

Lääkkeiden otto:

Ruoan valmistus:

Kodinhoitotyöt:

Kaupassa käynti:

Rahan käyttö:

Puhelimen ym. laitteiden käyttö:

Liikkuminen kulkuvälineillä /autolla ajo:

MIELIALA JA KÄYTÖS:

Henkinen tila / käytösoireet:

Vuorokausirytmi:

Kommunikaatio- ja puhekyky:

Toiminta vastaanottotilanteessa:

TUTKIMUSTULOKSET:

MMSE:

RR:

Paino:

Ravitsemustila / MNA:

KUNTOUTUSTOIMENPITEET:

Ensitietopäivä:

Sopeutumisvalmennus:

Vertaistuki:

Kelan kuntoutus:

Muu kuntoutus:

Sosiaalityöntekijän tapaaminen:

Päivätoiminta:

Kuntouttava lyhytaikaishoito:

Fysioterapia / liikuntaohjaus:

Toimintaterapia:

Ravitsemusneuvonta:

Suun / hampaiden hoito:

Hoitotuen tarkistus:

Omaishoidontuen tarkistus:

Asunnon muutostyötarve:

Hakemus palvelutaloon tai

pitkäaikaishoitoon:

Muuta / lisätietoja:

JATKOSUUNNITELMA:

Seuraava kontrolli:

Muut hoito-ohjeet:

Perhe

Terveyskeskuslääkäri

TERVEYDEN- HOITAJA

FYSIOTERAPIA VETERAANI-TOIMISTO

VETERAANI- KUNTOUTUS avo/laitos

L

L

APUVÄLINEET asunnon muutostyöt apuvälineyksikkö/ toimintaterapeutti L

ERIKOISLÄÄKÄRI

L

Pkl:n MUISTIHOITAJA

L

L

VANHUSPALVELUJEN

SOSIAALITYONTEKIJÄ

KULJETUS- PALVELUT

L

INVAPARKKIOIKEUS Poliisi

L

LAH-hoitojaksot

L

PÄIVÄ-TOIMINTA

OMAISHOIDON TUESTA VASTAAVA

L

JALKAHOITO

L

KOTIHOITO/-KSH -siivous,pyykki - kauppa-asiat

- hälytyspalvelut - lääkityksen seuranta

OMAHOITO- VÄLINEJAKELU

L L

HAMMASHOITO

L

MAISTRAATTI edunvalvonta

L

L

JÄRJESTÖJEN JA YKSITYISET PALVELUT:

- kotipalvelu - Senioripysäkki

-omaishoitoyhdistykset -fysioterapia

-lääkärit

KELA: -lääkekorvaukset

- hoitotuki - asumistuki

- sopeutumisvalmennus - kuntoutus

DEMENTIANEUVOJA

ATERIA -PALVELU

VEROTTAJA: -kotitalousvähennys - veronmaksukyvyn

vähennys

L

L

PANKKI - valtuutus - juristit

RAVINTO-NEUVONTA ravitsemusterapeutti

L

L

L = lääkärin lähete/lausunto tarvitaan asian/palvelun hakemiseksi

APTEEKKI farmaseutti

Suomalainen palvelujärjestelmä

Eloniemi-Sulkava ym: Omaishoito yhteistyönä. Vanhustyön Keskusliitto 2006.

Muistisairaiden taudinmääritys, hoito ja

kuntoutus sekä omaisinformaatio

Parantavat sairastuneen elämänlaatua

Tukevat sairastuneen kotihoidon jatkumista ja

viivästyttävät kalliiseen ympärivuorokautiseen

hoitoon joutumista

Suomessa on erinomaiset työkalut asianmukaiseen

hoitoon, mutta silti monelta muistisairaalta puuttuu

virallinen diagnoosi