6zbz9 reconcile

Medication reconciliationการเปรียบเทียบและปรับเปลีย่นทางยา

มงักร ประพันธวัฒนะคณะเภสชัศาสตร

มหาวิทยาลัยนเรศวร

วัตถุประสงค•รับรูความสําคัญของการดําเนินการดานการเปรียบเทียบและปรับเปลี่ยนทางยา•แนวทางการดําเนินการ ประสานกับหนวยงานที่เกี่ยวของ

เหตุผลอัตราการเกิดเหตุการณไมพึงประสงคทางยา (adverse drug events: ADEs) และเหตุการณไมพึงประสงคทางยาที่มีศักยภาพในการทําใหเกิดผลรายแรงไดหากเกิดขึ้นซ้ําในสถานการณตางกัน (potential adverse drug events: potential ADEs) คิดเปน 6.5 และ 5.5 ตอ 100 ครั้งของการรับเขาเปนผูปวยใน หรือประมาณ 1900 ADEs และ 1600 potential ADEs ตอโรงพยาบาลตอป

เหตุผลเหตุการณไมพึงประสงคทางยา ที่สามารถปองกันไดพบวาเกิดขึ้นในขั้นตอนการสั่งใชยารอยละ 56การบริหารยารอยละ 34 การคัดลอกรอยละ 6 และการจายยารอยละ 4

ดังนั้นหากมีแนวทางที่ชัดเจนในการปองกันความคลาดเคลื่อนในขั้นตอนการสั่งใชยา ก็จะสามารถชวยลดอุบัติการณของเหตุการณไมพึงประสงค

เหตุผลการรับเขาเปนผูปวยในเปนขั้นตอนที่พบความไมตรงกันทางยา (medication discrepancy)โดยไมตั้งใจระหวางคําสั่งใชยาใหม กับที่ผูปวยมีการใชเดิม ไดบอยถึงรอยละ 54

ความคลาดเคลื่อนที่พบบอยคือลืมสั่งยาที่ผูปวยใชอยูคิดเปนรอยละ 47 นอกจากนี้พบวารอยละ 39 เปนอุบัติการณที่มีศักยภาพในการกอใหเกิดผลเสียปานกลางถึงรุนแรง

เหตุผลรอยละ 60 ของความคลาดเคลื่อนจากการทบทวนแฟมผูปวย จํานวน 250 แฟม พบวามักเกิดขึ้นชวงรอยตอการรักษาภายในองคกรและการสงตอผูปวย

ความเสีย่งที่จะเกิดความคลาดเคลื่อนจึงสามารถเกิดขึ้นไดทุกขั้นตอน โดยเฉพาะขั้นตอนที่ 4-6 ที่เกี่ยวของกับการนําสงทางยา (medication delivery) เพื่อการรักษาโดยตรง

(medication management and use: องคการและการจัดการ การคัดเลือกและการจัดหา การเก็บรักษา การสั่งจายและการคัดเลือก การเตรียมและการจายยา การบริหารยา การติดตาม)

เหตุผลกลาวโดยสรุปการเปรยีบเทียบและปรบัเปลี่ยนทางยา เปนกระบวนการหนึ่งซึ่งกําหนดขึ้น เพื่อลดหรอืปองกนัความคลาดเคลื่อนทางยา ในขั้นตอนของการสั่งใชยา

การเปรยีบเทียบและปรบัเปลี่ยนทางยา จึงไมใชกระบวนการเดยีวที่เปนหลักประกนัเรือ่งความถกูตอง หรือความตอเนือ่งของการสั่งใชยา ที่จะชวยลดความเสี่ยงที่จะเกิดอนัตรายจาก ADEs

การสั่งใชยาคลาดเคลื่อนมีความเกี่ยวของสูงกับ ADEs หรือ Potential ADEs

Potential Adverse Drug Events

Potential ADEs เปนความคลาดเคลื่อนทางยาที่มีศักยภาพในการกอใหเกิดอันตราย แตครั้งนี้ไมทําใหเกิดบาดเจ็บเนื่องจากตรวจพบกอนที่จะถึงผูปวย หรือเพราะสรรีวิทยาของผูปวยสามารถดูดซับผลจากความคลาดเคลื่อนโดยไมเกิดอันตราย (Walsh KE. และคณะ)


Potential ADEs : a serious medication error one that has the potential to cause an adverse drug event, but did not, either by luck or because it was intercepted andcorrected. Examining pADEs helps to identify both where the system is failing (the error) and where it is working (the interception). (Leape, 1998, Marimoto 2004)


Synonyms: near miss, close call“An event or situation that could have resulted in an adverse event but did not, either by chance or through timely intervention.” (Aspden, 2004)

อุบัติการณทีม่ีศักยภาพกอผลรายแรงตามมา

An act of commission or omission that could have harmed the patient, but did not so as a result of chance (e.g., the patient received a contraindicated drug, but did not experienced an adverse drug reaction), prevention (e.g., a potentially lethal overdose was prescribed, but a nurse identified the error before administering the medication), or mitigation (e.g., a lethal overdose was administered but discovered early, and countered with an antidote). (Aspden, 2004)

Near miss

A near miss is ‘any process variation which did not affect the outcome, but for which a recurrence carries a significant chance of a serious adverse outcome’.The Joint Commission states that these ‘near miss’ are ‘within the scope of the definition of a sentinel event’.

(Coe CP., Uselton JP. Preparing the Pharmacy:Continuouscompliance with Joint Commission Standards. 6th ed. ASHP 2005)


Sometimes errors result in no serious harm but are significant enough to be considered a ‘near miss’. For example, a drug dosage is administered to a patient via the incorrect route, such as intravenously rather than orally. The patient feels the effect, but survives and suffers no permanent harm

Near miss

(Joint Commission. Root Cause Analysis in health care: tools andtechniques. USA:JCAHO, 2000)


Sentinel Events (เหตุตองทบทวน)

Sentinel event is an unexpected occurrence involving death or serious physical or psychological injury, or the risk thereof. Serious injury specifically includes loss of limb or function. The phrase ‘or the risk thereof’ includes any process variation for which a recurrence would carry a significant chance of a serious adverse outcome.

(Coe CP., Uselton JP. Preparing the Pharmacy:Continuouscompliance with Joint Commission Standards. 6th ed. ASHP 2005)

แลวจะปองกัน PE อยางไร

PE= prescribing error

•การเขาถึงขอมูลผูปวยของแพทย•เขาถึงเอกสารอางอิง แหลงขอมูล ณ จุดตรวจ•สรางเงื่อนไขที่จํากัดในการสั่งจายดวยโปรแกรม•ตรวจสอบตัวแปรที่สําคัญเมื่อตองสั่งจายยา•ใหมีการสอบถามเรื่องการแพยาตั้งแตแรกรับ•ขอมูลแพยาควรปรากฏทันทีเมื่อสั่งจายผานระบบคอมพิวเตอร•มีการกําหนดแนวทางการสั่งใชยาที่ชัดเจน



•ยาที่ตองระมัดระวังสูง อาจใชใบสั่งยาที่จัดเตรียมลวงหนา และมีการตรวจทานความถูกตองเปนปจจุบันตามชวงระยะเวลาที่เหมาะสม•กําหนดรายการตัวยอ หรือคาํสั่งที่หามใช•ใหมีระบบที่ชัดเจนในการกํากับบุคลากรที่ยังไมมีคุณสมบัติ•ใช drug interaction software•ทีมสงเสริมความปลอดภัยดานยาประสานกับองคกรแพทยใหมีวาระประจําเรื่องความปลอดภัยดานยา

•เชื่อมโยงคําสั่งใชยากบัผลทางหองปฏิบัติการ



องคกรควรมกีารกําหนดขอมูลที่จําเปนในการสือ่สารเมือ่มกีารสั่งใชยา

•ขอมูลที่สามารถชวยในการระบุผูปวยไดถกูตอง•องคประกอบที่ควรมีสําหรับใบสั่งยา หรือ DOS•เมื่อไรจะใชชื่อสามัญหรือชือ่การคา•การระบุขอบงใชสําหรับยาบางขนาน เชน prn, หรือ ยาที่มหีลายขอบงใชสําคัญ•ขอควรระวังหรือแนวทางในการสั่งใชยา LASA drugs



องคกรควรมกีารกําหนดขอมูลที่จําเปนในการสือ่สารเมือ่มกีารสั่งใชยา

•แนวทางการจัดการหากคําสั่งใชยานัน้ไมเปนไปตามที่กําหนด ไมชัดเจน หรอือานไมออก•ประเภทคําสั่งพิเศษตางๆ ซึ่งจําเปนที่ตองมีการกําหนดแนวทางชัดเจน เชนฉุกเฉิน คาํสั่งยืน automatic stop•แนวทางปฏิบัติการสั่งใชยาโดยวาจา โทรศัพททั้งเงื่อนไข และการรับคําสั่ง•ขอมูลจําเปนอื่นๆ เชน น้ําหนกัสําหรับเด็ก หรอื นน./สวนสูงสําหรับผูปวยที่ไดรับเคมีบําบัด

สถานการณ•โรงพยาบาลสวนใหญยังไมมีแนวทางการดําเนินการที่ชัดเจนในการไดซึ่งประวัติการใชยาผูปวย หากไมใชผูปวยเกาของ รพ.

•ยังไมมีการดําเนินการที่ชัดเจนเกี่ยวกับยาที่ผูปวยนําติดตัวมา

•มีปญหากับยาบางรายการที่ รพ. ไมมี จึงขาดฐานขอมูล ทําใหไมสามารถใชคอมพิวเตอรในการจัดการตามระบบของ รพ.

สถานการณ•ไมสามารถเขาสูระบบการทํางานปกติ เชนการปอนชื่อยาที่ผูปวยนําติดตัวมาเพื่อจดัทําฉลาก โปรแกรมจะคิดเงินอัตโนมัติ

•ยาจะอยูในความดูแลของพยาบาล และมีระบบการปฏบิัติงาน การกระจายยา ที่แตกตางจากยาโรงพยาบาลที่มีการสั่งใช

•ขาดการศึกษาความสําคัญของ M-reconcile ที่มีตอความปลอดภัยผูปวย เชน ลด pADEs

A formal process of obtaining a complete and accurate list of each patient’s current home medications — including name, dosage, frequency and route — and comparing admission, transfer, and/or discharge medication orders to that list. Discrepancies are brought to the attention of the prescriber and, if appropriate, changes are made to the orders. Any resulting changes in orders are documented.

Medication reconciliation

ชือ่ ขนาด ความถี่ วิธีบริหาร last dose (www.IHI.org Accessed 8/6/2004)

การเปรียบเทียบและปรับเปลีย่นทางยา

ชือ่ ขนาด ความถี่ วิธีบริหาร last dose (www.IHI.org Accessed 8/6/2004)

กระบวนการในการระบรุายการยาทั้งหมดที่ผูปวยไดรบัอยูกอนในขณะที่เขารับบรกิารในสถานบรกิารสุขภาพ ที่ถกูตอง สมบูรณที่สุด (ประกอบดวย ชื่อยา ขนาด ความถี่ และวิธีบรหิารยา เปนอยางนอย) และใชบนัทึกรายการยาดังกลาวเพื่อสงเสริมใหเกิดการรกัษาดานยาแกผูปวยอยางถูกตอง ผานการสื่อสารใหกับผูใหบริการคนตอไป ในขณะที่ผูปวยไดรบัการสงตอหรือเคลื่อนยายไปยังหนวยงาน ประเภทการบรกิาร ผูปฏิบตัิวิชาชพี หรือระดบัการดูแลที่หลากหลายทั้งภายในและภายนอกองคกร

All inpatient and outpatients who convert to inpatient will have all medications reconciled within 24 hours of admission. The final outcome of this activity is to generate the most accurate medication list available.

นโยบาย

(โรงพยาบาล Luther Midelfort, Mayo Health System)

MEDICATION RECONCILIATION AND MEDICATION RECONCILIATION AND DISCHARGE MEDICATIONSDISCHARGE MEDICATIONS

ความมุงหมายAn adverse drug event or ADE is defined as a medication incident causing an injury large or small. A potential adverse drug event or PADE is defined as a medication incident causing no observable injury, including those discovered and corrected before reaching the patient.

ความมุงหมายMedication reconciliation will be an interdisciplinary process between patient, physician, pharmacy and nursing designed to decrease adverse drug events or potential adverse drug events and provide the most therapeutic outcome.

ผูที่เกี่ยวของ

•พยาบาลและ/หรือเภสัชกร เปนหลักในการดําเนินการเพื่อใหไดมาซึ่งขอมูล โดยเฉพาะพยาบาลที่รับหนาที่เรื่องการรับไวเปนผูปวยใน•เภสัชกร ยนืยนัรายการยา แนวทางการบริหาร คุณภาพยา รวมทั้ง OTC, อาหารเสรมิ สมุนไพร•การยนืยนัและการมาซึ่งขอมูลควรเริ่มตั้งแตแรกรับ โดยสอบถามผูปวย หรอืผูดูแล ซึ่งหากไมไดในขณะนั้นอาจตองหาแหลงขอมูลอื่นๆ หรือเมื่อโอกาสอํานวย

•แพทยซักประวัติ ประกอบกับขอมูลในเวชระเบยีน

แนวทางการปฏิบัติ

Verification (Collecting a complete and accurate list of each patient’s current medications:

including name, dosage, frequency, and route)Clarification (Comparing the physician’s

admission, transfer or discharge medication orders to that list)

Documentation (Resolving any discrepancies that may exist between the medication list and physician order before an adverse drug event can occur)

The Formal three steps

การไดมาซึ่งขอมูล•ผูปวยและญาติในวันที่มา รพ. หากใหขอมูลไดดี จัดเปนขอมูลที่มีความนาเชื่อถือ•กรณีที่ไมมีญาติ ใหหาขอมูลเพิ่มจากสมาชิกครอบครัว เมื่อโอกาสอํานวย•ผูปวยเกา คนจากประวัติการรักษา หรือเวชระเบียน หรือจากฐานขอมูล หรือประสานหนวยสารสนเทศ ในการเขาถึงประวัติ•การสงตอขอมูลผูปวยจากคลินิกผูปวยนอกถึงหนวยรับผูปวยในโดยตรง

การไดมาซึ่งขอมูล•พิจารณาจากใบสงตอเพื่อการรักษาจากหนวยงานอื่น เชน รพช. สอ.•กรณีที่ไมมีใบสงตอ ควรติดตอทางโทรศัพท หรือรูปแบบอื่นตามความเหมาะสม•หากผูปวยมีการรับบรกิารที่รานยาประจํา ควรติดตอเภสัชกร เพื่อยนืยนัความถูกตอง หรือผูปวยอาจมีการเก็บบันทึกการใชยาไวกับตนเอง•ทบทวนประวัติการไดรับยาจากบันทึกของ รพ. ทุกประเภท และยาที่ผูปวยไดรับกลบับาน

การเปรียบเทียบและปรับเปลีย่นทางยา:ผูปวยนอก

แนวทางการปฏิบัติPatients will have all medications reconciled

within 24 hours of admission. • Antibiotics, insulins, multiple dose

antihypertensives, antirejection medicines, antiarrhythmics, inhalers, antiseizure meds, antianginals, eye medications, pain medications, and multiple dose oral hypoglycemics are to be reviewed within 4 hours.


จะเริ่มตนอยางไรดี

•เจาหนาที่เวชระเบียนทบทวนความสมบูรณของเวชระเบียนผูปวยนอก กอนเก็บเขาที่

•หากเขียน RM/ยาเดิม ใหเรียนแพทยเพื่อระบุรายการยาใหมทั้งหมด หรือ•ประสานเภสัชกร/หองยาพิมพสรุปรายการยาที่มีการจาย และนํามาติดที่เวชระเบียน

•การประกาศนโยบาย หรือการสงเสริมใหมีการระบุรายการยาที่สั่งใช ไมควรเขียน RM/ยาเดิม

•ทําเครือ่งหมายชดัเจน สําหรับขอมูลสําคัญ หรือกําหนดตองมี เชน แพยา ยาที่เฝาระวัง



•ผูปวยกลุมเฝาระวงัพยาบาลคัดกรอง และดําเนนิการตามแนวทางที่กําหนด

•ผูปวยนอกใหมทั่วไป พิจารณาความครบถวนของคําสั่งใชยาครั้งที่แลว หรือพิมพขอมูลจากฐานขอมูล

•เจาหนาที่ นําสงใบสั่งยาพรอม admission medication reconciliation list ที่หองยา •เภสัชกรตรวจกรองความสอดคลอง หากพบความตาง ประสานงานกับแพทย เพื่อพิจารณา และบันทึก •ปรับเปลี่ยนขอมูลใหสอดคลอง และเปนปจจุบัน

การเปรียบเทียบและปรับเปลีย่นทางยา:ผูปวยในแรกรับ


ประเด็นคําถามที่สําคัญ

•สําหรับยาบางรายการที่อาจสอดคลอง แตไมสมเหตุผล จะดําเนนิการอยางไร เชนผูปวยเตรยีมผาตัด แตอาจไมไดลดหรอืหยุดยา metformin

•กําหนดแนวทางการปฏิบัติใน PCT กรณีที่ยาไมจําเปนเชน วติะมนิ หรืออาหารเสรมิ หรือยาที่มปีฏิกรยิา หรอืการหยุดยาลดน้าํตาลในเลือด เพื่อให RI กอนผาตัด การใหเหตุผลตองดําเนนิการโดยแพทยทุกครัง้ หรือโดยทีม

•แนวทางการประกนัเรือ่งยาดานอื่นๆที่เกี่ยวของ เชน ผาตัดใหญ กําหนดโดย PCT และการมีสวนรวมในแตละวิชาชพี เชน glucose-insulin-potassium infusion



•การเบิกจายยามือ้แรก ยกเวนยาที่ฉกุเฉิน ใหนําสง DOS พรอมเวชระเบียนผูปวยนอก

•กําหนดนโยบายที่เภสัชกรตองรับรูคําสั่งใชยาแรกรบัภายใน 24 ชั่วโมง

•กําหนดกลุมผูปวย กลุมยา กลุมโรคที่ควรดําเนนิการเรือ่ง reconcile สอดคลองกับงานผูปวยนอก •เพื่อลดความแออดั การสัมภาษณขอมูลเพิ่มเติมกระทําเมื่อผูปวยรบัไวในหอผูปวย และดําเนนิการตามแนวทางที่กําหนด •กําหนดแนวทางการจัดการยาที่ผูปวยนําติดตัวมา

การเปรียบเทียบและปรับเปลีย่นทางยา:ผูปวยในที่สงตอการรักษา


จะเริ่มตนอยางไรดี•การเบิกจายยาในแตละวัน เภสัชกรควรไดรับขอมูลเรือ่งการยาย การพิจารณา/วางแผนทําหัตถการ หรอืการใหบริการที่มีผลตองหยุดยา•การแพยา จะตองดําเนินการแจงผูเกี่ยวของและเมื่อยนืยนัตองบันทึกลงใน MAR ทันที ระหวางนัน้อาจสงตอขอมูลไวกอน•จัดทําบันทึกชวยจําเพื่อการติดตาม สําหรับรายที่มีการสั่งหยุดยาชั่วคราว

•รายที่มีการปรับเปลี่ยนยาสําคัญไปจากเดิม ประสานแพทยผูรับผิดชอบโรคนัน้ๆ

การเปรียบเทียบและปรับเปลีย่นทางยา:ผูปวยในที่จําหนาย

การเปรียบเทียบและปรับเปลีย่นทางยา:ผูปวยในจําหนาย

จะเริ่มตนอยางไรดี•กําหนดแนวทางการดําเนนิการเรื่อง discharge counseling•กําหนดกลุมโรค กลุมผูปวย กลุมยาที่สอดคลองทั้งระบบ•สําหรับการจาย /การแนะนาํ ที่หองยา หรอืในหอผูปวยกลุมผูปวยทั่วไป ควรระบ ุcaregiver หรือผูปวยสามารถดูแลการใชยาตนเองได•รายที่มีการปรับเปลี่ยนยาสําคัญไปจากเดิม ประสานแพทยผูรับผิดชอบโรคนัน้ๆ

•หากกลับไปสั่งใชยาเดมิที่ผูปวยเคยไดรับมากอนหนาครัง้นี้ แตไมไดผล จะมีกระบวนการอยางไร

แนวทางการปฏิบัติ•ออกแบบบันทึกประวัติการใชยาเพื่อเปรียบเทียบกบัแผนการรักษาหรือคําสั่งใชยาผูปวยในปจจบุัน •ยาที่เขาคูกับยาปจจุบันทั้งขนาด เวลา หรือวิธีบริหาร ใหทําสัญญลักษณวาสอดคลอง ยาที่ไมเขาคูใหทําเครื่องหมายในคอลัมนเพื่อระบุวาตองดําเนินการดาน reconcile

แนวทางการปฏิบัติ•ชองความคิดเห็นเปนชองที่ระบุวาทําไมจึงไมไดสั่งยาดังกลาวซ้ํา ทั้งในสวนที่เปลี่ยนวิธีบริหาร ขนาดยา หรือการปรบัเปลี่ยนเมื่อแรกรับ สวนนี้จะถูกสงตอเมื่อจาํหนวยผูปวย

•การใหความคิดเห็นอาจแบงตามชวงเวลาของการบริหารยาเชนยาที่ใหทุก 4 ชม. ตองดําเนินการภายใน 4 ชม. หรือยาที่วงรอบ 24 ชม. สามารถดําเนินการไดใน 24 ชม.

แนวทางการปฏิบัติ•การกําหนดวารายการหรือระยะเวลาที่จะ reconcile ขึ้นกับองคกรกําหนด•เภสัชกรที่ดําเนินการควรมีการบันทึกที่ชัดเจนเพื่อสงตอแพทย•แบบบันทึกดังกลาวเมื่อดําเนินการเรียบรอยแลว ควรวางไวกอน DOS ที่เปนปจจุบนัในแฟมผูปวย•การดําเนินการควรกําหนดเปนนโยบาย

แนวทางการปฏิบัติ•เมื่อจะจําหนายผูปวย สําหรับ รพ. ที่ระบบคอมพสนับสนุนควรพิมพรายการยาที่ผูปวยไดรับลาสุดเพื่อใหแพทยรับทราบ และพิจารณาเปนคําสั่งยาจําหนาย (discharge order)•รพ. ที่ไมมีคอมพ อาจบันทึกภาพรวมของยาที่ใชทั้งหมด (จาก MAR) ใหแพทยรับรูเพื่อพิจารณาการสั่งจาย หรือเพื่อเปรียบเทียบหากแพทยสั่งโดยวาจา หรือเพื่อสอบทานกับแพทยหากระบุวา “ยาเดิม”

แนวทางการปฏิบัติ•แพทยพิจารณารายการยาที่ปรากฎใน Med. Reconcile เดิมกับรายการยาที่สั่งจาํหนาย และทําเรื่องหมายหลังรายการยาหากมีการใชตอเนื่อง ซึ่งแบบบันทึกยาจาํหนายดังกลาวมีหลายโรงพยาบาลออกแบบใชแทนใบสั่งยาโดยแพทยระบุปรมิาณที่ตองการ และลงนาม สําหรับรายการยาใหมที่ตางจากเดิม อาจเวนที่ไวเพื่อเติม

แนวทางการปฏิบัติ•เภสัชกรพิจารณารายการยาที่ระบุใน Med reconcile, ยาที่ไดรับปจจุบนั และใบสั่งยาเพื่อจําหนาย หากพบความตาง ประสานกับแพทยเพื่อยืนยนัอีกครั้ง

สวัสดีครับ

6zbz9 reconcile

Documents