BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Permukaan vertebra-vertebra berdekatan yang bersendi memperoleh hubungan melalui sebuah diskus. Diskus ini disebut diskus intervertebralis. Diskus intervertebraelis terdiri dari kartilago yang mempunyai bagian dalam yaitu nukleus pulposus dan bagian luar yang terdiri dari lamel-lamel konsentris jaringan fibrous yang dikenal sebagai annulus fibrosus. Nukleus pulposus sendiri merupakan suatu substansi menyerupai gel yang sebagian besar terdiri dari air yang berfungsi sebagai bantalan dan ruangan untuk keluarnya akar dari nervus spinalis. Hernia nukleus pulposus (HNP) adalah herniasi dari nukleus pulposus akibat terjadinya ruptur pada annulus fibrosus. HNP bisa terjadi menuju korpus vertebrae diatas atau di bawahnya, atau bisa juga langsung ke dalam kanalis vertebrae sehingga ia menekan nervus spinalis dan menyebabkan nyeri. HNP Lumbalis adalah HNP yang terjadi pada daerah lumbal, dan merupakan HNP yang paling sering terjadi. 1,2 2.2 Epidemiologi HNP Lumbalis Walaupun tidak ada tes tunggal atau temuan klinis spesifik yang spesifik untuk nyeri pinggang yang disebabkan oleh kelainan diskus, dipercaya bahwa HNP bertanggung jawab atas 40% kasus nyeri pinggang kronis. Insiden HNP lumbalis pada penderita dengan nyeri pinggang bawah pada sebuah survei besar oleh Finnish di Inggris adalah 5% pada laki-laki dan 4% pada wanita. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebraelis L5-S1 dan L4-L5.3,4 2.3 Anatomi Tulang Belakang Lumbal Kolumna vertebralis terbentang dari kranium sampai ujung tulang koksigis merupakan unsur utana kerangka aksial. Kolumna vertebralis dibentuk oleh serangkaian 33 vertebrae yaitu 7 servikal, 12 torakal, 5 lumbal, 5 sakral dan 4

2

koksigeal. Vertebrae servikal, torakal dan lumbal masih jelas terpisah satu dengan

3

Gambar 1. Anatomi tulang belakang lumbal yang lain disebut true vertebrae. Vertebrae sakral dan koksigeal satu dengan yang lain membentuk 2 tulang, sakrum dan koksik, dan disebut pseudo vertebrae. Korpus true vertebrae atau vertebrae yang dapat bergerak dipisahkan oleh diskus intervertebrae, kecuali pada C1dan C2.4,7 Berat dan besar vertebrae berbeda-beda pada setiap segmen. Vertebrae pada daerah lumbal lebih berat dan besar dibanding vertebrae lainnya sesuai dengan peran utamanya menyangga berat badan. Korpusnya yang berbentuk ginjal memiliki diameter transversal yang lebih besar daripada diameter anteroposterior.

4

Panjang korpus vertebrae lumbalis kurang lebih 25% dari total panjang tulang belakang.seperti yang telah diterangkan sebelumnya, diskus intervertebralis terdiri atas anulus fibrosus dan nukleus pulposus.4 Anulus fibrosus terdiri dari lamina-lamina konsentrik serabut kolagen. Setiap lamina memiliki serabut yang paralel, menghadap ke arah vertikal, tetapi arah kemiringannya bergantian pada lamina berikutnya. Kemiringan serabut kolagen anulus memungkinkannya untuk mendesak baik ke arah vertikal maupun horizontal. Ketegangan vertikal memberikan suatu penahanan agar menjamin tetap terpisahnya korpus vertebrae dan untuk menjamin gerakan menekuk korpus vertebrae. Sementara itu ketegangan horizontal menjaga terpuntir dan tergelincirnya korpus vertebrae. Serabut terdalam anulus fibrosus mengelilingi nukleus pulposus dan terlekat pada vertebral endplate. Serabut bagian luarnya berlekatan dengan tepi korpus vertebrae dan menjadi porsi ligamentum dari anulus fibrosus. Serabut-serabut depan anulus fibrosus bergabung sempurna membentuk intertekstur dengan ligamentum longitudinale anterior sehingga tercipta suatu kekuatan yang tidak dapat dipisahkan dari tulang belakang lumbal. Persendian di bagian belakang kurang aman karena serabut anulus tidak padat dan kokoh, begitu juga ligamentum longitudinale posterior yang lebih tipis dan tidak sekuat di bagian depan. Fungsi utama diskus adalah memisahkan korpus vertebrae sedemikian rupa sehingga dapat terjadi pergerakan dan harus cukup kuat untuk menahan beban kompresi yang pada dasarnya ditahan secara pasif oleh anulus fibrosus.1,2,4 Nukleus pulposus terdiri dari matriks proteoglikans yang mengandung sejumlah air ( 80%), semitransparan, terletak di tengah dan tidak memiliki anyaman jaringan fibrosa. Seiring dengan aging process, nukleus pulposus akan hilang kemampuan mengikat airnya yaitu setelah kurang lebih dua puluh tahun. Peran nukleus adalah untuk mengganjal anulus dari dalam dan mencegahnya tertekuk ke dalam. Selama anulus terganjal, ia mampu menahan beban kompresi. Diskus intervertebrae memepunyai pasokan vaskuler yang menghilang setelah dekade kedua. Nutrisi diterima dari difusi limfatik end plate. Permukaan datar teratas dan terbawah dari suatu diskus merupakan vertebrael end plates.4

5

Ligamentum-ligamentum yang berkaitan dengan diskus intervertebtalis adalah ligamentum longitudinal anterior, ligamentum longitudinale posterior, dan ligamentum vertebraelis lateralis. Ligamentum longitudinal anterior merupakan pita serabut yang lebar, kuat membentang di sepanjang permukaan depan korpus vertebrae mulai dari sumbu tubuh sampai ke bagian atas dari sakrum depan, terdiri dari 3 lapisan serabut padat yang berjalan longitudinal. Serabut terluar adalah terpanjang membentangi 4 sampai 5 vertebrae. Lapisan tengah membentangi 2 sampai 3 vertebrae sedangkan lapisan terdalam membentangi 1 vertebrae ke yang lain, bertaut erat dengan diskus dan cincin epifiseal ring, tetapi tidak ke bagian tengah korpus. Serabut bertambah tebal begitu ia melewati bagian konkaf korpus vertebrae dan mengisinya. Ligamentum longitudinale posterior terletak dalam kanalis vertebraelis, membentang sepanjang permukaan posterior korpus vertebrae dari aksis sampai ke sakrum. Ligamentum ini terdiri dari 2 lapisan, yang superfisial membentangi 3-4 vertebrae dan lapisan dalam membentangi vertebrae yang berdekatan. Ligamentum ini tebal di bagian tengah korpus vertebrae, ia tidak terlekat pada setiap diskus intervertebrae tetapi membentuk perluasan tipis ke lateral yang melekat erat pada anulus fibrosus dan lingkaran epifiseal. Ligamentum vertebraelis lateralis terletak antara ligamentum longitudinal anterior dan posterior. Terdiri dari serat pendek yang melekat erat pada diskus intervertebraelis.4 Nyeri yang ditimbulkan olh suaru herniasi nukleus pulposus merupakan efek dari persarafan kepada struktur-struktur vertebrae. Setiap struktur yang menerima persarafan, pada prinsipnya potensial menjadi sumber nyeri jika dikenai suatu proses patologis. Daerah vertebrae lumbal menerima persarafan yang ekstensif sebagai berikut4: a) Korpus vertebrae menerima persarafan dari gray rami communicantes, pleksus longitudinale anterior dan posterior b) Ligamentum longitudinale posterior, aspek posterior diskus dan aspek sentral durameter seluruhnya dipersarafi oleh nervus sinuvertebrael c) Diskus intervertebrae persarafannya berasal dari rami komunikan anterolateral, rami ventralis di posterolateral dan nervus

6

sinuvertebrael di posterior. Ditambah dengan cabang-cabang penetrasi dari pleksus nervus longitudinal anterior dan posterior d) Struktur posterior dari foramen intervertebrael disuplai oleh cabang ramus dorsalis e) Otot-otot psoas mayor, kuadratus lumborum dan intertransversal lateralis disebelah depan dipersarafi oleh ventral rami Dengan demikian struktur-struktur tersebut memiliki kepekaan terhadap nyeri yang dapat timbul bila terjadi iritasi atau penekanan terhadap strukturstruktur tersebut. 2.4 Patofisiologi HNP Lumbalis Melalui proses aging, maka pada diskus intervertebralis akan terjadi proses degenerasi yang kemudian menyebabkan diskus mengalami kehilangan protein polisakarida dalam diskus. Proses ini akan diikuti oleh menurunnya kandungan air nukleus pulposus. Setelah trauma jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat benda berat dengan posisi yang salah, maka kartilago anulus dapat mengalami cedera yang mengawali proses terjadinya herniasi nukleus pulposus.1 Herniasi nukleus pulposus ke kanalis vertebralis menyebabkan nukleus pulposus menekan pada radiks spinalis dan arteria radikularis, dua struktur yang terbungkus oleh dura. Hal ini dapat terjadi bila tempat herniasi adalah di sisi posterolateral. Bila tempat terjadinya herniasi adalah ditengah-tengah, maka tidak ada radiks yang terkena. Perlu diingat pula bahwa pada tingkat L2 ke bawah sudah tidak lagi terdapat medula spinalis, maka herniasi di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior. Setelah terjadi HNP, sisa diskus intervertebralis mengalami lisis sehingga dua korpus vertebrae bertumpang tindih tanpa ganjalan. Penekanan pada ujung saraf spinal akan menyebabkan timbulnya nyeri radikuler, terjadinya perubahan pada sensibilitas, serta penurunan aktivitas refleks. Ketiganya bekontribusi kepada munculnya gangguan mobilitas fisik pasien. Sebagian besar HNP terjadi pada daerah lumbal L4-5 dan L5-S1 adalah karena4:

7

a) Daerah lumbal, khususnya L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan hampir 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1. b) Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1. c) Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan gejala ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan maupun tahun. Pada degenerasi diskus, kapsulnya mendorong ke arah medula spinalis atau mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap sakus dural atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal.1 2.5 Faktor resiko HNP Lumbalis Adapun berbagai faktor resiko yang dapat berkontribusi dalam menyebabkan terjadinya HNP adalah sebagai berikut:3,4,6 a) Umur : Dengan meningkatnya usia, kemampuan nukleus pulposus untuk menyimpan air berkurang sehingga tekanan di dalam diskus intervertebralis dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya suatu herniasi darah nukleus pulposus. Diiringi oleh perubahan degeneratif yang mengenai anulus fibrosis diskus intervertebralis pada suatu saat dapat menyebabkan anulus terobek dan disusul dengan protusio nukleus pulposus diskus intervertebralis yang akhirnya menimbulkan HNP. b) Pekerjaan : berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta penanggulangan HNP

8

c) Postur tubuh : postur tubuh yang tidak benar pada saat melakukan aktivitas atau pada saat istirahat bisa meningkatkan tekanan pada diskus intervertebraelis sehingga memudahkan terjadinya suatu herniasi dari nukleus pulposus d) Berat badan : yang berlebihan, terutamanya beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah sehingga risiko terjadinya HNP tinggi e) Olah raga : yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan berat dalam jangka waktu yang lama meningkatkan risiko terjadinya HNP f) Riwayat trauma : meningkatkan risiko terjadinya HNP g) Riwayat HNP sebelumnya : meningkatkan risiko terjadinya HNP h) Merokok : dapat menyebabkan HNP karena pada perokok, terjadi penurunan kadar oksigen secara drastis di diskus intervertebraelis akibat daripada vasokonstriksi pembuluh darah i) Jenis kelamin : laki-laki mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk terjadinya HNP j) Batuk kronis : dapat menyebabkan HNP karena stres pada diskus intervertebraelis yang terus-terusan

9

k) Kongenital : ukuran

kelainan kongenital yang menyebabkan perubahan dari kanalis spinalis

Gambar 3 : Berbagai aktivitas fisik dan tekanan pada diskus intervertebralis8 2.6 Gejala Klinis HNP Lumbalis Pasien dengan HNP biasanya akan datang dengan keluhan nyeri pinggang (low back pain / LBP). Nyeri pinggang dapat terjadi karena degenerasi diskus yang dibarengi oleh terjadinya trauma ringan dan stress okupasi secara berulang akan menyebabkan robekan anulus dan kemudian terjadi penekanan ujung saraf spinal oleh nukleus yang mengalami herniasi.9 Gejala klinik dari HNP tergantung dari radiks saraf yang mendapat penekanan (tabel 1). Gejala klinik yang paling sering adalah iskhialgia atau nyeri radikuler sepanjang perjalanan nervus ischiadikus yang tertekan. Lokasi yang paling sering dari HNP lumbalis adalah L4-L5 lalu L5-S1 selanjutnya L3-L4.9 Tabel 1 : Iritasi radiks L3 sampai dengan S110 Radik s sarafL3

DiskusL2-3

Nyeri radikulerBokong

Gangguan Tanda KPR APR Gangguan sensorik LasegueLutut Biasanya + + Kuadrisep

10

paha negatif bagian belakang lutut bagian depan L4 L3-4 Mungkin + Kuadrisep Bokong Bagian medial + paha tungkai bagian bawah belakang bagian medial tungkai bawah L5 L4-5 + + + Tibialis Bokong Dorsum pedis dan anterior, dorsum ekstensor ibu pedis ibu jari kaki jari ibu jari kaki S1 L5-S1 + Gastroknemius Bokong Tumit dan +++ bagian dsn gluteus telapak maksimus kaki dan lateral kaki tumit Keterangan : gangguan miksi, defekasi dan seksual dapat terjadi pada semua level radiks.

Nyeri biasanya bersifat tajam, seperti terbakar dan berdenyut, dan menjalar hingga di bawah lutut. Nyeri pada HNP akan meningkat bila terjadi peningkatan tekanan intratekal atau intradiskus seperti saat mengejan, batuk, bersin, mengangkat benda berat dan membungkuk. Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot dan hilangnya reflek tendon patela (KPR) dan achilles (APR). Gangguan lain adalah berupa gangguan sensibilitas pada dermatom yang dilayani. Dan bila mengenai konus atau kauda equina dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual.10

11

Gambar 5 : Dermatom dari Ekstremitas Bagian Bawah8 2.7 Diagnosis HNP Lumbalis Suatu Diagnosa HNP lumbalis yang akurat dilakukan dengan menggabungkan data-data klinis yang diperoleh baik melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. 2.7.1 Anamnesis Hasil anamnesis melalui basic seven dan fundamental four yang akurat sangatlah membantu seorang klinisi dalam menegakkan diagnosis. Seperti halnya dalam mendiagnosis suatu HNP lumbalis, anamnesis hendaknya dimulai dari analisis keluhan utama pasien, apakah keluhan pasien dominan untuk nyeri pada kakinya, nyeri pada punggung, ataukah kombinasi dari keduanya. Berikutnya adalah analisis dari onset terjadinya keluhan tersebut, apakah akut, sub akut ataukah kronik.3 Pada situasi apakah keluhan tersebut muncul, bagaimana awal mulai timbulnya, lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, frekuensi serangan, apakah nyeri diawali suatu kegiatan fisik tertentu, faktor yang memperberat dan memperingan nyeri, apakah ada riwayat trauma sebelumnya, dan apakah ada keluarga penderita yang menderita penyakit serupa dan riwayat kesehatan pasien sebelumnya juga amat penting untuk ditanyakan.10,11,12 Beberapa keluhan yang mengarah pada lesi saraf, antara lain adalah nyeri radikuler atau iskhialgia, nyeri sampai dibawah lutut dan bukan sekedar paha bagian belakang saja, riwayat nyeri atau rasa kesemutan yang lama, riwayat gangguan miksi, defekasi, fungsi seksual, saddle anestesi, dan tungkai.11 Pada prinsipnya, melalui anamnesis seorang klinisi harus sedapat mungkin membedakan dan mengarahkan diagnosis ke nyeri pinggang yang diakibatkan oleh HNP lumbalis ataukah nyeri pinggang bawah yang disebabkan kelaianan reumatologi, fraktur dan infeksi. The Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) telah mengembangkan sebuah petunjuk / guidelines untuk kelemahan

12

penanganan nyeri punggung bagian bawah / LBP (Low Back Pain) yang didasarkan atas red flags untuk fraktur spinal, kanker dan infeksi.8

Tabel 2 : 'Red Flags' pada riwayat kesehatan : Kondisi yang Potensial menyerupai gejala Nyeri Pinggang Bawah / Low Back Pain (LBP) 8Possible condition Findings from the medical history

Fracture

Major trauma (motor vehicle accident, fall from height) Minor trauma or strenuous lifting in an older or osteoporotic patient Age >50 years or