Fiebre y clínica respiratoria en una embarazada de 20 años

Ana Mª Lizcano Lizcano

Fernando Viejo Llorente

Hospital Virgen de la Salud. Toledo

• Embarazada de 24 semanas, sin antecedentes a destacar Ambiente rural

• Ingresada en Ginecología por síndrome febril de corta evolución, molestias faríngeas y astenia

• Gestación en curso normal

En Urgencias de Ginecología:• Analítica inicial :

-Bioquímica: GOT 131, GPT 69, BT 1.5, LDH 929, PCR> 90

-Hemograma: Hb 9.7, VCM 88, plaquetas 67000, leucos 4600 (N 91.3%, L 6.4%, M 2.1%)

-Coagulación: TP 78%, INR 1.2, fibrinógeno 539

-Serologías: CMV (IgM neg, IgG pos), IgG M Parvovirus neg, Herpes simplex (IgMneg, IgG pos), estudio Epstein Barr (infección pasada), Toxoplasma (IgM/IgG neg), Ac totales anti virus influenza A, B y parainfluenza (negativos). Ag-Ac VIH neg

• Radiología tórax. Ecografía obstétrica y abdominal

• Actitud :

- Ingreso planta Ginecología.

- Antibioterapia: ampicilina+gentamicina+clindamicina

- Maduración pulmonar fetal

Valoración inicial Medicina Interna (equipo de guardia)

Actitud de inicio

• Fiebre 39-40 ºC y clínica respiratoria; convive con pareja con cuadro catarral y contacto contínuo con ambiente rural.

• Exploración física sin datos a destacar, TA 95/60 mmHg, 90 lpm, 36.5ºC, 95% sat basal.

• Sospecha de posible cuadro vírico.

• Tratamiento sintomático

• Se solicitan estudios complementarios

• Vigilancia estrecha y seguimiento reglado

� Proceso infeccioso / sepsis

� Debut enfermedad sistémica

� Patología relacionada con gestación (HELLP)

� Enfermedad asociada a disrregulación del sistema inmune (LHH)

� SHU/PTT

� Enfermedad neoplásica

� Otros: fármacos, vacunas tóxicos…

Diagnóstico clínico: Síndrome hemofagocítico

En nuestra paciente…

• Estudio autoinmunidad: negativo

• Serologías

• Estudio Leishmania (Ag en orina, PCR) y Rickettsia negativo

• Microbiología:

-Hemocultivos, urocultivos

-Cultivos BAL

-Estudio micobacterias

• Biopsia médula ósea (Anatomía Patológica, Biología molecular, Microbiología)

-Abundantes células histiocitarias con intensa fagocitosis en su interior

-Ausencia población tumoral

-PCR Leishmania negativa

-Detección VEB negativa

-PCR positiva para Mycobacterium tuberculosis complex

Tratamiento antibiótico espectro amplio

Dexametasona 10 mg/m2Etopósido 150 mg/m2 (D)Ciclosporina 4 mg/Kg/día

(C)Inmunoglobulinas

Tratamiento antituberculoso 4 fármacos

Manejo multidisciplinar

Diagnóstico final:

Síndrome hemofagocítico severo que cursa con hemorragia alveolar y distrés respiratorio secundario a infección por Mycobacterium tuberculosis complex con gestación en curso

controlada

Otros diagnósticos:

-Infección de data indeterminada por Chlamydia pneumoniae

-Hepatitis B pasada

Evolución clínico-analítica

Fase inicial Fase tratamiento Fase seguimiento

Hemoglobina 9,7 8,8 7,6 7,4 8,3 9,8 13,4

Plaquetas 67000 58000 17000 98000 167000 234000 259000

Leucocitos 4600 4200 2600 1800 2200 3500 4600

GOT 131 155 158 57 43 35 16

GPT 69 71 75 71 44 32 19

LDH 929 1240 1165 371 350 357 283

Bilirrubina 1,5 3,2 3,0 0,7 0,65 0,5 0,64

Triglicéridos 417 454 465 338 248 265 43

Ferritina 1902 1895 2352 1028 919 609 52,7

DDímero 5644 5809 5975 351 421 378 25

No hay dos sin tres…

• Semana 30 de gestación: rotura de bolsa

• Cesárea programada

• Parto sin incidencias

• Recién nacido varón…

Aprendizaje del caso

� Entidad subestimada, variabilidad presentación clínica

� Reto diagnóstico asociado con el perfil de paciente (embarazada)

� Importancia tratamiento agresivo precoz en formas severas

� Escasos datos publicados de LHH asociada a gestación y tuberculosis

� Dificultad terapéutica añadida por efectos secundarios y grados de recomendación farmacológico en gestación

� Manejo multidisciplinar y connotaciones éticas

Gracias!