7 – Leishmanies et trypanosomes

Auteur : Bruno Flamand, IUT de Dijon

COURS DE

PARASITOLOGIE

DUT ABB

LEISHMANIA – Les Leishmanioses –Règne des Protistes, Embranchement des Sarcomastigophora, Classe des Zoomastigophorasida, Ordre des Trypanosomatida, Genre Leishmania

Morphologie:2 formes

formes amastigotes: Ovoïdes, 2 à 3 µm, 1 noyau + 1 kinétoplaste Multiplication par scissiparité, Immobiles, obligatoirement endocellulaires, présentes chez l'HD vertébré

formes promastigotes: allongées, flagellées, longues de 8-24 µm, très mobiles, se déplaçant flagelle en avant, le flagelle mesure de 10 à 15 µm. Multiplication par scissiparité, trouvées dans le tube digestif des HI et en culture in vitro

Amastigotes

Promastigotes

Cycle évolutif: Cycle indirect, parasite hétéroxène

HD: homme et animaux: chien, chat, renard, rongeurs sauvages

formes amastigotes localisées dans les cellules du SRE, multiplication par scissiparité et extension de proche en proche.HI: insecte du groupe des phlébotomes (genres Phlebotomus en Europe, Afrique, Asie, et Lutzomyia en Amérique), femelle hématophage, activité nocturne et crépusculaire, vol silencieux. Trouvés dans trous, crevasses, terriers en bordure des bois. Taille de l'ordre de 2 mm. L'été dans les zones tempérées (de Mai à Octobre) et toute l'année dans les régions tropicales.Absorption du parasite lors d'une piqûre, transformation formes amastigotes en promastigotes dans le tube digestif de l'insecte multiplication et migration (en 8 à 20 jours) vers l'extrémité antérieure du tube digestif des formes promastigotes infectieuses Lors d'une piqûre ultérieure, l'insecte régurgite et injecte les formes promastigotes dans la plaie, la transformation en formes amastigotes endocellulaires est réalisée en quelques minutes chez l’HD.

Epidémiologie: Zoo-anthroponoses en général, et anthroponoses dans certains foyers.

Maladie de rongeurs sauvages, ou du chien, selon le cas, transmises accidentellement à l'homme.

Endémo-épidémiques ou sporadiques. Rurales ou urbaines.

Les particularités de l'épidémiologie, de la clinique, du diagnostic et de la thérapeutique seront exposées pour chacune des pathologies :

-leishmanioses viscérales,

-leishmanioses tégumentaires : cutanées et cutanéo-muqueuses

LEISHMANIOSES : maladies endémiques dans 88 pays dont 72 pays en voie de développement

ESTIMATIONS: - 350 Millions de personnes exposées au risque - 12 Millions d’individus infectés

- 3 Millions pour lesquels la maladie est déclarée - 1,5 à 2 Millions de nouveaux cas par an pour Leishmanioses cutanées

-500 000 nouveaux cas par an pour Leishmaniose viscéraleCette situation alarmante résulte de l’augmentation de la

transmission vectorielle et pour la leishmaniose viscérale de l’augmentation du réservoir humain lié à l’infection à VIH/ SIDA.

- la co-infection leishmaniose-infection à VIH/SIDA, essentiellement leishmaniose viscérale, maladie émergente, en particulier en Europe méridionale (Espagne, France, Italie, Portugal), mais aussi en Afrique orientale (Ethiopie).

- la recrudescence inquiétante du nombre de cas de leishmaniose cutanée , mais aussi viscérale chez l’adulte et l’apparition de nouveaux foyers d’infection dans des pays où la co-infection leishmaniose/ VIH est rare.

LEISHMANIOSES humaines déclarées en France en 1999

109 CAS

- 25 cas de L. viscérale:

dont 22 cas de contamination autochtone(Alpes maritimes, Bouches du Rhône, Corse, Gard, Hérault, Pyrénées orientales,

Var)

32% sont des cas VIH+

-81 cas de L. cutanée:

cas d’importation à 99% de Guyane Française: 61 militaires ayant séjournés le reste: Algérie, Maroc, Tunisie, Israël, Arabie

Saoudite, Turquie, Mali, Bolivie, Brésil

-3 cas de L. muqueuse:

contamination douteuse Bouches du Rhône, Espagne ?

LEISHMANIOSE VISCERALE

Epidémiologie:

L. donovani : => kala azar (Inde, Népal, Chine de l'Ouest, Moyen Orient, Soudan, Ethiopie, Kenya), (R de P = humain)

L. infantum : => leishmaniose viscérale infantile: pourtour méditerranéen (R de P = chien), Centre Asie (R de P = canidés sauvages), Chine (R de P = canidés domestiques), Afrique de l'Est (R de P = rongeurs)

L. chagasi : => Amérique du Sud (R de P = canidés domestiques et sauvages)

Pathogénie:

A partir du point d'inoculation, le parasite gagne les ganglions lymphatiques, puis on le trouve dans les macrophages de la moelle osseuse, la rate, le foie, le système lymphoïde

Le passage placentaire est possible.

Clinique:

incubation silencieuse longue (semaines, mois)

phase d'état: fièvre irrégulière prolongée pendant 1 à 2 mois, splénomégalie indolore, anémie, souvent hépatomégalie

+ mauvais état général, fatigabilité, adénopathies, amaigrissement des membres,

éventuellement: troubles digestifs, complications rénales, pulmonaires ou cardiaques,

sans traitement: cachexie, mort en 1 à 2 ans

Foyer indien: surtout des adultes, hémorragies, lésions cutanées, pigmentation peau (kala-azar)

Foyer méditerranéen: classiquement enfants mais récemment adultes immunodéprimés VIH+ (50% des cas) ==> affection opportuniste, tableau clinique souvent incompletTraitement: chimiothérapie antiparasitaire

=> risque de rechutes si le traitement insuffisant ou chez les immunodéprimés (persistance du parasite qui explique l'état d'immunité observé vis à vis de la souche)

Après traitement du Kala-azar, peuvent apparaître des lésions cutanées parfois, qui sont infectantes pour phlébotomes, preuves que les parasites non pas disparus complètement

Diagnostic:

Diagnostic clinique et d'orientation: anémie, VS accélérée, hypergammaglobulinémie

Diagnostic direct:

- recherche du parasite sur ponction de moelle osseuse (ou rate, foie, ganglions), le sang est généralement négatif

coloration de frottis au MGG ==> formes amastigotes endocellulaires

- culture sur milieu NNN (25°C, 8-15 jours) ==> formes promastigotes

- inoculation au hamster en IP (2 mois)

- recherche d'antigènes circulants par immunotransfert

- PCR

Diagnostic indirect:

-recherche d'anticorps sériques: ELISA, IFI inconvénients: réactions croisées avec trypanosomes et réponse inconstante chez les immunodéprimés

LEISHMANIOSES TEGUMENTAIRES

Epidémiologie:

•Leishmanioses cutanées de l’Ancien Monde:

L. tropica: Asie Centrale, Moyen Orient, Maghreb => forme sèche urbaine (R de P humain et canin)

L. major: Asie Centrale, Proche et Moyen Orient, Maghreb => forme humide rurale (R de P = rongeurs)

•Leishmanioses cutanées du Nouveau Monde:

L. mexicana, L. braziliensis : Amérique Centrale, bassin amazonien => forme humide (R de P = rongeurs)

L. guyanensis : Guyanes => forme humide (R de P = rongeurs)

•Leishmanioses cutanéo-muqueuses:

L. aethiopica : Afrique de l'Est => forme humide et diffuse (R de P = rongeurs et chiens)

L. braziliensis, L. panamensis: Amérique Centrale, bassin amazonien => forme humide et diffuse (R de P = rongeurs)

Clinique:

incubation 1 à 3 mois

•phase d'état: papule indurée indolore => lésion arrondie (max. 10 cm)

forme humide: ulcération recouverte d'une croûte, bordure enflammée riche en parasites (bouton d'Orient, clou de Biskra, clou d'Alep, pian bois, Uta...)

forme sèche: lésion squameuse, => sérosité riche en parasite

forme pseudo-tuberculoïde: confluence en plaques

forme nodulaire (immunodéprimés)

ulcère des chicleros: atteint le cartilage de l'oreille

forme mutilante espundia: délabrement des muqueuses nasales, larynx

guérison en plusieurs mois (moyenne 3 mois, variation suivant l'espèce) avec cicatrice indélébile souvent hyperpigmentée

Leishmaniose cutanée, formes sèche et humide

Leishmaniose cutanée, forme diffuse Nouveau Monde

Leishmaniose cutanéo-muqueuse mutilante Nouveau Monde

Diagnostic:

Diagnostic direct:

Prélèvement dermatologique au niveau de la bordure inflammatoire de la lésion (grattage au vaccinostyle ou à la curette ou biopsie)

- recherche des formes amastigotes endocellulaires sur un frottis coloré au Giemsa ou au MGG.

succès de la recherche dans 50 % des cas.

Diagnostic indirect:

- test d'hypersensibilité retardé (réaction de Monténégro), en 48 heures ==> zone indurée d'un diamètre supérieur à 5 mm en cas de positivité.

Remarque: le résultat du test n'est pas significatif si le sujet a subi une vaccination par la BCG (possibilité de réactions croisées)

- recherche d'anticorps sériques: techniques IFI et ELISA

Prophylaxie des Leishmanioses

Prophylaxie générale:

-lutte contre les phlébotomes: mesures de lutte contre les insectes analogues à celles utilisées dans le cas du paludisme

Les principales modalités sont un labourage profond et installation d'une ceinture de champs cultivés autour des habitations, complétés par un canal d'irrigation périphérique large de 5 à 7 m, en forêt déboisement autour des habitations humaines

- lutte contre le réservoir de parasites: S'il s'agit de l'homme, nécessité de diagnostic et traitement des cas humains, S'il s'agit du chien, abattage des chiens errants en zone d'endémie ou diagnostic (clinique ou sérologique) des chiens parasités et traitement, S'il s'agit d'animaux sauvages, il est pratiquement impossible d'éliminer ces animaux, il conviendra de les éloigner de l'homme

Prophylaxie individuelle: Éviter les piqûres de phlébotomes, ne pas se promener à la tombée du jour en bordure de bois et de fourrés

utilisation d'insecticides et de moustiquaires à mailles fines

Pas de Vaccins (« vaccins empirique »), pas de chimioprophylaxie

TRYPANOSOMA BRUCEI (Trypanosomose-Maladie du sommeil)

Règne des Protistes, Embranchement des Sarcomastigophora, Classe des Zoomastigophorasida, Ordre des Trypanosomatida

2 espèces indifférenciables morphogiquement: Trypanosoma brucei gambiense, et Trypanosoma brucei rhodensiense

Morphologie:

-formes Trypomastigotes chez l'hôte définitif, exocellulaire

-formes Amastigotes chez l’hôte définitif, parfois endocellulaire, LCR

-formes Epimastigotes chez l’hôte intermédiaire, et en cultureForme Trypomastigote: forme allongée, 15 à 20 µm, noyau central, kinétoplaste postérieur, membrane ondulante longeant le corps sur toute sa longueur et flagelle libre à partir de l'extrémité antérieure

Mobile dans le sang du vertébré, division binaire

Forme Epimastigote

Forme Trypomastigote

Cycle évolutif: cycle indirect, parasite hétéroxène

HD : homme pour T. (b) gambiense, HD: Homme et grands mammifères pour T. (b) rhodesiense

HI: Diptère Glossina palpalis et G. morsitans « Mouche Tsé-Tsé » (22 espèces) mâle et femelle sont hématophages

Formes trypomastigotes dans le sang et les tissus de l’HD Capture par Glossine lors d’une piqûre Transformation trypomastigotes ==> épimastigotes dans l'estomac, multiplication, et transfert vers les glandes salivaires transformation en forme trypomastigotes métacycliques infectieuses piqûre de l'HD sain ==> injection des trypomastigotes avec la salive multiplication exocellulaire locale pendant 1 à 2 semaines migration par voie sanguine vers Système Réticulo-Endothélial, et ganglions.

Après quelques mois, fragilisation de la barrière méningée et passage des trypomastigotes dans le système nerveux central et persistance fluctuante des formes trypomastigotes sanguines.

Clinique: phase d'incubation 8 à 10 jours, puis Lésion initiale: trypanome au point d'inoculation («furoncle» qui ne mûrit pas)

phase d'état: quelques semaines après la contamination

1 - phase lymphatico-sanguine: présence du parasite dans le sang, les ganglions, fièvre irrégulière par poussées, adénopathies cervicales, splénomégalie souvent discrète, trypanides (éruption varicelliforme) souvent précoces, palpitations, syncopes, début de manifestations neurologiques (hyperesthésie, céphalées)

2 - phase méningo-encéphalitique: traversée de la barrière méningée par le parasite ==> anomalies du LCR, hyperesthésie (signe de la clé), crampes, névralgies, tremblements, convulsions, démarche ébrieuse, incoordination, irritabilité, dépression, apathie, inversion du nycthémère (d'où le nom de maladie du sommeil), impuissance, frigidité, troubles de la régulation thermique, sans traitement: risque de coma et mort en 2 ans

Rq: évolution généralement accélérée si T (b) rhodesiense, risque de décès en 6 mois avant apparition des signes neurologiques

Trypanomes

Adénopathies cervicales

Epidémiologie: les glossines sont des mouches strictement africaines (entre 15° latitude Nord et 30° latitude Sud), exigent chaleur (25 - 30 °C) humidité et ombre (arbres et fourrés) ==> maladie du sommeil strictement trouvée en Afrique intertropicale

dans la zone Afrique de l’Ouest et Centrale: glossines du groupe G. palpalis, vivent en forêt, sont surtout anthropophiles, transmettent T. (b) gambiense, R de P: homme

dans la zone Afrique de l’Est: glossines du groupe G. morsitans, vivent en savane (arbustes et hautes herbes, gibier abondant), sont surtout zoophiles, transmettent T. (b) rhodesiense, R de P: homme et animaux sauvages et domestiques

Rq: transmission congénitale humaine possible mais rare, transmissions transfusionnelle ou par allaitement également possibles

Rq: Trypanosomose du bétail due à T. (b) brucei, dans les mêmes zones ==> mort de 3 millions de bovins annuellement. Gros pb vétérinaire !!!

Diagnostic:

Diagnostic d'orientation: clinique polymorphe (adénopathies cervicales), modifications du caractère, modifications ECG et EEG

Diagnostic biologique: anémie, VS augmentée, hypergammaglobulinémie, LCR: clair, lymphocytes > 4 / mm3, présence d'IgM, protéinorachie augmentée

Diagnostic direct:

-sang: frottis mince, goutte épaisse et/ou concentration ==> recherche des formes trypomastigotes (leur nombre diminue au cours de la maladie)

Possibilité de mise en culture ==> forme épimastigote ou d’inoculation à la souris ==> formes amastigotes sanguines sans signes cliniques

-suc ganglionnaire: formes amastigotes pendant la phase lymphatico-sanguine

-LCR: pendant la phase nerveuse de la maladie, recherche des formes amastigotes après centrifugation, PCR

Diagnostic indirect: Ac sériques par agglutination (CATT- Card Agglutination Trypano Test-) hémagglutination passive, IFI, ELISA

Thérapeutique: chimiothérapie antiparasitaire, contrôles parasitologiques pendant 2 ans car risque de rechutes

Prophylaxie:

prophylaxie générale:

dépistage sur le terrain et traitement des humains, pas de traitement de masse possible

impossibilité d'action sur le R de P animal

lutte contre les glossines: utilisation d'insecticides, débroussaillage autour des habitations, piégeage préconisé (attractif visuel bleu + attractif odorant + deltaméthrine)

prophylaxie individuelle:

port de vêtements clairs pour éloigner les glossines

pas de chimioprophylaxie à l'heure actuelle

pas de vaccination (antigènes variables des trypanosomes)

TRYPANOSOMA CRUZI

– Maladie de Chagas –

TRYPANOSOMA CRUZI – Maladie de Chagas –

Règne des Protistes, Embranchement des Sarcomastigophora, Classe des Zoomastigophorasida, Ordre des Trypanosomatida

Morphologie:

-formes trypomastigote (exocellulaire) et forme amastigote (endocellulaire) chez HD vertébré

Forme Trypomastigote: forme allongée 15 à 20 µm souvent aspect d'un C, noyau central, kinétoplaste postérieur très volumineux, membrane ondulante longeant le corps sur toute sa longueur et flagelle libre à partir de l'extrémité antérieure, mobile dans le sang du vertébré, pas de division

Forme Amastigote: cellule arrondie, kinétoplaste large, flagelle vestigial, immobile , 3 à 4 µm, endocellulaire localisées et se multipliant dans les cellules du SRE et cellules musculaires du vertébré

-formes épimastigote chez HI insecte et en culture: forme allongée 15 à 20 µm, noyau central, kinétoplaste proche du noyau, membrane ondulante longeant le corps à partir du noyau et flagelle libre à partir de l'extrémité antérieure

Trypomastigotes sanguins

Epimastigotes chez insecte

Amastigotes dans macrophages

Amastigotes dans muscle cardiaque

Cycle évolutif: cycle indirect, parasite hétéroxène

HD : homme, et nombreuses espèces animales sauvages (opossum,tatou, chauves souris….) et domestiques (porc, bétail, chien, chat), hébergeant les formes trypomastigotes sanguines

HI: insecte hémiptère, famille des Reduviidae, sous famille des Triatominae (genres Triatoma, Rhodnius, Panstrongylus), grosse punaise de 2 à 3 cm, tête allongée, colorations rouge ou orangée des élytres, incapables de voler, se nourrissent sur un hôte au repos

Réduves

repas sanguin sur HD=> transformation forme trypomastigote => formes épimastigotes, multiplication intestinale => forme trypomastigote métacyclique infectieuse attachée à la cuticule du rectum => piqûre d'un HD sain, et dépôt des déjections contenant le parasite sur la peau => pénétration active des formes trypomastigotes infectieuses mobiles par une blessure ou une muqueuse (ou par lésion de grattage) => pénétration dans les cellules cibles (macropahge, cellule musculaire), transformation en amastigote, cycle de reproduction endocellulaire qui recharge périodiquement le compartiment sanguin

Epidémiologie:zoonose

R de P: animaux sauvages, 150 espèces animales (Au Brésil, Tatous parasités à 100%)

TatouOppossum

Les réduves vivent dans les terriers des animaux sauvages, le logement des animaux domestiques et dans les habitations humaines (fentes des murs et des meubles, faux plafond), elles restent à l'abri de la lumière et ne sortent que pour se nourrir, elles supportent l'altitude

Leur piqûre est longue (15 minutes) et indolore

Remarque: possibilité de transmission transplacentaire et transfusionnelle

Maladie de Chagas strictement trouvée en Amérique Centrale et du Sud

Dans les zones de forte endémie, la prévalence de la maladie de Chagas estimée par les tests sérologiques atteint 20 à 30 % (70 % dans le "Chaco paraguayen"), les zones de plus forte endémie sont situées au Mexique, Venezuela, Brésil et Paraguay

Endémie rurale ou péri-urbaine (conditions socio-économiques)

Estimation: 10 à 20 millions d'individus parasités

Clinique:phase d'incubation 3 à 30 jours

phase aiguë initiale: durée 8 à 10 semaines

touche les sujets neufs, surtout les enfants en zone d'endémie

- signes locaux correspondant à la porte d'entrée: oedème au niveau des muqueuses (signe de Ramana), chagome (aspect furonculoïde et adénopathies satellites)

- signes généraux: asthénie, anorexie, fièvre (1 à 2 mois), oedème généralisé, adénopathies, hépato-splénomégalie, diarrhée etc...

- signes localisés: signes cardiaques (tachycardie, anomalies ECG) ou neurologiques (convulsions surtout chez les très jeunes enfants)

guérison clinique en 2 mois

phase silencieuse ou indéterminée: le sujet reste porteur du parasite, asymptomatique, dure 10 à 20 ans, évolue dans 30 % des cas vers la phase chronique

phase chronique: persistance du parasite endocellulaire (dans 30 % des cas), les signes cliniques signent les localisations préférentielles du parasite

formes cardiaques: troubles du rythme, cardiomégalie, risque de mort subite

formes digestives: méga-organes (oesophage et colon)

neuropathies avec troubles moteurs et sensitifs

risque de réactivation chez les immunodéprimés => méningo-encéphalite et cardiopathie aiguë

maladie congénitale => avortement spontané (10 % des cas d'avortement spontané au Chili et au Brésil) ou troubles graves à la naissance souvent mortels

Signe de Ramana

Cardiomégalie et aneurisme apical

Méga côlon

Diagnostic

Diagnostic direct:

- mise en évidence du parasite

phase aiguë: formes trypomastigotes dans le sang (frottis mince, goutte épaisse, concentration)

faible parasitémie => inoculation à l'animal, hémoculture sur milieu NNN, Xénodiagnostic de BRUMPT (nécessite l'entretien de réduves au laboratoire, à manipuler avec précautions car risque de contaminations)

phase chronique: peu ou pas de parasite dans le sang ; Xénodiagnostic positif dans 50 % des cas

-PCR et recherche d'antigène circulant

Diagnostic indirect: recherche d'anticorps IFI,agglutination, hémagglutination, ELISA, immunodiffusion, réactions d'immunotransfert

mais réactions croisées avec Leishmanies

Thérapeutique: chimiothérapie antiparasitaire, chirurgie

nombreuses molécules actives in vitro, mais difficulté d'atteindre les formes amastigotes endocellulaires ==> traitement long, guérison possible

Prophylaxie:

prophylaxie générale : R de P sauvage inaccessible

lutte contre les réduves: amélioration de l'habitat, utilisation d'insecticides

éducation sanitaire

surveillance des banques du sang

prophylaxie individuelle

en région rurale de transmission: ne pas coucher sur des bas flancs, utiliser une moustiquaire bien fermée

se méfier des transfusions de sang complet

pas de chimioprophylaxie