PEDOMAN KODING MORBIDITAS

Lily Kresnowati

PEDOMAN KODING “MAIN CONDITION” (KONDISI UTAMA) DAN “OTHER CONDITION” (KONDISI LAIN)

Prinsip Umum- Sebaiknya kondisi utama dan kondisi lain

ditentukan oleh praktisi medis yg bertanggungjawab

- Bila ditemukan ketidaksesuaian atau kesalahan dan inkonsistensi penulisan diagnosis kembalikan pada praktisi medis ybs. utk klarifikasi

- Jika gagal klarifikasi, gunakan aturan reseleksi MB1-MB5

• Kode Opsional Tambahan - disarankan untuk merekam “kondisi lain” sebagai kode opsional tambahan untuk memberikan tambahan informasi.

• Kondisi ”dagger & asterisk” sebaiknya kode dagger maupun asterisk digunakan untuk kondisi utama, mengingat keduanya menunjukkan dua jalur yang berbeda dalam suatu ‘kondisi-tunggal’ yang merujuk pada satu penyakit yang sama.

• Contoh 1 :Kondisi Utama : measles pneumonia kode sbg measles complicated by pneumonia (B05.2) dan pneumonia in viral diseases classified elsewhere (J17.1*)

• Contoh 2 :Kondisi Utama : Tuberculous pericarditis kode sbg tuberculosis of other specified organs (A18.8) dan pericarditis in bacterial diseases classified elsewhere (I32.0*)

Bagaimana Implementasi Koding Ganda dalam DRG ??

Koding untuk kondisi-kondisi suspek (curiga), gejala dan temuan abnormal

serta situasi tidak-sakit

- Bila diagnosis yang lebih spesifik belum dapat ditegakkan sampai akhir masa perawatan pasien, atau bila benar-benar tak ada penyakit atau cedera yang dapat di-kode sampai saat discharge (pulang), maka pemberian kode dari Bab XVIII dan XXI diperbolehkan (lihat MB3 & MB5)

- Perhatikan deskripsi catatan Bab XVIII dan XXI dalam ICD-10

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Symptom, signs and abnormal clinical and laboratory findings.

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Factors influencing health status and contact with health services.

- Bilamana setelah suatu episode asuhan kesehatan kondisi utamanya masih terekam sebagai “suspek (curiga)’, ‘dipertanyakan’, dll, dan tak ada informasi atau klarifikasi lebih lanjut, maka diagnosis suspek harus dikode seakan telah ditegakkan.

- Kategori Z03.- (Medical observation and evaluation for suspected diseases and conditions) digunakan untuk diagnosis suspek yang dapat disingkirkan setelah adanya pemeriksaan lebih lanjut.

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Factors influencing health status and contact with health services.

• Contoh 3 :- Kondisi utama : suspected acute cholecystitis- Kondisi lain : -Beri kode sebagai acute cholecystitis (K81.0)

• Contoh 4 : - Kondisi utama : severe epistaksis- Kondisi lain : - Pasien dirawat di RS 1 hari. Tak ada laporan tentang tindakan / pemeriksaan lain.Beri kode epistaksis (R04.0), tampaknya pasien masuk untuk mendapat pertolongan gawat darurat saja.

• Koding untuk kondisi multipel- Bilamana kondisi multipel terekam dalam kategori yang berjudul “multiple ...” dan tak ada satu kondisi tunggal yang predominan, kode untuk kategori “multiple....” harus digunakan sebagai kode pilihan, dan kode opsional tambahan dapat disertakan untuk merinci kondisi individual. - Koding jenis ini banyak digunakan untuk kondisi-kondisi yang terkait penyakit HIV, cedera dan gejala sisa.

• Koding untuk kategori kombinasi- ICD menyediakan kategori tertentu dimana dua kondisi atau satu kondisi yang disertai proses sekunder terkait dapat diwakili oleh kode tunggal. - Kategori kombinasi tersebut sebaiknya digunakan sebagai kondisi utama - Dua atau lebih kondisi yang terekam sbg “kondisi utama” dapat saling terkait bila salah satu dari mereka dianggap sebagai adjectival modifier dari kondisi yang lain.

• Contoh 5 :- Kondisi utama : Renal failure- Kondisi lain : Hypertensive renal diseaseBeri kode sebagai hypertensive renal disease with renal failure (I12.0) sbg kond utama.

• Contoh 6 : - Kondisi utama : Intestinal obstruction- Kondisi lain : Left inguinal herniaBeri kode sebagai unilateral or unspecified inguinal hernia, with obstruction, without gangrene (K40.3).

• Koding untuk sebab luar dari morbiditas- Untuk cedera dan kondisi lain yang diakibatkan oleh sebab luar, baik kondisi cedera maupun keadaan dari sebab luarnya harus di-kode. - Kode kondisi utama yang terpilih haruslah menggambarkan kondisi cedera - Biasanya, namun tidak selalu, kondisi utama terklasifikasi dalam Bab XIX. Adapun sebab luar dari Bab XX sbg kode tambahan opsional.

• Contoh 7 : - Kondisi utama : Fracture of neck of femur caused by fall due to tripping on uneven pavement- Kondisi lain : contusion to elbow & upper armKode KU : fracture of neck of femur (S72.0) Kode sebab luar : fall on the same level from tripping on street (W01.4).

• Contoh 8 :- Kondisi utama : severe hypothermia – patient fell in her garden in cold weather- Kondisi lain : senilityBeri kode KU : hypothermia (T68) Kode sebab luar : exposure to excessive natural cold at home (X31.0)

• Koding untuk sequelae dari kondisi tertentu

- kode untuk kondisi utama, di mana kondisi primer penyakit tersebut sudah tidak ada lagi. - untuk “kondisi utama” adalah kondisi sequelae itu sendiri, sedangkan kode untuk “sequelae of ....” yang mengacu pada penyakit primernya dapat ditambahkan sbg kode opsional.- Bilamana terdapat sejumlah sequelae yg berbeda dan tak ada yang predominan, maka diperbolehkan untuk menggunakan istilah “sequelae of ...” untuk direkam sebagai “kondisi utama” untuk kemudian ditambahkan kode-kode rinci dengan kategori yang sesuai.

• Contoh 9 : - Kondisi utama : dysphasia from old cerebral infarction- Kondisi lain : -Beri kode dysphasia (R47.0) sebagai “kondisi utama”. Kode untuk sequelae of cerebral infarction (I69.3) dapat digunakan sebagai kode tambahan opsional.

• Contoh 10 : - Kondisi utama : Osteoarthritis of hip joint due to old hip fracture from motor vehicle accident 10 years ago- Kondisi lain : -Beri kode sebagai other post-traumatic coxarthrosis (M16.5) sebagai “kondisi utama”. Sedang kode untuk sequelae of fracture of femur (T93.1) dan sequelae of motor vehicle accident (Y85.0) dapat digunakan sebagai kode tambahan opsional.

• Koding untuk kondisi akut dan kronis

- Bilamana kondisi utama yang terekam sebagai akut (atau subakut) maupun kronik terdapat secara bersamaan, sedang ICD menyediakan kategori atau subkategori terpisah untuk masing-masing, namun tdk untuk kombinasinya,- kecuali kategori kombinasi, kategori untuk kondisi akut harus digunakan sebagai kondisi utama terpilih.

• Contoh 11 : - Kondisi utama : Acute and chronic cholecystitis- Kondisi lain : -Kode untuk acute cholecystitis (K81.0) sebagai “kondisi utama”, sdg chronic cholecystitis (K81.1) utk kode tmbh opsional.

• Contoh 12 : - Kondisi utama : acute exacerbation of chronic obstructive bronchitis- Kondisi lain : -Kode chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation (J44.1) sbg “kondisi utama” karena sesuai kategori kombinasi

• Koding untuk kondisi pasca-prosedural dan komplikasi- Kategori yang tersedia dalam Bab XIX (T80 –T88) untuk komplikasi tertentu yang terkait prosedur operasi dan lainnya- Sebagian besar bab body-systems juga berisi kategori utk kondisi yg mrpk akibat dari prosedur khusus atau teknik tertentu atau sebagai hasil dari operasi- Beberapa kondisi pasca prosedur di-kode seperti biasa tapi Y83 – Y84 dapat ditambahkan untuk mengidentifikasi hubungannya terhadap prosedur.

• Contoh 13 :- Kondisi utama : hypothyroidism since thyroidectomy 1 year ago- Spesialisasi : UmumBeri kode postsurgical hypothyroidism (E89.0) sebagai “kondisi utama”.

• Contoh 14 : - Kondisi utama : Post-operative psychosis after plastic surgery- Spesialisasi : psychiatryBeri kode psychosis (F09) sebagai “kondisi utama” dan Y83.8 (other specified surgical procedures [as the cause of abnormal reaction of the patient]) untuk menunjukkan hubungan pasca prosedural.