7 standar keselamatan pasien (medication error)

41
7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN 1. Hak pasien 2. Mendidik pasien dan keluarga 3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan 4. Metode-metode kerja 5. Peran kepemimpinan 6. Mendidik staf 7. Komunikasi

Upload: silviana-fassica

Post on 28-Nov-2015

302 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

Metode pendekatan dilakukan sebagai upaya menurunkan medication error :1. Mendorong fungsi dan pembatasan2. Komputerisasi secara otomatis3. Standarisasi prosedur4. Sistem kontrol5. Peraturan dan kebijakan6. Pendidikan dan informasi7. Hati-hati dan waspadaPeran apoteker dalam menngkatkan keselamatan pasien1. Mengelola laporan medication error.2. Mengidentifikasi pelaksanaan praktik profesi terbaik untuk menjamin keselamatan pasien.3. Mendidik staf dan klinisi terkait lainnya untuk melaksanakan praktik pengobatan yang aman.4. Berpartisipasi dalam komite/tim yang berhubungan dengan keselamatan pasien.5. Terlibat dalam pengembangan dan pengkajian kebijakan penggunaan obat.6. Memonitor kepatuhan terhadap standar pelaksanaan keselamatan pasien yang ada.Tahapan-tahapan yang memerlukan peran apoteker:1. Pemilihan perbekalan farmasi2. Pengadaan3. Penyimpanan 4. Skrining resep5. Dispensing6. KIE7. Penggunaan obat8. Monitoring dan evaluasi

TRANSCRIPT

7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN

1. Hak pasien2. Mendidik pasien dan keluarga3. Keselamatan pasien dan kesinambungan

pelayanan4. Metode-metode kerja 5. Peran kepemimpinan6. Mendidik staf 7. Komunikasi

ISTILAH YANG BERHUBUNGAN DENGAN CEDERA AKIBAT OBAT

Adverse event Adverse drug event Adverse drug reaction Medication error Side effect

MEDICATION ERROR SESUAI DAMPAKError Kategori Hasil

No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan

Error, no harm B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien

C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/digunakan pasien tetapi tidak membahayakan pasien

D Terjadinya kesalahan, sehingga monitoring ketat harus dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien

Error, harm E Terjadi kesalahan, hingga terapi dan intervensi lanjut diperlukan dan kesalahan ini memberikan efek yang buruk yang sifatnya sementara

F Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus dirawat lebih lama di rumah sakit serta memberikan efek buruk yang sifatnya sementara

G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang bersifat permanen

H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien contoh syok anafilaktik

Error, death I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia

PENGELOMPOKAN MEDICATION ERROR SESUAI DENGAN PROSES

Tipe medication errors

Keterangan

Unauthorized drug Obat yang terlanjur diserahkan kepada pasien padahal diresepkan oleh bukan dokter yang berwenang

Improper dose/quantity

Dosis, strength atau jumlah obat yang tidak sesuai dengan yang dimaksud dalam resep

Wrong dose preparation method

Penyiapan/formulasi atau pencampuran obat yang tidak sesuai

Wrong dose form Obat yang diserahkan dalam dosis dan cara pemberian yang tidak sesuai dengan yang diperintahkan di dalam resep

Tipe medication errors

Keterangan

Wrong patient Obat diserahkan atau diberikan pada pasien yang keliru yang tidak sesuai dengan yang tertera di resep

Omission error Gagal dalam memberikan dosis sesuai permintaan, mengabaikan penolakan pasien atau keputusan klinik yang mengisyaratkan untuk tidak memberikan obat yang bersangkutan

Extra dose Memberikan duplikasi obat pada waktu yang berbeda

Prescribing error Obat diresepkan secara keliru atau perintah diberikan secara lisan atau diresepkan oleh dokter yang tidak berkompeten

Wrong administration Technique

Menggunakan cara pemberian yang keliru termasuk misalnya menyiapkan obat dengan teknik yang tidak dibenarkan (misalkan obat im diberikan iv)

Wrong time Obat diberikan tidak sesuai dengan jadwal pemberian atau diluar jadwal yang ditetapkan

BERBAGAI FAKTOR YANG BERKONTRIBUSI DALAM MEDICATION ERROR

Komunikasi Kondisi lingkungan Gangguan Beban kerja Edukasi

METODE PENDEKATAN DILAKUKAN SEBAGAI UPAYA MENURUNKAN MEDICATION ERROR

Mendorong fungsi dan pembatasan Komputerisasi secara otomatis Standarisasi prosedur Sistem kontrol Peraturan dan kebijakan Pendidikan dan informasi Hati-hati dan waspada

PENGOBATAN RASIONAL KESELAMATAN PASIEN

pasien menerima pengobatan sesuai dengan kebutuhan klinisnya,

dosis yang sesuai dengan kebutuhan, periode waktu yang tepat, dengan biaya yang terjangkau oleh

masyarakat banyak Menghindari medication errors

PERAN APOTEKER DALAM MENNGKATKAN KESELAMATAN PASIEN

Mengelola laporan medication error. Mengidentifikasi pelaksanaan praktik profesi

terbaik untuk menjamin keselamatan pasien. Mendidik staf dan klinisi terkait lainnya untuk

melaksanakan praktik pengobatan yang aman.

Berpartisipasi dalam komite/tim yang berhubungan dengan keselamatan pasien.

Terlibat dalam pengembangan dan pengkajian kebijakan penggunaan obat.

Memonitor kepatuhan terhadap standar pelaksanaan keselamatan pasien yang ada.

TAHAPAN-TAHAPAN YANG MEMERLUKAN PERAN APOTEKER:

Pemilihan perbekalan farmasi Pengadaan Penyimpanan Skrining resep Dispensing KIE Penggunaan obat Monitoring dan evaluasi

E. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Meliputi : Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), dan kejadian Sentinel saat ini belum dilakukan dalam pelayanan kefarmasian

Sampai sekarang belum ada panduan untuk pelaporan yang dilakukan pencatatan untuk monitoring dan evaluasi

LANGKAH-LANGKAH PENCAPAIAN KESELAMATAN PASIEN :

Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien

Memimpin dan mendukung staf Memimpin dan mendukung staf Mengembangkan sistem pelaporan Melibatkan komunikasi dengan pasien Belajar dan berbagi pengalaman Mencegah KTD, KNC, dan kejadian sentinel

PERLUNYA PELAPORAN

menurunkan insiden patient safety yang terkait KTD, KNC, dan kejadian sentinel,

meningkatkan mutu pelayanan, memonitor upaya pencegahan terjadinya

kesalahan Mendorong dilakukannya investigasi lebih

lanjut

ALUR PELAPORAN

Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi, ataupun yang nyaris terjadi.

Laporan insiden dapat dibuat oleh siapa saja atau staf farmasi yang pertama kali menemukan kejadian atau terlibat dalam kejadian.

Pelaporan dilakukan dengan mengisi “Formulir Laporan Insiden” yang bersifat rahasia.

ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN (KP) DI RUMAH SAKIT(INTERNAL)insiden (KNC/KTD/Kejadian Sentinel)

Tindak lanjut (dicegah/ditangani)

Buat laporan insiden ( isi formulir pada akir kerja dan diserahkan ke APA)

APA memeriksa laporan ( melakukan grading risiko)

Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim KP di RS

Tim KP RS menganalisis lagi hasil investigasi dan laporan insiden

CON’TUntuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause Analysis (RCA)

Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa: petunjuk/safety alert

Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direksi

Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada instalasi farmasi

APA akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan kerjanya, monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS

ALUR PELAPORAN INSIDEN KE KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKPRS) (EKSTERNAL)

Laporan Hasil investigasi sederhana/analisis akar masalah/ RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh Tim KP di RS (internal)/ Pimpinan RS ke KPRS dengan mengisi formulir Lporan Insiden Keselamatan Pasien.

Laporan dikirim ke KKP-RS lewat POS atau kurir ke alamat

Sekretariat KKP-RSd/a Kantor PERSI : Jl. Boulevard Artha GadingBlok A-7 A No 28, Kelapa Gading Jakarta Utara

14240.Telp (021) 45845303/304

ANALISIS MATRIKS RISIKO dilakukan untuk menentukan seberapa besar

risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.

Penilaian dampak dapat diartikan sebagai seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.

Penilaian tingkat probabilitas dapat diartikan sebagai seberapa seringnya insiden tersebut.

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, masukkan ke dalam tabel matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.

Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan tabel matriks grading risiko, yaitu:

- Pada kolom kiri: frekuensi.- Pada baris kearah kanan: dampak.- Pertemuan antara frekuensi dan dampak:

ditetapkan untuk mendapatkan warna bands.

Tabel matriks Grading Risiko

• Skor risiko akan menentukan prioritas risiko.• Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden

dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko.

• Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam 4 warna yaitu biru, hijau, kuning, merah.

• Skala prioritas bands risiko adalah :

Bands biru : rendah investigasi sederhanaBands hijau : sedang inv. sederhanaBands kuning : tinggi inv.

komprehensif/RCABands merah : sngt tinggi inv.

komprehensif/RCA

TINDAKAN YG DILAKUKAN SETELAH DIKETAHUI TINGKAT DAN BANDS RISIKO

MONITORING DAN EVALUASI

TUJUAN MONITORING

Mendapatkan gambaran keadaan saat ini Membandingkan pola penggunaan obat Penilaian berkala atas penggunaan obat

spesifik (efek terapi, efek samping, dan kepatuhan)

Menilai pengaruh intervensi atas pola penggunaan obat.

TUJUAN PEMANTAUAN ESO

Menemukan ESO (Efek Samping Obat) sedini mungkin berat, tidak dikenal, dan jarang.

Menentukan frekuensi ESO yang sudah dikenal. Mengenal semua faktor yang mungkin dapat

mempengaruhi timbulnya ESO, angka kejadian, dan hebatnya ESO.

MEMANTAU ESO

Menganalisis laporan ESO. Mengidentifikasi obat dan pasien yang

mempunyai risiko tinggi Mengisi formulir ESO Melaporkan ke Panitia ESO Nasional

KEPATUHAN PASIENNon Compliance??1. Terapi tidak optimal2. Terapi gagal3. Terjadi komplikasi fatal

Tingkatkan kepatuhan?

Info obat & penggunaan

KONSELING

KONSELING

Identifikasi & selesaikan masalah

pasien terkait pengobatan

Tujuan??Pemahaman pd pasien &

tenaga kesehatan:1.Nama obat2.Tujuan pengobatan3.Jadwal pengobatan4.Cara penggunaan5.Lama penggunaan6.ESO7.Tanda toksisitas8.Cara penyimpanan9.Penggunaan obat2 lain

REVIEW KASUS

MEDICATION ERRORS IN THE EMERGENCY DEPARTMENT: NEED FOR PHARMACY INVOLVEMENT?

MEDICATION ERRORS DI UGD

Sistem distribusi obat berbeda ADC (automated dispensing cabinet) tanpa pengawasan apoteker

Resep dari dokter tidak diperiksa oleh apoteker

MEDICATION ERRORS DI UGD• Pennsylvania (1 Agustus 2009-31 Juli 2010)

• 2569 kasus• Peringkat ketiga 6%

•Profil pasien UGD adalah sebagai berikut:•42,8% (1100) pasien dewasa 17-64 tahun•27,6% (710) pasien pediatrik <17 tahun•29,5% (759) pasien geriatri ≥65 tahun

TIPE KEJADIAN MEDICATION ERRORS

Tipe kejadian Jumlah Persentase

Dosis salah/overdosis

452 17.6%

Kelalaian obat 353 13.7%

Lain-lain 301 11.7%

Obat salah 269 10.5%

Dosis salah/underdose

180 7.0%

Dosis ekstra 140 5.4%

Salah rute pemberian

130 5.1%

OVERDOSIS??Obat yang diresepkan

Jumlah Persentase

Deksametason 32 7,1%Heparin 30 6,6%Ibuprofen 20 4,4%Tamiflu ® 19 4,2%Asetaminofen 17 3,8%Gentamisin 15 3,3%Keorolak 12 2,7%Prednisolon 10 2,2%Hidromorfon 10 2,2%Azitromisin 10 2,2%

APOTEKER??

Sering tidak menjadi bagian dari proses penggunaan obat di UGD.

Peran apoteker biasanya hanya terbatas pada1. penyiapan ADC, 2. penyiapan larutan IV untuk keadaan

darurat, dan3. pemeriksaan secara retrospektif terhadap

peresepan.

harusnya apoteker juga dapat memeriksa kesalahan peresepan yang mungkin dilakukan dokter kepada pasien di UGD.

STRATEGI MENGURANGI RISIKO MEDICATION ERROR DI UGD

1. Bekerja sama dengan apotekerapoteker secara prospektif memeriksa peresepan dokter. mengurangi kejadian penggantian obat, obat menjadi lebih mudah tersedia, dan meningkatkan kepatuhan. membantu dalam pemilihan obat, rute pemakaian obat, monitoring pasien.

STRATEGI MENGURANGI RISIKO MEDICATION ERROR DI UGD

2. Kerjasama multidisiplinerpasien pediatri yang mengalami trauma, kerjasama antara dokter spesialis anak, koordinator perawatan anak, perawat anak, apoteker, dan pelayanan trauma.

3. PembatasanJumlah dan jenis obat, jenis dosis

STRATEGI MENGURANGI RISIKO MEDICATION ERROR DI UGD

4. Pengulangan double check oleh dua orang yang berbeda Verifikasi permintaan obat Sistem komputerisasi yang dapat mendeteksi

adanya medication error.

STRATEGI MENGURANGI RISIKO MEDICATION ERROR DI UGD

5. Pencatatan berat badan pasien Alat tersedia, mudah & akurat Mewajibkan dituliskannya berat badan pada

rekam medis pasien. Standardisasi ke dalam satuan kilogram. Penggunaan “hard stop” pada sistem

komputer yang tidak mencantumkan berat badan pasien.

STRATEGI MENGURANGI RISIKO MEDICATION ERROR DI UGD

6. Informasi obat Perawat siap mengakses informasi mengenai obat

darurat standar. Menyediakan staf yang siap mengakses informasi

obat secara online.