7. sugarul cu cianoza in sectia de terapie intensiva

20
REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 1, AN 2008 55 7 REFERATE GENERALE SUGARUL CU CIANOZÅ ÎN SECºIA DE TERAPIE INTENSIVÅ Prof. Dr. Valeriu Popescu Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Copii „Dr.V. Gomoiu“, Bucure¿ti REZUMAT Cianoza la sugar constituie una dintre cele mai alarmante manifeståri întâlnite în sec¡iile de terapie intensivå. Cauzele sunt diverse ¿i pot reflecta o problemå în aproape orice sistem organic (ex: cardiovascular, hematologic, neurologic). Articolul trece în revistå cauzele heterogene ale cianozei. Accentul este pus pe fiziopatologia fiecårei entitå¡i prezentate. Abordarea diagnosticului printr-o anamnezå exhaustivå, un examen fizic meticulos faciliteazå orientarea clinicianului spre un sistem de organe, ducând la focalizarea manifestårilor clinice cåtre unul dintre acestea, restrângând astfel diagnosticul diferen¡ial în mod corect. Articolul trece în revistå: fiziopatologia, sistemul cardiac, sistemul pulmonar, obstruc¡ia cåilor aeriene, infec¡iile, ¿ocul, refluxul gastroeso- fagian, sistemul neurologic, sindroamele sudden infant death ¿i near-miss sudden infant death, traumatismele, intoxica¡iile, tulburårile metabolice, methemoglobinemia. Cuvinte cheie: cianoza; urgen¡å medicalå; diagnostic; copil ABSTRACT The infant with cyanosis in the emergency room The infant with cyanosis is a distressing medical presentation. This article provides an overview of the many causes of cyanosis. Emphasis is placed on the pathophysiology of each disease process: cardiac system – the most commonly involved organ system; pulmonary system; upper airway obstruction; infectious processes in the context of septic shock, meningitis, or pulmonary disease; shock (hypovolemic, distributive, cardiogenic); gastroesophageal reflux; neurologic system; sudden infant death syndrome and near-miss sudden infant death syndrome; trauma; poisoning; metabolic disturbances; methemoglobinemia. A rational approach to diagnosis is outlined. Key words: cyanosis; emergency room; diagnosis; infant Cianoza la sugar este una dintre cele mai alarmante manifeståri clinice întâlnite într-o sec¡ie de terapie in- tensivå. Cauzele sale sunt diverse ¿i pot reflecta o pro- blemå în aproape orice sistem de organe (ex: cardio- vascular, pulmonar, hematologic sau neurologic). În prezen¡a unui sugar cu cianozå, prima reac¡ie a medicului pediatru trebuie så fie stabilizarea pacien- tului, cu men¡inerea securitå¡ii cåilor aeriene ¿i efec- tuarea måsurilor de resuscitare indicate de situa¡ia cli- nicå (ventila¡ie mecanicå...), antibiotice etc. Cel mai frecvent, pânå la sosirea la sec¡ia de terapie intensivå, copilul este aparent bine, cu un episod de cianozå la domiciliu. Medicul de la sec¡ia de terapie intensivå trebuie så ia în discu¡ie istoricul bolii ¿i trebuie så recu- noascå ¿i så evalueze gravitatea acestui eveniment clinic. Evaluarea trebuie så înceapå cu o anamnezå ex- haustivå, incluzând circumstan¡ele în care a apårut episodul acut, cât ¿i istoricul imediat anterior al copi- lului. În plus, istoricul familial, istoricul social ¿i expunerea la mediul din care provine pot oferi cheile diagnosticului. O examinare obiectivå meticuloaså este de impor- tan¡å vitalå, iar continua evaluare a pacientului este esen¡ialå. În cele mai multe cazuri, anamneza în asociere cu examenul clinic obiectiv sugereazå medicului localizarea/focalizarea manifestårilor clinice la un sistem de organe ¿i restrânge diagnosticul di- feren¡ial. O în¡elegere clarå a bazelor fiziopatologice este esen- ¡ialå pentru medicul pediatru confruntat cu aceastå problemå. FIZIOPATOLOGIE Cianoza se define¿te etimologic ca o colora¡ie „al- båstruie“ a tegumentelor ¿i mucoaselor; din punct de vedere fiziopatologic, cianoza traduce desaturarea în oxigen a sângelui care circulå în capilarele cutanate, ea aparând când concentra¡ia hemoglobinei reduse depå¿e¿te 5 g/dl în sângele periferic. 1 g de hemoglo- binå fixeazå 1,34 cm 3 de oxigen (O 2 ). Sângele saturat în O 2 con¡ine 15 g (cantitatea normalå de hemoglo- binå la 100 ml în sângele arterial)x 1,34 = 19-20 vol%. Capacitatea în O 2 a sângelui arterial este de 19-20 vol%; un sânge arterial cu capacitatea de 20 vol% are o satura¡ie de 100%. În mod normal, satura¡ia în O 2 a sângelui arterial este de 95-100% (echivalent cu 19-20 vol%). Sângele venos are o satura¡ie în O 2 de 13 vol%, deci de aproximativ 65%; desatura¡ia în O 2 a sângelui venos este de 19 – 13 = 6 vol%. Sângele capilar are o satura¡ie de (19 + 13): 2 = 16 vol% (Lundgaard, citat

Upload: buicong

Post on 29-Jan-2017

226 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: 7. Sugarul cu cianoza in sectia de terapie intensiva

REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 1, AN 2008 55

7REFERATE GENERALE

SUGARUL CU CIANOZÅÎN SECºIA DE TERAPIE INTENSIVÅ

Prof. Dr. Valeriu PopescuClinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Copii „Dr.V. Gomoiu“, Bucure¿ti

REZUMATCianoza la sugar constituie una dintre cele mai alarmante manifeståri întâlnite în sec¡iile de terapie intensivå. Cauzele sunt diverse ¿ipot reflecta o problemå în aproape orice sistem organic (ex: cardiovascular, hematologic, neurologic).Articolul trece în revistå cauzele heterogene ale cianozei. Accentul este pus pe fiziopatologia fiecårei entitå¡i prezentate. Abordareadiagnosticului printr-o anamnezå exhaustivå, un examen fizic meticulos faciliteazå orientarea clinicianului spre un sistem de organe,ducând la focalizarea manifestårilor clinice cåtre unul dintre acestea, restrângând astfel diagnosticul diferen¡ial în mod corect.Articolul trece în revistå: fiziopatologia, sistemul cardiac, sistemul pulmonar, obstruc¡ia cåilor aeriene, infec¡iile, ¿ocul, refluxul gastroeso-fagian, sistemul neurologic, sindroamele sudden infant death ¿i near-miss sudden infant death, traumatismele, intoxica¡iile, tulburårilemetabolice, methemoglobinemia.Cuvinte cheie: cianoza; urgen¡å medicalå; diagnostic; copil

ABSTRACTThe infant with cyanosis in the emergency room

The infant with cyanosis is a distressing medical presentation. This article provides an overview of the many causes of cyanosis.Emphasis is placed on the pathophysiology of each disease process: cardiac system – the most commonly involved organ system;pulmonary system; upper airway obstruction; infectious processes in the context of septic shock, meningitis, or pulmonary disease;shock (hypovolemic, distributive, cardiogenic); gastroesophageal reflux; neurologic system; sudden infant death syndrome andnear-miss sudden infant death syndrome; trauma; poisoning; metabolic disturbances; methemoglobinemia.A rational approach to diagnosis is outlined.Key words: cyanosis; emergency room; diagnosis; infant

Cianoza la sugar este una dintre cele mai alarmantemanifeståri clinice întâlnite într-o sec¡ie de terapie in-tensivå. Cauzele sale sunt diverse ¿i pot reflecta o pro-blemå în aproape orice sistem de organe (ex: cardio-vascular, pulmonar, hematologic sau neurologic).

În prezen¡a unui sugar cu cianozå, prima reac¡ie amedicului pediatru trebuie så fie stabilizarea pacien-tului, cu men¡inerea securitå¡ii cåilor aeriene ¿i efec-tuarea måsurilor de resuscitare indicate de situa¡ia cli-nicå (ventila¡ie mecanicå...), antibiotice etc. Cel maifrecvent, pânå la sosirea la sec¡ia de terapie intensivå,copilul este aparent bine, cu un episod de cianozå ladomiciliu. Medicul de la sec¡ia de terapie intensivåtrebuie så ia în discu¡ie istoricul bolii ¿i trebuie så recu-noascå ¿i så evalueze gravitatea acestui evenimentclinic.

Evaluarea trebuie så înceapå cu o anamnezå ex-haustivå, incluzând circumstan¡ele în care a apårutepisodul acut, cât ¿i istoricul imediat anterior al copi-lului. În plus, istoricul familial, istoricul social ¿iexpunerea la mediul din care provine pot oferi cheilediagnosticului.

O examinare obiectivå meticuloaså este de impor-tan¡å vitalå, iar continua evaluare a pacientului esteesen¡ialå. În cele mai multe cazuri, anamneza înasociere cu examenul clinic obiectiv sugereazå

medicului localizarea/focalizarea manifestårilor clinicela un sistem de organe ¿i restrânge diagnosticul di-feren¡ial.

O în¡elegere clarå a bazelor fiziopatologice este esen-¡ialå pentru medicul pediatru confruntat cu aceaståproblemå.

FIZIOPATOLOGIE

Cianoza se define¿te etimologic ca o colora¡ie „al-båstruie“ a tegumentelor ¿i mucoaselor; din punct devedere fiziopatologic, cianoza traduce desaturarea înoxigen a sângelui care circulå în capilarele cutanate,ea aparând când concentra¡ia hemoglobinei redusedepå¿e¿te 5 g/dl în sângele periferic. 1 g de hemoglo-binå fixeazå 1,34 cm3 de oxigen (O2). Sângele saturatîn O2 con¡ine 15 g (cantitatea normalå de hemoglo-binå la 100 ml în sângele arterial)x 1,34 = 19-20 vol%.Capacitatea în O2 a sângelui arterial este de 19-20vol%; un sânge arterial cu capacitatea de 20 vol% areo satura¡ie de 100%. În mod normal, satura¡ia în O2 asângelui arterial este de 95-100% (echivalent cu 19-20vol%). Sângele venos are o satura¡ie în O2 de 13 vol%,deci de aproximativ 65%; desatura¡ia în O2 a sângeluivenos este de 19 – 13 = 6 vol%. Sângele capilar are osatura¡ie de (19 + 13): 2 = 16 vol% (Lundgaard, citat

Page 2: 7. Sugarul cu cianoza in sectia de terapie intensiva

56 REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 1, AN 2008

dupå Dupuis ¿i colab, 1981); desatura¡ia sângelui capi-lar în O2 este, deci, de 3 vol%. Cianoza apare cânddesatura¡ia sângelui capilar este de 5,6 vol%/1,34 = 5 gde hemoglobinå reduså. Cifra de 5 g de hemoglobinåreduså la 100 ml sânge capilar reprezintå „pragul“ cia-nozei. Un anemic al cårui sânge con¡ine 30% hemo-globinå va avea doar 4 g de hemoglobinå reduså; acestpacient nu va prezenta cianozå, deoarece cantitatea dehemoglobinå reduså este mai micå decât pragul ciano-zei. Din contrå, un bolnav cu poliglobulie va atinge cuu¿urin¡å pragul cianozei ¿i va prezenta o cianozå impor-tantå.

Depå¿irea nivelului critic de 5 g/dl a hemoglobineireduse poate fi consecin¡a urmåtoarelor mecanisme:• anomalii ale hematozei sângelui venos la nivelul

plåmânului prin tulburåri de ventila¡ie, difuziune,perfuzie, scurtcircuite func¡ionale sau anatomiceveno-arteriale;

• amestec sanguin la nivelul cordului prin shunt dreap-ta-stânga sau shunt bidirec¡ional, condi¡ii realizateîn cardiopatiile congenitale cianogene ¿i poten¡ialcianogene;

• consum crescut de oxigen la nivelul ¡esuturilor caurmare a încetinirii vitezei de circula¡ie sau a unor

tulburåri vasomotorii (insuficien¡å cardiacå, co-laps);

• formarea unor cantitå¡i mari de hemoglobine anor-male (methemoglobinå, sulfhemoglobinå).Se disting douå tipuri principale de cianozå:

• cianoza centralå (arterialå), în care satura¡ia defici-tarå a sângelui arterial este consecin¡a unei insufi-ciente arterializåri a sângelui la nivelul plåmânuluisau a amestecului sanguin veno-arterial. Cianozacentralå poate fi datoratå unor variate cauze în di-ferite organe ¿i sisteme, cele mai frecvente fiind însåafec¡iunile cardiopulmonare (tabelul 1);

• cianoza perifericå (capilarå sau venoaså) rezultatådin desaturarea accentuatå a sângelui capilar, încondi¡iile în care sângele arterial este normal saturat.Distinc¡ia dintre cianoza centralå ¿i perifericå nu este

absolutå totdeauna ¿i pentru elucidare necesitå må-surarea satura¡iei arteriale în oxigen (SaO2) sau a pre-siunii oxigenului în sângele arterial (PaO2).

SISTEMUL CARDIAC

Cele mai comun implicate sisteme/organe suntsistemele cardiac ¿i pulmonar. Este foarte important de

Tabelul 1Diagnosticul diferen¡ial al cianozei neonatale (dupå Kliegman RE, 1990)

Page 3: 7. Sugarul cu cianoza in sectia de terapie intensiva

57REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 1, AN 2008

a diferen¡ia cele douå sisteme – cardiac ¿i pulmonar –pentru „managementul“ pacientului.

Un instrument/test disponibil clinicianului este testulde provocare cu oxigen 100%. Ameliorarea clinicå cuoxigen în cursul cre¿terii satura¡iei de oxigen ¿i pO2

implicå o cauzå pulmonarå a cianozei (Lees ¿i colab,1987). Absen¡a unei amelioråri clinice conduce la suspi-ciunea bolii cardiace cianogene.

Bolile cardiace congenitale cianogene sunt evidenteinvariabil la na¿tere sau în cursul primelor såptåmânide via¡å. Leziunile cardiace responsabile includ: tetra-logia Fallot, stenoza pulmonarå cu ¿i fårå sept inter-ventricular intact, transpozi¡ia vaselor mari, atrezia tricus-pidianå, anomalia Ebstein, trunchiul arterial comun ¿iîntoarcerea venoaså pulmonarå anormalå totalå.

EXAMENUL CLINIC

Examenul clinic al cordului cuprinde inspec¡ia,palparea ¿i ausculta¡ia, aceste etape fiind frecventintricate.

O inspec¡ie minu¡ioaså va eviden¡ia principalelesindroame cu care este asociatå cardiopatia* (abera¡iicromozomiale, sindroame genetice cu afectarea sche-letului, sindroame cu facies particular, sindroame car-dio-cutanate), alte malforma¡ii extracardiace asociate(mai frecvent la nou-nåscu¡ii cu greutate micå la na¿te-re – buzå de iepure, palatoschizis, picior strâmb, omfa-locel, anomalii toracice, vertebrale, etc.).

Între semnele care evocå o cardiopatie congenitalåcianogenå se eviden¡iazå:

Semne func¡ionale

În afara întârzierii staturo-ponderale care lipse¿te rarîn cardiopatiile congenitale cu shunt important dreap-ta-stânga se noteazå dispnee de efort (variabilå cuimportan¡a shunt-ului), sete (ce poate fi interpretatå caun mecanism compensator la poliglobulia secundaråhipoxiei), lipotimii, „pozi¡ia pe vine“ (observatå în parti-cular în tetralogia Fallot ¿i care scade pentru un timphipoxia cerebralå, fie crescând rezisten¡a vascularå peri-fericå, fie diminuând întoarcerea venoaså).

Semne fizice

La simpla inspec¡ie se constatå cele mai bune ele-mente de diagnostic în shunt-ul dreapta-stânga ¿i hipo-cratismul digital. Cianoza afecteazå fa¡a, mucoasele

¿i extremitå¡ile; în cazurile în care este discretå, cianozatrebuie cercetatå în unele regiuni cutanate bogat vascu-larizate (patul unghial, conjunctivele) ¿i la nivelul mu-coaselor (buze, fa¡a inferioarå a limbii). Cianoza seaccentueazå la efort, frig, în cursul alimenta¡iei, plân-sului, emo¡iilor. Dupå mai multe luni, se asociazåhipocratismul digital (deformarea extremitå¡ilor dege-telor de la mâini ¿i picioare, ce afecteazå doar pår¡ilemoi, de diverse tipuri: în „spatulå“, „be¡e de tobo¿ar“,cu unghii bombate în „sticlå de ceasornic“), conse-cin¡å a cianozei prelungite ¿i marker al unei oxigenårideficitare a ¡esuturilor.

La inspec¡ie se mai pot eviden¡ia: facies particularcu bose frontale proeminente, conjunctive „injec-tate“ (prin proliferarea anselor capilare), gingivitåhipertroficå (înso¡itå frecvent de „clåtinarea din¡i-lor“); hipotrofie staturo-ponderalå (comunå dupåvârsta de 3-4 ani) ce realizeazå un nanism veritabil;retard motor (mi¿cåri limitate, întârziere a mersului);modificåri ale regiunii precordiale (bombarea hemi-toracelui stâng).

Examenul clinic evalueazå, de asemenea: status-ulcirculator (incluzând pulsul, alura ventricularå, pre-siunea sanguinå); dinamica precordialå (pulsa¡ii exage-rate ale regiunii precordiale, fremismente (sistolice),zgomote cardiace, click-uri (protosistolice, de ejec¡ie),sufluri (sistolice) de ejec¡ie ¿i regurgitare, sufluri diasto-lice, semne ce traduc o insuficien¡å cardiacå (hepato-megalie de stazå, reflux hepato-jugular), manifestårineurologice ¿i infec¡ioase (complica¡ii ce survin înevolu¡ia unei cardiopatii congenitale cianogene).

La finele examenului clinic, diagnosticul unei car-diopatii congenitale cianogene poate fi schi¡at plecândde la cianozå (semnul clinic cel mai important) ¿icaracterul zgomotului 2.

Astfel, în func¡ie de data apari¡iei ¿i de intensitateacianozei se poate pune în discu¡ie: transpozi¡ia vaselormari (cianozå precoce ¿i intenså); tetralogia Fallot(cianozå ce apare cåtre vârsta de 2 luni ¿i de intensitatemedie); stenozå pulmonarå valvularå asociatå cu septinterventricular intact (triada Fallot) (cianozå tardivåsau discretå).

În func¡ie de datele stetacustice cardiace se poatepune în discu¡ie: stenoza pulmonarå valvularå asociatåcu sept interventricular intact (cianozå cu zgomotul 2diminuat), transpozi¡ia de vase mari sau „reac¡ie“complex Eisenberg – cianozå cu zgomotul 2 accen-tuat).

* Cardiopatii congenitale cianogene sunt citate în:• anomalii cromozomiale: dele¡ia 10q – tetralogia Fallot• sindroame complexe: complexul CHARGE (coloboma, anomalii cardiace, atrezie choanalå, retard psihic, anomalii genitale ¿i auriculare); complexul

Water (anomalii vertebrale, anale, traheo-esofagiene, radiale ¿i renale), tetralogia Fallot; complexul FAVS (anomalii faciale, auriculare, vertebrale,tetralogia Fallot); sindromul asplenie-malforma¡ii cardiace cianogene; transpozi¡ia de vase mari, transpozi¡ia totalå a venelor pulmonare, ventricululunic; sindromul polisplenie-transpozi¡ie par¡ialå a venelor pulmonare, ventricul unic.

Alte sindroame: sindromul Scimitar – transpozi¡ia venelor pulmonare cu deschidere în vena cavå inferioarå; sindromul TAR (trombocitopenieamegakariocitarå, aplazia radiusului) – tetralogia Fallot (dupå Gersony WM, 1992)

Page 4: 7. Sugarul cu cianoza in sectia de terapie intensiva

58 REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 1, AN 2008

EXAMENE PARACLINICE

Examenul hematologic

Policitemia persistentå dupå prima lunå de via¡åeste frecvent întâlnitå în cardiopatiile cianogene (cushunt dreapta-stânga). Policitemia din cardiopatiilecongenitale cu cianozå determinå cre¿terea vâscozi-tå¡ii sanguine, antrenând un risc crescut de producerea trombozelor vasculare, în special în venele cerebrale.O serie de anomalii ale hemostazei (accelerarea fibri-nolizei, trombocitopenia, întârzierea retrac¡iei chea-gului, hipofibrinogenemia, alterarea timpului de pro-trombinå, a timpului par¡ial de tromboplastinå ¿itestului de generare a tromboplastinei) pot evoluaizolat sau în asociere cu severitatea policitemiei.

Examenul radiologic

Elementele semiologice principale ale examenuluiradiologic al cordului cuprind: aprecierea vasculari-za¡iei pulmonare, aspectul vaselor mari de la bazå,volumul cardiac ¿i volumul diferitelor cavitå¡i cardiace.

Electrocardiograma (ECG)

Uneori evocatoare pentru un diagnostic precis,ECG permite frecvent prin eviden¡ierea semnelor dehipertrofie ventricularå dreaptå (HVD), hipertrofieventricularå stângå (HVS) sau hipertrofie biventricu-larå (HbiV) o orientare diagnosticå a diferitelor tipuride cardiopatii cianogene.

Determinarea satura¡iei în oxigen (SaO2) sau presiuniipar¡iale în oxigen (PaO2) din sângele arterial(sau din sângele capilar la nivelul lobului urechii)

Aceastå investiga¡ie are o valoare deosebitå în diag-nosticul cardiopatiilor congenitale cu cianozå. Cianozaapare când desaturarea sângelui arterial este sub 80%sau PaO2 este sub 40 mmHg. Dacå diagnosticul decianozå centralå nu este cert, testul la hiperoxie (inha-larea timp de 20 de minute de oxigen 100% nu cre¿tesemnifiativ SaO2 sau PaO2 din sângele arterial) poateconstitui un argument pentru shunt-ul dreapta-stânga.

Examenul radiologicEvaluarea fluxului sanguin pulmonar

Evaluarea fluxului sanguin pulmonar pe filmulradiologic constituie o etapå capitalå în stabilirea diag-nosticului diferitelor entitå¡i din cadrul cardiopatiilorcongenitale cianogene.

Hipovasculariza¡ia pulmonarå (câmpurile pulmo-nare clare) este numitorul comun al tuturor shunt-urilordreapta-stânga, dupå cum hipervasculariza¡ia pulmo-narå este numitorul comun al shunt-urilor stânga-dreap-ta. Dacå ecua¡ia shunt dreapta-stânga este egalå cu

aspectul clar al câmpurilor pulmonare, nu se poate spunecå ecua¡ia cardiopatie congenitalå cianogenå este egalåcu aspetul clar al câmpurilor pulmonare. Un numår decardiopatii congenitale cu cianozå prezintå shunt bidi-rec¡ional, în cadrul cåruia transferul de sânge stânga-dreapta determinå hipervasculariza¡ie pulmonarå; estecazul transpozi¡iei de vase mari (cu sau fårå atrezietricuspidianå) ¿i transpozi¡iei totale a venelor pulmonare.

Paralel cu hiperclaritatea pulmonarå se noteazåobi¿nuit o reducere a ramurilor arteriale pulmonare.• În func¡ie de datele examenului radiologic (aspec-

tul fluxului sanguin pulmonar) se disting:– Cardiopatii congenitale cianogene asociate cu

hipovasculariza¡ie pulmonarå (flux sanguinpulmonar diminuat): tetralogia Fallot; stenozapulmonarå valvularå cu DSA; atrezia/stenozatricuspidianå; maladia Ebstein.

– Cardiopatii congenitale cianogene asociate cuhipervasculariza¡ie pulmonarå (flux sanguinpulmonar crescut): transpozi¡ia vaselor mari;hipoplazia cordului stâng; transpozi¡ia totalå avenelor pulmonare; trunchiul arterial; ventri-culul unic (DSV larg).

• În func¡ie de aspectul fluxului sanguin pulmonarasociat cu aspect ECG de HVD, HVS, HbiV sedisting:– Cardiopatii congenitale cianogene caracteri-

zate prin hipovasculariza¡ie pulmonarå (fluxsanguin pulmonar diminuat) asociate cu HVD:stenozå pulmonarå extremå, atrezie pulmonarå(cu sau fårå DSV), transpozi¡ia vaselor mari +stenozå pulmonarå; tetrada Fallot; pentalogiaFallot (tetrada Fallot + DSA).

– Cardiopatii congenitale cianogene caracterizateprin hipovasculariza¡ie pulmonarå (flux sanguinpulmonar diminuat) asociate cu HVS: atreziatricuspidianå; atrezia pulmonarå ¿i hipoplaziaventriculului drept.

– Cardiopatii congenitale cianogene caracterizateprin hipovasculariza¡ie pulmonarå (flux sanguinpulmonar diminuat) asociate cu HbiV: trans-pozi¡ia vaselor mari + stenozå pulmonarå; trun-chiul arterial comun cu artere pulmonare hipo-plazice

– Cardiopatii congenitale cianogene caraterizateprin hipovasculariza¡ie pulmonarå (flux sanguinpulmonar diminuat) fårå nici o predominan¡åventricularå pe traseul ECG: maladia Ebstein.

– Cardiopatii congenitale cianogene caracterizateprin hipervasculariza¡ie pulmonarå (flux san-guin pulmonar crescut) asociate cu HVD, HVS,HbiV.

– Cardiopatii congenitale cianogene caracterizateprin hipervasculariza¡ie pulmonarå (flux

Page 5: 7. Sugarul cu cianoza in sectia de terapie intensiva

59REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 1, AN 2008

sanguin pulmonar crescut) asociate cu HVD:hipoplazia cordului stâng, transpozi¡ia totalå avenelor pulmonare, transpozi¡ia vaselor mari.

– Cardiopatii congenitale cianogene caracteri-zate prin hipervasculariza¡ie pulmonarå (fluxsanguin pulmonar crescut) asociate cu HVS:transpozi¡ia vaselor mari + atrezie tricuspidianå;ventriculul unic; trunchiul arterial comun cuartere pulmonare de calibru normal.

– Cardiopatii congenitale cianogene caracteri-zate prin hipervasculariza¡ie pulmonarå (fluxsanguin pulmonar crescut) asociate cu HbiV:transpozi¡ia vaselor mari + DSV; trunchiul arte-rial, originea aortei ¿i pulmonarei din ventricu-lul drept (ventricul drept cu dublå cale de ie¿ire);stenoza istmului aortic preductalå.*

Ecocardiografia

Datele ob¡inute prin triada: examen clinic (prezen¡acianozei în repaus ¿i/sau la efort), examenul radiologic(evaluarea fluxului sanguin pulmonar) ¿i examenulECG (HVD, HVS, HbiV) sunt completate prin exame-nul ecocardiografic. Prin valoarea informa¡iilor procu-rate ¿i prin accesibilitate, ecocardiografia a devenit înprezent o explorare de primå importan¡å în cadrulinvestiga¡iei cardiopatiilor congenitale.

Analiza ecocardiograficå a cardiopatiilor conge-nitale se face printr-o observare sistematicå a morfo-logiei cardiace, urmate de examinarea Doppler cecompleteazå datele morfologice cu cele func¡ionalehemodinamice. Ecocardiografia bidimensionalå cu-platå cu Doppler color permite un foarte bun diagnosticmorfologic, iar evaluarea func¡ionalå se face în prin-cipal prin tehnicile Doppler, ce furnizeazå date similarecateterismului cardiac.

Tehnicile invazive (cateterismul, angiocardiografia)

În prezent, datoritå experien¡ei acumulate din con-fruntarea cu tehnicile invazive, clinicianul este însitua¡ia de a putea stabili un diagnostic corect în peste80% dintre cazurile de cardiopatii congenitale, de apreciza pânå la un punct chiar gradul tulburårilorhemodinamice ¿i indica¡ia chirurgicalå.

SISTEMUL PULMONAR

Func¡ia respiratorie poate fi divizatå în 3 compar-timente: ventila¡ie, difuziune ¿i perfuzie. Ventila¡iareprezintå influxul ¿i refluxul aerului între atmosferå¿i alveolele pulmonare. Difuziunea se referå la „mi¿-carea“ oxigenului ¿i bioxidului de carbon prin interfa¡aalveolo-capilarå. Fluxul sanguin pulmonar pentru

transportul gazelor este cunoscut ca perfuzie. Con-ceptul de ventila¡ie/perfuzie (V/Q) trebuie så fie revizuitîn scopul în¡elegerii modului în care o boalå pulmo-narå poate determina hipoxemie, desatura¡ie în oxigen¿i cianozå (Guyon, 1986).

În multe anomalii pulmonare ale sugarului, unele„arii“ pulmonare sunt bine ventilate dar sunt insufi-cient perfuzate, în timp ce alte „arii“ pot avea o perfuzienormalå, dar o ventila¡ie diminuatå. Aceasta înseamnåcå de¿i fluxul sanguin total ¿i ventila¡ia în totalitate suntnormale în plåmâni, poate så existe o „asortare proastå“la nivelul alveolelor. Când raportul V/Q este sub valo-rile normale nu existå o ventila¡ie suficientå adecvatåpentru oxigenarea sângelui perfuzat în alveole. În modcontrar, când ventila¡ia alveolelor este normalå darperfuzia este limitatå, oxigenul disponibil în alveole nueste transportat de sânge. Ventila¡ia improprie contri-buie la „decesul“ fiziologic al ariilor pulmonare. Evi-dent, ambele situa¡ii, adesea apar în acela¿i timp îndiferite „arii“ ale plåmânilor, cu rezultat în desaturareasângelui în sistemul circulator. Dacå apare o desatura¡iesuficientå, apare cianoza.

Membrana capilarelor alveolare este bariera ce se-parå „gazele“ din alveole de sângele capilarelor pulmo-nare. În condi¡ii normale, lichidul/fluidul este împie-dicat de a traversa în alveole prin aceastå membranå.Schimbul de gaze prin aceastå membranå se efectuea-zå prin difuziune. Când apare „îngro¿area“ membraneirezultå un bloc capilar alveolar, care determinå dimi-nuarea difuziunii oxigenului alveolar în sângele capilarpulmonar.

Pneumoniile sunt procese inflamatorii care afec-teazå elementele care compun parenchimul pulmonar,respectiv spa¡iile alveolare/sau intersti¡iul pulmonar.Frecvent, se asociazå prezen¡a exsudatului inflamatorîn bronhiile mici ¿i bronhiole, difuziunea infec¡ieiefectuându-se de la tractul respirator superior spre celinferior. La nou-nåscut ¿i sugarul mic, factorul cauzaleste frecvent bacterian. Streptococul B ¿i germenii gram-negativi la nou-nåscut ¿i Stafilococul auriu la sugarulmare ¿i copil sunt cei mai comuni agen¡i patogeni.Agen¡ii virali includ virusul citomegalic, virusul sinci-¡ial respirator, adenovirusul ¿i virusurile gripale A ¿iB. Mai pu¡in frecvent sunt în cauzå Mycoplasma homi-nis, Ureaplasma urealyticum ¿i Chlamydia tracho-matis. Tuberculoza trebuie, în prezent, så fie, de ase-menea, luatå în discu¡ie.

Din cauza procesului inflamator prezent în pneu-monia bacterianå, existå o „scurgere/pierdere“ alichidului ¿i celulelor în interiorul alveolelor. Pe måsuråce procesul inflamator progreseazå, largi arii pulmonaredevin „consolidate“ (sindrom de condensare pulmo-narå). Aceste arii pulmonare sunt ventilate inadecvat

* Cianoza este localizatå la membrele inferioare

Page 6: 7. Sugarul cu cianoza in sectia de terapie intensiva

60 REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 1, AN 2008

¿i raportul V/Q este afectat. În cazurile severe, pacien-tul este hipoxic ¿i cianoza este evidentå.

Infec¡iile virale, cu Chlamydia ¿i Mycoplasma de-terminå o inflama¡ie intersti¡ialå care afecteazå toatecele 3 arii ale func¡iei respiratorii (ventila¡ie, difuziune¿i perfuzie). Ventila¡ia poate fi reduså din cauza in-flama¡iei cåilor aeriene mici. Perfuzia este diminuatåprin inflama¡ia ariilor perivasculare ale parenchimuluipulmonar. Cînd inflama¡ia implicå capilarele pulmo-nare ¿i alveolele, nu existå afectarea raportului V/Q,dar capacitatea de difuziune diminuatå determinå hipo-xie ¿i cianozå.

Frecvent, pneumonia la sugar continuå/urmeazåunei infec¡ii a tractului respirator superior. Simptomeleinclud tuse, vårsåturi post-tuse, inapeten¡å ¿i febrå.La examenul fizic pot fi evidente tahipneea, tirajul ¿ibåtåile preinspiratorii ale aripioarelor nazale. Manifes-tårile clasice cu raluri crepitante localizate ¿i dimi-nuarea murmurului vezicular constatate la copiii mari¿i adul¡i sunt frecvent absente la sugar. La copilul marecu pneumonie lobarå, examenul fizic pulmonar oferådate mai clare decât la sugar. În stadiile precoce senoteazå diminuarea mi¿cårilor toracice ¿i zgomotelorrespiratorii, rare raluri subcrepitante în aria pulmonaråafectatå. Mai târziu, odatå cu extinderea procesuluide condensare, se noteazå matitate sau submatitatelocalizatå, exacerbarea vibra¡iilor vocale în zona afec-tatå, suflu tubar sau respira¡ie suflantå ¿i prezen¡a ralu-rilor crepitante.

Participarea pleuralå se poate traduce clinic fie prinprezen¡a frecåturilor pleurale (pleurezie fibrinoaså us-catå), rar întâlnitå la copil, fie printr-un sindrom pleu-retic prezent, traducând existen¡a unui revårsat lichidan(pleurezie exsudativå), caz în care, alåturi de matitatea„lemnoaså“ (mai intenså ca în pneumonie) se asociazåabolirea murmurului vezicular ¿i suflu pleuretic.

Tuberculoza pulmonarå. Manifestårile proteifor-me ale tuberculozei includ o varietate de anomaliipulmonare ca pneumonia lobarå, granulia, „deplasa-rea“ cåilor aeriene prin adenopatii voluminoase ¿irevårsat pleural. Istoricul/anamneza trebuie så stabi-leascå simptomele ini¡iale ¿i expunerea la infec¡ie princontactul cu un adult din familie care prezintå tuber-culozå (deseori nediagnosticatå).

Edemul pulmonar, o entitate cu frecven¡å redusåla copil, este rezultatul transudårii de lichid din capila-rele pulmonare în spa¡iile alveolare ¿i bron¿iolare. Esteasociat, de obicei, cu colaps circulator sau neurocir-culator ¿i, în consecin¡å, este un eveniment terminalal unor afec¡iuni variate. Este, de obicei, våzut în cur-sul unei insuficien¡e cardiace congestive, secundaråunei boli congenitale de cord, în evolu¡ia unei pneu-monii sau obstruc¡ii cronice a cåilor aeriene superioare.În stadiile ini¡iale, lichidul se acumuleazå în ¡esutul

conjunctiv din intersti¡iul pulmonar. În evolu¡ie, lichi-dul invadeazå spa¡iile aeriene alveolare, atrågândproteinele. Rezultatul este o modificare a raportuluiV/Q cu bloc capilar alveolar. Copilul acuzå dificultå¡irespiratorii, senza¡ie de opresiune sau durere toracicå.Tusea este prezentå ¿i urmatå de o sputå constituitådintr-o serozitate spumoaså, aeratå, rozatå. Tahipneea,pulsul rapid ¿i slab sunt comune. Copilul este, deobicei, foarte palid, dar poate fi ¿i cianotic. La exame-nul fizic, murmurul vezicular este diminuat, se percepraluri subcrepitante fine, bazal, ce ascensioneazå rapidspre vârful plåmânilor. Examenul radiologic pulmonareviden¡iazå o infiltra¡ie perihilarå difuzå, cu aspect de„aripi de fluture”.

Atelectazia pulmonarå este consecin¡a unei ob-struc¡ii a cåilor aeriene cu colaps distal, ce determinåtulburåri ale ventila¡iei ¿i perfuziei. Alveolele colabatesunt „slab“ ventilate. În asociere, colapsul determinåo cre¿tere a rezisten¡ei fluxului sanguin în vasele pul-monare. De aceea, fluxul sanguin, în cea mai mareparte, este dirijat preferen¡ial direct ariilor pulmonareaerate. Rezultatul este modificarea relativ minorå araportului V/Q ¿i o desaturare sistemicå micå. Cauzeleatelectaziei la sugar ¿i copil includ: obstruc¡ia intra-bron¿icå (corpi stråini, dopuri de mucus, fibroza chis-ticå, astmul bron¿ic); bolile/leziunile peretelui bron¿ic(stenoze ale cåilor aeriene, inflama¡ie ¿i edem al cåiloraeriene, granuloame, papiloame, tumori bron¿ice);compresiunea extrinsecå a bronhiilor (tumori pulmo-nare sau metastaze secundare, adenopatii din tubercu-lozå, infec¡ia cu HIV, cardiomegalie, inele vasculareanormale, emfizem lobar); deficitul/disfunc¡ia surfac-tantului (maladia membranelor hialine, detresa respira-torie a adultului, înecul, edemul pulmonar, pneumo-nia); compresiunea parenchimului pulmonar (chilo-torax, hemotorax, pneumotorax, tumori).

Fibroza chisticå (FC), boalå geneticå cu transmi-siune autozomal recesivå. Gena FC este formatå din250.000 de perechi de baze ¿i se aflå situatå pe cromo-zomul 7 codificând o proteinå de membranå denumitåCFTR (CF transmembranar regulator), care are func-¡ie de canal transmembranar de clor (Kartner N, 1991).FC este determinatå de permeabilitatea anormalå amembranelor celulare la ionii de clor. Anomalia im-plicå, de asemenea, epiteliul respirator. Rezultatul finaleste deshidratarea secre¡iilor cåilor aeriene cu afectareatransportului mucociliar ¿i obstruc¡ia cåilor aeriene.Sugarul cu fibrozå chisticå nediagnosticatå se poateprezenta cu tuse cronicå sau recurentå, repetate epi-soade de wheezing, hiperinfla¡ie, pneumonii repetatesau atelectazie secundarå „dopurilor“ de mucus. Infec-¡iile bacteriene precoce, de obicei cu H. Influenzaesau S. Aureus, evolueazå eventual la bron¿iectaziesau fibrozå pulmonarå. Fiziopatologia hipoxemiei

Page 7: 7. Sugarul cu cianoza in sectia de terapie intensiva

61REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 1, AN 2008

pacien¡ilor cu FC este legatå de oricare dintre acesteprocese, în func¡ie de severitatea lor. Diagnosticul deFC trebuie så fie luat în considerare la orice sugar, înspecial de raså albå, cu acuze pulmonare cronice. Înplus, un istoric de probleme gastrointestinale trebuieså fie pus în discu¡ie în prezen¡a ileusului meconial,prolapsului rectal, icterului obstructiv neonatal sauscaunelor steatoreice. Pårin¡ii pot relata cå sugarul areun gust sårat atunci când este sårutat. Deoarece FCeste o boalå geneticå cu trasmisiune autozomal rece-sivå, un istoric familial efectuat cu grijå trebuie ob¡inut.Examenul fizic al sugarului cu FC eviden¡iazå o întâr-ziere în procesul de cre¿tere ¿i dezvoltare, torace hiper-inflat, wheezing, degete hipocratice, distrofie toracicå(cifozå dorsalå, torace „în carenå“).

În mod obi¿nuit, diagnosticul de FC porne¿te dela aspectele clinico-anamnestice caracteristice ¿i esteconfirmat de testul sudorii (Welsh M ¿i colab, 1993)prin care se eviden¡iazå concentra¡ia crescutå de clorîn sudoare (peste 60 mEq/l la copil ¿i peste 80 mEq/lla adult).

Eviden¡ierea nivelului crescut al tripsinei imuno-reactive (TIX) în sângele nou-nåscu¡ilor este deosebitde importantå în diagnosticul FC. Se considerå valoripozitive cele egale sau mai mari de 80 µg/ml (mediavalorilor normale este 45 µg/ml). În prezent, diagnos-ticul final de FC îl constituie testele genetice (AltonEW, 1995), nemaia¿teptându-se vârsta de 6-7 såptå-mâni pentru testul sudorii, eliminându-se stress-ulfamiliei, în cazul în care testele genetice sunt negative.

Bron¿iolita acutå, infec¡ie acutå a cåilor aerieneinferioare, caracteristicå sugarului ¿i copilului mic, areca principalå expresie clinicå dispneea expiratorieînso¡itå de wheezing. Este mai frecventå în primii 2ani de via¡å, având vârful inciden¡ei la vârsta de 6luni. În multe pår¡i ale globului este cea mai frecventåcauzå de spitalizare a sugarilor. Etiologia sa estepredominant viralå; virusul sinci¡ial respirator (VSR)este agentul cauzal al bron¿iolitei acute în peste 50%dintre cazuri. Restul îmbolnåvirilor sunt determinatede virusul paragripal tip 3, unele adenovirusuri, Myco-plasma pneumoniae ¿i ocazional alte virusuri. Cåileaeriene sunt inflamate, fiind infiltrate cu celule inflama-torii. Elementul fiziopatologic caracteristic bron¿ioliteiacute este obstruc¡ia bron¿iolarå, din cauza edemuluiinflamator ¿i hipersecre¡iei de mucus care se acumu-leazå împreunå cu reziduurile celulare la acest nivel.Conform legii lui Poiseuille, rezisten¡a la pasajul coloa-nei de aer printr-un tub este invers propor¡ionalå curaza cilindrului la puterea a patra. Prezen¡a edemuluiperetelui bron¿iolar determinå reducerea calibruluibronhiolelor. Rezultatul este cre¿terea rezisten¡ei latrecerea fluxului de aer în ambele faze ale respira¡iei(¿i în inspir ¿i în expir). Întrucât raza lumenului

bronhiolar este mai micå în expir, obstruc¡ia cåii res-piratorii func¡ioneazå ca o supapå sfericå cu bilå, carepermite intrarea în plåmâni a unui volum de aer, darcare nu mai permite eliminarea în expir a aceluia¿ivolum, rezultând „sechestrarea“ aerului în plåmân ¿ihiperinfla¡ie pulmonarå.

Atelectazia apare când obstruc¡ia este completå ¿iaerul „sechestrat“ se absoarbe.

În bron¿iolita acutå sunt afectate schimburile ga-zoase normale la nivel pulmonar, cu alterarea rapor-tului V/Q, cu apari¡ia insuficien¡ei respiratorii cu hipo-xie ¿i normo- sau hipercapnie. Hipercapnia apare doarîn formele severe de boalå. Alura respiratorie este unindicator al gradului de hipoxie. Cu cât frecven¡a respi-ratorie este mai mare, cu atât presiunea oxigenului însângele arterial (PaO2) este mai micå. Hipercapniaapare la o ratå a respira¡iei de peste 60/minut ¿i seaccentueazå propor¡ional cu tahipneea.

În majoritatea cazurilor, anamneza asociatå cuexamenul clinic stabile¿te diagnosticul de bron¿iolitå.Febra, tusea, dispneea expiratorie cu wheezing, tirajul,expirul prelungit (modificarea raportului inspir/expirîn favoarea expirului), hipersonoritatea toracelui lapercu¡ie, diminuarea u¿oarå a murmurului vezicular,prezen¡a ralurilor atît bron¿ice (în special sibilante),cât mai ales subcrepitante (raluri bron¿iolare) suntdefinitorii pentru diagnostic.

Ficatul ¿i splina sunt coborâte, ca urmare a emfize-mului obstructiv ¿i coborârii diafragmului. Examenulradiologic eviden¡iazå hiperinfla¡ia pulmonarå cu cre¿-terea diametrului anteroposterior al toracelui, hiper-transparen¡å pulmonarå difuzå vizibilå în special bazal¿i retrosternal. Accentuarea desenului bronhovasculareste constant prezentå.

SaO2, prin pulsoximetrie, trebuie evaluatå prinmonitorizare continuå; scåderea SaO2 sub 90% indicånecesitatea administrårii de oxigen. PaO2 este scåzutå,PaCO2 este normalå sau crescutå, în raport cu severi-tatea bolii.

Displazia bronhopulmonarå (maladia ventila¡ilor)este o anomalie pulmonarå cronicå, ce survine lasubiec¡ii cårora li s-a practicat ventila¡ie mecanicå,caracterizatå prin hipoxie persistentå, hipercapnie,oxigenodependen¡å ¿i prezen¡a radiologicå de imaginipulmonare de supradistensie (emfizem) sau alternan¡åde imagini clare cu imagini opace (Monset-Couchard,1985). Gradul de severitate variazå în limite foarte largi,de la forme u¿oare la forme foarte grave. Displaziabronhopulmonarå (DBP) poate apårea la orice vârstå,dar pentru motive de imaturitate pulmonarå (morfolo-gicå ¿i func¡ionalå) este mai frecvent întâlnitå la nou-nåscut, în special la prematurii cårora li s-a practicatventila¡ie mecanicå pentru detreså respiratorie idiopaticå(boala membranelor hialine).

Page 8: 7. Sugarul cu cianoza in sectia de terapie intensiva

62 REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 1, AN 2008

Din punct de vedere etiopatogenic, DBP poate ficorelatå cu:a. toxicitatea oxigenului, care råmâne un factor de bazå;b. ventila¡ia mecanicå cu presiune pozitivå intermi-

tentå, de asemenea un factor cauzal important;c. rolul detresei respiratorii în perioada neonatalå;d. rolul imaturitå¡ii pulmonare (demonstrat de marea

frecven¡å a DBP la sugar ¿i în special la nou-nåscut);e. al¡i factori ca emfizemul intersti¡ial, suprainfec¡iile

pulmonare, atelectaziile pulmonare ¿i asociereaeventualå a persisten¡ei canalului arterial.Displazia bronhopulmonarå trebuie suspectatå

sistematic la orice nou-nåscut (în special la cei cudetreså respiratorie idiopaticå) la care se depå¿esc 7zile de ventila¡ie artificialå (dupå unele date chiar peste4 zile). Aceastå suspiciune trebuie formulatå în specialcând este vorba despre un copil prematur. De obicei,primul semn constå în necesitatea de a måri constanteleventilatorii la un copil aflat deja sub ventila¡ie mecanicå(necesitatea de a måri presiunile de insufla¡ie), înparalel cu o agravare a hipoxiei ¿i hipercapniei ¿i cuimposibilitatea de suprimare a ventila¡iei mecanice.Copilul devine dependent de ventila¡ie mecanicå,aceasta trebuind prelungitå uneori pânå la 2 luni. Înacest timp starea copilului este defavorabilå – se alte-reazå progresiv, cu accentuarea cianozei, alterareasenzoriului, apari¡ia semnelor de insuficien¡å cardiacådreaptå ¿i deces. Invers, în cazul în care evolu¡ia estefavorabilå, este posibilå suprimarea ventila¡iei artifi-ciale ¿i detubarea copilului, recuperarea fiind rapidå¿i spectaculoaså, de obicei în decursul primei luni careurmeazå. Dupå acest interval de timp înså, se constatåpersisten¡a unui grad de tiraj inter- ¿i subcostal ¿ieventual cianozå, cu necesitatea administrårii continuede oxigen. Chiar ¿i în aceste cazuri se înregistreazåevolu¡ii severe, cu semne de cord pulmonar uneori ¿ioxigenodependen¡å de lungå duratå sau, dimpotrivå,forme u¿oare. Indiferent înså de severitate, evolu¡iamanifestårilor respiratorii este de lungå duratå, recupe-rarea clinicå necesitând durate de timp de 1-3 ani, cuatât mai lungi cu cât gravitatea ini¡ialå este mai mare.Paralel cu ameliorarea semnelor pulmonare se estom-peazå ¿i eventualele manifeståri de insuficien¡å cardicådreaptå.

Semnele radiologice ale DBP pot fi majore, medii¿i minore.

Semnele majore se traduc prin distensie toracicåimportantå ce predominå la baze – care sunt hiper-clare – constrastând cu câmpurile pulmonare medii¿i superioare la nivelul cårora se intricå o serie deopacitå¡i „noroase“, cu zone atelectatice „în bandå“¿i teritorii opace fibrotice. Formele medii se caracte-rizeazå printr-un emfizem moderat dar net ¿i prezen¡ade opacitå¡i rotunde sau liniare. În formele minore,

emfizemul este discret, iar opacitå¡ile sunt liniare, dis-crete ¿i pu¡in numeroase.

Explorarea func¡ionalå respiratorie eviden¡iazå:hipoxie, hipercapnie, scåderea complian¡ei pulmo-nare, cre¿terea rezisten¡elor pulmonare, alterarea difu-ziunii gazelor prin membrana alveolo-capilarå.

Terapia constå în: ventila¡ie artificialå cu frecven¡åînaltå (sau cel pu¡in ventila¡ie cu presiune pozitivåcontinuå); men¡inerea unui FiO2 adaptat în func¡ie dePaO2, evitând hiperoxia ¿i efectele sale toxice; acope-rirea nevoilor fiziologice de lichide; måsuri de kinezi-terapie toracicå; administrarea de surfactant (uman sauartificial); închiderea cât mai precoce a unui canalarterial prin administrarea i.v. de indometacinå;digitalice (în asociere cu diuretice) în formele asociatecu semne de cord pulmonar; corticosteroizi, în formelefoarte severe, în care copilul råmâne „dependent deventilator“ timp de peste 4 såptåmâni (în formele cuevolu¡ie favorabilå corticosteroizii nu vor depå¿i osåptåmânå ca duratå de administrare); dispensarizareîndelungatå ¿i kineziterapie toracicå sistematicå, dupåexternare; vaccinårile curente (în special antirujeo-loaså ¿i anti-pertussis); evitarea poluan¡ilor atmosferici(praf, fum etc.).

OBSTRUCºIA CÅILOR AERIENE

În raport cu sediul obstruc¡iei, manifestårile cliniceprezintå unele particularitå¡i (Popescu V, 1999).

În obstruc¡ia nazalå, copiii au vocea normalå(acest semn este greu de eviden¡iat la nou-nåscut ¿isugarul mic); fac excep¡ie situa¡iile în care obstruc¡iaeste severå, când vocea devine nazonatå. De¿i copilulnu prezintå stridor, existå frecvent „stertor“, respira¡iezgomotoaså, „sforåitoare“; nu se observå tiraj decât încaz de obstruc¡ie majorå. Obstruc¡ia nazalå, adeseanesemnificativå la copilul mare, poate fi o problemåla nou-nåscut, care are o respira¡ie predominantnazalå. Atrezia choanalå poate fi unilateralå saubilateralå, apårând aproximativ în mod egal; ea trebuiesuspectatå la nou-nåscutul cu detreså respiratorie, încare cianoza dispare în cursul plânsului. Obstruc¡ianazalå este determinatå ¿i de glosoptozå. Glosoptozaeste o cauzå de producere a obstruc¡iei cåilor aerieneîn asociere cu microgna¡ia în sindroamele Pierre-Robinsau Treacher-Collins. Obstruc¡ia cåilor aeriene supe-rioare apare, de asemenea, în macroglosie. Cauzelede macroglosie întâlnite la sugar includ sindroameleBeckwith-Wiedemann ¿i Down, malforma¡iile vascu-lare (în special higroma chisticå), hipotiroidismulcongenital, tumorile (Weigle, 1987).

În obstruc¡iile orofaringiene, vocea este în gene-ral normalå; uneori se noteazå aspectul de „voce dera¡å“ sau alteori rågu¿itå. Copilul prezintå frecvent

Page 9: 7. Sugarul cu cianoza in sectia de terapie intensiva

63REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 1, AN 2008

stridor inspirator* ce se accentueazå în somn. Tirajuleste prezent, în mod obi¿nuit suprasternal ¿i intercostal¿i se poate accentua în cazurile de obstruc¡ie severå.

Alimenta¡ia este dificilå sau imposibilå; uneoribolnavul prezintå incapacitatea de a-¿i înghi¡i saliva.Similar copiilor cu obstruc¡ie nazalå, ei stau cu guradeschiså, cu mandibula împinså înainte, în efortul dea-¿i u¿ura respira¡ia. De obicei, tusea este absentå. Înabcesul retrofaringian un element important pe lângåfebrå ¿i alterarea stårii generale, este pozi¡ia de hiper-extensie a capului.

În obstruc¡ia laringianå supragloticå (prototip: epi-glotita acutå), vocea este „înnåbu¿itå“ (pare înde-pårtatå); pozi¡ia copilului este caracteristicå (capul înpozi¡ie flectatå, corpul aplecat înainte, pozi¡ie compa-ratå cu aceea a câinelui care adulmecå), gura este între-deschiså ¿i la fiecare inspira¡ie copilul are mi¿cåri deprotruzie a limbii, în scopul creårii unui spa¡iu respiratormai larg. Se realizeazå un tablou dramatic de insuficien¡årespiratorie, deseori cu evolu¡ie spre deces. Stridoruleste absent sau (în formele atipice de epiglotitå) moderat.Dispneea este mai ales inspiratorie, dar poate interesaambii timpi respiratori, în cazurile grave.

În obstruc¡ia laringianå gloticå (prototip: larin-gotraheobron¿ita diftericå, crupul difteric), stridoruleste ini¡ial inspirator (poate deveni ¿i expirator dacåobstruc¡ia se accentueazå); copilul este ini¡ial disfonic¿i ulterior afon, prezintå dispnee inspiratorie ce poateevolua spre asfixie, tirajul este suprasternal, intercostal¿i în evolu¡ie poate fi evident ¿i subcostal. Copilulrespirå de obicei cu gura închiså, tusea este absentåde obicei, nu se noteazå dificultå¡i în alimenta¡ie (deoa-rece nu existå obstruc¡ie faringianå).

În obstruc¡ia laringianå subgloticå (prototip: larin-gotraheobron¿ita viralå, crupul viral, laringita sub-gloticå), stridorul este inspirator (devine expirator pemåsurå ce obstruc¡ia se accentueazå), vocea este nor-malå sau u¿or voalatå, tirajul este suprasternal ¿i inter-costal, tusea are aspect låtråtor, dilata¡ia preinspira-torie a aripioarelor nazale este comunå.

Laringomalacia este cea mai comunå cauzå destridor în perioada neonatalå. În timp ce cauza sapreciså nu este cunoscutå, ace¿ti copii prezintå cartila-giile aritenoide mårite care prolabeazå la nivelul gloteiîn cursul inspira¡iei. În mod tipic se constatå stridorinspirator care se exacerbeazå în cursul alimenta¡ieisau al unei infec¡ii de cåi respiratorii superioare virale.Alte leziuni congenitale ce determinå obstruc¡ie larin-gianå includ chisturi, laringocele, hemangioame, papi-loame, diafragme.

Stenozele subglotice pot fi congenitale sau, maifrecvent, iatrogene, secundar intuba¡iei. Stridorul poatefi prezent în cursul expirului ¿i a inspira¡iei ¿i poate fi„agravat“ prin infec¡ii virale supraadåugate.

Copiii cu obstruc¡ie traheobrion¿icå prezintå, deobicei, stridor expirator (în obstruc¡iile severe stridoruleste atât expirator, cât ¿i inspirator), vocea este nor-malå, tirajul este prezent doar în situa¡ia în care obs-truc¡ia este severå, tusea are frecvent aspect metalic.Pacien¡ii cu obstruc¡ie traheobron¿icå se pot alimentanormal, cu excep¡ia cazurilor în care existå obstruc¡ieseverå.

Aspira¡ia de corpi stråini este o problemå relativcomunå a cåilor aeriene la copilul mic. Când corpulstråin este localizat în trahee, detresa respiratorie seinstaleazå imediat. Aspira¡ia de corpi stråini trebuieså fie suspectatå la un sugar afebril, cu debut acut tradusprin tuse, senza¡ie de sufocare, stridor sau wheezing.Mul¡i corpi stråini nu sunt radio-opaci. Medicul trebuieså aibå un mare grad de suspiciune în aceastå situa¡ieîn ceea ce prive¿te aspectul radiografic. Laringoscopiadirectå, sub anestezie generalå, permite diagnosticul¿i extrac¡ia corpului stråin.

În compresiunea prin „inele vasculare“ (prototip:arcul aortic drept) la manifestårile respiratorii (stridorcongenital inspirator ¿i expirator) se asociazå tulburåride degluti¡ie (disphagia lusoria). Diagnosticul defi-nitiv necesitå, de obicei, cateterism cardiac (DiMayo¿i Singh, 1992).

Cea mai comunå cauzå de obstruc¡ie a traheei estetraheomalacia (Wood ¿i colab, 1990). Rezultatul estecolapsul por¡iunii intratoracice a traheei în cursul ex-pirului, ce determinå stridorul expirator sau wheezing.Traheomalacia este frecvent prezentå la copiii cu unistoric de atrezie esofagianå ¿i fistulå traheoesofagianå.Leziunile care trebuie diferen¡iate de traheomalacie in-clud o serie de cauze de compresiune extrinsecå a tra-heei. Cele mai comune dintre aceste leziuni întâlnitela sugar includ: higroma chisticå ¿i anomaliile vasculare.

INFECºIILE

Cum s-a discutat ¿i anterior, procesele infec¡ioasepot determina cianozå în contextul ¿ocului septic, me-ningitei sau bolilor pulmonare. Existå, cu toate aces-tea, agen¡i infec¡io¿i care sunt asocia¡i cu apnee ¿i cia-nozå consecutivå la sugar, cum ar fi virusul sinci¡ial res-pirator precum ¿i alte virusuri ¿i sindromul „pertussis“.

Virusul sinci¡ial respirator constituie cea mai semni-ficativå cauzå de boli respiratorii la sugar (Tooley,

* Stridorul este un semn caracterizat printr-un sunet aspru, produs de turbulen¡a coloanei de aer ce trece printr-o regiune cu obstruc¡ie par¡ialå, înlaringe sau trahee, realizând astfel un complex de vibra¡ii în ¡esuturile înconjuråtoare. Este un zgomot acut, asemånåtor celui produs prin suflareaprintr-un tub. Stridorul poate fi situat în inspir (cel mai frecvent) sau în ambii timpi ai respira¡iei; el traduce prezen¡a unor leziuni obstructive ale cåiloraeriene fårå a fi necesarå o obstruc¡ie marcatå, producåtoare de dispnee. Stridorul apare în orice modificare de calibru, pozi¡ie sau consisten¡å acåilor aeriene, de la faringe pânå la nivelul bronhiei principale în hilurile pulmonare.

Page 10: 7. Sugarul cu cianoza in sectia de terapie intensiva

64 REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 1, AN 2008

1987), de tipul bron¿iolitei sau pneumoniei, În stadiulini¡ial, este vorba de o banalå „råcealå“ (guturai),dar care evolueazå rapid cåtre detreså respiratorieprogresivå cu wheezing, tiraj, „air trapping“ asociatecu som-nolen¡å, hipotonie ¿i convulsii. Cu risc înaltpentru apnee sunt sugarii prematuri, nou-nåscu¡ii ¿iaceia cu un istoric de apnee. Inciden¡a apneei lasugarii spitaliza¡i a fost raportatå a fi în jur de 18%.Mecanismul exact este neclar dar poate fi corelat cuhipoxemia.

Sindromul „pertussis“ este determinat de o varie-tate de agen¡i patogeni, cel mai frecvent ¿i notabil fiindBordetella pertussis. Al¡i agen¡i patogeni ca Bordetellaparapertussis, Bordetella bronchiseptica ¿i adenoviru-surile pot produce acela¿i tablou clinic. Boala debu-teazå cu un stadiu cataral, caracterizat prin rinoree;acest stadiu este indistinct de alte infec¡ii respiratoriicomune ale cåilor aeriene superioare produse de al¡iagen¡i virali. Dupå mai multe zile, boala progreseazåla stadiul „convulsiv“, caracterizat prin accese de tuseparoxisticå cu aspect coquelu¿oid. Accesul de tuse,anun¡at de obicei printr-o „aurå“ (senza¡ie de neli-ni¿te – copilul presimte accesul), constå dintr-un inspirbrusc, adânc suspinat, urmat de o serie de secuse expi-ratorii (5-10), scurte, afone, spastice, spasmodice, ca¿i cum ar scoate tot aerul din plåmâni. Urmeazå opauzå de expir for¡at, în care faciesul copilului conges-tionat anterior devine vânåt, cianotic. Imediat urmeazåun inspir adânc, prelungit, sonor (repriza), comparatåcu un låtrat de câine (tuse caninå) sau cu un zbieretde mågar (tuse mågåreascå) din cauza contracturiimusculaturii bron¿ice ¿i glotice. Acest inspir este urmatdin nou de secuse expiratorii, accesul putând fi compusdin mai multe cicluri de inspir prelungit ¿i secuseexpiratorii sacadate. Accesul se terminå prin expecto-ra¡ia dificilå a unei mici cantitå¡i de mucus vâscos ¿i,de obicei, cu vårsåturi. În cursul accesului, faciesulcopilului este intens congestionat, învine¡it, cu ochiiinjecta¡i, låcrimo¿i, cu limba proiectatå în afarå, cu osaliva¡ie abundentå.

La copiii sub vârsta de 1 an, clasica tuse coquelu-¿oidå nu este prezentå; în schimb, boala se remarcåprin hipoxemie, apnee ¿i cianozå. În absen¡a terapiei,convulsiile ¿i chiar decesul pot så aparå (Nicoll ¿iGardner, 1988). În plus, un istoric de imunizare com-pletå trebuie så fie ob¡inut. Examenul fizic este remar-cabil prin prezen¡a pete¿iilor faciale ¿i hemoragiilorsubconjunctivale.

ªOCUL

ªocul este un sindrom plurietiologic caracterizatfiziopatologic prin perfuzie tisularå inadecvatå, meta-bolism celular de hipoxie ¿i tulburåri func¡ionale

celulare, care dacå nu sunt îndepårtate într-un anumitmoment critic – greu de definit clinic – conduc lamodificåri structurale celulare ¿i la deces.

Din cauza unei perfuzii tisulare deficitare, elibera-rea de oxigen este semnificativ afectatå ¿i poate såaparå cianoza (DiMayo AM ¿i Singh J, 1992).

Principalele tipuri de ¿oc sunt:ªocul hipovolemic, care se realizeazå printr-unul

dintre urmåtoarele mecanisme: hemoragie, reducereasectorului extracelular ¿i/sau reducerea volumului plas-matic; aport hidroelectrolitic inadecvat, pierderi diges-tive crescute, pierderi renale crescute, pierderi de apå¿i electroli¡i pe alte cåi decât cea digestivå ¿i renalå,hipertermie, ¿ocul caloric, sechestrarea lichidului dinspa¡iul extracelular (SEC) în spa¡ii parazitare, ocluzieintestinalå, exsudate sau transudate masive, hipoprotei-nemie marcatå cu fuga apei plasmatice în sectorulintersti¡ial, sindroame nefrotice, enteropatie exsuda-tivå, plasmoragie, arsuri;

ªocul distributiv, caracterizat prin alterarea tonu-sului vascular mediat de factori neurologici sau neu-rohormonali. Sepsis-ul constituie majoritatea cauzelorîntâlnite la pacien¡ii cu acest tip de ¿oc; el se întâlne¿teîn special în stårile de imunodeficien¡å cum ar fi in-fec¡ia cu HIV ¿i imunodeficien¡ele congenitale, precum¿i la nou-nåscu¡i.

Copiii cu anomalii congenitale (de exemplu bolicongenitale de cord, anomaliile tractului urinar) suntcu risc crescut. Sepsis-ul este, de asemenea, våzut lacopii în infec¡iile cu streptococ B ¿i germeni gram-negativi, la nou-nåscu¡i ¿i la sugari în infec¡iile cu H.Influenzae, Neisseria menigitidis ¿i Streptococcus pneu-moniae. În aceste cazuri, anamneza eviden¡iazå pre-zen¡a unei boli cu febrå ¿i semne similare acelora din¿ocul hipovolemic, de¿i unicele manifeståri clinice potfi hemoragiile de tip pete¿ial sau purpuric (DiMayo ¿iSingh, 1992);

ªocul cardiogen, formå particularå de ¿oc, rarå lacopil, se întâlne¿te în insuficien¡a cardiacå, aritmii (deexemplu tahicardia paroxisticå supraventricularå) ¿ila pacien¡ii cu maladii congenitale de cord dupå inter-ven¡ii pe cord deschis (sindromul „post-pompå“ –post-pump syndrome) precum ¿i în cardiomiopatiicauzate de infec¡ii sau din alte cauze.

Un element cheie în diagnosticul ¿ocului cardiogenpoate fi prezen¡a hepatomegaliei la examenul fizic(DiMayo AM ¿i Singh J, 1992). În ¿ocul cardiogenexistå centralizarea circula¡iei ¿i oligurie (insuficien¡årenalå acutå func¡ionalå). În urma hipoperfuzieitisulare ¿i a vasoconstric¡iei arteriolare se productulburåri ale microcircula¡iei, se deregleazå aportulnutritiv ¿i de oxigen, instalându-se metabolismul dehipoxie ¿i apar semne de suferin¡å celularå carateristice¿ocului.

Page 11: 7. Sugarul cu cianoza in sectia de terapie intensiva

65REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 1, AN 2008

REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (RGE)

RGE este o entitate comunå la sugar, ce se define¿teprin regurgitarea con¡inutului gastric, spontanå ¿i fåråefort, în esofag (Winter, 1987). RGE se clasificå la sugar¿i copil în: RGE fiziologic, RGE func¡ional (simpto-matic, ocult), RGE patologic, RGE secundar unorafec¡iuni (tulburåri neurologice, hernie hiatalå). Celmai frecvent este RGE fiziologic, ce se rezolvå fåråsechele în primul an de via¡å. Într-un numår mai micde cazuri se întâlne¿te RGE patologic care se caracteri-zeazå clinic prin manifeståri gastrointestinale, manifes-tåri respiratorii ¿i manifeståri neurocomportamentale(Moraru D, 2001). În cadrul articolului discu¡ia se referåla RGE patologic la sugar, la care se constatå apneede tip obstructiv.

Mecanismul nu este bine clarificat ¿i råmâne contro-versat. Teoriile puse în discu¡ie în literaturå includhipoxemia secundarå acidifierii esofagiene sau apneeiobstructive (Ajuriaguerra M ¿i colab, 1991; MenonAD ¿i colab, 1985; Sacre si col, 1989; See C ¿i colab,1989). Mama relateazå cå sugarul a fost våzut la scurttimp dupå ce a mâncat, cå este cianotic, apneic, hipo-ton ¿i cu urme låsate de vårsåturi pe îmbråcåminte.Examenul fizic este, de obicei, irelevant. RGE estediagnosticat u¿or prin înregistrarea ¿i monitorizareapH-ului esofagian, pentru 18-24 de ore, cu ajutorul unoraparate portabile, computerizate. La nevoie se poateindica: esofagograma baritatå, monitorizarea scintigra-ficå cu 99Technetiu, endoscopia ¿i/sau biopsia esofa-gianå, manometria esofagianå, testul Bernstein (perfu-zia acidå esofagianå intraluminalå).

Diagnosticul de RGE este prezentat în tabelul 2.

SISTEMUL NEUROLOGIC

Boala neuromuscularå ce determinå hipoventila¡iecuprinde o vastå prezentare de probleme, dintre careunele sunt benigne, multe dintre ele tratabile, iar câtevafatale.

Spasmul hohotului de plâns (cyanotic breath-holding spells) este o anomalie comunå întâlnitå înprima copilårie. Frecven¡a acestei entitå¡i este estimatåla 5% dintre copiii în vârstå de 6 luni-6 ani. Ambelesexe sunt egal afectate.

Un istoric familial este prezent în 25% dintre cazuri(Chutorian, 1987). În mod tipic, ace¿ti copii sunt agita¡i¿i dupå o perioadå de plâns, episodul se terminå cuun expir prelungit, cianozå progresivå, pupile dilatate,capul aruncat pe spate, membrele contractate, iar dacåapneea se prelunge¿te, pot apårea mi¿cåri clonice loca-lizate sau, mai rar, generalizate. Pierderea con¿tien¡ei¿i mani-festårile tonico-clonice sunt legate de hipoxie¿i nu reprezintå o crizå convulsivå propriu-ziså, ci opseudoconvulsie. Dupå un interval de timp ce dureazå

mai pu¡in de 1 minut se produce un inspir profund,zgomotos ¿i respira¡ia se restabile¿te progresiv, paralelcu recolorarea tegumentelor ¿i revenirea stårii decon¿tien¡å.

Acest episod are ca rezultat anxietatea pårin¡ilor,anxietate ce este amplificatå atunci când monitorizareaeviden¡iazå cå episodul este acompaniat de cre¿tereatonusului reflexului vagal, asociat frecvent cu asistoliepe o perioadå de 15-30 de secunde. Dupå aspectultegumentelor în cursul crizei se descriu: forma „albas-trå“ (cianoticå) ¿i forma „albå“ (palidå). 20% dintrecopii pot prezenta alternativ ambele forme. Frecven¡acrizelor variazå de la una pe såptåmânå pânå la câtevape an. Forma „albastrå“ (cianoticå) este determinatåde o scådere a debitului sanguin cerebral dupå o brus-cå cre¿tere a presiunii intratoracice. Forma „albå“(palidå) este atribuitå unei ischemii cerebrale al cåreimecanism este similar cu al sincopei vagale; aceaståformå, mult mai rarå, poate fi consideratå ini¡ial, inco-rect, ca o crizå de epilepsie.

În general, spasmul hohotului de plâns are unprognostic excelent cu condi¡ia unui diagnostic corect,care se bazeazå pe anamneza luatå de la pårin¡i. Înrarele cazuri dificile – a¿a-numitul „spasm al hohotuluide plâns malign“ (malignant breath holding) crizeleau fost tratate prin plasarea unui pacemaker perma-nent, cu rezultate mai pu¡in convingåtoare, în specialcu privire la mortalitate. Pacemaker-ul poate avea unrol de prevenire a poten¡ialelor suferin¡e cerebrale aso-ciate cu hipotensiune arterialå importantå în perioadade asistolie (McHarg ¿i colab, 1997; Ruckman, 1987;Reilly, 1991; Scott, 1991).

Tabelul 2 Schemå orientativå în diagnosticul refluxului

gastroesofagian (RGE) (dupå Navarro ¿i colab, 1986)

Stabilirea diagnosticului• Tranzitul baritat eso-gastric

– pH-metrie (înainte de instituirea terapiei)– scintigrafie (?)

• Supozi¡ia unei esofagite peptice– fibroscopie– + biopsie (?)

• În prezen¡a semnelor respiratorii– manometrie (pSSE)*

– scintigrafie (imagini ale ariilor pulmonare)– pH-metrie nocturnå ¿i/sau timp de 24 de ore

• În formele grave ale nou-nåscutului– totalitatea explorårilor disponibile pentru

afirmarea refluxului– + înregistrarea poligraficå prelungitå– + Holter cu proba de compresiune ocularå +

examenul ORL– + control prin pH-metrie a eficacitå¡ii

tratamentului medical• E¿ecul tratamentului medical

– manometrie– pH-metrie (cu tratamentul efectuat)– control endoscopic

* pSSE – presiunea sfincterului superior al esofagului

Page 12: 7. Sugarul cu cianoza in sectia de terapie intensiva

66 REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 1, AN 2008

Convulsiile la sugarul mic se pot prezenta prinepisoade repetate de apnee sau cianozå (Navelet Z,Wood C, Robieux I ¿i colab). Activitatea tonico-clo-nicå tipicå poate så nu fie o manifestare proeminentåsau poate så nu fie probatå. Pårin¡ii sunt alarma¡i,gåsind copilul cu cianozå ¿i cu hipotonie, pe care îladuc la camera de gardå a unei unitå¡i de urgen¡å pe-diatricå. Se considerå, în acest caz, cå manifestareaconvulsivå a afectat centrul respirator cerebral, deter-minând hipoventila¡ie, apnee ¿i cianozå. Cheia diag-nosticului în acest caz poate fi existen¡a unui istoricfamilial de convulsii, a unei suferin¡e cerebrale perina-tale sau prezen¡a unui retard psiho-motor al copilului.

Sugarii sub vârsta de 6 luni cu meningitå frecventnu prezintå semnele clasice ale bolii – rigiditatea cefei,cefalee ¿i fotofobie. În schimb, ace¿tia pot fi adu¿i lamedic din cauza unei crize convulsive, apneei ¿i ciano-zei. O anamnezå minu¡ioaså eviden¡iazå o serie dedate de la pårin¡i ¿i anume un istoric de febrå, vårsåturi,iritabilitate sau letargie. La examenul fizic medical seeviden¡iazå prezen¡a unei bombåri a fontanelei ante-rioare ¿i a unei ståri toxice.

Sindromul de hipoventila¡ie centralå – blestemullui Ondine – este o cauzå de insuficien¡å respiratorie(Deonna ¿i colab, 1974) în prima copilårie. Acest sin-drom se caracterizeazå prin apnee în cursul somnului,secundarå disfunc¡iei centrilor respiratori responsabilide controlul autonomic al respira¡iei insensibile deter-minate de o insuficien¡å de råspuns la hipercapnie.Istoricul este semnificativ exclusiv pentru cianozå întimpul somnului. Dacå se treze¿te din somn, examenulfizic va fi în limite normale.

Bolile neuromusculare ce determinå „weakness“al mu¿chilor respiratori poate determina manifeståride insuficien¡å respiratorie. Aceste boli includ: boalaWerdnig-Hoffmann, botulismul, miopatiile congeni-tale sau discraziile/bolile metabolice. Istoricul de„weakness“ ¿i diminuarea mi¿cårilor este evidentå.Manifestårile clinice fizice pot include hipotonia ¿ianomalia reflexelor tendinoase profunde. Cianoza înaceste cazuri este o parte a tabloului clinic în evolu¡ieprogresivå ¿i nu ca eveniment izolat neprevåzut.

Sudden infant death syndrome (SIDS) – Near-misssudden infant death syndrome (moartea subitå asugarului – pre-moartea subitå a sugarului/sugarul„aproape mort“).

Una dintre cele mai „impresionante“ ¿i dureroaseprezentåri în sec¡iile de terapie intensivå este sugarulcu moarte subitå (sudden infant death syndrome) saucu near-miss SIDS (sugarul „aproape mort“).

SIDS

SIDS este cea mai frecventå cauzå de deces întrevârsta de o såptåmânå ¿i un an, ce afecteazå un caz

din 500-600 de nou-nåscu¡i vii (Hunt CE ¿i colab,1987; Schwartz PJ ¿i colab, 1988), fiind responsabilde 6.000-10.000 de decese pe an în SUA.

Inciden¡a maximå este între 2 ¿i 4 luni de via¡å;aproximativ 95% dintre decesele prin SIDS survinînaintea vârstei de 6 luni (Culbers JL ¿i colab, 1988).Etiologia sa este necunoscutå. Modul tipic de pre-zentare clinicå a SIDS este redat astfel: pårin¡ii sau ceice îngrijesc copilul culcå sugarul în vederea somnului(fie noaptea, fie ziua); ei se întorc pu¡in mai târziu ¿iconstatå cå sugarul a murit. De obicei ace¿ti sugarierau sånåto¿i anterior decesului, de¿i unii dintre eiprezentau semnele unei infec¡ii u¿oare de cåi aerienesuperioare.

Uneori decesul prin SIDS este semnalat de pårin¡isau de cei ce îngrijesc copilul, afla¡i la o distan¡å micåde locul unde era culcat acesta, de unde puteau såaudå copilul; dupå 20-30 de minute pårin¡ii constatåcå sugarul era mort. Pårin¡ii confirmå cå nu au sesizatsemnele unui „sindrom de luptå“ al copilului. Astfel,decesele prin SIDS par så se producå în mod „lini¿tit“,fårå zgomot.

Cauza sau cauzele SIDS sunt necunoscute. Mul¡icercetåtori considerå cå la baza majoritå¡ii cazurilorde SIDS ar fi:• Anomalii de dezvoltare ale controlului cardio-

respirator ce implicå: centrii din trunchiul cerebral,råspunsurile chemoreceptorilor, controlul autono-mic, mecanismele de autoresuscitare prin gasping,trezirea din somn, controlul cåilor respiratorii in-ferioare.

• Obstruc¡ia cåilor respiratorii superioare ¿i infe-rioare.

• Cauze cardiovasculare: sindromul QT prelungit¿i hiperexcitabilitatea la stimularea vagalå.

• Anomalii metabolice ca: deficien¡a de acyl-CoA-dehidrogenazå pentru acizii gra¿i cu lan¡ mediu,aciduria metilmalonicå atipicå; deficien¡a multiplåde acyl-CoA-dehidrogenazå pentru acizii gra¿i culan¡ lung ¿i deficien¡a sistemicå de carnitinå, glico-genoza tip I.

• Infec¡iile acute bacteriene ¿i virale, infec¡iile cro-nice dobândite intrauterin ¿i perinatal ¿i variateletoxine produse de microorganismele infectante.

• Întârzierea maturårii sistemului nervos• Reac¡iile anormale la trezirea din somn• Variabilitatea la diverse „injurii“ în cadrul etapei

de dezvoltare postnatalå.Astfel, se poate considera cå nu existå o singurå

cauzå de SIDS. O serie de factori de risc ar avea unrol în producerea SIDS. Printre ace¿tia se disting:factori de risc ambientali (infec¡ia, nutri¡ia deficitarå,o serie de factori familiali ¿i socio-economici, pozi¡iaîn decubit ventral în somn, drogurile ilicite utilizatede mamele care alåpteazå, fumatul ¿i consumul de

Page 13: 7. Sugarul cu cianoza in sectia de terapie intensiva

67REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 1, AN 2008

alcool, vârsta sub 20 de ani, îngrijirile deficitare pre-natale, sarcinile frecvente, mor¡ile fetale anterioare,utilizarea largå ¿i inadecvatå a diverse medicamente,imunizårile); factori de risc privind sugarul (greutateamicå la na¿tere sub 2.000-1.500 g cu risc de 5-18 orimai mare fa¡å de cei cu greutatea de 3.000 g, scorulApgar mic); factori de risc neonatali (apneea, fumatulmatern ¿i hipoxia la na¿tere).

Grupele de copii considerate ca fiind cu risc crescutde SIDS includ: sugarii prematuri, fra¡ii ulteriori aivictimelor SIDS, supravie¡uitorii de ALTE (apparentlife-threatening event – evenimente aparent amenin¡å-toare de via¡å) ¿i, recent, copiii mamelor consumatoarede droguri.

Studiile demografice la sugarii cu SIDS eviden¡iazåo inciden¡å mai mare la sexul masculin. Se noteazåfrecvent un istoric de infec¡ie u¿oarå respiratorie saugastrointestinalå în cursul såptåmânilor precedentedecesului prin SIDS.

Examenul anatomopatologic efectuat în cazurilede SIDS demonstreazå câteva leziuni minore; multedintre aceste date sunt în mare disputå (tabelul 3).

Near-miss sudden infant death syndrome (Appa-rent life-threatening event; malaise grave du nourri-sson) („pre-moarte subitå“, „evenimente aparentamenin¡åtoare de via¡å“, „stare de indispozi¡ie gravåa sugarului“).

Tabelul 3Constatårile anatomo-patologice raportate în SIDS

(dupå Carrol JL, Loughlin GM, 1994)Constatarea cea mai importantåNici o leziune morfopatologicå care så explice decesulConstatåri minore frecvent prezente*

• Gliozå în trunchiul cerebral• Secre¡ii spumoase la orificiul bucal sau nazal**• Eritropoiezå hepaticå**

• Pete¿ii intratoracice**

• Manifeståri inflamatorii la nivelul tractului respirator• Leucomalacie periventricularå**

• Prezen¡a de „ramifica¡ii“ dendritice în centriirespiratori ai trunchiului cerebral

• Congestie pulmonarå**

• Edem pulmonar**

• Reten¡ia prelungitå a gråsimii brune în jurulglandelor suprarenale

• Sânge necoagulat în ventriculul stângConstatåri neconfirmate în prezent

• Dezvoltarea anormalå a nervului vag• Surfactantul pulmonar anormal• Anomalii ale glomusului carotidian• Scåderea suprafe¡ei de sec¡iune a laringelui• Toxina E. Coli• Niveluri crescute de hipoxantinå în corpul vitros• Niveluri crescute de imunoglobuline în lichidul

de aspirat alveolarConstatåri a cåror valoare este dubioaså

• Toxina de C. difficile (nu diferå de grupul de control)• Persisten¡a hemoglobinei fetale (discordan¡å

între diferite studii)* Consens între mai mul¡i cercetåtori** Unii cercetåtori pun la îndoialå faptul cå aceste leziuni ar diferi

semnificativ de cele constatate în cazurile de deces de alte cauze

Tabelul 4Evaluarea diagnosticului de ALTE

Istoric• Descrierea detaliatå a evenimentului de cåtre to¡i

observatorii: sugar în stare de somn sau veghe;pozi¡ia în care a fost gåsit copilul; durata evenimen-tului; ac¡iunea necesarå pentru a ob¡ineremisiunea „evenimentului“; asocierea cu alimen-ta¡ia, sufocarea, „înecul cu lapte“; prezen¡a de lapteîn fosele nazale; mi¿årile corpului; starea sugaruluidupå „eveniment“

• Antecedentele perinatale: travaliul ¿i expulzia;probleme respiratorii neonatale

• Analiza unor date: infec¡ii; starea de nutri¡ie;curba ponderalå; vårsåturi; diaree; alimenta¡ie

Examen fizic• Semne vitale• Aspect general, parametrii procesului de

cre¿tere• Regiunea gâtului: prezen¡a de „mase“; rigiditate• Torace: alura respiratorie, zgomote respiratorii,

semne de obstruc¡ie a cåilor aeriene superioare• Cord: alurå, ritm, sufluri• Examen neurologic: etapele dezvoltårii

neuropsihice, tonusul, reflexele, for¡asegmentarå, senzoriul, afectivitatea

Teste screening de laborator• Hemoglobinå/hematocrit• Status-ul acido-bazic

Alte investiga¡ii paraclinice (în func¡ie de caz)• Radiografia toracicå• Tranzitul baritat esogastric• Electroencefalograma• Electrocardiograma• Punc¡ia lombarå – în func¡ie de caz• pH-metrie – în func¡ie de caz• Ecocardiografie – în func¡ie de caz• Studii de somn (pneumogramå,

polisomnografie) – în func¡ie de caz

Pre-moartea subitå, cunoscutå sub diverse denu-miri (citate în titlul prezentårii) este reprezentatå înliteratura anglo-saxonå ca Near-miss sudden infantdeath syndrome (Apparent life-threatening event –ALTE).

În prezentare vom folosi termenul de ALTE (eveni-mente aparent amenin¡åtoare de via¡å).

ALTE se define¿te printr-un eveniment caracterizatprin debut brusc, modificarea culorii tegumentelor (cia-nozå sau paloare), modificarea tonusului (hipotonie,mai rar hipertonie) ¿i apnee, care necesitå o interven¡ierapidå (respira¡ie gurå-la-gurå sau resuscitare cardio-respiratorie completå) pentru ca pacientul så-¿i revinå¿i så-¿i reia respira¡ia normalå.

Prima sarcinå a medicului pediatru constå în ob¡i-nerea unei anamneze detaliate privind „evenimentulamenin¡åtor de via¡å“ pentru care este adus copilul laspital (tabelul 4).

Termenul „ALTE“ cuprinde un complex de obser-va¡ii ¿i evenimente care sunt percepute ca „amenin-¡åtoare de via¡å“ de cei ce îngrijesc copilul în cauzå(tabelul 5).

Page 14: 7. Sugarul cu cianoza in sectia de terapie intensiva

68 REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 1, AN 2008

În aproximativ 50% dintre cazurile de ALTE estedepistatå o cauzå posibilå. Atât la sugarii nåscu¡i latermen, cât ¿i la prematuri, aproximativ 90% dintreALTE neexplicate survin înainte de vârsta de 16 såptå-mâni. De¿i apneea poate fi una dintre componenteletabloului ALTE, ea poate fi o constatare normalå laorice vârstå; nu toate episoadele de apnee, chiar severe,sunt amenin¡åtoare de via¡å ¿i nu toate ALTE implicåapnee.

Cauzele de ALTE sunt prezentate în tabelul 6.Cele mai frecvente entitå¡i identificate în ALTE

dupå Berman (1991) sunt: refluxul gastroesofagian(12%), convulsiile (5%), pneumonia sau bron¿iolita(5%), anomaliile metabolice (hipocalcemia, hipotiroi-dismul, hipoglicemia) în 2%, meningita asepticå sauencefalita (1%), anomaliile cardiace (DSV, DSA, dis-ritmii) în 1%, anemia (sub 1%). Agen¡ii patogeni celmai frecvent asocia¡i cu apneea sugarului sau cu ALTEsunt: virusul sinci¡ial respirator (VSR), Chlamydia ¿iB. Pertussis. Riscul de apnee ¿i ALTE, indus de infec-¡ie este cel mai mare la sugarii din primele 3 luni devia¡å care s-au nåscut prematuri (Berman St, 1991).Se vor efectua deci ca investiga¡ii paraclinice: radio-grafia toracicå, „gazele“ în sângele arterial, urocultura,hemocultura, punc¡ia lombarå; dupå caz se vor efec-tua: culturi virale, teste pentru VSR, teste ¿i culturipentru B. Pertussis ¿i Chlamydia, ECG, EEG, tranzitbaritat esofagian.

În final se pot întâlni douå situa¡ii:• se identificå o serie de cauze: infec¡ii, boli de

metabolism, anomalii ale SNC, boli pulmonare,boli cardiace, afec¡iuni hematologice afec¡iunigastrointestinale etc.

• nu se identificå nici o cauzå.Sugarii cu ALTE fårå o cauzå evidentå reprezintå

dilema terapeuticå majorå pentru medicul pediatru. Me-dicul pediatru are, în cel mai bun caz, trei op¡iuni: non-interven¡ia, utilizarea analepticelor respiratorii sau ceade-a treia op¡iune – monitorizarea cardiorespiratorie ladomiciliu sau într-o unitate de terapie intensivå, careeste în prezent cea mai utilizatå metodå de abordare aproblemei (Loughlin GM ¿i Carrol JL, 1994).

Indica¡iile actuale pentru monitorizarea la domiciliusau în unitatea de terapie intensivå sunt prezentate întabelul 7.

TRAUMATISMELE

Se considerå cå aproxinativ 5% dintre copiii anteriordiagnostica¡i cu SIDS sunt omucideri (DiMayo V,1988). Ace¿ti copii sunt adu¿i în serviciile de terapieintensivå cu un istoric vag de manifeståri clinice tra-duse prin cianozå ¿i tulburåri ale con¿tien¡ei. De multeori, anamneza eviden¡iazå prezen¡a sau absen¡a pier-derii con¿tien¡ei, a crizelor tonico-clonice, somnolen-¡ei, iritabilitå¡ii, comportamentului anormal sau tul-burårilor de vorbire, prezen¡a vårsåturilor, a ataxieisau parezelor. Cunoa¿terea status-ului mental al pa-cientului înainte ¿i dupå accident ¿i mai important aevolu¡iei semnelor ¿i simptomelor neurologice estecrucialå pentru atitudinea terapeuticå. Dacå pacientulpoate råspunde la întrebåri, medicul va solicita infor-ma¡ii despre eventualele dureri la nivelul craniului ¿iregiunii cervicale, despre tulburårile de vedere, pares-tezii sau amneziei. Este important de ¿tiut înål¡imeade la care a cåzut eventual pacientul, calitatea suprafe-¡ei de impact, viteza de impact cu solul sau cu obiecte,precum ¿i forma ¿i mårimea acestora. Mecanismultraumatismului poate influen¡a diagnosticul clinic ¿i

Tabelul 5Istoricul sugarilor cu ALTE (dupå Loughlin GM, CarrolJL, 1994; Dunne ¿i colab, 1987)

Tabelul 6Cauze de ALTE (evenimente aparent amenin¡åtoare devia¡å) (dupå Loughlin GM, Carrol JL, 1994)

Boli cardiaceBoli respiratorii – pulmonareObstruc¡ia cåilor aeriene superioareRefluxul gastroesofagianApneea datoratå chemoreceptorilor laringieniAnemiaSindromul de hipoventila¡ie centralåTumori ale SNCAnomalii structurale ale SNCConvulsiiInfec¡iiBoli congenitale de metabolismIntoxica¡iiPrematuritate

Tabelul 7Indica¡ii curente de monitorizare în ALTE(dupå Loughlin GM, Carrol JL, 1994)

• Sugari cu ALTE – forme severe – ce necesitå oresuscitare importantå ¿i la care nu se poateidentifica o cauzå (monitorizarea sugarilor cuapnee moderatå ¿i a fra¡ilor victimelor SIDS esteuneori controvesatå)

• Sugari cu traheostomie în vârstå de 1 an• Sugari cu displazie bronhopulmonarå ce necesitå

oxigenare suplimentarå• Sugari cu cauze poten¡ial tratabile de ALTE în

scopul evaluårii råspunsului la terapie• Sugari prematuri externa¡i cu indica¡ie de tratament

cu metilxantinå pentru apnee persistentå

Page 15: 7. Sugarul cu cianoza in sectia de terapie intensiva

69REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 1, AN 2008

conduita terapeuticå. O leziune produså prin plonjonîn apå necesitå excluderea rapidå a unei fracturi decoloanå cervicalå. Anamneza trebuie så eviden¡ieze¿i posibilitatea absen¡ei unui traumatism prin discre-pan¡a manifestårilor clinice care poate pune în discu¡ie¿i sindromul de copil båtut (the battered child). Inju-riile prin sufocare pot fi ori accidentale, ori în moddeliberat aplicate ca o pedeapså.

Asfixierea accidentalå apare, de obicei, în condi¡iilede somn la sugar. Sufocarea deliberatå este, de obicei,aplicatå ca pedeapså de cåtre mame. Sugarii de sexmasculin sunt mai frecvent victime (DiMayo ¿i Singh,1992). Ace¿ti copii prezintå un istoric de episoademultiple de cianozå, apnee ¿i convulsii. Multe dintreaceste manifeståri se produc în absen¡a unui martor ¿isunt relatate de mame.

Unele dintre cele mai comune traumatisme alecopilului sunt cele craniene, care necesitå îngrijirimedicale imediate. Inciden¡a traumatismelor cranio-cerebrale pe grupe de vârstå este maximå între 5 ¿i 10ani.

În traumatismele cranio-cerebrale la copil se distingo serie de leziuni ale scalpului (dilacerarea, hematomulepicranian subaponevrotic, higroma epicranianå,cefalhematomul) ¿i craniului (fracturå liniarå, fracturådepresivå, fracturå a bazei craniului), leziuni menin-geale, leziuni cerebrale (como¡ie, contuzie, dilacerarecerebralå), hematoame intracraniene (epidurale, sub-durale, subarahnoidiene), hematoame intraparenchi-matoase.

Istoricul/anamneza ce include detalii despre eveni-mentul traumatic (momentul, circumstan¡ele ¿i severi-tatea sa), starea neurologicå a pacientului înainte ¿idupå accident, prezen¡a unei leziuni asociate ¿i corobo-rarea acestora cu o serie de investiga¡ii (radiografii,CT, MRI...) sunt utile pentru stabilirea diagnosticuluileziunilor traumatice, a sediului lor, a evolu¡iei ¿i prog-nosticului, individualizat pentru fiecare pacient.

INTOXICAºIILE

Intoxica¡iile copilului reprezintå una dintre proble-mele majore ale practicii pediatrice, pe de o parte dincauza frecven¡ei acestora, iar pe de altå parte din cauzagravitå¡i; ele constituie o considerabilå problemå îndepartamentele de terapie intensivå.

Existå multe modalitå¡i de intoxica¡ii, cea mai co-munå fiind ingestia toxicelor. Alte forme includ instila-¡iile oculare, inhala¡ia, aplica¡iile topice. Copiii subvârsta de 17 ani reprezintå 2/3 dintre toate cazurileraportate în centrele de terapie a intoxica¡iilor, din care85% sunt accidentale (Henretig ¿i colab, 1988). Aproa-pe toate din acestea implicå copiii sub vârsta de 5 ani¿i sunt asociate cu ingestia. Cele mai comune substan¡e

implicate sunt plantele, detergen¡ii, medicamentele,cosmeticele ¿i insecticidele sau pesticidele (Di Maio¿i Singh, 1992). În alte statistici, medicamentele sesitueazå pe primul loc în producerea intoxica¡iilor acutela copil (44-45% dintre cazuri sau chiar peste 51%),urmate de substan¡ele de uz casnic (detergen¡i, subs-tan¡e corozive, solven¡i organici), responsabile de 36-40% dintre toate cazurile ¿i de intoxica¡iile determinatede toxice diverse (alcool, oxid de carbon, intoxica¡iialimentare, toxice vegetale ¿.a).

Cianoza poate fi o manifestare prezentå în intoxica-¡iile ce se înso¡esc de depresie respiratorie, cauzatå deobstruc¡ia cåilor aeriene sau de paralizia mu¿chilorrespiratori sau de interferarea cu eliberarea sau utili-zarea de oxigen (DiMayo ¿i Singh, 1992).

Agen¡ii care deprimå respira¡ia includ narcoticele¿i dextromethorphanul, prezente frecvent în prepara-tele antitusive ¿i antigripale. Sedativele sau hipnoticelece includ barbiturice ca fenobarbitalul ca ¿i non-bar-bituricele (benzodiazepinele, cloralul hidrat), sunt, deasemenea, implicate. Alte substan¡e care determinådepresia SNC sunt alcoolul ¿i clonidina.

Organofosfa¡ii prezen¡i în insecticide ¿i pesticidesunt inhibitori ai acetylcolinesterazei care determinåcompromiterea respira¡iei secundar cre¿terii saliva¡iei,bronhoreei, bronhospasmului ¿i edemului pulmonar.Insuficien¡a respiratorie secundarå constric¡iei cåiloraeriene poate, de asemenea, så fie determinatå desubstan¡e acide sau alcaline.

Ace¿ti agen¡i (acizi ¿i alcali) determinå arsuri severela nivelul suprafe¡elor de contact, inabilitate de a în-ghi¡i ¿i edem glotic. Produsele din gospodårie ca aciziisunt inclu¿i în substan¡ele dezinfectante ale toaletelorca ¿i detergen¡ii utiliza¡i ce con¡in alcali pot fi, de ase-menea, cauze de intoxica¡ii la copil.

Paralizia mu¿chilor respiratori este datoratå de obiceiunei toxine, cea mai comunå fiind toxina botulinicådeterminatå de Clostridium botulinum; sporii de Clos-tridium sunt ingera¡i de sugar, de obicei din miere, iarcolonizarea intestinalå are ca rezultat producerea toxi-nei. Sugarul cu botulism prezintå un istoric de consti-pa¡ie, letargie ¿i probleme de alimenta¡ie; la examenulclinic se noteazå hipotonie.

Intoxica¡ia cu monoxid de carbon (CO) este unadintre cele mai frecvente intoxica¡ii accidentale alecopilului (între 10,5 ¿i 26% din totalul intoxica¡iilor inter-nate în spital (Bocquet A, 1977, 1979) ¿i cea mai frec-ventå intoxica¡ie cu gaze toxice. Monoxidul de carboneste un gaz incolor, inodor, cu densitate apropiatå decea a aerului (0,96), foarte difuzibil în atmosferå ¿i careîmpreunå cu hemoglobina formeazå carboxihemo-globina conform reac¡iei HbO2 + CO = HbCO + O2.Consecin¡ele formårii carboxihemoglobinei sunt scå-derea „capacitå¡ii de oxigenare“ a sângelui (capacitå¡ii

Page 16: 7. Sugarul cu cianoza in sectia de terapie intensiva

70 REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 1, AN 2008

de a lega ¿i vehicula oxigenul) ¿i hipoxia tisularå. Laaceasta contribuie, de asemenea, ¿i deplasarea cåtrestânga a curbei de disocia¡ie a oxihemoglobinei,cu diminuarea eliberårii oxigenului la nivel tisular,fenomen legat tot de prezen¡a CO. Alterarea curbeide disocia¡ie a oxihemoglobinei echivaleazå cu oanemie majorå ¿i reprezintå cel mai important efecttoxic al CO.

Frecven¡a intoxica¡iilor cu CO este – dupå statis-ticile publicate în literatura mondialå – invers propor-¡ionalå su standardul socio-economic al popula¡iei ¿iîn special cu condi¡iile de locuit. Oricare dintre com-bustibilii curent folosi¡i pentru încålzitul casnic (gazede re¡ea, butan, petrol, cårbune, lemn etc.) genereazå,în condi¡iile unei arderi incomplete, CO, ce poatepåtrunde în atmosfera spa¡iilor locuite, ca urmare a unordefec¡iuni ale sistemelor de încålzire. În cazuri multmai rare, intoxica¡iile cu CO sunt consecin¡a inhalåriigazelor de e¿apament (garaje, spa¡ii închise) sau aparsub forma unor intoxica¡ii colective, în cursul incen-diilor. Cazurile de intoxica¡ie voluntarå cu CO (scopsuicidar) sunt excep¡ionale (copilul mare, adolescent).

Tabloul clinic al intoxica¡iei cu CO, variabil într-oanumitå måsurå cu gravitatea ¿i cu forma clinicå,asociazå în esen¡å trei categorii de manifeståri: neuro-psihice, cardiovasculare ¿i respiratorii, la care, la copilse adaugå dureri ¿i manifeståri digestive. În ceea ceprive¿te colora¡ia ro¿ie-cire¿ie a tegumentelor, semnconsiderat clasic ca frecvent ¿i evocator pentru diag-nostic, acesta este în realitate rareori prezent.

Manifestårile clinice neuropsihice care dominå de-seori tabloul sunt, la rândul lor, polimorfe ¿i includ:alteråri ale stårii de con¿tien¡å (obnubilare, somnolen¡å,pierderea pasagerå a stårii de con¿tien¡å sau comå),cefalee, convulsii, tulburåri psihice (agita¡ie, tulburåride comportament, ståri confuzional-onirice, dezorien-tare temporo-spa¡ialå), tulburåri de echilibru (vertij,cådere), tulburåri de tonus muscular, tulburåri senzo-riale, de memorie, sfincteriene etc.

Înregistrårile EEG eviden¡iazå frecvent traseu detip iritativ, fie difuz, fie cu predominan¡å unilateralåsau anterioarå, la care în unele cazuri se asociazåprezen¡a ritmurilor lente din banda theta ¿i delta.

Manifestårile cardiovasculare includ tahicardie, hi-pertensiune arterialå (24% dintre cazuri), tulburåri deritm (extrasistole, tahicardie paroxisticå), tulburåri deconducere (blocuri A-V), stare de colaps cardiovas-cular sau infarct miocardic.

Manifestårile respiratorii ale intoxica¡iei constau întahipnee, dispnee, încårcare traheobron¿icå cu secre¡ii,tablou de edem pulmonar acut sau bronhopneumonie(atât clinic, cât ¿i radiologic), tulburåri de ritm respiratorde tipul flutter-ului respirator, respira¡ie superficialå,respira¡ie tip Cheyne-Stokes ¿.a.

Majoritatea intoxica¡iilor cu CO prezintå o seriede alte manifeståri asociate, ¿i anume: tulburåri detip hiper- sau hipotermie (39% dintre cazuri), tulburåridigestive în peste 2/3 dintre cazuri (anorexie, gre¡uri,vårsåturi, dureri abdominale, diaree), hipersudora¡ie,tegumente ro¿ii (6% dintre cazuri) ¿i mai rar aspectulro¿u-cire¿iu (descris clasic), rareori apari¡ia de flic-tene sau placarde echimotice la nivelul extremitå¡ilor¿.a.

Tabloul biologic se caracterizeazå prin: acidozårespiratorie sau mixtå (alteori alcalozå respiratorie prinhiperventila¡ie), uneori hipocalcemie, hiperglicemie,cre¿terea valorilor transaminazelor în serul sanguin,hiperazotemie (insuficien¡å renalå func¡ionalå ¿i multmai rar organicå). Hemograma eviden¡iazå frecventleucocitozå cu polinucleozå. De cea mai mare impor-tan¡å pentru confirmarea diagnosticului råmâne de-terminarea concentra¡iei de HbCO în sânge. Metodacurent folositå în acest scop este cea spectrofotome-tricå. Superioare ca sensibilitate sunt metodele dedeterminare prin cromatografie în fazå gazoaså (dupåextragerea prealabilå a gazelor sanguine prin metodavan Slyke) ¿i mai rar micrometoda de determinareprin absorb¡ia selectivå a CO în infraro¿u (dupå preala-bila extrac¡ie a gazelor sanguine la 100°C ¿i în pre-zen¡a acidului fosforic).

Evolu¡ia clinicå a majoritå¡ii cazurilor de intoxica¡iecu CO este înså favorabilå în decurs de 24 de ore. Seche-lele sunt rare la copil ¿i cuprind de obicei o serie demanifeståri reziduale: cardiace, hepatice, renale, neuro-logice sau neuropsihice. De obicei, chiar în cele maisevere intoxica¡ii cu CO leziunile neurologice se potremite complet, de¿i uneori dupå câteva luni. Pacien¡iivor fi urmåri¡i atent timp de o såptåmânå de la intoxica-¡ie, întrucât unele manifeståri clinice (infarct de miocard,edem cerebral, mioglobinurie) pot apårea oricând înacest interval.

Tratamentul intoxica¡iei cu CO are ca obiective:oxigenoterapia, reechilibrarea respiratorie (oxigeno-terapie hiperbarå, ventila¡ie cu presiune pozitivå con-tinuå), reechilibrare hemodinamicå (tonicardiac, perfu-zarea de lichide sub controlul PVC), dextran ¿i heparinåpentru efectul anti-sludge ¿i anticoagulant, cortico-terapie (cu efect în edemul cerebral, cre¿terea fluxuluisanguin periferic – efect alfa-blocant –, stimulareaproduc¡iei surfactantului pulmonar), restabilirea per-meabilitå¡ii vasculare ¿.a.

TULBURÅRILE METABOLICE

Tulburårile/dezordinile metabolice pot, ocazional,så fie responsabile de producerea cianozei la copiiimici. Hipoglicemia ¿i hipocalcemia sunt poate celemai comune.

Page 17: 7. Sugarul cu cianoza in sectia de terapie intensiva

71REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 1, AN 2008

La nou-nåscu¡ii peste vârsta de 48 de ore, hipogli-cemia se considerå a fi prezentå dacå glucoza sericåeste sub valoarea de 40 mg/dl. Semnele ¿i simptomelela copilul mare ¿i adult sunt bine descrise ¿i u¿or recu-noscute. La sugari, totu¿i, manifestårile sunt nespeci-fice ¿i includ: cianozå, apnee, reducerea apetitului,hipotonie, mioclonii, somnolen¡å, hipotermie sau con-vulsii. În timp ce se iau în discu¡ie entitå¡i ca sepsis-ul,o boalå congenitalå de cord sau o intoxica¡ie, posibili-tatea ca hipoglicemia så fie o cauzå a tabloului clinictrebuie luatå în considera¡ie.

Hipoglicemia poate constitui cauza primarå ce de-terminå simptomele citate. Cauzele hipoglicemiei lasugar includ hiperinsulinismul ¿i alte endocrinopatii,anomalii de tezaurizare a glicogenuui, tulburåri alegluconeogenezei sau ale metabolismului lipidelor ¿ibolile hepatice.

O altå cauzå metabolicå a cianozei este hipocal-cemia. Cea mai comunå manifestare clinicå este hi-perexcitabilitatea neuromuscularå din tetanie, tradusåprin spasme musculare ¿i convulsii. Cianoza poateapårea în apneea produså prin laringospasm. Cauzelehipocalcemiei includ hipoparatiroidismul, hipomag-neziemia, deficien¡a de vitamina D ¿i consumul crescutde fosfat.

METHEMOGLOBINEMIA

Methemoglobinemia este o entitate ce se define¿teprin prezen¡a în sânge a unei concentra¡ii de MetHb depeste 2% din întreaga hemoglobinå (valoarea maximånormalå) ¿i poate apårea în urmåtoarele 3 situa¡ii:• intoxica¡ii cu substan¡e oxidante ale hemoglobinei

ca în methemoglobinemiile câ¿tigate;• methemoglobinemiile prin deficite enzimatice inte-

resând methemoglobinreductaza (cu douå tipuridiferite) ¿i

• methemoglobinemiile din cadrul hemoglobinoze-lor (ex: hemoglobinoza M), în care substituireaunui aminoacid din molecula globinei este aceeacare favorizeazå oxidarea fierului hemic.În ultimele 2 situa¡ii este vorba de methemoglo-

binemii congenitale.Apari¡ia unei methemoglobinemii (definitå prin

acumularea de MetHb peste valorile fiziologice) poateså rezulte, fie în cursul unei intoxica¡ii cu substan¡eoxidante, caz în care produc¡ia de MetHb depå¿e¿tecapacitatea func¡ionalå a sistemelor reducåtoare fizio-logice (tabelul 8), fie în prezen¡a unui deficit congenitalal acestor mecanisme reductoare (methemoglobinemiicongenitale prin deficit enzimatic, transmise recesiv,dintre care mai frecvent este deficitul de diaforazå I),fie, în sfâr¿it, prin anomalii ale moleculei de hemo-globinå (methemoglobinemii congenitale dominante,

dintre care cea mai importantå este hemoglobinozaM, cu 5 tipuri diferite).

Aproape toate cazurile de methemoglobinemie, deorigine toxicå, sunt întâlnite în primele 3 luni de via¡å¿i în special la nou-nåscutul prematur, ca urmare aprezen¡ei la aceastå vârstå a 2 factori predispozan¡i:imaturitatea enzimaticå a diaforazelor NADH2-depen-dente ¿i sensibilitatea particularå la substan¡ele oxidanteale hemoglobinei fetale.

Vârsta medie de apari¡ie a methemoglobinemieiproduse prin nitri¡ii din apå sau din morcovi este de 8såptåmâni, cu extreme între 16 zile ¿i 61/2 luni (IchardJF, 1975). Când este vorba de substan¡e puternic oxi-dante (methemoglobinizante) ¿i când dozele sunt sufi-cient de mari, methemoglobinemia poate så aparå laorice vârstå. Al¡i factori de mai micå importan¡å suntinfec¡iile, anemia ¿i în special hipoglicemia neonatalå.Unele cazuri de methemoglobinemie neonatalå, evo-luând în contextul unor infec¡ii parenterale (asociatesau nu unei gastroenterite acute), par determinate prinac¡iunea enzimelor produse de germenii infectan¡i.Este vorba mai frecvent de ståri septicemice, în specialdeterminate de Klebsiella (Martin CL ¿i colab, 1976).

Cåile de påtrundere a toxicului în organism suntvariate: digestiv, cutanat, inhalator, intravenos.

1. Substan¡a oxidantå cauzalå påtrunde în orga-nism, de cele mai multe ori, prin alimenta¡ie ¿i estereprezentatå în majoritatea cazurilor de nitri¡i. Prezen¡a

Tabelul 8Toxice methemoglobinizante (dupå Seguin G ¿i colab, 1973)

Compu¿i anorganiciNitri¡i (de potasiu, de sodiu etc.)Nitra¡i ¿i subnitra¡i (de bismut, amoniu ¿.a.)Gaz nitros (NO2), hidrogenul arseniatClora¡i (în special cloratul de sodiu utilizat ca

ierbicid)Compu¿i organici: nitra¡i ¿i amina¡i

SulfamideNitrobenzen ¿i deriva¡i*

Aminobenzen (anilinå) ¿i deriva¡i*

Fenilacetamidå ¿i deriva¡i (acetanilidå, fenacetinå)*

Fenazopiridinå (piridium)Nitri¡i organiciNitroglicerinåPrimachina ¿i pentachinaBenzocainaAlbastru de metilen (în doze mari)Sulfone*

Al¡i compu¿i organiciChininaRezorcinaXilocainaFericianurå de potasiuFluoresceinåHidrazina, fenilhidrazinaEtc.

*Substan¡e care produc în plus hemolizå

Page 18: 7. Sugarul cu cianoza in sectia de terapie intensiva

72 REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 1, AN 2008

nitri¡ilor în alimenta¡ia sugarilor din primele luni devia¡å se întâlne¿te în 3 situa¡ii:a. nitri¡ii sunt con¡inu¡i în apa din care i se preparå

sugarului fie ceaiul, fie biberoanele de lapte. Estevorba de ape poluate, de regulå apå de fântânå, deunde ¿i denumirea de intoxica¡ie cu apå de pu¡. Înastfel de situa¡ii vârsta sugarului (primele 3 luni) ¿itipul de alimenta¡ie (artificialå, cu preparate de lapteîn pulbere, pentru a cåror pregåtire se folose¿teapa de fântânå) sunt date foarte importante pentruorientarea diagnosticului;

b. unele dintre vegetalele care în mod normal sauocazional intrå în alimenta¡ia sugarilor mici potdetermina apari¡ia methemoglobinemiei atuncicând acestea au fost cultivate în terenuri fertilizatecu îngrå¿åminte azotoase ¿i con¡in nitra¡i în canti-tate mare; este vorba în special de morcov (supade morcovi) ¿i spanac (piureul de spanac); infec¡iadigestivå concomitentå, cu E. Coli ¿i Klebsiella,pare a juca un rol important în producerea acestuitip de methemoglobinemie, întrucât proliferareaintestinalå a germenilor este necesarå pentrutransformarea nitra¡ilor în nitri¡i; în mod similar,ace¿ti germeni (bacterii nitrifiante) pot determinao methemoglobinemie de origine medicamentoasårarå ¿i anume prin administrare de subnitrat debismut;

c. acelea¿i alimente vegetale amintite (morcov, spa-nac) pot deveni nocive, uneori prin simpla stocare(chiar la frigider), timp mai îndelungat (peste 12ore); în astfel de situa¡ii, cum ar fi påstrarea la frigidera supei de morcov mai mult de 12 ore, flora bac-terianå prolifereazå, transformând nitra¡ii, care suntnetoxici, în nitri¡i.O situa¡ie diferitå este aceea în care toxicul oxidant

nu este reprezentat de nitra¡i sau nitri¡i, ci de un toxicindustrial sau de un medicament (a se vedea tabelul 8).Cele mai multe dintre medicamentele oxidante indi-cate în tabel sunt nenocive în doze uzuale, intoxica¡iilemethemoglobinizante cu aceste preparate survenind fieîn condi¡ii de supradozare accidental, fie atunci cândsunt administrate (chiar în doze uzuale) sugarului cuimaturitate enzimaticå a methemoglobinreductazelor.Un astfel de exemplu îl oferå albastrul de metilen careîn doze mici este un reducåtor al methemoglobinei, întimp ce în doze mari este un toxic methemoglobinizant.

2. În cazuri particulare, toxicul oxidant poate så på-trundå pe cale cutanatå (ex: pigmen¡ii pe bazå de anilinåsau solu¡ie de triclorocarbanilidå folositå la un momentdat în scop bacteriostatic pentru spålarea lenjerieisugarilor mici) ¿i uneori chiar pe cale inhalatorie (ex:bioxid de azot) sau intravenos (xilina, de exemplu).

Tablou clinicCianoza este semnul cardinal al oricårei methemo-

globinemii. Ea apare când concentra¡ia MetHb însânge atinge 10-20% din hemoglobina totalå. Debutulsåu este, de obicei, brutal, la un sugar în primele 6 lunide via¡å (¿i mai ales din primele 3 luni), alimentatartificial ¿i care prezintå concomitent un episod diareic.

Intensitatea cianozei este variabilå: uneori u¿oarå,vizibilå numai la nivelul palmelor, plantelor, buzelorsau mucoaselor, alteori intenså ¿i generalizatå, cu onuan¡å tip „ardezie“, cenu¿ie sau chiar neagrå. O parti-cularitate distinctivå a acestei cianoze o constituiefaptul cå nu dispare la administrarea de oxigen.

Starea generalå este de cele mai multe ori conser-vatå pânå târziu, fapt ce contrasteazå cu intensitateacianozei (caracter sugestiv pentru diagnostic). În må-sura în care cresc concentra¡iile MetHb în sânge, aparo serie de semne func¡ionale ce traduc suferin¡a deorigine hipoxicå. Apari¡ia lor semnificå, de obicei,concentra¡ii de MetHb de 20-30% din valoarea hemo-globinei, de¿i existå mari varia¡ii individuale aletoleran¡ei la hipoxie. Aceste semne func¡ionale asociateapar cu atât mai precoce cu cât debutul methemo-globinemiei este mai rapid ¿i cu cât valorile anterioareale hemoglobinei sunt mai mici (anemie preexistentå*).Ele constau la început în astenie, cefalee, dispnee,tahicardie, stare ebrioaså, ame¡eli. Pe måsura cre¿teriiîn continuare a concentra¡iei sanguine a MetHb sauchiar prin simpla persisten¡å a unor nivele ce depå¿esc30%, apare o hipoxie de transport importantå, cuposibilitatea apari¡iei semnelor de insuficien¡å cardiacå(hepatomegalie, jugulare turgescente, tahicardie, ritmde galop, apari¡ia de sufluri, raluri), semnelor de colapscardiovascular ¿i encefalopatiei hipoxice (tulburåri alestårii de con¿tien¡å cu evolu¡ie la comå** ¿i rareoriconvulsii). Hipoxia cerebralå poate determina apari¡iade sechele neuropsihice. În func¡ie de natura toxiculuimethemoglobinizant (a se vedea tabelul 8) poate såaparå concomitent o hemolizå acutå (anilinå, fena-cetinå ¿.a.), fiind vorba de o hemolizå intravascularåcu hemoglobinemie ¿i hemoglobinurie în tubii renali.La valori ale MetHb ce depå¿esc 60% (70-80%) seproduce moartea (comå, colaps, insuficien¡å cardiacå,insuficien¡å renalå, tulburåri de ritm cardiac).

Exploråri de laboratorMethemoglobinemia trebuie suspectatå la sugarul

cu cianozå când culoarea sângelui venos prelevatîntr-o eprubetå este brun-ciocolatiu caracteristicå, cenu se modificå prin barbotare cu oxigen (aceastatraduce pierderea afinitå¡ii MetHb pentru oxigen). Spredeosebire de aceastå situa¡ie, în orice cianozå de

* În contrast cu aceste cazuri acute, în methemoglobinemiile congenitale cronice, chiar concentra¡ii ale MetHb de 30-40% pot så fie bine tolerate (fåråapari¡ia de semne func¡ionale nocive)

** Coma traduce niveluri ale MetHb de aproximativ 60% din valoarea hemoglobinei

Page 19: 7. Sugarul cu cianoza in sectia de terapie intensiva

73REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 1, AN 2008

origine cardiacå sau pulmonarå, în care este vorba dehemoglobinå reduså ¿i nu de MetHb, contactul cu oxi-genul va face ca sângele venos sa-¿i recapete culoarearo¿ie a sângelui „arterializat“.

O altå cheie de diagnostic este determinarea gazelorsanguine în sângele arterial care eviden¡iazå o pO2

normalå ¿i o satura¡ie de oxigen (SaO2) normalå.Aceasta se datoreazå faptului cå satura¡ia raportatå lagazele sanguine este calculatå pe baza pO2 ¿i pH(DiMayo ¿i colab, 1992). Determinarea satura¡iei înoxigen prin pulsoximetrie este scåzutå, cu toate acestea(Oesenburg, 1990).

Diagnosticul este confirmat prin dozarea spec-trofotometricå a MetHb dupå tehnica Evelyn ¿i Malloyclasicå sau cu diferitele modificåri.

MetHb a¿a-zis normalå (care rezultå în cursul into-xica¡iilor cu substan¡e oxidante ¿i în care nu existåanomalii enzimatice ale sistemelor reducåtoare ¿i nicinu este vorba de o hemoglobinopatie preexistentå),prezintå o bandå spectralå de absorb¡ie caracteristicåla 632 nm, care dispare dupå tratare cu radicalcian(tehnica Evelyn ¿i Malloy).

Rezultatele ob¡inute se exprimå procentual fa¡å dehemoglobina totalå. Dozajul se va face fie foarte rapiddupå prelevare, fie prin conservarea e¿antionului desânge la frigider (4oC) în prezen¡a fluorurii de sodiu,timp de maximum 6 ore.

Când concentra¡ia de MetHb depå¿e¿te 25-30%,eliberarea de oxigen la nivelul ¡esuturilor va scådea.

În scopul precizårii diagnosticului etiologic se vaputea recurge la dozarea nitri¡ilor ¿i nitra¡ilor în ali-mente (apa consumatå pentru prepararea meselor,morcovi, spanac). Cel mai des este vorba de apa defântânå poluatå (cu substan¡e organice rezultate dindejec¡iile umane sau de origine animalå), pe caleastraturilor de apå freaticå. Când se folose¿te apa dere¡ea din sectorul urban, care este corect controlatå,methemoglobinemiile nu apar decât foarte rar, atuncicând este vorba de exemplu de sugari care primescsupå de morcovi conservatå (la frigider sau nu) maimult de 12 ore (Seguin G ¿i colab, 1977).

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv de intoxica¡ie acutå cu sub-stan¡e methemoglobinizante se bazeazå pe:• vârsta sub 6 luni (mai frecvent sub 3 luni)

• alimenta¡ia artificialå• utilizarea apei de fântânå (mult mai rar de vegetale

bogate în nitra¡i sau alte toxice methemoglobini-zante)

• copil anterior sånåtos (de obicei)• cianoza „bine toleratå“ (absen¡a în cele mai multe

cazuri a unor semne cardiace sau pulmonare carear putea-o explica)

• un eventual episod diareic concomitent• sânge venos brun-ciocolatiu, care nu redevine ro¿u

în contact cu oxigenul• dozarea MetHb (valori de peste 2% din întreaga

hemoglobinå)• proba terapeuticå (reversibilitatea sub tratamentul

cu substan¡e reducåtoare)

Tratament

Tratamentul cu albastru de metilen în dozå de 1-2mg/Kg este indicat în toate cazurile. Eficacitateaalbastrului de metilen este de obicei spectaculoaså înmethemoglobinemiile toxice, cu condi¡ia ca glicolizaaerobå eritrocitarå så fie normalå (în deficitul de G6PDalbastrul de metilen este ineficace).

Ca o solu¡ie alternativå se poate administra vitaminaC, intravenos (30 mg/Kg); aceasta se poate înså admi-nistra ¿i în asocierea albastrului de metilen, caz în carepoate fi administratå per os, în doze de 100-300 mg/zi.

În func¡ie de caz, se vor aplica, în paralel, o seriede restric¡ii dietetice:• tratamentul eventualei diarei concomitente• evitarea apei de pu¡ ¿i recomandarea de a se utiliza

apa de re¡ea sau apa îmbuteliatå de tip oligomineral(concentra¡ia maximå permiså de nitra¡i este de44 mg/l)

• evitarea conservårii improprii ¿i îndelungate a legu-melor (morcovi, spanac în special)

• excluderea unui eventual toxic medicamentos saua altei substan¡e medicamentoase.În situa¡ii grave se poate recurge la oxigenoterapia

izo- sau preferabil hiperbarå (care înså nu converte¿teMetHb în Hb, ci cre¿te doar frac¡ia de oxigen dizolvatåîn plasmå) ¿i în special exsanguinotransfuzia.

În caz de hemolizå concomitentå se impune terapiaalcalinizantå (solubilizarea hemoglobinei în tubii renali)¿i administrarea de sânge. Dacå insuficien¡a renalå s-aprodus, se poate recurge la dializå peritonealå.

Page 20: 7. Sugarul cu cianoza in sectia de terapie intensiva

74 REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 1, AN 2008

BIBLIOGRAFIE

1. Ajuriguerra M, Radvanyi-Bouvet M, Huon C et al –Gastroesophageal reflux and apnea in prematurely-born duringwakefulness and sleep. Am J Dis Child, 1991, 145, 1132.

2. Alton EW – Applied Cell Biology. In: Hodson ME, Gedder DM (eds) Cysticfibrosis, 42-73, Chapman and Hall Medical, first ed, London, 1995.

3. Berman St – Apnea and sudden infant death syndrome. In: BermanSt (ed) Pediatric decision making, second ed, 118-121, BC DeckerInc, Philadelphia, 1991.

4. Bocquet A – L’intoxication aiguë par l’oxyde de carbon chez l’enfant,à propos de 47 observations, tezå, Besancon, 1977, nr. 98.

5. Bocquet A, Menget A, Schirrer J et al – L’intoxication aiguë parl’oxyde de carbon chez l’enfant. Rev Pédiatr, 1979, XV, 8, 457-468.

6. Carrol JL, Loughlin GM – Sudden infant death syndrome. In: OskiFA (ed) Principles and practice of pediatrics, second ed, 1051-1058,JB Lippincott Co, Philadelphia, 1994.

7. Chutorian AM – Paroxysmal disorders of childhood. In: Rudolph AM, HoffmanJIE (eds): Pediatrics, ed 18, 1671, Norwalk, Appleton and Lange, 1987.

8. Culbers JL, Krous HF, Bendell RD – Sudden infant deathsyndrome: medical aspects and psychological management,Baltimore, The Johns Hopkins University Press, 1988.

9. Deonna T, Arczynska W, Torrado A – Congenital failure ofautomatic ventilation (Ondine’s curse). J Pediatr, 1974, 84, 710.

10. DiMayo V – SIDS or murder? (letter). Pediatrics, 1988, 81, 747.11. DiMayo A, Singh J – The infant with cyanosis in the emergency

room. Pediatr Clin N Am, 1992, 39, 5, 987-1006.12. Dragomir D, Popescu V – Intoxica¡ia cu substan¡e

methemoglobinizante. În: Dragomir D, Popescu V (sub redac¡ia):Intoxica¡iile acute la copil, 199-209, Ed Medicalå, Bucure¿ti, 1985.

13. Dragomir D, Popescu V – Displazia bronhopulmonarå.În: Popescu V (sub redac¡ia) Patologia aparatului respirator la copil,cap 68, 867-871, Ed Teora, Bucure¿ti, 1999.

14. Dunne KP, Matthews TG – Near-miss sudden infant death syndrome:clinical findings and management. Pediatrics, 1987, 79, 89.

15. Guyton AC – Textbook of Medical Physiology, ed 7, Philadelphia,WB Saunders, 1986.

16. Henretig FM, Cupit GC, Temple AR – Toxicologic emergencies.In: Fleisher GR, Ludwig S (eds): Textbook of Pediatrics EmergencyMedicine, ed 2, p. 548, Williams and Wilkins, Baltimore, 1988.

17. Hunt CE, Brouillette RT – Sudden infant death syndrome.J Pediatr, 1987, 110, 669-678.

18. Ichard JF – Les methémoglobinemies du nourrisson. Responsabilitéde la soupe de carotte, tezå, Bordeaux, 1975.

19. Kartner N – Expression of cystic fibrosis gene in non-epithelial invertebratecells produces a regulated anion conductances. Cell, 1991, 64, 681-691.

20. Loughlin GM, Carroll JL – Apparent life-threatening events.In: Oski FA (ed): Principles and practice of pediatrics, second ed,1058-1064, JB Lippincott Co, Philadelphia, 1994.

21. Martin CL, Alloin D, Babin JP et al – Syndrome main-piedsneo-natal (osteomyélite à Klebsielle et methémoglobinemie).Rev Pédiatr, 1976, 12, 529.

22. McHarg M, Shinnar S, Rascoff H et al – Syncope in childhood.Pediatr Cardiol, 1997, 18, 367-371.

23. Menon AP, Schefft GL, Thach BT – Apnea associated withregurgitation in infants. J Pediatr, 1985, 106, 625.

24. Moraru D – Refluxul gastroesofagian. În: Ciofu EP, Ciofu C(sub redac¡ia) Pediatria, ed I, 469-475, Ed Medicalå, Bucure¿ti, 2001.

25. Navelet Y, Wood C, Robieux I et al – Seizures presenting asapnoea. Arch Dis Child, 1989, 64, 357.

26. Nicoll A, Gardner A – Whooping cough and unrecognizedpostperinatal mortality. Arch Dis Child, 1988, 63, 41.

27. Oeseburg B – Pulse oximetry in methaemoglobinemia (letter).Anaesthesia, 1990, 45, 56.

28. Popescu V – Stridorul. În: Popescu V (ed): Algoritm diagnostic ¿iterapeutic în pediatrie, vol 1, cap 9, 132-140, Ed Amaltea, Bucure¿ti, 1999.

29. Popescu V – Edemul pulmonar acut. În: Popescu V (sub redac¡ia):Patologia aparatului respirator la copil, cap 49, 594-597, Ed Teora,Bucure¿ti, 1999.

30. Popescu V – Boala de reflux gastroesofagian. În: Popescu V(sub redac¡ia): Algoritm diagnostic ¿i terapeutic în pediatrie, vol 2,cap 18, 223-231, Ed Amaltea, Buure¿ti, 2003.

31. Popescu V, Båjenaru Mirela, ªtefånescu-Rådu¡ Mihaela,Popeia Daniela – Pneumoniile acute. În: Popescu V (sub redac¡ia):Patologia aparatului respirator la copil, cap. 23-26, 309-399,Ed Teora, Bucure¿ti, 1999.

32. Popescu V, Dragomir D – ¿ocul (insuficien¡a circulatorie perifericå).În: Popescu V (sub redac¡ia): Urgen¡e cardiovasculare la copil, vol I,145-241, Ed Medicalå, Bucure¿ti, 1985.

33. Popescu V, Dragomir D – Fibroza chisticå. În: Popescu V(sub redac¡ia): Patologia aparatului respirator la copil, cap. 69,99-715, Ed Teora, Bucure¿ti, 1999.

34. Popescu V, Hurduc Victoria – Atelectazia pulmonarå.În: Popescu V (sub redac¡ia): Patologia aparatului respirator la copil,cap 46.1, 526-542, Ed Teora, Bucure¿ti, 1999.

35. Popescu V, ªtefånescu-Rådu¡ Mihaela – Bron¿iolita acutå.În: Popescu V (sub redac¡ia): Patologia aparatului respirator la copil,cap 21, 247-253, Ed Teora, Bucure¿ti, 1999.

36. Reilly DM – Practical strategies in outpatient medicine, ed 2, 163,WB Saunders, Philadelphia, 1991.

37. Ruckmann RN – Cardiac causes of syncope. Pediatr Rev, 1987, 9,101-108.

38. Sacre L, Vandenpals Z – Gastroesophageal reflux associated withrespiratory abnormalities during sleep. J Pediatr Gastroenterol Nutr,1989, 9, 28.

39. Schwartz PJ, Southall DP, Valder-Dapena M – Cardiac and respiratorymechanisms and interventions. Ann Ny Acad Sci, 1988, 533, 14-74.

40. Scott WA – Evaluating the child with syncope. Pediatr Ann, 1991, 20,350-359.

41. See C, Newman LJ, Berezin S et al – Gastroesophageal inducedhypoxemia in infants with apparent life-threateening events.Am J Dis Child, 1989, 143, 951.

42. Seguin G, Allain D, Babin JP et al – Methémoglobinémie dunouveau-né et du nourrisson. Med Infant, 1977, 6, 665-680.

43. Tooley WH – Bronchiolitis. In: Rudolph AM, Hoffman JIE (eds):Pediatrics, ed 18, 1414, Norwalk, Appleton and Lange, 1987.

44. Weigle CGM – Metabolic and endocrine disease in pediatric intensivecare. In: Rogers MC (ed) Textbook of pediatric intensive care, 1057,Williams and Wilkins, Baltimore, 1987.

45. Welsh MJ, Smith AE – Molecular mechanism of CFTR chloridechannel in cystic fibrosis. Cell, 1993, 73, 1251.

46. Wetzel RC – Shock. In: Rogers MC (ed): Textbook of pediatricsintensive care, 483, Williams and Wilkins, Baltimore, 1987.

47. Winter HE – Gastroesophageal reflux. In: Ruldolph AM, Hoffman JIE(eds): Pediatrics, ed 18, 906, Appleton and Lange, Norwalk, 1987.

48. Wood RE, Leigh MW, Henry MM – The respiratory system.In: Behrman RE, Kliegman R (eds): Nelson Essential of pediatrics,411, WB Saunders, Philadelphia, 1990.