7002093 ficha de anamnese

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Ficha de Anamnese

Identificao do Paciente Nome Gnero Idade Etnia Estado Civil Ocupao Naturalidade Nacionalidade Endereo Telefone

Queixa Principal (motivo da consulta) Dor; Desconforto; Queimao; Paralisia; Formigamento; Boca seca; Mau Hlito;

Refere-se a informaes que o paciente relata geralmente em relao a:

Gosto Ruim Gosto Metlico Hemorragia Ferida Caroo Bolha Etc.

Histria Mdica

Deve constar doenas ou alteraes decarter mdico importante relatado na ficha semiolgica.

Histria Familiar Exemplos de doenas: Cncer Cardiopatias Hipertenso Arterial Diabetes Tuberculose Sfilis

Anotar as doenas de carter hereditrio e/ou infectocontagiosas e relatar qual familiar apresenta (ex: Av materna hipertensa).

Ou anotar na ficha:

Paciente relata no apresentar familiares com doenas hereditrias ou infecto-contagiosas.

Histria social e fisiolgicaDeve constar: Tabagismo (cigarro depapel, de palha, charuto, cachimbo, freqncia e quantos por dia); Etilismo; Chimarro; Uso de Drogas (via oral, tragada, inalada, injetada);

Hbitos Higinicos

(banhos por dia, higiene oral quantas vezes por dia); Histria Sexual (ativa, inativa, quantos parceiros, uso de preservativo); Data da ltima menstruao; Gravidez (quantos filhos, abortos, etc.)

Reviso de Sistemas Pele:

Anotar alteraes de cor, consistncia, patquias, equimoses(patquias maiores), leses, prurdo, doenas dermatolgicas. Cabea: Cefalia, tonturas, zumbidos. Nariz e Seios da face: Epistaxe, obstruo, resfriados frequentes, sinusite. Aparelho Respiratrio: Dor Torcica, tosse, hemoptise, bronquite, asma, dispnia.

Aparelho Cardiovascular: Desconforto pr-cordial(dor irradiada para o brao), dispnia de esforo , dispnia paroxstica noturna, ortopnia (dispnia que obriga o paciente a ficar sentado), palpitao, cianose, edema de membros inferiores. Aparelho Digestivo: Apetite, Disfagia, pirose, nusea, vmitos, hematmese (vmito com sangue), diarria, constipao.

Aparelho Urinrio: Clica renal, hematria (urina com sangue), oligria (pouca quantidade de urina), disria (dificuldade para urinar), poliria (urina muito), prurido, metrorria (corroimento mucoso do tero).

Sistema Nervoso: Convulses, tremores, lipotmia (desmaio sem perda de conscincia), sncope (desmaio com perda de conscincia), parestesia, paralisias.

Sistema

Sistema Imunolgico: Investigar doenas como pnfigo, herpes, candidase, psorase, estomatite aftosa recorrente, AIDS, alergias e outras doenas infecciosas.

Hematopoitico: Sangramentos, discrasias sanguneas (anemias, hemofilia, leucemia, distrbios de coagulao, etc.).

Exame Clnico

Temperatura: coloca-se

Sinais Vitais

Pulso: Observa-se ritmo,

o termmetro na axila por 3 a 5 minutos. Leitura:Normal: 36C Abaixo de 36C: Hipotermia Febre ligeira: 37,2 a 38 Febres moderadas: 38 a 39 Febre Intensa (Hiperpirexia): Acima de 41C (podem ocorrer crises convulsivas).

amplitude e freqncia, realizando palpao bidigital do pulso radial por 1 minuto. Anotar seguintes parmetros:

Ritmo: Regular ou irregular. Amplitude: Aumentada ou Diminuida. Frequncia: Normal entre 60 e 100 BPM Bradiesfigmia: Abaixo de 60 BPM Taquiesfigmia: Acima de 100 NPM

Presso Arterial: aferidausando um esfigmomanmetro e o estetoscpio. Padres de Avaliao:

Normotenso: 120/80 mmHg Hipertenso Leve: 140/90 a 159/99 mmHg Hipertenso Moderada: 160/100 a 179/109 mmHg Hipertenso grave: 180/110 a 209/119 Hipertenso Muito Grave: >210/>120 mmHg

Respirao: Observar a respirao durante um minuto, notando que, no homem a respirao freqentemente abdominal, enquanto na mulher torcica. Caractersticas: Eupnico: 14 a 20 Rpm (H) e 16 a 22 Rpm (M) Bradipnia: abaixo de 14 Rpm Taquipnia: acima de 22 Rpm Apnia: Ausncia ou parada respiratria Dispnia: Dificuldade respiratria.

Consiste na avaliao do estado clnico e fsico do paciente. Estado geral: (BEG, REG, Fcies: So de utilidade paraPEG), nvel de conscincia, orientao (LOTE lcido e orientado em relao ao tempo e espao), postura (atpica ou tpica ) caracterstica de uma doena. sugerir diagnsticos. Possuem grande valor semiolgico pois no so poucas as doenas que, por assim dizer, trazem o rtulo na fisionomia dos pacientes. (Vieira Romeiro). Atpica: Caractersticas Normais. Tpica: Caracteriza uma sndrome ou doena. Exemplos: Adenoideana: Mordida aberta anterior, palato profundo.

Ectoscopia

Pele: Avaliao em:Nomocoradas Hipocorada Descorada (plida) Hidratada Desidratada Examinar mucosa conjuntival, leito ungueal, lbios, mucosa bucal e lbulo da orelha. Ictrico (esclertica e caruncula sublingual amarelada) Anictrico (normais) Clasma Gravdico (manchas no rosto aps e/ou durante gravidez.

Respirao: Avaliao

em eupnico, bradipnico, taquipnico ou dispnico.

Exame Fsico Extra-BucalDevemos observar: Simetria da face(simtrica ou assimtrica) Musculatura da Mmica (preservada ou alterada) Permeabilidade das Narinas (permevel ou no permevel) Edemas Hiperestesias nos Seios da Face

Olhos e superclios

(normais ou alterados) Palpao linfonodular dos linfonodos da cabea e do pescoo (Palpveis, localizao, consistncia, superficie lisa ou irregular, mobilidade, dolorido ou indolor).

Exame Fsico Intra-BucalAnotar: Pigmentao Cor (normocromada, Alteraes como lnguafissurada, geogrfica, crenada, saburrosa, glossite, fordyce, lbio duplo. Textura Modilidade Aspectos normais e anormais

hiperemiada, cianosada, ictrica) Presena de Prteses Exame dos dentes (cor, nmero, forma e posio)

Seqncia de Exame na Cavidade Bucal5. Comissuras, mucosa jugal1. Lbio Inferior (zona 2. 3.vermelha dos lbios e pele adjacente) Lbio superior (zona vermelha dos lbios e pele adjacente) Mucosa do lbio inferior e sulco (boca fechada, tracionar o lbio deixando visvel todo o fundo de vestbulo). Mucosa do lbio superior e sulco (boca fechada, tracionar o lbio deixando visvel todo o fundo de vestbulo). e sulco (superior e inferior) 6. Rebordo alveolar bucal 7. Rebordo alveolar lingual 8. Tuber: com auxilio de espelho clnico 9. Rebordo alveolar frontal, lingua em posio de repouso 10.Colocar lngua para fora da boca(examinador a segura com gaze. 11.Borda da lngua, segura com gaze pelo examinador

4.

12.Ventre da lngua eassoalho bucal

14.Palato duro e mole, bocabem aberta, cabea inclinada para trs.

15.Orofaringe, com a lngua

13.Assoalho da boca, com aboca aberta (lngua levantada)

em repouso, pedir para o paciente pronuncia a vogal a e abaixar a lngua, o paciente s deve parar de pronunciar a vogal quando o abaixador de lngua no estiver mais posicionado. Esta manobra permite maior visualizao da rea q menor desconforto para o paciente.

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