7114 8251-1-pb

39

ABDOMINAL INJURYSpecific Organs Injuries

สมบูรณ ตั้งกุลบริบูรณ, พบ.∗

! เมื่อวินิจฉัยวามีการบาดเจ็บในชองทอง จำเปน

ตองผาตัด การเปดชองทองจะเปด long midline incision

เพราะวา

! 1. เปดไดรวดเร็ว สามารถจะ control bleeding ไดดี

! 2. สมารถตรวจดูอวัยวะตางๆ ในชองทองไดหมด

! 3. สามารถ extend incision ตอเขา chest ไดทั้ง

2 ขาง ถาจำเปน

! 4. สามารถเปดปดแผลไดรวดเร็ว เปนการรนระยะ

เวลาในการดมยาสลบเม่ือผาตัด เปดชองทองสิงแรกท่ีจะ

ทำคือ stop bleeding ซ่ึงสวนใหญ bleeding มักเกิดจาก

rupture ของ spleen และ liver โดยใช abdominal swab

packing ไวกอนแลวปองกัน further contamination (กรณี

มี per-forated hollow viscus) หลังจากน้ันจึงตรวจอวัยวะ

ตางๆในชองทองจนท่ัวและทำการแกไข

กระเพาะอาหาร (Stomach)( การบาดเจ็บท่ีเกิดจากวัตถุมีคม แผลมักอยูในแนว

เดียวกันกับแนวของอาวุธซึ่งสำรวจไดงายมีความชอกชำ

ของเนื้อเยื่อนอยเลือดออกนอยในบางครั้งถาสำรวจไมดีก็

อาจพลาดได แผลท่ีเกิดจากกระสุนปนจะทำลายเน้ือเย่ือได

มากกวาท่ีสำคัญคือ เมื่อพบแผลดานหนึ่งตองสำรวจให

*กลุมงานศัลยกรรม โรงพยาบาลศูนยขอนแกน

แนใจวาอีกแผลอยูท่ีไหน (รูเขาและรูออก) เสมอแผลท่ีอยู

บริเวณ fundus, cardia, ดาน lesser cur-vature and

greater curvature ซ่ึงมี lesser and greater omenta คลุม

อยูอาจสังเกตไดยาก โดยเฉพาะถามี hematoma ควร

สังเกตใหถี่ถวนเพราะอาจจะพลาดบาดแผลเหลานี้ไดงาย

บริเวณดานหลังของกระเพาะอาหาร ตรวจดูไดโดยการเปด

lesser sac คือตัด gastrocolic omentum ใตเสนเลือด

gastro-epiploic พลิกดูดานหลังของกระเพาะอาหารใหท่ัว

! เวลาดึงรั้งกระเพาะอาหาร ควรระวัง capsule

ของ spleen อาจมีการฉีกขาดได

วิธีการรักษาบาดแผลของกระเพาะอาหาร! - แผลที่เกิดจากของมีคมเย็บสองชั้นดวยchromic

catgut 2-0 continuous locked all layers (อาจใช Vicryl

หรือ Dexon) และชั้นนอก seromuscular เย็บ invert

ดวย silk 3-0 interrupted (Lambert หรือ Halsted type)

! - แผลจากกระสุนและแผลจากแรงกระแทกจะมีการ

ทำลายเน้ือเย่ือมากกวาตองตัดถึงเน้ือดีและเย็บซอมสองช้ัน

! - สำหรับแผลที่เสี่ยงตอการรั่วหลังเย็บ เชน แผลที่

เย็บไปแลวรั่วอีกหรือแผลที่มีการอักเสบ บวม ควรใสสาย

gastrostomy ที่ตำแหนงบาดเจ็บนั้น

ขอนแกนเวชสาร - - - - - - - - ปที ่ 12 ฉบับที ่ 2 เม.ย. – มิ.ย. 2531

40

! complications ที่สำคัญ คือ hemorrhage และ

leakage จาก suture line ลำไสเล็กและมีเซนเตอรี่

(ileum, jejunum and mesentery)

! - การตรวจหาแผลจะกระทำหลังจากหามเลือด

จากจุดที่มี active bleeding หรือ กัน further

contamination เชนจากแผลที่ colon แลว

! - ตรวจโดยเริ่มจาก ligament of Treitz ไปจนถึง

ileo-cecal valve แตละแผลใช Babcock หรือ Allis จับ

ไวกัน contamination

! - บริเวณที่พลาดไดงาย คือ แผลที่อยูดาน

mesentery มาเกาะ

! - แผลที่เกิดจากของมีคม หรือกระสุนจะเปนเลขคู

เสมอ ถาตรวจดูไดเลขคี่ตองหาใหมจนแนใจ ถาเปนกระสุ

นอาจอยูใน lumen ของลำไสได

! - แผลที่ mesentery ดูวาม ีactive bleeding ออก

มาหรือไม หรือถามี hematoma ดูวามี expan-ding ของ

lesion หรือไม หรือถาไม stop bleed ดวย

วิธีการรักษาบาดแผล! - แผลจากของมีคม – ถาเล็กๆ เย็บ purse string

ชั้น seromuscular ดวย silk 3-0 (รูปที่ 1)

! - แผลที่มีความยาวตามขวาง – เย็บ Lambert

Interrupted (รูปที่ 2)

! - แผลที่ใหญหรือมีรอยช้ำขอบแผลกระรุง กระริ่ง

ตองตัดใหถึงเนื้อดีทำขอบแผลใหเรียบแลวเย็บซอมปด

ตามขวางของลำไส

! - แผลที่เสี่ยงตอเลือดออกหลังเย็บควรเย็บสองชั้น

ดวย chromic 3-0 continuous interlocking stitch และ

silk 3-0 interrupted stitch (รูปที่ 3)

! - ถาแผลยาวมาก เย็บตามขวางยากหรือเย็บไม

ไดใหใชวิธีเย็บของ Poth and martin (รูปที่ 4)

! ในบางครั้งจำเปนตองตัดลำไสบางสวนออกเชน

! - แผลฉีกขาดเกินครึ่งหนึ่งของเสนรอบวงของ

ลำไสอีกครั้ง

! - แผลทะลุที่ติดกันหลายรู

! - แผลที่มีเนื้อเย่ือช้ำหรือตายมาก

! - แผลที่การทำลายเสนเลือดที่มาเลี้ยงสวนนั้น

ดวย

! จำเปนตองตัดลำไสออกบางสวนแลวตอลำไสให

ใหม แผลที่ mesentery ถามีเลือดออกมาให stop bleed

โดยจำผูก 2 ปลายเฉพาะเลือดที่ฉีกขาดนั้น

! กอนเลือดใน mesentery ถา expand ตองexplor

ดู ถาเกิดจากเสนเลือดเล็ก ๆ ควรผูกเพ่ือ stop bleed ถา

เสนใหญควร repair หลังทำตองสังเกตดูลำไสอีกครั้ง

สวนที่ขาดเลือดไปเลี้ยงตองตัดออก

! ถามี contaminationในชองทอง ใช Normal

saline ลางใหสะอาดแลวเย ็บปดหนาท อง โดย

ทำdelayed primary suture

บาดแผลที่ลำไสใหญ

- - การตรวจดูลำไสใหญ เริ่มจาก ileocecal valve

โดยโกยลำไสเล็กไวบนหนาทองคลุมดวย swab ชุบ

Normal saline ไลลงไปถึง rectum

41

Khon Kaen Medical Journal - - - - - - - vol.12 No.2 Arp. - Jun. 1988


42

! - ขั้นตอนและวิธีการสำรวจอยากกวาลำไสเล็ก

เพราะบางสวนของลำไสอยูนอก peritoneal cavity การ

จะดูใหทั่วตองตลบลำไสมาดูเมื่อสงสัย

R ประเมินการบาดเจ็บ โดยดู- 1. ลักษณะ ขนาด ตำแหนง และจำนวนแผล

! 2. เนื้อเย่ือถูกทำลายมากหรือนอยเพียงใด

! 3. contamination

! 4. ชนิดของอาวุธ

! 5. associated organ injury

! 6. สภาพของผูปวย*บาดแผลท่ี cecum & ascending colon

! บาดแผลเล็กนอย – เย็บปด (รูปที่ 5)

! บาดแผลขนาดใหญ – resection with

anastomosis หรือ อาจทำ right haft colectomy

! ถาสภาพผูปวยไมดีทำ ileostomy with end

colostomy (mucous fistula) (รูปที่ 6)

! *บาดแลท่ี hepatic flexure สวนนี้พอยกขึ้นมา

ทำ exteriorization ไดโดยจะเย็บปดแผลหรือไมเย็บปด

แผลก็ได injury บริเวณนี้มักมี organs อื่นไดรับอันตราย

ดวย เชน liver, duodenum, kidney และ pancreas

43


( *บาดแผลท่ี transverse colon ผาตัดไดงายอาจ

ทำ primary suture with exteriorization (รูปที่ 7),

exteriorization (รูปที ่ 8) ควรหลีกเลี ่ยงprimary

anastomosis อยางเดียวเพราะรั่วงาย

( *บาดแผลท่ี splenic flexure และdescending

colon สวนนี้เลาะคอนขางยากเพราะอยูสูงแผลเล็กอาจ

เย็บซอมเลย ถามีบาด organ อื่นรวม ควรทำ colostomy

หรือ exteriorization ถาจำเปนตอง resect ควรทำ end

colostomy และ mucous fistula

( *บาดแผลที่ sigmoid colon อาจทำ primary

suture with exteriorization, exteriorization ควร

หลีกเลี่ยงการทำ resection with primaryanastomosis

( *บาดแผลท่ี rectum & rectosigmoid colon

! - แผลทะลุของ rectum ที่อยูนอก peritoneal

cavity อาจเย็บปด (ถาเย็บได) หรือไมก็ได รวมกับทำ

sigmoid devided colostomy และ presacral drainage

บางคนอาจทำ distal wash out ดวย

! - บาดแผลทะลุที่อยูใน peritoneal cavity เย็บปด

แผลทะลุลางชองทองจนสะอาด และทำ sigmoid

colostomy

! การเย็บปดหนาทอง ควรทำ delayed primary

auture

( Duodenum และ Pancreas

1.บาดเจ็บเฉพาะ duodenum

! อัตราตายของ duodenal injury จะเพ่ิมขึ้นเปน

ลัดสวนโดยตรงกับ จำนวน ความรุนแรงของ associated

injuries และระยะเวลาระหวางไดรับบาดเจ็บกับการ

ใหการรักษา Lucas และ Ledgerwood พบวา ถาใหการ

ผาตัดรักษาหลังบาดเจ็บกิน 24 ชั่วโมง มีอัตราตายรอยละ

40 แตถาภายในระยะเวลาไมเกิน 24 ชั่วโมง มีอัตราตาย

เพียงรอยละ 11 ถาเปน simple stab wound เฉพาะ

duodenum อัตราตายนอยกวา 5% แตถาจาก severe

blunt trauma หรือ short gun wound จะมีอัตราตาย

ประมาณ 35-50% โดยเฉพาะอยางย่ิงถา pancreas ได

รับบาดเจ็บที่รุนแรงรวมดวย

การวินิจฉัย! การบาดเจ็บที่เกิดจาก blunt trauma วินิจฉัยได

ยากกวาใน penetrating trauma โดยเฉพาะอยางย่ิงถา

การบาดเจ็บอยู retroperitoneum อาจมีอาการนอยดังนั้น

ถามีการบาดเจ็บบริเวณทองสวนบนหรืออกสวนลางและ

มี testicular pain ตองสงสัยไวกอนวาอาจมีduodenal

injury ดวยหรือไม


44

! การใหการวินิจฉัยอาจทำ peritoneal lavage,

plain film อาจเห็น free air (ในกรณีแตกเขาชองทอง) หรื

เห็น air รอบไตดานขวา หรืออยุตามแนวขอบของกลาม

เนื้อ psoas (ในกรณีแตกเขา retroperitoneum ) แต

อยางไรก็ตามไมเห็น air ก็ไม rule out นอกจากนี้การกลืน

หรือใสทาง NG tube โดยใช water soluble contrast

media อาจจะเห็น leakage ได

! กรณีที ่มีอาการแสดงทางหนาทองชัดเจนตอง

explor lap อยูแลว investigation ดังกลาวก็ไมจำเปน

การผาตัดรักษา

! * 1.1 ถาแผลเล็ก มีเนื้อเย่ือถูกทำลายนอย เชน

แผลถูกแทง แผลถูกยิงดวยปนที่มีความเร็วต่ำ หรือแผลที่

เกิดจากแรงกระแทรก เย็บปด 2 ชั้นดวย chromic catgut

3-0 และ silk 3-0 ตามลำดับ (รูปที่ 9 )

! * 1.2 ถาบาดแผลมีเนื้อเย่ือถูกทำลายมากหรือมี

การฉีกขาดของ duodenum มากกวา 3 ใน 4 ของสนรอบ

วง อาจทำ

! 1.2. 1 simple suture and decompression คือ

debride เอาเน ื ้อตายออก แลวเย ็บปดผนังของ

duodenum 2 ชั้น และทำ tube-duodenostomy หรือ

tube-jejunostomy

! 1.2.2 serosal-patching (รูปที่ 10)

! 1.2.3 Roux-en-Y jejuno-duodenostomy, end-

to side anastomosis (รูปที่ 11)

45


! 1.2.4 Roux-en-y jejuno-duodenostomy, end-

to-end anastomosis (รูปที่ 12)

! 1 . 2 . 5 r e p a i r d u p d e n u m w i t h

gastrojejunostomy and pyloric occlusion (รูปที่ 13)

! 2. บาดเจ็บของ duodenum รวมกับ pancreas

! 2.1 ถาตับออนมีการฉีกขาด หรือทะลุ แต main

duct ยังดี เย็บซอม duodenum ดังกลาวมาแลว และวาง

penrose drain บริเวณ pancreas ที่มีการฉีกขาด

! 2.2 ถามีการฉีกขาดของ panc reatic duct รวม

ดวย ทำ

! A. repair duodenum

! B.separate pancreas raw surfaceสวนดานหัว

เย็บปดดาน non-absorbable

! C . r a w s u r f a c e ด า น ห า ง ท ำ

pancreaticojejunostomy (end-to-side หรือ end

anastomosis) (รูปที่ 14)


46

! ถาตับออนฉีกขาดตรงบริเวณ body อาจทำdistal

pancreatectomy หรือ distal pancreatectomy with

splenectomy

! 2.3 ถา duodenum และสวนหัวของตับออนบาด

เจ็บรุนแรง แต duct ไมฉีกขาดทำ duodenal occlusion

หรือ diverticulization (รูปที่ 15) ถา main duct มีฉีกขาด

ดวย ทำ whipple’s operation (รูปที ่ 16) ซึ่งเปนการ

ผาตัดคอนขางยากใชเวลาในการผาตัดนานและมีอัตรา

การตายสูงถามี associated injuries อื่นรวมดวยย่ิงตอง

ใชเวลานานขึ้นอีก ดังนั้นการตัดสิ้นทำผาตัดแบบไหนตอง

คำนึกถึง ความปลอดภัยของคนไขดวย complications ที่

สำคัญคือ duodenum รั่วและติดเชื้อ, pancreatic

pseudocyst

Intramural hematoma of duodenum

! เกิดจากม ี blunt trauma ตอ duodenum แลว มี

เลือดออกภายในผนังของ duodenum ทำให lumen ตีบ

หรืออุดตัน

การวินิจฉัย! 1. plain abdomen – double air bubble

! 2. water – soluble opaque media เห็น coil

spring appearance

การรักษา ทั่ว ๆ ไปให conservative treatment คือ

! - NPO

! - NG tube with suction

! - IV fluid with parenteral nutrition

! จะการผาตัดเมื่อ

! 1. มีอวัยวะในชองทองบาดเจ็บรวมดวยและ

ผาตัดรักษาอยูแลว

! 2. infection

! 3. ผนัง duodenum แตก มี bleeding

47


ตับออน (PANCREAS)- การบาดเจ็บของตับออน อาจมีลักษณะของการ

บาดเจ็บคือ

! 1. รอยฟกช้ำ หรือมีการฉีกขาดของเนื้อตับออน

แตทอยังดี

! 2. สวนbody หรือ tail แตก อาจมีหรือไมมีการฉีก

ขาดของทอดวย

! 3. สวน head แตก อาจมีหรือไมมีการฉีกขาดของ

ทอดวย

! 4 . ต ับอ อนฉ ีกขาดร วมก ับการบาดเจ ็บ

ของduodenum

การวินิจฉัย- สำหรับ penetrating injury ซึ่งจำเปนตองทำการ

ผาตัดชองทองอยูแล มักไมมีปญหาในการวินิจฉัย แตใน

blunt injury การวินิจฉัยทำไดคอนขางยาก และมักลาชา

เพราะอาการตาง ๆ ไมคอยแนนอนถามีการคาดคะเนลวง

หนาจะทำใหวินิจฉัยและใหการรักษาไดเร็วขึ้น เมื่อสงสัย

วา จะมีการบาดเจ็บของตับออนหรือไม ควรดู

! 1. serum amylase โดยทำ serial ทุก 6

ชั ่วโมง ถาพบวาระดับจอง serum amylase สูงขึ ้น

เรื่อย ๆ มักจะเปนขอบงชี้ได

! 2. peritoneal lavage ถา amylase สูงกวา 100

somogyi unit ถือวาใหผลบวก (มีความแมนยำสูงกวา

เมื่อใหผลลบ)

! 3. plain abdomen ในระยะแรกของการบาด

เจ็บไมคอยชวย แตถามี duodenum แตกเขาใน

retroperitoneum รวมดวย อาจเห็นเงา gas ซึ่งจะชวย

ได นอกจากนี ้อาจจะเห็นเงาของ soft tissue mass อยู

ใน retroperitoneum หรือ C-loop กวางขึ้น colon ถูก

ดันลง

! 4. water soluble opague media โดยการกลืน

หรือทาง NG tube อาจชวยไดทางออมเมื่อเห็น leakage

หรือเงาของกระเพาะอาหาร และduodenum ถูกเบียด

! 5. ultrasonography & computerized

tomography โดยเฉพาะ CT จะบอกถึงการบาดเจ็บของ

ตับออนได แตสามารถทำไดในเฉพาะบางแหงเทานั้น ซึ่ง

ในทางปฏิบัติสำหรับโรงพยาลทั่ว ๆ ไปคงทำไมได

! การสำรวจดูสวนตาง ๆ ของตับออนทำได

โดย เปด lesser sac ดูสวน body, modilize duo-


48

denum ขึ้นมาดุสวน(รูปที ่ 17) สวน tail อาจตองตัด

splenic ligament แลวสำรวจดูใหทั่ว เมื่อพบวามีการ

บาดเจ็บของตับออนตองดูใหทั่ว เมื่อพบวามีการบาดเจ็บ

ของตับออน ตองดูวามี duct ฉีกขาดดวยหรือไมเสมอ

การรักษา! มีหลักในการรักษา คือ

! 1. stop bleeding

! 2. debridement tissue ที่ตายออก

! 3. drainage pancreatic juice

! แนวทางในการรักษา

! * pancreas มีรอยช้ำ capsule และ duct ไมฉีก

ขาด และไมม ี persistence bleeding- วาง sump &

penrose drain ไวประมาณ 10 วัน

! * pancrease สวน body หรือ tail ฉีกขาดและ

duct ดี

! - เย็บซอมดวย non-absorbable suture 4-0

! - วาง drain ( รูปที่ 18)

! * pancreas สวน body หรือtail และ duct

ฉีกขาด

! - d i s t a l p a n c r e e a t e c t o m y w i t h

splenectomy

! - raw surface ของ สวน proximal หา

duct แลวผูกดวย non-absorbable suture 4-0 เพื่อ

ปองกันการเกิด fistula เย็บ raw surface ปดดวย

non-adsorbable suture 4-0 (รูปที่ 19)

49


! - ถาบริเวณ head มีรอยช้ำบวม ทำ Roux-en-Y

แลวเอา jejunum มาตอครอบ raw surface ของสวน

proximal

! - วาง sump & penrose drain

! * pancreas สวน head ฉีกขาด

! เปนสวนที่รักษาคอนขางยาก การรักษาตอง

พิจารณา เปนราย ๆ ไปจากสภาพของผูปวย ระยะเวลา

การบาดเจ็บของอวัยวะอื่นรวม และความสามารถในการ

ทำผาตัด มีแนวทางในการรักษาคือ

! *เฉพาะเนื้อของ pancreas ฉีกขาดและduct ดี

! - เย็บซอม pancreas และวาง drain

! * pancreas ฉีกขาดแต duct ดีและมี

duodenum ฉีกขาดรวมดวย

! - เย็บซอม duodenum และ pancreas,

gastrojejunostomy และ pyloric occlusion (รูปที่ 20)

! * pancreas ฉีกขาดและ duct ฉีกขาดดวยแต

duodenum ยังดี

! - ถาสวน proximal เหลือเน้ือของ pancreas เกิน 20% ทำ

! - distal pancreatectomy

! - ผูก duct ละเย็บปด raw surface สวน

proximal

! - ถาสวน proximal เหลือเน้ือของ pancreas < 20% ทำ

! - ผูก duct และเย็บปด raw surface สวน

proximal

! - ทำ Roux en-Y เอา jejunum มาตอครอบ raw

surface ของสวน distal (รูปที่ 21)

50


! * pancreas และ duodenum บาดเจ็บอยาง

รุนแรง จนไมสามารถไวหรือเย็บซอมได

! - ทำ Whipple’s operation

! Complication หลังมี pancreatic injury อาจมี

fistula, pancreatic abscess, pseudocyst, intestinal

fistula, vascular necrosis with bleeding จากบริเวณที่

วาง drain

ตับและทางเดินน้ำดี (Liver and

Extrahepatic Biliary Tree)การรักษาการบาดเจ็บของตับ

* ขณะทำผาตัด ถาเลือดท่ีออกจากตับน้ันหยุดแลว

! - วาง drain ใหเพียงพอ ไมตองเย็บเนื้อตับ

* ถาเลือดยังไหลไมหยุด

! - ตรวจดูความลึกของแผล

! - แผลไมลึกมาก ใช chromic catgut 2-0 เข็ม

เย็บตับ เย็บแผลที่ตับ โดยใหหางจากขอบ

แผลประมาณ 2 ซม. การเย็บอาจเย็บธรรมดา, simple

horizontal mattress หรือ figure of eight ก็ได

! - แผลลึก ควรเปดแผลที่แตกของตับ แลวจับจุดที่

เลือดออกไปทีละจุด และไมตองเย็บรอยแตกมาประกบ

กัน

! - แผลลึกมาก ไมสามารถใชวิธีที่กลาวมาแลวได

หรือมีเนื้อเย่ือตายมาก อาจจะตองทำ hepatic artery

ligation หรือ hepatic resection

*Indication สำหรับการทำ hepatic artery ligation

! 1. มี bleeding จาก hepatic artery มากไม

สามารถเย็บผูกได และ tissue ของตับยังดี

! 2. รายที่คิดวาตองทำ hepatic resection เมื่อ

clamp hepatic artery แลวเลือดหยุด และเมื่อคลาย

clamp แลวเลือดออกอีก

ขอควรระวัง! 1. ตองแนใจวาเลือดที่ออกไมหยุดนั้นมาจาก

hepatic artery จริง ๆ

! 2. ควร ligate ในระดับ lobar artery

! 3. ไมควรทำในรายที่มี liver cirrhosis

! 4. ไมควรตัด ligaments ตาง ๆ ท่ียึดตับกับ

organs ขางเคียง เพราะจะทำให collateral circulation

จาก interior phrenic และ gastroduodenal artery เสียไป

*Indication สำหรับการทำ hepatic resection

! 1. เนื้อตับแตกเปนเสี่ยง ซึ่งยากตอการเย็บซอม

หรือหามเลือด

! 2. เน้ือตับท่ีแตกเกือบจะหลุดออกจากตัวตับอยูแลว

! 3. เนื้อตับที่ขาดเหลือไปเลี้ยง

! การผาตัดอาจจะทำเพียงแต debridement บาง

สวนของตับ หรืออาจทำ segmentectomy หรือ

iobectomy

51


Subcapsular hematoma

! ถาคนไขไดรับการผาตัดชองทองอยูแลวเมื่อพบมี

subcapsular hemtoma ควรแกไขไปดวย โดยกรีด

capsule ตามยาวหรือโคง เพ่ือเอากอนเลือดออก ถามีจุด

เลือดออกก็ทำการหามเลือด

! ถาวินิจฉัยไดกอน คนไขมีอาการคงที่ดี ไมมี

อวัยวะอื่นในชองทองบาดเจ็บที่ตองผาตัด บางคนอาจ

ให conservative ดูกอน ถาเลือดหยุดออก hematoma

จะคอย ๆ ละลายและดูดซึมไปไดเองแตในบางราย อาจ

มีเลือดออกมาอีก ทำให capsule ของตับแตก มีเลือด

ออกมาในชองทอง hematoma อาจแตกเขา bile duct

ทำใหเกิด hemobilia หรืออาจเกิดมีการติดเชื้อเปน

หนองขึ้นมาได ดังนั้นถาจะวิธี conservative จะตองเฝา

สังเกตดูอาการใหดี

Intrahepatic hematoma

! หลังจากมี abdominal blunt ilnjury แลวคลำ

ได live scan เมื่อพบกอนเลือด จึงทำ hepatic

arteriography ตอ ซึ่งสามารถจะบอกตำแหนง ขนาด

และความรุนแรงไดคอนขางดีนอกจากนี้ยังสามารถทำ

embolization เพื่อ stop bleed ไดดวย

! ในคนไข liver injury บางรายมีเลือดออกจาก

liver คอนขางมากและเร็ว ซึ่งทำใหคนไขอยูในสภาพที่

แย ถาคิดวา หากทำผาตัดตอไปจะเสี่ยงมาก ในรายเชนนี้

การ pack liver ไวชั่วคราวจะมีประโยชนมาก โดยให

antibiotic ไปดวย หลัง packing 24 - 48 ชั่วโมง คนไข

พนจากภาวะวิกฤตจึงเอา packing ออก ซึ่งในขณะนั้น

bleeding อาจจะหยุดแลวหรือออกชาลง ทำใหการผาตัด

แกไขสามารถทำไดงายขึ้น

ถุงน้ำดี (Gallbladder)! การบาดเจ็บของถุงน้ำด ี สวนมากเกิดจาก

penetrating injury เม่ือมี penetrating หรือ avulsion

injury รักษาโดยการทำ cholecystectomy แตถา

condition ของคนไขไมด ี ทำเพียง tube-cholecy-

stostomy และ drainage ก็พอ

ทอน้ำดี (Bile duct)! ใน penetrating injury มักจะมี injury ของสวน

อื่นรวมดวย เชน portal vein หรือ hepatic artery ซึ่งถามี

ตอง repair

Common bile duct

! - partial tear

! - repair

! - complete tear

! - choledochoenteric anastomosis

! - cholecystojejunostomy (ถา GB และ

cystic duct ยังดี)

! - T-tube choledochostomy โดยเย็บ approximate

wall ของ CBD แลวมาทำ definite correction ทีหลัง (ถา

คนไข condition ไมดี)

! ใน blunt injury ตำแหนงท่ี disrupt มักอยูท่ีสวน

retroduodenum ตรงระดับของบนของ pancreas ดังน้ัน

เม่ือสงสัยตองดูใหท่ัว

กะบังลม (Diaphragm)! การบาดเจ็บของกะบังลม วินิจฉัยไดคอนขางยาก

เพราะอาการตาง ๆ ถูกบดบังดวยอาการของ associated

injuries อวัยวะของชองทองท่ีข้ึนไปอยูใน chest อาจคิดวา

เปน hemopneumothorax แมในคนไขท่ีไดรับการผาตัด

ชองทอง ถาไมตรวจดูใหดีก็อาจพลาดได แตถาใหการ

วินิจฉัยได การผาตัดแกไขสามารถทำไดไมยาก


52

การวินิจฉัย! คนไขจะมีการหายใจลำบาก หอบเหนื่อยฟงได

gurgling sound ที่ chest breath sound ของ chest ขั้ง

นั้นลดลงหรือหายไป ความดันโลหิตต่ำแต CVP สูง ถา

คนไขมีอาการดังกลาว ตองนึกถึง traumatic rupture ของ

diaphragm, investigation ที่จะทำคือ chest X-Ray อาจ

เห็นเงาของ stomach, bowel หรือ NG tube ขึ้นไปอยูใน

chest การทำ barium enema ในกรณีที ่ colon ขึ้นไปอยู

ใน chest ก็จะชวยในการวินิจฉัยได

การผาตัดรักษา! * Incision

! - Transabdominal approach ใชในราย acute

ซึ่งทำใหสามารถตรวจดูอวัยวะตาง ๆ ภายในชองทองที่

อาจไดรับอันตรายรวมดวย และยัง สามารถเย็บซอม

diaphragm จากทางชองทองไดดวย

! - Transthoracic approach จะมีประโยชนใน

รายที่มี diaphragmatic hernia มานาน อวัยวะในชอง

ทองไมมีปญหาจากการบาดเจ็บซึ่งจำเปนตองผาตัดเปด

ชองทองเพ่ือแกไข การเย็บซอม diaphragm ทาง chest

จะทำไดงายและสามารถเลาะ adhesion ไดดี

! * Repair diaphragm

! - บาดแผลจากของมีคม ขนาดไมกวางมากใช

silk 2-0 เย็บ interrupted

! - บาดแผลที่มีการทำลายเนื ้อเยื ่อมาก เชน

บาดแผลจากกระสุนตองทำ debridement กอนเย็บซอม

! - บาดแผลจาก blunt injury มักจะมีขนาดใหญ

อาจเย็บ 2 ชั้น โดยเย็บ continuous ดวย Dexon 2-0

กอนแลวตามดวย SILK 2-0 interrupted ซึ่งจะทำใหการ

เย็บงายขึ้นและปองกันแผลแยกหลังเย็บ

! กรณีที่มี perforated hollow viscus รวมดวย

กอนการเย็บซอม diaphragm ตองลางชองอกใหสะอาด

และใส ICD

มาม (Spleen)! ในระยะหลัง ๆ การรักษาการบาดเจ็บของมาม มี

คนพยายามรักาโดยไมตัดมามออก ทั้งนี้ดวยเหตุผลที่วา

หลังการผาตัดเอามามออก มีโอกาสเกิดการติดเชื้ออยาง

รุนแรง นอกจากนี้ยังหวังผลในแงที่วา มามเปนแผลงสราง

ภูมิตานทานใหแกรางกายและเปนอวัยวะที่กรองสารที่

รางกายไมตองการ แตในขณะเดียวกัน การ preserve

มามไวก็อัตราเสี่ยงเหมือนกัน ดังนั้น จะรักาษาแบบไหน

ตองพิจารณาเปนราย ๆ ไป ถาการบาดเจ็บของมามมีไม

มากนัก สามารถ preserve ได โดยปลอดภัย ก็ควรเก็บไว

แตถาทำยากหรือเสี่ยงเกินไปก็ควรตัดมามออก

การเย็บซอมมาม! * ถาฉีกขาดเฉพาะ capsule และมีเลือดแกเล็ก

นอย อาจใชจี้ หามเลือด หลังจาดนั้นจะมี clot เกิดขึ้น

! * กรณีที่แผลลึก เอา clot ออกแลวหามเลือด (ผูก

หรือจี้) แลวเย็บ capsule เขาหากันดวย prolene 5-0

หรือ 6-0 หรืออาจใช chromic catgut 4-0 เย็บ mattress

โดยใช omentum รองเพ่ือปองกัน cutthrough

! * ถาแผลเย็บซอมลำบาก อยูที่ขั้วบนหรือลางของ

มาม ตัดสวนที่แตกนั้นออกแลวหามเลือดโดยการจับผูก

หรือจี ้ raw surface เย็บ mattress ปดโดยใช omentum

รอง (รูปที่ 22)

! ถามามแตกเปนเสี่ยงหรือฉีกขาดบริเวณ hilum

และมีเลือดออกมาก ควรทำ splenectomy

53


References1. Frecark RJ. Discussion in mccune RP, Roda CP,

Eckertc. Rupture of the diaphragm cansed hy trauma. J trauma 1976; 16:531 - 537.

2. Hill L D Injuries of the diaphrafm following blunt trauma. Smg clin N Amer 1972; 52:611 - 624.

3. Licas CE, iedger wood AM. Prospective evaluation of himostasis techrignes for liver injuries. J trauma 1976; 16:422.

4. Fint LM, Jr, polk HC, Jr. sdective hepatic artery ligation:limi:tation s and failure. J trauma 1979; 19:391.

5. Shiver GT. Management of injuries. Emergency surgery. Najarian JS. Delaney JS. (Eds.). chicago. Year Book mediol publishers, Inc. 1983; 199 - 207.

6. Poth EJ. Martin RG. A method of sosing defects in bowel. Sury gynec obstet 1925; 40:426 - 427.

7. Yeo CK, McNorman J. Retroperitoneal ruture of the duodenum with complication gas gangrene. Arch surg 1973, 106:856 - 857.

8. Snyder WH, Weigelt, JA, Watkins WL, et al. Surgical management of duodenal trauma. Arch Surg. 1980; 115:422 - 429.

9. Ivatury RO, Gaudina J, Ascer E, et al Treatment of penetrating duodenal injuries:Primary repair vs repair with decpmpression enterostomy. 1985; 25:337 - 341.

10. Krays M, Gordon RE. Alternate techniques of duodenotomy. Surg Gyneco l Obs te t 1974:139:417 - 419.

11. Lucas CE, Ledgerwood AM. Factors infrencing outcome blunt duodenal injury J. Trauma 1975, 15:839 - 846.

12. Berne CJ, Donovan AJ, Whithe WJ, et al. Duodenal “diverticulization” for duodenal and pancreatic injuriea Am J Surg 1974:127:503 - 507.

13. Graham JM, et al. Combine pancreatico-duodenal injuriea. J Trauma 1979; 19:340 - 345.

14. Vaughan GD lll, Frazeer OH, Graham DY, et al. the use of pyloric occlusion in management of severe duodenal injueies. Am J Surg 1977; 134:785 - 790.

15. Cattell RB, Warren KW. Surgery of the Pancreas.

16. Trimble IR, Parsons JW, Sheman CP. One stage operation for the cure of carcinoma of the ampulla of Vater and the head of pancreas. Surg. Gynec Obstet 1941;72:712.

17. Owens MP, Wolfman EF. Pancreatic trauma: Management and presentorion of a new technique. Surgery 1973; 73:881 - 886.

18. Anderson CB, et al. Combine pancreatic duodenal trauma. Am J Surg 1973; 125:530 - 533.

19. Freeark RJ, et al. Unusual aspects of pancreatico-duodenal trauma. J Trauma 1966; 6:482.


54

20. Bach RD. Frey CF. Diagnosis and treatment of pancreatic trauma. Am j Surg 1971; 121:20 - 29.

21. Mastsumoto T, Sugian S. Diagnosis and manangement of abdominal trauma. Inter Surg 1978; 63:7 - 15.

22. Perry JF Jr. Blunt and panctrating abdominal injuries. In Current Problems in Surgery. Rovitch MM, ed. Chicago, Year Medical publishers, Inc 1970.

23. Kurtzman RS. Radiology of blut abdominal trauma. Surg Clin N Amer 1977; 57:211 - 226.

24. Sulamaa M. Biitanan I. Treatment of pancreatic ruture. Arch Dis Chid 1964; 9:187 - 189.

25. Jordan GL, Overton R, Werschky LR. Traumatic of the pancreas. Southern MJ. 1969; 62:90 - 93.

26. Thal AP, Wilson RF. A pattern of severe trauma to the region of the pancreas. Surg Gynec Obstet. 1964;199 - 773.

27. Berne CJ, Donovan AJ, Hagen WE. Combine uodenal pancreatic trauma. Arch Surg 1968; 96:712 - 722.

28. Berne CJ, Donovan AJ, White EJ, Yellin AE. Duodenal diverticulization for duodenal and pancreatic injury. Amer J Surg 1974; 127:503-507.

29. Stone HH, Fabian TC.Management of duodenal wounds. J Trauma 1979;19:334 - 339.

30. Graham JM, Mattox KL, Vaughan GD lll, Jordan

! GL. Combined pancreato-duodenal injuries. J ! Trauma 1979; 19:340 - 346.31. Anane-Sefah J, Norton LW. Eiseman B.

Operative choice and technique following pancreatic injury. Arch Surg 1975; 110:161-166.

32. Babb J, Harmon H, Diagnosis and management of pancrcatic trauma. American Surgcon 1976; 42:390 - 394.

33. Anderson B, Weisz D, Rodger MR, Tucker GL. Combined pancreato-duodenal trauma. Amer J Surg1973; 125:530 - 534.

34. Lucas CE. Diagnosis and treatment of pancreatic and duodenal injuries. Surg clin N Amer 1977; 57:49 - 65.

35. Nance Fc, Deioach DH. Pancreatico-duodenectomy following abdominal trauma. J Trauma 1971; 11:557 - 585.

36. Sandra L. Beal, MD, Jonese M.Spisso, RN, The Risk of Splenorrhaphy. Arch Surg 1988; 123:1158 - 1163.

37. Stone HH, Fabian TC, Management of perforating colon trauma. Randomization between primary closure and exteriorization. Ann Surg 1979; 190:430.

38. G. Tom Shires, et al. Trauma. Principle of Surgery. Fourth Edition, 1984; 199 - 267.

7114 8251-1-pb

Documents