Curs 3 – sistemul nervos periferic

Plexul brahial

Plexul brahial

Plexul brahial

Paralizii de plex brahial

• Paralizii de trunchi primar superior C5, C6– Miscari din articulatia umarului– Flexia antebratului pe brat

• Paralizie de trunchi primar mijlociu (C7)– Aspect de paralizie de nerv radial, cu pastrarea corzii lungului supinator,

care primeste fibre din C6• Paralizia trunchiului primar inferior (C8, D1)

– Aspect de paralizie medio-cubitala– Asociaza sindrom Claude Bernard-Horner

• Paralizie radiculara totala de plex brahial– Monoplegie brahiala flasca, areflexie osteotendinoasa, tulburari trofice

Nervul radial

Nervul radial

• Radacinile C6-C8, trunchiul secundar posterior

• Coboara de la nivelul axilei, avand un traseu in jurul humerusului, gutiera bicipitala externa. La nivelul capului radiusului se imparte in doua ramuri.

• motor: Extensie si supinatie (muschii regiunii posteroexterne la antebrat si tricepsul la brat)

• Senzitiv: treimea mijlocie a fetei posterioare a antebratului, portiunea laterala a fetei dorsale a mainii si a primelor 3 degete

Nervul radial

• Lezat in: fracturi humerale, compresiune prelungita (paralizia de sambata seara, compresiunea prin carja), injectii intramusculare, lipom, fibrom sau neurinom, afectiuni sistemice (intoxicatie cu plumb)

Nervul radial• Leziunea proximala completa duce la imposibilitatea

• extensiei cotului (triceps), • flexiei cotului cu antebratul in pozitie intermediara intre pronatie si supinatie

(lungul supinator), • supinatia antebratului, • extensia degetelor si pumnului, • extensia si abductia policelui in planul mainii

• Daca leziunea afecteaza doar nervul interosos posterior, sunt lezate doar extensia degetelor (sindrom canalar, prin compresiunea nervului sub arcada fibroasa dintre cele doua capete ale scurtului supinator)

• Amiotrofii• Pierderea reflexului tricipital si stiloradial, disparitia corzii lungului supinator,

atitudine in gat de lebada (membrul superior cu antebratul in semiflexie si pronatie, cu mana cazuta in hiperflexie si degete semiflectate)

• Nu sunt evidente tendoanele pe fata posterioara a maini, imposibilitatea “salutului militar” sau “juramantului”, semnul vipustii (imposibilitatea de a aseza marginea cubitala a mainii pe cusatura pantalonului),

Nervul median

Nervul median – repere anatomice• Se formeaza din

radacinile C5 - C7, din trunchiul lateral al plexului brahial) si radacinile C8 si T1(trunchiul medial)

• Actiune motorie:– Flexia primelor 3

degete– Pronator al mainii– Opozitie police

• Teste pentru evaluare– Mana de predicator– Testul gratajului– Pensa mediana

• Teritorii senzitive• Tulburari trofice

– cauzalgie

Manevre de testare a functiei nervului median

Patologia nervului median

• Leziuni in axila – compresiune prin carja, rani datorate proiectilelor, luxatie anterioara a umarului

• Leziuni in portiunea superioara a bratului: rani prin injunghere (asociere sau nu cu lezarea arterei brahiale): paralizie in somn (vecinatatea cu tendonul muschiului mare pectoral), garouri, fracturi (humerus)

• cot: (epicondilii si ligamentele supracondiliene), fracturi (fr supracondiliana a humerusuluio, la copii – afecteaza teritoriul nervului interosos anterior; epicondiliana; luxatia cotului, leziunii legate de injectare,

• Sindromul nervului interosos anterior – fracturile portiunii mijlocii a diafizei radiusului, idiopatic, rani prin injunghiere, variante anatomice (musculare, benzi fibroase, traiect al nervului situat profund in rotundul pronator)

– Deficitul motor apare si in cazul nevritei brahiale, neurinomului proximal sau a altor leziuni ale nervului median

– Ruptura de tendon (artrita reumatoida)• Neuropatia mediana la nivelul antebratului

– Sangerare in compartimentul flexorilor (hemifilici, anticoagulante, punctia arterei brahiale,

– fistula pentru dializa – durerea este frecvente, apare la cateva zile dupa interventia chirurgicala)

Sindromul de tunel carpian

• Cauze– Idiopatic - in legatura cu dimensiunile reduse

constitutiv ale tunelului carpal , activitatea manuala (repetitie, cantitate), mai frecvent la mana dominanta

– Spatiu redus in interiorul tunelului carpal - tenosinovita (datorata artritei reumatoide sau supuratiilor), tulburari osoase (fracturi, osteofiti, dislocari, exostoza), mase tisulare (ganglioni, tofi gutosi, hematom)

– Susceptibilitate nervoasa la presiune – vulnerabilitate ereditara la paraliziile de presiune, neuropatie diabetica, insuficienta renala, alte polineuropatii

– tulburari sistemice – sarcina (se rezolva frecvent dupa nastere), endocrine (hipotiroidism, acromegalie), mielom multiplu, amiloidoza

– Ereditare – sindrom de tunel carpian cu transmitere dominanta (debut in a doua decada, durere la nivelul degetelor laterale), amiloidoza, mucopolizaharidoze, mucolipidoze

– Acute – fracturi ale pumnului, dislocatii (osul lunat, hiperextensie), hematoame, infectii, tenosinovite, artrita reumatoida (puseu acut), munca manuala excesiva\

– Ramul palmar cutanat – incizii transversale in cadrul chirurgiei tunelului carpal, anomalii ale muschiului palmar lung

Manifestari clinice• Epidemiologie: femei: barbati: 3:1, 40 to 60 years• Initial la mana dominanta, dar ulterior poate apare

bilateral• Durerea – intermitenta; initial mai accentuata in

timpul noptii, ulterior si in timpul zilei; – Activitatea repetitiva sau intensa va exacerba durerea– Parestezii la nivelul fetei palmare a policelui, a

degetelor 2 si 3, varfurile degetelor• Deficit motor – se instaleaza dupa cel senzitiv

– Afecteaza scurtul abductor al policelui, oponentul policelui

• Electrodiagnostic– timp de conducere crescut la nivelul ligamentului

transvers al carpului– Afectare in primul rand senzitiva– modificari mai tardive- cresterea latentelor motorii,

denervare a abductorului scurt al policelui, potentiale de actiune de amplitudine redusa

• Tratament:– Ortezare– Injectii locale cu corticosteroizi– Decompresiune chirurgicala – sectionarea completa a

ligamentului transvers al carpului• Tratametnul de prima intentie in sidromul acut de

tunel carpal• Se evita in sarcina

Nervul cubital

Nervul cubital – repere anatomice

• Format de radacinile C8 si T1 ± C7 -> trunchiul inferior -> santul cubital la nivelul cotului -> canalul cubital sub flexorul ulnar al carpului -> canalul lui Guyon intre osul pisiform si hamat

• Ramuri: toate dupa ce trece de cot• Actiune:

– Flexor al mainii si al degetelor– Usoara adductie a mainii– Teritoriu cutanat

• Teste de evaluare– Grifa cubitala– Slabirea pensei mediocubitale– Adductia policelui– Testul evantaiului

Sedii si mecanisme de lezare a nervului cubital

• Axilar si portiunea superioara a bratului (rar) – Cauze: compresiune (somn, carja, garou), mase tisulare

compresive (anevrism al arterei brahioradiale, schwanom) – Clinic: afectarea musculaturii antebratului– Lezarea simultana a medianului si cubitalului

• Cot– Cauze: deformari osoase (fracturi vechi, artrita, sant cubital

ingust, diformitate in valg (congenitala sau secundara fracturii epicondiliene), boala Paget), traumatisme acute, cronice, tesuturi moi (in santul epicondilian sau tunelul cubital), lepra, idiopatic

– Clinic:• Durere - maxima la nivelul cotului• Parestezii si amorteala: in teritoriul cubital senzitiv• Declansata de manevra Tinel: percutie usoara a cotului• Deficit motor: musculatura inervata de cubital, in special

primul interosos• Musculatura antebratului este relativ crutata

Sedii si mecanisme de lezare a nervului cubital• Antebrat

– Traumatism– Hematom in muschii antebratului: hemophilici – Sunt pentru dializa: ischemie

• Pumn si mana– 4 locatii posibile

• Canalul lui Guyon– Afectare senzitiva si deficit motor al tuturor

muscilor inervati de cubital– Compresiune prin mase tisulare (ganglion,

lipom, chist sinovial), presiune externa• Distal de canalul lui Guyon

– Deficit motor al tuturor muschilor mainii; fara afectare senzitiva

– Datorat compresiunii externe, compresiunii prin ligamente, tumori

• Carligul osului hamat– Cruta eminenta hipotenara. Fara tulburari de

sensibilitate– Compresiune externa, compresiune prin

ligamente, ganglioni• Ramul superficial terminal

– Doar tulburari de sensibilitate– Fractura osului hamat, anevrism de artera

cubitala

Paralizia de cubital

Plexul lombosacrat

Plexul lombosacrat• Plexul lombar

– Localizat in muschiul psoas– Ramurile importante ale plexului

lobar sunt nervii obturator si femural

• Plexul sacrat– Pe peretele posterior al pelvisului– Cele cinci radacine se impart

intr0un ram anterior si un ram posterior

• L4-S2 – SPE• Radacinile anterioare L4-S3

– SPI• Nervul sciatic• Ramurile posterioare S2 S3

trec spre plexul rusinos

Nervul femural

Nervul femural

• Originea in radacinile anterioare L2-L4

• Inervatie motorie: compartimentul anterior al capsei, cu exceptia

• Pectineului, uneori inervat de nervul obturator

• Tensorul fasciei lata (fesier superior)

– Actiune: Flexia coapsei, extensia genunchiului

• Senzitiv: portiunea anteromediana a coapsei, portiunea mediala a gambei

Nervul femural

• lezare prin: – fracturi ale portiunii proximale ale femurului, luxatie congenitala de sold, chirurgia

soldului, – infiltrare neoplazica, – abces al muschiului psoas, hematom in muschiul iliopsoas (hemofilie, tratament

cu anticoagulante) (postura caracteristica, cu flexie si rotatie laterala a coapsei)– cauze sistemice de mononeuropatie (diabet, poliarterita nodoasa)

• Manifestare clinica a lezarii: deficit motor pentru flexia coapsei (paralizia psoasului), deficit motor pentru extensia gambei (quadriceps), cu atrofii ale musculaturii anterioare a coapsei (lipsa reflexului rotulian), tulburari de sensibilitate ale portiunii anterioare si mediale a coapsei.

• Dificile: urcarea, saltul; mersul cu spatele este mai usor

Nervul sciatic

Plexul sacrat – formarea n. sciatic

• Pe peretele posterior al pelvisului, pe peretele anterior al muschiului piramidal al bazinului

• Din anastomoza radacinilor L5-S4• Paraseste bazinul prin marea gaura

ischiatica– L4-S2 formeaza n. SPE– Radacinile anterioare L4-S3 –

formeaza n. SPI

SPI• FLEXOR PICIOR SI DEGETE• ADDUCTIE PICIOR• LATERALITATE DEGETE

• Nu merge pe varfuri• Mers talonat (nu bate tactul cu

calcaiul)• Aspect de picior plat (stergere

bolta plantara)• Degete in ciocanele• Hipotonia m. posteriori ai

gambei• Disparitia corzii tendonului lui

achile• Abolire reflex achilian• Hipoestezie plantara si a

marginii externe a piciorului

SPE• EXTENSIE PICIOR +

DEGETE• ABDUCTIA PICIORULUI

(PRIN PERONIERI LATERALI)

• Nu merge pe calcaie• Mers stepat (nu bate

tactul cu varful)• Picior echin• Picior scobit• Hipotonia muschilor

anteroexterni ai gambei• Nu are modificari de

reflexe• Hipoestezie

– Loja antero externa a gambei

– Fata dorsala a piciorului fara sa atinga marginile