Ingrijirea Pacientilor cu Otita Medie Supurata

ARGUMENTAREPoziia organismului n spaiu se modific continuu. Aceast adaptare este posibil datorit unui sistem care nregistreaz orice schimbare de poziie, realiznd funcia de echilibru a organismului.

Echilibrul la om este dat de trei componente:

propriocepia,

vederea

vestibulia,

Deci pentru a explora funcia vestibular n complexitatea ei este necesar colaborarea interdisciplinar ntre neurolog, oftalmolog i otolog.

Otologia este una din ramurile Otorinolaringologiei i Chirurgiei cervico-faciale care se ocup cu studiul i explorarea analizatorului acustico-vestibular, precum i cu diagnosticarea i tratamentul bolilor regiunii auriculotemporopetroase.

Importan practic a studiului otologiei rezult din urmtoarele:

urechea, prin funcia ei auditiv are un rol foarte important n viaa social fiind un canal de comunicare informaional de prim rang, iar prin funcia sa vestibular contribuie la meninerea echilibrului static i dinamic alturi de propriocepie i vedere

urechea, prin plasarea sa n craniobasis, prezint afeciuni deosebit de grave prin complicaiile pe care le pot genera.Otologia necesit un personal calificat, cu experient i aptitudini speciale, instrumentar operator i de consultaie, aparatur complicat i costisitoare (surs de lumin, microscop, aspirator, frez, laser etc.) att pentru explorare, ct i pentru terapie.

Otologia este acea ramur a medicinei umane care are meritul de a fi introdus prima microchirurgia.

Scopul este de a alege corect strategia diagnostic i cea terapeutic a patologiei urechii, a nervului cohlear, a nervului vestibular i a nervului facial, nsoit totodat de noiuni fundamentale de anatomie, embriologie, fiziopatologie, semiologie, sindroame i metode de explorare ale aparatului acustico-vestibular.

PARTEA GENERAL

CAPITOLUL IANATOMIA SI FIZIOLOGIA URECHIIDin punct de vedere anatomic, urechea este mprit n dou mari componente:

1. Urechea periferic alctuit din:

A) urechea extern (pavilionul i conductul auditiv extern)

B) urechea medie (cutia timpanului, trompa lui Eustachio i mastoida)

C) urechea intern (labirintul osos i membranos)

2. Urechea central format din cile i centrii acustici i vestibulari.

1.1.Urechea extern

a) Pavilionul urechii este situat ntre apofiza mastoid i articulaia temporo- mandibular.

n 4/5 superioar prezint o serie de reliefuri caracteristice, care difer de la individ la individ i care sunt determinate de scheletul fibrocartilaginos de susinere. Aceste reliefuri sunt: helix, antehelix, tragus, antitragus, incizura intertragiana, foset navicular sau scafoid i conca. Ele au semnificaia amprentelor digitale, servind n medicin legal la identificarea indivizilor.

n 1/5 inferioar exist lobul auricular, moale, rotunjit i format din grsime.

La exterior pavilionul este acoperit de tegumente, care se continu cu cele din jur (fat, gt, craniu).

b) Conductul auditiv extern continu pavilionul, n profunzime pn la timpan, ncepnd printr-un orificiu numit meat auditiv extern. Conductul auditiv extern este sinuos, turtit antero-posterior i prezint o dubl concavitate, care privete n sus i nainte, la sugar i n jos i napoi, la copil i adult.

n 1/3 extern are o structur fibrocartilaginoas i este acoperit cu piele bogat n glande sebacee, ceruminoase i foliculi piloi.

n 2/3 intern, conductul este osos, n alctuirea sa intrnd: scuama temporalului- n sus, mastoida- napoi i osul timpanal- n jos i nainte. ntre cele dou poriuni exist o ngustare numit istm.

Conductul se nvecineaz cu cutia cranian- n sus, cu parotida- n jos, cu mastoida-napoi i cu articulaia temporo-mandibular - nainte.

1.2.Urechea medie

Urechea medie este interpus ntre urechea extern si cea intern, fiind spat n portiunea petro-mastoidian a osului temporal.1.2.1.Cutia timpanului este o cavitate acrat, de forma unei lentile biconcave, care prezint trei etaje suprapuse:

etajul superior- atica sau epitimpanul

etajul mijlociu- atrium sau mezotimpanul

etajul inferior- hipotimpanul sau recesul hipotimpanic, care se afl sub nivelul conductului auditiv extern.

Epitimpanul este compartimentat n mai multe cmrue, numite pungile lui Prussack, Troeltch i Kretschmann, datorit prezenei la acest nivel a oscioarelor i a ligamentelor lor. De accea, supuraia aticei (aticita sau epitimpanita), este mai favorizat la cronicizare i complicaii.

Cutia timpanului are ase perei:

Peretele extern sau timpanic este reprezentat la nivelul atriumului de pr tensa a timpanului, iar la nivelul aticei de peretele osos al lojetei i sub el de membrana lui Schrapnell (pr flaccida a membranei timpanului); pr tensa este o membran fibroas, elastic i rezistent, de form rotund i ndreptat oblic, de sus n jos i din afar nuntru (cu att mai oblic, cu ct vrsta este mai mic) i care este alctuit din trei straturi: un strat extern, superficial, epidermic, continuare a pielii conductului; altul intern, mucos sau epitelial (mucoasa casei timpanului) i un strat intermediar, fibros, fomat din fibre conjunctive, radiare i circulare.

La periferie stratul intermediar se ngroa, formnd bureletul inelar al lui Gerlach, prin care membrana timpanic se inser pe margiea inferioar a osului timpanal, ntr-un an (sulcus timpanicus).

n partea antero- superioar, unde osul timpanal lipsete (incizura lui Rivinius), bureletul lui Gerlach formeaz ligamentele timpano- maleolare anterioare i posterioare, care se nsera pe baza scurtei apofize a ciocanului, deasupra acestora se gsete pr flaccida sau membrana lui Schrapnell, care este lipsit de stratul fibros, intermediar i deci are o rezistent mai mic.

Peretele intern sau labirintic prezint o proeminent central (promontoriu), care corespunde primului tur de spir al nucleului, deasupra i napoia promontoriului se afl fereastra oval, iar sub aceast, fereastra rotund. Deasupra ferestrei ovale se gsete canalul lui Fallope, cu nervul facial i deasupra acestuia, canalul semicircular extern.

Peretele superior, cerebral sau tegmen timpani este subire, uneori dehiscent i separ cutia timpanului de endocraniu.

Peretele inferior sau jugular vine n raport cu golful venei jugulare, fiind i deseori dehiscent.

Peretele anterior sau tuba - carotidian prezint n partea superioar orificiul tubar, iar deasupra acestuia se afl canalul muchiului ciocanului, iar dedesupt canalul carotidei interne.

Peretele posterior sau mastoidian stabilete, n partea superioar, legtura dintre atice i antrul mastoidian printr-un canal (aditus ad antrum); sub acesta exist o proeminent osoas (piramida), pe care se nsera tendonul muchiului scritei.

Coninutul cutiei timpanului este format din lanul osicular, ligamentele osiculare i muchii osiculari. Tot acest ansamblu constituie sistemul timpano - osicular cu rol n transmisia undelor sonore, de la urechea extern la urechea intern.

Lanul osicular este alctuit din ciocan, nicoval, scrita i se ntinde de la timpan la fereastra oval, fiind acoperit de mucoasa casei.

Ciocanul, cel mai extern, este inclus n pr tensa a membranei timpanice, iar scrita cel mai intern, este inclavat n fereastra oval, prin palatin i cu ajutorul unui ligament inelar.

Nicovala este interpus ntre capul ciocanului i capul scritei. Articulaiile dintre oscioare se solidarizeaz ntre ele, permind bun lor funcionare. Articulaiile dintre ciocan i nicoval se anchilozeaz din primii ani de via, formnd un bloc unic ciocan - nicoval, n schimb, articulaia dintre nicoval i scrita rmne mobil tot restul vieii, fiind funcional.

Ligamentele osiculare sunt n numr de patru: trei pentru ciocan (ligamentul suspensor sau superior, ligamentul extern ce se ntinde ca un evantai la marginea inferioar a zidului atical i ligamentul anterior fixat pe scurta apofiz a ciocanului) i unul singur pentru nicoval- posterior.

Muchii osiculari sunt: muchiul ciocanului care se prinde pe faa intern a mnerului, apropiindu-l de peretele intern al casei (este inervat de trigemen) i muchiul scritei pe care l trage napoi i nafar (este inervat de facial).

1.2.2. Tromp lui Eustachio sau tuba este un conduct care leag csua timpanului cu rinofaringele. Prezint dou segmente tronconice, turtite transversal i opuse prin vrf: un segment postero-extern osos, mai mic (protimpan) i altul antero-intern, mai mare, sau segment fibrocartilaginos, care se deschide n timpanul deglutiiei, sub aciunea muchilor peristafilini, care se inser n jurul su, spre deosebire de trompa fibrocartilaginoas, cu rol fundamental n patologia urechii medii, trompa osoas sau prototimpanul exercit doar un rol pasiv n aerarea casei timpanului, avnd perei rigizi, nefuncionali. Locul de unire al celor dou segmente este mai ngustat i se numete istm. Trompa este cptuit de o mucoas cu epiteliu ciliat, n continuitate cu mucoasa casei i a rinofaringelui.

1.2.3. Mastoida este un masiv osos al osului temporal, de form triunghiular, cu vrf inferior, situat napoia conductului auditiv extern. La exterior prezint perei formai din os compact (tablele mastoide), ntre care se gsesc celule pneumatice, veritabile funduri de sac aerice ale cutiei timpanice. Sistemul pneumatic mastoidian nu are nici un rol n fiziologia auzului, mastoidectomia neproducnd surditate. Dintre celulele mastoidiene, una este constant, mai mare (antrul mastoidian) i comunic cu casa timanului printr-un mic canal (aditus ad antrum).

Structural, mastioda este denumit diferit n funcie de volumul i numrul celulelor pneumatice. Cnd celulele sunt mari i numeroase, mastoida se numete pneumatic; atunci cnd sunt mici este vorba de mastoida diploic, iar cnd celulele sunt aproape diprute, mastoida este eburnat sau scleroas. n peretele anterior al mastiodei se afl poriunea a treia a apeductului lui Fallope cu segmentul vertical al nervului facial, iar n partea posterioar a peretelui intern exist amprenta sinusului venos lateral. Peretele extern situat sub tegumente, este peretele chirurgical de abordare a mastoidei.

1.3.Urechea intern

Urechea intern conine aparatul cohlear, destinat auzului i aparatul vestibular, destinat echilibrului, organe senzoriale situate n caviti membranoase (labirint membranos), la rndul lor aezate n caviti osoase de forme, direcii i dimensiuni diferite (labirint osos). n labirintul osos circul perilimfa, lichid care scald spaiul dintre labirintul membranos i cel osos, de unde i denumirea de labirint perilimfatic, iar n labirintul membranos se gsete un alt lichid endolimfa, care i d numele de labirint endolimfatic.

1.3.1.Labirintul membranos - endolimfatic este alctuit dintr-un sistem de cavitti nchise, care comunic ntre ele prin canale. Exist o cmrut anterioar sau sacula si o alta posterioar sau utricula, ambele fiind situate n vestibulul osos, anterior acestor dou cmrute se afl melcul membranos sau cohleea, care comunic cu sacula prin canalul Hensen, iar posterior trei canale semicirculare, care comunic cu utricula. Din sacul si utricul pornesc dou canale, care conflueaz n canalul endolimfatic care se termin printr-o dilatatie ascuns ntr-o dedublare a durei mater (sacul endolimfatic).Peretele labirintului membranos este subtire, fragil si format din dou tunici: o tunic periferic, conjunctiv si o tunic intern epitelial, diferentiat pe alocuri n portiuni senzoriale. n structura stratului epitelial exist celule de sustinere, celule neurosenzoriale ciliate si o membran extracelular n raport intim cu cilii celulelor senzoriale. Zonele neuro-senzoriale difer cu fiecare cavitate a labirintului membranos. n sacul si utricul sunt petele sau maculele acustice, ale cror celule ciliate sunt acoperite cu membrane otolitice, numite lapili pentru utricul si sagite pentru sacul. n extremittile dilatate ale canalelor semicirculare (ampule) exist crestele acustice sau ampulare, al cror epiteliu senzorial este acoperit cu o formatie gelatinoas numit cupul. Canalele semicirculare sunt orientate n cele trei planuri ale spatiului. n cohlee sau melc, epiteliul senzorial este situat n organul lui Corti, asezat pe membrana bazilara, n canalul cohlear delimitat de membrana lui Reissner si stria vascular. Organul lui Corti este format din celule senzoriale auditive si din celule de sustinere ale Deiters si Claudius. Deasupra acestor celule se afl membrana tectoria, care intr n contact cu celulele auditive, n momentul trecerii undei sonore.1.3.2. Labirintul osos - perilimfatic cuprinde:

- o cavitate central, vestibular, care comunic cu cutia timpanului prin fereastra oval si cu conductul auditv intern prin mai multe orificii.

- trei canale semicirculare (extern, superior si posterior) situate n afara si napoia vestibulului si care comunic cu vestibulul.

- un canal cohlear sau melcul, rsucit de dou ori si jumtate n jurul unui ax central numit columel si care comunic cu partea anterioar a vestibulului si cu casa timpanului prin fereastra rotund.

ntregul labirint (membranos si osos) este nconjurat de o carcas osoas cu structur special, derivat din cartilaj, fr zone periferice de crestere, care nu poate fi nlocuit prin os cu structur haversian si al crei volum maxim este dobndit n luna a cincea de viata intrauterin (capsula otic). Aceast capsul rezistent apr organul auzului si echilibrului si se afl situat n piramida pietroas (stnca) a osului temporal.Urechea intern constituie locul de origine aparent a nervului cranian perechea a VIII-a, care este format din dou ramuri: nervul vestibular, care provine din maculele otolitice si din crestele acustice ampulare si nervul auditiv, care se formeaz n organul lui Corti. Ambele ramuri se unesc, strbat conductul auditiv intern, apoi unghiul ponto-cerebelos si ptrund n bulb prin santul bulboprotuberantial. Ele reprezint, de fapt, elemente anatomice ale urechii centrale, cu alte cuvinte, cile si centrii acustici si vestibulari, a cror complexitate depseste cazul unei prezentri sumare. De retinut c axonii centrali acustici se gsesc n cmpurile corticale auditive din lobul insulei si din prima circumvolutie temporal a lui Henschl si c pentru cile vestibulare exist o serie de nuclei bulboprotuberantiali vestibulari n strnse legturi cu mduva spinrii, cu cerebelul, cu nucleii musculaturii globilor oculari, cu nucleii bulbari ai vagului si care explic manifestrile sindromului vestibular.

1.4.Vascularizaia urechii se face difereniat pentru fiecare segment anatomic.

Pentru urechea extern, arterele provin din artera auricular posterioar si artera temporal superficial, ramuri din carotida extern, iar venele, satelite ale arterelor, se termin n venele jugulare extern si intern. Limfaticele se vars n trei grupe ganglionare: ganglionii parotidieni, subauriculari si mastoidieni sau retroauriculari.Pentru urechea mijlocie, arterele eman din ramura auricular a arterei maxilare interne, artera stilomastoidian din auriculara posterioar, artera timpanic inferioar din faringiana ascendent, artera timpanic anterioar din maxilara intern, artera timpanic superioar din meningeea mijlocie, toate ramuri din teritoriul carotidei externe si artera caroticotimpanic, ramur din carotida intern. Venele, analoge ale arterelor, ajung n plexul pterigoidian si sinusul pietros superior.

Pentru urechea intern, artera auditiv intern, ramur a arterei cerebeloase antero-inferioare, irig ntregul labirint membranos prin trei ramuri: artera vestibulr, vestibulo-cohlear si cohlear. Venele sfrsesc n sinusul venos lateral. Limfaticele se ndreapt spre spatiile subarahnoidiene, n parte sau dreneaz prin intermediul limfaticelor cutiei timpanului, de-a lungul trompei lui Eustachio, n ganglionii rinofaringelui.1.5. Inervaia urechii este i ea difereniat. Nervii senzitivi ai urechii externe eman din auriculo-temporal (ramur din mandibular) i din ramura auricular a vagului, care explic reflexul de tuse care apare n timpul explorrii conductului.

Urechea medie primete sensibilitatea din nervul lui Jacobson (ramur din glosofaringian) i nervul caroticotimpanic (ramur a plexului carotidian). Nervii motori asigur mobilitatea muchilor urechii externe prin facial i a muchilor oscioarelor prin trigemen (pentru muchiul ciocanului) i prin facial (pentru muchiul scritei).

1.6.Fiziologia urechii

Funcia auditiv. Urechea este destinat captrii sunetelor din mediul exterior i transmiteerii acestora sistemului nervos central. Sunetul este o und de presiune care se transmite longitudinal prin mediu (aer). Sunetele pe care omul le aude au patru caracteristici: nlimea (frecvena), intensitatea, timbrul i durat. Frecvena se msoar n Herzi (Hz), cmpul auditiv uman se ntinde de la 16 Hz pn la 20.000 Hz, mprit n octave (16, 32, 64, 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 i 16.000 Hz).

Intensitatea se msoar n uniti fiziologice denumite decibeli (dB), fiecare reprezintand o cretere de intensitate pe care o ureche normal o sesizeaz. Raportul dintre mrimea fizic (bar) i cea fiziologic este logaritmic. Cmpul auditiv urc pn la aproximativ 120 dB, peste care senzaia auditiv este dureroas i duntoare. Timbrul i durata au importan redus la nivelul de noiuni de fiziologie.

Semnificaia sunetelor pentru om este diferit. Ele se pot clasifica n zgomot de fond (care ne ofer senzaia apartenenei la mediu), semnale (telefonul, paii altor persoane, claxonul etc.) i sunete cu semnificaie intelectual (muzic, cuvintele).

Sunetele parcurg conductul auditiv extern i pun n vibraie membrana timpanic. Pentru ca aceasta s vibreze, este nevoie ca de ambele pri ale ei s fie o presiune egal, iar pstrarea acestei situaii este n sarcina trompei lui Eustachio, care se deschide cu fiecare deglutiie, cscat sau la suflatul nasului cu presiune (manevra Valsalva). De la membran, sunetul ajunge, prin lanul de osioare, la lichidele urechii interne, pe care le pune n vibraie.

Dac sunetul ar fi oferit direct acestor lichide, s-ar produce o pierdere de 999, adic 45 dB, care reprezint impedana urechii interne. Diferena de dimensiuni ntre membrana timpanic i talpa scriei (10/10 mm fa de 3/1,5 mm), sistemul de osioare care acioneaz ca o prghie, precum i defazarea sunetului ntre fereastra oval i cea rotund, fac ca aceast pierdere s fie recuperat. n urechea intern, membrana bazilar este cea care preia vibraiile, le transmite la organul lui Corti i, n ultim instan, cilii celulelor ciliate sufer ndoiri, fiind mpini spre membrana tectoria. La nivelul cililor apare un curent de tip piezoelectric, care va excita celulele neurosenzoriale. Acestea transmit impulsul fibrelor nervului cochlear, impuls care se va deplasa prin releele centrilor i pe cile nervoase pn la cortexul cerebral. Att celulele organului lui Corti, ct i fiecare celul nervoas de pe traseu vor codifica semnalul, decodificarea sa urmnd a fi fcut la nivel cortical, unde se realizeaz percepia informaiei sonore. Cu ajutorul ariilor de asociaie, mesajul sonor este analizat, recunoscut i interpretat.

Funcia vestibular se realizeaz cu ajutorul aparatului vestibular, care este sensibil la poziia i la micrile capului n spaiu. Micrile sesizate de aparatul vestibular sunt numai cele accelerate sau decelerate. Macula utriculei informeza despre poziia n rectitudine a capului su capul atrnat n jos, capul cu faa n sus sau n jos, precum i micarea accelerat n sens vertical n sus, n jos, nainte sau napoi. Macula sacculei recepioneaz poziia de decubit lateral i micarile n sens lateral. Micrile de rotaie sunt captate de canalele semicirculare. Informaiile vestibulare ajung n trunchiul cerebral i intr n sistemul de echilibru al organismului, alturi de sensibilitatea proprioceptiv profund i de vz. Rolul de integrare i revine cerebelului. Informaiile vestibulare acioneaz, sub controlul cerebelului, pentru modificarea tonusului muscular i pentru reflexele de postur, prin intermediul fasciculului vestibulo-spinal. La fel sunt controlate i micrile globilor oculari. Dei oricare om normal tie n ce poziie se afl capul su i ce micri sufer, aceast senzaie este subcontient.

1.7.Cile i conducerea nervoas a informaiei acustice

La nivelul organului Corti, micarea vibratorie sonor (fenomen fizic, mecanic) este transformat n energie nervoas printr-un fenomen bioelectric. Totodat, membrana bazilar reprezint analizatorul mecanic de frecven periferic. Deci, urechea intern este un analizator de frecven i un transductor. Proprietile de analizator, se datoreaz transformrii micrilor periodice ale scritei n micri aperiodice care acioneaz asupra membranei bazilare sub forma unei unde cltoare. Astfel se constituie o micare sau o deplasare a rampei medii care nainteaz de-a lungul ei, pn la helicotrem. Lungimea de und a deplasrii este cu att mai mic, cu ct se apropie de helicotrem, n schimb, amplitudinea ei devine mai mare. Deplasarea maxim dintre membrana tectoria i membrana bazilar, provocat de unda cltoare, se afl n puncte diferite pentru fiecare frecvent. Pentru frecvenele joase, amplitudinea maxim este mai aproape de helicotrem, iar pentru frecvenele nalte este mai aproape de fereastra oval (platin scritei). La punctul de maxim aplitudine se realizeaz stimularea celulelor auditive. Astfel se obine prima analiz a sunetelor n funcie de frecven stimulului (teoria undei cltoare a lui Bekesy sau teoria dispersiei). Ipoteza undei cltoare este, pn la un punct asemntoare cu teoria rezonanei a lui Helmholtz, dup care fiecare punct al membranei bazilare corespunde unei frecvene specifice, conform structurii anatomice care posed fibre difereniate pentru fiecare tonalitate n parte.

Proprietile de transductor ale urechii interne aparin celulelor auditive ciliate. Acestea sunt stimulate prin deplasrile verticale ale membranei bazilare, care mping polul superior celular ctre membrana tectoria, unde are loc deformarea cililor. Torsiunea ciliar provoac o degajare de energie biologic, prin transformarea energiei mecanice n energie sau influx nervos. Influxul nervos este apoi condus, sub forma potenialului de aciune, pe cile acustice, pn la centrii corticali, unde se transform n contiin sonor. Influxul nervos parcurge trei relee pentru a ajunge la cortexul temporal. Primul releu se ntinde de la baza celulelor auditive ciliate, pn la nucleii cohleari bulbari (nucleul dorsal i ventral) i este reprezentat de nervul cohlear. Al doilea releu este constituit de neuronul bulbo-talamics are un aspect heterogen, prezentnd fibre scurte sau lungi, directe sau ncruciate, care se ntind de la nucleii bulbari la corpii geniculai interni. Ultimul releu leag corpii geniculai interni de cortexul temporal.

Aria auditiv la om este situat n partea mijlocie a primei circumvoluiuni temporale, n lungul versantului su silvian (circumvoluia lui Henschl). La acest nivel, neuronii corticali sunt aezai n ordinea frecvenelor, realiznd o adevrat hart sonor sau localizare fonal, numit tonotipie. Rezult c urechea contribuie la realizrea auzului prin trei aparate: aparatul de transmisie, format din urechea extern, urechea medie, ferestrele i lichidele labirintice; aparatul de recepie reprezentat de organul lui Corti, nervul acustic i cile nervoase superioare i aparatul de percepie, constituit din centrul cortical.CAPITOLUL II

SINDROMUL VESTIBULAR2.1.Definiie: Sindromul vestibular sau boala Meniere este o tulburare a urechii interne, care poate afecta auzul i echilibrul ntr-un grad variabil. Boala se caracterizeaz prin episoade de vertij i tinitus i pierderea progresiv a auzului, de obicei, ntr-o singur ureche.Boala poart numele medicului francez Prosper Meniere, care a descris primul boala n anul 1861.

2.2.Clasificarea propus n 1995 cuprinde urmtoarele categorii de boala Meniere:

2.2.1.Confirmat: triada clinic plus confirmare histopatologic (post mortem)

2.2.2.Sigur:

cel puin 2 crize de vertij cu o durat mai mare sau egal de 20 minute

hipoacuzie neurosenzoriala (confirmat prin cel puin o audiogram)

acufene sau plenitudine aurala

absena altor cauze

2.2.3.Probabil:

Un episod de vertij

Hipoacuzie neurosenzoriala

Acufene sau plenitudine aurala

2.2.4.Posibil:

Crize de vertij fr hipoacuzie

Sau hipoacuzie cu senzaie de dezechilibru, fr rotaie

2.3.Hipoacuzia n boal Meniere a fost clasificat n 4 stadii (media pragurilor auditive pe 500, 1000, 2000 i 3000 Hz):

Stadiul 1:? 25 dB

Stadiul 2: 26-40 dB

Stadiul 3: 41-70 dB

Stadiul 4: > 70 dB.

2.4.Patogenia Sindromului Vestibular

Au fost emise de-a lungul timpului mai multe ipoteze, cauza nefiind nc cunoscut:

2.4.1. Teoria rupturii membranei labirintice

Rupturi sau fistule ale membranei dintre spaiul perilimfatic i cel endolimfatic, fapt ce ar conduce la un dezechilibru ionic ntre cele 2 compartimente.

2.4.2. Teoria mecanic

Hiperpresiunea endolimfei ar produce o alterare a sensibilitii vibratorii a membranei bazilare acolo unde ea este cea mai vulnerabil, i anume la nivelul apexului (aceasta ar explica hipoacuzia fluctuant pe frecvene joase la debutul bolii), iar pe msur ce membrana bazilar devine tot mai puin elastic i este afectat pe ntregul tur al cohleei, apare hipoacuzia n platou nonfluctuanta.

2.4.3. Ipoteza alergic

Reaciile alergice, prin eliberarea de mediatori ai inflamaiei, ar determina o acumulare a acestora n sacul endolimfatic i altereaz astfel funcia sa de resorbie.

2.4.4. Ipoteza imunologic

Ar fi implicat un mecanism autoimun, cu apariia unor autoanticorpi n endolimf i serul pacienilor mpotriva colagenului de tip II, anticorpi anticohlee etc.

2.4.5. Ipoteza viral

Un virus care ar ajunge n urechea intern prin fereastra rotund sau pe cale hematogen ar putea avea efecte directe imunologice, inflamatorii i tulburri ale microcirculaiei.

Au fost incriminai citomegalovirusul, virusul herpes simplex.

Stanga: otolite normale Dreapta: otolite la un pacient cu Sindrom Vestibular2.5.EpidemiologiaSindromul Vestibular debuteaz de obicei n jurul vrstei de 50 de ani, dar poate fi ntlnit i la tineri sau vrstnici. Afeciunea este mai des ntlnit la femei cu vrste cuprinse ntre 30 i 50 de ani. Este o afeciune caracterizat prin vertij recurent asociat cu tinitus i surditate de percepie i evolueaz cu crize de vertij rotatoriu paroxistic.

2.6.FiziopatologieAlterarea functiei auditive are loc n urma lezrii acestor aparate si se traduce prin: scderea auzului, vjituri (acufene), hiperacuzie si paracuzie.Scderea auzului este denumit prin termeni diferiti. Prin hipoacuzie se ntelege scderea partial, ntr-un grad oarecare, a auzului. Prin cofoz se admite pierderea total a acuittii auditive, unilateral sau bilateral, iar prin surditate se defineste, ca termen general, orice fel de pierdere de auz, partial sau total. Dup sediul leziunilor, care le determin, surdittile se mpart n trei categorii: surditate de transmisie, surditate de perceptie si surditate mixt.Vjieturile sau acufenele (tinitus) sunt zgomote auriculare sau senzatii sonore, care nu si au originea n vreun sunet exterior. Ele sunt percepute de bolnav n mod diferit, sub form de fluierturi, tiuituri, suierturi, zgomote de motor, jet de abur. Exist acufene obiective auzite si de anturaj sau de examinator si care au ca origine, fie cauze musculare (spasme ale muschilor peristafilini, spasme ale musculaturii periauriculare), fie cauze vasculare (anevrisme sau malformatii arterio-venoase, tumori de glomus jugular), fie cauze articulare (cracmente n articulatia temporo-mandibular). Acufenele subiective sunt zgomote auzite numai de pacient si sunt cele mai frecvente, fiind ntlnite n toate afectiunile auriculare. Acufenele din bolile urechii externe si medii au un caracter grav si monoton, pe cnd cele din maladiile urechii interne si cele ale nervului acustic- neurinom sunt de tonalitate nalt, muzical.Echlibrul sau functia vestibular este o functie complex a mezencefalului, la care aparatul vestibular (labirintul posterior) particip alturi de alte elemente informationale. Prin urmare, este cu totul impropiu ca urechea intern s fie considerat aparat al echilibrului.

Labirintul este doar o component n cadrul unui mecanism complex, care asigur simtul statochinetic, adic tonusul postural, atitudinea si miscrile corpului, cu alte cuvinte functia de echilibru. Trei sisteme informationale concur la mentinerea echilibrului: vederea, sensibilitatea proprioceptiv superficial-cutanat, profund (tendoane, muschii, articulatii) si apartul vestibular. Informatiile culese de aceste trei sisteme sunt integrate, n mod constient, n sistemul nervos central, mai precis n trunchiul cerebral, de unde iau nastere impulsuri centrifuge, sub forma unor rectii motorii, ca miscri, contractii si relaxri musculare. Aparatul vestibular, n acest context, genereaz o activitate permanent, chiar n repaus, care este modulat dup cea mai mic miscare, prin interactiunea cu structurile anatomice amintite.

Trebuie subliniat simetria functiei vestibulare n stare normal. Cele dou labirinte posterioare actioneaz ca dou jumtti separate, care emit potentiale de actiune egale, constante si simetrice si care sunt nsumate, ca un tot, n centrul de integrare mezencefalic. Tocmai aceast simetrie justific tonusul postural si echilibrul. Ori de cte ori potentialele de actiune labirintice sunt modificate numai de o parte, starea de echilibru este alterat. Organele receptoare vestibulare sunt sensibile la schimbri de miscare (acceleratie, deceleratie), modificri de pozitie ale capului, gravitatie si vibratii. Toti acesti excitanti mecanici sunt transformati la nivelul maculelor si crestelor acustice, n potentiale de actiune electrice, care ajung la sistemul nervos central, unde alturi de celelalte potentiale vizuale, proprioceptive si senzitive, iau parte la mentinerea orientrii spatiale. Cerebelul contribuie la mentinerea posturii si echilibrului prin folosirea acestor informatii n vederea coordonrii miscrilor.Stimulii fiziologici ai aparatului vestibular, reprezentai de acceleraia i deceleraia unghiular i linear, exist canalele semicirculare, pe de o parte i sacula i utricula, pe de alt parte. Canalele semicirculare ndeplinesc funcia cinetic, adic nregistreaz micrile corpului i capului n spaiu, avnd sub dependenta lor micrile rotatorii. Excitantul lor fiziologic este acceleraia unghiular, exprimat n grade/secund, care impresioneaz crestele ampulare prin curenii endolimfatici pe care i genereaz. ntruct cele trei canale semicirculare din fiecare ureche, sunt situate n cele trei planuri ale spaiului, se nelege c sunt astfel percepute toate micrile, din toate sensurile. n acest fel, canalele semicirculare particip la micrile corpului i mai cu seam ale capului, n stare normal i contribuie la efectuarea anumitor gesturi sau atitudini.

La baza fiziologiei canalelor semicirculare st micarea curenilor endolimfatici, care ascult de legile lui Ewald i Flourens, conform crora micarea excitatorie este dat de curentul ampulipet, pentru canalele semicirculare orizontale, i de cel ampulifug, pentru canalele verticale, iar mistagmusul se produce ntotdeauna n planul canalului excitat. Utricula i sacula exercit funcia static, prima avnd sub dependent sa nclinarea n plan sagital a capului i tonusul muchilor extensori i flexori, pe cnd sacula are sub dependena ei micrile laterale ale capului i tonusul muchilor abductori i adductori. Excitantul lor fiziologic este acceleraia liniar, exprimat n m/sec i care este imprimat de poziia capului n spaiu.

Acceleraia liniar sau gravitaional stimuleaz otolitele, care acioneaz asupra celulelor senzoriale de la nivelul maculelor. Prin greutatea lor, otolitele produc o traciune asupra cililor receptori din macule, la fiecare schimbare de poziie a capului. Funcia aparatului otolitic permite, deci, identificarea poziiei individului n orice moment, indiferent dac este vertical sau orizontal, i redresarea capului dup schimbarea poziiei corpului (reflex de redresare labirintic), precum i asigurarea unui tonus muscular al corpului, n funcie de poziia capului (reflexe tonice labirintice).

Sistemul vestibular are un rol important n controlul posturii, care se realizeaz prin integrarea complex a informaiilor exteroceptive, vizuale i vestibulare. Micrile capului, prin contraciile muchilor membrelor i gtului, pe care le genereaz, readuc capul la poziia anterioar sau la cea normal. Aparatul otolitic restabilete poziia normal a capului n raport cu vertical.

Dereglarea analizatorului vestibular sau a unor elemente ale complexului funcional legat de echilibru, declaneaz bolnavului o suferin caracterictic, denumit sindrom vestibular. Un asemenea sindrom produce: verij sau ameeal (fals senzaie de deplasare), tulburri de echilibru i fenomene vegetative (greuri, vrsturi, transpiraii). Vertijul apare fie prin informaii senzoriale anormale vizuale, proprioceptive sau vestibulare, deci prin leziuni ale cilor aferente, centripete, fie prin defeciuni de integrare central. Tulburrile de echilibru reflect dezordini neuro-musculare secundare unor leziuni ale cilor aferente, centrifuge, motorii. Ele pot exista i separat, fr vertij. Aceste tulburri subiective sunt nsoite de urmtoarele manifestri obiective: nistagmus orizontal- rotator, care bate de partea bolnav, cnd labirintul este iritat, sau de partea sntoas, cnd labirintul este distrus; devierii segmentare ale membrelor superioare i inferioare i instabilitatea bolnavului (proba Romberg).

Dup sediul leziunilor de-a lungul cilor vestibulare se vorbete de: sindroame vestibulare periferice, cnd este alterat labirintul posterior din urechea intern n urma unor infecii (otite labirintice), intoxicaii endo sau exogene ale labirintului, traumatisme (fracturi de stnc, tulburri vasculare i vasomotorii ale urechii interne (rul de mare, de avion, de transport), modificri ale lichidelor labirintic (hidropsul labirintic din maladia lui Meniere), sindroame vestibulare radiculare sau tronculare, unde nervul vestibular este lezat prin inflamaii (nevrita sau neuronita vestibular), intoxicaii, fracturi de stnc i tumori ale unghiului ponto-cerebelos (neurinom acustic), sindroame vestibulare centrale, cnd sunt afectate structurile creierului, nucleii vestibulari i conexiunile lor prin leziuni degenerative, vasculare, de scleroz sau prin prezena unor tumori.

n ceea ce privete mecanismele de producere ale leziunilor aparatului vestibular, predomin modificrile lichidelor endolabirintice, pe de o parte i tulburri de irigaie ale labirintului membranos, pe de alt parte. Hidropsul labirintic st la baza fiziopatologiei bolii Meniere i st n ectazia labirintului membranos prin hipersecreie de endolimf i ruperea echilibrului tensional dintre endolimf i perilimf. Creterea tensiunilor lichidelor labirintice, produce atrofia vaselor sangvine, subierea striei vasculare i a membranei tectoria, precum i modificri degenerative ale elementelor senzoriale. Cauza hidropsiziei nu este perfect elucidat. Ea ar fi atribuit unor perturbri ale metabolismului sodiului i potasiului, unui dezechilibru vasomotor, creterii permeabilitii capilare sau unei toxiinfecii labirintice. Tulburrile vasculare produc, n ultim instant, asupra celulelor neuro-senzoriale labirintice, leziuni ischemice, prin anoxie.

Ischemia urechii interne poate fi realizat pe multiple ci. ngustarea vaselor labirintice i a trunchiului vertebro-bazilar (din care eman aceste vase) este ntlnit la hipertensivi i arteroscleroz prin procese de ateromatoz. Insuficient cardiac este o alt cauz de ischemie labirintic, la fel ca i anomaliile i bolile sngelui. Anomaliile arteriale ale vaselor de la gt i craniu, ca i compresiunile extrinseci ale acestora, prin variaii anatomice congenitale sau prin leziuni osoase ale coloanei cervicale vertebrale (spondiloz, osteofitoz) contribuie la instalarea insuficienei vertebro-bazilare, surs de ischemizare a labirintelor.

Un alt mecanism este spasmul vascular al arterei auditive sau al ramurilor ei.

2.7. Simptomatologie:

A) Simptome subiective - ameeal (vertij); Grea - vrsturi;

B) Simptome obiective - nistagmusul, care se cerceteaz cernd bolnavului s priveasc lateral, n sus i n jos; - deviaii tonice, adic deplasri ale capului, trunchiului i membrelor n direcia vestibulului lezat; se cerceteaz prin: proba Romberg (bolnavul n picioare i pierde echilibrul la nchiderea ochilor), proba mersului n stea" (bolnavul, legat la ochi i lsat s mearg 5-6 pai nainte i napoi, deviaz de la direcia iniial, descriind aproximativ o stea) i proba braelor ntinse.

2.8. Formele clinice:

2.8.1. Sindromul vestibular periferic este produs de leziuni traumatice i inflamatorii ale urechii interne, dnd ameeli violente, nistagmus de partea opus leziunii i surditate sau hipoacuzie;

2.8.2.Sindromul vestibular central este produs prin leziuni vasculare infecioase sau tumori la nivelul nucleilor i cilor vestibulare centrale. Semnele subiective sunt nesistematizate, apar semne de suferin ale formaiunii vecine, iar compensarea simptomelor se face greu i tardiv; sindromul Meniere se caracterizeaz prin crize repetate de vertj, cu mari tulburri de echilibru, nsoite de grea, vrsturi i anxietate, urmate de surditate la nivelul urechii bolnave, cu determinism labirintic, dominat de triad:

1. Vertij

2. Tinitus

3. Surditate

Se manifest sub form de crize care survin brusc, n plin sntate, brutal i cu manifestri vegetative foarte accentuate. Tulburrile sunt determinate de suferine acute ale canalelor semicirculare, elementul de baz fiind hidropizia labirintului, care poate fi determinat de tulburri circulatorii, mai frecvent ischemice.

Sdr. Menieriform: crize vertiginoase fr severitatea i brutalitatea celor din boala Meniere, fr tinitus sau hipoacuzie.

Apar n traumatisme, afeciuni vasculare, neurolabirintite toxice, boli generale (DZ, distiroidii, HTA), afeciuni infecioase, hemoragii i tromboze ale arterei labirintice, insuficien vertebro-bazilara.

2.9. Diagnostic pozitiv.

Diagnosticul pozitiv este un rafinament clinic ce presupune mijloace exploratorii sau tehnologie de explorare modern i o atitutine eclectic terapeutic.

.

n general, sindromul vestibular beneficiaz de explorri multiple i de colaborare interdisciplinar, dar trebuie menionat c precizarea diagnosticului de form clinic se face prin examenul clinic vestibular ntr-o modalitate destul de grosier.

Interpretarea afeciunilor vestibulare, a investigaiilor i a terapiei lor necesit un sim clinic deosebit.

Din motive medico-legale, numai examenul clinic este insuficient iar obiectivarea suferinei vestibulare necesit explorri complementare i mai ales colaborri interdisciplinare.

2.10.Testele diagnosticeSe efectueaz mai nti bilanul audiologic: audiometria tonal, otoemisiunile acustice, impedansmetria i, dup caz (atunci cnd se suspicioneaz o patologie retrocohleara - neurinomul de acustic) potentialele evocate auditive. Urmeaz apoi testele de vestibulometrie (electrocohleografia, VEMP- potenialele evocate miogenice n stadiul de debut al bolii, posturografia dinamic computerizat).

2.10.1. Audiometria tonal

La debutul bolii Meniere apare o hipoacuzie neurosenzoriala pe frecvene joase, fluctuant. Auzul poate reveni la normal sau ameliora ntre crizele de vertij.

Cu timpul, sunt afectate i frecvenele nalte, hipoacuzia devenind n platou i constant. Cofoza (surditatea total) survine extrem de rar.2.10.2. Testul cu glicerol

Acesta se bazeaz pe faptul c diureticele osmotice pot reduce presiunea lichidului cefalorahidian, i implicit pe cea a lichidului endolimfatic.

Dup ingestia de glicerol, curba auzului pe audiometria tonal se amelioreaz cu cel puin 10 % pe cel puin 2 frecvene (acesta e considerat test pozitiv).

Testul e pozitiv la 47-60 % din pacienii cu Meniere, fiind deseori negativ n stadiile de debut sau cele finale ale bolii.

2.10.3. Electrocohleografia

Specificitatea acestui test este de aprox. 95%, n timp ce sensibilitatea variaz de la 57 la 77%.

Este un examen electrofiziologic care nregistreaz potenialele electrice ale celulelor ciliate din urechea intern i ale fibrelor nervoase ce formeaz captul cohlear al nervului auditiv, ca rspuns la o stimulare sonor. Aceast activitate electric este nregistrat cu ajutorul unui electrod juxtatimpanal sau uneori transtimpanal.

Interpretarea testului se bazeaz pe raportul amplitudinilor SP/AP. SP (potenialul de sumaie) apare ca rezultat al unei polarizri particulare a celulelor ciliate indus de deplasrile non liniare ale membranei bazilare, ca rspuns la o stimulare sonor de intensitate nalt. AP (potenialul de aciune global al nervului auditiv) apare dup SP i formeaz componenta principal a undei I a potenialelor evocate auditive.

Raportul SP/AP n metoda cu electrod juxtatimpanal are valori considerate patologice peste 0,4. n hidropsul endolimfatic crete amplitudinea SP (aadar i raportul SP/AP), fapt explicat prin urmtorul mecanism: deformrile structurilor compartimentului endolimfatic (membrana bazilar i membrana Reissner) induse de dezechilibrul presional, antreneaz pierderea acuplrii celulelor ciliate cu membrana tectoria.

Asocierea EcoG cu testul la glicerol determin o scdere a amplitudinii SP n boal Meniere, pe cnd la subiecii normali nu apare nici o modificare. Aceast asociere a testelor ar avea o mare valoare prognostic pentru chirurgia de decompresie a sacului endolimfatic.

2.10.4. Potenialele evocate vestibulare miogenice (VEMP)

Acest test este controversat referitor la utilitatea sa pentru diagnosticul bolii Meniere, datorit rezultatelor foarte variabile, ns poate fi folositor pentru monitorizarea rezultatelor terapiei cu gentamicina injectat intratimpanic (amplitudinile VEMP sunt reduse n aceast situaie). La debutul bolii, amplitudinile VEMP pot fi crescute datorit dilatrii saculei. n stadiile avansate undele dispar de obicei.

2.10.5. Investigaiile radiologice

Momentan nu s-au dovedit a fi utile pentru confirmarea diagnosticului. CT-ul este indicat n cazul decompresiei chirurgicale a sacului endolimfatic pentru a furniza nite detalii anatomice necesare chirurgului. RMN-ul se practic uneori cnd trebuie exclus un neurinom de acustic sau alt tumor de unghi pontocerebelos.

2.10.6. Teste autoimune

Aceste teste cu costuri ridicate sunt indicate n formele suspecte a fi de cauz autoimun, cum ar fi boala Meniere bilateral cu agravare progresiv, care nu rspunde la medicaia convenional i se amelioreaz sub corticoterapie, sau formele asociate cu boli de colagen preexistente.

Aceste teste cuprind: PCR, imunoglobuline serice, complement C1Q, factor antinuclear ANA, auto anticorpi mpotriva urechii interne (de ex. Anticorpi anticohlee sau antiHSP70), autoanticorpi tiroidieni.

2.11. Diagnosticul diferenial.

Rare cauze de vertij includ: accident vascular cerebral, scleroz multipl sau o tumor care afecteaz nervii care leag urechea medie de creier. Totui, aceste boli prezint i alte simptome cum ar fi dificulti de vedere sau vorbire i ar trebui de fiecare dat s fie consultai de medic.

Vertijul poate apare uneori dup un traumatism cranian. n cazul unor accidente este necesar consultul medical de urgen.

Se face cu urmtoarele afeciuni:

I. Sindroamele otologice

Hipoacuzia

Acufenele

Otalgia

II. Sindromul Vestibular Periferic

III. Malformaiile Urechii

IV Traumatismele Urechii

V. Afeciuni Inflamatorii i Parazitare Ale Urechii

VI. Sindrom Pseudovestibular Bulbar

VII Sindrom Cerebelor

VIII. A.V.C Ischemic i Hemoragic Cerebelos

IX. Hematom Intracerebelos

X. Tumori Cerebeloase

XI Traumatismele Craniocerebrale

XII Neuropatia Nervului Acustico-Vestibular

2.12.Complicaiile

Episoade imprevizibil de vertij sunt de obicei constituie cea mai debilitanta problema din Sindromul vestibular. Aceste episoade forteaza pacientul sa intrerupa activitatea fiind imobilizat mai multe ore, aceasta cauzandu-i stres emotional si limitarea activitatiiVertijul poate crete, de asemenea, riscul de:

Caderi (alpinism, munca la inaltime) Accidente n timpul conducerii unui vehicul sau folosirea utilajelor grele

Depresie sau anxietate n relaie cu boala

pierderea permanenta a auzului bilateral sau pe partea afectata

Incapacitatea de a merge din cauza vertij incontrolabil Lipsa autonomiei2.13. Conduita de urgen

Se aplic n cazul atacurilor vertiginoase - Cu 30 de minute pn la o or naintea crizei, semne vestitoare, ca o senzaie de ureche plin, permit subiectului s opreasc orice activitate care poate deveni periculoas pe timpul crizei. Acesta are impresia c se nvrtete sau c totul se nvrtete n jurul lui: el trebuie s se aeze la orizontal. Acestui vertij i se asociaz transpiraii, o stare de ru, greuri i vrsturi, dureri de cap i o senzaie de bzituri n ureche.

Acuitatea auditiv scade, mai ales cea pentru frecvenele grave. Criza dureaz mai multe ore i epuizeaz subiectul bolnav. Frecvena acestor crize este imprevizibil. Dup 10-15 ani, crizele de vertij se estompeaz, dar funcia auditiv este atunci foarte alterat.Medicamentele folosite n timpul unui atac pentru a reduce vertijul, greaa i vrsturile include Diazepam (Valium), promethazina (Phnergan), dimenhydrinate (Formula original dramamin) i hidroclorur de meclizin (Antivert).2.14. Prevenire

Urmtoarele tehnici de auto-ajutor pot ameliora sau preveni simptomele de vertij:

dormitul cu capul uor ridicat pe 2 sau mai multe perne

dimineaa, se recomand ca pacientul s se ridice uor din pat i s stea la marginea patului cteva minute nainte de a se ridica n picioare

evitarea aplecrii pentru a ridica lucruri

evitarea ntinderii gtului (spre exemplu, pentru a lua un obiect aflat pe un raft mai sus)

micri delicate i uoare cnd pacientul se afl pe scaunul dentistului, la frizer sau n timpul unor activiti n care capul este la orizontal sau gtul este n extensie.

2.15. Tratament

Deoarece nu s-a descoperit nc o metod de vindecare pentru maladia Meniere, tratamentul are n vedere ameliorarea simptomelor i echilibrarea impactului psihologic al afeciunii. Interveniile chirurgicale sunt rezervate cazurilor foarte grave, ca ultim resort.

Tratamentul este:

medicamentos;

chirurgical

conservator

de recuperare

igieno-dietetic

2.15.1. Tratamentul medicamentos conine:

Tratamente care vizeaz reducerea presiunii n urechea intern: antihistaminice, anticolinergice, steroizi, i diuretice

Aciclovir.

Antihistaminicele antiemetice, cum ar fi meclizine i dimenhydrinate

Antiemetice, cum ar fi trimethobenzamide.

medicamente antivertigo/antianxietate, cum ar fi betahistinei i diazepam.

Remedii naturale din plante, cum ar fi rdcin de ghimbir.

Pe lng repausul la pat, tratamentul medicamentos se bazeaz pe diazepam, promethazin, meclizin, diet redus n sodiu, diuretice, ageni deshidratani.

2.15.2. Tratament chirurgical

Un tratament mai agresiv l reprezint chirurgia pentru a scdea presiunea din urechea intern sau de a distruge urechea intern sau nervul vestibular, astfel nct impulsurile legate de echilibru nu se mai transmit ctre creier.

Cei cu aceast afeciune nu au voie s consume cafea, tutun, sare, alcool.Tehnicile chirurgicale pentru Sindromul Vestibular includ neurectomia vestibular (care implic seciunea nervilor care merg la partea innd de echilibru a urechii interne) i labirintectomia sau ndeprtarea labirintului. Aceste procedee drastice, care afecteaz serios echilibrul i distrug complet aparatul auditiv, sunt n general rezervate pacienilor cu vertij sever. Prin intervenia pe sacul endolimfatic, medicul ncearc s pstreze att echilibrul, ct i auzul prin drenarea urechii interne sau instalarea n labirint de mici valve sau unturi, pentru micorarea presiunii. Rezultatele sunt, de obicei, bune dup primul an, dar unii pacieni raporteaz reapariia ameelii mai trziu. Pentru cei 20-40% din pacieni ce nu rspund la msurile conservatoare, un specilaist poate recomanda o labirintectomie chimic , ce distruge esutul vestibular prin injectarea la nivelul urechii a unui antibiotic aminoglicozidic (gentamicin). Un tratament mai agresiv l reprezint chirurgia pentru a scdea presiunea din urechea intern (dei mai puin folosit acum dect n trecut) sau de a distruge urechea intern sau nervul vestibular, astfel nct impulsurile legate de echilibru nu se mai transmit ctre creier.Indicatiile chirurgiei de sac endolimfatic:

Atacuri de vertij invalidante care nu raspund la tratament medical

Auz suficient de bun (sub 60 dB) si fluctuant

Avantajele asupra altor metode ablative:

Este o metoda chirurgicala nondistructiva, adica se conserva auzul

Prezinta un risc minim de complicatii

Refacerea pacientului dupa operatie este foarte rapida (1-2 zile de spitalizare)

Rata de control a vertijului este de 60-90%.

Tehnica chirurgicala:

Se practica sub anestezie generala

Abordul este printr-o incizie in spatele urechii

Se frezeaza mastoida (osul din spatele urechii) si se evidentiaza sacul endolimfatic

Se creeaza un sunt prin intermediul unei lame de silastic introdusa in sac.2.15.3. Tratamentul conservator O terapie conservatoare nou-introdus folosete un dispozitiv ce emite o serie de pulsaii aeriene de joas presiune ce au rolul de a disloca fluidele din urechea intern. Folosirea acestui dispozitiv a fost recent aprobat de FDA (US Food and Drug Administration) i este evaluat prin teste clinice n SUA.Repozitionarea particulelor Manevrele de repozitionare a particulelor reprezinta o componenta a tratamentului VPPB (Vertijul paroxistic poziional benign). VPPB este cauzat de scaderea functionalitatii otocitelor din urechea interna. Otocitele contin cristale de carbonat de calciu ce au un rol esential in mecanismul de mentinere al echilibrului. In VPPB, aceste cristale capata un grad de mobilitate anormal in urechea interna. Atunci cand individul se aseaza brusc intr-o pozitie decliva, otolitii (cristalele de carbonat de Ca) stimuleaza in mod anormal urechea interna. Rezultatul este aparitia unei senzatii de vertij, brusc si intens.

Manevrele de pozitionare ale particulelor constau intr-o serie de miscari ale organismului ce modifca pozitiile otolitilor astfel incat sa nu cauzeze simptome. Aceste manevre sunt foarte eficiente si nu necesita decat cateva minute pentru a fi realizate.

2.15.4.Tratament de recuperarePentru cazurile cronice ale maladiei Meniere, se recomand un osteopat sau chiropractician pentru ajustri ale capului, mandibulei, gtului i prii inferioare a spatelui, adresate unor restricii ale micrilor care pot afecta urechea intern. Pentru cazurile acute de ameeal, un reflexolog poate sugera masarea zonei urechii.

Terapia de reabilitare vestibular este uneori folosit pentru a contracara pierderea de echilibru ce poate afecta unii oameni ntre atacuri. Scopul ei este de a reantrena creierul s proceseze informaiile referitoare la echilibru. Uneori, subiectul este indemnat sa urmeze o psihoterapie antidepresiva La reevaluarea dupa 3 luni, in functie de simptomatologia pacientului, auzul restant si testul electrocohleografic, se discuta oportunitatea decompresiei sacului endolimfatic.

2.15.5.Tratamentul igieno-dietetic

Un regim pentru sindromul vestibular, ce pune accentul pe o diet echilibrat cu mese la intervale regulate, cu scderea aportului de sare i carbohidrai i un aport crescut de lichide realizeaz o mbuntire semnificativ la muli pacieni. Prima masura este modificarea dietei pacientului (restrictia sodata, evitarea cafeinei si alcoolului) pentru a scade retentia de fluide in corp si eventual asocierea betahistinei.

2.16.Educaia pentru sntate 2.16.1.Msuri de profilaxie primar:

msuri pentru fortificarea organismului prin sport i activiti n aer liber

asigurarea unui mediu curat nepoluat cu praf, substane chimice n orae i la locul de munc

umezirea aerului din ncperi, saloane i locuine

asigurarea unei temperaturi constante de 16-18 grade n ncperi

evitarea substantelor iritante ale cilor respiratorii superioare: alcool, tutun, condimente

folosirea aspiratoarelor de praf, ventilatoarelor i mtilor de protecie la locurile de munc, cu praf i pulberi

folosirea de cti pentru amortizarea zgomotelor puternice si trepidaiilor (cazangii, lctui, telefoniste)

efectuarea de controale periodice ale auzului

2.16.2.Msuri de profilaxie secundar depistarea tuturor mbolnvirilor acute ale nasului, gtului, urechii i tratarea lor corect pentru prevenirea cronicizrii si a unor infirmiti: surditate, tulburri de fonaie i respiratorii.

tratarea corect a rinofaringitelor sugarului pentru prevenirea otitelor

reeducarea vorbirii, auzului la persoanele cu suferine ale urechii

2.16.3.Msuri de profilaxie teriar

ndrumarea persoanelor cu surditate medie pentru protezare auditiv

educarea pacienilor purttori de protez cum s o utilizeze pentru a se adapta progrsiv la mediul sonor

educarea anturajului pentru a susine psihic pacientul cu hipoacuzie

examinarea periodic a hipoacuzicului pentru a aprecia din timp accidentele surditii i necesitatea schimbrii protezei

PARTEA PRACTICCAPITOLUL III

DOSAR DE INGRIJIRE3.1.Prezentare general

Procesul sau demersul de ngrijire este o metod organizat i sistematic care permite acordarea de ngrijiri individualizate. Este centrat pe reaciile particulare ale fiecrui individ la o modificare real sau potenial de sntate.

Demersul mai poate fi definit ca un proces intelectual compus din diverse etape, logic ordonate, care au ca scop obinerea unei bune stri de sntate a pacientului.

Dup Genevieve Dechanoz, procesul de ngrijire reprezint aplicarea modului tiinific de rezolvare a problemelor, a analizei situaiei, a ngrijirilor pentru a rspunde nevoilor fizice, psiho-sociale ale persoanei, pentru a renuna la administrarea ngrijirilor stereotipe i de rutin, bazate pe necesiti presupuse, n favoarea unor ngrijiri individuale, adaptate fiecrui pacient.

Aplicarea cadrului conceput de Virginia Henderson n procesul de ngrijire uureaz identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural i spiritual i gsirea surselor de dificultate care mpiedic satisfacerea nevoilor. De asemenea permite stabilirea interveniilor capabile s reduc influena acelor surse de dificultate, n scopul de a ajuta persoana s-i recapete autonomia pe ct posibil.

3.2.Etapele procesului de nursing:

1. Culegerea de date

2. Analiza i interpretarea datelor

3. Planificarea ngrijirilor

4. Realizarea interveniilor

5. Evaluarea

3.2.1.Culegerea de date

Ne permite s facem o inventariere a tuturor aspectelor privind pacientul n globalitatea sa

Ne informeaz asupra a ceea ce este pacientul, asupra suferinei, obiceiurile sale de via i strile de satisfacere a nevoilor fundamentale

Este faza iniial, debutul procesului de nursing de la care ncepe derularea acestui proces

Culegerea informaiilor este un proces continuu, n sensul c pe tot parcursul muncii sale asistenta nu nceteaz de a observa, de a ntreba, de a nota date despre fiecare pacient.

Tipuri de informaii culese:

date obiective (observate de asistent despre pacient)

date subiective

date coninnd informaii trecute i actuale date legate de viaa pacientului, obiceiurile sale, anturajul su cu mediul nconjurtor.

3.2.2.Analiza i interpretarea datelor

Datele culese trebuie analizate i interpretate

Analiza datelor se face prin:

examinarea datelor

clasificarea datelor (care sunt independente, permit satisfacerea autonom a nevoilor)

date de dependen

stabilirea problemelor de ngrijire

recunoaterea problemelor prioritare

Interpretarea datelor nseamn a da un sens, a explica originea sau cauza problemelor de dependen, adic a defini sursele de dificultate.

Analiza i interpretarea datelor vor conduce asistentul la stabilirea diagnosticului de ngrijire.

Dificultile n clasificarea datelor dup prioriti provin din: numrul mare de date culese, varietatea surselor de informaie, caracterul schimbrilor unui mare numr de date, subiectivitatea persoanei care culege datele, caracterul adesea urgent i grav al situaiei.

Diagnosticul de ngrijire - definirea lui a nceput prin anii 1854-1855 de ctre Florence Neithingel

Diagnosticul de ngrijire este o form simpl i precis care descrie rspunsul sau reacia persoanei sau grupului la o problem de sntate, el constituie o judecat practic bazat pe colectarea i analiza datelor i servete de pivot la planificarea ngrijirilor

Diagnosticul de ngrijire este un enun concis actual sau parial al manifestrilor de dependen ale persoanei, grupate sau nu i legate de o surs de dificultate.

3.2.3.Planificarea ngrijirilor

Reprezint stabilirea unui plan de intervenie, prevederea etapelor, a mijloacelor de desfurare i a precauiilor care trebuie luate.Planul de intervenie sau de afeciune are loc dup formularea diagnosticului de ngrijire, trebuie s influeneze pozitiv starea fizic i psihic, s reduc problemele de dependen si s in cont de prescripiile medicale.

Prezint dou componente:

Obiective de ngrijire care pot fi definite ca un rezultat pe care dorim s-l obinem n urma interveniilor sau descrierea unui comportament pe care l ateptm de la pacient.

Interveniile sunt a doua component, alegerea interveniei permite determinarea modului de a aciona pentru a corecta problema de dependen a pacientului; ele trebuie s fie msurabile, evaluabile.

3.2.4.Realizarea i aplicarea interveniilor

Constituie momentul realizrii contiente i voluntare a interveniilor planificate pentru a obine rezultatul ateptat. 3.2.5.Evaluarea ngrijirilor

Const ntr-o apreciere asupra progresului pacientului n raport cu interveniile asistentei.

Evaluarea este o condiie absolut a calitii ngrijirilor, ea trebuie s se fac cu regularitate pe tot parcursul procesului de ngrijire.

Avantajele procesului de ngrijire:

Demersul se sprijin pe date furnizate de pacient sau din surse sigure, deci constituie un instrument de individualizare, de personalizare a ngrijirilor.

O alt calitate a demersului const n faptul c informarea constituie o surs foarte util pentru controlul calitii de ngrijire.

Pune la dispoziia ntregii echipe de ngrijire detaliile planificrii ngrijirilor fcnd posibil raionalizarea ngrijirilor, coordonarea i stabilirea prioritiilor.3.3. Nevoile fundamentale ( Cadrul conceptual al Virginiei Henderson)NEVOIA FUNDAMENTAL

MANIFESTARI DE INDEPENDENMANIFESTARI DE DEPENDENSURSA DE DIFICULTATE

1. A RESPIRA I A AVEA O BUN CIRCULAIE

- cai respiratorii libere si integre;

- respiratii ritmice ale ambelor hemitorace;

- P= 70 p /min;

- T.A= 130/ 60mm Hg-R= 20 r/ min

Tahipnee

- Hipotensiune

-T.A mai mic de 100/ 60mm HgAnxietate

2. A BEA I A MNCA

- dentite buna;

- reflex de deglutitie pastrat;

- mucoasa bucala roz si umeda fara depozite;

- masticatie usoara;

- digestie normala;

- trei mese pe zi;

- apetit prezent;

- hidratare corespunzatoare 1500- 1800 ml;- restrictie de alimente- greata

- varsaturi

- imposibilitatea de a sta in pozitie sezanda

3. A ELIMINA- mictiuni normale 4- 6/ zi;

- diureza 1200- 1500 ml/ zi;

- densitatea urinei 1010- 1025;

- tranzit intestinal intarziat;Fara sursa de dificultate.

4. A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA- sistem osteo-muscular integru.- mobilitate redusa, miscari diminuate;

- deplasarea se face cu dificultate;

- epuizare;-vertij- tinitus-tulburari de echilibru

5. A DORMI SI A SE ODIHNI- somn odihnitor;

- adoarme usor- somn intrerupt si insuficient cantitativ.-anxietate

6. A SE IMBRACA SI DEZBRACA- isi alege vestimentati cu gust adecvate varstei;

- hainele sunt in ton cu anotimpul.- imposibilitatea ortostatismului

7. A- SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE- tegumente roz;

- transpiratie redusa;

- temperatura mediului ambiant 18- 22 C-hipotermie-hipertermie

8. A FI CURAT, INGRIJIT SI DE A-SI PROTEJA TEGUMENTELE SI MUCOASELE- pielea este curata, neteda, catifelata;

- parul curat, urechile curate;

- mucoasa nazala umeda;

- dentitie alba, gingi roz;

- unghi taiate scurt, curate;

- toaleta organelor genitale se face de 2 ori pe zi dupa deecatie, mictiune.-isi efectueaza toaleta corporala cu dificultate;

- imposibilitatea ortostatismului

9. A COMUNICA-integritatea organelor de simt;

-atitudine receptiva;

-debit verbal usor;

-limbaj clar, precis

-isi exprima cu usurinta nevoile, dorintele,ideile;-hipoacuzie

10.A EVITA PERICOLELE

-temperatura mediului ambiant intre 18-20 gr C

-mediu ambiant curat, ferit de inectii;-pierderea echilibrului si riscul de a se accidenta;

-mobilitate redusa;-vertij;

-tulburari de echilibru

11.A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CREDINTE SI VALORI-foloseste obiecte religioase:carti,icoane;

-preocupata fata de valorile morale si spirituale.-nu poate actiona conform propriilor credinte.-mediul spitalicesc;

-lipsa de intimitate;

12. A SE RECREEA-citeste;

-iese si se plimba in curtea spitalului;

-primeste vizitatori;-vertijul- tinitus

- hipoacuzia

13. A FI PREOCUPAT IN VEDEREA PROPRIILOR REALIZARI-prezinta interes fata de munca;

-ia decizii cu fermitate si rapiditate-imposibilitatea de a-si indeplini activitatea preferata;-mediul spitalicesc;

14. A INVATA CUM SA-SI PASTREZE SANATATEA-pacientul este receptiv la noile informatii despre ingrijirea personala si tratamentul primit-cunostinte insuficiente despre regimul igieno dietetic si medicamentos care trebuie urmat-lipsa de informatie

CAPITOLUL IV

PLANURI DE INGRIJIRE

4.1.Cazul clinic nr. 1 Nume: PPrenume: TData nasterii: 16.07.1967

Domiciliul: jud 17, Bobalna, str. 18.IDENTIFICARE SOCIALA

Religie: crestin-ortodox

Stare civil: cstoritProfesia: vanzatoare

DESCRIEREA SI PREZENTAREA PACIENTEI nlime: 1 ,57m

greutate: 65kg

Antecedente heredo-colaterale

fr important

Antecedente personale, fiziologice si patologice

otit medie cronic US

menarha la 12 ani

menstruaii regulate cu dismenoreeConditii de viat si munc

corespunztoare

Comportamente (fumat, alcool, etc.)

cafea 1/zi

Data internrii: 07.05.2010Diagnostic de trimitere: sindrom vestibularDiagnostic la internare: sindrom vestibularDiagnostic la 72 de ore: sindrom vestibularDiagnostic la externare: sindrom vestibular Istoricul bolii

Pacienta de 41 de ani se interneaz prezentnd vertij, acufene, hipoacuzie neurosenzoriala, cu debut brusc, cu alterarea starii generale si imposibilitatea pozitiei ortostatice, n vederea investigatiilor si tratamentului de specialitate.Motivele internarii: vertij, acufene, hipoacuzie neurosenzoriala

La examinare puls: 70 b/min.

respiraie: 17 resp./min.

TA: 120/70 mm Hg

torace normal conformat

ampliaii toracice normale

sonoritate pulmonar prezent bilateral murmur fiziologicANALIZA DATELOR PACIENTEI F.C PE NEVOI1. Nevoia de a mnca si a se hidrata

orarul meselor este regulat

nu prezint aversiuni fa de unele medicamente sau alimente

abdomen mobil cu miscri respiratorii, nedureros la palpare

tranzit intestinal prezent2. Nevoia de a elimina

miciuni spontane fiziologice (4-5 miciuni/zi)

materii fecale de culoare i aspect normal

loje renale libere

menestre spontane fiziologice

transpiraii n limite normale

3. Nevoia de a te misca si a avea o bun postur

sistem osteo-articular integru, mobil

sistem conjunctivo-adipos bine reprezentat

sistem muscular normotor, normokinetic

amplitudinea micrilor: mers, tonus, for muscular corespunztoare imposibilitatea ortostatismului4. Nevoia de a dormi i a te odihni

doarme n medie 5-6 ore pe noapte

n ultimul timp prezint o uoar insomnie legat de starea de boal

pacienta cunoate necesitile de somn ale organismului

5. Nevoia de a te mbrca i a te dezbrca

pacienta se mbrac i se dezbrac singur, fr ajutor

prezint interes pentru o inut curat i adecvat

alege vestimentaia n funcie de circumstane

6. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale

temperatura: 36,5 grade Celsius

la temperaturi sczute bea lichide calde, se mbrac corespunztor

la temperaturi ridicate se hidrateaz adecvat i caut refugiu n locuri rcoroase

7. Nevoia de a menine tegumentele curate

Pacienta nu poate s-i efectueze singur igiena corporal

tegumente normal colorate

fanere fr modificri de troficitate, calde

mucoase normal colorate

sistem ganglionar nepalpabil

prul este curat, ngrijit

8. Nevoia de a evita pericolele

uoar labilitate fizic i psihic datorit anxietii fa de boal i evoluia bolii prezint acufene, vertij, hipoacuzie nu prezint tentative de suicid

9. Nevoia de a comunica

pacientul nu prezint dificulti de comunicare

limba vorbit i scris este romna

este n relaii bune cu familia

10. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori

este de religie ortodox

nu percepe boala ca pe o pedeaps

nu este mpotriva altor religii 11. Nevoia de a fi ocupat i realizat

pacienta este preocupat s fie ct mai util, att n cadrul familiei ct i profesional

solicit i accept ajutor

se consider mulumit de sine

12. Nevoia de a se recrea

n timpul liber, pacienta se ocup de activittile casnice sau i viziteaz prietenii

urmrete emisiunile preferate

13. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea

este preocupat i interesat s afle ct mai multe despre starea sa de sntate

este dispus s coopereze la toate tehnicile la care este supus i nelege necesitatea acestora

este preocupat de consecinele acestei boli asupra organismului

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI F.C1. Nevoia de a auzi i a avea o bun circulaie Diagnostic nursing: anxietate cauzat de scderea capacittii auditive scderea capacittii auditive de cauza neurosenzorialaObiective:

mbuntirea auzului nlturarea factorilor care ngreuneaz auzulIntervenii:

medicatie diuretica si sedativeEvaluare:

diminuarea anxietii legat de scderea capacittii auditive ameliorarea hipoacuziei

2. Nevoia de a mnca i a se hidrata

Diagnostic nursing:

alimentaia este facilitat de prezenta integral a danturii, dar procesul este ngreunat de imposibilitatea pozitiei ortostatice sau sezande greata, varsaturiObiective:

pacienta s cunoasc necesitatea unei alimentatii adecvate

nlturarea vertijuluiIntervenii: administrarea medicamentelor prescrise de medic: antialgice, antiemetice, diuretice

se supravegheaz pacienta cum se alimenteaz

se urmrete cantitatea i calitatea alimentelor ingerate Evaluare:

pacienta se alimenteaz adecvat

pacienta cunoate necesitatea rezolvrii problemelor auriculare pacienta nu mai prezint vertij3. Nevoia de dormi i a se odihni

Diagnostic nursing:

uoar insomnie legat de acufene anxietate legat de starea de boal

Obiective:

diminuarea anxietii

nlturarea insomniei, pacienta s aib un somn linitit cu durat medie de 6-7 ore

Intervenii:

se informeaz pacienta despre boala sa

se explic necesitatea interveniilor

se administreaz medicaia prescris de medic: anxiolitice, antiemetice, sedative

Evaluare:

diminuarea anxietii

pacienta este mai linitit, se odihnete mai bine

pacienta cunoate boala sa i ntelege necesitatea tehnicilor aplicate

4. Nevoia de a se misca si a avea o buna posturaDiagnostic nursing:

discomfort legat de imposibilitatea miscarii si pozitiei ortostatice, creza de vertijObiective:

diminuarea crizelor de vertij s fie hidratat corect

Intervenii:

administrarea medicamentelor prescrise de medic: sedative, diuretice, antiemetice hidratarea corect prin administrarea de lichide per os

Evaluare:

pacienta nu mai are crize de vertij

este hidratat adecvat

se poate misca5. Nevoia de a se recreea

Diagnostic nursing:

alterarea nevoii legate de vertij, stare de boal

Obiective:

relaxarea pacientei

diminuarea vertijuluilntervenii:

administrarea medicamentelor prescrise de medic

nvarea pacientei a tehnicilor de relaxare

accesul pacientei la programe de relaxri, Evaluare :

ameliorarea vertijului si anxietatii pacienta este linitit, relaxat, bine dispusAlte interventii n scopul de a asigura confortul pacientului

nc de la internarea n secia ORL i-am fcut cunoscute:

sala de tratament

sala de mese

grupul sanitar

am condus-o n salon unde i-am fcut cunotin cu celelalte paciente

i-am msurat, urmrit i notat n foaia de temperatur valorile funciilor vitale:

P=70 b/min

TA=120/70 mmHg

T=36,5 grade Celsius

R=17 resp./min

Foaie de evolutie si tratament

DataEvolutieRegimTratament

07.05.2010Internare ORL: ntocmire FO

stabilire plan terapeuticCom.HHC- 200 mg (100 x 2 iv)Furosemid fiole 2 (1/2 x 4)

Metoclopramid fiole 2

Diazepam fiole 1 im seara

Radacina de ghimbir capsule 3

08.05.2010 continuare tratament

evolutie bun

afebrilcom.HHC- 200 mg (100 x 2 iv)

Furosemid fiole 2 (1/2 x 4)

Metoclopramid fiole 2

Diazepam fiole 1 im seara

Radacina de ghimbir capsule 3

09.05.2010 continuare tratament

evolutie bun

afebrilcom.HHC- 200 mg (100 x 2 iv)

Furosemid fiole 2 (1/2 x 4)

Metoclopramid fiole 2

Diazepam fiole 1 im seara

Radacina de ghimbir capsule 3

10.05.2010 continuare tratament

evolutie bun

afebrilcom.HHC- 200 mg (100 x 2 iv)

Furosemid fiole 2 (1/2 x 4)

Metoclopramid fiole 2

Diazepam fiole 1 im seara

Radacina de ghimbir capsule 3

11.05.2010 continuare tratament

evolutie bun

afebrilcom.HHC- 200 mg (100 x 2 iv)

Furosemid fiole 2 (1/2 x 4)

Metoclopramid fiole 2

Diazepam fiole 1 im seara

Radacina de ghimbir capsule 3

12.05.2010 continuare tratament

evolutie bun

afebrilcom.HHC- 200 mg (100 x 2 iv)

Furosemid fiole 2 (1/2 x 4)

Metoclopramid fiole 2

Diazepam fiole 1 im seara

Radacina de ghimbir capsule 3

Epicriza

Pacienta de 41 de ani se interneaz prezentnd vertij, acufene, hipoacuzie neurosenzoriala Consult psihiatric:

Sindrom anxios depresiv mixtRp: Tranxene 2 cp/zi

Citalopram 2 cp/zi

- control peste o lun

Se instituie tratament cu antiemetice, steroizi, diuretice, anxiolitice, sedativ, cu evolutie clinic bun, pacienta externndu-se cu recomandamente:

regim de viata echilibrat scaderea aportului de sare si carbohidrati

aport de lichide 3 litri/zi control ORL n ambulator audiograma

4.2.Cazul clinic nr. 2

Nume: SPrenume: TData nasterii: 18.11.1959Domiciliul: jud 17, loc C.N, nr. 1225IDENTIFICARE SOCIALA

Religie: crestin-ortodox

Stare civil: cstoritProfesia: inginer

DESCRIEREA SI PREZENTAREA PACIENTULUI

nlime: 1 ,70m

greutate: 75kg

Antecedente heredo-colaterale

neag

Antecedente peronale, fiziologice si patologice

fr important

Conditii de viat si munc

corespunztoare

Data internrii: 10.09.2010Diagnostic de trimitere: criza de vertijDiagnostic la internare: sindrom vestibularDiagnostic la 72 de ore: sindrom vestibular Diagnostic principal la externare: sindrom vestibularISTORICUL BOLII

Pacient n vrst de 51 de ani se prezint n serviciul ORL pentru hipoacuzie ureche stng, vertij, tinitus, greturi, varsaturi in jet, cu debut brusc. Se interneaz n serviciul ORL pentru investigatii si tratament de specialitate.

Motivele internrii: tinitus hipoacuzie

vertij greturi, varsaturi in jet.La examinare: puls: 76 b/min.

respiraie: 16 resp./min.

TA: 130/80 mm Hg

torace normal conformat

ampliaii toracice normale

sonoritate pulmonar prezent bilateral

MV fiziologic prezent bilateral

rinoree

obstrucie nazalANALIZA DATELOR PACIENTULUI F.C PE NEVOI1. Nevoia de a mnca si a se hidrata

orarul meselor este regulat

nu prezint aversiuni fa de unele medicamente sau alimente

abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare

dentitie cu lipsuri

2. Nevoia de a elimina

miciuni spontane fiziologice (4-5 miciuni/zi)

materii fecale de culoare i aspect normal

transpiraii n limite normale

3. Nevoia de a te misca si a avea o bun postur

sistem osteo-articular - aparat integru, mobil, nedureros

sistem conjunctivo-adipos normal reprezentat

sistem muscular normotor, normokinetic

amplitudinea micrilor: mers, tonus, for muscular corespunztoare- vertij4. Nevoia de a dormi i a te odihni

doarme n medie 6-7 ore pe noapte

n ultimul timp prezint o uoar insomnie i anxietate legate de starea de boal

pacientul cunoate necesitile de somn ale organismului

5. Nevoia de a te mbrca i a te dezbrca

pacientul nu se mbrac i se dezbrac singur, imposibilitatea ortostatismului

prezint interes pentru o inut curat i adecvat

alege vestimentaia n funcie de circumstane

6. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale

temperatura: 37,5 grade Celsius

la temperaturi sczute bea lichide calde, se mbrac corespunztor

la temperaturi ridicate se hidrateaz adecvat

7. Nevoia de a menine tegumentele curate

pacientul nu poate s-i efectueze singur igiena corporal precum i pe cea buco-dentar

prezint tegumente normal colorate, fanere normal colorate, calde

prul este curat, ngrijit

sistem ganglionar superficial si este palpabil, nedureros

i rade barba regulat

8. Nevoia de a evita pericolele

anxietate fa de boal i evoluia bolii

prezint tinitus, vertij, hipoacuzie.

nu prezint tentative de suicid9. Nevoia de a comunica

pacientul nu prezint dificulti de comunicare

limba vorbit i scris este romna

este n relaii bune cu familia10. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori

este de religie ortodox

nu percepe boala ca pe o pedeaps

nu este mpotriva altor religii

11. Nevoia de a fi ocupat i realizat

pacientul este preocupat s fie ct mai util, att n cadrul familiei ct i profesional

solicit i accept ajutor

se consider mulumit de sine

12. Nevoia de a se recrea

n timpul liber pacientul face plimbri prin parc, citete, i viziteaz prietenii

urmrete emisiunile preferate: tiri, emisiuni sportive

13. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea

este preocupat i interesat s afle ct mai multe despre starea sa de sntate

este dispus s coopereze la toate tehnicile la care este supus i nelege necesitatea acestora

este preocupat de consecinele acestei boli asupra organismuluiPLANUL DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI F.C1. Nevoia de a respira, a auzi i a avea o bun circulaie

Diagnostic nursing: anxietate cauzat de respiraie dificil

hipoacuzieObiective:

mbuntirea respiraiei

nlturarea factorilor de hipoacuzieIntervenii:

umidificarea aerului respirat administrarea medicatiei prescrisa de medicEvaluare:

diminuarea anxietii legat de respiraia dificil corectarea hipoacuziei2. Nevoia de a mnca i a se hidrata

Diagnostic nursing:

alimentaie dificil legat de greata, varsaturi, dentiie cu lipsuri.

Obiective:

pacientul s cunoasc necesitatea unei alimentatii adecvate

administrarea medicatiei antiemetice pacientul s neleag necesitatea rezolvrii problemelor dentare

Intervenii: administrarea medicamentelor prescrise de medic: antiemetice se supravegheaz pacientul cum se alimenteaz

se urmrete cantitatea i calitatea alimentelor ingerate

se nsoete pacientul n cabinetul de stomatologie

Evaluare:

pacientul se alimenteaz adecvat

pacientul cunoate necesitatea rezolvrii problemelor dentare

pacientul nu mai prezint greturi si varsaturi3. Nevoia de dormi i a se odihni

Diagnostic nursing:

insomnie legat de cefalee, vertij, greata, varsaturi. anxietate legat de starea de boal

Obiective:

diminuarea anxietii

nlturarea insomniei, pacientul s aib un somn linitit cu durat medie de 6-7 ore

Intervenii:

se informeaz pacientul despre boala sa

se explic necesitatea interveniilor

se administreaz medicaia prescris de medic: anxiolitice, antiemetice

Evaluare :

diminuarea anxietii

pacientul este mai linitit, se odihnete mai bine

pacientul cunoate boala sa i ntelege necesitatea tehnicilor aplicate.

4. Nevoia de a menine temperatura n limite normale

Diagnostic nursing:

discomfort legat de temperatura usor crescut

uoar deshidratare

Obiective:

pacientul s aib temperatura n limite normale

s fie hidratat corect

Intervenii:

hidratarea corect prin administrarea de lichide per os

schimbarea mai des a lenjeriei de corp din cauza transpiraiei.

Evaluare:

pacientul are temperatura n limite nonnale

este hidratat adecvat

are tegumente curate i integre

5. Nevoia de a se recreea

Diagnostic nursing:

alterarea nevoii legate de vertij, greata, varsaturi, acufene, stare de boal

Obiective:

relaxarea pacientului

diminuarea senzatiei de vertijlntervenii:

administrarea medicamentelor prescrise de medic

nvarea pacientului a tehnicilor de relaxare

Evaluare :

ameliorarea durerii

pacientul este linitit, relaxat, bine dispusAlte interventii n scopul de a asigura confortul pacientului

nc de la internarea n secia ORL i-am fcut cunoscute:

sala de tratament

sala de mese

grupul sanitar

l-am condus n salon unde i-am fcut cunotin cu ceilali pacieni

i-am msurat, urmrit i notat n foaia de temperatur valorile funciilor vitale:

P=76 b/min

TA=130/80 mmHg

T=3 7,5 grade Celsius

R=16 resp./minFoaie de evolutie si tratament

DataEvolutieRegimTratament

10.09.2010Internare ORL:

stabilire plan terapeuticHiposodat si hidric.Aciclovir tablete 2Meclizine fiole 1

Metoclopramid fiole 2

HHC 300 mg (100 mg x 3 iv)

Diazepam fiole 2 im

Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x 4)

S.F 1000 ml

Glucoza 10%- 1000 ml

11.10.2010 stare general alterata afebrilcom.Aciclovir tablete 2

Meclizine fiole 1

Metoclopramid fiole 2

HHC 300 mg (100 mg x 3 iv)

Diazepam fiole 2 im

Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x 4)

S.F 1000 ml

Glucoza 10%- 1000 ml

12.10.2010 stare general bun

afebrilcom.Aciclovir tablete 2

Meclizine fiole 1

Metoclopramid fiole 2

HHC 300 mg (100 mg x 3 iv)

Diazepam fiole 2 im

Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x 4)

S.F 1000 ml

Glucoza 10%- 1000 ml

13.10.2010 stare general bun

apetent

afebrilcom.Aciclovir tablete 2

Meclizine fiole 1

Metoclopramid fiole 2

HHC 300 mg (100 mg x 3 iv)

Diazepam fiole 2 im

Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x 4)

S.F 1000 ml

Glucoza 10%- 1000 ml

14.10.2010 stare general bun

apetent

afebrilcom.Aciclovir tablete 2

Meclizine fiole 1

Metoclopramid fiole 2

HHC 300 mg (100 mg x 3 iv)

Diazepam fiole 2 im

Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x 4)

15.04.2009 externareM conf. Rp

Epicriza

Pacientul n vrst de 51 de ani se prezint n serviciul ORL pentru hipoacuzie ureche stng, vertij, tinitus, greturi, varsaturi in jet, cu debut brusc.

Examen clinic ORL: hipoacuzie ureche stng.

Se instituie terapie cu steroizi, antiemetice, anxiolitice, diuretice, hitratare iv, evolutia fiind lent favorabil, pacientul se externeaz cu urmtoarele recomandri:

a. regim de viata echilibratb. regim hiposodat

c. consult chiroptractician

d. hidratare 3 l/zie. control periodic n ambulator ORL

4.3.Cazul clinic nr. 3

Nume: BPrenume: VData nasterii: 26.09.1970Domiciliul: jud 17, loc L.IDENTIFICARE SOCIALA

Religie: crestin-ortodox

Stare civil: cstoritProfesie: invatatoare

DESCRIEREA SI PREZENTAREA PACIENTEI nlime: 1,60m

greutate: 63kg

Antecedente heredo-colaterale

neag

Antecedente personale fiziologice:

menarha la 11 ani

un avort

menstruaii regulate

Antecedente patologice

fr important

Conditii de viat si munc

corespunztoare

Data internrii: 15.02.2010Diagnostic de trimitere: AVC ischemic carotidian posteriorDiagnostic la internare: sindrom vestibularDiagnostic la 72 de ore: sindrom vestibularDiagnostic principal la externare: sindrom vestibularIstoricul bolii Pacienta n vrst de 40 de ani se prezint n serviciul ORL pentru hipoacuzie bilaterala, vertij, acufene, greturi, varsaturi cu debut brusc, aprute n urm cu 2 zile. Se interneaz n serviciul ORL pentru investigatii si tratament de specialitate.Motivele internrii:

hipoacuzie

vertij

greata, varsaturi, acufeneLa examinare: puls: 75b/min

respiraie: 16 resp/min

TA: l20/80mm Hg

T: 37grade C

torace normal conformat

sonoritate pulmonar prezent bilateral

MV fiziologic prezent bilateral

nu fumeaz

oc apexian - sp.5 intercostal stnga

zgomote cardiace ritmice

hipoacuzie bilaterala acufeneAnaliza datelor pacientei F.C pe nevoi1. Nevoia de a mnca i a se hidrata:

orarul meselor este regulat

abdomen suplu, elastic/mobil cu respiratia, nedureros la palpare

tranzit intestinal prezent

nu prezint aversiuni pentru unele medicamente sau alimente greturi, varsaturi2. Nevoia de a elimina:

miciuni spontane, fiziologice (4-5 miciuni/zi)

materii fecale de culoare i aspect normal

transpiraii n limite normale 3. Nevoia de a te mica i a avea o bun postur:

sistem ganglionar superficial si este palpabil, nedureros

sistem muscular normotor, normokinetic

sistem osteoarticular aparat integru, mobil, nedureros

tesut conjunctiv adipos normal reprezentat

amplitudinea micrilor este corespunztoare vertij4. Nevoia de a dormi i a se odihni:

uoar alterare a acestei nevoi cauzat de anxietatea legat de boal

doarme n medie 7 -8 ore/zi 5. Nevoia de a se mbrca i a se dezbrca:

prezint interes pentru o inut curat i adecvat

necesit ajutor n satisfacerea acestei nevoi

alege vestimentaia corespunztoare n funcie de circumstane6. Nevoia de a menine temperatura n limite normale:

temperatura: 37 grade Celsius

se mbrac corespunztor n funcie de temperatura mediului nconjurtor

la temperaturi ridicate consum lichide

7. Nevoia de a menine tegumente curate i integre:

prezint tegumente normal colorate, fanere normal colorate

prul este curat, ngrijit i pieptnat

unghiile sunt curate i ngrijite

pacienta nu poate s-i efectueze singur igiena corporal

8. Nevoia de a evita pericolele:

uoar instabilitate psihic datorit anxietii fa de boal

nu prezint tentative de suicid

nu prezint tulburri vizuale, olfactive, auditive, tactile

9. Nevoia de a comunica:

pacienta este comunicativ

gesturile sunt n concordan cu mesajul verbal

este n relaii bune cu familia, prietenii

limba vorbit i scris este romna.

10. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori:

religia este ortodox

particip la slujbele religioase n fiecare sptmna

nu percepe boala ca o pedeaps i accept ajutorul echipei de ngrijire

11. Nevoia de a fi ocupat i realizat:

pacienta este preocupat s fie ct mai util n familie i vrea s-i ajute foarte mult prinii

este mulumit de sine

12. Nevoia de a se recreea:

n timpul liber face plimbri n parc, iese cu prietenii i ajut prinii

urmrete emisiunile preferate: filme, tiri si divertisment

13. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea:

este preocupat de consecinele bolii asupra organismului

dorete s afle ct mai multe despre starea sa de sntate

este dispus s coopereze la toate tehnicile la care este supusPlan de ingrijire al pacientei F.C1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie

Diagnostic nursing:

anxietate legat de dificultatea de respiraie si hipoacuzie

Obiective:

nlturarea anxietii

ameliorarea hipoacuzieiIntervenii:

informarea pacientei despre boala sa

explicarea manoperelor i tratamentelor ce vor fi efecuate

ncurajarea exprimrii sentimentelor.

Evaluare:

pacienta respir normal

nu mai prezint anxietate

2. Nevoia de a mnca i a se hidrata

Diagnostic nursing:

starea de nutritie bun

Obiective:

diminuarea greturilor si varsaturilor pacienta s cunoasc necesitatea unei alimentaii corespunztoare

Intervenii:

administrarea medicaiei antiemetice prescris de ctre medic

observarea orarului meselor pacientei, cantitatea i calitatea alimentelor ingerate

Evaluare:

se alimenteaz corespunztor

nu mai prezint greturi si varsaturi3. Nevoia de a dormi i a se odihni

Diagnostic nursing:

anxietate legat de starea de boal, uoar insomnie cauzat de vertij, greturi, varsaturiObiective:

diminuarea anxietii

nlturarea insomniei nlturarea greturilor si varsaturilor pacienta s aib un somn linitit cu o durat medie de 6-7 ore

Intervenii:

identificarea cauzelor (fric, vertij, hipoacuzie)

relaxare nainte de culcare, activiti plcute, relaxante

Evaluare:

pacienta este mai linitit, mai odihnit

are un somn bun cu o durat corespunztoare

4. Nevoia de a-i menine temperatura n limite normale

Diagnostic nursing:

anxietate, disconfort legat de temperatura crescut

uoar deshidratare datorit varsaturilor

Obiective:

pacienta s aibe temperatura n limite normale

s fie hidratat corect

Intervenii:

administrarea medicaiei prescrise de medic

hidratare corect prin administrarea de lichide

schimbarea mai des a lenjeriei

Evaluare:

pacienta are temperatura n limite normale

este hidratat corect

prezint tegumente curate i integre

5. Nevoia de a se recreea

Diagnostic nursing:

alterarea nevoii legat de vertij, starea de boal

Obiective:

pacienta s fie mai relaxat

diminuarea vertijului i anxietii

Intervenii:

ncurajarea exprimrii sentimentelor

administrarea medicaiei sedative si steroide prescris de medic

Evaluare:

pacienta va fi mai relaxat

vertijul s-a diminuat n intensitate

crete ncrederea n echipa de ngrijireAlte interventii n scopul de a asigura confortul pacientului

nc de la internarea n secia ORL i-am fcut cunoscute:

sala de tratament

sala de mese

grupul sanitar

am condus-o n salon unde i-am fcut cunotin cu celelalte paciente.

i-am msurat, urmrit i notat n foaia de temperatur valorile funciilor vitale:

P=75 b/min

TA=120/80 mmHg

T=3 7 grade Celsius

R=16 resp./minFoaie de evolutie si tratament

DataEvolutieRegimTratament

15.02.2010Internare ORL:

stabilire plan terapeutichiposodatSF 1000 ml (PEV)G 5% 500ml

Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x 4 iv)

HHC- 200mg (100mg x 2 iv)

Diazepam fiole 2

Metoclopramid fiole 2

16.02.2010 stare general alterata

greturi, varsaturi inapetent afebrilcom.SF 1000 ml (PEV)

G 5% 500ml

Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x 4 iv)

HHC- 200mg (100mg x 2 iv)