8 - facteurs pronostiques dans le carcinome gastrique - pr ait benamar
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FACTEURS PRONOSTIQUES DANS LE
CARCINOME GASTRIQUE
N. AIT BENAMAR
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INTRODUCTION(1)
• Adénocarcinome gastrique fréquent
• 1ére Cause de décès par cancer gastro-intestinal
• Diagnostic Dissémination lymphatique et péritonéale
Métastase hépatique
•
Pronostic médiocre Survie globale à 5 ans=20-30%
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INTRODUCTION (2)
Chirurgie R0
GT/GST + Curage D2 ( Ganglions ≥ 25)
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INTRODUCTION (3)
Chirurgie R0
Contrôle locorégional +++
Bons résultats à long termes
Chirurgie R1/R2
Pronostic médiocre
Autres thérapeutiques-
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VARIABLES PRONOSTIQUES (1)
• Variables cliniques
Age
Sexe
• Variables liées au geste
GT/GST
Pancréatosplénectomie
Splénectomie
• Variables pathologiques de la tumeur
Taille
Localisation
Grade (Différenciation)
Infiltration transpariétale
Statut ganglionnaire
Invasion vasculaire et périnerveuse
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CRITERES DE JUGEMENT
Survie à 5 ans
Récidives péritonéales et/ou métastase viscérale
Préalable: Chirurgie R0
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RESULTATS (1)
Age/Sexe
• Impact (Non)
• Patient jeune Dc tardif: Carcinose péritonéale, métastase hépatique
Kc peu différencié (Cancer agressif)
Taux de résecabilité
Chirurgie R2Survie faible
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RESULTATS (2)
GST/GT
• Choix de la gastrectomie
Taille
Siège Intestinal (5-cm)
Marges de résection saines (macro/Micro)
Diffus (10-cm)
• 2 procédures sont équivalentes
•
GST Avantages (Statut nutritionnel/Qualité de vie)
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RESULTATS (3)
Pancréatectomie/Splénectomie
• Kajitani (1952): Gastrectomie + D2 radicale
• Etudes rétrospectives Japonaises: Impact sur la survie (Non)
• Maruyama (1987): Préservation du pancréas
• Sue-Ling (1993): Préservation pancréas/rate
morbi-mortalité
•
Furukawa (2000),
Csendes (2002 ): Idem Survie(Travaux prospectifs randomisés )
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RESULTATS (4)
Pancréatectomie/Splénectomie
• Gastric Cancer Treatment Guidelines 2010
Pancréatectomie = Envahissement direct (1 cas/2 Inflammatoire)
Splénectomie = Siège (proximal) et Stade III, IV
Ggs métastatiques (10-35%)
Impact sur la survie (12% vs 51%)
• Kc antropylorique: Ggs métastatique du hile (0-1%)
Splénectomie n’améliore pas la survie (nulle à 5 ans)
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RESULTATS (4)
Taille
• Series retrospectives: Taille >5 cm = Facteur pronostique (monovariée)
• Taille Ganglions métastatiques
Survie à 5 ans
• Etude prospective randomisée (Siewert 1998 ): Taille tumorale (Facteur
pronostique indépendant)
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RESULTATS (5)
Localisation
• Implications thérapeutiques et pronostiques
• Localisation: facteur pronostique (Non)
• Localisation proximale mauvais pronostic/Cancer distal
Grosse lésion
Extension transpariétale
Diffusion péritonéale Survie globale
Ganglion métastatique
Invasion vasculaire
Stade III, IV
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RESULTATS (6)
Différenciation
• Classification de Lauren+++
Intestinale
Diffuse
• Meilleurs résultats ( Survie/Récidive) à la faveur de la forme Intestinale
• Facteur pronostique indépendant (Non)
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RESULTATS (7)
Infiltration transpariétale
• pT : Facteur pronostique indépendant
• Cancer précoce Survie à 5 ans (60 à 80%)
T1-2a Récidive péritonéale 0
• Cancer avancé Survie à 5 ans (<20%)
Récidive péritonéale
non oui
Séreuse
–
(T3) Séreuse
+
(T4a) +++
• Statut Séreuse Récidive péritonéale
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RESULTATS (8)
Statut ganglionnaire
• pN: Facteur pronostique indépendant
• Survie à 5 ans N- : 60 à 80 % N+: 20 à 30%
• Hermanek : Ganglions envahis (Valeur pronostique)
44% <6 ganglions envahis (pN1)Survie à 5 ans 22 % 7 et 15 ganglions envahis (pN2)
11 % >15 ganglions envahis (pN3)
• N ratio = Nbre de Ggs envahis/Nbre de ganglions examinés (Facteur
pronostic indépendant)Siewert: N ratio <20% RR = 1.8 Survie à 5 ans = 35%
N ratio >20% RR = 2.8 Survie à 5 ans = 10%
• Curages ganglionnaires/Intérêt pronostique et thérapeutique
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RESULTATS (9)
Invasion vasculaire et périnerveuse
• Facteur pronostique indépendant
• Rôle important dans la récidive et le décès après chirurgie R0
• Yokota (2001), Hyung (2002): Cancer localement avancé + Invasion vasculaire
Pronostic
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CONCLUSIONS
• Variables microscopique
Ratio ganglionnaire+++
Envahissement transpariétale Facteurs pronostiques
Séreuse envahie Indépendants
Invasion vasculaire
• Survie (<20%)
• Taux de récidive
Chirurgie R0 : Gastrectomie + Curage ganglionnaire adéquat+++