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8/01/05 JP Boissel, AEU FMC,v2.1 1

La fonction de l'expert et le paradigme de la médecine factuelle

Jean-Pierre BoisselUCBL


Quel expert ?

DAS

courtier

référentiel factuel

question

interprétation etajustement au contexte de la question

réponse

groupe

expert

expert EPP


Médecine factuelle

• "Evidence-Based Medicine" : EBM• Médecine fondée sur les preuves• Médecine fondée sur les données

probantes

Pas vraiment nouveau mais...


Définition de David Sackett (1)

• “Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values”

• « la médecine factuelle est l’intégration des meilleures données scientifiques à l’expérience clinique et aux valeurs des malades »


Définition de David Sackett (2)

• Tous les mots sont importants• Mais, en France :

– on oublie « integration » et ce qui suit = intégration…à l ’expertise clinique et aux valeurs du patient

– et on se trompe sur le relatif de « best » = les meilleures données actuelles de la science dans le domaine considéré


Définition• Sens à donner:

une pratique et des résultats des soins (curatifs et préventifs) conformes aux

données actuelles de la science

• Concerne donc la démarche décisionnelle du médecin (extension actuelle aux décisions de politique de santé)

• Comprend donc les aspects diagnostiques et thérapeutiques

• Mais, pour diverses raisons liées à la finalité de l’acte médical, la thérapeutique est au premier chef concernée


Pourquoi aujourd’hui ?• Réflexion pédagogique des enseignants de

McMaster• Depuis un demi-siècle deux bouleversements:

– un instrument sans biais pour mesurer l’efficacité d’une intervention médicale : l’essai clinique contrôlé

– des interventions capables de changer le cours de certaines maladies

• La médecine est devenu capable d’efficacité démontrable par les faits et non plus par la simple logique

• Corrélativement, il existe des données scientifiquement valables permettant d’évaluer la pertinence des décisions médicales (élaboration de référentiels)


La médecine factuelle en pratique (1)

2ème étape : rechercher la « meilleure » information, c’est à dire les « faits » ou informations empiriques, permettant de répondre à la question3ème étape : évaluer d’une manière critique cette information

4ème étape : intégrer cette information dans le jugement « clinique » et les données et les valeurs du patient

1ère étape : transformer le problème posé par le patient en questions bien formulées, ce qui identifie le besoin en information

Source : cours DCEM2, module 1, JP Boissel


La médecine factuelle en pratique (2)

2ème étape : rechercher la « meilleure » information, c’est à dire les « faits » ou informations empiriques, permettant de répondre à la question

3ème étape : évaluer d’une manière critique cette information

4ème étape : intégrer cette information dans le jugement « clinique » et les données et les valeurs du patient

1ère étape : transformer le problème posé par le patient en questions bien formulées, ce qui identifie le besoin en information

Source : cours DCEM2, module 1, JP Boissel

Cette « meilleure » information peut-être de très haut ou au contraire de très médiocre niveau de preuve

Elle est cependant la « meilleure » jusqu’à ce que le progrès de la recherche clinique l’ait remplacé par du plus solide

Savoir évaluer son niveau de preuve pour savoir pondérer sa propre force de conviction à l’étape suivante


La médecine factuelle...

N’est pas...• Un algorithme

décisionnel• Une recette• Une méthode

Est...• Un état d ’esprit• Un paradigme• Un mode d ’exercice• Une manière de

pratiquer• Le fondement

d ’une politique de santé


Est-ce nouveau ?

• Claude Bernard• Pierre-André Louis• Article 32 du code de déontologie

médicale français :“...le médecin s’engage à assurer

personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science,...”


Où est le problème ?

• Le système d’information des médecins ne leur permet pas aujourd’hui d’accéder aux informations (données actuelles de la science)

• Ce système est fondé (avec des nuances…) sur l’expert


Qu’est-ce qu’un expert ?• Dictionnaire :

– Une personne qui par la pratique a acquis une grande habileté dans un domaine

• Le sens du mot expert dans le cadre du transfert de connaissance :– Une personne qui en sait plus que les

autres– Qui est amené (sur demande ou par lui-

même) à jouer ou joue un rôle d’intermédiaire (selon le modèle du transfert)

• Le problème :– Quel sens possède le mot savoir dans ce

contexte ?


Autres points de vue sur l’expert BMJ 2004;329:1460-3 • Un expert est un homme qui s’est arrêté de penser – il sait ! Frank Lloyd Wright• Un expert est quelqu’un qui en sait de plus en plus sur de moins en moins. Nicholas

Murray Butler• Les experts offrent ordinairement des avis fermes, sans se référer à des raisons ou des

faits… [Ils] admettent rarement, voire jamais, l’incertain… [Ils] n’ont jamais de conflits d’intérêt et si on évoque le sujet, ils se hérissent… [Ils] sont aisément détectables par leurs déjections qui sont vraiment abondantes dans les recommandations proposées par les sociétés professionnelles, les rapports des comités d’experts et les éditoriaux des revues médicales… Ils se réfèrent parfois aux « valeurs des patients ». Lorsqu’ils utilisent ce syntagme, la prudence s’impose si on leur demande comment ils apprécient ces valeurs car un expert embarrassé peut devenir vicieux… Observez [les réactions d’un expert] lorsque vous lui demandez « où sont les preuves ? ». Les effets peuvent être similaires à ceux d’un épouvantail. Andrew D Oxman, Iain Chalmers, Alessandro Liberati pour le Groupe Mondial d’Expertologie (World Artifexology Group)

• Un expert est quelqu’un se trouvant à plus de 100 km de son domicile, n’est pas responsable de la mise en pratique des conseils qu’il donne, et présente des diapositives. Edwin Meese III

• Le plus grand ennemi du savoir n’est pas l’ignorance mais l’illusion du savoir. Stephen Hawking


Expert(s) en tant qu’intermédiaire

• Remplit-il les spécifications d’un intermédiaire de qualité ? – la base = spécifications d’un référentiel– non, pour plusieurs raisons

• Raisons :– ne transfert pas les DAS– « pollution » par l’expérience personnelle– conflits d’intérêt de plusieurs types

• Ces trois raisons sont argumentées par des données factuelles directes ou indirectes


Place de l’expert dans le dispositif

la connaissance(DAS)

synthèses et interprétations(état des connaissances, état de l’art)

formation, information, recommandations

pratique médicale

référentiel

expériencepersonnelle

revues systématiques(méta-analyses) avis d’expert(s)

évaluation de laqualité des soins

résultats des soins

les deux sources du savoir médical


L’expert ne transfert pas les DAS• De nombreuses études :

– Nony et al CPT 1999 : les enseignants n’utilisent pas les DAS pour former à la thérapeutique (enquête auprès des facultés de médecine en France)

– Ravnskov BMJ 1992 : les études positives sont plus souvent citées dans les articles que les études non concluantes

– Park et al Am J Public Health 1989 : extrême variabilité des réponses des experts sur des questions pourtant bien cadrées

– …/...

• Pourquoi ?– Il n’a pas le temps (pas plus que le praticien libéral) de faire

une collecte exhaustive des DAS– Il ne maîtrise pas les méthodes et techniques de la revue

systématique (méta-analyse)– Il manque de recul (comme le praticien libéral) par rapport

à l’expérience personnelle

• Car le processus des DAS par un intermédiaire est une affaire de professionnel


Comparaison des pratiques

0102030405060708090

100

Europe USA CanadaEisenberg MJ, Am J Cardiol 1997

Malades avec IDM

d’IDM)BB à l’entrée (histoire

BB à la sortie

Aspirine à l’entrée


Comparaison d’opinions d’experts% de discordances sur les indications parmi des

panels de 9 membres

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Coronarographie Endarteriectomie

carotidienne

Endoscopie GDPark RE, Am J Public Health 1989 Cas simulés

Cas réels


Les risques de cette incapacité à maîtriser la

connaissance• Rumeurs d’Orléans, dogmes• Cas (tristement) célèbres :

– Distilbène– Antiarythmiques de classe Ic


« Pollution » par l’expérience personnelle

• L’expérience personnelle de part son contexte ne peut fournir le plus souvent que des données de niveau de preuve médiocre, au mieux :– pas les conditions de l’essai de taille 1– séries trop courte– comparaisons historiques ou littératures

• Elle procède d’abord de l’individuel, du particulier

• Il est toujours difficile au médecin de s’extraire de la dictature du cas– exemple de ce cardiologue qui interdit la thrombolyse dans

son USI après le décès par hémorragie cérébrale d’un patient avec IDM traité par streptokinase alors que GISSI, ISIS II et la méta-analyse démontraient que le ratio B/R de ce traitement était favorable sur la mortalité


Conflits d’intérêt de plusieurs types

• Avec lui même : défense de son point de vue, de son approche

• Avec sa discipline• Avec l’institution qu’il représente• Avec l’industrie des soins

– Stelfox et al NEJM 1998 : les articles favorables aux Ca bloqueurs sont plus souvent signés par des auteurs ayant des liens avec les firmes vendant ces médicaments

– Chren M, Landefeld JAMA 1994 : choix d'un médicament dans un hôpital universitaire influencé par les relations médecins-firmes pharmaceutiques : relations de nature très diverse, allant d'un repas offert par la firme, au financement d’un déplacement à un congrès ou d’une recherche biomédicale

– …/...


Insertion de l’expert dans le processus FMC

DAS

courtier

référentiel factuel

question

interprétation etajustement au contexte de la question

réponse

groupe

expert


Résumé• L’expert est un intermédiaire du transfert de

connaissances• C’est un des plus mauvais intermédiaires

– capacité limitée à intégrer l’ensemble des connaissances

– impossibilité de la synthèse quantitative– pollution par l’expérience personnelle– conflit(s) d’intérêt inévitable(s)

• Antithèse de la médecine factuelle :– transmet mal les faits

• À utiliser comme « personnellement je pense que … » (et pourquoi…) à la suite d’un exposé factuel

8/01/05jp boissel, aeu fmc,v2.11 la fonction de l'expert et le paradigme de la médecine...

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