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88ºº Foro de PediatrForo de Pediatríía de Atencia de Atencióón Primarian Primaria
“Atención a la consulta urgente en pediatría de Atención Primaria”
Mª Agustina Alonso ÁlvarezBadajoz, 12 marzo 2011
¿Urgencias...?
Urgencias en Pediatría AP
Desde los principales síntomas...
InfecciosoFiebre *
RespiratorioDisnea
DigestivoVómitos y/o diarrea Dolor abdominal
NeurolNeurolóógicogicoConvulsionesPérdida de conciencia
AccidentesAccidentesTCEIntoxicaciones
OtrosUrticaria-anafilaxia
¿Qué necesitamos...?
collarcollaríín cervicaln cervicalccáánula nula GuedelGuedel* (0* (0--5)5)bolsa bolsa autoinflableautoinflable con reservorio, con reservorio, mascarillas*mascarillas*ccáámaras de maras de HudsonHudsonmascarillas laríngeas*TET y palas de laringoscopio*cámaras espaciadoraskitkit acceso vascularacceso vascular: venoso e intraósea (14-18G)manguitos de TApulsioxpulsioxíímetrometro
Medicación....
oxígenosueros: cristaloides (SSF, ringer lactato); glucosmón R-50 (10gr/20ml) o glucosado al 50% (50gr/100 ml); glucosado 10%adrenalina (1:1000; 1mg = 1ml) - Preparar 1: 10.000atropina (1:1000; 1ml=1mg). No precisa dilución.salbutamol solución, presurizadoprednisolona e hidrocortisona ampollasdiazepam rectal y ampollasglucagóm ampollasnaloxona, flumacenilcarbón activado
Estabilización cervical
Collarines cervicales rCollarines cervicales ríígidosgidos
Material urgencias: A
VVíía aa aéérea permeablerea permeable
Material de urgencias (A + B)
Vía aérea y ventilación
Ventilación
Mascarillas laríngeas
Administración de oxígeno
Flujo bajo de O2:Gafas nasales
1-5 L/m- FiO2 40%Mascarilla
6-10 L/m- FiO2 60%Mascarilla con reservorio
6-15 L/m-FiO2 90%Flujo alto de O2:
Bolsa autoinflable (> 15L/m)sin reservorio: FiO2 40%con reservorio: FiO2 100%
Pulsioximetría
Sonda de lactantes
Material urgencias: vías (C)
Medicación
Adrenalina
Diazepam rectal y ampollas
Salbutamol solución
Atropina
Prednisolona /Hidrocortisona amp.
¿Qué debe preocuparnos...?
Fiebre IBPG
Vómitos/diarrea Deshidratación / Cuadro quirúrgico
Disnea PCR / IBPG
Convulsiones/TCE Cuadro neurológico grave /Estatus /Apnea
Politraumatismos/accidentes Shock / Secuelas neurológicas
Urgencias respiratorio
Disnea Fiebre + Sxrespiratoria
Tos
BronquiolitisBronquiolitis** IRAIRA Sin filiar
Bronquitis espástica Bronquitis aguda Cualquiera del resto
Crisis asmaCrisis asma** NeumonNeumoníía*a*
Laringitis* Gripe
Laringotraqueitis
Epiglotitis
Bronquiolitis
¿Estamos ante un caso urgente?
¿Cuál es el grado de severidad del caso?
¿Iniciamos algún tratamiento en el centro de salud?
¿Cómo derivar en caso de urgencia vital?
Guías de Práctica clínica
NewNew BronchiolitisBronchiolitis GuidelinesGuidelines. Evidence-based recommendations for diagnosis and management ofbronchiolitis
Cornelius W. Van Niel, MDCornelius W. Van Niel, MD. . JournalJournal WatchWatch PediatricsPediatrics andandAdolescentAdolescent Medicine.Medicine.Enero 2007
Documentos Técnicos del GVR (P-GVR-4) Bronquiolitis Diagnóstico y Tratamiento en Atención Primaria
Ultima revisiUltima revisióón el 23 marzo 2010 (actualizacin el 23 marzo 2010 (actualizacióón)n)
www.aepap.orgwww.aepap.org//gvrgvr
Recomendaciones Guías clínicas
El Dx y evaluación de severidad debe basarse en la historia y el examen físico.
Valorar los factores de riesgo antes de tomar decisiones sobre el manejo
Pruebas complementarias: innecesarias
Evaluación de la gravedad
Pulsioximetría-valorar gravedad**MonitorizaciMonitorizacióón inadecuada: alarga tratamientos n inadecuada: alarga tratamientos y hospitalizaciy hospitalizacióónn
Grado de severidad (Downes modificado)
0 1 2
Sat O2 ≥ 94% 92-94% ≤ 92%
FR <50 50-60 >60
Sibilancias Leves Todaespiración
Ins/Esp-audibles
Musculaturaaccesoria
No o leveintercostal
Interc. mod.Supraest.
Intenso, aleteo,bamboleo
Criterios riesgo
< 3 meses
Prematuridad (< 35 semanas)
Comorbilidad ( patología cardiaca o pulmonar grave; alteraciones neurológicas graves)
Inmunodepresión
Rápida progresión síntomas
Criterios derivación
Aspecto tóxico Trabajo respiratorio graveIntolerancia oral ( ingesta < 50% )Hipoxia ( Sat O2 <92% aire ambiente)ApneaFR >60-70Empeoramiento bruscoBronquiolitis moderada con entorno familiar inadecuadoBronquiolitis leve con algún factor de riesgo
¿Dudas...?
¿Pensaremos en bronquiolitis cuando sólo se auscultan crepitantes?
¿Es la fiebre un criterio para iniciar tto. antibiótico?
¿Usaríamos broncodilatadores a cualquier edad?
¿Broncodilatadores orales al inicio, inhalados ...?
¿Son útiles los corticoides... orales....inhalados?
¿Es preciso pedir Rx de tórax si apreciamos crepitantes?
¿Es útil el test rápido de VSR o el cultivo en exudado nasal o faringeo?
¿Qué dice la bibliografía...?
Los lactantes más pequeños pueden no tener sibilanciasFiebre elevada y Sat O2< 94%:
asociación a infiltrado /atelectasiaRx tórax:
sospecha clínica neumoníahipoxemia mantenida (Sat O2 < 94%)evolución tórpida ( atelectasia)
Exudados: no necesario; no cambia la orientación DxBroncodilatadores inhalados: controversia persiste.***Broncodilatadores orales: retirar arsenal terapeúticoLos corticoides tienen algún papel en el tratamiento de la bronquiolitis ?
Papel de los glucocorticoides..
AAP, Guía inglesa, Guía de Cincinnati:
No indicados por ninguna vía
GVR:
No corticoides inhaladosEsperar ECAs específicos para valorar dexametasona oral.
Cochrane (2010):
Dexametasona y epinefrina combinadas pueden disminuir el nº de ingresos de pacientes ambulatorios. ?
Papel de los glucocorticoides..
Corneli HM et al. (Bronchiolitis Study Group of the PECARN). A multicenter, randomized, controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis. N Engl J Med. 2007; 357: 331-9No incluir los corticoides en el manejo de la bronquiolitis ( evid A)
Frohna JG. Combination of epinephrine and dexamethasonemay reduce hospitalization in children with bronchiolitis. J Pediatr 2009; 155: 761-2
Siempre en hipoxemia y si hay trabajo respiratorio
Relación con la Sat O2:
AAP: si AAP: si SatSat OO22 persistentemente < 90%persistentemente < 90%GuGuíía inglesa: si SatOa inglesa: si SatO22 < 92% o severo trabajo respiratorio< 92% o severo trabajo respiratorioGuGuíía a CincinnatiCincinnati: si : si SatSat OO22 < 91% persistentemente< 91% persistentementeGVR: si GVR: si SatSat OO2 2 < 92% criterio derivaci< 92% criterio derivacióón hospitalarian hospitalaria
Oxigenoterapia
Estrategia terapeútica
Presencia de criterios de riesgo
Grado de severidadTener en cuenta que la gravedad es poco predecibleLos score pueden cambiar en las primeras horas
Respuesta al tratamiento ambulatorio
Alta domicilio
Score leve( 0-3 puntos) y sin criterios de riesgo
Consejos a familia
Informar padres **Permeabilizar vía aérea superior
lavados nasalesposición
AlimentaciónAntitérmico si precisa
Información padres
Diagnóstico y evolución posible
Signos de deterioro clínico ( volver a consultar)Aumento FRAumento trabajo respiratorioApnea o cianosisIntolerancia alimentaciónEmpeoramiento general
Condiciones ambientales idóneasNo fumarTª ambiente adecuada: 19º
Tratamiento urgencias primaria
Score moderado (4-5 puntos)Score grave antes de traslado
Algoritmo-Oxigenoterapia Tratamiento nebulizado ( prueba)
Salbutamol (solución respirador)L-Adrenalina ( 1: 1000; 1mg/1ml)
RevaluarAlta domicilio: si Sat O2 >94% y score ≤3Derivación hospitalaria
Salbutamol> 6meses, sibilante recurrente, atopia, asma, Hª familiar sugerente
Dosis2-4 puff en cámara espaciadora0,03 ml/Kg (máx. 1ml); O2: 8l.
Adrenalina ( evidencia B)Indicaciones: el resto y anteriores si la respuesta no es buenaDosis
1,5 mg diluido en suero salino hipertónico (3%) Cochrane-2008Protocolo GVR
Tener en cuenta...
Suero hipertónico:
Diluyendo una ampolla de ClNa 20% (10 ml) en 80ml de suero fisiológico al 0,9%Duración: 48 horas reconstituido
Adrenalina:
efecto alfa: edema bronquial y VC arterial mucosa bronquial: calibre vía aéreaefecto ß: VD lecho pulmonar Sat O2 transitoriamente
Salbutamol:escaso componente fibra muscular en < 6 meses
Traslado hospital
Siempre acompañado por médicoValorar UVI móvilCon oxígenoValorar nebulización de adrenalina en el traslado
Medicamentos no indicados
AntibióticosAnticolinérgicosXantinasVitamina AHierbas médicas chinasMucolíticosAntitusivosAntihistamínicosVasoconstrictores nasales
(Nivel evidencia D-E)
Laringitis aguda
¿Estamos ante un caso urgente?
¿Cuál es el grado de severidad del caso?
¿Iniciamos algún tratamiento en el centro de salud?
¿Cómo derivar en caso de urgencia vital?
Grado de severidad- Taussig modificado.
0 1 2
Estridor No en reposo Reposo Audible sin fonendo
Retracciones No Leves Moderadas /severas
Ventilación Normal Hipovent. leve Hipovent.Mod./sev.
Sat O2 ≥ 95% ≤ 94%
Corticoides en el crup
Cuervo V JJ. En niños con laringitis aguda una dosis de dexa. oral es más eficaz que una de prednisolona.Evid Pediatr. 2006; 2: 83
2003:”Glucocorticoides para el crup”
P-GVR5. Laringitis.www.aepap.org/gvr/
Corticoides en el crup
Evidencias en pediatría:Una dosis de dexametasona oral es más eficaz que una de prednisolonaen el tratamiento de la laringitis aguda
Cochrane:Dexa. y budesonida son eficaces para aliviar los síntomas del crup a las 6 horas del tto. Disminuyen las re-visitas y el tiempo de ingresoLa BUD nebulizada es igual de eficaz que la dexametasona oral, pero mucho menos coste-eficiente..
GVR: El tratamiento básico es la dexametasona oral: 0,15 mg/kg, dosis única
Estrategia terapeútica
Leve-ModeradaAmbiente húmedo y frío Dexametasona oral: 0,15 mg/kg en dosis únicaSi mejoría : domicilio y control
Sat O2 ≥ 95%No signos fatiga o leves
GraveGrave--OxígenoAdrenalina nebulizada: 3 mg ( + 2cc de fisiológico) con flujo de O2 de 6 litros Dexametasona oral o parenteral 0,15 mg/Kg
Tener en cuenta...
Nº litros para la nebulización
4-6 litros
¿Efecto rebote adrenalina?
Es el fin de su acción: 2 horas
¿Derivación hospitalaria tras adrenalina?
Con corticoide oral. Alta en 1-2 horas moderadasSiempre en graves
Dexametasonavida media: 36-54 horaspotencia 25 x hidrocortisonadosis máxima: 8-10 mg
Corticoides alternativosPocos estudios con éstosDosis equipotentes = eficaz ???
Cuervo V JJ. En niños con laringitis aguda una dosis de dexa. oral es más eficaz que una de prednisolona oral. Evid Pediatr. 2006;2:83
Solución de dexametasona oral
Dexametasona: 50mgEtanol 96º: 7,5mlPropilenglicol: 10mlGlicerina: 25mlSacarina sódica: 0,15gr.Agua c.s.p.: 50ml
Estable 6m sin abrir a Tª < 25º. Abierto 30 díasConcentración: 1mg/1ml
Antony Accordino. Australian Journal of Hospital Farmacy1994; 24 (4): 312-16
Fármacos en laringitis. Comparativa.
Fármacos Inicio acción Duración efecto
Dexametasona 2-6 horas 36-72 horas
Adrenalina 10-30 minutos 2 horas
Budesonida 1-2 horas 24 horas
Medicamentos no indicados
Antibióticos
Broncodilatadores (salvo broncoespasmo asociado)
Antitusivos
Espasmolíticos ( no evidencia científica)
Asma
Guía española manejo asma
http://www.respirar.org/
Scottish Intercollegiate Guideliness Network
GINA: Global Initiative for asthma Http://www.aepap.org/gvr
Calidad en el tratamiento crisis asma
Correcta evaluación severidad de crisisClínicaSaturación O2
FEM o FEV1 ( > 6 años)
Uso precoz de B2 agonistas inhalados acción rápida a demanda : cantidad y frecuencia según gravedad
Uso precoz corticoides sistémicos en moderadas y graves :vía oral si tolera1ª hora
O2 precoz en moderadas y graves
Criterios de alto riesgo
Ingreso en UCIP crisis previaIngreso el mes anterior (pasado año: GINA))Crisis previas graves/ sin tratamiento preventivoAsma corticodependiente ahora o hasta hace poco tiempo2 o más visitas urgentes en las 24-48 horas previasAtaque pánico crisis previaMal cumplimientoGran dependencia de broncodilatadores inhaladosMalas condiciones sociofamiliaresHª psiquiátrica ( uso de sedantes)
Estrategia terapeútica
Leve1-3 tandas de B2 corta (espaciadas 20min.)si corticoide reciente previo: prednisona oral
ModeradaO2
3 tandas B2 corta en 60min.Corticoide oral
GraveO2
B2 en cámara espaciadora o Hudson + anticolinérgicoCorticoide oral/parenteralPlan traslado hospital
Dosificación
Beta 2 (cada tanda) Salbutamol (Hudson) 0,03 cc/kg (máx. 1 cc; mín 0,3 cc) en 2-4 ccfisiológico;O2 8l.Salbutamol en cámara espaciadora: 2,4,8,10 pufB2 agonista polvo seco: mitad dosis (no graves)
Anticolinérgicos:Bromuro de ipratropio - 250 mcg (< 5años) y 500 mcg en >5 años, nebulizado con el salbutamol
OxígenoGafas o mascarilla 6-8 l/min
CorticoidesPrednisona 0,5 -2 mg/Kg oral o parenteral (máx. 50-60 mg/día)
Revaluar 20 min. última tanda
Niño asintomático o leve
Alta domicilio con B2 corta inhalado y control 24-48 horas
Niño en situación moderada
Domicilio con B2 corta inhalado + nueva dosis de corticoide oral y control24 horasDerivación urgencias :
ambulanciaB2 + O2 en traslado
Traslado Hospital
UVI móvil o acompañado
O2 mascarilla a 8 l/min con salbutamol en nebulización continua Ventolín®: 0,1cc/Kg/hora; máx. 3ml/h).Repetir nebulizaciones sin solución continuidad
Vía con suero salino
Prednisona o metilprednisolona (Urbasón®) oral o parenteral 2mg/Kg óHidrocortisona a 10mg/kg
Considerar Adrenalina SC 0,01cc/Kg al 1:1000 ( máx. 0,4 mg y 3 dosis, una cada 20 min. si necesario)
10 ml ventolin + 140ml fisiológico12-15 ml/h en bomba perfusión
20Kg: 2ml/h1ml en 6ml SSF (1/2 h)2ml en 12 ml SSF (1 h)
Urgencias digestivo
Vómitos Diarrea Dolor abdominal
Impactación
InvaginaciónPrevenir deshidratación
Apendicitis
Vómitos y/o diarrea
¿Estamos ante un caso urgente?
¿Cuál es el grado de severidad del caso?
¿Iniciamos algún tratamiento en el centro de salud?
¿Cómo derivar en caso de urgencia vital?
Búsqueda información
Evidence-based clinical care guideline for acute gastroenteritis (AGE)in children aged 2 months through 5 years.
Vómitos y/o diarrea
Prevenir la deshidratación*
Ojo PESO.
Signos clínicos
Rehidratación adecuada
Prevenir desnutrición*
Realimentación precoz
Evitar
Suprimir pechoDiluir FALeches especialesAntieméticosAntidiarreicosAntibióticosAyuno prolongadoBebidas alternativas a SRO*
Glu, Na, Osm, K
Osm
Glu/Na
Reposo digestivo mayores
SRO: (4 - 6 horas)30-50ml/Kg +
10ml/Kg /dps.
Realimentar precozmente(4-6 horas)
S. hiposódico: 1LCitorsal: 500ccIsotonar: 250cc
Bioral suero Oralsuero frutasMiltina electrolitBioral suero baby
Recomendar
Técnica rehidratación oral
Cantidad líquidos a administrar
Basales + déficit + pérdidas120-150 cc/Kg/día
Composición adecuada SRO ( ESPGAHN 92)
60 meq/L Na20 meq/L K 74-111 mmol/L Glu200-250 mOsm/L- Osmolaridad total
Soluciones rehidratación oral
Componentes Sueroralhiposodico
Isotonar Miltina SRO* Citorsal Oralsuerofrutas y Bioralsuero*
Sodio(meq/L) 50 48 60 50 60
Potasio(meq/L) 20 20 20 20 20
Glucosa(mmol/L) 111 110 89 278 80,5
Osm.(mosm/L) 232 195 230 420 212
0,5 2-10 7,4 1,65 14,8-8,760meq/L Na; 20 meq/L K; 74-111 mmol/L Glu; 200-250 mOsm/L- Osmolaridad total
http://infodoctor.org/gipi/guía_abe/pdf/sro
Soluciones rehidratación oral
Sueroralhiposodico
IsotonarSobres/bricks
MiltinaSRO*
Citorsal Oralsuero frutas/Bioral suero*
Precio(euros/L)
0,52 2,10 10,20 7,40 1,37-1,65 7,84 14,80
0,5 2-10 7,4 1,65 14,8-8,7http://infodoctor.org/gipi/guía_abe/pdf/sro
Soluciones alternativas
Na (meq/L) K (meq/L) Osmolaridad(mosm/L)
Zumos Mínimas cantidades > 20 600-700
Isotónica 10-20 1-5 325-406
Refrescos < 4 Mínimas cantidades > 450
60meq/L Na; 20 meq/L K; 74-111 mmol/L Glu; 200-250 mOsm/L- Osmolaridad total
¿Son eficaces los antieméticos?
Los antieméticos no están indicados de rutina en las GEA que cursen con vómitos
Parece que el ondansetrón es más eficaz que otros
No tiene efectos adversos adversos importantes
Se propone su uso en niños seleccionados para:evitar hospitalizaciónevitar la necesidad de terapia intravenosa
¿Como realizar la rehidratación?
¿TRO/TRI ?
Los nueve pilares de un buen tratamiento en la GEA
Uso de SROSoluciones hipotónicas (Na 60 mmol/L, glucosa 74–111 mmol/L)Rehidratación oral rápida durante 3-4 horasRealimentar rápidamente desde entonces con dieta normal ( sólidos)Injustificado el uso de fórmulas especialesInjustificado el uso de fórmulas diluidasLa lactancia materna debe continuarse todo el tiempoSuplementar con SRO las pérdidas por heces durante el mantenimientoLa medicación no es necesaria
Urgencias metabólicas
Debut diabético
Hipoglucemia
Debut diabético
SSííntomas:ntomas:
polidipsiapolidipsia--enuresisenuresispoliuriapoliuria↓↓ pesopesovvóómitos y dolor abdominalmitos y dolor abdominaldeshidratacideshidratacióónnGluGlu > 200mg/dl> 200mg/dl
Medidas iniciales:Medidas iniciales:
Vía venosa
Expandir con suero salino IV:10-20 cc/Kg en 1 hora
Hipoglucemia
Consciente
zumos o yogur con 20-30 g azúcar
pan, galletas
Obnubilación / Inconsciencia
Bolo Glu 10% IV rápida: 2,5-5 ml/Kg
Glucagón IM o IV:<3a: 1/2 amp (0,5mg)>3a: 1 amp (1mg)
Glucosmón R-50 / S. Glucosado 50%1cc/kg + 2cc/Kg de SSF en 15
minutos
Urgencias neurológicas
Convulsiones * Febriles Afebriles
Infecciones SNC Meningitis Encefalitis
Alteración nivel conciencia otra etiología*
Enfoque terapéutico: A-B-C-D
No vía venosa:– Vía aérea. Guedel– O2 4-5 litros– Diazepam rectal
• 0,5 mg/Kg (máx.10mg)– Midazolam IM
• 0,2 mg/Kg (máx. 5 mg)
Sí vía venosa:– Vía aérea.Guedel– O2 4-5 litros– Diazepam IV
• 0,2 - 0,3 mg/Kg (máx. 5mg < 5a y 10 mg si > 5 a) sin diluir,lento
– Midazolam IV• 0,2 mg/kg (máx. 5mg)
•Si no cede repetir en 5 min.•Si postcrítico:nada
Evaluación posterior
¿Es preciso derivar al hospital?
www.aeped.es/protocolos/.2008 www.sccalp.org/documents/. 2006M Nieto B. Convulsión febrilPed Integral.2007; XI:753-768
Evid Pediatr. 2009; 5(1): 27
¿Qué dice la bibliografía?
Febrile seizures: clinical practice guideline for the longterm management of the child with simple febrile seizure.Pediatrics. 2008; 121:1281-86.Subcommittee on febrile seizures.
¿Pruebas de laboratorio? ¿EEG?
¿Qué dice la bibliografía?
Analítica: no indicado de rutina Punción lumbar:
Sintomatología clínica compatible con infección SNC < 12-18 meses y signos, aunque leves, de hipertensión intracraneal (AAP) < 12-18 meses y no foco infeccioso ( considerarlo) uso reciente de antibióticos
Determinación de glucemia y natremia si: postcrisis prolongada crisis repetidas
EEG: No indicado en primera crisis febril Estudios de imagen: no indicados de rutina
Derivación
Si no cede tras dos dosis de Diazepam Si es una crisis atípica Convulsión afebril Mal estado general <12 meses Recidiva en el mismo cuadro No recuperación total tras crisis Si tenemos dudas o ansiedad familiar
Intoxicaciones
• Llamada telefónica desde un domicilio de Panes.
– “Mi hijo se ha tomado 1/2 bote de Apiretal® hace mas de 30 min”– El niño tiene 4 años y pesa 15 kg– Está bien, no ha vomitado
Intoxicaciones
Fármacos paracetamol* psicofármacos anticatarrales y antitusivos
Productos del hogar lejías cosméticos detergentes hidrocarburos productos industriales
Etanol CO
http://seup.org/seup/pdf/publicaciones/manual_intoxicaciones
Sospecha de intoxicación
¿Ha contactado el niño con el tóxico? Siempre suponer que sí
¿Es una situación de riesgo real? Existen síntomas Potencial toxicidad (identificar tóxico)
¿Hay que hacer algo?Toxicología: 915620420
Medidas generales
Retirar restos del tóxico de boca. Si inhalación: aire libre
Lavar superficies expuestas con agua y jabón
Si se ingiere sustancia química: vaso agua o leche (limpiar esófago)
No inducir vómito salvo estar muy seguro. Puede perjudicar
Sx grave: evacuar adecuadamente
Tratamiento
Estabilizar si precisa- excepcional en niños
Descontaminación GI ** ( máxima eficacia 1ª hora))
Carbón activado: 0,5-1gr/Kg oral o SNG < 1 año: máximo de 10-25 gr 1-14 años: máximo de 25-50 gr. Adolescentes: 25-100 gr
CI: caústicos, hidrocarburos,vómitos, hemorragia GI
¿Inducir vómito? (1/2- 1 hora) Jarabe ipecacuana : desechado.
¿Antídotos?
No mezclar:leche, yogurt,cereales o helado
Antídotos
• Neurolépticos y metoclopramida– Biperideno (Akinetón®): 0,04-0,1mg/Kg lento IV. 30min 2ª dosis
• BZD– Flumazenil (Anexate®): 0,01mg/Kg IV ( máx. 0,2 mg/dosis). Repetir cada min.
hasta dosis total máx 2mg• Opiáceos
– Naloxona 0,01mg/Kg (cualquier vía). Repetir 5 min. a 0,1 mg/Kg ( máx. 2mg / dosis; dosis repetidas hasta máximo de 8-10 mg).)
• Hipoglucemiantes o insulina: glucosa o glucagom• CO: O2 100%• Rodenticidas y anticoagulantes orales
– Vit K ( Konakion®)- 1-5mg IV o IM lento
Paracetamol dosis tóxica: 140 mg/Kg intox. crónica: > 150mg/Kg/día (>2 días) o > 200mg/kg en 24 horas
Salicilatos dosis tóxica: > 150 mg/Kg
Ibuprofeno dosis tóxica: > 100 mg/Kg
Anticatarrales antihistamínicos: dosis tóxica r 4 terapeútica antitusivos : codeina dosis tóxica 1mg/Kg
Antidepresivos tricíclicos: Dada la gravedad se recomienda administrar CA siempre que se haya
Monóxido de carbono
Sacar al niño del lugar al aire ambiente
O2 al 100% ( acorta la vida media de la carboxihemoglobina) No sirve la pulsioximetría
Anafilaxia
• Vía aérea. Oxígeno Adrenalina 1:1000: 0,01cc/Kg IM. Máx. 0,3-0,5 cc. Se puede repetir cada 5-15 min. Vasto externo del
muslo. • Vía venosa: expandir SSF a 20 ml/Kg ( repetir hasta máx. 60 ml/Kg)• Salbutamol inhalado si broncoespasmo
• Metilprednisolona IV: 2mg/Kg o Hidrocortisona IV: 10-15mg/Kg• Antihistamínico IV:
– dexclorfeniramina : 0,25 mg/Kg. Máx. 5mg
FIN......POR FIN.
Muchas gracias
Cabrales
Ana I. Fernández Castro
¿ Qué llega a urgencias?
Verdaderas urgencias médicas. Urgencia percibida Urgencia relativa La falsa urgencia - un consumo sanitario más “urgencia social”
PRIORIZACION EN LA ATENCIÓN DE LOS
PACIENTES
Triaje:- En la calle- En la consulta- En el hospital
TRIAJE EN URGENCIAS
Proceso de valoración clínica preliminar que ordena los pacientes en función de su urgencia / gravedad,
antes de la valoración diagnóstica y terapéutica completa en el servicio de Urgencias.
CASO: EN LA CONSULTA
12:30h: ¡Los pacientes de la consulta se acumulan a la puerta! Un grupo de madres que lleva esperando 2 horas discute con el administrativo sobre quién debería de pasar primero:
Un recién nacido cuyo ombligo despide mal olor. Duerme en el cochecito
Una lactante de 2 meses con dificultad para respirar, que sonríe a su madre.
Niña de 5 años que ha tenido fiebre hasta 40ºC y que se queja al orinar. Está hablando con su madre.
Una niña de 12 años con dolor de cabeza. Suele tener cefaleas. Está pálida, tumbada sobre su madre en la silla.
EN EL PAC…
¿quién tiene prioridad?
• Pacientes con mayor riesgo de deterioro atendidos lo antes posible.
• Centro de la organización de la asistencia: flujo de pacientes
• ubicación
• control de los tiempos
• control de salas y espacios
• Gestión y calidad:
• Permitir una gestión más eficiente de los recursos.
• Aumenta la satisfacción de los usuarios
• Permite conocimiento de la realidad asistencial del servicio
• “No tiene por objetivo el establecer un diagnóstico”
TRIAJE EN URGENCIAS: FUNCIONES Y OBJETIVOS
TRIAJE EN URGENCIASSelección o clasificación en función de una cualidad:
grado de urgencia o riesgo de deterioro
Factor tiempo ¿con cuanta rapidez necesita ser visto este paciente?
1º: identificar pacientes con alteración fisiológicaOtros factores que dan prioridad son: edad, enfermedad de base
¿Cómo ha de ser un sistema de triaje?
Escalas de 5 niveles
Los sistemas en 3-4 categorías NO grado de evidencia suficiente
Alteración fisiológica: Triángulo de Evaluación Pediátrica
• 1ª impresión del paciente que tenemos delante• Ver y escuchar… sin tocar. Sin constantes• Identifica pacientes con alteración fisiológica • Independientemente del motivo de consulta
Apariencia Respiración
Circulación
Triángulo de evaluación pediátrica: TEP
Tono Ruidos respActividad anormalesConsolable APARIENCIA RESPIRACIÓN RetraccionesMirada Aleteo nasalLlanto CIRCULACIÓN Cabeceo Palidez, Cianosis, Piel moteada
Ningún lado alterado niveles IV-V Alteración de 1 lado del triángulo nivel III urgenciaAlteración de 2 lados del triángulo nivel II emergenciaAlteración de 3 lados del triángulo nivel I resucitación
ESCALA CANADIENSE DE TRIAJE PEDIATRICO (P-CTAS)
Canadian Emergency Departament Triage and Acuity Scale (CTAS). NIVELES DE GRAVEDAD
NIVEL DE GRAVEDAD ASISTENCIA MÉDICANivel I InmediataNivel II 15 minutosNivel III 30 minutosNivel IV 60 minutosNivel V 120 minutos
1ºimpresión del paciente.Ver y escuchar......... Sin tocar
Independientemente del motivo de consulta
Area de Atención prioritaria
TRIAJE
Inicio Finllegada al servicio visita médicade urgencias
Clasificación inicial: -TEP -Motivo de consulta principal: el mismo síntoma varía los niveles de triaje en función
de la edad, situación inmunológica, enf. de base -Constantes fisiológicas
Reevaluación
Clasificación de los enfermosAtención inmediata
- Obstrucción grave de la vía aérea y/o ventilación inadecuada - disnea con cianosis o palidez, taquipnea, - estridor importante, babeo, actitud de olfateo - Aspecto séptico - relleno capilar retrasado, letargia, irritabilidad - Actividad convulsiva al llegar a urgencias
Priorizar la asistencia
Alteración del nivel de conciencia Signos neurológicos Exantemas petequiales Lactantes menores de 3 meses Hiperpirexia con temperatura >41.5ºC
Fiebre
Lactante con fiebre sin foco
FIEBRE La fiebre es el motivo de consulta principal Angustia a los padres La mayoría son menores de 3 años Menos de 6 horas de evolución (30%)
ACTUACIÓN Juicio clínico individualizado Elaborar protocolos
Lactante con fiebre sin foco
FIEBRE La fiebre es el motivo de consulta principal Angustia a los padres La mayoría son menores de 3 años Menos de 6 horas de evolución (30%)
ACTUACIÓN Juicio clínico individualizado Elaborar protocolos
2%-10% EBPG
NO OLVIDAR ANTITERMICOS Y ANALGESIA EN
PACIENTES PEDIÁTRICOS
Servicio de PediatríaHospital San AgustínMayo 2011
Toma de decisiones
Edad
Tiempo evolución
Anamnesis exploración
Toma de decisiones
Edad
Tiempo evolución
Anamnesis exploración
EBPS< 1 mes: 20%1m-3m:3-9%
>3 meses:3-15%
Manejo global
Anamnesis Ambiente epidémico Inmunizaciones Si va a guardería Si ha recibido tratamiento antibiótico Si el niño hablapreguntarle también
Exploración Valorar grado de afectación (escala YIOS, YALE) Signos que orienten al diagnóstico
Pruebas complementarias UTILIDAD,COMPLICACIONES,
coste
Pruebas complementarias. Lactante febril pruebas mil ESPECIFICAS (diagnósticas) - análisis de orina y urinocultivo - test de diagnóstico rápido - Rx tórax - hemocultivo, PL INESPECIFICAS (orientan) - recuento leucocitario - PCR, PCT
SÓLO LO RELEVANTE
¿qué le pido?¿qué espero encontrar?
Después ¿qué haré?
Pruebas complementarias. Lactante febril pruebas mil ESPECIFICAS (diagnósticas) - análisis de orina y urinocultivo - test de diagnóstico rápido - Rx tórax - hemocultivo, PL INESPECIFICAS (orientan) - recuento leucocitario - PCR, PCT
SÓLO LO RELEVANTE
¿qué le pido?¿qué espero encontrar?
Después ¿qué haré?
Pruebas complementarias. Lactante febril pruebas mil ESPECIFICAS (diagnósticas) - análisis de orina y urinocultivo - test de diagnóstico rápido - Rx tórax - hemocultivo, PL INESPECIFICAS (orientan) - recuento leucocitario - PCR, PCT
SÓLO LO RELEVANTE
¿qué le pido?¿qué espero encontrar?
Después ¿qué haré?
Síndrome febril
¿Qué nos preocupa?
EBPG
Síndrome febril
¿Qué nos preocupa?
EBPG
2%-10% EBPG
Síndrome febril sin foco
¿Qué nos preocupa?
IBPSSepsis (5,6%)
Meningitis (2%)ITU (8,3%)
Infecciones OsteoarticularesBacteriemia Oculta (BO) (3,2%)
Neumonía (0,3%) Celulitis (0,1%)
GEA
Datos de la SEUP
Estrategia
<3 m Derivar SIEMPRE
3m-3a Grupo más difícil. Alto riesgo de BO Foco evidente? Ojo foco ORL. No olvidar ITU Estado general-escala YALE Grado elevación térmica → Tiempo evolución: reevaluar **
> 3 a % BO es bajo. Frecuente foco origen-actuar en consecuencia
Estrategia
<3 m Derivar SIEMPRE
3m-3a Grupo más difícil. Alto riesgo de BO Foco evidente? Ojo foco ORL. No olvidar ITU Estado general-escala YALE Grado elevación térmica → Tiempo evolución: reevaluar **
> 3 a % BO es bajo. Frecuente foco origen-actuar en consecuencia
Estrategia
<3 m Derivar SIEMPRE
3m-3a Grupo más difícil. Alto riesgo de BO Foco evidente? Ojo foco ORL. No olvidar ITU Estado general-escala YALE Grado elevación térmica → Tiempo evolución: reevaluar **
> 3 a % BO es bajo. Frecuente foco origen-actuar en consecuencia
Riesgo de BO: 39º (3-11%), 40,5º (13%), 41º (26%)
Estrategia
<3 m Derivar SIEMPRE Baja sensibilidad de las escalas de observación Obligatorio uso de pruebas complementarias
Criterios de ROCHESTER
Bajo riesgo clínico-edad >de 15 días-previamente sano-buen estado general-falta de evidencia de Infección.
Criterios analíticos de bajo riesgo-leucocitos de 5.000 a 15.000/mm3 -leucocitos inmaduros < 1.500/mm3-PCR y PCT normales-índice neutrófilos inmaduros /neutr.maduros < 0,12 (0,20 en >1 mes)
Estrategia
<3 m Derivar SIEMPRE Baja sensibilidad de las escalas de observación Obligatorio uso de pruebas complementarias
Criterios de ROCHESTER
Bajo riesgo clínico-edad >de 15 días-previamente sano-buen estado general-falta de evidencia de Infección.
Criterios analíticos de bajo riesgo-leucocitos de 5.000 a 15.000/mm3 -leucocitos inmaduros < 1.500/mm3-PCR y PCT normales-índice neutrófilos inmaduros /neutr.maduros < 0,12 (0,20 en >1 mes)
Criterios de bajo riesgo
Bueno
Analítica completaPunción lumbar
Cumple todosIncumple alguno
15-30 días< 15 días o >39,5ºC
IngresoObservación sin AB
Ingreso con ABIngreso con AB
FSF >38ºC rectal en < 30 días
Anamnesis y exploración física
Estado general Malo
Estabilizar
- Analítica completa + PL- Ingreso con AB
CRITERIOS DE BAJO RIESGO1. No madre portadora SGB2. No pretérmino3. Ni ingreso prolongado en Neo4. Previamente sano5. Buena tolerancia oral6. Sin infecciones aparentes de tej. blandos ni articulaciones
CRITERIOS ANALÍTICOS1. Leucocitos 5.000- 15.000/mm3
2. Cayados < 1.500 mm3
3. Neutrófilos totales < 10.000/mm3
4. Indice infeccioso=NI/NT< 0.125. Tira reactiva de orina negativa. Si sedimento < 5-10 leucos/campo.
Servicio de PediatríaHospital San AgustínJunio 2010
La analítica incluye SIEMPRE hemocultivo
Criterios de bajo riesgo
Bueno
Analítica completa
Cumple todosIncumple alguno
Cumple condicionesNo cumple condiciones
Ingreso con AB (sospecha sepsis)
Ingreso sin ABIngreso con AB
FSF >38ºC rectal entre 30 - 90 días
Anamnesis y exploración física
Estado general Malo
Estabilizar
- Analítica completa + PL- Ingreso con AB
CRITERIOS DE BAJO RIESGO1. No madre portadora SGB2. No pretérmino3. Ni ingreso prolongado en Neo4. Previamente sano5. Buena tolerancia oral6. Sin infecciones aparentes de tej. blandos ni articulaciones
CRITERIOS ANALÍTICOS1. Leucocitos 5.000- 15.000/mm3
2. Cayados < 1.500 mm3
3. Neutrófilos totales < 10.000/mm3
4. Indice infeccioso=NI/NT< 0.125. Tira reactiva de orina negativa. Si sedimento < 5-10 leucos/campo.
Rx tórax si >20.000 leucos/mm3
Foco localizado
Condiciones para alta
Alta y control por pediatra en 24 h
Sí
Punción lumbar
Positiva o traumática Negativa
No
CONDICIONES ALTABuena tolerancia oralControl en 24hPadres competentesAcceso hospitalario si empeoraLocalizable si hemocultivo +
Servicio de PediatríaHospital San AgustínJunio 2010
SIEMPRE hemocultivo
Niños de 3 a 36 meses de edad (I)
BUEN ESTADO GENERAL temperatura < de 39º Cantitérmicos Poco riesgo de BO o IBG Control si empeora el estado general Revisar si la fiebre dura más de 2-3 días temperatura > de 39º C análisis de orina Tira Reactiva - Normal - Alterada sedimento /
urinocultivo
Niños de 3 a 36 meses de edad (II) NIÑOS CON MAL ESTADO GENERAL BUEN ESTADO GENERAL Y MAS DE 40ºC Hemograma, Hemocultivo Reactantes de fase aguda Rx Tórax?
VACUNADO PCV-7, BEG y MAS DE 40ºC domicilio con antitérmico
CRITERIOS DEINFECCIÓN BACT.
AMOXICILINA ORAL
CEFTRIAXONA IM
LACTANTE 3-36 MESES CON FIEBRE SIN FOCO y BUEN ESTADO GENERAL
>24h
Tira de orina-Niñas < 24m-Niños < 12m
Tª > 39,5ºC
Tira de orina - Niñas < 24m - Niños < 12m
VCN 2 o más dosis
Sí No
- Orina- Si > 6-12 h de fiebre: Hemograma Reactantes fase aguda Hemocultivo
Rx tórax (>20.000 leucocitos o >72h)
Tª > 40ºC
Alta a las 2hControl pediatra 24h
Tª <39,5ºC
<24h
Alta y control pediatra en 24-48h
Normal Anormal
SOSPECHA DE ITU
Rx tórax si fiebre >72h
Normal: Alta sin ABControl por pediatra 24h
Criterios de riesgo analítico (al menos uno)- Neutrófilos > 10.000- Leucocitos > 15.000 o < 3.000- PCR > 7 mg/dl- PCT> 0,5 ng/ml
No
NEUMONÍA
NormalAmoxicilina 80 mg/kg/díaControl en las próximas 24h
Sí
Servicio de PediatríaHospital San AgustínJunio 2010
¿Cómo trasladar al hospital?
¿Cómo trasladar al hospital?
En ambulancia Manteniendo la oxigenación Con adecuada temperatura Con monitorización Asegurando la estabilidad hemodinámica - vía intravenosa y perfusión de líquidos
Priorizar las atenciones
Seguir la regla del ABC - (A) vía aérea - (B) respiración - administrar O2 - monitorización saturación de O2 - (C) circulación - monitorizar TA y ECG - canalizar vía venosa
Sospecha de enfermedad infecciosa invasiva Transporte adecuado Si sospecha de enfermedad infecciosa, realizar
cultivos antes del traslado. La administración temprana de antibióticos es
fundamental cuando se sospecha una sepsis. Personal de traslado, precauciones adecuadas para
evitar la transmisión de enfermedades (por ej, mascarillas).
S. Mintegi (Hospital de Cruces)
Sospecha de enfermedad infecciosa invasiva
El centro emisor debe prever cuáles serán los requisitos del equipo de traslado y prepararse para cumplirlos.
Considerar, y preparar si es posible que se necesiten Soporte farmacológico vasoactivo específico.
Evaluación inmediatamente previa al traslado.
S. Mintegi (Hospital de Cruces)
Preguntas...
Síndrome febril sin foco
¿Qué nos preocupa?
IBPS
Bacteriemia Oculta(BO) (3,2%)
Bacteriemia oculta (BO) INCIDENCIA GLOBAL 3% (0-36 m) EDAD 6-24 meses (S. pneumoniae: 74%) < 3m (GEA por salmonella, ITU:20%) el 0,03% de las BO (no confirmadas) evolucionan mal FIEBRE > 39-39,5 ºC LEUCOCITOSIS, PCT La respuesta a antitérmicos no es un buen
predictor de IBS ESTADO VACUNAL CON PCV-7
Bacteriemia Oculta (BO) ¿CUÁNDO REALIZAR PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS? ANALISIS COSTE-EFICACIA Depende de las tasas locales de BO
>1,5% estudio analítico Si es del 1% rendimiento similar analítica VS
observación clínica <0,5% la actitud mas eficiente es la OBSERVACIÓN
¿ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICA EN BO? NEUMOCOCO
si antibiótico oral ligeramente IBS, no la meningitis mejor curso clínico global Si ceftriaxona im no bacteria en LCR ni sangre
SI VACUNACIÓN INCOMPLETACOMPLETAR SI VACUNACIÓN COMPLETA 1 DOSIS 23 -VALENTE
3-36 meses – estrategias de manejo Prevalencia bacteriemia 1.5%
Estrategia más adecuada costo-beneficio:
hemograma hemocultivo selectivo Ab selectivo
evita 48 meningitis por 100.000 pacientes
Prevalencia bacteriemia 0.5% Estrategia más adecuada
costo-beneficio: “no work-up”
Lee GM, Fleisher GR, Harper MB. Management of febrile children in the age of conjugate pneumococcal vaccine: A Cost- Effectiveness Analysis. Pediatrics 2001;108:835-844.
Blood Culture In Infants Under Three Months Of Age With Fever Without Source
Table 4: Risk of bacteremia related to factors which can be assessed prior to perform a blood cultureResults are expressed in number (%). *This data is not recorded in 29 patients
POSITIVE BLOOD CULTURE
Past medical history Not previously healthy vs previously healthy
5/119 (4.2%)
18/899 (2.0%) p=0.17
OR 2.15 (0.68-6.29)
General appearance Not well appearing vs well appearing
6/48 (12.5%) 17/970 (1.8%)
p=0.0004OR 8.01 (2.76-23.05)
Age ≤30 days vs >30 days
8/243 (3.3%)15/775 (1.9%)
p=0.32OR 1.72 (0.66-4.39)
Gender Male vs female
17/585 (2.9%)6/433 (1.4%)
p=0.16OR 2.13 (0.78-6.09)
Urine dipstick * Leucocyturia and/or nitrituria vs normal
10/168 (5.9%)13/822 (1.6%)
p=0.002OR 3.94 (1.57-9.78)
S. Mintegi ( Hospital de Cruces)
Benito-Ferna´ndez et al The Pediatric Infectious Disease Journal • Volume 29, Number 12, December
Síndrome febril
¿Qué nos preocupa?
IBPSSepsis (5,6%)
Meningitis (2%)
Petequias
Dilema: ¿ estamos ante una enfermedad infecciosa invasiva? (0,5-11%-enfermedad meningocócica)
Hay otras causas: virus, medicamentos, alt.coagulación...
Error Dx: puede conllevar la muerte
Ante la mínima sospecha o duda: derivar
•Manchas hemorrágicas,tamaño variable, no desaparecen con la presión
Petequias
Dilema: ¿ estamos ante una enfermedad infecciosa invasiva? (0,5-11%-enfermedad meningocócica)
Hay otras causas: virus, medicamentos, alt.coagulación...
Error Dx: puede conllevar la muerte
Ante la mínima sospecha o duda: derivar
•Manchas hemorrágicas,tamaño variable, no desaparecen con la presión
Orientación diagnóstica
Orientación diagnóstica
Orientación diagnóstica
Sugieren benignidad Encima de mamilas,
vena cava superior 1-2 aisladas apariencia de enf. leve < 2mm: cuesta verlas antecedente de
petequias otras veces
Sugieren gravedad Por todo cuerpo,
distales Varias >2mm apariencia de
gravedad
•Edad niño: lactante menos síntomas asociados
•mayor: más síntomas reveladores de enfermedad
Características clínicas de los exantemas febriles purpúricos
Estado general: taquicardia Tiempo de evolución de la fiebre Dolor óseo y muscular Tiempo de evolución del exantema Ritmo de aparición de exantema Tamaño de las lesiones Distribución del exantema
CASO CLINICO
Caso 1 Varón de 21 meses previamente sano que acude a Urgencias con fiebre
Tres días antes, cuadro catarral de vías altas
Ayer empezó con febrícula y posteriormente fiebre (máximo 39ºC) que trataron con Dalsy® (última dosis hace 3 horas)
Durante el día comió algo menos y la madre dice que “no está como siempre”
No antecedente de vómitos, diarrea o tos
Antecedentes personales:
Vacunado según calendario (incluye vacuna antineumocócica)
No acude a guardería
No alergias conocidas
Exploración Postrado e irritable en brazos de la madre Respiración normal, sin signos de dificultad respiratoria Buen color
Constantes:
Tª 38,9ºC
FC 162 lpm
FR 40 rpm
Exploración Postrado e irritable en brazos de la madre Respiración normal, sin signos de dificultad respiratoria Buen color
Constantes:
Tª 38,9ºC
FC 162 lpm
FR 40 rpm
Labios secos con mucosa húmeda
Relleno capilar 3 segundos
No exantemas ni petequias
No rigidez de nuca. Meníngeos (-)
ACP: Normal
Abdomen: Difícil de explorar
Pulsos periféricos palpables
Exploración Postrado e irritable en brazos de la madre Respiración normal, sin signos de dificultad respiratoria Buen color
Constantes:
Tª 38,9ºC
FC 162 lpm
FR 40 rpm
Labios secos con mucosa húmeda
Relleno capilar 3 segundos
No exantemas ni petequias
No rigidez de nuca. Meníngeos (-)
ACP: Normal
Abdomen: Difícil de explorar
Pulsos periféricos palpablesTA 92/70 mmHgTAS mínina: 70 + (2 x edad en años)
Comentarios
Comentarios Niño con afectación del estado general, febril, taquicárdico y
taquipneico
Comentarios Niño con afectación del estado general, febril, taquicárdico y
taquipneico
TQ + relleno capilar retardado con TA y pulsos periféricos
normales Shock compensado
Comentarios Niño con afectación del estado general, febril, taquicárdico y
taquipneico
TQ + relleno capilar retardado con TA y pulsos periféricos
normales Shock compensado
Fiebre y antecedente de IRVA sin otra causa conocida de pérdida
excesiva de líquidos Etiología del shock, séptica
Comentarios Niño con afectación del estado general, febril, taquicárdico y
taquipneico
TQ + relleno capilar retardado con TA y pulsos periféricos
normales Shock compensado
Fiebre y antecedente de IRVA sin otra causa conocida de pérdida
excesiva de líquidos Etiología del shock, séptica
Fiebre + aspecto tóxico + petequias Etiología bacteriana
Comentarios Niño con afectación del estado general, febril, taquicárdico y
taquipneico
TQ + relleno capilar retardado con TA y pulsos periféricos
normales Shock compensado
Fiebre y antecedente de IRVA sin otra causa conocida de pérdida
excesiva de líquidos Etiología del shock, séptica
Fiebre + aspecto tóxico + petequias Etiología bacteriana
Infecciones virales: gripe, enterovirus, adenovirus,
mononucleosis.
¿Qué hacemos?
¿Qué hacemos?
ABCDE
¿Qué hacemos?
ABCDE A y B: Oxígeno 100%
¿Qué hacemos?
ABCDE A y B: Oxígeno 100% C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen
¿Qué hacemos?
ABCDE A y B: Oxígeno 100% C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen
Analítica:
¿Qué hacemos?
ABCDE A y B: Oxígeno 100% C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen
Analítica:• Hemograma
¿Qué hacemos?
ABCDE A y B: Oxígeno 100% C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen
Analítica:• Hemograma• Bioquímica
¿Qué hacemos?
ABCDE A y B: Oxígeno 100% C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen
Analítica:• Hemograma• Bioquímica• Hemocultivo
¿Qué hacemos?
ABCDE A y B: Oxígeno 100% C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen
Analítica:• Hemograma• Bioquímica• Hemocultivo• Coagulación?
¿Qué hacemos?
ABCDE A y B: Oxígeno 100% C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen
Analítica:• Hemograma• Bioquímica• Hemocultivo• Coagulación? • Gasometría venosa?
¿Qué hacemos?
ABCDE A y B: Oxígeno 100% C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen
Analítica:• Hemograma• Bioquímica• Hemocultivo• Coagulación? • Gasometría venosa?
SSF 20 ml/kg a pasar en 20-30 minutos
¿Qué hacemos?
ABCDE A y B: Oxígeno 100% C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen
Analítica:• Hemograma• Bioquímica• Hemocultivo• Coagulación? • Gasometría venosa?
SSF 20 ml/kg a pasar en 20-30 minutos D: Glasgow modificado para lactante 14/14
¿Qué hacemos?
ABCDE A y B: Oxígeno 100% C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen
Analítica:• Hemograma• Bioquímica• Hemocultivo• Coagulación? • Gasometría venosa?
SSF 20 ml/kg a pasar en 20-30 minutos D: Glasgow modificado para lactante 14/14 E: Lesiones petequiales aisladas en extremidades inferiores y
abdomen
¿Qué hacemos?
ABCDE A y B: Oxígeno 100% C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen
Analítica:• Hemograma• Bioquímica• Hemocultivo• Coagulación? • Gasometría venosa?
SSF 20 ml/kg a pasar en 20-30 minutos D: Glasgow modificado para lactante 14/14 E: Lesiones petequiales aisladas en extremidades inferiores y
abdomenAntitérmico
¿Qué hacemos?
ABCDE A y B: Oxígeno 100% C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen
Analítica:• Hemograma• Bioquímica• Hemocultivo• Coagulación? • Gasometría venosa?
SSF 20 ml/kg a pasar en 20-30 minutos D: Glasgow modificado para lactante 14/14 E: Lesiones petequiales aisladas en extremidades inferiores y
abdomenAntitérmico
Paracetamol vo 10-15 mg/kg o supositorio 15-20 mg/kg
Infecciones SNC: Meningitis Importante
Inicio insidioso, en 24 horas o más Aguda, fulminante
Lactantes Irritabilidad o letargia Hipotonía Convulsiones Fontanela abombada La fiebre puede no se , o incluso estar ausente
Shock séptico Condiciona pronóstico, es precoz
REEVALUAR SI DUDAS
Meningitis no siempre implica meníngeos positivos
¿Punción Lumbar?
Inconvenientes de la antibioterapia precoz
RETRASO EN EL TRASLADO AL HOSPITAL
Retraso en el inicio de otras medidas terapeúticas
Dificultar el diagnóstico clínico posterior Impedir el diagnóstico microbiológico de certeza Generalización del uso de antibióticos
Preguntas...
Síndrome febril sin foco
¿Qué nos preocupa?
IBPSITU (8,3%)
Jesús Sánchez Etxaniz ( Hospital de Cruces)
¿porqué el diagnóstico es más difícil en el lactante?
¿porqué el diagnóstico es más difícil en el lactante?
¿porqué el diagnóstico es más difícil en el lactante?
SINTOMASINESPECIFICOS
¿porqué el diagnóstico es más difícil en el lactante?
SINTOMASINESPECIFICOS
MUESTRA INADECUADA
Controversias en ITU MÉTODOS DE RECOGIDA”FIABLES”
Bolsa perineal Valorable si cultivo, TR o sedimento son negativos
Sondaje uretral Riesgo de infección y complicaciones
Chorro medio Punción suprapúbica
Exige adiestramiento Periodo neonatal
Técnica de sondaje uretral
*Elegir la sonda adecuada (sonda alimentación de oxígeno): calibre 5 (1 año) y 5-8 (1-2 años)
*Limpieza y lubrificación
*Introducir 1,5-2 cm en niñas (1 año) y 1,5-3 cm (1-2 años); niños 6±2 cm (1 año) y 8 ±2 cm (1-2 años)
*No forzar
*Rechazar 2-3 primeras gotas
Criterios de hospitalización
Lactante < 2 meses ( hasta 20% de bacteriemia) Patología nefrourológica de base Afectación del estado general Signos de deshidratación Intolerancia oral Dudas sobre el adecuado seguimiento
Valorar a las 24-48h Asegurarse la correcta cumplimentación del tto La fiebre y alteraciones de la TR desaparecen al 3-4º
día
Criterios de hospitalización
Lactante < 2 meses ( hasta 20% de bacteriemia) Patología nefrourológica de base Afectación del estado general Signos de deshidratación Intolerancia oral Dudas sobre el adecuado seguimiento
Valorar a las 24-48h Asegurarse la correcta cumplimentación del tto La fiebre y alteraciones de la TR desaparecen al 3-4º
día
3 meses
Antibioterapia empírica PRIMERA ELECCIÓN
CEFALOSPORINAS Cefixima: 8mg/Kg/día (1-2 dosis) Cefuroxima: 15-30mg/Kg/día (2 dosis) Ceftibuteno : 9mg/Kg/día (2 dosis)
AMOXICILINA-CLAVULÁNICO: 50-40 mg/Kg/día ( 3 dosis)
ALERGICOS A PENICILINA (reacción tipo I) Gentamicina (si pielonefritis) Cotrimoxazol Fosfomicina (si infección leve)
¿CUÁNTO TIEMPO? Entre 7 y 14 días
Antibioterapia empírica PRIMERA ELECCIÓN
CEFALOSPORINAS Cefixima: 8mg/Kg/día (1-2 dosis) Cefuroxima: 15-30mg/Kg/día (2 dosis) Ceftibuteno : 9mg/Kg/día (2 dosis)
AMOXICILINA-CLAVULÁNICO: 50-40 mg/Kg/día ( 3 dosis)
ALERGICOS A PENICILINA (reacción tipo I) Gentamicina (si pielonefritis) Cotrimoxazol Fosfomicina (si infección leve)
¿CUÁNTO TIEMPO? Entre 7 y 14 días
Preguntas...
Síndrome febril
¿Qué nos preocupa?
IBPS
Neumonía (0,3%)
Neumonía EXCEPCIONAL en un lactante febril sin foco ETIOLOGÍA
Vírica Bacteriana (neumococo) Muy difícil diferenciar vírica de bacteriana
SINTOMATOLOGÍA La ACP puede ser normal inicialmente Primeras 24-48 h no hay tos sólo fiebre No existen pruebas complementarias para ≠ vírico de
bacteriano Antígeno neumococo?
¿Rx tórax?
Etiología NeumoníaEDAD(años)
Neumococo Mycoplasma Chlamydia Virus
0-4 23-39% 4-6% 1-3% 28-37%
5-9 14-36% 7-30% 9-13% 10-21%
10-16 29-31% 14-51% 14-35% 0-4%
De 20 neumonías neumocócicas bacteriémicas: 50% menores de 2 años 85% menores de 5 años ASTURIAS
McCracken GH:Pediatr Infect Dis J 2000: 19:924
Etiología NeumoníaEDAD(años)
Neumococo Mycoplasma Chlamydia Virus
0-4 23-39% 4-6% 1-3% 28-37%
5-9 14-36% 7-30% 9-13% 10-21%
10-16 29-31% 14-51% 14-35% 0-4%
De 20 neumonías neumocócicas bacteriémicas: 50% menores de 2 años 85% menores de 5 años ASTURIAS
McCracken GH:Pediatr Infect Dis J 2000: 19:924
¿Cuando tratar con antibiótico? Imposible diferenciar Justificado tratar en todos los casos Siempre Beta-lactámico en niño con enfermedad
moderada-grave Causa más frecuente empiema NEUMOCOCO Causa de bacteriemia o sepsis NEUMOCOCO Bacteriemia por neumococo en el tto con macrólidos
Valorar no tratar si se cumplen todas las condiciones Edad < de 3 años Niños con clínica leve Patrón intersticial bilateral Ingreso/observación fiable
¿Cuando tratar con antibiótico? Imposible diferenciar Justificado tratar en todos los casos Siempre Beta-lactámico en niño con enfermedad
moderada-grave Causa más frecuente empiema NEUMOCOCO Causa de bacteriemia o sepsis NEUMOCOCO Bacteriemia por neumococo en el tto con macrólidos
Valorar no tratar si se cumplen todas las condiciones Edad < de 3 años Niños con clínica leve Patrón intersticial bilateral Ingreso/observación fiable
¿Cuando tratar con antibiótico? Imposible diferenciar Justificado tratar en todos los casos Siempre Beta-lactámico en niño con enfermedad
moderada-grave Causa más frecuente empiema NEUMOCOCO Causa de bacteriemia o sepsis NEUMOCOCO Bacteriemia por neumococo en el tto con macrólidos
Valorar no tratar si se cumplen todas las condiciones Edad < de 3 años Niños con clínica leve Patrón intersticial bilateral Ingreso/observación fiable
¿Cuándo sospechar neumonía?¿Cuando solicitar una radiografía de tórax?
Síntomas respiratorios, fiebre, auscultación patológica y dolor torácico
Aparición repentina de fiebre elevada tras varios días con un cuadro respiratorio aparentemente de vías altas aunque la auscultación sea normal
En niños que en el proceso diagnóstico de un cuadro febril sin focalidad muestran leucocitosis importante (> de 20.000/mm3)
No se recomienda realizar un Rx de tórax sistemáticamente en un lactante con fiebre sin foco
¿Cuál sería su actitud?
Existe una neumoníaoculta en el 26% delos niños <5a con fiebre>de 39ºC sin signos deafectación respiratoria
• Lo prioritario en un niño con un insuficiencia respiratoria es tratar de mejorarla, tratando de molestarle lo mínimo posible: ABC. O2 + monitor + vía IV.
• Tras estabilizarle: estudio radiológico
Apar
iencia
Respiración
Circulación
VALORAR “HACER” ESTUDIAR
Neumonía. Tratamiento empírico¿Beta-lactámico o macrólido?
<3 años: ß-lactámico Amoxicilina
80-100mg/Kg/día Amoxi-clav. (8:1)
80mg/Kg/día Alternativa:
Cefuroxima axetilo 40mg/Kg/día
> 3 años: Macrólido Eritromicina
40mg/Kg/día Claritromicina
15mg/kg/día Azitromicina
10mg/Kg/día
Neumonía. Tratamiento empírico¿Beta-lactámico o macrólido?
<3 años: ß-lactámico Amoxicilina
80-100mg/Kg/día Amoxi-clav. (8:1)
80mg/Kg/día Alternativa:
Cefuroxima axetilo 40mg/Kg/día
> 3 años: Macrólido Eritromicina
40mg/Kg/día Claritromicina
15mg/kg/día Azitromicina
10mg/Kg/día
Duración del tto: 7-10 días
Neumonía. Tratamiento empírico¿Beta-lactámico o macrólido?
<3 años: ß-lactámico Amoxicilina
80-100mg/Kg/día Amoxi-clav. (8:1)
80mg/Kg/día Alternativa:
Cefuroxima axetilo 40mg/Kg/día
> 3 años: Macrólido Eritromicina
40mg/Kg/día Claritromicina
15mg/kg/día Azitromicina
10mg/Kg/día
> 3años:¿Amoxicilina?
Duración del tto: 7-10 días
Consideraciones farmacodinámicas y farmococinéticas
El tiempo durante el cual las concentraciones plasmáticas tisulares exceden los valores de CIM es el factor farmacodinámico más importante para la eficacia de los βlactámicos frente a neumococo.
El factor determinante crítico es la presencia de concentraciones de fármaco libre superiores a las CIM durante el 40-50% del tiempo transcurrido entre las dosis
Consideraciones farmacodinámicas y farmococinéticas
El tiempo durante el cual las concentraciones plasmáticas tisulares exceden los valores de CIM es el factor farmacodinámico más importante para la eficacia de los βlactámicos frente a neumococo.
El factor determinante crítico es la presencia de concentraciones de fármaco libre superiores a las CIM durante el 40-50% del tiempo transcurrido entre las dosis
Es decir dosis altas y frecuentes
Mecanismo de resistencia de neumococo a penicilina Mutación cromosómica Alteraciones de las PBPs presentes en la membrana
externa de la célula bacteriana, reduciendo la afinidad de los antibióticos βlactámicos
Son necesarias dosis altas de βlactámicos La asociación con un inhibidor de βlactamasas (ácido
clavulánico) no modifica la sensibilidad
Tratamiento de neumonía en alérgicos a penicilina
Enfermedad leve, no reacción anafiláctica MACRÓLIDO Valorar Cefuroxima o Cefpodoxima en < 3años
Enfermedad leve, reacción anafiláctica MACRÓLIDO
Enfermedad moderada o grave, no reacción anafiláctica CEFOTAXIMA / CEFTRIAXONA
Enfermedad moderada o grave, reacción anafiláctica VANCOMICINA
Criterios derivación
<1 año (6 meses) Enfermedad subyacente Disnea, hipoxia Dificultad cumplir tto. Falta respuesta (48-72h) Intolerancia oral Problemática familiar Alérgicos a Penicilina <3
años
Criterios derivación
<1 año (6 meses) Enfermedad subyacente Disnea, hipoxia Dificultad cumplir tto. Falta respuesta (48-72h) Intolerancia oral Problemática familiar Alérgicos a Penicilina <3
años
¿Debe influir el estado vacunal antineumocócico en la actitud a tomar frente a un niño con sospecha de neumonía?
1. Si2. No
Prevenar (7V):4, 6B,9V,14,18C,17F, 23FPrevenar (13v): añade 1,3,5,6A,7F, 19A
• Etiología difícil de establecer. Se considera la etiología neumocócica como la más frecuente.
• La VCN-7v no contiene todos los serotipos neumotropos (1-3-5-7F)
• La VCN-7v ha disminuido el 57% el número de aislamientos con sensibilidad disminuida a penicilina en niños < 5 años de edad
• Incidencia de empiema: 0.6-2% de las neumonías: 3.3/100.000 niños
Prevenar (7V):4, 6B,9V,14,18C,17F, 23FPrevenar (13v): añade 1,3,5,6A,7F, 19A
• Etiología difícil de establecer. Se considera la etiología neumocócica como la más frecuente.
• La VCN-7v no contiene todos los serotipos neumotropos (1-3-5-7F)
• La VCN-7v ha disminuido el 57% el número de aislamientos con sensibilidad disminuida a penicilina en niños < 5 años de edad
• Incidencia de empiema: 0.6-2% de las neumonías: 3.3/100.000 niños
Seguir considerando la etiología neumocócica como 1ª sospecha
Prevenar (7V):4, 6B,9V,14,18C,17F, 23FPrevenar (13v): añade 1,3,5,6A,7F, 19A
• Etiología difícil de establecer. Se considera la etiología neumocócica como la más frecuente.
• La VCN-7v no contiene todos los serotipos neumotropos (1-3-5-7F)
• La VCN-7v ha disminuido el 57% el número de aislamientos con sensibilidad disminuida a penicilina en niños < 5 años de edad
• Incidencia de empiema: 0.6-2% de las neumonías: 3.3/100.000 niños
Seguir considerando la etiología neumocócica como 1ª sospecha
AMOXICILINA VO 90 MG / KG
Prevenar (7V):4, 6B,9V,14,18C,17F, 23FPrevenar (13v): añade 1,3,5,6A,7F, 19A
HECHOS DEMOSTRADOS
HECHOS DEMOSTRADOS1. Disminución de la ENI 92%.
HECHOS DEMOSTRADOS1. Disminución de la ENI 92%.
2. Reemplazo por serotipos no vacunales en colonización nasofaríngea
HECHOS DEMOSTRADOS1. Disminución de la ENI 92%.
2. Reemplazo por serotipos no vacunales en colonización nasofaríngea
3. Solo aumento de Enfermedad por Reemplazo en:
HECHOS DEMOSTRADOS1. Disminución de la ENI 92%.
2. Reemplazo por serotipos no vacunales en colonización nasofaríngea
3. Solo aumento de Enfermedad por Reemplazo en:
• Nativos de Alaska
HECHOS DEMOSTRADOS1. Disminución de la ENI 92%.
2. Reemplazo por serotipos no vacunales en colonización nasofaríngea
3. Solo aumento de Enfermedad por Reemplazo en:
• Nativos de Alaska• Pacientes VIH
HECHOS DEMOSTRADOS1. Disminución de la ENI 92%.
2. Reemplazo por serotipos no vacunales en colonización nasofaríngea
3. Solo aumento de Enfermedad por Reemplazo en:
• Nativos de Alaska• Pacientes VIH
4. Aumento de aislamientos de 19A (ENI)
HECHOS DEMOSTRADOS1. Disminución de la ENI 92%.
2. Reemplazo por serotipos no vacunales en colonización nasofaríngea
3. Solo aumento de Enfermedad por Reemplazo en:
• Nativos de Alaska• Pacientes VIH
4. Aumento de aislamientos de 19A (ENI)
5. Aumento de empiemas
HECHOS DEMOSTRADOS1. Disminución de la ENI 92%.
2. Reemplazo por serotipos no vacunales en colonización nasofaríngea
3. Solo aumento de Enfermedad por Reemplazo en:
• Nativos de Alaska• Pacientes VIH
4. Aumento de aislamientos de 19A (ENI)
5. Aumento de empiemas
• serotipos (1, 3, 5,7F,19A), sensibles a penicilina la mayoría
HECHOS DEMOSTRADOS1. Disminución de la ENI 92%.
2. Reemplazo por serotipos no vacunales en colonización nasofaríngea
3. Solo aumento de Enfermedad por Reemplazo en:
• Nativos de Alaska• Pacientes VIH
4. Aumento de aislamientos de 19A (ENI)
5. Aumento de empiemas
• serotipos (1, 3, 5,7F,19A), sensibles a penicilina la mayoría• disminución de la edad media: 3.7 años
HECHOS DEMOSTRADOS1. Disminución de la ENI 92%.
2. Reemplazo por serotipos no vacunales en colonización nasofaríngea
3. Solo aumento de Enfermedad por Reemplazo en:
• Nativos de Alaska• Pacientes VIH
4. Aumento de aislamientos de 19A (ENI)
5. Aumento de empiemas
• serotipos (1, 3, 5,7F,19A), sensibles a penicilina la mayoría• disminución de la edad media: 3.7 años• No aumento de neumonías, disminución del nº de ingresos
Neumonía (incluido derrame pleural)
p<0.000001
0
425
850
1275
1700
2002 2003 2004 2005 2006 2007 20080
40
80
120
160
Número totalPlantaObservaciónNúmero totalaaaObservaciónaaaaaaObservación111Observación111111
Jesús Sánchez Etxaniz (Hospital de Cruces)
POSIBLES CAUSAS AUMENTO DE EMPIEMA1. Reemplazo de serotipos post VCN-7v: efecto ??
2. Naturaleza cíclica de las olas epidémicas.
• Clones epidémicos (1: ST228, ST304; 19 A: complex 320,CC199) )• Switching capsular• Cambios en la virulencia.
3. Cambios en la política antibiótica
• Mal uso de antibióticos (azitromicina ??): selecciona serotipos resistentes
• Disminución de antibióticos en IRA: casos de neumonías ocultas4. Co-infecciones “facilitadoras”: gripe, varicela
5. No eficacia de VCN7v contra 19A
1.- ¿Por qué hay más empiemas pediátricos en España?. F Martinón-Torres y cols. An Pediatr, 2008;68(2):158-642. Changing epidemiology of Invasive Pneumococcal Disease: a complicated story. CID, Aug 2008:47:485-486
POSIBLES CAUSAS AUMENTO DE EMPIEMA1. Reemplazo de serotipos post VCN-7v: efecto ??
2. Naturaleza cíclica de las olas epidémicas.
• Clones epidémicos (1: ST228, ST304; 19 A: complex 320,CC199) )• Switching capsular• Cambios en la virulencia.
3. Cambios en la política antibiótica
• Mal uso de antibióticos (azitromicina ??): selecciona serotipos resistentes
• Disminución de antibióticos en IRA: casos de neumonías ocultas4. Co-infecciones “facilitadoras”: gripe, varicela
5. No eficacia de VCN7v contra 19A
1.- ¿Por qué hay más empiemas pediátricos en España?. F Martinón-Torres y cols. An Pediatr, 2008;68(2):158-642. Changing epidemiology of Invasive Pneumococcal Disease: a complicated story. CID, Aug 2008:47:485-486
1. SEGUIR RECOMENDANDO LA VACUNACION CON VCN7v desde los 2 meses de vida.
2. Control clínico las primeras 24-48 horas SFSF, Neumonía.3. Conveniencia / necesidad de control de ENI (declaración
obligatoria, estudio de serotipos). Conocimiento de la ecología propia.
4. Ajustar las nuevas vacunas a la distribución de serotipos.• Vacuna 10v (Glaxo): Con prot Hib. + 1-5-7F.
cobertura empiema 7V (14%), 10V (80%)• Vacuna 13v (Wyeth): +1-3-5-6A-7F-19 A.
cobertura empiema 98%
CONSECUENCIAS PRACTICAS
1. SEGUIR RECOMENDANDO LA VACUNACION CON VCN7v desde los 2 meses de vida.
2. Control clínico las primeras 24-48 horas SFSF, Neumonía.3. Conveniencia / necesidad de control de ENI (declaración
obligatoria, estudio de serotipos). Conocimiento de la ecología propia.
4. Ajustar las nuevas vacunas a la distribución de serotipos.• Vacuna 10v (Glaxo): Con prot Hib. + 1-5-7F.
cobertura empiema 7V (14%), 10V (80%)• Vacuna 13v (Wyeth): +1-3-5-6A-7F-19 A.
cobertura empiema 98%
CONSECUENCIAS PRACTICAS
Preguntas...
URGENCIAS PEDIÁTRICAS EXTRAHOSPITALARIAS
URGENCIAS PEDIÁTRICAS EXTRAHOSPITALARIAS
La inmensa mayoría de las consultas urgentes pediátricas extrahospitalarias pueden resolverse con una anamnesis y exploración física detalladas.
URGENCIAS PEDIÁTRICAS EXTRAHOSPITALARIAS
La inmensa mayoría de las consultas urgentes pediátricas extrahospitalarias pueden resolverse con una anamnesis y exploración física detalladas.
Siempre es aconsejable indicar un seguimiento en las siguientes horas.
URGENCIAS PEDIÁTRICAS EXTRAHOSPITALARIAS
La inmensa mayoría de las consultas urgentes pediátricas extrahospitalarias pueden resolverse con una anamnesis y exploración física detalladas.
Siempre es aconsejable indicar un seguimiento en las siguientes horas.
En caso de tratarse de una urgencia pediátrica verdadera se debe estabilizar al paciente y programar un traslado de forma adecuada a la Urgencia Pediátrica más cercana.
URGENCIAS PEDIÁTRICAS EXTRAHOSPITALARIAS
La inmensa mayoría de las consultas urgentes pediátricas extrahospitalarias pueden resolverse con una anamnesis y exploración física detalladas.
Siempre es aconsejable indicar un seguimiento en las siguientes horas.
En caso de tratarse de una urgencia pediátrica verdadera se debe estabilizar al paciente y programar un traslado de forma adecuada a la Urgencia Pediátrica más cercana.
La “pérdida” de unos minutos en estabilizar e iniciar un tratamiento facilita una mejor evolución de un niño con una patología grave.
Preguntas...
ASISTENCIA INICIAL AL TRAMATISMO
PEDIÁTRICO (AITP)
Asistencia inicial al traumatismo pediátrico (AITP) Objetivo: lograr la mayor supervivencia sin secuelas. En función de escenario de actuación, se distingue:
AITP prehospitalaria AITP hospitalaria
2 Niveles complementarios: AITP básica: en el escenario del accidente, sin recursos
materiales AITP avanzada: con recursos materiales
Primera intervenciónTres componentes: -Proteger: el objetivo es procurar la seguridad del
reanimador y del accidentado -Alarmar: llamada de auxilio a un sistema de emergencias
médico *informar con exactitud del lugar en que ha ocurrido * número de víctimas y una aproximación a su estado -Socorrer: asistencia al traumatismo
Durante la AITP básica o avanzada es importante:
Protegerse Evitar daños secundarios: lesión medular e hipotermia Orden de prioridades: vida → función → estética Considerar que hay lesión medular hasta que no se
compruebe lo contrario Seguir siempre la secuencia: evaluación → intervención → reevaluación
Reevaluar continuamente la situación No dejar nunca sólo al niño
Elementos de la AITP básica Control cervical: inmovilización bimanual que ha de
mantenerse hasta la colocación del collarín Rescate: extracción y movilización
Para protegerle de nuevos accidentes Para valoración clínica o realizar maniobras de RCP
Alineación y giro Retirada del casco Algoritmo de RCP básica adaptado al traumatismo
Maniobra de apertura de la vía aérea Maniobra de desobstrucción de la vía aérea Prevenir la hipotermia Control de los puntos de hemorragia externa
Maniobra de retirada del casco
Preguntas...
Traumatismo craneal
¿Qué se considera TCE leve
¿Cuándo derivar al hospital?
¿Cuándo pedir Rx cráneo?
¿Qué factores condicionan mayor riesgo de LIC?
TCE leve
Sin alteración concienciaGlasgow 15No focalidad neurológicaNo evidencia en exploración física de fractura cranealSi síntomas: -inmediatos al TCE, leves y transitorios -pérdida de conciencia < 1-5 minutos -cefalea, vómitos
Se excluyen: -impactos de alta energía -caída de > 2 metros ( lactantes > 1,20m*) -accidentes de tráfico
TRAUMATISMO CRANEAL
RADIOGRAFÍA DE CRÁNEO (P-A Y LATERAL)1. Menores de 3 meses2. Niños entre 3 y 12 meses si hematoma parietal o
temporal3. No solicitarlo en mayores de 12 meses
TAC CRANEAL1. Menores de 2 años Caída > 1 metro (si menor de 12 meses) Focalidad neurológica Signos de fractura con hundimiento o de base de cráneo Convulsiones o irritabilidad marcada Fontanela abombada Vómitos persistentes (> 5 vómitos o > 6 horas) Glasgow < 14 Coagulopatía de base2. Mayores de 2 años Mecanismo grave o desconocido Focalidad SNC Signos de fractura con hundimiento o base cráneo Convulsión en Urgencias Cefalea progresiva o vómitos persistentes Pérdida de conocimiento ≥ 5 minutos Glasgow < 15 Coagulopatía de base
CRITERIOS DE OBSERVACIÓN1.Menores de 1 añoMec. traumático leve + Glasgow 14 + Exploración normal + Alguno de los siguientes:
– Pérdida conocimiento < 1minuto– > 1 vómito (no a chorro)
2.De 12 a 24 meses– >3-4 vómitos (no proyectivos)– Pérdida conocimiento < 1minuto– Preocupación paterna por comportamiento actual– Fractura craneal subaguda (>24-48h)– Caída de altura >1 metro– Traumatismo de alta energía o contra superficie dura– Hematoma o lesión en cuero cabelludo (no frontal)– Traumatismo no observado con riesgo de mecanismo
importante– No historia de traumatismo pero signos o síntomas
3.Mayores de 2 años– Traumatismo leve – moderado– Pérdida de conocimiento < 5 minutos– Glasgow 15– No focalidad neurológica– Alguno de los siguientes:
Amnesia, convulsión no focal tras el traumatismo, cefalea, irritabilidad, cambio de conducta
CRITERIOS DE TRASLADO: AVISAR SIEMPRE AL 382121. Menores de 2 años - Línea de fractura en Rx de cráneo (<1año) - Pacientes que cumplan criterios para realizar TAC - Pacientes en observación con aparición de signos o
síntomas2. Mayores de 2 años - Pacientes con criterios para realizar TAC - Pacientes en observación con aparición de signos o
síntomas
CRITERIOS DE ALTA1. Sin lesiones extracraneales u otros criterios de ingreso (p.ej.
intolerancia oral)2. Alerta, exploración SNC normal.3. No sospecha de malos tratos.4. Domicilio cerca del hospital y padres o cuidadores competentes
en su cuidado.5. >2 h tras el traumatismo
Servicio de PediatríaHospital San Agustín Junio 2010
Ahora seguimos...
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