9 ottobre 2013

Prof. Giampaolo Azzoni

Lezione 6.: Quando si muore?

Corso di Biodiritto, a.a. 2013-2014 (11a edizione)

2Giampaolo Azzoni

3Giampaolo Azzoni

La morte è sempre stata “il” problema dell’uomo

Perché parlare di “quando si muore”

La determinazione del “momento” della morte era relativamente non problematica (“morte apparente”)

La determinazione del “momento” della morte è divenuta un problema (come altre tematiche

biogiuridiche) per il progresso bio-medico

• tecniche di rianimazione • sviluppo della chirurgia dei trapianti

4Giampaolo Azzoni

Fisiologia del morire

Morte:un fenomeno non istantaneo, ma graduale;

processo, non evento

Il corpo umano non muore tutto contemporaneamente:

in quanto i diversi tessuti hanno diverse capacità di resistere alla privazione di ossigeno

5Giampaolo Azzoni

Morte biologica vs. morte clinica

Morte clinica: morte dell’individuo umano

Morte biologica, o assoluta: la scomparsa di ogni attività biologica:

estinzione di ogni cellula dell’organismo

Morte di tutto l’organismovs.

Morte dell’organismo come tutto

6Giampaolo Azzoni

Quando si ha morte clinica?

Criteri tradizionali:

• Esalazione dell’ultimo respiro

• Arresto del battito cardiaco / Asistolia(vs. arresto temporaneo, sincope)

Separazione dell’anima dal corpoPerdita dell’unità funzionale

7Giampaolo Azzoni

terapie intensive e tecniche biomediche (come i ventilatori che possono tenere a cuore battente persone in

coma a tempo indeterminato)

esasperazione della gradualità del passaggio da vita a morte

8Giampaolo Azzoni

Paradosso del sorite

9Giampaolo Azzoni

L. 29.12.1993, n. 578Norme per l'accertamento e la certificazione di morte.

Art. 1. Definizione di morte.La morte si identifica con la cessazione

irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo.

10Giampaolo Azzoni

Morte 1.: Cessazione di tutte le attività

connesse al tripode vitale:

attività respiratoriaattività cardiocircolatoria

attività nervosa

“accertamento” attraverso lunghi periodi di osservazione passiva(in Italia: in linea generale 24 ore dal decesso)

11Giampaolo Azzoni

L. 29. 12. 1993 n. 578 “Norme per l'accertamento e la certificazione di morte”

4. Periodo di osservazione dei cadaveri.

Nei casi in cui l'accertamento di morte non viene effettuato secondo le procedure di cui all'articolo 2, nessun cadavere può essere chiuso in cassa, né essere sottoposto ad autopsia, a trattamenti conservativi, a conservazione in celle frigorifere, né essere inumato, tumulato, cremato prima che siano trascorse ventiquattro ore dal momento del decesso, salvi i casi di decapitazione o di maciullamento.

12Giampaolo Azzoni

Regolamento di polizia mortuaria - D.P.R. 10.9.1990 n. 285

Capo II Periodo di osservazione dei cadaveri

8. Nessun cadavere può essere chiuso in cassa, né sottoposto ad autopsia, a trattamenti conservativi a conservazione in celle frigorifere, né essere inumato, tumulato, cremato, prima che siano trascorse 24 ore dal momento del decesso, salvo i casi di decapitazione o di maciullamento e salvo quelli nei quali il medico necroscopo avrà accertato la morte anche mediante l'ausilio di elettrocardiografo la cui registrazione deve avere una durata non inferiore a 20 minuti primi, fatte salve le disposizioni di cui alla legge 2 dicembre 1975, n. 644, e successive modificazioni.

9. Nei casi di morte improvvisa ed in quelli in cui si abbiano dubbi di morte apparente, l'osservazione deve essere protratta fino a 48 ore, salvo che il medico necroscopo non accerti la morte nei modi previsti dall'art. 8.

10. Nei casi in cui la morte sia dovuta a malattia infettiva-diffusiva compresa nell'apposito elenco pubblicato dal Ministero della sanità o il cadavere presenti segni di iniziata putrefazione, o quando altre ragioni speciali lo richiedano, su proposta del coordinatore sanitario dell'unità sanitaria locale il sindaco può ridurre il periodo di osservazione a meno di 24 ore.

11. Durante il periodo di osservazione il corpo deve essere posto in condizioni tali che non ostacolino eventuali manifestazioni di vita. Nel caso di deceduti per malattia infettiva-diffusiva compresa nell'apposito elenco pubblicato dal Ministero della sanità il coordinatore sanitario dell'unità sanitaria locale adotta le misure cautelative necessarie.

13Giampaolo Azzoni

1.Dalla morte di tutto l’organismo

alla morte dell’organismo come tutto

I criteri efficaci di accertamento della morte

2.Dall’osservazione passivaal controllo strumentale

14Giampaolo Azzoni

Morte 2: Cessazione della

attività cardiocircolatoria

accertamento attraverso rilievo continuo dell’elettrocardiogramma per un certo periodo di tempo sufficiente perché si abbia la necrosi encefalica

tale da determinare la perdita irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo

15Giampaolo Azzoni

Ministero della salute, D.M. 11.4.2008 Aggiornamento del decreto 22 agosto 1994, n. 582 relativo al:

«Regolamento recante le modalità per l'accertamento e la certificazione di morte»

Art. 1. Accertamento della morte e arresto cardiaco

1.  In conformità all'art. 2, comma 1, della legge 29 dicembre 1993, n. 578, l'accertamento della morte per arresto cardiaco può essere effettuato da un medico con il rilievo continuo dell'elettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti primi, registrato su supporto cartaceo o digitale.

16Giampaolo Azzoni

Donation after cardiac death (DCD)Donation after circulatory determination of death (DCDD)

Non-heart-beating donation (NHBD)

Problematicità relative alla morte cardiaca

1. Consenso (opt-in / opt-out)

2. Tempo di osservazione (“dead donor rule”)

3. Preparazione del paziente donatore (“primum non nocere”)

4. Paradossi della rianimazione protratta o dell’ECMO

17Giampaolo Azzoni

Il primo trapianto di cuore

Città del Capo, 3 dicembre 1967

Christiaan Barnard (1922-2001)

18Giampaolo Azzoni

A definition of irreversible coma. Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the

Definition of Brain Death.

“JAMA” “The Journal of the American Medical Association”, 1968 Aug 5; 205(6): 337-40

“brain death syndrome”

il persistere di un’attività cardiaca (vicariata) non è incompatibile con la

morte

Il Rapporto di Harvard

19Giampaolo Azzoni

Morte 3.: Morte cerebrale totale / encefalica

Morte delle strutture tronco-encefaliche e corticali(“whole brain death”)

(total irreversibile brain failure)

Decerebrazione.Cessazione definitiva di tutte le attività

dell’encefalo.

20Giampaolo Azzoni

Le persone in stato vegetativo persistente/continuo o permanente

non sono cerebralmente morte

21Giampaolo Azzoni

Nello stato vegetativo si ha il mantenimento delle funzioni, sia pur a volte alterate, del tronco encefalico, e in particolare della capacità di veglia (wakefulness), che è prerequisito necessario della possibilità di coscienza (awareness), e di respiro spontaneo.

Anche nello stato di “minima coscienza” si ha il mantenimento delle funzioni del tronco encefalico, e in particolare della capacità di veglia, di respiro spontaneo, e con una minima parte di coscienza spesso difficilmente apprezzabile

Il coma è una situazione transitoria di abolizione dello stato di veglia e della coscienza, con conservazione del respiro spontaneo e almeno di una parziale funzionalità del tronco encefalico.

Fonte: Francesco Procaccio e CNT 2009

22Giampaolo Azzoni

23Giampaolo Azzoni

Recezione in Italia del criterio della morte cerebrale

1969: introduzione del metodo elettroencefalografico integrato

D.M. 11 agosto 1969.Modalità concernenti l'applicazione dell'art. 5 della L. 3 aprile 1957, n. 235 , sul prelievo di parti di cadavere a scopo di trapianto terapeutico.

Negli ospedali civili e militari, nelle cliniche universitarie, negli istituti di cura privati e negli obitori ove vengono eseguiti i riscontri diagnostici, l'accertamento della morte deve essere effettuato con il metodo elettrocardiografico. Quando per il prelievo di organi a fine di trapianto non sia utilizzabile il metodo elettrocardiografico dovrà essere applicato il metodo elettroencefalografico unitamente ai mezzi della semeiotica neurologica clinica e strumentale, che saranno determinati ogni due anni con provvedimento del Ministro per la sanità su conforme parere del Consiglio superiore di sanità. Quest'ultima metodica di accertamento della morte dovrà essere applicata soltanto in soggetti sottoposti a rianimazione per lesioni cerebrali primitive. L'accertamento di morte sarà fatto in questo ultimo caso da un collegio medico costituito da un medico legale, da un anestesista rianimatore, da un neurologo esperto in elettroencefalografia. Tale collegio dovrà esprimere un giudizio unanime ed ognuno dei suoi membri dovrà essere estraneo al gruppo che effettuerà il prelievo e il trapianto. A cura del collegio dovrà essere redatto un verbale dell'eseguito accertamento.

24Giampaolo Azzoni

Ministero della salute, D.M. 11.4.2008

Art. 3. Accertamento della morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a trattamento rianimatorio

1. (...) la morte è accertata quando sia riscontrata, per il periodo di osservazione previsto dall'art. 4, la contemporanea presenza delle seguenti condizioni:a)  assenza dello stato di vigilanza e di coscienza;b)  assenza dei riflessi del tronco encefalico:  (…);c)  assenza di respiro spontaneo con valori documentati di CO2 arteriosa

non inferiore a 60 mmHg e pH ematico non superiore a 7,40, in assenza di ventilazione artificiale;d)  assenza di attività elettrica cerebrale, documentata da EEG eseguito secondo le modalità tecniche riportate nell'allegato 1 al presente decreto, di cui costituisce parte integrante;e)  assenza di flusso ematico encefalico preventivamente documentata nelle situazioni particolari previste dall'art. 2, comma 2.(...)

25Giampaolo Azzoni

Ministero della salute, D.M. 11.4.2008

Art. 4. Periodo di osservazione1.  Ai fini dell'accertamento della morte la durata del periodo di osservazione deve essere non inferiore a 6 ore.

Allegato 1MODALITA' TECNICHE DI ESECUZIONE

DELL'ELETTROENCEFALOGRAMMA1) Parametri strumentali.Nell'accertamento della condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo, in concomitanza con i parametri clinici riportati in art. 3, deve essere evidenziata l'assenza di attività elettrica cerebrale definita come assenza di «attività elettrica di origine cerebrale spontanea e provocata, di ampiezza superiore a 2 microVolts su qualsiasi regione del capo per una durata continuativa di 30 minuti».

26Giampaolo Azzoni

Hans Jonas criticò il Rapporto di Harvard appena un mese dopo la sua pubblicazione, in quanto consentiva di

trattare i cadaveri come “banche di organi”

Gli argomenti di Jonas sono stati sviluppati in Italia da Paolo Becchi

Critica alla definizione di morte come morte cerebrale

27Giampaolo Azzoni

http://blog.centrodietica.it/

28Giampaolo Azzoni

Discorso di Benedetto XVI al Congresso “Un dono per la vita: considerazioni sulla donazione di organi”, 7 novembre 2008

Avviene spesso che la tecnica del trapianto di organi si compia per un gesto di totale gratuità da parte dei parenti di pazienti di cui è stata accertata la morte. In questi casi, il consenso informato è condizione previa di libertà, perché il trapianto abbia la caratteristica di un dono e non sia interpretato come un atto coercitivo o di sfruttamento.

E’ utile ricordare, comunque, che i singoli organi vitali non possono essere prelevati che ex cadavere, il quale peraltro possiede pure una sua dignità che va rispettata. La scienza, in questi anni, ha compiuto ulteriori progressi nell’accertare la morte del paziente. E’ bene, quindi, che i risultati raggiunti ricevano il consenso dall’intera comunità scientifica così da favorire la ricerca di soluzioni che diano certezza a tutti. In un ambito come questo, infatti, non può esserci il minimo sospetto di arbitrio e dove la certezza ancora non fosse raggiunta deve prevalere il principio di precauzione. E’ utile per questo che si incrementi la ricerca e la riflessione interdisciplinare in modo tale che la stessa opinione pubblica sia messa dinanzi alla più trasparente verità sulle implicanze antropologiche, sociali, etiche e giuridiche della pratica del trapianto. In questi casi, comunque, deve valere sempre come criterio principale il rispetto per la vita del donatore così che il prelievo di organi sia consentito solo in presenza della sua morte reale.

29Giampaolo Azzoni

“Da tutta la casistica pubblicata e dall’esperienza clinica di centinaia di migliaia di casi in questi primi quaranta anni di applicazione dello standard di Harvard deriva una semplice verità: nonostante la possibile presenza di minima attività residua intracranica e il perdurare di una sufficiente integrazione che permetta, con un sopporto ventilatorio e circolatorio, un mantenimento prolungato in rianimazione, nessun recupero è possibile delle funzioni cerebrali la cui perdita è quindi irreversibile. Ciò da una estrema forza morale alla determinazione di morte con standard neurologico.”

Fonte: Francesco Procaccio e CNT 2009

30Giampaolo Azzoni

il CNB è giunto alla conclusione che sia lo standard neurologico che quello cardiopolmonare sono clinicamente ed eticamente validi per accertare la morte dell’individuo ed evitare in modo certo la possibilità di errore.In particolare per quanto riguarda i criteri neurologici il Comitato ritiene accettabili solo quelli che fanno riferimento alla c.d. “morte cerebrale totale” e alla c.d. “morte del tronco-encefalo”, intese come danno cerebrale organico, irreparabile, sviluppatosi acutamente, che ha provocato uno stato di coma irreversibile, dove il supporto artificiale è avvenuto in tempo a prevenire o trattare l’arresto cardiaco anossico.”

“Comitato Nazionale per la Bioetica” : “I criteri di accertamento della morte”, 2010

31Giampaolo Azzoni

“Si raccomanda (…) il massimo di uniformità nei protocolli sia per lo standard cardio-polmonare che per quello neurologico, che allo stato appaiono di sovente difformi da paese a paese, ingenerando confusione nell’opinione pubblica con ricadute negative sulla considerazione relativa all’attendibilità dei criteri stessi.Soprattutto la critica del CNB è nei confronti di quei protocolli, presenti in altri paesi, che stabiliscono l’avvenuta morte del paziente con standard cardio-polmonare in base a tempi di accertamento fortemente ridotti (tra i 2/5 minuti). Il rischio è che il paziente possa ancora “essere vivo”, non essendo sufficiente il brevissimo lasso di tempo intercorso dall’arresto cardiaco per dichiarare la perdita irreversibile delle funzioni dell’encefalo. Il CNB richiama l’attenzione sul rispetto della “regola del donatore morto” nell’ambito della donazione e del prelievo di organi che non deve tradursi nella “regola del donatore morente”.Il CNB riconosce che la legislazione italiana (L. 578/93 e Decreto 582/94) sull’accertamento della morte, con le annesse linee guida scientifiche aggiornate nel 2008, è estremamente garantista e prudenziale e ha consentito alle strutture mediche di adottare una pratica omogenea.”

32Giampaolo Azzoni

Formulazione lessicale eccessiva (tutte le funzioni) e vaga (tutte le funzioni)

Cosa si critica quando si critica la morte cerebrale?

Strumentalità ai trapianti.Perché è un problema?

Molte delle obiezioni alla morte cerebrale possono essere anche poste alla morte cardiaca

L’alternativa coerente è la cessazione di tutte le cellule dell’organismo, anche perché

è sempre più sottile il confine tra Körper e Leibed una parte del corpo non è mai solo una parte (bio-

metonimia)

33Giampaolo Azzoni

Our results show that less than one third of the non-medical students identified brain death as death. The data from the medical students changed as they progressed through their studies, but only 2/3 of the graduating medical class believed that brain death is death.

J. Iriarte, J.A. Palma, E. Kufoy, M.J. de Miguel (2010)

Il rifiuto culturale della morte cerebrale

Il criterio della morte cerebrale sottrae la fenomenologia della morte alla sua tradizionale dimensione di immediatezza e quotidianità che sarebbe propria di fenomeni originari.

Quello che pone resistenza è la non riconducibilità della morte cerebrale ai segni antropologici della morte.

34Giampaolo Azzoni

Legge 16 Luglio 1997, n. 104

Scelta del criterio di morte nel diritto giapponese

Per procedere al prelievo di organi da persona la cui morte sia sta accertata con criterio cerebrale, occorre

“l’accettazione scritta del criterio (…), purché non vi siano familiari superstiti o la famiglia del donatore stesso, ricevuta adeguata informativa degli effetti che l’adozione di tale criterio comporta, non abbia negato il proprio consenso” (art. 6, 3° comma)

Cfr. Emil Mazzoleni, Nōshi: morte cerebrale nel diritto giapponese. Frammento di biodiritto comparato.In: “Sociologia del diritto", 40 (2013), pp. 41-55.

35Giampaolo Azzoni

“Morte corticale”“Morte” ???:

DecorticazionePerdita irreversibile dell’attività cerebrale

superiore, connessa alla coscienza.

36Giampaolo Azzoni

Due orientamenti:

1. realisti2. convenzionalisti

Definire la morte

Realisti: la morte (anche per il diritto) è una realtà biologica

definizione di morte: vera / falsa

Convenzionalisti: la morte è una costruzione giuridica

definizione di morte: meramente stipulativa (anche se non arbitraria)

Le due posizioni non sono incompatibili.In particolare, non è incompatibile la posizione realista con quella

convenzionalista.L’ineffabilità dell’evento-morte porta ad aderire ad un

convenzionalismo operativo.

37Giampaolo Azzoni

“X counts as Y” (J.R. Searle)

Il convenzionalismo nella definizione di morte

“La cosiddetta persona fisica non è [...] una realtà naturale, bensì una costruzione giuridica creata dalla scienza del

diritto”(H. Kelsen)

L’uomo è “une invention récente” resasi possibile entro una determinata configurazione dei saperi e dipendente da tale

configurazione (M. Foucault)

38Giampaolo Azzoni

Sul piano ontologico:costituzione del mondo materiale secondo strati

(“Schichten”) di diverso livello

Per un approccio terzo alla definizione di morte

Sul piano più strettamente giuridico:il positivo come determinazione interessante ed adeguata

del naturale

39Giampaolo Azzoni

Il rispetto della dignità del cadavere

La dignità umana si proietta fino al cadavere e alla memoria del defunto.

40Giampaolo Azzoni

Il rispetto della dignità del cadavere

Art. 410. Vilipendio di cadavere.Chiunque commette atti di vilipendio sopra un cadavere o sulle sue ceneri è punito con la reclusione da uno a tre anni.Se il colpevole deturpa o mutila il cadavere, o commette, comunque, su questo atti di brutalità o di oscenità, è punito con la reclusione da tre a sei anni.

Cass., sez. III, 21-02-2003.Il reato di vilipendio di cadavere è integrato da qualunque manipolazione dei resti umani che risulti obiettivamente idonea ad offendere il sentimento di pietà verso i defunti, e nel contempo sia vietata da disposizioni regolamentari (come per il caso dell’esumazione parziale di cadavere) o comunque attuata con modalità non necessarie all’espletamento dell’attività lecita cui risulti eventualmente finalizzata (fattispecie relativa alla esumazione di un corpo destinato ad urna ossario, smembrato dall’operatore addetto perché solo parzialmente mineralizzato, con conservazione nell’urna di parte dello scheletro e dispersione nell’ambiente delle porzioni non ancora decomposte del cadavere).

41Giampaolo Azzoni

Il rispetto della dignità del cadavere

Art. 413. Uso illegittimo di cadavere.Chiunque disseziona o altrimenti adopera un cadavere, o una parte di esso, a scopi scientifici o didattici, in casi non consentiti dalla legge, è punito con la reclusione fino a sei mesi o con la multa fino a euro 516.La pena è aumentata se il fatto è commesso su un cadavere, o su una parte di esso, che il colpevole sappia essere stato da altri mutilato, occultato o sottratto.

42Giampaolo Azzoni

Si può donare il proprio cadavere?