9 sec 2011 guias

ASPECTOS PRACTICOS DE LAS GUIAS DE LA SOCIEDAD EUROPEA

DE CARDIOLOGIA 2010

Terapia con Dispositivos para la Insuficiencia Cardiaca.

Dr. Antonio Hernández-MadridHospital Ramón y Cajal. Madrid

Canarias, 20 Octubre 2011

Resumen

• Resumen breve de las guías 2010• ¿Cuál es la realidad de la terapia en España?

– Datos Registro Español Resincronización Cardiaca 2011 • Problemas para implementar las guías• Aspectos prácticos detallados de las guías 2010• Soluciones para implementar las guías en España

Breve resumen de las guías 2010

Actualización de 2010 Dispositivos en insuficiencia cardiaca

Sociedad Europea de Cardiología



• ¿Por qué se realizó el update de las guías?

– En CF I/II publicación dos estudios: REVERSE y MADIT-CRT– Muchas indicaciones “reales”en CF I/II (20%) y FA (23%) 1– Mas información de pacientes en FA

• Ausencia previa de recomendaciones en pacientes con síntomas leves de insuficiencia cardiaca o FA.

1. Dickstein K, et al. The European cardiac resynchronization therapy survey. Eur Heart J 2009;30:2450–2460



1. TRC en clase funcional III/IV2. TRC en clase funcional I/II3. TRC en pacientes en FA4. TRC en pacientes con indicación de estimulación

permanente5. Dispositivos de asistencia ventricular izquierda

1- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional III/IV NYHA

2- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional I/II NYHA

3- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular permanente

4- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca e indicación de marcapasos

¿Cuál es la realidad de la terapia en España ?

• Datos Registro Español de Resincronización Cardiaca 2011

Datos Eucomed 2008

0

500

1000

1500

2000

2500

TRC-P 396 474 473 542 516 578TRC-D 703 848 1108 1244 1428 1656TRC-T 1099 1122 1581 1786 1944 2234

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Número de resincronizadores con y sin DAI, y totales años 2005-2010

Cortesía Dr. Raúl Coma. Registro español Marcapasos

Datos de MERCADOMERCADO

►Units

Family Category segment 2011 2010 2009 2008 2007 2006

HV CRT-D CRT-D 999 1.709 1.428 1.244 1.109 848

HV-Trad DC ICD 508 1.024 894 899 784 666

SC ICD 1.317 2.612 2.365 1.971 1.760 1.580

HV-Trad Total 1.825 3.636 3.259 2.870 2.544 2.246

HV Total

LV CRT-P CRT-P 382 574 516 542 474 504

LV-Trad DC IPG 10.000 19.978 19.468 17.784 16.083 15.790

SC IPG 7.358 14.585 14.355 14.370 14.008 12.951

LV-Trad Total 17.358 34.563 33.823 32.154 30.091 28.741

Datos Eucomed de España Septiembre 2011Nota: 2011 incluye sólo Enero-Junio 2011

Datos Eucomed de España Septiembre 2011

Market Growth YoY - using MAT* (Based on Units)

-0,05

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

LV-Trad -0,0055335510,0153100210,0218786030,011480649

CRT-D 0,0852478840,114838710,1967787110,265275708

CRT-P 0,2253787880,2382892060,112403101-0,012797075

HV-Trad 0,0206481220,0303555940,1156796560,138620044

2011Q22011Q12010Q42010Q3

*MAT = Moving Annual Totals = Rolling year based on previous 12 months

Datos Eucomed de EspañaEvolución de Unidades implantadas

GRUPO DE TRABAJO DE RESINCRONIZACION CARDIACA EN ESPAÑA

SECCION DE INSUFICIENCIA CARDIACA; ESTIMULACION CARDIACA; ARRITMIAS

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGIA

ENCUESTA SOBRE EL ESTADO ACTUAL DE LA RESINCRONIZACION CARDIACA EN ESPAÑA 2011 Y COMO SE HAN IMPLEMENTADO LA ULTIMA

ACTUALIZACION DE LAS GUIAS DE RESINCRONIZACION CARDIACA.

• A.- IMPLEMENTAR LAS GUIAS CLINICAS

• B.- SELECCIÓN DEL PACIENTE

• C.- HERRAMIENTAS Y TECNICAS DE IMPLANTE

• D.- PROGRAMACION Y OPTIMIZACION POST IMPLANTE

• E.- SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

Registro Español Resincronización Cardiaca 2011

• CENTROS• Centros identificados Implantes: 87 • Contestan el registro: 84 centros (96,55%)

• PACIENTES• Estimados (Eucomed/Rtro. DAI/MCP): 2234• Total Pacientes incluídos: 2139 (95,74%)

2.- Implantes TRC / centro y año

0

10

20

30

40

50

60

70

< 10 11‐30 31‐50 >50 >100

¿Cuáles son los problemas para implementar las guías ?

1.- En España la tasa de implantes está por debajo de la media Europea y también por debajo de otros países con

renta per cápita inferior a la española. ¿Cuál crees que es la razón principal para que esto suceda?

0102030405060708090

5.- En tu centro cuales son los problemas, si los hay, para poder implementar las guías clínicas

(marcar todas las respuestas apropiadas)

0102030405060708090

6.- Sobre el flujo de pacientes a tu centro

‐10

10

30

50

70

90

Existe protocolo específico

Remiten médicos informados

Remite cualquier médico

Recibo pacientes múltiples áreas

7.- ¿Qué porcentaje de pacientes de tu centro son remitidos de….?

0102030405060708090

Cardiología propia

Cardiología otra Area

Medicina Interna

Medicina Familia

Urgencia Otra

SI

SI

4.- ¿Crees que la última actualización de las guías ha aumentado el número de implantes en tu centro?

0

10

20

30

40

50

60

70

SI NO

PROBLEMAS PARA IMPLEMENTAR LAS GUIAS

1. Decisiones políticas

2. Reconocimiento del problemas por:Sociedades científicasOrganizaciones pacientesMédicos

3. Destinar suficiente presupuesto

4. Necesidades competitivas

¿POR QUE LAS GUIAS NO SON IMPLEMENTADAS?

1. Difusión limitada posteriorHagemeister J Hypertten 2001

2. Inundación de información en el médicoHibble BBMJ 1998

3. NihilismoEzekowitz JACC 2004

Guías ClínicasBarreras para la Adhesión de los Cardiólogos

• No (re) conocimiento– La gran cantidad de artículos e investigaciones hace difícil estar al día de

todos los datos y aplicarlos a la práctica– Muchas guías han tenido mucha publicidad (JNC7, NCEP ATPIII…) pero

muchos médicos tal vez no las (re) conocen• No familiaridad (más frecuente)

– El conocimiento (casual) no garantiza familiaridad y habilidad para aplicarlas correctamente

• Falta de acuerdo– El médico puede no estar de acuerdo con guías específicas o con el

concepto de guías en general• Falta de eficacia

– Falta de seguridad en la habilidad o falta de preparación• No expectativa de mejora

– El médico no confía en que la aplicación de la guía mejora la asistencia

Aspectos prácticos detallados de las guías

21.- Porcentaje de los pacientes implantados en los 4 grandes grupos de Indicaciones de las guías

0102030405060708090100

SR, QRS>120

msec, EF<35%

, NYH

A

III/IV

SR, QRS>150

msec, EF<35%

, NYH

A

II

AF, Q

RS >130 msec, EF<35%

,NYH

A

III/IV

Paced QRS guidelines


• PUNTOS CLAVE DE LAS NUEVAS GUIAS:

• No se especifican valores de dilatación VI.

• Los pacientes en clase IV deben ser ambulatorios. – Resultados favorables de morbilidad del COMPANION 1,2 en ambulatorios en CF IV.

• La evidencia es mayor en pacientes con BRIHH. – En CARE-HF la presencia de bloqueo de rama izquierda típico predijo buena evolución. El

5% de pacientes con BRDHH presentó una incidencia alta de eventos 3, 4.

• Similar nivel de evidencia de la TRC con o sin DAI.– TRC-DAI debe ser en pacientes con expectativa de vida en buena clase funcional >1 año.

1. Bristow MR. N Eng J Med 2004;350:2140-502. Lindelfeld J. Circulation2007;115:204-123. Cleland JG. N Eng J Med 2005;352:1539-494. Gervais R. Eur J Heart Fail 2009;11:699-705

9.-Las nuevas indicaciones te han modificado tu actitud de implantar marcapasos o desfibrilador?

0

10

20

30

40

50

60

70

SI, más marcapasos si, más DAI no

0

20

40

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80

100

I II III IV

22.- Perfil del paciente al que se implanta resincronizador en tu centro,Porcentaje de los pacientes que implantas en cada clase funcional NYHA

10.- Las nuevas indicaciones te han hecho variar el criterio de anchura del complejo QRS para seleccionar los

paciente para implante de resincronización?

0

10

20

30

40

50

60

70

SI NO

Estudios en NYHA I-II• Cuatro ensayos aleatorizados (MADIT CRT,

REVERSE, CONTAK CD y MIRACLE ICD II) [1,2,3,4], una pequeña serie observacional [5], y un registro italiano que incluyó 188 pacientes en clase funcional II [6]

• Estudio RAFT. – Publicación posterior a las últimas guías [7]

1. MADIT-CRT. Moss AJ. N Eng J Med 2009;361:1329-382. REVERSE. Linde C, et.al. JACC 2008;52:1834 3. MIRACLE ICD II. Abraham WT, et al. Circulation 2004; 110:2864 4. ENTAK CHF/CONTAK CD. Higgins SL, et al. JACC 2003; 42:1454 5. Bleeker GB, et al. Am J Cardiol 2006;98:2306. Landolina M, et al. InSync/Insync ICD Italian Registry. Am J Cardiol 2007; 100:10077. RAFT. Anthony S.L. Tang, N Engl J Med 2010; 363:2385

REVERSE

REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic left

vEntricular dysfunction

• Localización del estudio: Canada, Europe, USA• Sponsor del estudio: Medtronic

70

75

80

85

90

95

100

105

110

115

Baseline 12 Months

CRT OFFΔ = -1.3

CRT ONΔ = -18.4

LVESV(ml/m2)

P<0.0001

n=487

12 MonthsBaseline

LVEDVI (ml/m2)P<0.0001

CRT OFF∆ = -1.4

CRT ON∆ = -20.5

90

100

110

120

130

140

150

REVERSE

Linde, C. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1834-1843

LA COHORTE EUROPEA DEL REVERSE

• 262 pacientes que recibieron dispositivos TRC en Europa.– QRS > 120 ms y fracción de eyección del VI < 40%.

• Los participantes fueron asignados al azar de forma 2:1 a tratamiento activo (CRT ON, 180) o control (CRT OFF, 82) y seguidos 24 meses.

• El 19% del CRT ON frente al 34% de los pacientes con TRC OFF empeoraron (p <0,01).

• Tiempo hasta primera hospitalización por ICC/muerte fue también peor sin TRC (HR=0,38, p= 0,003).

• VTSVI disminuyó una media de 27,5± 31,8 ml/m2 en el TRC ON frente a sólo el 2,7± 25,8 ml/m2 en el grupo de TRC en OFF (p 0,0001).

Daubert. C. J Am Coll Cardiol 2009;54:1837–46

MADIT-CRT

Resultados

17.2%

25.3%

HR: 0.66p= 0.001

MADIT-CRT

Moss AJ. N Eng J Med 2009;361:1329-38

Moss AJ. N Eng J Med 2009;361:1329-38



• Indicación I, nivel de evidencia A para reducir morbilidad o reducir la progresión de la enfermedad en pacientes en CF II, FEVI ≤35%, QRS ≥150 mseg, ritmo sinusal

• Los recientes estudios MADIT-CRT 1 Y REVERSE 2, randomizados, prospectivos y multicéntricos, han demostrado reducir la morbilidad en estos pacientes

• Solo 18% de los pacientes del REVERSE y un 15% en el MADIT-CRT estaban en clase funcional I de la NYHA en la inclusión

• El beneficio se observó principalmente en pacientes con QRS>150 mseg o BRIHH típico

• En MADIT-CRT las mujeres con BRIHH mostraron respuesta especialmente favorable. El remodelado inverso se correlacionó con beneficio clínico 3

• La mayoría de pacientes en REVERSE 2 (85%) y todos los MADIT-CRT 1 recibieron un DAI. Las guías reconocen que no hay evidencia sólida actual para recomendar dispositivos con capacidad únicamente de marcapasos en estos pacientes

1. Moss AJ. N Engl J Med 2009;361:1329–13382. Linde C. J Am Coll Cardiol 2008;52:1834–18433. Solomon. Circulation. 2010;122:985-92



• En estos pacientes con QRS 120-150 mseg evaluar otros criterios asociados a un resultado favorable:– BRIHH típico– Miocardiopatía no isquémica– Síntomas recientes de clase III NYHA– Dilatación VI– Asincronía ecocardiográfica

1. Moss AJ. N Engl J Med 2009;361:1329–13382. Linde C. J Am Coll Cardiol 2008;52:1834–18433. Solomon. Circulation. 2010;122:985-92

17.- Ritmo basal del paciente que implantas en tu centro (añadir porcentajes)

0

20

40

60

80

100

Ritmo sinusal Fibrilación auricular Ritmo estimulado

Con respecto a los pacientes en fibrilación auricular42.- Que haces en pacientes con fibrilación auricular en el

implante

• Pongo 3 sondas con aurícula y realizo cardioversión

• Pongo 2 y cardiovierto y si mantiene ritmo sinusal y entonces implanto la aurícula

• Solo pongo 2 directamente ventrículo derecho e izquierdo

• CVE Previa• Individualización

020406080100

Con respecto a los pacientes en fibrilación auricular42.- Que haces en pacientes con fibrilación auricular en el implante


• Nivel de evidencia menor que en pacientes en ritmo sinusal. Los únicos estudios randomizados que han incluido pacientes en FA son el MUSTIC AF y RAFT.

• Desde la publicación de las guías del 2008 han aparecido un metaanálisis 1, un registro prospectivo y varios pequeños estudios observacionales 2,3 en pacientes con FA.

• Las guías establecen una indicación IIa en pacientes con FEVI ≤35% y una clase funcional III/IV. La mayoría de pacientes incluidos en los estudios randomizados tienen un QRS muy ancho por lo que se limita la indicación a los casos con QRS ≥130 mseg.

• La indicación es para reducir morbilidad. No hay suficiente evidencia para la indicación de TRC en cuanto a mortalidad.

• En ausencia de estudios randomizados las guías recogen que puede ser necesario la ablación de nodo AV. Dividen indicación TRC en función de si se realiza o no ablación.

– Nivel evidencia B: mayoría pacientes incluidos en metaanálisis ablación nodo AV– Nivel evidencia C: si con fármacos porcentaje de estimulación ventricular ≥ 95%

1. Upadhyay GA. J Am Coll Cardiol 2008;52:1239–1246.2. Khadjooi K. Heart 2008;94:879–883.3. Delnoy PP. Am J Cardiol 2007;99:1252–1257.



• 1/5 implantaciones de TRC en Europa se realizan en pacientes con FA permanente

• Lograr dependencia marcapasos > 95%• Puede ser necesaria la ablación del nodo AV• Pruebas sólidas para pacientes con BRIHH• No hay pruebas suficientes para realizar una

recomendación sobre mortalidad

0

20

40

60

80

100

SI NO SI INDICADO CLINICAMENTE

43.- ¿Realizas sistemáticamente ablación de nodo a todos los pacientes en fibrilación auricular en tu centro?

0

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BRIHH BRDHH TCIV ESTIMULADO

18.- Trastorno de conducción del paciente que implantas en tu centro (añadir porcentajes)


• En pacientes con indicación convencional de marcapasos, clase funcional III/IV de la NYHA, FEVI ≤35% y QRS ≥120 mseg. está indicada la TRC con o sin DAI para reducir morbilidad con indicación clase I, nivel de evidencia B.

• Se debe evitar la estimulación ventricular derecha crónica en pacientes con disfunción ventricular izquierda.

• Desde las guías de 2008 se han publicado evidencias adicionales del efecto perjudicial que la estimulación ventricular derecha ejerce en la función cardiaca y del efecto positivo del upgrade en pacientes crónicamente estimulados desde ventrículo derecho.

8. Resincronización Cardiaca más allá de las guías: ¿Realizas alguna de las siguiente sindicaciones?

0

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QRS

estrecho

+asin

cron

ía

Estim

ulación

conven

cion

al

Ablación

FA+TRC Otra

Soluciones propuestas para implementar las guías en España

• Del Registro de Resincronización 2011• Guías Españolas

RECURSOS PARA IMPLEMENTAR LAS GUIAS

1. Personal para hacerlo

2. Disponibilidad de salas de implante

3. Seguimiento clínicoPresencialMonitorización remota

11.- La industria de resincronización cardiaca aporta fondos para la formación continuada de los distintos profesionales

que intervienen. En tu opinión ¿Dónde se debería aumentar la inversión en resincronización cardiaca?

010203040506070

Cursos referidores Cursos implantadores

Cursos programación y optimización

Otro

1.- Eliminar los bloqueos en la derivación de pacientesPaciente-Asociaciones-Atención primaria-Especializada

2.- Programas de educaciónPara médicos, Indicaciones, guías

3.- Implementar las guíasEstudios de compliance

4.- Registros en la “Vida Real”

5.- Programas de screeningBuscar activamente las poblaciones de mayor riesgo

6.- Apoyar redes de información7.- Programas de expansión de centrsos implantadores8.- Programas de formación de implantadores9.- Financiación de las terapias coste-efectivas10.- Auditorías nacionales

QUE HACER PARA IMPLEMENTAR ADECUADAMENTE LAS GUIAS



CONCLUSIONES

• Es la primera vez que unas guías recogen indicaciones de subgrupos en los que se benefician más y no en los criterios de inclusión de los ensayos clínicos en los que se basan.

• Por primera vez se incluye la indicación con clase funcional II.

• Por primera vez se incluye la indicación de pacientes con FA sin necesidad de marcapasos.

• Se reconocen distintas indicaciones según anchura QRS > 120 (NYHA III RS/Marcapasos) > 130 (FA) y > 150 mseg (NYHA II).

EXTREMADURA 2

COMPLEJO HOSPITALARIO DE CACERES Javier Portales

HOSPITAL INFANTA CRISTINA BADAJOZ Joaquin Fernández de la Concha, Juan José Guerrero

ASTURIAS 1

HOSPITAL GENERAL DE ASTURIAS José Rubin, David Calvo

CANTABRIA

HOSPITAL MARQUES DE VALDECILLA SANTANDER Victor Exposito

MURCIA 2

HOSPITAL U. VIRGEN DE LA ARRIXACA MURCIA Arcadio García Alberola

HOSPITAL DE LORCA, MURCIA Jorge Silvestre

CANARIAS 4

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CANARIAS EN TENERIFE Aníbal Rodríguez, Francisco Bosa

HOSPITAL UNIVERSITARIO GRAN CANARIA DR NEGRIN Edduardo Caballero Dorta

HOSPITAL NTRA. SRA.CANDELARIA, TENERIFE Rafael Romero, Julio Hernández

HOSPITAL INSULAR DE LAS PALMAS EN GRAN CANARIA Olga Medina

VALENCIA 10

HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO VALENCIA Ricardo Ruiz Granell

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL VALENCIA Aurelio Quesada

LA FE VALENCIA María José Sancho Tello, Chimo Osca

HOSPITAL DE XATIVA LLUIS ALCANYIS VALENCIA Manuel Rodriguez Serra

HOSPITAL GENERAL DE CASTELLON Eloy Domínguez

HOSPITAL DE SAN JUAN ALICANTE Vicente Bertomeu

HOSPITAL GENERAL U. DE ALICANTE Juan Gabriel Martinez

VINALOPO SALUD Eelche alicante Juan Antonio Fernández

TORREVIEJA Miguel Godoy

MALLORCA 3

SON LLATZER DE MALLORCA Xavier Fosch Mur

HOSPITAL SON DURETA MALLORCA Carmen Expósito

CLINICA PALMA PLANAS MALLORCA Antonio Berruezo

CATALUÑA 9

GERMAN TRIAS Y PUJOL BADALONA CAN RUTI Roger Villuemdas

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS BARCELONA Giorgia Sarquella

CLINIC BARCELONA Chema Tolosana

HOSPITAL DE TARRAGONA JUAN XXIII Bardaji

HOSPITAL DEL MAR BARCELONA Victor Bazan

HOSPITAL STA. CREU Y ST. PAU Xavier Viñolas

HOSPITAL DE BELLVITGE HOSPITALET DE LLOBREGAT Ignasi Anguera

HOSPITAL ARNAU VILANOVA LLEIDA F. Worner

C.S. VALLE HEBRON BARCELONA Angel Moya

EUSKADI 5

HOSPITAL ARANZAZU SAN SEBASTIAN Tx Porres

HOSPITAL DE BASURTO BILBAO JM Ormaetxe

HOSPITAL DE GALDAKAO VIZCAYA J. Zumalde

HOSPITAL DE CRUCES, BARACALDO Andrés Bodegas

HOSPITAL TXAGORRITXU VITORIA José Ferrer

ANDALUCIA 14

HOSPITAL DE JAEN Rocio Cozar

HOSPITAL CLINICO DE MALAGA VIRGEN DE LA VICTORIA Javier Alzueta

HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE VALME SEVILLA Juan Leal

HOSPITAL COSTA DEL SOL, MALAGA F. Ruiz Mateas

HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCIO SEVILLA A. Pedrote

HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTA DEL MAR CADIZ Lucas Cano

HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE MACARENA SEVILLA Ernesto Diaz Infante

HOSPITAL CARLOS HAYA MALAGA Manuel Rodríguez

HOSPITAL CLINICO GRANADA UNIVERSITARIO SAN CECILIO Jose Miguel Lozano

HOSPITAL JUAN RAMON JIMENEZ HUELVA Joaquín Barba

HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFIA Amador López Granados

HOSPITAL TORRECARDENAS ALMERIA Franc Tornes

HOSPITAL VIRGEN DE LAS NIEVES GRANADA RUIZ DE ALDA Silvia López

ARAGON 2

HOSPITAL CLINICO UNIV. LOZANO BLESA Gonzalo Rodrigo

HOSP. UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET Antonio Asso

MADRID 19

HOSPITAL DE LA DEFENSA MADRID GOMEZ ULLA Miguel Rubio

HOSPITAL DE VALLECAS Roberto Muñoz Aguilera

FUNDACION JIMENEZ DIAZ Jose M. Rubio

ELECTROFISIOLOGIA HOSPITAL LA PAZ Jose Luis Merino

LA PAZ CIRUGIA MADRID Jorge Silvestre, Rafael Peinado

USP HOSPITAL SAN CAMILO MADRID Concepción Moro

HOSPITAL RAMON Y CAJAL MADRID Anntonio Hernández-Madrid, Roberto Matía

PEDIATRIA RAMON Y CAJAL Inmaculada Sánchez

HOSPITAL U. DE GETAFE FG Cosío

HOSPITAL SEVERO OCHOA Angel Grande

HOSPITAL 12 DE OCTUBRE MADRID María López Gil

HOSPITAL CLINICO SAN CARLOS MADRID Javier Moreno

HOSPITAL GREGORIO MARANON MADRID Felipe Atienza

HOSPITAL QUIRON MADRID JA Cabrera

HOSPITAL DE SANCHINARRO MADRID Jesús Almendral

HOSPITAL PUERTA DE HIERRO Ignacio Fernández Lozano

HOSPITAL 12 OCTUBRE UNIDAD CORONARIA Jesús Rodríguez

HOSPITAL FUENLABRADA Joaquín Alonso, Alejandro Curcio

GALICIA 4

HOSPITAL POVISA VIGO María Vazquez

COMPLEXO VIGO, MEIXOEIRO Xulio Beiras Torrado

HOSPITAL JUAN CANALEJO LA CORUÑA Luisa Perez Alvarez, Enrique Ricoy

COMPLEJO H. SANTIAGO DE COMPOSTELA Javier Garcia Seara

CASTILLA Y LEON 6

HOSPITAL UNIV LEON Marisa Fidalgo, JM González Rebollo

HOSPITAL GENERAL YAGUE BURGOS Javier Garcia

HOSPITAL NTRA. SRA. SONSOLES AVILA A. Borasteros

HOSPITAL CLINICO U. DE VALLADOLID Jerónimo Rubio

HOSPITAL U. RIO HORTEGA VALLADOLID Diego Pérez, Benito Herrero

COMPLEJO HOSPITALARIO SALAMANCA Claudio Ledesma

CASTILLA LA MANCHA 5

COMPLEJO HOSP. UNIVER. DE ALBACETE A. Sacristán

HOSPITAL NTRA. SRA. DEL PRADO Alfonso Macías

COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO Miguel Angel Arias

HOSPITAL GENERAL DE CIUDAD REAL Javier Jimenez Diaz

NAVARRA 2

HOSPITAL DE PAMPLONA NAVARRA José Ramón Carmona

CLINICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA, PAMPLONA Ignacio García Bolao

9 sec 2011 guias

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