PRESENTASI KASUS

APPENDISITIS AKUT

Pembimbing:Dr. Herry Setya Yudha Utama, Sp.B, MHKes, Finacs

Disusun oleh:Fitria Sartika 110.2006.106Ita Liherty 110.2006.134Vellyana Gustika 110.2006.264

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah RSUD Arjawinangun Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

Maret 2012

Identitas

Nama : Tn. S

Umur : 32 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Arjawinangun

Tanggal masuk : 18 Maret 2012

Anamnesis

Dilakukan secara : Autoanamnesis

Tanggal : 20 Maret 2012

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah

Keluhan Tambahan : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD Arjawinangun pada tanggal 18 Maret 2012

dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS. Nyeri tersebut dirasakan

tiba-tiba dan terus menerus. Nyeri tersebut akan berkurang bila pasien tidur miring

kekanan dan menekuk kaki kanan serta akan terasa sangat sakit bila pasien

beraktifitas seperti bergerak. Keluhan demam diakui 1 hari SMRS, demam timbul

terus menerus sepanjang hari.

Pasien tidak mengeluh mual, muntah, diare, kembung, BAB bercampur lendir

atau darah, dan penurunan berat badan. BAK lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat operasi hernia ± 10 tahun yang lalu

Riwayat DM dan Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit keluarga

Riwayat penyakit serupa pada keluarga pasien disangkal.

2

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : CM

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Respirasi : 22 x/menit

Suhu : 36,5 oC

Berat Badan : 70 kg

Tinggi Badan : 165 cm

Gizi : cukup

Kepala

Mata : Konj. Anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflek pupil +/+

Hidung : Epistaksis -/-, deviasi septum (-)

Mulut : Tidak ada kelainan

Leher : Trakea ditengah, pembesaran KGB (-), massa (-)

Thoraks

Inspeksi : Hemitoraks simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus vokal dan taktil simetris kanan dan kiri

Perkusi : Sonor pada kedua hemitorak

Auskultasi : Pulmo : VBS kanan = kiri normal, ronki -/-, wheezing -/-

Cor : Bunyi jantung I -II murni reguler, murmur (-), Gallop (-)

Abdomen (Lihat status Lokalis)

Ekstremitas : Akral hangat, Edema - / -, sianosis -/-

Status lokalis

a/r abdomen

Inspeksi : Tampak datar, simetris, kelainan kulit (-), massa (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

3

Palpasi : Nyeri tekan (+), Nyeri lepas (-), Rovsing sign (+), Psoas Sign (+),

Obturator sign (-), Defans Muskuler (+).

Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen

Rectal Toucher:

Sfingter ani (+), NT (+) , feses (-), darah (-), lendir (-), massa (-)

Pemeriksaan penunjang:

- Pemeriksaan darah rutin:

Hb : 16,3 g/dl

Leukosit : 18500 mm/sel

Trombosit : 297000 mm/sel

- Saran : Apendicogram

BNO

Diagnosis

Appendicitis Akut

Diagnosis Banding

Gastroenteritis akut

Penatalaksanaan

Infus RL 20 gtt/menit untuk menjaga keseimbangan elektrolit

Medikamentosa:

Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr (skin test)

Ranitidin 2 x 1 amp iv

Ketorolac 2 x 1 amp iv

Antrain 3x1 amp iv

Prognosa

Quo ad vitam : Ad bonam

Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam

4

APPENDISITIS AKUT

Definisi Apendiks

Apendiks disebut juga umbai cacing yaitu suatu organ yang terdapat pada

sekum yang terletak pada proximal colon, yang sampai sekarang fungsinya belum

diketahui.

Anatomi

Apendiks merupakan organ yang berbentuk tabung dengan panjang kira-kira

10 cm (kisaran 3-15 cm) dan berpangkal pada sekum. Apendiks memiliki lumen

sempit dibagian proximal dan melebar pada bagian distal. Saat lahir, apendiks pendek

dan melebar dipersambungan dengan sekum. Selama anak-anak, pertumbuhannya

biasanya berotasi ke dalam retrocaecal tapi masih dalam intraperitoneal. Pada 65 %

kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan apendiks

bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungan.

Pada kasus selebihnya, apendiks terletak peritoneal, yaitu belakang kolon asendens,

atau tepi lateral kolon asendens. Gejala klinis apendisitis diketahui oleh letak

apendiks. Pada apendiks terdapat 3 tanea coli yang menyatu dipersambungan caecum

dan bisa berguna dalam menandakan tempat untuk mendeteksi apendiks. Posisi

apendiks terbanyak adalah Retrocaecal (74%) lalu menyusul Pelvic (21%),

Patileal(5%), Paracaecal (2%), subcaecal(1,5%) dan preleal (1%).

—

Apendiks diperdarahi oleh arteri apendicular yang merupakan cabang dari bagian

bawah arteri ileocolica. Arteri apendiks termasuk end arteri. Apendiks memiliki lebih

dari 6 saluran limfe melintangi mesoapendiks menuju ke nodus limfe ileocaecal.

5

KLASIFIKASI

Klasifikasi apendisitis terbagi atas 2, yakni :

1. Apendisitis akut, dibagi atas: Apendisitis akut fokalis atau segmentalis, yaitu

setelah sembuh akan timbul striktur lokal. Appendisitis purulenta difusi, yaitu

sudah bertumpuk nanah.

2. Apendisitis kronis, dibagi atas: Apendisitis kronis fokalis atau parsial, setelah

sembuh akan timbul striktur lokal. Apendisitis kronis obliteritiva yaitu appendiks

miring, biasanya ditemukan pada usia tua. Appendisitis kronis merupakan

peradangan appendiks berulang. Didefinisikan sebagai berikut : (1) pasien

memiliki riwayat nyeri RLQ sekurang-kurangnya 3 minggu yang bukan

disebabkan oleh penyakit lain; (2) setelah 1-3 bulan nyeri hilang-timbul; (3)

secara histopatologi, gejala-gejala tersebut terbukti disebabkan oleh inflamasi

kronik aktif dari dinding apendiks atau fibrosis apendiks. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan gejala yang sama dengan appendisitis akut, sedangkan pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit normal-meningkat.

6

Anatomi lokasi appendiks

Fisiologis

Walaupun apendiks kurang memiliki fungsi, namun apendiks dapat berfungsi

seperti organ lainnya. Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. Lendir

dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke caecum. Jika terjadi

hambatan maka akan terjadi patogenesa apendisitis akut. GALT   (Gut Assoiated

Lymphoid Tissue) yang terdapat pada apendiks menghasilkan Ig-A. namun, jika

apendiks diangkat, tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlahnya yang

sedikit sekali.

Apendisitis disebabkan oleh berbagai faktor.

Etiologi

Beberapa faktor yang mempermudah terjadinya radang apendiks, diantaranya :

1.   Faktor sumbatan (obstruksi)

7

Faktor obstruksi merupakan faktor terpenting terjadinya apendisitis (90%) yang

diikuti oleh infeksi. Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hyperplasia jaringan

lymphoid sub mukosa, 35% karena stasis fekal, 4% karena benda asing dan sebab

lainnya 1% diantaranya sumbatan oleh parasit dan cacing.

2.   Faktor Bakteri

Infeksi enterogen merupakan faktor pathogenesis primer pada apendisitis akut.

Adanya fekalith dalam lumen apendiks yang telah terinfeksi memperburuk dan

memperberat infeksi, karena terjadi peningkatan stagnasi feses dalam lumen

apendiks, pada kultur didapatkan terbanyak adalah kombinasi antara Bacteriodes

fragililis dan E.coli, lalu Splanchicus, lacto-bacilus, Pseudomonas, Bacteriodes

splanicus. Sedangkan kuman yang menyebabkan perforasi adalah kuman anaerob

sebesar 96% dan aerob <10%.

3.   Kecenderungan familiar

Hal ini dihubungkan dengan tedapatnya malformasi yang herediter dari organ,

apendiks yang terlalu panjang, vaskularisasi yang tidak baik dan letaknya yang

mudah terjadi apendisitis. Hal ini juga dihubungkan dengan kebiasaan makanan

dalam keluarga terutama dengan diet rendah serat dapat memudahkan terjadinya

fekolith dan mengakibatkan obstruksi lumen.

4.   Faktor ras dan diet

Faktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makanan sehari-hari. Bangsa

kulit putih yang dulunya pola makan rendah serat mempunyai resiko lebih tinggi

dari negara yang pola makannya banyak serat. Namun saat sekarang, kejadiannya

terbalik. Bangsa kulit putih telah merubah pola makan mereka ke pola makan

tinggi serat. Justru Negara berkembang yang dulunya memiliki tinggi serat kini

beralih ke pola makan rendah serat, memiliki resiko apendisitis yang lebih tinggi.

Patofisiologi

Patologi apendisitis berawal di jaringan mukosa dan kemudian menyebar ke

seluruh lapisan dinding apendiks. Jaringan mukosa pada apendiks menghasilkan

mukus (lendir) setiap harinya. Terjadinya obstruksi menyebabkan pengaliran mukus

dari lumen apendiks ke sekum menjadi terhambat. Makin lama mukus makin

bertambah  banyak dan kemudian terbentuklah bendungan mukus di dalam lumen.

Namun, karena keterbatasan elastisitas dinding apendiks, sehingga hal tersebut

menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat

8

tersebut akan  menyebabkan terhambatnya aliran limfe, sehingga mengakibatkan

timbulnya edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi

apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri di daerah epigastrium di sekitar

umbilikus.

Jika sekresi mukus terus berlanjut, tekanan intralumen akan terus meningkat.

Hal ini akan menyebabkan terjadinya obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri

akan menembus dinding apendiks. Peradangan yang timbul pun semakin meluas dan

mengenai peritoneum setempat, sehingga menimbulkan nyeri di daerah perut kanan

bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut. Bila kemudian aliran

arteri terganggu, maka akan terjadi infark dinding apendiks yang disusul dengan

terjadinya gangren. Keadaan ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Jika dinding

apendiks yang telah mengalami gangren ini pecah, itu berarti apendisitis berada dalam

keadaan perforasi.

Sebenarnya tubuh juga melakukan usaha pertahanan untuk membatasi proses

peradangan ini. Caranya adalah dengan menutup apendiks dengan omentum, dan usus

halus, sehingga terbentuk massa periapendikuler yang secara salah dikenal dengan

istilah infiltrat apendiks. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses

yang dapat mengalami perforasi. Namun, jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan

sembuh dan massa periapendikuler akan menjadi tenang dan selanjutnya akan

mengurai diri secara lambat. Gangren dinding apendiks disebabkan oleh oklusi

pembuluh darah dinding apendiks akibat distensi lumen apendiks. Bila tekanan intra

lumen terus meningkat terjadi perforasi dengan disertai kenaikan suhu tubuh

meningkat dan menetap tinggi.

Pada anak-anak, dengan omentum yang lebih pendek, apendiks yang lebih

panjang, dan dinding apendiks yang lebih tipis, serta daya tahan tubuh yang masih

kurang, memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua, perforasi

mudah terjadi karena adanya gangguan pembuluh darah.

Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh dengan sempurna, tetapi

akan membentuk jaringan parut. Jaringan ini menyebabkan terjadinya perlengketan

dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan tersebut dapat kembali menimbulkan

keluhan pada perut kanan bawah. Pada suatu saat organ ini dapat mengalami

peradangan kembali dan dinyatakan mengalami eksaserbasi.

9

3

Gambar . Lokasi nyeri

Gambaran Klinis

10

Gejala awal yang merupakan gejala klasik apendisitis adalah nyeri samar

(nyeri tumpul) di daerah epigastrium di sekitar umbilikus atau periumbilikus. Keluhan

ini biasanya disertai dengan rasa mual, bahkan terkadang muntah, dan pada umumnya

nafsu makan menurun. Kemudian dalam beberapa jam, nyeri akan beralih ke kuadran

kanan bawah, ke titik Mc Burney. Di titik ini nyeri terasa lebih tajam dan jelas 

letaknya, sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Namun terkadang, tidak

dirasakan adanya nyeri di daerah epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga

penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan ini dianggap berbahaya

karena bisa mempermudah terjadinya perforasi. Terkadang apendisitis juga disertai

dengan demam derajat rendah sekitar 37,5 -38,5 derajat celcius.

Selain gejala klasik, ada beberapa gejala lain yang dapat timbul sebagai akibat dari

apendisitis.

Timbulnya gejala ini bergantung pada letak apendiks ketika meradang. Berikut

gejala yang timbul tersebut.

1. Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, yaitu di belakang sekum (terlindung

oleh sekum), tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda

rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih kearah perut kanan atau nyeri timbul pada

saat melakukan gerakan seperti berjalan, bernapas dalam, batuk, dan mengedan.

Nyeri ini timbul karena adanya kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari

dorsal.

2. Bila apendiks terletak di rongga pelvis

Bila apendiks terletak di dekat  atau menempel pada rektum, akan timbul

gejala dan rangsangan sigmoid atau rektum, sehingga peristalsis meningkat,

pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang (diare).

Bila apendiks  terletak di dekat atau menempel pada kandung kemih, dapat

terjadi peningkatan frekuensi kemih, karena rangsangannya dindingnya.

Gejala apendisitis terkadang tidak jelas dan tidak khas, sehingga sulit dilakukan

diagnosis, dan akibatnya apendisitis tidak ditangani tepat pada waktunya,

sehingga biasanya baru diketahui setelah terjadi perforasi. Berikut beberapa

keadaan dimana gejala apendisitis tidak jelas dan tidak khas.

11

Gambar . Rovsing sign

7

Titik McBurney

PEMERIKSAAN

1. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi : tidak tampak perubahan, bila massa apendiks cukup besar, mungkin

akan terlihat benjolan pada kanan bawah abdomen.

Palpasi : pada daerah perut kanan bawah apabila ditekan akan terasa nyeri.

Dan bila tekanan dilepas juga akan terasa nyeri. Nyeri tekan perut kanan

bawah merupakan kunci diagnosis dari apendisitis. Pada penekanan perut kiri

bawah akan dirasakan nyeri pada perut kanan bawah. Ini disebut tanda

Rovsing (Rovsing Sign).

Dan apabila tekanan di perut kiri bawah dilepaskan juga akan terasa nyeri

pada perut kanan bawah. Ini disebut tanda Blumberg (Blumberg Sign).

Pemeriksaan colok dubur : pemeriksaan ini dilakukan pada apendisitis,

untuk menentukan letak apendiks, apabila letaknya sulit diketahui. Jika saat

dilakukan pemeriksaan ini dan terasa nyeri, maka kemungkinan apendiks yang

12

Gambar . Psoas sign

5

meradang terletak didaerah pelvis. Pemeriksaan ini merupakan kunci

diagnosis pada apendisitis pelvika.

Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator : pemeriksaan ini juga dilakukan

untuk mengetahui letak apendiks yang meradang. Uji psoas dilakukan dengan

rangsangan otot psoas lewat hiperektensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif

sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila appendiks yang

meradang menempel di m. psoas mayor, maka tindakan tersebut akan

menimbulkan nyeri.

13

6

Sedangkan pada uji obturator dilakukan gerakan fleksi dan endorotasi sendi

panggul pada posisi terlentang. Bila apendiks yang meradang kontak dengan

m.obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil, maka tindakan

ini akan menimbulkan nyeri. Pemeriksaan ini dilakukan pada apendisitis

pelvika.

2. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium : Pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan jumlah leukosit

antara 10.000-20.000/ml (leukositosis) dan neutrofil diatas 75%.

Radiologi : terdiri dari pemeriksaan ultrasonografi dan CT-scan. Pada

pemeriksaan ultrasonografi ditemukan bagian memanjang pada tempat yang

terjadi inflamasi pada apendiks. Sedangkan pada pemeriksaan CT-scan

ditemukan bagian yang menyilang dengan apendikalit serta perluasan dari

apendiks yang mengalami inflamasi serta adanya pelebaran sekum.

—Berdasarkan keadaan klinis, harusnya diperlihatkan secara rutin yaitu :

1. Analisa urin. Test ini bertujuan untuk meniadakan batu ureter dan untuk

evaluasi kemungkinan dari infeksi saluran kemih sebagai akibat dari nyeri

perut bawah.

14

2. Pengukuran enzim hati dan tingkatan amilase ini membantu mendiagnosa

peradangan hati, kandung empedu dan pancreas jika nyeri dilukiskan pada

perut bagian tengah bahkan kuadrant kanan atas.

3. Serum B-HCG untuk memeriksa adanya kemungkinan kehamilan.

Sistem skoring Alvarado

Skor alvarado adalah sistem skoring sederhana yang bisa dilakukan dengan mudah,

sepat, dan kurang invasif. Alfredo Alvarado tahun 1986 membuat sistem skor yang

didasarkan pada 3 gejala, 3 tanda, dan 2 temuan laboratorium. Klasifikasi ini

berdasarkan pada temuan pra-operasi dan untuk menilai derajat keparahan apendisitis.

Dalam sistem skor Alvarado ini menggunakan faktor risiko meliputi perpindahan

nyeri, anoreksia, nausea dan atau vomitus, nyeri tekan di kuadran kanan bawah

abdomen, nyeri lepas tekan, temperatur > 37,2° C, leukositosis, dan netrofil > 75%.

Nyeri tekan kuadran kanan bawah abdomen dan leukositosis mempunyai nilai 2 dan

keenam sisanya masing-masing memiliki nilai 1, sehingga kedelapan faktor ini

memberikan jumlah skor 10.

Skor Alvarado untuk diagnosis apendisitis akut

No

.

Gejala dan tanda Skor

1. Nyeri berpindah 1

2. Anoreksia 1

3. Mual-muntah 1

4. Nyeri fossa iliaka kanan 2

5. Nyeri lepas 1

6. Peningkatan suhu > 37,2° C 1

7. Jumlah leukosit ≥ 10x10³ /L 2

8. Jumlah neutrofil ≥ 75% 1

Total 10

Komplikasi

Beberapa komplikasi dari apendisitis:

Massa periappendikulae

Appendisitis perforata

15

Differensial Diagnosis

* Limfedenitis Mesenterika

Biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis ditandai dengan sakit perut,

terutama kanan disertai dengan perasaan mual, nyeri tekan, perut samar terutama

kanan.

*Gastroenteritis

Pada terjadi mual, muntah, diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan dan

terbatas tegas. Hiperperistaltis sering ditemukan. Panas dan leukosit kurang

menonjol dibandingkan apendisitis akut. laboratorium biasanya normal karena

hitung normal.

* Infeksi Panggul

Salpingitis akut kanan, Suhu biasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri

perut bagian bawah lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai

keputihan dan infeksi urin. Pada gadis dapat dilakukan colok vagina jika perlu untuk

diagnosis banding. Rasa nyeri pada colok vagina jika uterus diayunkan.

* Kelainan ovulasi

Folikel ovarium yang pecah dapat memberikan nyeri perut kanan bawah pada

pertengahan siklus menstruasi. Tidak ada tanda radang dan nyeri biasa hilang dalam

waktu dalam 24 jam, tetapi mungkin dapat mengganggu selama dua hari, pada

anamnesis nyeri yang sama pernah timbul lebih dahulu.

* Kehamilan di luar kandungan

Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan  yang tidak menentu

Ruptur tuba, abortus kehamilan di luar rahim disertai pendarahan maka akan timbul

nyeri mendadak difus di pelvis dan bisa terjadi syok hipovolemik. Nyeri dan

penonjolan rongga Douglas didapatkan pada pemeriksaan vaginal dan didapatkan

pada kuldosintesis.

* Divertikulosis Meckel

Gambaran klinisnya hampir serupa dengan apendisitis akut. Pembedahan sebelum

operasi hanya teoritis dan tidak perlu, sejak diverticulosis Meckel dihubungkan

dengan komplikasi yang mirip pada apendisitis akut dan diperlukan pengobatan

serta tindakan bedah yang sama.

16

* Batu Ureter

Jika diperkirakan mengendap dekat apendiks, ini menyerupai apendisitis retrocecal.

Nyeri menjalar ke labia, scrotum, atau penis, hematuria dan / atau demam atau

leukosotosis membantu. Pielography biasanya untuk mengkofirmasi diagnosa.

* kista ovarium terpuntir

Timbul nyeri mendadak dengan intensitas yang tinggi dan teraba massa dalam

rongga pelvis pada pemeriksaan perut, colok vaginal, atau colok rectal. Tidak

terdapat demam. Pemeriksaan USG dapat menetukan diagnosis.

—

PENCEGAHAN

Pencegahan pada apendisitis yaitu dengan menurunkan resiko obstruksi dan

peradangan pada lumen appendiks. Pola eliminasi klien harus dikaji,sebab obstruksi

oleh fekalit dapat terjadi karena tidak ada kuatnya diit tinggi serat. Perawatan dan

pengobatan penyakit cacing juga menimbulkan resiko. Pengenalan yang cepat

terhadap gejala dan tanda appendisitis menurunkan resiko terjadinya

gangren,perforasi dan peritonitis.

PENATALAKSANAAN

1. Operasi sito: untuk apendisitis akut, abses dan perforasi

2. Operasi elektif : untuk apendisitis kronis

3. Konservatif: - Bed rest total posisi fowler

- Diet rendah serat

- Antibiotik spektrum luas

PROGNOSA

Dengan diagnosa yang akurat serta pembedahan, tingkat mortalitas dan

morbiditas sangat kecil. Keterlambatan diagnosa akan meningkatkan mortalitas dan

morbiditas. Serangan berulang dapat terjadi jika apendik tidak diangkat.

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Jong, wim de dan Sjamsuhidajat, R. Apendiks Vermiformis dalam Buku Ajar

Ilmu Bedah, edisi 2. Halaman 639-645. 2005. EGC

2. Reksoprodjo, Soelarto. Apendisitis Akut dan Apendisitis Perforasi dalam

kumpulan kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah Sraf Pengajar Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. Halaman 109-110. 1995. Binarupa Aksara

3. http://kudus.net78.net/2009/03/penyakit-radang-usus-buntu-appendicitis/

4. http://kumpulan-asuhan-keperawatan.blogspot.com/2009/06/asuhan-

keperawatan-appendiksitis-askep.html

5. http://jhonkarto.blogspot.com/2009/02/apendiksitis.htm

18